Аналіз помилок і ускладнень при подовженні стегна апаратами Блискунова

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

УДК 616-06:617.582:615.478

АНАЛІЗ ПОМИЛОК ТА УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОДОВЖЕННІ СТЕГНА АПАРАТАМИ БЛИСКУНОВА

14.01.21 - „Травматологія та ортопедія”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТКАЧ АНДРІЙ ВІКТОРОВИЧ

КИЇВ - 2003



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського, Міністерство охорони здоров'я України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Куценко Сергій Миколайович, Кримський державний медичний університет ім.С.І. Георгієвського МОЗ України, доцент кафедри травматології та ортопедії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коструб Олександр Олексійович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник відділу спортивно-балетної травми.

доктор медичних наук, професор Скляренко Євген Тимофійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Захист відбудеться 25.11.2003 року о_14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 23.10.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Страфун С.С.



АНОТАЦІЇ

Ткач А.В. Аналіз помилок і ускладнень при подовженні стегна апаратами Блискунова. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. -Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена питанню оптимізації технології подовження стегна за методом Блискунова. Робота ґрунтується на результатах 156 оперативних втручань у 126 хворих (30 пацієнтам проведене парне подовження кінцівок), яким проводилося подовження стегна імплантованими дистракторами. дистрактор конструкція стегно імплантований

Детальний аналіз технічних помилок і технологічних ускладнень дозволив внести доповнення і зміни до конструкції базової моделі ендодистрактора Блискунова та операційного обладнання (раціоналізаторські пропозиції № 2225; № 2226; № 2244, № 2280; № 2281), що призвело до зниження даної категорії ускладнень.

Проведені топографо-анатомічні і біомеханічні дослідження та аналіз дії векторів сил м'язів ділянки тазостегнового суглоба показали, що привідна група м'язів - це єдиний стабілізатор, що перешкоджає дислокації стегна при подовженні, отже, аддукторотомія протипоказана пацієнтам із дисплазією тазостегнового суглоба, оскільки призводить до його дестабілізації. Для подовження стегна у хворих із дисплазією тазостегнового суглоба II - III ступеня застосована нова модель дистрактора з упором у крило клубової кістки (патент України № 36009А).

Ключові слова: подовження стегна, помилки, ускладнення, металоконструкції.



Ткач А.В. Анализ ошибок и осложнений при удлинении бедра аппаратами Блискунова. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Иинститут травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросу оптимизации технологии удлинения бедра по методу Блискунова. Работа основана на результатах 156 оперативных вмешательств у 126 больных (30 пациентам проведено одновременное парное удлинение конечностей), которым проводилось удлинение бедра по методу профессора Блискунова. По причинам укорочения больные распределены следующим образом: посттравматическое укорочение (56 пациентов - 44,44%), врожденное укорочение (30 пациентов - 23,81%), гипохондроплазия (11 пациентов - 8,73%), ахондроплазия (7 пациентов - 5,55%), болезнь Олье (3 пациентов - 2,38%), косметическое удлинение (10 пациентов - 7,94%), укорочения бедра при детском церебральном параличе (1 пациент - 0,79%), последствия полиомиелита (1 пациент - 0,79%), последствия резекции опухолей костей и суставов (7 пациентов - 5,55%).

При обзоре доступной литературы нами установлено, что на современном этапе развития травматологии и ортопедии удлинение конечностей осуществляется внеочаговыми аппаратами (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Вагнера, Оrthofix). Наиболее характерными осложнениями являются: организационные, тактические, технические и лечебные.

Единичные сообщения посвящены применению имплантируемых дистракторов.

Анализ результатов удлинения бедра по методу Блискунова у 126 больных, позволил выделить 2 категории ошибок и 4 категории осложнений. С учетом особенностей технологии удлинения конечностей имплантируемыми управляемыми аппаратами, нами выделены специфические, технические, технологические и общехирургические осложнения и тактические и технологические ошибки. Наиболее тяжелым осложнением, из группы специфических, является дистракционный вывих бедра, приводящий к прекращению дистракции и проведению незапланированного дополнительного оперативного вмешательства. Дистракционный вывих (подвывих) бедра отмечен у больных, с дисплазией тазобедренного сустава II - III степени при удлинении бедра свыше 9 ± 1,5 см. С целью изучения причин возникновения дистракционного вывиха и разработки мер, направленных на его предупреждение, проведен анализ действия векторов сил мышц области тазобедренного сустава. Исследования показали, что приводящая группа мышц является единственным стабилизатором, препятствующим дислокации бедра при удлинении. Установлено, что аддукторотомия может быть проведена при удлинении бедра свыше 9 ± 1,5 см, при анатомически неизмененном тазобедренном суставе. При удлинении бедра менее 9 ± 1,5 см, миотомия является нецелесообразной, поскольку относительное укорочение приводящих мышц ликвидируется постепенной, дозированной дистракцией. Аддукторотомия противопоказана у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава, поскольку приводит к его дестабилизации. Для предупреждения дистракционного вывиха бедра разработан и апробирован дистрактор новой конструкции, с упором в крыло подвздошной кости (патент Украины № 36009А), позволяющий решить двуединую задачу - восстановить длину конечности и стабилизировать диспластически измененный сустав на весь период дистракции.

Детальный анализ технических ошибок и технологических осложнений, позволил внести дополнения и изменения в конструкцию базовой модели эндодистрактора Блискунова и операционное оборудование, что привело к снижению данной категории осложнений.

Общехирургические осложнения, выявленные при удлинении конечностей полностью имплантируемыми управляемыми аппаратами, не превышают среднестатистические показатели. С учетом особенностей технологии имплантации эндодистракторов, уточнены меры медикаментозной профилактики общехирургических осложнений, разработаны новые устройства, снижающие травматичность операции (№ 2225; № 2226; № 2244, № 2280; № 2281).

На основании анализа ошибок и осложнений уточнены показания и противопоказания для удлинения бедра по методу Блискунова.

Ключевые слова: Удлинение бедра, ошибки, осложнения, металлоконструкции.



Tkach A.V. Analysis of mistakes and complications in femoral lengthening by Bliskynov's apparatus. - Manuscript.

Thesis for a candidate of medical sciences' degree by specialty 14. 01. 21 - Traumatology and Orthopedics. - Institute of Traumatology and Orthopedics of AMC Ukrainian, Kiev, 2003.

The dissertation is devoted to the question of optimization of femoral lengthening technology by Bliskynov method. This work is based on the results of 156 operations made on 126 patients (30 patients underwent the lengthening of both thighs), femoral lengthening was performed by means of implanted distracters.

The detailed analysis of technical mistakes and technologic complications made it possible to do some additions and changes into the design of the base model of Bliskynov's endodistractor and surgical equipment (rationalization proposals № 2225; № 2226; № 2244; № 2280; № 2281) that decreased the given category complications.

Carried out topographo-anatomic and biomechanical examinations and the analysis of the activity of muscular force vectors in the region of coxofemoral joint show that adducting muscle groups are the only stabilizer preventing thigh dislocation in lengthening, hence adductorotomia is contra-indicated for patients with dysplasia of coxofemoral joints as it results in their destabilization.

A new model of distracter having the rest on the upper flaring portion of the illium (patent of Ukraine № 36009 A) was used for femoral lengthening in patients with dysplasia of coxofemoral joints II-III degree.

Key words: femoral lengthening, mistakes, compl



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасній літературі є чимала кількість фундаментальних досліджень, присвячених подовженню кінцівок зовнішніми позавогнищевими апаратами, де повідомляється про переваги й недоліки цього методу. Досить докладно описуються ускладнення у В.Г.Трохіної (1972), В.Д.Дідової, Т.І.Черкесової (1973), В.І.Калякіної (1979), М.П.Демичева, А.Є.Радченка, В.П.Гречухіна (1982), В.Ю.Фузайлова (1991), С.В.Гюльназарової, В.П.Штіна (1992), В.І.Шевцова, В.Д.Макушина, Л.М.Куфтирєва (1996), Д.І.Фадєєва (1997), Д.А.Попкова, А.В.Попкова, Г.В.Данильченко (1999), їх частота коливається від 6,5% до 83,5%.

Анатомо-функціональні особливості стегна (виражений м'язовий масив, наявність двосуглобних м'язів та ковзного апарата стегна) можуть бути причиною виникнення характерних ускладнень. Серед них перше місце посідають так звані загальнохірургічні ускладнення, переважна більшість яких припадає на гнійно-септичні. Потім за частотою виникнення йдуть технічні (перелом спиць, стрижнів) і специфічні ускладнення (перелом або деформація регенерату, неврити, дистракційні вивихи, контрактури суглобів). Наявність такої різноманітності й частоти ускладнень неодноразово спонукала багатьох вчених зайнятися питанням їх аналізу та шляхів попередження й лікування ускладнень.

Щоб уникнути недоліків зовнішніх апаратів, О.І.Блискунов у 1983 році вперше у світовій практиці травматології та ортопедії розробив і апробував повністю імплантований апарат для подовження стегна, який після імплантації працює за рахунок м'язів хворого.

У клініці травматології та ортопедії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського під керівництвом Заслуженого винахідника СРСР та УРСР, професора Блискунова Олександра Івановича був накопичений неабиякий досвід із подовження довгих кісток повністю імплантованими керованими конструкціями. З 1983 по 2000 рр. зроблено 156 операцій, що підштовхнуло нас зайнятися питанням аналізу ускладнень та їх профілактикою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри травматології та ортопедії з курсом хірургії екстремальних ситуацій Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (держреєстрація теми №0198U005832). Автором на основі аналізу помилок та ускладнень при подовженні стегна повністю імплантованими керованими апаратами, розроблені конкретні пропозиції, спрямовані на зниження кількості ускладнень, удосконалення конструкції дистрактора та оптимізацію технології імплантації.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є аналіз помилок та ускладнень при подовженні стегна повністю імплантованими керованими апаратами й розробка профілактичних заходів щодо зниження кількості ускладнень.

Для реалізації мети були поставлені такі задачі:

1.Дослідити результати подовження стегна за методом Блискунова, систематизувати та провести аналіз ускладнень.

2.Вивчити причини виникнення дистракційних вивихів та підвивихів стегна, провести біомеханичні розрахунки дії векторів сили м'язів з урахуванням особливості дистракції.

3.Розробити та апробувати нову конструкцію ендодистрактора для лікування хворих з укороченнями стегна та дисплазією тазостегнового суглоба.

4.Вивчити причини технічних і технологічних ускладнень, розробити комплекс заходів, спрямованих на їх попередження.

5.Провести аналіз загальнохірургічних ускладнень при подовженні стегна і вточнити заходи щодо їх профілактики.

Об'єкт дослідження: хворі з укороченням стегна, яким проводилося подовження по методу Блискунова.

Предмет дослідження: ускладнення, що виникають у процесі подовження стегна повністю імплантованими апаратами Блискунова.

Методи дослідження. Клініко-лабораторний, рентгенологічний, біомеханічний, імунологічний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше усебічно досліджено помилки та ускладнення при подовженні стегна імплантованими конструкціями Блискунова. Проведено їх систематизацію та аналіз. Розроблено систематизація ускладнень при подовженні стегна.

Верифіковано дію векторів сил м'язів ділянки тазостегнового суглоба при подовженні стегна ендодистракторами.

Вивчено механізм дистракційных вивихів та уточнено показання та протипоказання до міотомії у процесі дистракції.

Розроблено та апробовано нові пристрої для стабілізації тазостегнового суглоба. Розроблено та апробовано нову конструкцію повністю імплантованого керованого дистрактора (патент України № 36009А), який дозволяє відновлювати довжину кінцівки у хворих із дисплазією тазостегнового суглоба. Вивчення причин ускладнень дало можливість удосконалити конструкцію базової моделі ендодистрактора (раціоналізаторська пропозиція № 2280). Розроблено нові пристрої, що дозволяють знизити травматичність оперативного втручання: пристрій для остеотомії, пристрій для розсічення м'яких тканин. Розроблено та запроваджено стенд для випробування дистракторів.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз причин виникнення ускладнень при подовженні стегна дозволив розробити і впровадити способи їх попередження. Виділено дві групи помилок і чотири групи ускладнень. Головне місце в роботі відведено механізму виникнення вивиху стегна при його подовженні, а також топографо-анатомічному й біомеханічному аналізу м'язів ділянки тазостегнового суглоба. Дистракційні вивихи стегна є тяжким ускладненням, вони погіршують результат лікування, змушують змінювати лікувальну тактику, припиняти подальше подовження кінцівки.

Ми вивчили вплив операції аддукторотомії на виникнення вивиху стегна при диспластичному і незмінному тазостегновому суглобі. Розроблено заходи попередження дистракційних вивихів стегна. На основі вивчення та аналізу ускладнень запропоновано шляхи їх профілактики, реалізовані на рівні патентів і раціоналізаторських пропозицій (патенти України № 36009А, раціоналізаторські пропозиції №2225, №2226, №2244, № 2280, №2281).

Особистий внесок здобувача. За участю автора проведена підготовка до оперативного втручання й післяопераційне спостереження 26 пацієнтів. Автор приймав участь у 38 операціях, виконував окремі етапи оперативного втручання. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 126 пацієнтів (156 оперативних втручань) з укороченням стегна апаратами Блискунова. На цій підставі розроблена методика комплексного лікування хворих с указаною патологією та методика оцінки результатів лікування. Самостійно провів обробку даних згідно плану дисертаційної роботи, узагальнив результати, сформулював висновки. Статистичний аналіз первинного матеріалу, інтерпретація отриманих результатів, основні положення, що виносяться на захист, належать автору. Спільно з інженерно-конструкторською групою “АБАС-КримТЕК” брав участь у розробці нового покоління дистракторів та операційного обладнання: пристрій для подовження стегнової кістки, пристрій для остеотомії, стенд для випробування дистракторів, пристрій для стабілізації стегна, пристрій для фіксації стегна.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практику відділень лікарень №6 м. Сімферополя, №9 м. Севастополя, Центральної клінічної лікарні Сімферопольського району, Відділенческої клінічної лікарні на станції Сімферополь. Результати роботи використовуються в клінічній практиці і педагогічному процесі кафедри травматології та ортопедії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгіївського, педагогічному процесі кафедри медичної підготовки Таврийського національного університету ім. В.І.Вернадського.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи повідомлено та обговорено на: Першій міжнародній, п'ятій республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму “Кримські вечори” (Ялта, 1996 р.); ХІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Київ, 1996 р.); Товаристві травматологів-ортопедів Криму (Сімферополь, 1997 р.); республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму “Кримські вечори”, присвяченій пам'яті професора О.І. Блискунова “Нове в ортопедії, травматології та комбустіології” ( Ялта, 1997 р).; Пленумі ортопедів-травматологів України ( Одеса, 1998 р.); науковій конференції “Сучасні технології у травматології та ортопедії” ( Москва, 1999 р.); науковій конференції, присвяченій 60-річчю від дня народження професора О.І.Блискунова “Проблеми, досягнення і перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я” (Ялта, 1999.); симпозіумі польського Товариства ортопедів і травматологів (Польща, м. Люблін, 2001 р.); ХІІІ з'їзді ортопедів-травматологів України ( Донецьк, 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, із них 10 - в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 - в збірниках матеріалів конференції та з'їздів, один патент України №36009А, посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (5).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана на 199 сторінках друкованого тексту. Вона має вступ, шість розділів, заключення, висновки, список літератури, який містить 196 джерела (з них 37 - зарубіжні) і додатків. Робота ілюстрована 17 таблицями і 60 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

У розділі І “Огляд літератури” викладається еволюція методів подовження кінцівок. Аналіз літератури дозволив дійти висновку, що на сучасному етапі розвитку травматології та ортопедії подовження кінцівок проводиться зовнішніми апаратами і конструкціями на основі заглибного остеосинтезу.

До зовнішніх віднесені апарати Ваґнера, Гофмана, Ілізарова, Orthofix.

До конструкцій на основі заглибного остеосинтезу віднесено апарати, запропоновані Solimei (1959), Schollner (1972), Bruns (1978). Слід зазначити, що імплантовані конструкції вказаних авторів були використані в поодиноких випадках або клінічно не застосовувалися. У сучасній літературі з'явилися повідомлення про успішне клінічне застосування повністю імплантованої конструкції Albizzia® (J.-M.Guichet, 2000).

Подовження кінцівок за допомогою скелетного витягнення та одномоментні методи стали досягненням історії ортопедії і зараз практично не застосовуються.

Аналіз помилок та ускладнень, проведений Д.А.Попковим із співавт. (1999), показав, що в різних хірургів, які використовують одні й ті ж самі позавогнищеві методи подовження, кількість ускладнень коливається: при подовженні за методом Ваґнера - інфекційні ускладнення складають 16,7-60,0%, нейросудинні - 0,0-25,0%; за методом Orthofix - інфекційні - 18,2- 50%, нейросудинні - 0,0- 9,3%. При подовженні за методом Ілізарова _ інфекційні ускладнення складають 8,2- 79,2%, нейросудинні - 2,1- 7,3%. Такі коливання даних пов'язані з тим, що автори здебільшого враховують тільки тяжкі ускладнення, але не наводять “незначних ускладнень”.

Розділ 2 “Матеріал та методи дослідження”. Альтернативним методом подовження кінцівок є метод професора Блискунова, що передбачає інтрамедулярну імплантацію ендодистрактора. О.І. Блискуновим розроблена серія дистракторів: дистрактор із гнучким приводом (А.с. №1029958), дистрактор із відключеним телескопічним приводом (А.с. №1648426), дистрактор з магнітним приводом (А.с. № 1057024), параосальний дистрактор (А.с. № 1115737); дистрактор для спускання відламків при дефектах трубчастих кісток (А.с. № 1189443); триланкові апарати для подовження стегна у хворих з ахондроплазією (А.с. № 1197658).

Базова модель ендодистрактора (Рис. 1) є телескопічним пристроєм, що складається із зовнішнього корпуса /1/ та внутрішнього корпуса /2/ з різьбовими отворами під блокувальні гвинти /3/, блокувальних гвинтів /4/ і кронштейна /5/. Всередині зовнішнього корпуса апарата розташований храповий механізм /6/, встановлений на ходовому гвинті /7/. Апарат обладнано телескопічним триланковим приводом /8/ з вузлом кріплення до крила клубової кістки /9/. Для проведення дистракції кінцівка ротується до появи клацання, яке означає, що спрацював храповий механізм. Тим самим досягається перетворення ротаційних рухів у тазостегновому суглобі у поступальні рухи внутрішнього корпуса дистрактора, отже, дистракція кісткових фрагментів на місці остеотомії. Залежно від характеру патології і поставлених задач, апарат дозволяє керувати швидкістю й ритмом дистракції. Конструктивні особливості дистрактора такі, що за його допомогою створюється стійка фіксація кісткових фрагментів як у період дистракції, так і в період ретенції. У клінічній практиці найчастіше застосовувався дистрактор із відключуваним телескопічним приводом (А.с. № 1648426).

У розділі представлена загальна характеристика клінічних спостережень за 126 пацієнтами, яким проводилося подовження стегон апаратами Блискунова, причому в 30 пацієнтів проведено одночасно парне подовження. Серед хворих, яких лікували даним методом, чоловіків було 71, жінок - 55. Вік пацієнтів коливався від 10 до 48 років. Слід відзначити, що з 67 хворих-інвалідів 29 - інваліди дитинства. Величина подовження стегна складала від 3 до 25 см (9,21 ± 1,5 см). Найскладнішу клінічну групу представляють пацієнти з укороченням стегна і дисплазією тазостегнового суглоба - 42 (33,33%) пацієнти.

Проведено статистичну обробку результатів 156 операцій подовження стегна апаратами Блискунова. Для об'єктивної оцінки результатів подовження стегна та анатомо-функціонального відновлення кінцівки нами були використані клінічні, рентгенологічні, електрофізіологічні та інші методи дослідження.

Методологічною основою виконання даної роботи є аналіз і систематизація виявлених ускладнень. Помилки та ускладнення зустрічалися на всіх етапах подовження стегна. Розходження методів подовження стегна зовнішніми конструкціями за Ілізаровим та імплантованими за Блискуновим не дозволили нам застосувати жодну з відомих класифікацій. До увагу бралися класифікації С.В.Гюльназарової, В.П.Штіна (1992) і В.И.Шевцова, В.Д.Макушина, Л.М.Куфтирєва (1996), L.Renzi-Brivio, F.Lavini, G. De Bastiani (1990). Ретроспективний аналіз результатів застосування методу подовження стегна за Блискуновим, вивчення післяопераційного і реабілітаційного періодів дозволив нам класифікувати помилки та ускладнення, виділивши 2 групи помилок (тактичні і технологічні) і 4 групи ускладнень (специфічні, технічні, технологічні, загальнохірургічні).

Для об'єктивної оцінки результатів подовження стегна, анатомо-функціонального відновлення кінцівок, нами була застосована велика багатофункціональна система оцінки результатів лікування, де використані клінічні, рентгенологічні, єлектрофізіологичні та інші об'єктивні методи дослідження, в якій враховувалася не проста кількість ускладнень, а вплив їх на результати лікування. Відповідно до даної класифікації, всі одержані клінічні результати були розділені на три групи: I група - 58 пацієнтів (46,03%); II група - 60 пацієнтів (47,21%); III група- 8 пацієнтів (6,35%).

Розділ 3 “Специфічні ускладнення”. Специфічні ускладнення - це ускладнення, характерні для подовження стегна. До них відносяться: дистракційний вивих (підвивих) стегна - 6 (1) (4,48%), перелом, деформація регенерату - 5 (3,20%), дистракційні контрактури суміжних суглобів - 3 (1,92%), відривний перелом великого вертлюга - 1 (0,64%), дистракційний дефект - 8 (5,12%).

Найважчим ускладненням із групи специфічних є дистракційний вивих (підвивих) стегна, що вимагає припинення дистракції і проведення додаткових оперативних втручань. Ми провели детальний аналіз дії векторів сили м'язів ділянки тазостегнового суглоба в нормі і при його дисплазії, який показав, що єдиним стабілізуючим елементом є привідна група м'язів стегна. Тому аддукторотомія протипоказана пацієнтам з дисплазією тазостегнового суглоба, оскільки призводить до його дестабілізації. Отже, застосування базової моделі дистрактора у хворих із дисплазією тазостегнового суглоба недоцільне. Для хворих з даною патологією нами була розроблена нова модель ендодистрактора, (патент України № 36009А).

Ендодистрактор для подовження стегна при дисплазії тазостегнового суглоба є телескопічним пристроєм, що складається із зовнішнього корпуса /1/ та внутрішнього корпуса /2/ з різьбовими отворами під блокувальні гвинти /3/, блокувальних гвинтів /4/ і кронштейна /5/. Храповий механізм винесений за межі телескопічних корпусів апарата /6/ і встановлений на ходовому гвинті /7/. Корпус храпового механізму обладнаний вузлом кріплення до крила клубової кістки /8/. Храповий механізм апарата спрацьовує при ротації дистальної ділянки стегна на 3 градуси. При спрацьовуванні механізму на один “клац” ходовий гвинт провертається на 1/120° і відбувається дистракція на 0,008 мм. Це забезпечує високодробову, дозовану дистракцію з одночасною дистракцією стегна. Після припинення дистракції храповий механізм видаляється, що дозволяє відновити рухи в тазостегновому суглобі.

Для стабілізації тазостегнового суглоба у хворих із дистракційними вивихами стегна ми розробили імплантований пристрій (раціоналізаторська пропозиція № 2280). Даний пристрій застосовувався у двох варіантах. Перший - безшарнірний, призначений для артродезування тазостегнового суглоба, коли є виражені диспластичні зміни. Другий варіант - шарнірний, що забезпечує стабілізацію стегна і можливість збереження рухів.

Другими за частотою ускладненнями є дистракційні дефекти. Дистракційний дефект - дефект довгих кісток, що виникає на місці остеотомії в результаті дистракції кісткових відламків. У 27 пацієнтів у процесі дистракції на місці проведення остеотомії у контрольний термін не було відзначено формування повноцінного регенерату. Зміна швидкості дистракції до 0,5 мм/добу в 19 хворих призвела до появи регенерату, 8 хворим за браком ефекту від зменшення швидкості дистракції проведена кісткова аутопластика. Методика подовження стегна за Блискуновим не передбачає проведення кісткової аутопластики. Поступова, дозована, високодробова дистракція, як правило, дозволяє досягти формування повноцінного регенерату, тому виникнення постдистракційного дефекту, що зумовило проведення кісткової аутопластики, розцінене нами як ускладнення. Проте Wagner H. (1980), De Bastiani G., Aldegheri R., Renzi-Brivio L., Trivella Limb (1987), Aldegheri R. (1989), виконуючи подовження кінцівок, вважають за обов'язкове застосування кісткової аутопластики у процесі дистракції.

Перелом, деформація регенерату спостерігалися у 5 (3,20%) хворих. Причинами даних ускладнень ми вважаємо тактичні помилки, оскільки неправильно оцінювалися рентгенологічні характеристики кісткового регенерату. Як результат, було проведено передчасне видалення ендодистрактора.

Дистракційний неврит ми відзначили у трьох випадках (1,92%). Аналогічні ускладнення наводить В.І.Шевцов із співавт. (1996). За їх даними, дистракційний неврит спостерігався у 14 (5,8%) хворих. Як вказують автори, причиною цього ускладнення є неправильний вибір швидкості та ритму дистракції. Виникнення дистракційного невриту в 2 випадках пов'язане із проведенням одномоментної дистракції на 5 і 20 мм. У цих пацієнтів було технічне ускладнення - неспрацьовування храпового механізму. В одному випадку дистракційний неврит розвинувся у пацієнта, який проводив дистракцію в амбулаторних умовах і перевищив рекомендовану швидкість дистракції. У всіх трьох випадках внаслідок зниження швидкості дистракції та проведення медикаментозної терапії настав регрес клініки невриту. Дане ускладнення, в цілому, не вплинуло на заплановану програму подовження.

Причини і механізм виникнення дистракційних контрактур під час подовження кінцівок описані С.П.Мироновим із співавт. (2000), А.В.Попковим (2000). Аналіз ускладнень групи хворих показав, що дистракційні контрактури відзначалися у 3 пацієнтів (1,92%). З них контрактура тазостегнового суглоба спостерігалася в 1 випадку (0,64%), колінного суглоба - у 2 випадках (1,28%). Вивчення випадків дистракційних контрактур свідчить про те, що у двох випадках була перевищена швидкість дистракції, а в одному проводилося одномоментне етапне подовження стегна на 20 мм.

Відривний перелом великого вертлюга спостерігався в одному випадку (0,64%). Аналізуючи дане клінічне спостереження, вважаємо, що перелом великого вертлюга наступив у результаті неправильного підбора темпу дистракції, на фоні вираженого регіонарного остеопорозу внаслідок тяжкого вогнепального поранення, а так само значного навантаження на великий вертлюг, що робиться кронштейном апарата, через напругу рубцево-змінених м'яких тканин.

Розділ 4 “Технічні ускладнення і технологічні помилки”. Технічні ускладнення викликані похибками при виготовленні апаратів та устаткування для його імплантації. До них віднесені: злам корпусу апарата - 2 (1,28%), злам телескопічного приводу - 3 (1,92%), поломка храпового механізму - 3 (1,92%), неспрацьовування апарата - 13 (8,32%), злам дистального блокувального гвинта, - 2 (1,28%), злам кронштейна - 2 (1,28%). Причинами даних ускладнень є "раковини" у металі - це дефект, який виникає при литті заготовок і "напруженість металу" - дефект порушення термічного режиму обробки металу. До даної категорії ускладнень варто віднести також застосування металу, що немає достатньої механічної міцності. В результаті постійно повторюваних однотипових навантажень відбувається перелом конструкції. Ці ускладнення зустрічалися на початкових етапах розвитку методу та в період пошуку виготовлювача. Виключити вищезазначені ускладнення дозволяє контроль за використовуваними марками металу, технологією виготовлення. Апарати повинні виготовлятися тільки з певної марки титанового сплаву, що відповідає необхідним міцнісним характеристикам і дозволеного до імплантації. У даний час дистрактори виготовляються з титанового сплаву ВТ-16, що має високу корозійну стійкість, пластичність і стійкість до перемінних навантажень. Перед імплантацією кожен дистрактор перевіряється на випробувальному стенді з метою виявлення прихованих дефектів заготовок і дефектів, що виникли при виготовленні.

Ускладнення даної групи не вплинули на результат лікування і заплановану програму подовження, однак потрібні були додаткові оперативні втручання, які й були приводом для створення дистрактора нового покоління.

Розроблені апарати нового покоління мають удосконалений храповий механізм. У дистракційні апарати нового покоління внесені істотні зміни до конструкції храпового механізму, що дозволило виключити такий вид ускладнень, як поломка храпового механізму і його неспрацьовування.

Технологія імплантації дистракторів припускає послідовне виконання визначених етапів операції із застосуванням спеціального хірургічного інструментарію та обладнання. Помилки, що їх припустилися при імплантації ендодистрактора, визначені нами як технологічні. До них віднесені: неправильне встановлення кондукторного пристрою, порушення принципів розточення кістковомозкової порожнини, неправильна добірка типорозмірів деталей. Дані помилки призвели до виникнення таких ускладнень, як перфорація кістки дистальною частиною апарата - 1 (0,64%), перелом кортикальної пластини в ділянці блокувального гвинта - 1 (0,64%), неспрацьовування дистрактора - 1 (0,64%), контрактура тазостегнового суглоба - 1 (0,64%).

Аналіз ускладнень даної групи дозволив уточнити технологію оперативного втручання, проводити передопераційне прогнозування і розрахунок вузлів і деталей необхідних типорозмірів дистракторів, визначити перелік додаткового операційного устаткування.

Розділ 5 “Попередження і лікування загальхірургічних ускладнень”. До загальнохірургічного віднесені ускладнення, характерні для будь-якої галузі хірургії. Часто зустрічаються в ортопедичній практиці ускладнення, такі як “гіподинамічні ускладнення" нами не відзначені, стабільна фіксація ендодистрактором, автономність пацієнта у процесі всього періоду лікування дозволили відмовитися від засобів зовнішньої іммобілізації і тривалої гіпокінезії. Пацієнти вже з 5 - 7 дня активізувалися, могли ходити за допомогою милиць, здійснювати дозоване навантаження на оперовану кінцівку, обслуговувати себе, займатися лікувальною фізкультурою.

Вивчаючи клінічний матеріал, ми відзначили такі загальнохірургічні ускладнення, як крайовий некроз післяопераційної рани - 1 (0,64%), лігатурна нориця - 2 (1,28%), металоз - 9 (5,77%), глибоке нагноєння післяопераційної рани - 4 (2,56%), післяопераційний остеомієліт - 2 (1,28%), жирова емболія - 2 (1,28%), наркозна смерть - 1 (0,64%).

Поширеними та найважчими ускладненнями є гнійно-септичні. Із 126 прооперованих, 19 (15,07%) хворим раніше робилася спроба подовження стегна в інших клініках зовнішніми апаратами, причому дистракція була припинена внаслідок гнійно-септичних ускладнень. У профілактиці даних ускладнень особлива увага приділяється передопераційній підготовці хворих, виявленню і лікуванню хронічних захворювань, санації хронічних вогнищ інфекції, застосуванню профілактичного курсу антибактеріальної терапії. Профілактичний курс антибактеріальної терапії полягав у призначенні двох антибактеріальних препаратів у післяопераційному періоді впродовж 2 - 10 днів. Зараз рекомендується призначати препарати за одну добу до оперативного втручання (цифран, зинацеф), інтраопераційно вводиться один із вказаних препаратів у тому самому дозуванні. Загальний термін антибіотикотерапії, в середньому, складає 5 - 7 днів. До серйозних ускладнень варто віднести післяопераційний остеомієліт і загострення хронічного остеомієліту. Серед загальної кількості прооперованих хворих з укороченням кінцівок у 19 (15,07%) був хронічний остеомієліт і загострення у стадії ремісії. З них, у 8 пацієнтів (5,09%) в процесі подовження кінцівки виникло загострення остеомієліту: в 5 пацієнтів дистракція припинена, ендодистрактор видалявся, програма подовження не була виконана. У 3 пацієнтів, попри загострення хронічного остеомієліту, лікування проводилося згідно із загальноприйнятими принципами. Стабілізація відламків оперованої кінцівки здійснювалася самим дистрактором (3 випадки), а в 5 випадках був видалений, застосовувалося скелетне витягнення. Нагноєння рани у ранньому післяопераційному періоді ми відзначили у 6 випадках (3,84%), з них у 2 випадках (1,28%) розвинувся післяопераційний остеомієліт.

Таке грізне ускладнення, як жирова емболія при остеосинтезі описана багатьма авторами (К.С.Тернова, М.І.Синило, 1986; С.С.Ткаченко, 1987; А.Ю.Пащук, П.А.Фадєєв, 1991; В.Л.Кассіль, І.М.Плетньов, Н.І,Аржакова та ін., 1998; В.А.Радченко, Г.С.Орлов, Н.І.Ісакова, 2001; Н.К.Тернова, А.В.Самохін, А.Н.Косяков та ін., 2001). З даними ускладненнями ми зустрілися у двох пацієнтів (1,28%), в одному випадку діагностовано легеневу форму, в іншому - змішану. З огляду на дані літератури й досвіду, накопиченого у клініці, всім хворим проводилася профілактика жирової емболії, що полягала в інфузії глюкозо-спиртової суміші (5% розчин алкоголю в 5% розчині глюкози), ліпостабілу, препаратів для покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, пентоксифілін). Вважаємо виправданим призначення антикоагулянтної терапії, низькомолекулярного гепарину (Фраксипарин, Фрагмін, Клексан), що вводився за 6 годин до операції та в наступні 7 днів у дозі по 0,3 мл. Всі оперативні втручання з приводу імплантації ендодистракторів виконувалися під загальним знеболюванням. Гемотрансфузії проводилися з урахуванням обсягу інтраопераційної крововтрати.

Аналіз ускладнень даної групи дозволив уточнити адекватну медикаментозну терапію, що дало можливість знизити кількість інфекційних і нейросудинних ускладнень.

Для профілактики ускладнень і зниження травматичності оперативних утручань нами розроблені наступні пристрої: пристрій для остеотомії (раціоналізаторська пропозиція №2225), пристрій для роз'єднання м'яких тканин (раціоналізаторська пропозиція №2226).

Розділ 6 “ Показання і протипоказання до подовження стегна за методом професора Блискунова. Шляхі удосконалювання методу”.

На початковому етапі впровадження ендодистракторів автором методу були визначені наступні показання (О.І.Блискунов, 1983): природжене укорочення стегна; пост травматичні кісткови дефекти; укорочення стегна після перенесеного поліомієліту; діафізарні, метафізарні та фізарні хондродисплазії; одночасне парне подовження нижніх кінцівок з метою збільшення зросту; пост резекційні дефекти; укорочення кінцівки після перенесеного травматичного єпіфізеолізу і пуп очного сепсису.

До протипоказань були віднесені укорочення кінцівок внаслідок гематогенного або посттравматичного остеомієліту, виражені порушення трофіки кінцівок, важкі неврологічні порушення, стійкі контрактури і деформований артроз тазостегнового суглоба, запальні процеси в суміжних суглобах. Імплантація інтрамедулярного дистрактора так само протипоказана, коли габарити (діаметр стегнової кістки) не перевищують діаметр апарата.

На підставі проведеного аналізу результатів подовження стегна і розробки нових моделей дистракторів були внесені уточнення і доповнення до “Показань” і “Протипоказань” методу.

При вивченні клінічного матеріалу було виявлено, що укорочення стегна супроводжувалося дисплазією тазостегнового суглоба в 42 випадках (33,33%). У даної категорії хворих при подовженні базовою моделлю дистрактора формувався дистракційний вивих. Отже, базова модель дистрактора Блискунова з відключуваним телескопічним приводом не може бути застосована у хворих з укороченням стегна й дисплазією тазостегнового суглоба. Для цієї категорії хворих ми розробили нову модель ендодистрактора. Ця ж модель може бути застосована у хворих з деструкцією суглобних поверхонь тазостегнового суглоба або вираженим порушенням його функцій.

Посттравматичний остеомієліт на початковому етапі розвитку методу віднесений автором до протипоказань. Аналіз результатів подовження стегна у хворих з посттравматичними укороченнями дає підставу внести уточнення в даному питанні. Протипоказанням варто вважати посттравматичний остеомієліт із короткими фазами ремісії. Однак вважаємо за можливе імплантацію дистракторів у хворих із посттравматичними укороченнями стегна, якщо період ремісії складає не менше 4-5 років. Передопераційною підготовкою для таких пацієнтів має бути обов'язкове проведення імунологічного обстеження, ад'ювантно-антибактеріальної терапії, санаторно-курортного лікування.

Однією з причин порушення розвитку кістки є ураження паросткових зон у ранньому дитячому віці внаслідок перенесеного пупкового сепсису. Укорочення стегна, що розвинулося внаслідок перенесеного пупкового сепсису, не є протипоказанням до оперативного лікування.

До загальних протипоказань варто віднести: психічні розлади або неадекватну реакцію (амбівалентність) на лікування, оскільки метод передбачає самостійне проведення хворим дистракції. До цієї ж групи протипоказань варто віднести загальносоматичні захворювання, які супроводжуються зниженням імунітету, хронічні запальні захворювання у стадії загострення, хронічні гормонозалежні захворювання у стадії декомпенсації.



ВИСНОВКИ

1. Аналіз результатів подовження стегна за методом Блискунова у 126 хворих дозволив виявити 2 категорії помилок і 4 категорії ускладнень. З урахуванням особливостей технології подовження кінцівок імплантованими керованими апаратами нами виділені специфічні (17,28%), технічні (16,00%), технологічні (2,56%) і загальнохірургічні ускладнення (13,45%). Із них 89,61% ускладнень не вплинули на результат лікування.

2. Найбільш важким ускладненням є дистракційний вивих (подвывих) стегна, що спостерігався в 4,48% випадках у хворих з дисплазією тазостегнового суглоба ІІ - ІІІ ступеня при подовженні стегна понад 9 ± 1,5 см.

3. У хворих з дисплазією тазостегнового суглоба при подовженні стегна, стабілізатором, що перешкоджає дислокації, є група привідних м'язів.

4. На підставі проведених теоретичних біомеханічних досліджень установлено, що міотомія привідних м'язів стегна, припустима при анатомічно незміненому тазостегновому суглобі.

5. Розроблений нами дистрактор нового покоління з упором у крило клубової кістки (патент України № 36009А) дозволив вирішити двоєдину задачу - відновити довжину кінцівки і стабілізувати диспластично змінений суглоб на весь період дистракції.

6. Аналіз технічних ускладнень і технологічних помилок дав підставу модифікувати конструкцію базової моделі ендодистрактора. Клінічне застосування модифікованої моделі дистрактора дозволило виключити ускладнення даної групи.

7. Загальнохірургічні ускладнення, виявлені при подовженні кінцівок повністю імплантованими керованими апаратами, не перевищують середньостатистичні показники, спостерігалися нами в 13,45% випадках.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Блискунов А.И., Лейкин М.Г., Джумабеков С.А., Шуваев В.Г., Кокурников В.Н., Куценко С.Н., Драган В.В., Плоткин А.В., Андрианов М.В., Заричный А.В., Ткач А.В., Шпунтов А.Е. Удлинение бедра аппаратом Блискунова с применением различных видов остеотомий // Травматол. и ортоп. - 1996. - № 3. - С. 22-30.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу результатів лікування у хворих з укороченням стегна при його подовженні при проведенні різних видів остеотомій.

2. Ткач А.В. Биомеханика мышц, способствующих и препятствующих вывиху головки бедра в процессе его удлинения при диспластическом тазобедренном суставе // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -1996. - Т. 132, Ч. 3. - С. 19-27.

3. Ткач А.В. Биомеханика мышц, способствующих и препятствующих вывихиванию головки бедра в процессе его удлинения при неизмененном тазобедренном суставе // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -1996. - Т. 132, Ч. 3. - С. 27-32.

4.Блискунов А.И., Плоткин А.В., Куценко С.Н., Шпунтов А.Е., Кокурников В.Н., Ткач А.В. Лечение посттравматических укорочений бедра полностью имплантируемыми управляемыми аппаратами // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -1996. - Т. 132, Ч. 3. - С. 64-70.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні результатів лікування посттравматичних укорочень стегна, проведенні статистичної обробки.

5.Блискунов А.И., Заричный А.В., Ткач А.В. Удлинение бедра аппаратами системы А.И.Блискунова у больных с врожденным укорочением бедра // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -1996. - Т. 132, Ч. 3. - С. 71-75.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу подовження стегна апаратом Блискунова у хворих із природженим укороченням.

6. Ткач А.В., Куценко С.Н., Драган В.В. Профилактика вывихивания головки бедренной кости при удлинении бедра аппаратом А.И.Блискунова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - № 3. - С. 63.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні результатів проведення міотомії привідних м'язiв при подовженні стегна.

7. Ткач А.В. Устройство для остеотомии // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. - 1997. - Т. 133,Ч. 3. - С. 109-112.

8. Драган В.В., Куценко С.Н., Ткач А.В. Возможности удлинения конечностей с помощью аппаратов Блискунова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - № 4. - С. 93-95.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні результатів лікування, проведенні аналізу помилок та ускладнень при білатеральному подовженні стегон.

9. Куценко С.Н., Ткач А.В., Драган В.В., Аникин А.Е., Никифоров Р.Р. Дистракционные вывихи бедра и устройство для стабилизации тазобедренного сустава // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь: СОНАТ, 1999. - Т. 135, Ч. 2. - С. 27-29.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу дистракційних вивихів стегна; розробці показань до способу фіксації стегна; удосконаленні методики оперативного втручання.

10. Куценко С.Н., Ткач А.В., Драган В.В., Шуваев В.Г., Могилевский А.А., Салий А.П., Аникин А.Е., Никифоров Р.Р. Анализ технологических и специфических осложнений при удлинении бедра по методу профессора А.И.Блискунова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь: СОНАТ, 1999. - Т. 135, Ч. 2. - С. 30-32.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу, систематизації ускладнень, помилок та розробці їх профілактики.

11.Блискунов А.И., Куценко С.Н., Ткач А.В. Замещение костных дефектов при опухолях дистального отдела бедра аппаратами Блискунова, которые полностью имплантируются и управляются // Двенадцатый съезд травматологов-ортопедов Украины 18-20 сентября 1996 года. - К. - 1996. - С. 20-21.

Особистий внесок автора полягає у розробці показань до методу Блискунова при пухлинах дистального відділу стегна та проведенні аналізу ускладнень.

12. Блискунов А.И., Куценко С.Н., Драган В.В., Ткач А.В., Салий А.П. Принципы остеосинтеза бедра по секущей компрессирующим фиксатором // Новое в травматологии ортопедии и комбустиологии. - Ялта. - 1997. - С. 21-22.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу результатів лікування хворих з використанням інтрамедулярних конструкцій імплантованих традиційно та по “січній”.

13.Ткач А.В. Анализ ошибок и пути их профилактики при удлинении бедра аппаратами Блискунова // Пленум ортопедов-травматологов Украины 21-22 мая 1998 года. Киев-Одесса. - Киев-Одесса: Три К. - 1998. - С. 395-398.

14.Пристрій для подовження стегнової кістки А.с. 36009А Україна, МКИ А 61/В 17/58 / Селезньов А.І., Куценко С.М., Драган В.В., Ткач А.В. (Україна). - № 99105611; Заявлено 14.10.99; Опубл. 16.04.01, Бюл. № 3. - 5с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні топографо-анатомічної та рентгенологічної характеристики стегнової кістки та визначенні габаритних розмірів дистрактора, проведенні стендових досліджень.

Размещено на Allbest.ru

...