Комплексне лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень із застосуванням лазеропунктури

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Актуальність теми. В наш час хіміотерапія залишається основним етіотропним методом в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень. Але не завжди тільки завдяки етіотропному лікуванню вдається досягти бажаних результатів. Причиною цього є збільшення частки деструктивних, розповсюджених форм туберкульозу, резистентності мікобактерій (МБТ) до антимікобактеріальних препаратів (АМБП), побічні дії АМБП, супутні захворювання, що ускладнюють протікання туберкульозу,

Саме тому важливе значення має розробка нових патогенетичних методів лікування. Оскільки з року в рік відмічається зростання кількості алергічних та токсико-алергічних реакцій на вживання лікарських засобів (Просветов Ю.В., 2000), особливе значення надається немедикаментозним методам. Один із них - лазеропунктура (ЛП).

Основні переваги лазеропунктури як лікувального методу: відсутність побічних реакцій при правильному застосуванні, можливість використання разом з фармакологічними засобами та іншими методами лікування, технічна простота, економічність, доступність, досить висока ефективність (Кульчицкая Н.О., 1999; Мачерет Е.Л., 1993, 1995, 1998; Осин А.Я., Ицкович А.И., Гельцер Б.И., 1999; Самосюк І.З., Лисенюк В.П., Лобода М.В., 1997; Шаблінська Н.Б., 1999).

Наявність у лазерного випромінювання регенераційних, десенсибілізуючих, антиагрегантних, антикоагулянтних, протизапальних, імуномодулюючих властивостей зумовлює перспективність його вивчення та застосування при різних патологічних станах. Особливо ефективною вважається дія лазерного випромінювання на точки акупунктури - лазеропунктура, що доведено при застосуванні даного методу при неврологічних, кардіологічних, ендокринологічних, урологічних та інших захворюваннях (Акимова Л.Г., 1998; Дзюблик А.Я., Юхно Н.И., Бурлак С.И., 1987; Исаева Л.А. и соавт., 1991; Шаблінська Н.Б., 1999).

За даними багатьох авторів (Абашев И.М., Козлова А.И., 1997; Агаев Ф.Ф., 1998; Бадалов Р.К., Цым В.Ф., 1990; Васильков Г.Л., 1986; Добкин В.Г. и соавт., 1990, 1996; Кульчавеня Є.В., 1995; Ломаченков В.Д., Стреліс А.К., 2000; Хоменко А.Г. и соавт., 1991) у фтизіатричній практиці широко застосовуються різні методи впливу лазерним випромінюванням. Це внутрішньовенне опромінення крові, нашкірне опромінення судин, опромінення проекції легеневої патології, ендобронхіальна та ендокавітарна лазеротерапія. Разом з цим лазеропунктура при туберкульозі легень досконало не вивчалась, не розроблена методика, показання та протипоказання до її застосування при лікуванні цього захворювання. Також немає даних про результати електропунктурної діагностики у хворих на туберкульоз легень, що необхідні для складання індивідуальних пунктурних рецептів.

Все вищезазначене свідчить про актуальність розробки та впровадження в клінічну практику методики лазеропунктури, дослідження особливостей результатів електропунктурної діагностики у хворих на туберкульоз легень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи колективу кафедри фтизіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Розробити методи немедикаментозної терапії туберкульозу легень у дорослих з використанням ультрафіолетового опромінення аутокрові, мікрохвильової та лазерної пунктури”, (№ держреєстрації 01964010572) та науково-дослідної роботи колективу кафедри рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Нетрадиційні методи діагностики та лікування, включно лазеропунктура, при захворюваннях нервової системи”, (№ держреєстрації 01980009049).

Мета дослідження. Підвищити ефективність комплексного лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень шляхом використання лазеропунктури.

Задачі дослідження:

1. Провести електропунктурну діагностику хворим на вперше виявлений туберкульоз легень.

2. Застосувати індивідуальні схеми лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень на етапі інтенсивної протитуберкульозної терапії.

3. Вивчити ефективність лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень за даними клінічних, рентгенологічних, бактеріологічних, гематологічних досліджень.

4. Дослідити динаміку імунологічного статусу організму хворих на вперше виявлений туберкульоз легень в процесі комплексного лікування із застосуванням лазеропунктури.

Об'єкт дослідження: вперше виявлений туберкульоз легень.

Предмет дослідження: вплив комплексного лікування із застосуванням лазеропунктури на динаміку клініко-рентгенологічних, імунологічних показників та даних електропунктурної діагностики у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень.

Методи дослідження. Для оцінки ефективності лікування хворим проводилося детальне обстеження, що включало цілий комплекс клінічних, рентгенологічних, лабораторних, мікробіологічних досліджень; визначалися показники функції зовнішнього дихання, ЕКГ, проводилась електропунктурна діагностика за методом І. Накатані, частині хворих проводилися імунологічні дослідження із визначенням стану Т-, В-систем та фагоцитарної ланки, проводилась математична обробка отриманих результатів з подальшою статистичною оцінкою їх інформативності.

Наукова новизна. На відміну від відомих досліджень, які проводилися у межах даної проблеми, вперше:

1. Проведений аналіз результатів електропунктурної діагностики у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень. Встановлені закономірності відхилень показників електрошкірної провідності за межі фізіологічного коридору у таких хворих.

2. Застосована оригінальна методика лазеропунктури для хворих на туберкульоз легень, що базується на використанні індивідуальних акупунктурних рецептів для кожного хворого.

3. Вивчена клінічна ефективність лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень. Встановлено, що включення лазеропунктури скорочує терміни припинення бактеріовиділення (в середньому на 20%), розсмоктування, ущільнення вогнищево-інфільтративних змін і загоєння порожнин розпаду (в середньому на 11%), скорочує терміни стаціонарного лікування (в середньому на 17%), сприяє зменшенню кількості великих залишкових змін (в середньому на 20%).

4. Досліджені зміни в імунологічній реактивності організму хворих на туберкульоз легень під впливом лазеропунктури. Встановлено, що застосування лазеропунктури супроводжується імуномодулюючою дією на Т-клітинну та фагоцитарну ланки імунітету.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено немедикаментозний метод патогенетичної терапії, який можна використовувати в практичній роботі протитуберкульозних відділень, обласних, районних, міських протитуберкульозних диспансерів з метою підвищення ефективності лікування хворих. На основі узагальнення результатів комплексного лікування хворих розроблені практичні рекомендації щодо застосування лазеропунктури у поєднанні з антимікобактеріальною терапією (АМБТ) в лікуванні хворих на туберкульоз легень. Розроблені показання та протипоказання до застосування лазеропунктури у зазначеного контингенту хворих. Розроблений метод лікування хворих на туберкульоз легень впроваджено в першому терапевтичному відділенні Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України (ІФП АМНУ). Результати роботи увійшли до матеріалів практичних занять на курсах удосконалення лікарів, що проводяться на кафедрі фтизіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано літературний та патентний пошук, розроблялася методика та проводилися всі процедури лазеропунктури. Під особистим спостереженням були всі хворі. Самостійно проводились імунологічні дослідження: визначення поглинальної здатності та фагоцитарного числа нейтрофільних гранулоцитів (НГ) та моноцитів (Мц) периферійної крові, визначення кисеньзалежного метаболізму НГ та Мц периферійної крові в тесті з нітросинім тетразолем (НСТ-тест). Самостійно проведена статистична обробка матеріалу.

Висловлюємо щиру вдячність директору Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, академіку АМН України, д.мед.н., професору Ю.І. Фещенку за надану можливість набору клінічного матеріалу у клініці Інституту; науковому керівнику лабораторії імунології ІФП АМНУ ім. Ф.Г. Яновського члену-кореспонденту АМН України, д.мед.н., професору К.Ф. Чернушенко за допомогу у проведенні імунологічних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлялися на науково-практичних конференціях “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000, 2002), “Нетрадиційні методи лікування в сучасній практиці” (Київ, 2002), на науково-практичних конференціях, що проводились в КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ, 2000, 2001, 2002), в лекціях і семінарах на курсах підготовки та підвищення кваліфікації лікарів та інтернів, що проводились на кафедрі фтизіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт у виданнях, рекомендованих ВАК України. В журналах - 4, в збірниках наукових праць - 2. Отримано одне позитивне рішення на винахід.

Структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 165 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 33 таблицями, 6 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає в себе 291 джерело (194 вітчизняних та 97 закордонних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

лазеропунктура туберкульоз легені лікування

Об'єкт і методи дослідження. Ефективність лікування була вивчена у 165 хворих на туберкульоз легень, котрі перебували на лікуванні в першому терапевтичному відділенні ІФП АМНУ. Серед них було 111 чоловіків та 54 жінки, віком від 16 до 68 років. Переважала інфільтративна форма туберкульозу - 146 (88,48%), дисемінована була у 19 (11,52%) пацієнтів. Згідно з поставленою метою всі хворі були розділені на дві групи. До першої (основної) відносились 104 пацієнти, яким крім АМБП з першого місяця лікування призначалася ЛП. Пацієнти другої (контрольної) групи - 61 хворий - отримували лише традиційну АМБТ. Хворі обох груп були ідентичними за віком, статтю та основними характеристиками туберкульозного процесу. Порожнини розпаду в легенях були виявлені у 96 осіб (92,31 ± 2,61) % основної та 56 (91,80 ± 3,51) % - контрольної групи, Р > 0,05. Бактеріовиділення було у 78 (75,00 ± 4,25) % та 49 (80,33 ± 5,09) % чоловік відповідно, Р > 0,05. У 26 (33,33 ± 5,34) % бактеріовиділювачів основної та 24 (48,98 ± 7,14) % - контрольної групи (Р > 0,05) виявлена резистентність МБТ до АМБП. Серед них виділяли хворих з монорезистентністю та осіб із мульти- і полірезистентністю. Так, резистентність до одного АМБП спостерігалася у 5 (19,23 ± 7,73) % хворих основної та 8 (33,33 ± 9,62) % - контрольної групи, Р > 0,05. Зокрема, резистентність до ізоніазиду (Н) була у
2 (40,00 ± 21,91) % хворих основної групи та у жодного (0 %) - контрольної, Р > 0,05; до рифампіцину (R) - у 2 (40,00 ± 21,91) % та 1 (12,50 ± 11,69) %, Р > 0,05; до стрептоміцину (S) - у 1 (20,00 ± 17,89) % та 4 (50,00 ± 17,68) % хворих основної та контрольної груп відповідно,
Р > 0,05. В контрольній групі було також 2 (25,00 ± 15,31) % хворих з резистентністю до етамбутолу (Е) та 1 (12,50 ± 11,69) % - до етіонаміду (Et).

Всі приведені показники суттєво не відрізнялися в основній та контрольній групах, Р > 0,05.

Хворих із полірезистентністю було 11 (42,31 ± 9,69) % в основній та 9 (37,50 ± 9,88) % в контрольній групі, Р > 0,05. Серед них найбільше було із резистентністю до HS - 5 (45,45 ± 15,01) % і 3 (33,33 ± 15,71) % та до HSEt - 2 (18,18 ± 11,63) % та 2 (22,22 ± 13,86) %, Р > 0,05.

Крім того, в основній групі спостерігалася резистентність до HEt у 1 хворого - (9,09 ± 8,67) %, до SE - у 1 (9,09 ± 8,67) %, до HSKEt - у 2 (18,18 ± 11,63) %; в контрольній групі - до SEt у 1 (11,11 ± 10,48) %, до RK - у 1 (11,11 ± 10,48) %, SКEt - у 1 (11,11 ± 10,48) %, до RSEEt -
у 1 (11,11 ± 10,48) %.

Мультирезистентність МБТ до АМБП була у 10 (38,46 ± 9,54) % хворих основної та у 7 (29,17 ± 9,28) % - контрольної групи, Р > 0,05. Серед них найчастіше зустрічалася резистентність до НRS - у 2 (20,00 ± 12,65) % та у 1 (14,29 ± 13,23) % та до НRSК - у 2 (20,00 ± 12,65) % та 4 (57,14 ± 18,70) %, Р > 0,05. В основній групі також були хворі з резистентністю до НRSEt - 3 (30,00 ± 14,49) %, до НREt - у 1 (10,00 ± 9,49) %, до НRSE також у 1 (10,00 ± 9,49) %, до НRSКЕEt - у 1 (10,00 ± 9,49) %; в контрольній - до НRКЕ у 1 (14,29 ± 13,23) % та до НRSКE - у 1 (14,29 ± 13,23) % хворого.

Достовірної різниці між даними показниками не було. Тому, згідно з представленими даними можна зробити висновок, що обидві групи були співставимі.

Крім хворих основної та контрольної груп для оцінки даних електропунктурна діагностика проводилася 40 здоровим особам; при аналізі імунологічних показників використовувалися дані 25 практично здорових донорів.

Пацієнтам проводилося комплексне обстеження, що включало клінічні, лабораторні та інструментальні методи досліджень в динаміці лікування. Лабораторні методи включали загальні клінічні аналізи крові та сечі, стандартне біохімічне дослідження крові з визначенням рівня загального, прямого та непрямого білірубіну, трансаміназ, залишкового азоту, сечовини, загального білка; бактеріоскопічне та бактеріологічне (методом засіву на поживне середовище Левенштейна-Йєнсена) дослідження харкотиння на МБТ. При виявленні МБТ в посівах харкотиння проводилося визначення їх чутливості до АМБП методом абсолютних концентрацій. Повторні аналізи крові та сечі проводилися не рідше одного разу на місяць, аналізи харкотиння - тричі при вступі та щомісячно в процесі лікування. Рентгенологічні дослідження - оглядові, бокові рентгенограми, томограми органів грудної порожнини, при необхідності - комп'ютерні томограми - проводилися при вступі хворого до клініки, а також кожні 2 місяці в процесі лікування.

Аналіз клінічної ефективності лікування проводився за загальноприйнятою методикою, яка включала в себе визначення темпів нормалізації основних клінічних показників, частоти та термінів припинення бактеріовиділення, розсмоктування вогнищевих та інфільтративних явищ в легенях, загоєння порожнин розпаду в легеневій тканині, а також за характером залишкових змін в легенях після закінчення основного курсу лікування в стаціонарі. Оцінювалися наступні критерії: значне покращення (повна відсутність симптомів туберкульозної інтоксикації, зникнення катаральних явищ в легенях, припинення бактеріовиділення, повне розсмоктування інфільтративних явищ, ущільнення вогнищ, зникнення деструктивних змін в легенях); часткове покращання (зникнення симптомів інтоксикації, зменшення або відсутність катаральних змін в легенях, часткове або повне розсмоктування інфільтративних явищ, зменшення розмірів деструкції, припинення бактеріовиділення); стан без змін (відсутність суттєвої клінічної та рентгенологічної динаміки); прогресування процесу (збільшення явищ інтоксикації, поява нових вогнищ та ділянок деструкції, зростання інфільтративних змін в легенях).

При аналізі характеру залишкових змін в легенях після закінчення основного курсу лікування в стаціонарі виділяли малі та великі залишкові зміни.

Імунологічні дослідження включали оцінку Т- і В-систем лімфоцитів, неспецифічних факторів захисту, а також інтенсивність специфічної реактивності. Дослідження Т-системи імунітету включало визначення абсолютного вмісту лімфоцитів в периферійній крові, реакцію спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК) (Bach J. et al., 1969), реакцію бласттрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном (РБТЛ з ФГА) (Bach J., Hirschhorn K., 1963 у модифікації Григорьевой М.П., Копелян И.И., 1972), реакцію бласттрансформації лімфоцитів з РРD-L (РБТЛ з РРD-L), тест інгібіції (гальмування) міграції лейкоцитів (ІМЛ). Дослідження В-системи імунітету включало визначення титру гетерофільних (природніх) аглютинінів, вмісту імуноглобулінів А, М, G в сироватці крові методом радіальної імунодифузії (Mancini G. et al., 1962), визначення рівня протитуберкульозних антитіл в реакції пасивної гемаглютинації з РРD-L (РПГА з РРD-L), рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Haskova V. et al., 1977). Фагоцитарна активність клітин вивчалась за методиками: визначення поглинальної здатності - процент фагоцитозу (ПФ) - та фагоцитарного числа (ФЧ) НГ та Мц периферійної крові (Потапова С.Г., 1977); визначення кисеньзалежного метаболізму НГ та Мц з нітросинім тетразолем (НСТ-тест) (B. Park, 1968).

Особлива увага приділялася також електропунктурній діагностиці за методом Накатані (стандартний вегетативний тест, 1958) (Мачерет Е.Л., 1993, 1995).

Основний курс лікування хворих обох груп проводився в стаціонарних умовах в два етапи і в середньому складав (184,39 ± 4,91) ліжко-днів. На першому, інтенсивному, етапі призначали 3-5 АМБП, а саме: ізоніазид (5 - 10 мг/кг), рифампіцин (10 мг/кг), піразинамід (25 мг/кг), стрептоміцин (15 мг/кг) або етамбутол (20 мг/кг). Корекція лікування проводилася залежно від форми, розповсюдженості туберкульозного процесу, даних про переносимість, резистентність МБТ до антимікобактеріальних препаратів. На другому етапі (підтримуючого лікування) після досягнення вираженого покращання призначали 2 - 3 АМБП: ізоніазид (5 - 10 мг/кг), рифампіцин (10 мг/кг) і при необхідності - етамбутол (піразинамід, етіонамід, протіонамід). Для попередження або послаблення побічних реакцій АМБТ всі хворі основної та контрольної груп отримували вітамінотерапію, при необхідності - антигістамінні препарати, гепатопротектори, кортикостероїдні гормони, розсмоктуючі засоби та ін. Патогенетична терапія хворих основної групи доповнювалась ЛП.

ЛП проводили із застосуванням гелій-неонового лазерного апарату “Алоу-2” з довжиною хвилі 0,63 мкм, що має значну біологічну активність. ЛП проводилась на ранньому етапі лікування АМБП. Кожному хворому складався індивідуальний пунктурний рецепт, залежно від даних електропунктурної діагностики за методом Накатані. Час опромінення однієї точки становив від 20 до 60 сек, залежно від методики (20 - 30 сек - методом “збудження” і 40 - 60 сек - методом “гальмування”), загалом біля 10-15 хв. на процедуру. Курс лікування складає 8 - 10 процедур через 1 - 2 дні. При сповільненій регресії специфічного процесу та при резистентності МБТ до АМБП проводились 1 - 2 повторних курси ЛП.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз показників електропунктурної діагностики за методом Накатані показав, що у переважної більшості хворих ручні меридіани знаходились у стані “недостатності”, а ніжні - у стані “повноти”, тобто реєструвалися явища вегетативної асиметрії з виснаженням функції симпатичної нервової системи у верхніх ділянках тіла. Відхилення електрошкірної провідності від фізіологічного коридору, найбільше виражені у вигляді “недостатності” в меридіанах TR (X), GI (II), у вигляді “надмірності” - в меридіані F (XII). При однобічному туберкульозному процесі відмічалася асиметрія показників в парних меридіанах, найбільш виражена зі сторони ураження в меридіанах P (І), F (XII), TR (X), GI (II), IG (VI). У хворих на туберкульоз легень виявлено також підвищення рівня фізіологічного коридору порівняно із здоровими, що свідчить про наявність у них симпатикотонії. Застосування лазеропунктури сприяло нормалізації показників електропунктурної діагностики: у переважної більшості хворих нормалізувався рівень розташування фізіологічного коридору, значно зменшилися або нормалізувалися відхилення показників в окремих меридіанах, у більшості зникла асиметрія показників в парних меридіанах.

При вивченні клініко-рентгенологічної ефективності лікування встановлено наступне. У хворих обох груп спостерігалася ліквідація явищ інтоксикаційного синдрому в 100% випадків, але швидше це відбувалося у пацієнтів, які в комплексі лікування отримували ЛП. Середні терміни дезинтоксикації склали в основній та контрольній групах (1,03  0,02) міс. та (1,15  0,05) міс. відповідно (Р < 0,05). За час проведення курсу ЛП зменшилась інтенсивність кашлю. Проте нами не було отримано достовірної різниці між середніми термінами зникнення кашлю у пацієнтів основної та контрольної груп - (1,30  0,03) міс. та (1,36 0,04) міс. відповідно (Р > 0,05). Середні терміни припинення виділення харкотиння у хворих обох груп також суттєво не відрізнялися і склали (1,33  0,04) міс. в основній та (1,35 0,06) міс. в контрольній групі (Р > 0,05).

Відмічалася також достовірна різниця між термінами зникнення задишки в основній та контрольній групах, що становили відповідно (1,82 ± 0,04) міс та (2,70 ± 0,05) міс. (Р < 0,05), та середніми термінами зникнення катаральних явищ в легенях: (1,21  0,03) міс. та (1,42  0,07) міс., Р < 0,05. Крім того, у хворих основної групи значно рідше виявлялися побічні дії АМБП. Так, в контрольній групі у 8 (13,11 ± 4,32) % хворих були виражені прояви токсичної та токсико-алергічної дії АМБП, що вимагало відміни відповідного препарату, в основній групі таких хворих було 3 (2,88 ± 1,64) %, Р < 0,05. У 9 (14,75 ± 4,54) % хворих контрольної групи виявлені побічні дії, що усувалися призначенням патогенетичних засобів (антигістамінних, гепатопротекторів та ін.) і не викликали необхідності у відміні АМБП. В основній групі таких хворих було 4 (3,85 ± 1,89) %, Р < 0,05. Більш швидкому усуненню проявів побічної дії препаратів у таких пацієнтів сприяло призначення повторного курсу лазеропунктури. Таким чином, застосування лазеропунктури покращує переносимість ХТ.

При аналізі отриманих даних встановлено, що частота негативації харкотиння у хворих із чутливістю до всіх АМБП як в основній, так і в контрольній групах становила 100%; у хворих із резистентністю - відповідно (96,15 ± 3,77) % та (91,67 ± 5,64) %, Р > 0,05. Крім того, у хворих із монорезистентністю цей показник становив 100% в основній групі та (87,5 ± 6,75) % - в контрольній, Р > 0,05; із полірезистентністю - (90,91 ± 10,16) % та 100%, Р > 0,05 , із мультирезистентністю - 100% та (85,71 ± 13,23) % відповідно, Р > 0,05.

Середні терміни припинення бактеріовиділення у хворих із збереженою чутливістю МБТ до АМБП становили (1,44 ± 0,11) міс. в основній та (2,00 ± 0,25) міс. в контрольній групі, Р < 0,05. Це свідчить про прискорення негативації харкотиння у таких хворих шляхом застосування лазеропунктури (на 28,0%). У хворих із резистентністю - в основній групі (1,96 ± 0,22) міс., в контрольній - (2,95 ± 0,29) міс., Р < 0,05. Зокрема, у хворих із монорезистентністю - (1,60 ± 0,40) міс. та (3,29 ± 0,47) міс., Р < 0,05; у хворих із полірезистентністю - (1,95 ± 0,34) міс та (2,33 ± 0,41) міс, Р < 0,05; із мультирезистентністю - (2,15 ± 0,41) і (3,50 ± 0,62) міс. в основній та контрольній групах відповідно, Р > 0,05.

Аналіз приведених даних показав, що застосування ЛП в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень сприяє прискоренню негативації харкотиння у хворих із чутливістю МБТ до всіх АМБП, з моно- та полірезистентністю.

Середні терміни розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін в легенях становили у хворих із збереженою чутливістю МБТ до АМБП (5,34 ± 0,14) міс. в основній та (5,95 ± 0,22) міс. в контрольній групі, Р < 0,05; у хворих із резистентністю - (6,23±0,45) міс. та (7,21 ± 0,46) міс. відповідно, Р > 0,05. Зокрема, у хворих із монорезистентністю середні терміни розсмоктування та ущільнення становили (4,80 ± 0,80) міс. в основній та (6,88 ± 0,67) міс. в контрольній групі, Р > 0,05; у хворих з полірезистентністю - (6,36±0,70) міс. та (7,00 ± 1,03) відповідно, Р > 0,05; із мультирезистентністю - (6,80 ± 0,74) міс та (7,86 ± 0,55), Р > 0,05.

Таким чином, застосування ЛП в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень сприяло прискоренню розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін у осіб із чутливістю МБТ до всіх АМБП (на 10,3 %).

При аналізі показників закриття порожнин розпаду встановлено, що частота загоєння суттєво не відрізнялася в основній та контрольній групах і становила у хворих з чутливістю МБТ до АМБП в основній групі (95,71 ± 2,42) %, в контрольній - (84,85 ± 6,24) %, Р > 0,05; у хворих із резистентністю в основній групі - (80,77 ± 7,73) %, в контрольній - (60,87 ± 10,18) %, Р > 0,05. Середні терміни загоєння порожнин розпаду становили у хворих із збереженою чутливістю МБТ АМБП (5,67 ± 0,18) міс. у хворих основної групи та (6,36 ± 0,27) міс. - контрольної, Р < 0,05 (на 10,8 % швидше). У хворих із резистентністю - (5,95 ± 0,41) міс. та (6,86 ± 0,44) міс. відповідно, Р > 0,05. При аналізі швидкості рубцювання у хворих з різними типами стійкості МБТ до АМБП виявлено, що при монорезистентності цей показник становив (5,60 ± 0,75) міс. в основній групі та (5,80 ± 0,67) міс. - в контрольній, Р > 0,05; при полірезистентності - (5,86 ± 0,94) міс. та (5,98 ± 0,82) міс. відповідно, Р > 0,05; при мультирезистентності - (6,22 ± 0,52) міс. - в основній та (8,00 ± 0,58) міс. в контрольній групі, Р > 0,05.

Таким чином, застосування ЛП в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень скорочує терміни загоєння порожнин розпаду у пацієнтів з чутливістю МБТ до всіх АМБП (на 10,8 %).

Більш швидке припинення бактеріовиділення, розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін, загоєння порожнин розпаду у хворих на туберкульоз легень привело до зменшення термінів стаціонарного лікування. Так, у хворих із збереженою чутливістю МБТ до АМБП курс стаціонарного лікування становив в основній групі (157,88 ± 6,78) ліжко-днів, в контрольній - (192,19 ± 6,61) ліжко-днів, Р < 0,05 (на 17,3 %). У хворих з резистентністю - (220,50 ± 13,90) та (234,58 ± 10,64) ліжко-днів відповідно, Р > 0,05. Суттєва різниця між тривалістю стаціонарного етапу лікування виявлена також у хворих з монорезистентністю - (174,80 ± 15,99) ліжко-днів в основній проти (246,75 ± 21,80) ліжко-днів в контрольній групі, Р < 0,05; тоді як у хворих з полі- та мультирезистентністю достовірної різниці не встановлено.

ЛП переносилась хворими задовільно. В жодному випадку не виявлено ускладнень застосування даного методу.

При аналізі результатів лікування у хворих із збереженою чутливістю МБТ до всіх препаратів встановлено, що великі залишкові зміни виявлені у 20 (25,64 ± 4,94) % хворих основної групи та у 17 (45,95 ± 8,19) % - контрольної, малі - відповідно у 58 (74,36 ± 4,94) % та 20 (54,05 ± 8,19) %, Р < 0,05 (на 20,3 %). У хворих з резистентністю МБТ до АМБП великі залишкові зміни виявлені у 14 (53,85 ± 9,78) % осіб основної та 17 (70,83 ± 9,28) % - контрольної групи, малі - відповідно у 12 (46,15 ± 9,78) % та 7 (29,17 ± 9,28) % хворих, Р > 0,05. Зокрема, у хворих з монорезистентністю великі залишкові зміни були у 1 (20,00 ± 17,89) % пацієнта основної та 4 (50,00 ± 17,68) % - контрольної групи, малі - у 4 (80,00 ± 17,89) % та 4 (50,00 ± 17,68) % відповідно, Р > 0,05; із полірезистентністю - великі зміни залишилися у 7 (63,63 ± 14,50) %
та 6 (66,67 ± 15,71) %, малі - у 4 (36,36 ± 14,50) % основної групи та
у 3 (33,33 ± 15,71) % хворих контрольної групи, Р > 0,05; також великі залишкові зміни були виявлені у 4 (40,00 ± 15,49) % хворих основної та у всіх 100,00% - контрольної групи із мультирезистентністю, Р < 0,05.

Приведені дані свідчать про те, що комплексне лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень із застосуванням ЛП сприяє більш якісному видужанню пацієнтів, про що свідчить достовірне зменшення кількості великих залишкових змін як у хворих із чутливістю МБТ до АМБП, так і у хворих із мультирезистентністю.

При оцінці безпосередніх результатів лікування встановлено, що з чутливістю МБТ до всіх АМБП значного покращання досягнуто у 75 (96,15 ± 2,18) % хворих основної групи та у 30 (81,08 ± 6,44) % - контрольної, Р < 0,05; часткове покращання в результаті проведеного лікування настало у 3 (3,85 ± 2,18) % хворих основної, 7 (18,92 ± 6,44) % - контрольної групи, Р < 0,05; у хворих з резистентністю значного покращання досягнуто у 21 (80,77 ± 7,73) % - основної групи та у 14 (58,33 ± 10,07) % - контрольної, Р > 0,05; часткового покращання - у 4 (15,38 ± 7,08 %) та 8 (33,33 ± 9,62 %) хворих відповідно, Р > 0,05; стан без змін - у 1 (3,85 ± 3,77) % хворого основної та 2 (8,33 ± 5,64) % - контрольної, Р > 0,05.

Таким чином, застосування ЛП сприяло значному покращанню безпосередніх результатів лікування у хворих вперше виявленим туберкульозом легень із чутливістю МБТ до всіх АМБП.

Комплексне імунологічне дослідження проводилося у 54 хворих основної групи та у 19 - контрольної. За віком, статтю та основними характеристиками туберкульозного процесу групи були співставимі. В результаті дослідження у обстежених хворих на туберкульоз легень виявлені наступні порушення у Т-системі імунітету: зниження загальної кількості лімфоцитів крові - (1,57 ± 0,08) Г/л проти (2,40 ± 0,20) Г/л у здорових, Р < 0,01), зменшення числа Т-клітин як абсолютного (Е-РУК (0,66 ± 0,05) Г/л, тоді як у здорових - (0,89 ± 0,07) Г/л, Р < 0,01), так і відносного (Е-РУК (35,32 ± 1,34) % при (52,12 ± 1,80) % у здорових, Р < 0,01). Разом із дефіцитом лімфоцитів спостерігалося пригнічення їх проліферативної активності: РБТЛ з ФГА в середньому становила
(54,82 ± 1,47) % при (74,31 ± 1,43) % у здорових, Р < 0,01. Аналіз проведених досліджень показав, що більш виражені зміни у клітинному імунітеті були виявлені у хворих з вираженою туберкульозною інтоксикацією і з розповсюдженим специфічним процесом. Крім Т-клітинного імунодефіциту спостерігалися також зміни в В-клітинній ланці імунітету. Так, відмічено достовірне підвищення вмісту Ig A - в середньому (3,53 ± 0,13) г/л, при (2,20 ± 0,20) г/л у здорових, Р < 0,01, Ig G - (15,05 ± 0,56) г/л при (11,40 ± 0,90) г/л у здорових, Р < 0,05, вміст Ig M майже не відрізнявся від показників у здорових - (1,57 ± 0,09) г/л проти (1,70 ± 0,20) г/л, Р > 0,05. Також у хворих на туберкульоз легень був значно підвищений рівень ЦІК (139,00 ± 12,09) у.о. проти (96,40 ± 8,2) у.о. у здорових, Р < 0,01.

При повторному імунологічному обстеженні виявлено, що після курсу ЛП відмічалося достовірне підвищення кількості лімфоцитів в основній групі від (1,57 ± 0,08) Г/л до (2,28 ± 0,16) Г/л, Р < 0,05, більш швидке усунення ознак недостатності Т-системи лімфоцитів, що виражалося в достовірному підвищення рівня Е-РУК, як абсолютного (Е-РУК в основній групі до лікування (0,66±0,05)Г/л, після лікування - (0,97 ± 0,06) Г/л, Р < 0,05), так і відносного (Е-РУК до лікування
(35,32 ± 1,34) %, після лікування - (43,73 ± 1,36) %, Р < 0,05), підвищенні проліферативної активності Т-клітин: РБТЛ з ФГА до лікування становила (54,82 ± 1,47) % після лікування - (66,24 ± 1,32) %, Р < 0,05. Разом із цим, РБТЛ з PPD-L змінилася після курсу ЛП несуттєво:
(5,42 ± 0,76) % - при вступі до стаціонару та (5,31 ± 0,94) % - після лікування, Р > 0,05. В контрольній групі за аналогічний проміжок часу суттєвих змін в Т-системі не відмічалося. Дослідження показали, що у хворих основної і контрольної груп після лікування не було достовірних змін в В-ланці імунітету.

Встановлено, що у хворих основної та контрольної груп у 30 (55,56 ± 6,76) % та 10 (52,63 ± 11,45) % осіб відповідно спостерігалася імунна недостатність 1-3 ступеня в Т-клітинній ланці. При повторному імунологічному обстеженні, проведеному після курсу ЛП, відмічено у хворих основної групи із імунною недостатністю 1 - 2 ступеня Т-клітинної ланки - покращання або нормалізація показників та відсутність суттєвих зрушень у пацієнтів з імунною недостатністю 3 ступеня.

Отже, приведені вище дані свідчать про імуномодулюючі властивості ЛП переважно на Т-систему імунітету при відсутності вираженої імунної недостатності.

Функціональний стан НГ та Мц периферійної крові вивчено у 27 хворих на туберкульоз легень основної групи та 19 - контрольної. Встановлено, що при вступі до стаціонару показники поглинальної здатності фагоцитуючих клітин знижені порівняно із групою донорів. Так, процент фагоцитозу нейтрофільних гранулоцитів (ПФ НГ) у обстежених хворих становив (33,04 ± 2,64) % проти (62,00 ± 2,10) % у здорових, Р < 0,01; процент фагоцитозу моноцитів (ПФ Мц) - відповідно (24,50 ± 1,49) % та (46,40 ± 1,50) %, Р < 0,01. Фагоцитарне число нейтрофільних гранулоцитів (ФЧ НГ) становило (7,89 ± 0,58) од. проти (10,91 ± 0,16) од. у донорів, Р < 0,05; фагоцитарне число моноцитів (ФЧ Мц) - відповідно (6,85 ± 0,48) од. та 8,16 ± 0,21) од., Р < 0,05.

ПФ НГ підвищився за час проведення курсу ЛП від (33,04±2,64) % до (48,29 ± 2,98) %, Р < 0,05, тоді як у хворих контрольної групи різниця між цими показниками була незначною (35,25±2,02) % та (38,09±2,80) %, Р > 0,05. Повторне дослідження виявило підвищення також ФЧ НГ у хворих основної групи від (7,88 ± 0,51) од. до (9,91 ± 0,39) од., Р < 0,05, тоді як в контрольній групі воно змінилося незначно: (9,23 ± 1,20) од. та (8,51 ± 0,79) од., Р > 0,05. ПФ Мц до лікування в основній групі становив (24,50 ± 1,49) %, після лікування - (33,08 ± 3,07) %, Р < 0,05; в контрольній - (26,01 ± 1,65) % та (27,53 ± 2,39) % відповідно, Р > 0,05. ФЧ Мц в процесі лікування в основній групі змінилося з (6,85 ± 0,48) од. до (9,27 ± 0,58) од., Р < 0,05. В контрольній групі - з (7,12 ± 0,12) од. до (7,90 ± 0,48) од., Р > 0,05. Із приведених даних видно, що застосування ЛП достовірно підвищило показники поглинальної здатності НГ та Мц.

У хворих до лікування відмічалось значне (в 2 - 8 разів) підвищення показників НСТ-тесту порівняно із показниками у здорових. Так, НСТ-тест НГ становив відповідно (67,83 ± 2,90) % та (8,00 ± 0,70) %, Р < 0,0001; НСТ-тест Мц - (27,90 ± 3,90) % та (12,00 ± 0,80) %, Р < 0,01.

Повторне дослідження виявило зниження показників НСТ-тесту НГ у хворих, що отримали курс ЛП, від (69,34 ± 3,10) % до лікування до (60,12 ± 2,27) % - після ЛП, Р < 0,05, та лише тенденцію до зниження показників у хворих контрольної групи: від (65,74 ± 27,30) % до
(63,40 ± 5,49) %, Р > 0,05. Проте ці показники все ще залишалися підвищеними і відрізнялися від таких у групі донорів. Показники НСТ-тесту Мц суттєво не змінювались.

Таким чином, приведені дані свідчать про те, що у хворих на туберкульоз легень спостерігалися виражена активація кисеньзалежних процесів, що виражалося підвищенням показників НСТ-тесту, та пригнічення поглинальної здатності фагоцитуючих клітин. Застосування лазеропунктури сприяло покращанню даних показників.

Враховуючи всі приведені вище результати досліджень доцільно рекомендувати ЛП як патогенетичний метод для підвищення ефективності комплексного лікування хворих на туберкульоз легень. Обґрунтуванням для цього є зменшення термінів дезинтоксикації, прискорення припинення бактеріовиділення, розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін, загоєння порожнин розпаду, в результаті - скорочення термінів стаціонарного лікування та зменшення кількості великих залишкових змін; імуномодулюючу дію на Т-клітинну та фагоцитарну ланки імунітету.

ВИСНОВКИ

В дисертації узагальнені теоретичні та практичні дані щодо застосування лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень. Вивчено особливості впливу лазеропунктури на результати електропунктурної діагностики, на показники ефективності лікування специфічного процесу, на імунологічну реактивність організму хворих на туберкульоз легень.

1. За даними електропунктурної діагностики у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень встановлені відхилення показників електро-шкірної провідності від фізіологічного коридору у вигляді “недостатності” в меридіанах TR (X) “трьох порожнин тіла”, GI (II) “товстого кишківника”, у вигляді “надмірності” - в меридіані F (XII) “печінки”. При двобічних туберкульозних процесах відмічалися однозначні відхилення в парних меридіанах, при однобічних - асиметрія показників.

2. На основі даних електропунктурної діагностики запропоновано застосування індивідуальних схем лазеропунктури шляхом стимулюючої або пригнічуючої дії на акупунктурні точки відповідних меридіанів у хворих на вперше виявлений туберкульоз легень.

3. Включення в комплексне лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень лазеропунктури скорочує терміни припинення бактеріовиділення (в середньому на 20%), розсмоктування, ущільнення вогнищево-інфільтративних змін і загоєння порожнин розпаду (в середньому на 11%), скорочує терміни стаціонарного лікування (в середньому на 17%), сприяє зменшенню кількості великих залишкових змін (в середньому на 20%) як у хворих із збереженою чутливістю, так і з резистентністю МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

4. Використання лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень зменшує частоту побічних реакцій антимікобактеріальних препаратів. При використанні лазеропунктури не виявлено негативної дії на організм пацієнтів.

5. Застосування лазеропунктури супроводжується імуномодулюючою дією на Т-клітинну (за даними визначення абсолютного вмісту лімфоцитів в периферійній крові, реакції спонтанного розеткоутворення, реакції бласттрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном, реакції бласттрансформації лімфоцитів з РРD-L) та фагоцитарну ланки імунітету (за даними визначення поглинальної здатності та фагоцитарного числа нейтрофільних гранулоцитів та моноцитів периферійної крові; визначення кисеньзалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів та моноцитів периферійної крові в тесті з нітросинім тетразолем).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лазеропунктуру можна рекомендувати для використання як патогенетичний метод в комплексному лікуванні хворих на вперше виявлений туберкульоз легень на етапі інтенсивної антимікобактеріальної терапії.

2. Методика лазеропунктури полягає в наступному: відповідно до даних електропунктурної діагностики кожному хворому складається індивідуальний пунктурний рецепт, що передбачає стимулюючу або пригнічуючу дію на акупунктурні точки відповідних меридіанів. Час опромінення однієї точки становить від 20 до 60 секунд, залежно від методики. На курс лікування 8-10 процедур через 1-2 дні.

3. Показання для застосування лазеропунктури:

- з протизапальною метою хворим на вперше виявлений туберкульоз легень на 1-2 місяці лікування;

- для посилення репаративних процесів хворим із торпідним перебігом туберкульозу легень;

- з метою імунокорекції хворим на туберкульоз легень із порушеннями Т-клітинної та фагоцитарної ланок імунітету.

4. Лазеропунктура може застосовуватися для покращання результатів лікування як у хворих із збереженою чутливістю так і з резистентністю МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мясников В.Г., Николаева О.Д., Савицкая А.В. Применение электропунктурной диагностики и лазеропунктуры у больных туберкулезом легких // Укр. пульмонологічний журнал. - 2001. - № 1. - С. 31-32. (Участь у наборі, клінічному обстеженні та лікуванні хворих, статистична обробка матеріалу, написання першого варіанту статті).

2. Николаева О.Д., Савицкая А.В. Эффективность применения лазеропунктуры в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - № 3. - С. 47-48. (Обстеження та лікування хворих, статистична обробка, графічне оформлення та підготовка статті до друку).

3. Савицька А.В. Клініко-рентгенологічна ефективність застосування лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих з вперше виявленим туберкульозом легень // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2002. - № 2. - С. 81-83.

4. Савицька А.В. Вплив лазеропунктури на показники імунітету у хворих на туберкульоз легень // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10. - Книга 3. - С. 563 -567.

5. Ніколаєва О.Д., Савицька А.В. Клінічна ефективність застосування лазеропунктури в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2002. - Вип. 11. - Книга 3. - С. 307-313. (Участь у наборі, клінічному обстеженні та лікуванні хворих, статистична обробка матеріалу, написання першого варіанту статті).

6. Пат. № 41077 Україна. МПК А61 N5/067. Спосіб комплексного лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень / Ніколаєва О.Д., Савицька А.В. (Україна.) - N 20010106888; Заявлено 30.01.2001, Опубл. 15.08.2001, Бюл. № 7.

АНОТАЦІЯ

Савицька А.В. Комплексне лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень із застосуванням лазеропунктури. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності комплексного лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень. Для вирішення даної проблеми була вивчена ефективність лазеропунктури як патогенетичного методу лікування. Встановлено, що застосування лазеропунктури показане всім хворим на туберкульоз легень, в тому числі з резистентністю МБТ до антимікобактеріальних препаратів, починаючи з першого місяця лікування. Протипоказань для даного методу не виявлено. Включення лазеропунктури в комплексне лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень дозволяє підвищити ефективність проведеного лікування, покращити переносимість хіміотерапії, скоротити терміни стаціонарного лікування.

Ключові слова: вперше виявлений туберкульоз легень, лазеропунктура, ефективність лікування.

SUMMARY

Savitska A.V. Complex treatment in patients with the newly detected pulmonary tuberculosis with usage laser puncture. - Manuscript.

Thesis to obtain a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.26 - phthisiology. - Institute of tuberculosis & pulmonology by named F.G. Yanovsky of AMS of Ukraine, Kiev, 2003.

The thesis is dedicated to increase of efficiency of complex treatment in patients with the newly detected pulmonary tuberculosis. For the solution of this problem the efficiency laser puncture as pathogenic method of treatment was studied. The laser puncture application is rotund for all tuberculosis patients, including resistance drugs МBТ cases, since the maiden month of treatment is established. Contraindications for this method are not detected. The actuation laser puncture in complex treatment patients with the newly detected pulmonary tuberculosis allows to increase efficiency of treatment, to reduce terms of treatment in the hospital.

Key words: the newly detected pulmonary tuberculosis, laser puncture, efficiency of treatment.

АННОТАЦИЯ