Українська військово-медична академія МО України,

професор кафедри анестезіології та реаніматології

Актуальність теми. Широке застосування лапароскопічної техніки (ЛСТ) на сучасному етапі розвитку хірургії висуває нові вимоги до анестезіологічного забезпечення оперативних втручань.[В.И Брыков.,1995, В.П. Горпинюк,1996]. Певні особливості ЛСТ, а саме:

· більша, за звичайну, довжина хірургічного інструментарію;

· відсутність “прямого”, візуального контролю;

· певна “обмеженість” методів зупинки кровотечі (електрокоагуляція, скоби);

· обмеженість доступу до операційного поля (3-4 отвори на передній черевній стінці), висунули проблему адекватної, повністю керованої міорелаксації та контролю за ступенем нервово-м'язевого блоку (НМБ) на чільне місце[Н.А. Трифонов, 1996, Viby-Mogensen,1984].

На сьогоднішній день коло оперативних втручань, які виконуються за допомогою ЛСТ, значно розширилося. Лапароскопічні операції мають певні переваги над традиційними оперативними втручаннями: мінімальна травматизація передньої черевної стінки, а як результат - збереження можливості повноцінного дихання в ранньому післяопераційному періоді дозволяють ранню активізацію пацієнта, скорочують термін перебування в стаціонарі в 2-3 рази, зменшуючи, таким чином, медикаментозне та маніпуляційне навантаження на хворого, зменшення ризику післяопераційної спайкової кишкової непрохідності, кращий косметичний ефект, скорочення вартості лікування. Особливий інтерес до цієї проблеми обумовлений надзвичайно високим ростом захворювань у розвинутих країнах (кожне післявоєнне десятиліття цей показник практично подвоюється).[Ю.М.Дедерер, Д.В.Донской,1999,V.Bresadola,R.Rinna,1998]. З другого боку, технічний прогрес, успіхи, фундаментальних наук знайшли своє застосування у клінічній медицині, що привело до перегляду стратегії і тактики лікування жовчнокам'яної хвороби.

Лапароскопічна холецистектомія виконується в умовах досить напруженого пневмоперітонеуму (12-14 мм рт. ст.), який підтискує діафрагму та порушує її рухливість, що в свою чергу не може не виявляти негативного впливу на функціонування серцево-судинної та легеневої систем, не дивлячись на проведення штучної вентиляції легень[P.Bongard, S.Dubetz, 1997,О.В. Малоштан, 2001]. Наприклад [P.Aitola, S. Kaukinen,1998,] відмічає, що при спонтанному диханні під час анестезії галотаном після інсуфляції СО₂ в положенні Тренделенбурга на протязі 15 хв. РаСО₂ зросло з 44,4±1,8 мм.рт.ст. до 49,2±1,2 мм.рт.ст. Крім гіперкапнії при лапароскопії відбувається значне зниження оксигенації артеріальної крові. Повідомлення [M.El-Minawi,O.Wahbi,1998] свідчить про зниження РаО2 при інсуфляції СО2 під час лапароскопічної операції з використанням ШВЛ з 92±7 до 81±9 мм.рт.ст. Для попередження епізодів гіпоксії було рекомендовано збільшувати частоту дихань на фоні зниженого ДО при збереженому ХО дихання.[А.В.Стариков із співав.2001].

Однак лапароскопія далеко не безпечна процедура і проведення її несе в собі небезпеку появи малих та великих хірургічних та анестезіологічних ускладнень, аж до смерті. Необхідно, щоби і хірург, і анестезіолог чітко усвідомлювали собі патофізіологію розвитку подібних ускладнень, схему заходів по їх попередженню та ліквідації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського Національного Університету з держбюджетної тематики ”Екологія, поєднана патологія органів травлення, можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер державної реєстрації ДБ-№0198И-00-77-92.

Мета дослідження. Для покращення результатів хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби з використанням ЛСТ розробити алгоритм анестезіологічного забезпечення оперативних втручань при застосуванні карбоперитонеуму з урахуванням даних моніторингу параметрів центральної гемодинаміки та нервово-мязової провідності.

Задачі дослідження. хірургічний хвороба лікування анестезіологічний

1. Вивчити доцільність використання моніторингу нервово-м'язової провідності (НМП) при лапароскопічних холецистектоміях (ЛХЕ);

2. Дослідити зміни параметрів центральної гемодинаміки (ЦГД) на етапах ЛХЕ;

3. Провести порівняльний аналіз використання м'язових релаксантів різних груп при проведенні ЛХЕ та розробити оптимальні програми дозування м'язових релаксантів;

4. Вивчити динаміку змін PET CO₂ на етапах ЛХЕ та визначити доцільність використання даного параметру в програмі стандартного анестезіологічного забезпечення ЛХЕ.

Об'єкт дослідження - особливості проведення анестезіологічного забезпечення ЛХЕ при накладанні карбоперітонеуму

Предмет дослідження - зміни з боку серцево-судинної системи, легень при накладанні карбоперітонеуму, порівняльний аналіз якості НМБ при використанні міорелаксантів різних груп за допомогою моніторингу НМП, вплив величини внутрішньочеревного тиску на ефективність роботи серця у хворих із зниженим кардіологічним резервом на етапах ЛХЕ, ускладнення, які виникали під час проведення анестезіологічного забезпечення ЛХЕ та в ранньому післяопераційному періоді та методи попередження і лікування останніх.

Методи дослідження - загально клінічні обстеження хворих, визначення динаміки змін параметрів ЦГД на етапах ЛХЕ в порівнянні з лапаротомною холецистектомією, периопераційні зміни з боку дихальної системи в порівнянні ЛХЕ та лапаротомної холецистектомії для визначення доцільності використання моніторингу НМП при використанні міорелаксантів різних груп.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дано обгрунтування доцільності використання найбільш ефективних та безпечних м'язових релаксантів на основі даних моніторингу НМП при лапароскопічних холецистектоміях. Розроблено алгоритм анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням карбоперітонеуму на основі даних моніторингу параметрів ЦГД та НМП.

Виявлено, що максимальні зміни показників ЦГД при проведенні лапароскопічної холецистектомії виникають на період досягнення величини внутрішньочеревного тиску 12-14 мм.рт.ст. та зміною положення тіла пацієнта на операційному столі.

Збільшення тиску плато вдиху та зростання легеневого комплаєнсу відбувається тільки при лапароскопічних холецистектоміях на етапі накладання карбоперітонеуму, що у хворих із супутньою патологією легеневої та серцево-судинної систем вимагає лімітування періоду інсуфляції СО_2.

Практичне значення одержаних результатів. Дано рекомендації по вибору оптимальних видів та доз м'язових релаксантів для анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням карбоперітонеуму та доцільності використання моніторингу НМП. Визначено ускладнення, які виникають під час та в ранньому післяопераційному періоді на основі даних загальноприйнятих результатів клініко лабораторних методів дослідження. Розроблено алгоритм анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням ендовідеохірургічної техніки, що дозволить зменшити частоту ускладнень, які виникають під час та в ранньому післяопераційному періоді.

Для ефективного використання міорелаксантів необхідно проводити постійний моніторинг нервово-мязової провідності. При існуванні можливості вибору м'язового релаксанту очевидним є перевага недеполяризуючих міорелаксантів середньої тривалості дії, використання яких надійно запобігає передчасному відновленню м'язового тонусу підчас проведення лапароскопічних оперативних втручань.

Враховуючи високу специфічність показника РЕТСО₂ при застосуванні лапароскопічної методики холецистектомії можливе його використання як елементу рутинного інтраопераційного анестезіологічного моніторингу.

Результати роботи широко використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних установ Закарпаття, а також у навчальному процесі на медичному факультеті УжНУ.

Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз 500 програм анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням ЛСТ. Впроваджено в клінічну практику інтраопераційний моніторинг НМП. Автором самостійно вивчена вітчизняна та зарубіжна література по даній темі. Визначено основні завдання дослідження, розроблено методики аналізу досліджуваних параметрів. Проведена статистична обробка результатів дослідження. З 1998 року дисертант проводив анестезіологічне забезпечення всіх оперативних втручань з використанням лапароскопічної техніки.

Об'єкт та методи дослідження. За період з вересня 1998 року по травень 2000 року в клініці госпітальної хірургії на базі хірургічного відділення № 1 обласної клінічної лікарні м. Ужгорода було обстежено та проведено анестезіологічне забезпечення 500 пацієнтів, яким була виконана ЛХЕ. Пацієнтів було розділено на дві групи: 1група - 375 планових ЛХЕ і 2 група - 125 ургентних ЛХЕ. За статевою ознакою та віком хворі розділились таким чином (табл.1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком і статтю

Для визначення пери операційних змін з боку дихальної системи окремо обстежено 15 хворих, яким проведена холецистектомія відкритим способом та визначено динаміку змін слідуючих параметрів: насиченості периферичної крові киснем (SaO2), статичного легеневого комлаєнсу (СЛК), тиску плато вдиху (ТПВ), напруження СО2 в кінці видиху (РЕТ СО2). З цих 15 хворих у 7 пацієнтів операція виконана в плановому порядку, а у 8 - в ургентному. Жоден з цих пацієнтів не мав ускладнений перебіг жовчнокам'яної хвороби. Вивчаючи скоротливу функцію міокарду лівого шлуночку і враховуючи, що практично більше половини хворих з жовчнокам'яною хворобою мали супутню патологію серцево-судинної системи, що зумовлено розширенням показів до лапароскопічної холецистектомії у хворих похилого та старечого віку, для більшої коректності інтерпретації вимірів окремих параметрів ЦГД не залежно від виду оперативного втручання, усі хворі поділені на 4 групи згідно фракції викиду лівого шлуночка:

I. група - ФВ>55%

II. група - ФВ>50%

III. група - ФВ<50%

IV. група - ФВ<45%

З метою покращення відбору хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи проводилося ретельне обстеження перед оперативним втручанням: ЕКГ, ехокардіоскопія, визначалися основні параметри центральної гемодинаміки, які характеризують систолу (СІ, ФВ, УО, СВ, ШВ, ЧВ) і діастолу (ШН, ЧН) лівого шлуночка серця.

Премедикація стандартна: атропін 0,1% - 0,5-0,6мл, димедрол 1% - 20-30 мг, наркотичний аналгетик в розрахунковій дозі за 30-40 хв. до початку операції. Всім хворим виконана холецистектомія під тотальною внутрішньовенною анестезією(ТВА) з інтубацією трахеї та ШВЛ+О₂ на фоні тотальної міоплегії. Інтраопераційний моніторинг: багатофункціональний монітор “LOHMAER Mod 600”, неінвазивне вимірювання АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, волюметр у дихальному контурі, монітор монітор контролю тиску дихальної суміші в контурі “аппарат-пацієнт” та EASY CAP (End-Tidal CO₂ Detector) Nellcor Puritan Bennett. Якість НМБ контролювалася монітором НМП “ТОF-Guard@ (Organon Teknika). Дослідження виконувалося на слідуючих етапах пери операційного процесу:

після премедикації, на операційному столі

після інтубації трахеї, до хірургічного розрізу

після розкриття очеревини

під час виконання основного хірургічного прийому

після ушивання парієтальної очеревини

перед екстубацією трахеї на спонтанному диханні.

Досліджувалися слідуючі параметри: частота дихання (ЧД), насиченість периферичної крові киснем (SaO₂), статичний легеневий комлаєнс (СЛК), тиск плато вдиху (ТПВ), напруження СО₂ в кінці видиху (РЕТСО₂).

Аналогічним чином досліджувалися зміни з боку дихальної системи і при лапароскопічних оперативних втручаннях.

Всі оперативні втручання проводилися однією операційною бригадою(2 хірурги, операційна сестра, анестезіолог, анестезист).

У 237 пацієнтів для міорелаксації використовували “Дитилін” в дозі 1-2 мг/кг маси тіла пацієнта. Друга група склали 263 хворих у яких для міорелаксації використовували “Норкурон” в дозах 0,1-0,15 мг/кг маси тіла пацієнта. Після зникнення відповіді на перший стимул в режимі TOF(TW-0%) проводилася інтубація трахеї. Умови для інтубації в усіх умовах були добрі. Обстежувані параметри реєструвалися на слідуючих етапах наркозу:

1. вихідні параметри до премедикації;

2. після премедикації, на операційному столі;

3. після індукції;

4. після інтубації;

5. після накладання карбоперітонеуму;

6. після зняття карбоперітонеуму;

7. після екстубації трахеї.

Дослідження пери операційних змін з боку дихальної системи проводилися на слідуючих етапах пери операційного процесу:

1. після премедикації, на операційному столі;

2. після інтубації трахеї, до хірургічного розрізу;

3. для 1 групи - після розкриття очеревини;

4. для 2 групи - після накладання карбоперітонеуму (12-14мм.рт.ст.);

5. під час виконання основного хірургічного прийому;

6. для 1 групи - після ушивання парієтальної очеревини;

7. для2групи після евакуації жовчного міхура з черевної порожнини та видалення СО2;

8. перед екстубацією трахеї на спонтанному диханні.

Досліджувалися слідуючі параметри: частота дихання (ЧД), насиченість периферичної крові киснем (SaO₂), статичний легеневий комлаєнс (СЛК), тиск плато вдиху (ТПВ), напруження СО2 в кінці видиху (РЕТСО₂).

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Аналізуючи зміни параметрів АТ на етапах лапароскопічної холецистектомії нами встановлено, що помірне зниження АТ на 4 та 5 етапах операції спостерігається тільки у хворих з пониженою скоротливою функцією міокарду, котрі входили у 3 та 4 групи по ФВ лівого шлуночка. При відкритій холецистектомії спостерігалось практична стабільність значень АТ на етапах операції.

При вивченні змін ЧСС встановлено, що після премедикації практично у всіх групах спостерігається тенденція до зростання ЧСС за винятком хворих 4 групи(ФВ<45%).

Після закінчення операції на 7 етапі ЧСС повертається до вихідних значень практично у всіх групах. Звертає увагу на себе той факт, що у 4 хворих третьої групи(ФВ<50%) після накладання карбоперітонеуму (14 мм.рт.ст.) ми спостерігали пароксизм шлуночкової тахікардії, який пройшов без медикаментозної терапії, після зменшення величини внутрішньочеревного тиску до 8-10 мм.рт.ст. та корекції положення хворого на операційному столі.

Аналізуючи зміни ЧСС на етапах лапаротомної холецистектомії відмічено певне зростання частоти серцевих скорочень на другому етапі у всіх групах хворих, що очевидно зв'язано із включенням атропіну в премедикацію.

При вивченні змін показників ХО на етапах лапароскопічної холецистектомії виявлена чітка різниця величини ЧСС між хворими 1 групи(ФВ>55%) - 3,75±0,38, та хворими 4 групи(ФВ<45%) - 2,80±0,22 л/хв на всіх етапах операції. Також відмічено, що на всіх етапах ЛХЕ відбувається зниження даного параметру в порівняння з його вихідними величинами.

Подібна закономірність спостерігалася нами і при вивченні динаміки змін СІ на етапах холецистектомія. Відстежується залежність величини СІ від ФВ, який у пацієнтів 1 групи(ФВ>55%) становив 2,10±0,20 л/хв/м² до 1,70±0,25 л/хв/м² у пацієнтів 4 групи(ФВ<45%) на першому етапі операції.

Характерно також зниження СІ практично у всіх групах, причому на кожному етапі вимірювана величина СІ не досягала вихідних значень. Максимальне зниження СІ спостерігалося на 4 та 5 етапах операції і було найбільш вираженим у пацієнтів 3 та 4 груп, що на нашу думку пов'язано із підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Аналіз змін ХО при відкритому способі холецистектомії виявив, що помітне зниження величини досліджуваного параметру спостерігається у хворих четвертої групи(ФВ<45%) на всіх етапах оперативного втручання. Особливо помітна ця різниця на 4 та 5 етапах операції, що ймовірно пов'язане із вихідною зниженою контрактильною функцією міокарду лівого шлуночка про що свідчать і багато численні автори(). У цих пацієнтів також відмічено зниження величини СІ. Причому показники СІ у хворих третьої та четвертої груп і після закінчення оперативного втручання так і не досягли вихідних значень.

Показники УО теж мали чітко виражений взаємозв'язок із величиною ФВ: значення УО зменшувалося від 46,0+5,2 мл/хв. у першій групі(ФВ>55%) до 33,2+4,8 мл/хв. у пацієнтів, які увійшли до 4 групи(ФВ<45%). Достовірне зниження УО відмічається вже на 3 етапі ЛХЕ і продовжується на 4 та 5 етапах і більш усього виражена у пацієнтів 3 та 4 груп. Повернення УО до вихідних значень відбувається з 6 етапу операції, після зняття карбоперітонеуму.

При відкритому способі холецистектомії спостерігалося зниження УО у хворих 3(ФВ<50%) та 4(ФВ<45%) груп, де найбільше зниження спостерігалося на 5 етапі(після розкриття очеревини). При цьому показники УО у хворих 3 та 4 груп не досягали вихідних значень навіть після закінчення операції.

Вивчення динаміки значень ЗПО на етапах ЛХЕ показало, що в 1 та 2 групах спостерігалося зниження ЗПО на перших трьох етапах операції, в 3 групі зменшення ЗПО спостерігалося тільки на 2 етапі операції, а в 4 групі хворих на 2 етапі змін не виявлено. Починаючи з 4 етапу операції спостерігається збільшення значення ЗПО в 1 та 2 групах, досягаючи максимуму на 5 етапі(період накладання карбоперітонеуму) з поступовим наближенням до вихідних значень на 6 етапі, продовжуючи залишатися нижчим від вихідних значень ще на 7 етапі. У хворих 3 та 4 груп максимальне зростання ЗПО спостерігалося на 5 етапі, проте ці показники і на 6 та 7 етапах продовжували залишатися вищими від вихідних значень.

Показники загального периферичного опору при відкритому способі холецистектомії практично у всіх групах пацієнтів найбільш вірогідно змінювалися на п'ятому етапі оперативного втручання, що не вкладається у визначені картини перебігу загального знеболення, оскільки саме на цьому етапі глибина наркозу досягала свого максимуму, що підтверджено стабільністю показників АТ, ЧСС. Пояснення цієї особливості, ймовірно, лежить на ґрунті тонких нейрогуморальних взаємодій у ЦНС.

Поряд з тим не можна не відмітити певні особливості в динаміці ЗПО у хворих третьої(ФВ<50%) та четвертої груп (ФВ<45%): після зниження досліджуваного параметра на другому етапі операції(після індукції) в послідуючому спостерігалася тенденція до підвищення величини ЗПО на всіх етапах операції, які залишалися вищими за вихідні параметри і після закінчення оперативного втручання.

Таким чином, зміни показників ЦГД при ЛХ у першій групі хворих (ФВ>55%) можна трактувати як адекватну компенсаторну реакцію, а отримані параметри на усіх етапах дослідження можуть служити своєрідним еталоном при порівняльній оцінці показників ЦГД у інших групах.

У хворих другої групи (ФВ>50%) також на всіх етапах дослідження не спостерігалось різких та значимих змін показників ЦГД. Тільки етап накладання карбоперітонеуму супроводжувався підвищенням ЗПО із 2530 до 2980 дин/сек./см^-5 та статистично більш достовірним (р<0,05) зниженням СІ, УО, ХО ніж у хворих першої групи.

У хворих третьої групи (ФВ< 50%) вихідні показники ЦГД (ХО, УО, СІ) були нижчими ніж у перших двох групах. Збільшення ЧСС після премедикації в порівнянні з першими двома групами було менш значним та статистично недостовірним (р>0,05).

У хворих із зниженою контрактильною функцією міокарду збільшення показників ЗПО на всіх етапах дослідження було статистично достовірним (р<0,05). Пік збільшення ЗПО(максимальні значення 4120+450 дин/сек./см^-5) приходився на період досягнення величини внутрішньочеревного тиску 12-14 мм.рт.ст. та зміною положення пацієнта на операційному столі. Хоча приблизно така ж картина спостерігалася і в перших двох групах хворих, що очевидно пов'язане з типовим характером компенсаторних реакцій організму на підвищення внутрішньочеревного тиску і зміну положення тіла на операційному столі, внаслідок чого зменшується венозний притік до серця, що підвищує ризик розвитку під час оперативного втручання погіршення коронарного кровообігу. Очевидно цією обставиною можна пояснити виникнення пароксизму шлуночкової тахікардії, який спостерігався нами у 4 хворих цієї групи.

У четвертій групі (ФВ<45%) були згруповані хворі із значним кардіологічним дефіцитом, але і у них спостерігалися практично такі ж зміни показників ЦГД на етапах оперативного втручання. В той же час слід відмітити, що хворі цієї групи постійно приймали інгібітори АПФ та селективні бета блокатори і тому говорити про величини ЗПО у цих хворих не зовсім коректно. Хоча, як і в інших групах найбільші величини ЗПО (4120+450 дин/сек./см^-5) спостерігалися в період накладання карбоперитонеуму. Цікавим залишається факт, що в цій групі порушень серцевого ритму не спостерігалося.

Використання моніторингу НМП дало чітку відповідь на питання взаємозв'язку глибини НМБ та коливань ЗПО. При відновлені амплітуди м'язових скорочень на 25% після введення міорелаксанту величини показників ЗПО завжди зростають на 50%, що необхідно враховувати, особливо, у хворих із порушенням скоротливої функції міокарду лівого шлуночку.

На відміну від змін параметрів ЦГД у хворих при відкритому способі холецистектомії спостерігається деяке зменшення показників СІ, ХО, УО у всіх групах пацієнтів. А найбільше в третій та четвертій групах починаючи з 5 етапу операції, розкриття очеревини (падіння внутрішньочеревного тиску). Також величина ЗПО найбільш вірогідно змінювалася в бік збільшення на 5 етапі операції, що можливо пояснюється нейрогуморальною взаємодією у ЦНС, так як глибина наркозу на цьому етапі, як правило, завжди досягає свого максимуму.

Ступінь насичення артеріальної крові киснем була достовірно (р < 0,05) знижена в обох групах на 6 етапі. Зниження SaO₂ в першій групі було більш вираженим ніж в другій. Больова стимуляція, яка викликає пригнічення дихання більш чітко була виражена у пацієнтів першої групи. Відповідно до цього в післяопераційному періоді зростає кількість легеневих ускладнень, що і було підтверджено нашими дослідженнями (у 3 пацієнтів з першої групи рентгенологічно підтверджено наявність диско видних ателектазів нижньої долі правої легені). Під час накладання карбоперітонеума при лапароскопічній холецистектомії зростав статичний легеневий комплаєнс. Величина тиску плато вдиху (ТПВ) була достовірно підвищена (р < 0,05) в другій групі на 3,4,5 етапах в порівнянні з 1-им. В першій групі практично на всіх етапах не виявлено значущих змін величини тиску плато вдиху. РЕТСО₂ показало достовірне (р < 0,05) підвищення в другій групі на 5-му етапі в порівнянні з 2-м та 3-м етапами, але без значної різниці між групами. Абсорбція СО₂ з черевної порожнини, особливо перші 15хв спричиняє до гіперкарбії(зростання РаСО₂ на 10 мм. рт. ст.) та може служити тригером у розвитку респіраторного ацидозу, за умови неадекватності хвилинної вентиляції. У пацієнтів без хронічних обструктивних захворювань легень та іншої патології з боку дихальної системи напруження вуглекислого газу в кінці видиху(РЕТСО2) корельовано з напруженням останнього в артеріальній крові (РаСО₂). Якщо ж пацієнт з легеневими захворюваннями, або при інших умовах, коли об'єм анатомічного мертвого простору зростає і відповідно утруднюється елімінація СО₂, параметри моніторингу СО₂ мають бути змінені у відповідності до аналізів напруження газів у артеріальній крові. Здатність пацієнтів повернутися, за показниками спірометрії, до рівня передопераційного, значно краща у пацієнтів після лапароскопічної холецистектомії(2 група) і склала, в середньому 24год., на відміну від 72 год. у пацієнтів після виконання відкритої холецистектомії.

До останнього часу в клініці госпітальної хірургії для проведення анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням лапароскопічної техніки, ми застосовували міорелаксант деполяризуючої дії - “Дітілін”.

На відміну від недеполяризуючих міорелаксантів, дія яких наступає та закінчується відносно поступово, “Дітілін” викликає “вибухову” релаксацію, яка дуже швидко досягає свого максимуму і так само різко, через 5-7 хв. закінчується. Під час лапароскопічних операцій, враховуючи певні особливості лапароскопічної техніки, така “ вибуховість” ефекту не бажана, а інколи і просто небезпечна. Складність в керуванні дією “Дітіліну” полягає ще і в тому, що до введення повторної дози необхідно чекати проявів хоча б слабкого м'язового тонусу. Якщо ж вводити додаткові дози “Дітіліну” до проявів відновлення м'язового тонусу, тоді знімається питання про керовану міорелаксацію. Використання “Дітіліну” вимагає частішого введення додаткових повних доз препарату, що часто приводить до розвитку другої фази НМБ, перебіг якої подібний ефекту міорелаксантів тривалої дії. Таким чином, виникала проблема тривалого періоду відновлення НМП після проведення хірургічних операцій в умовах НМБ за рахунок відсутності моніторингу НМП.

Аналізуючи проведені нами програми анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з використанням лапароскопічної техніки, отримали змогу класифікувати ті ускладнення, які виникали підчас проведення наркозу та в ранній після наркозний періоди. Систематизація була проведена як у хворих, яким виконана ЛХЕ в плановому порядку, так і у хворих, яких прооперовано в ургентному порядку. Також проведено порівняльний аналіз між групами хворих, яким виконана холецистектомія традиційним способом(лапаротомно). Для початку було сформовано 3 великі групи ускладнень:

1. Ускладнення, поява яких викликана власне анестезіологічним забезпеченням. Сюди ми віднесли слідуючі ускладнення:

1.1. з боку серцево-судинної системи (підйом АТ, порушення ритму у вигляді тахікардії, брадикардії, появи екстрасистол);

1.2. порушення нервово-мязової провідності(патологічне подовження дії деполяризуючих релаксантів, розвиток резидуального блоку).

2. Ускладнення, поява яких обумовлена, на нашу думку, застосуванням карбоперітонеуму:

2.1. з боку серцево-судинної системи (гіпертезивний синдром у хворих із супутньою кардіальною патологією, який розвивався після досягнення величини внутрішньочеревного тиску 14 мм. рт.ст.);

2.2. зростання величини ЕТСО₂ в процесі накладання карбоперітонеуму;

3. Ускладнення, які виникали в після наркозному та післяопераційному періодах:

3.1.неадекватне самостійне дихання, яке потребувало апаратної підтримки;

3.2.розвиток плечо-лопаткового синдрому;

- поява диско видних ателектазів;

- нудота, блювання.

Значний відсоток (62,8%) становив підйом АТ, який фіксувався у хворих, в основному, після початку оперативного втручання, коли величина внутрішньочеревного тиску досягала 12-14 мм.рт.ст.. Причому на появу даного ускладнення не впливало ні якість премедикації, ні вид та кількість препаратів використаних для ввідного та базис-наркозу. Спроби використання антигіпертензивних препаратів були малоефективні та короткочасні по тривалості ефекту. Намагання поглибити наркоз теж не приводило до очікуваного ефекту, навпаки зростала небезпека розвитку цілого ряду ускладнень, які вже були би зв'язані з передозуванням наркотичних аналгетиків, барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду. Такий шлях боротьби з даним ускладненням приводив до невиправданого подовження часу виходу пацієнта з наркозу, що в свою чергу збільшувало ризик появи ускладнень, які можна було віднести до погрішностей в техніці анестезіологічного забезпечення. Використавши доволі значний перелік методів направлених на стабілізацію АТ підчас оперативного втручання, ми зупинили свій вибір на методиці болюсного введення гангліоблокаторів. На нашу думку введення гангліоблокатору, як звичайно, ми використовували бензогексоній, дозволяє ефективно знижувати артеріальний тиск до передопераційних значень і не впливає на тривалість знеболення та якість виходу хворих з наркозу.

Аналізуючи досить значний відсоток ускладнень зв'язаних із підйомом АТ при накладанні карбоперітонеуму, ми прийшли до висновку, що збільшення внутрішньочеревного тиску до 14 мм.рт.ст.. може призводити до підйому АТ. Причому найчастіше це траплялося у хворих з наявною супутньою патологією серцево-судинної системи. Стосовно появи порушення серцевого ритму (7,2%) не вдалося вивести якусь чітку залежність між появою даного ускладнення та наявністю супутньої кардіальної патології. Зростання величини ЕТСО2 (16,4%) при використанні карбоперитонеуму вірогідно було зафіксовано лише тоді, коли тривалість лапароскопічного оперативного втручання становила 60 хвилин і більше та досягала максимальних значень в кінці операції. Останній факт обумовлений, на нашу думку, виснаженням здатності тканин поглинати вуглекислий газ та, ймовірно, збільшенням всмоктування вуглекислого газу через рану ложа жовчного міхура та при пошкодженні печінки. Гіперкапнія призводить до дихального ацидозу, що потребує своєчасної корекції даного патологічного стану шляхом зміни параметрів ШВЛ та режиму вентиляції під контролем капнометра.

У даної групи хворих, яким була виконана холецистектомія традиційним, відкритим способом ми спостерігали приблизно такі ж ускладнення у вигляді підйому артеріального тиску (32%), порушення ритму (8%), порушення нервово-мязової провідності (1,7%). Найчастіше інтранаркозну гіпертензію ми спостерігали у хворих середнього віку, які тривалий час приймали антигіпертензивні препарати та в-блокатори, або у тих пацієнтів які лікувалися не регулярно, робили самовільні перерви у прийомі препаратів. Також у таких хворих ми спостерігали порушення ритму у вигляді брадикардії після введення розрахункових доз наркотичних середників, барбітуратів.

Використовуючи для м'язової релаксації деполяризуючі міорелаксанти, у 3 хворих ми спостерігали порушення нервово-мязової провідності при подовженні оперативного втручання з технічних причин більше 2,5 годин. Була необхідна апаратна підтримка в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії на протязі 4 годин після закінчення оперативного втручання. Хворі переведені на самостійне дихання, після санації ротоглотки та додаткового введення антихолінестеразних препаратів виконана екстубація. Хворі переведені у профільні відділення, ускладнень в післяопераційному періоді не відмічено, всі хворі виписані додому.

Вид та кількість ускладнень при проведенні анестезіологічного забезпечення традиційних холецистектомій залежали від тієї чи іншої анестезіологічної програми та якості премедикації. Зростання кількості пацієнтів із супутньою патологією серцево-судинної системи, “старіння” контингенту хворих яким проводилася холецистектомія, не регулярне та запізніле лікування супутньої патології і обумовило ту кількість ускладнень в досліджуваній групі.

Кількість ускладнень з боку серцево-судинної системи у хворих, яким виконана ЛХЕ в плановому порядку склала 30,3% проти 73% в ургентній групі.

Враховуючи те, що планові хворі обстежуються та готуються до оперативного втручання в повному об'ємі, існує можливість своєчасної корекції до операційних зрушень, відповідно прогресивно зменшується і кількість ускладнень як підчас наркозу та оперативного втручання так і в після операційному періоді.

У хворих з наявною супутньою патологією серцево-судинної системи, яким довелося виконувати оперативне втручання в ургентному порядку, зросла кількість ускладнень як з боку серцево-судинної системи так і з боку порушення нервово-мязової провідності. Очевидно той вплив на гемодинаміку, який має накладання карбоперітонеуму, тим більше у хворих взятих в операційну в ургентному порядку, не може не відобразитися на перебігу анестезіологічного забезпечення.

Оперативне втручання, яке носить назву невідкладного, з цілого ряду об'єктивних причин супроводжується зростанням кількості ускладнень, як підчас проведення анестезіологічного забезпечення так і в після операційному періоді. Подовжується час оперативного втручання і відповідно зростає період абсорбції вуглекислого газу через очеревину та ложе жовчного міхура, збільшений внутрішньочеревний тиск приводить, в свою чергу опосередковано через реалізацію системної відповіді (гіперкапнія - катехоламіни, система ренін-ангіотензин - гіпертензія), до зростання артеріального тиску, брадикардії, зменшенню перед навантаження, ударного об'єму крові, серцевого індексу. Серцевий індекс залишається зниженим ще деякий час після зняття карбоперітонеуму, можливо внаслідок збереженого судинного опору. Поруч з тим залишаються збільшеним показники загального периферичного опору на 35% та центрального венозного тиску.

Слід відмітити, що ускладнений перебіг анестезіологічного забезпечення часто спричиняє появу в ранньому після операційному періоді цілого ряду ускладнень, які при несвоєчасному виявленні та неадекватній корекції можуть спричинити значне погіршення стану хворих і в значній мірі нівелювати ті позитивні моменти, які несе в собі метод лапароскопічної холецистектомії.

У майже 80 відсотків нами відмічено післяопераційну нудоту різної степені інтенсивності, приблизно кожний 6 пацієнт. З метою профілактики “німої” аспірації вирішено подавати хворих в операційний зал без постановки назогастрального зонду. Після виконання інтубації трахеї, герметизації трахеї через ніс вводимо назогастральний зонд з послідуючим відсмоктуванням вмісту шлунку. Перед закінченням операції внутрішньовенно вводимо метоклопрамід в дозі 20мг на протязі 5 хвилин. Однак добитися ефективної ліквідації післяопераційної нудоти нам не вдалося.

Неефективність самостійного дихання, яка проявлялася сповільненим та поверхневим диханням, слабістю дихальної мускулатури намагалися коригувати введенням антихолінестеразних препаратів в загальноприйнятих дозах для декураризації.

Відтиснення діафрагми вуглекислим газом приводить до змін у цілому ряді параметрів, які характеризують функцію зовнішнього дихання. Виконання оперативного втручання на фоні уражених легень мимоволі приводить до загострення хронічних процесів у легенях та появи у післяопераційному періоді ателектазів, пневмоній.

SUMMARY

Rousnak Ya.O. Monitoring of Central Hemodynamics and Neuromuscular Conduction in Anesthetic Managment of Operative Interventions with usage of Laparoscopic Technique in Patients with Choltlitiasis. - Manuscript.

Thesis for Candidate degree of Medical Science by speciality 14.01.30 - Anesteziology and Intensive Care. - Kyiv State Medical Academy of Post-Diploma Education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2003.

Dissertation is dedicated to the question of basic changes systematisation in cardiovascular and respiratory systems on different stages of laparoscopic cyolecystectomy for timely detection and prevention complications during and in early postoperative period. Analysis has been done on the basis of clinical examination and generalization of immediate research of parameters changes of cardiovascular and respiratory systems on the stages of laparoscopic cyolecystectomy and comparative analysis of different groups muscle relaxants usage effectiveness. We have examinated such parameters as respiratory rate, oxygen saturatio of peripheral blood, static respiratory rate, plato pressure of inspiratio and CO2 tension in the end of expiration (PETCO2).