Оптимізація ентерального харчування у новонароджених і дітей першого року життя при інтенсивній терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Львівський державний медичний університет

імені Данила Галицького

УДК: 616-023.31-085-069.25

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ І ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ ПРИ ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ

14.01.10 - педіатрія

Шкурупій Дмитро Анатолійович

Львів-2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії, неонатології та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгеніївна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неонатології

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра неонатології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “14” червня 2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий “12” травня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ентеральний харчовий шлунковий критичний

Актуальність теми. Адекватне нутрітивне забезпечення немовлят є важливим фактором росту, розвитку та формування адаптивних реакцій організму дитини на вплив патологічних агентів (Уніч Н.К. та співавт., 1999, Panadero E. еt al., 1998, Brever E.D., 1999). Діти першого року життя мають найвищий рівень захворюваності, при цьому летальні випадки спостерігаються, як правило, у дітей з вихідною недостатністю харчування (Джелліф Д.Б., Джелліф Е.Ф.П., 1993, Нагорна А.М., Гурзєва Т.С., 1999).

В інтенсивній терапії (ІТ) залишається відкритим питання щодо пошуків, оптимізації та удосконалення шляхів штучного харчування з метою максимального його наближення до фізіологічного. Бажаним є ранній початок ентерального харчування (ЕХ) (Мухіна Ю.Г., Майорова О.А., Боровик Т.Е., 2000, Рошаль Л.М. та співавт., 2001, Любіменко В.А. та співавт., 2001, Adamkin D.H., 1998). Але проблема забезпечення адекватності харчових надходжень в умовах порушеного всмоктування і гіперкатаболізму цим шляхом досі залишається не вирішеною (Зільбер А.П., 1995, Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996, Adamkin D.H., 1998).

Грудне молоко, як фактор, що забезпечує нутрітивну підтримку, сприяє повноцінному нервово-психічному розвитку, справляє імуностимулюючу дію, та впливає на розвиток нормальної мікрофлори кишечника, є оптимальним продуктом харчування для дітей першого року життя, але кількість немовлят, які знаходяться на штучному вигодовуванні залишається високою (Ладодо К.С., Нетребенко О.К., 2000, Отт В.Д., Місник В.П., 2000). Клінічна ефективність сучасних сумішей для ЕХ немовлят вивчена переважно у дітей з окремими нозологіями (Ладодо К.С., 1998, Мазо В.К. та співавт., 1990, Боровик Т.Е., 2000, Нетребенко О.К., 2000, Отт В.Д., Місник В.П., 2000, Vanderhoof J.A., Matya S.M. 1999) і майже не досліджена щодо застосування цих сумішей при ІТ. Дискутабельним є питання вибору засобу та методу ЕХ (Висоцький В.Г., 1990, Ладодо К.С., 1998, Ксьонжик Я, Ґавецька А., 2000). Існуючі критерії оцінки ефективності ЕХ не є чіткими і, як правило, визначаються субєктивною думкою лікаря.

Суттєву роль в патогенезі критичних станів відіграють патологічні зміни шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Зільбер А.П., 1995, Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996). Останнім часом проявляється зацікавленість до стану цитопротективних властивостей слизової оболонки ШКТ, але це питання вивчене в основному при хронічній патології гастродуоденальної зони (ГДЗ) (Лєбєдєва О.М., 1994, Денісова М.Ф., Мягка Н.М., 2000) і не досліджене при патологічних змінах кишечника у немовлят в критичних станах.

Наведені дані свідчать про необхідність вивчення метаболічних і функціональних впливів засобів ЕХ та обгрунтування їх застосування при проведенні ІТ у немовлят.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Запальні та незапальні хвороби органів та систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів” і виконана в межах планової наукової теми кафедри факультетської педіатрії, неонатології та дитячих інфекційних хвороб Української медичної стоматологічної академії “Сучасні питання профілактики, діагностики, лікування та реабілітації аліментарно-залежних захворювань у дітей, а також вплив на перебіг цих захворювань несприятливих чинників зовнішнього середовища” (№ державної реєстрації 0198 U 000134 МОЗ України).

Мета дослідження: підвищення ефективності ЕХ при проведенні ІТ у новонароджених і дітей першого року життя шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ЕХ на основі комплексної оцінки стану нутрітивних факторів.

Задачі дослідження:

Вивчити стан білкового та ліпідного обмінів, моторно-евакуаторну функцію ШКТ, функціонування гепатобіліарної системи і системи цитопротекторів слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки у новонароджених і дітей першого року життя перед початком ЕХ при проведенні ІТ;

Визначити клініко-анамнестичні фактори, що впливають на стан білкового та ліпідного обмінів, моторно-евакуаторну функцію ШКТ, функціонування гепатобіліарної системи і системи цитопротекторів слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки у новонароджених і дітей першого року життя в критичних станах на момент початку ЕХ;

Провести порівняльну оцінку застосування ентеральних штучних харчових сумішей у комплексі лікувальних заходів критичних станів у новонароджених і дітей першого року життя, визначити шляхи їх дії та обгрунтувати вибір ентеральної суміші як засобу ЕХ при ІТ немовлят;

Дослідити особливості впливу напівелементних гідролізатів (НГ) на стан білкового та ліпідного обмінів, функціональний стан гепатобіліарної системи і системи цитопротекторів слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки у новонароджених і дітей першого року життя в критичних станах залежно від характеру основного захворювання;

На основі математичного аналізу клініко-параклінічних нутрітивних факторів розробити спосіб визначення ефективності ЕХ у новонароджених і дітей першого року життя в критичних станах при проведенні ІТ.

Обєкт дослідження - нутрітивне забезпечення при ІТ новонароджених та дітей першого року життя.

Предмет дослідження - стан білкового та ліпідного обмінів, моторно-евакуаторної функції ШКТ, гепатобіліарної системи та системи цитопротекторів слизової оболонки шлунку і 12-палої кишки у новонароджених і дітей першого року життя при ІТ на початку ЕХ та при застосуванні різних видів ентеральних сумішей; критерії ефективності ЕХ.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексної клініко-лабораторної оцінки ефективності ЕХ при ІТ новонароджених і дітей першого року життя доведено, що розвиток критичних станів у немовлят супроводжується порушенням функціональних можливостей ШКТ, диссимілятивною направленістю білкового обміну, проявами холестазу, напруженням захисних механізмів цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ.

Вперше визначена наявність зв'язків між рівнем збереження білкового синтезу на початку ЕХ та тривалістю природного вигодовування і парентерального харчування, а також між рівнем сироваткових тригліцеридів і тривалістю хвороби та парентерального харчування.

Доведена більша ефективність впливів НГ на стан білкового та ліпідного обмінів, зниження виразності холестазу та напруження цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ у немовлят у критичних станах порівняно з сумішами на основі коров'ячого молока (КМ). Вперше встановлено, що зниження функціонального навантаження захисних механізмів цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ при застосуванні НГ у даного контингенту дітей призводить до зменшення проявів холестазу, що реалізується через зміни тонусу симпатичної нервової системи.

З урахуванням виявлених метаболічних змін та функціональних порушень ШКТ і гепатобіліарної системи, на основі клініко-математичного аналізу вперше визначені ознаки ефективності ЕХ при ІТ новонароджених і дітей першого року життя.

Практичне значення отриманих результатів. На основі комплексного аналізу клініко-лабораторних показників доведена необхідність використання НГ при ІТ немовлят і визначені критерії ефективності ЕХ, що дозволить своєчасно коригувати проведення ЕХ, запобігти розвитку дефіциту енергопластичного забезпечення і поглибленню порушень системи травлення.

Доведено, що використання НГ у немовлят у післяопераційний період менш ефективно впливає на білковий обмін, ніж у дітей з іншими патологічними формами.

Показано, що після завершення ІТ на подальших етапах лікування і реабілітації доцільно проводити терапію, спрямовану на корекцію патологічних зрушень білкового обміну та зниження функціонального навантаження на цитопротективну систему слизової оболонки ГДЗ.

Результати дослідження використовуються у роботі дитячих стаціонарів міст Чернігова, Кіровограда, Полтави, Карлівки та у навчальному процесі на кафедрах факультетської педіатрії, неонатології і дитячих інфекційних хвороб та сестринської справи Української медичної стоматологічної академії.

Запропоновані практичні рекомендації відображені в патенті України на винахід “Спосіб ентерального харчування немовлят в умовах інтенсивної терапії” № 39587 А та в інформаційному листі про нововведення в системі охорони здоров'я “Спосіб оцінки ефективності ентерального харчування немовлят в критичних станах”, №2. - 2002 р. (в співавт. з Траверсе Г.М.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене вивчення та узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури з проблеми забезпечення нутрітивних потреб при ІТ немовлят шляхом ЕХ, визначені мета та завдання дослідження, самостійно виконані основні його розділи. Особисто здобувачем проведені клінічні спостереження. Автор брав участь у заборі лабораторного матеріалу і проведенні інструментальних досліджень. Здобувачем зроблений аналіз результатів клінічних та лабораторних досліджень із застосуванням сучасних статистичних та графічних комп'ютерних програм. Автором особисто визначені особливості впливу НГ на стан метаболічних процесів, окремих ферментних систем печінки, слизової оболонки шлунку та критерії, які дозволяють оцінити ефективність ЕХ. Розроблений та впроваджений у практику охорони здоров'я спосіб оцінки ефективності ЕХ для зазначеного контингенту дітей.

Робота виконана на базі обласної, міської дитячих клінічних лікарень міста Полтави та науково-виробничої фірми “Еко Мет”, місто Харків.

Апробація результатів наукової роботи. Основні результати дисертаційних досліджень оприлюднені на Х зїзді педіатрів України (м. Київ, 1999 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоровя дітей” (м. Полтава, 2000 р.), ІV міжнародному медичному Конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2000 р.), спільній Всеукраїнській науково-практичній конференції педіатрів та дитячих хірургів (м. Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти неонатології” (м. Тернопіль, 2001 р.), Конгресі педіатрів з міжнародною участю “Дитина і суспільство: проблеми здоровя, виховання та освіти” (м. Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Особливості перебігу, діагностика, лікування та профілактика вторинних імунодефіцитів при захворюваннях у дітей різного віку” (м. Полтава, 2002 р.), ІІ Конгресі неонатологів України (м. Харків, 2002 р.)

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 3 статтях власних досліджень, 1 оглядовій статті в фахових виданнях, затверджених ВАК України та 7 тезах у матеріалах зїздів, Конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках компютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 231 наукову працю, і 1 додатку. Робота містить 17 таблиць і 24 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було проведене клінічне обстеження та аналіз медичних карт стаціонарного хворого 143 дітей у віці від 0 діб до 11 місяців, які перебували на лікуванні у відділеннях анестезіології та ІТ обласної та міської дитячих клінічних лікарень міста Полтави. Ці пацієнти склали основну групу. З них 88 немовлят (61,54%) - новонароджені діти (серед яких 23 (26,14%) - передчасно народжені діти), 45 немовлят (31,47%) - діти першого півріччя життя і 10 немовлят (6,99%) - діти другого півріччя життя. У 71 дитини основної групи (49,65%) загальний стан був розцінений як дуже тяжкий, у 56 дітей (36,16%) - як тяжкий, і у 16 дітей (11,19%) - як стан середньої тяжкості. Перебіг критичних станів закінчився летально у 18 немовлят (12,59%). 104 дитини (72,73%) потребували організації зондового харчування.

Всі немовлята основної групи на момент проведення досліджень перебували на штучному вигодовуванні. Причинами припинення природного вигодовування у цих дітей були порушення лактаційної функції у матері (76 немовлят, 53,15% випадків), територіальна віддаленість матері і дитини (27 дітей, 18,88% випадків), тяжкий стан матері в ранньому післяпологовому періоді (10 немовлят, 6,99% випадків), небажання матері годувати дитину грудьми (16 дітей, 11,19% випадків), відмова матері від юридичних прав на дитину (10 немовлят, 6,99% випадків). В 4 випадках (2,78%) причину переходу на штучне вигодовування з'ясувати не вдалось.

Групу порівняння склали 19 дітей тієї ж вікової категорії, які мали не обтяжений перинатальний анамнез, знаходились на природному вигодовуванні, а їх загальний стан був розцінений як задовільний.

Пацієнти основної групи були розділені на 2 підгрупи. 1-у підгрупу склали діти, які отримували для ЕХ суміші на напівелементній основі (92 немовляти). Вибір цих сумішей був обумовлений тим, що вони не потребують ферментативного гідролізу в ШКТ, легко всмоктуються за рахунок наявності ди-, трипептидів та середньоланцюгових тригліцеридів, мають порівняно високий вміст білкового еквіваленту та є низькоосмолярними (Ладодо К.С. та співавт., 1998, Отт В.Д., Місник В.П., 2000). Діти, які склали 2-у підгрупу (51 немовля), отримували суміші на основі КМ, які часто застосовуються як засіб ЕХ через свою доступність і дешевизну. За клініко-анамнестичними показниками, тяжкістю стану та характером терапії діти обох підгруп основної групи достовірно не відрізнялись.

Для визначення прогностичних ознак ефективності ЕХ, діти основної групи знову були розподілені на 2 підгрупи: до 1-ї підгрупи увійшла 91 дитина, у яких під час лікування ЕХ було неефективним, до 2-ї підгрупи увійшли 52 дитини, у яких під час ІТ використовувався один і той самий метод ЕХ.

Визначалась тяжкість стану дітей за індексом критичного стану (Мішарєв О.С. та співавт., 1990). Оцінювалась шлункова евакуація протягом доби за обємом шлункового вмісту на момент наступного годування, моторна функція кишечника за частотою, обємом випорожнень та здуттю живота (Лазарєв В.В., 1981) з реєстрацією цих показників у динаміці. Для оцінки стану білкового обміну використовувались показники загального білка, альбуміну, ₁-, ₂-, - та -глобулінів сироватки крові. Дослідження загального білка крові проводились уніфікованим методом за біуретовою реакцією, білкові фракції визначались методом електрофоретичного розділення на папері (Меньшиков В.В. та співавт., 1987). Був досліджений вміст сироваткових імуноглобулінів А, М, G методом имуноферментного аналізу (Тіц Н.У. та співавт., 1997). Оцінювався рівень ретенції азоту визначенням азотистого балансу за концентрацією сечовини в добовій сечі (Гуляєв Г.В., 1982, Тєрєхов Н.Т. та співавт., 1984, Вретлінд А., Суджян А., 1990). Для оцінки ліпідного обміну проводився аналіз сироваткового вмісту холестерину уніфікованим методом Ілька та загальних тригліцеридів ферментативним методом (Тіц Н.У. та співавт., 1997). Припускаючи зміни в системі цитопротекторів ГДЗ, був досліджений вміст сироваткових глікозаміногліканів (ГАГ) орциновим методом (Кляцкін С.А., Ліфшиц Р.І., 1989). Визначались зміни зі сторони гепатобіліарної системи за активністю аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази методом Райтмана-Френкеля, -глутамілтрансферази уніфікованим методом з субстратом L--глутаміл-n-нітроанілідом та лужної фосфатази (ЛФ) уніфікованим методом по гідролізу п-нітрофенілфосфату в сироватці крові (Меньшиков В.В. та співавт., 1988). Для визначення рівня загального білка сироватки крові та концентрації сечовини в сечі використовувались діагностичні набори фірми “Агат” (Росія), дослідження сироваткових іммуноглобулінів проводились діагностичними наборами фірми “Б.А.Т. Біоаналітичні технології” (Україна). Сироватковий рівень тригліцеридів визначався за допомогою діагностичних наборів фірми “Cormai Diagnostyka” (Польща). Дослідження сироваткового рівня холестерину і печінкових ферментів проводились діагностичними наборами фірми “Филисит диагностика” (Україна).

Використовувався метод кардіоінтервалографії з визначенням моди, амплітуди моди, варіаційного розмаху, індексу напруження (Баєвскій Р.М., 1984, Бєлоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987, Федяєв В.А., Суходолова Г.Н., 1988, Цвіренко С.М., 1995). Визначалась динаміка маси тіла дітей під час ЕХ на електронних вагах Instru Vaaka Oy. Використовувались дані ультразвукового дослідження за матеріалами історій хвороб для підтвердження наявності змін у біліарній системі. Дослідження загального білка, білкових фракцій, холестерину, тригліцеридів, ГАГ та печінкових ферментів проводились на початку і наприкінці харчування ентеральною сумішшю. Дослідження азотистого балансу, імуноглобулінів A, M, G та кардіоінтервалографія проводились лише наприкінці ЕХ.

Статистична обробка результатів проводилась на основі пакету компютерних програм Microsoft Exel. Використовувались критерій надійності t Стьюдента, критерій відповідності ² Пірсона, критерій нормальної кореляції r Пірсона. Математичне прогнозування ефективності ЕХ і побудова діагностичної таблиці здійснювались за методом А. Вальда на основі формул Байєса та інформативності ознак Кульбака (Гублєр Е.В., Гєнкін А.А.,1973, Зюзін В.О., 1995, Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведених досліджень показав, що адаптація до ЕХ при ІТ немовлят проходить на тлі патологічних змін метаболічних процесів і функціонування ШКТ. Перед початком ЕХ у 66 немовлят (46,15% випадків) спостерігалось здуття живота, а у 55 дітей (38,46% випадків) на першу добу ЕХ була наявна затримка евакуації шлункового вмісту. У дітей основної групи були виявлені диссиміляційні зсуви в обміні протеїнів. Рівні альбуміну і -глобулінів у цій групі на початку ЕХ, відповідно, склали 30,970,9 г/л та 8,870,39 г/л, а у дітей групи порівняння - 35,5±0,91 г/л та 10,910,47 г/л (р0,05). Це позначилось на показнику загального білка, який склав 58,380,78 г/л в основній групі та 64,891,86 г/л в групі порівняння (р0,05). Такі результати можуть бути обумовлені неадекватним надходженням білків, порушенням білоксинтезуючої функції печінки та розвитком дисахаридазної недостатності, яка веде до використання білків як енергетичних матеріалів (Гречень Г.І. та співавт., 2000, Ксьонжик Я., Ґавецька А., 2000).

Був встановлений прямий корелятивний звязок між рівнем загального білка на початку ЕХ, його ₁-фракцією і тривалістю природного вигодовування (r=0,243, р0,05 та r=0,325, р0,05 відповідно). Чим триваліше дитина до поступлення в стаціонар отримувала грудне молоко, тим вищим зберігався рівень цих показників. Можна припустити, що тривале природне вигодовування краще підтримує обмін білків, оскільки грудне молоко є оптимальним засобом нутрітивної підтримки немовлят за складом, калоражем та властивостями кращої утилізації (Конь І.Я., Сорвачьова Т.Н., Куракова В.І., 1997, Янг Д., 1997, Отт В.Д., 1999, Ковальова О.М., 2002). Рівень загального білка крові мав зворотню залежність від тривалості повного парентерального харчування (r=-0,214, р0,05). Також був встановлений корелятивний зв'язок між тривалістю повного парентерального харчування, тривалістю хвороби до поступлення дитини в стаціонар і рівнем тригліцеридів (r=0,478, р0,05 та r=0,356, р0,05 відповідно).

Рівень ГАГ у дітей основної групи на початку ЕХ склав 0,2030,012 г/л проти 0,0460,005 г/л у дітей групи порівняння (р0,05). При хронічній патології ГДЗ зниження рівня ГАГ вважається свідченням виснаження механізмів захисту слизової оболонки (Лєбєдєва О.М., 1994, Денісова М.Ф., Мягка Н.М., 2000). Тому підвищення ГАГ у немовлят у критичних станах дало підстави думати про напруження системи цитопротективного захисту ГДЗ. За даними ендоскопічних досліджень, 51,7% новонароджених, які перебувають в тяжкому стані, мають прояви гострого гастродуоденіту (Мазурін А.В. та співавт., 1994, Глушак С.В., Красних А.М., Лємза О.В., 2000). В умовах критичних станів часто спостерігаються утворення так званих стресових виразок, атрофія ворсинок кишечника і т.ін. (Костюченко А.Л., Костін Е.Д., Куригін А.А., 1996, Park Y.K., Monaco M.N., Donovan S.M., 1999). Ймовірно, це є прояви зриву функціонування цитопротективної системи слизової оболонки ШКТ.

На початку проведення ЕХ у немовлят було виявлене підвищення активності маркеру холестазу - ЛФ у сироватці крові. У дітей основної групи цей показник склав 743,7361,55 нмоль/с/л, а у дітей групи порівняння - 568,8958,74 нмоль/с/л (р0,05). Високий рівень ЛФ може бути наслідком відсутності ЕХ і порушення функціонування слизової оболонки ШКТ, від стану якої залежить активність холецистокініну (Марієнко Г.П., 1996, Kelli D.A., 1998, Levine A., Mayan A., Shamir R., Dinari G., Sulkes J., Sirotta L., 1999).

Подальші дослідження показали, що використання сумішей на основі КМ при ІТ є менш ефективним порівняно з НГ. У немовлят, яким застосовувались ці суміші, зберігались відносно низькі темпи білкового анаболізму: рівні альбуміну та -глобулінів не відновились до рівня цих показників у дітей у задовільному стані, азотистий баланс мав негативну направленість, темпи прибавки маси тіла були нижчими, ніж у дітей, які отримували НГ. При застосуванні сумішей на основі КМ зберігалась вища активність ЛФ як відносно групи порівняння, так і відносно групи немовлят, яким застосовувались НГ.

Використання НГ оптимізувало показники білкового обміну. Рівні альбуміну та -глобулінів у дітей, яким застосовувались НГ, склали відповідно 35,680,46 г/л та 10,520,22 г/л, що було достовірно вищим ніж у дітей, які отримували суміші на основі КМ (33,04±0,72 г/л, р0,05 та 8,57±0,55 г/л, р0,05 відповідно). У той же час, ці показники достовірно не відрізнялись від таких у дітей групи порівняння (р0,05). Зміни рівня -глобулінів відбувались за рахунок основних компонентів цієї фракції - імуноглобулінів. У групі дітей, які отримували НГ, виявились вищі рівні імуноглобулінів класів А та G у порівнянні з групою дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Дані показники також можна розглядати з позиції оптимізації білкового обміну.

Незалежно від виду ентеральної суміші, наприкінці ЕХ залишався низьким, відносно групи порівняння, рівень загального білка крові: у дітей, які отримували НГ, цей показник склав 60,230,92 г/л, а у дітей, які отримували суміші на основі КМ, - 59,321,42 г/л (р0,05). Тобто адекватний стан білковго обміну повністю не відновлюється. Хоча на фоні застосування НГ мала місце ретенція азоту. У групі дітей, які отримували НГ, рівень азотистого балансу був позитивним у 80,39% немовлят і становив +0,410,09 г азоту/добу, в той час, як серед дітей, які отримували суміші на основі КМ, - лише 38,1% дітей мали позитивний азотистий баланс, а середньогруповий показник при цьому становив -0,2360,312 г азоту/добу. У немовлят, яким застосовувались НГ, динаміка маси тіла була позитивною в 55,44% випадків і становила 1,971,01 г/кг/добу, в той час, як у немовлят, яким застосовувались суміші на основі КМ, позитивна динаміка маси тіла спостерігалась в 39,22% випадків і склала 0,071,89 г/кг/добу (р0,05). Імовірно, стимуляція білкового обміну при використанні НГ виникає за рахунок високого вмісту в них білкового еквівалента, а також за рахунок наявності ді- та трипептидів (Давиденко В.Б. та співавт., 1999, Кожемяка А.І., Сіренко Т.В., Кондратова І.Ю., 1999, Вашев Є.О. та співавт., 1999).

У немовлят, яким застосовувались НГ, був виявлений вищий вміст тригліцеридів крові, який становив 2,030,14 ммоль/л проти 1,220,1 ммоль/л в групі дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Вірогідно, це пов'язане з низькою осмолярністю НГ, наявністю середньоланцюгових тригліцеридів і карнітіну, що сприяє проникненню ліпідного компоненту суміші через біологічні мембрани (Хансен Дж.-В., 1997, Янг Д., 1997, Ладодо К.С. та співавт., 1998).

Частота випорожнень у немовлят, які отримували НГ, була достовірно більшою, ніж у дітей, які отримували суміші на основі КМ. У перших вона склала 5,070,32 дефекацій за добу, у останніх - 3,380,48 дефекації за добу (р0,05).

У немовлят, які отримували НГ, була виявлена достовірно нижча активність ЛФ порівняно з групою дітей, яким призначались суміші на основі КМ. У перших активність цього ферменту склала 620,5730,88 нмоль/с/л, у других - 823,8664,24 нмоль/с/л (р0,05). При цьому в групі дітей, які отримували НГ, активність ЛФ достовірно не відрізнялась від такої у дітей групи порівняння (р0,05), а у дітей, які отримували суміші на основі КМ, вона суттєво різнилась (р0,05). Це свідчить про більшу схильність до холестазу на тлі застосування сумішей на основі КМ. Відомо, що композиція їжі позначається на моторних характеристиках органів системи травлення (Nelle M., Hoecker C., Lindercamp O., 1997, Baker J.H., Berseth C.L., 1997, Lane A.J. et al., 1998, Qamar I.U. et al., 1999, Yanowitz T.D. et al., 1999). Також доведено, що у дітей, які отримують суміші на основі КМ, виявляється підвищення ЛФ (Марушков В.І., 1981). Тому можна припустити, що зменшнення активності ЛФ відбувається за рахунок композиційного складу НГ.

Вміст сироваткових ГАГ у дітей, які отримували НГ, був нижчий і складав 0,110,007 г/л проти 0,1510,015 г/л у групі дітей, які отримували суміші на основі КМ (р0,05). Тобто призначення НГ не потребувало більшого напруження захисних механізмів гастродуоденальної цитопротекції. Однак, незалежно від виду ентеральної суміші, по закінченні ЕХ при ІТ зберігається напруження системи цитопротективного захисту слизової оболонки ГДЗ, про що свідчив вищий, відносно групи порівняння, рівень ГАГ (р0,05).

При проведенні ЕХ виразність холестазу була повязана зі станом цитопротективної системи слизової оболонки ГДЗ. Про це свідчить наявність прямого корелятивного звязку між ГАГ і ЛФ (r=0,236; р0,05). Ці дані привели до пошуку механізму реалізації описаного звязку через активність вегетативної нервової системи. При співставленні рівня ГАГ і активності ЛФ з показниками кардіоінтервалографії були встановлені достовірні прямі корелятивні звязки між ГАГ і амплітудою моди (r=0,218; р0,05), між ЛФ і амплітудою моди (r=0,348; р0,05) та між ЛФ і індексом напруження (r=0,392; р0,05). Оскільки ці показники є маркерами симпатикотонії, можна припустити, що зв'язок між проявами холестазу і напруженням системи цитопротекторів ГДЗ реалізується через зміни тонусу симпатичної нервової системи.

При дослідженні впливів НГ під час проведення ІТ у немовлят залежно від характеру нозологій, у дітей з хірургічною патологією були виявлені достовірно низькі рівні ₂- та -глобулінів, по відношенню до дітей групи порівняння (р0,05). Ці показники, відповідно, склали 4,640,42 г/л та 9,10,24 г/л і позначились на рівні загального білка у цих пацієнтів, який склав 58,751,33 г/л і був достовірно меншим, ніж в групі порівняння (р0,05). Крім цього, у немовлят з хірургічною патологією рівень альбуміну та -глобулінів був достовірно нижчим, ніж у дітей із захворюваннями органів дихання і у дітей з гіпоксичною енцефалопатією (р0,05). Такі дані можуть бути обумовлені високим ступенем дії факторів хірургічної агресії, наслідком чого є розвиток післяопераційного гіперкатаболізму. У цих умовах, введення лише НГ ентеральним шляхом не здатно покрити метаболічні потреби дитини, хоча саме у цих пацієнтів НГ часто рекомендуються до використання (Давиденко В.Б. та співавт., 1999, Боровик Т.Е., 2000).

При визначенні на основі математичного аналізу факторів, які заважають проведенню ЕХ, було встановлено, що найбільш вагомими причинами його неефективності є порушення шлункової евакуації та кишкової моторики, відсутність ретенції азоту та тяжкість стану хворого. Шляхом розрахунку діагностичних коефіцієнтів для цих ознак була складена таблиця прогнозу ефективності ЕХ у немовлят в критичних станах. При цьому НГ застосовували як стартові суміші і проводили оцінку їх перенесення дітьми. При сумі діагностичних коефіцієнтів +13 балів і більше можливий перехід до менш спеціалізованих сумішей, а при сумі від -13 до +13 балів - продовження ЕХ із застосуванням НГ. При сумі -13 і менше ЕХ вважали неефективним (табл.1).

Таблиця 1

Діагностична таблиця прогнозу ефективності ентерального харчування у немовлят у критичиних станах

Таким чином, проведений аналіз стану ЕХ при ІТ немовлят дозволив окреслити фон функціонально-метаболічних порушень, на якому воно розпочиналось, виявити взаємозвязки і зміни цих порушень залежно від виду застосованої ентеральної суміші, обгрунтувати вибір суміші та довести доцільність застосування НГ як засобу ЕХ, виявити особливості використання НГ залежно від нозологічних форм, обгрунтувати ознаки ефективності і прогностичні критерії проведення ЕХ.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і запропоновані практичні напрямки вирішення наукової задачі - оптимізації ентерального харчування при проведенні інтенсивної терапії у новонароджених і дітей першого року життя шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ентерального харчування на основі комплексної оцінки стану нутрітивних факторів.

1. У немовлят у критичних станах адаптація до початку ентерального харчування супроводжується катаболічним напрямком метаболізму, що проявляється достовірним, порівняно із дітьми в задовільному стані, зниженням сироваткового вмісту альбуміну (30,97±0,9 г/л) і -глобулінів (8,87±0,39 г/л), функціональними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (46,15% випадків), напруженням системи цитопротекторів слизової оболонки гастродуоденальної зони, формуванням ознак холестазу.

2. Рівень збереженності білкового синтезу при проведенні інтенсивної терапії у немовлят у критичних станах на початку ентерального харчування має пряму залежність від тривалості природного вигодовування (r=0,243) і зворотню залежність від тривалості повного парентерального харчування (r=-0,213). Рівень сироваткових тригліцеридів має пряму залежність від тривалості хвороби (r=0,356) та від строків проведення повного парентерального харчування (r=0,478).

3. Застосування сумішей на основі коровячого молока при інтенсивній терапії немовлят знижує ефективність ентерального харчування. При використанні цих сумішей залишаються достовірно низькими сироваткові рівні альбуміну (33,04±0,72 г/л) та -глобулінів (8,57±0,55 г/л), зберігається високий вміст у сироватці крові маркерів функціонального навантаження цитопротективної системи слизової оболонки гастродуоденальної зони - глікозаміногліканів (0,151±0,015 г/л) та маркеру холестазу - лужної фосфатази (823,86±64,24 нмоль/с/л) відносно дітей в задовільному стані. Наявна тенденція до формування негативного азотистого балансу відносно дітей, які отримували напівелементні гідролізати.

4. Застосування сумішей на напівелементній основі при інтенсивній терапії немовлят дозволяє достовірно відновити сироваткові рівні альбуміну (35,68±0,46 г/л) та -глобулінів (10,52±0,22 г/л), знизити активність лужної фосфатази до рівня цих показників у дітей в задовільному стані (620,57±30,88 нмоль/с/л). Використання напівелементних гідролізатів достовірно збільшує пул сироваткових тригліцеридів (2,03±0,14 ммоль/л), зменшує ступінь функціонального навантаження на систему цитопротекції слизової оболонки гастродуоденальної зони (вміст сироваткових глікозаміногліканів - 0,11±0,07 г/л), прискорює темпи прибавлення в масі тіла (55,44% випадків), стимулює моторну функцію кишечника та сприяє формуванню позитивного азотистого балансу (80,39% випадків) порівняно із застосуванням сумішей на основі коровячого молока.

5. При проведенні інтенсивної терапії у немовлят зменшення проявів холестазу при застосуванні напівелементних гідролізатів реалізується через зменшення функціонального навантаження на систему гастродуоденальної цитопротекції шляхом змін тонусу симпатичної нервової системи.

6. Застосування напівелементних гідролізатів у немовлят з соматичною патологією (гіпоксична енцефалопатія, захворювання органів дихання) достовірно відновлює рівень загального білка, альбуміну та -глобулінів до їх рівня у дітей в задовільному стані, але відновлення цих показників у немовлят після порожнинних оперативних втручань не відбувається. Вплив напівелементних гідролізатів на рівень тригліцеридів, глікозаміногліканів та активність лужної фосфатази в сироватці крові не залежить від виду патології.

7. Найбільш інформативними ознаками ефективності ентерального харчування немовлят є тяжкість стану дитини, збереженість евакуаторної функції шлунку і моторики кишечника та динаміка азотистого балансу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для визначення ефективності ентерального харчування у немовлят в умовах інтенсивної терапії рекомендується орієнтуватися на діагностичну таблицю прогностичних ознак ефективності ентерального харчування.

При проведенні інтенсивної терапії у новонароджених і дітей першого року життя, за умови штучного вигодовування немовлят, доцільно розпочинати ентеральне харчування з використання напівелементних гідролізатів.

У новонароджених і дітей першого року життя, які проходять лікування в режимі інтенсивної терапії після перенесених порожнинних оперативних втручань, використання напівелементних гідролізатів доцільне в комплексі часткового ентерального харчування разом із білковими препаратами для парентерального введення.

Враховуючи неповноцінне відновлення показників білкового обміну (загального білка, ₂-глобулінів) та збереження напруження системи гастродуоденальної цитопротекції по закінченні ентерального харчування в умовах інтенсивної терапії, при переводі дитини на ліжко загальнолікарняного профіля рекомендується включати в комплекс лікування дієти з високим вмістом білка і низьким навантаженням на секреторну і ферментативну системи шлунково-кишкового тракту з метою повноцінного відновлення означених факторів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шкурупій Д.А. Оцінка клінічної ефективності напівелементних сумішей у немовлят в умовах інтенсивної терапії // Вісник наукових досліджень. - 2000. - №3. - С. 75-76.

Шкурупій Д.А. Порівняльна дія різних харчових сумішей на стан протективної системи слизової оболонки шлунку при ентеральному харчуванні немовлят в умовах інтенсивної терапії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л. Шупика. - К.: 2001. - Вип 10, №2.-С. 914 -918.

Шкурупій Д.А. Взаємозв'язок протективних факторів слизової оболонки шлунка і вегетативної реактивності з вираженістю холестатичного синдрому при ентеральному харчуванні немовлят у критичних станах // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №3.-С. 65-67.

Шкурупий Д.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной терапии детей раннего возраста // Вісник Української медичної стоматологічної академії.-2001.- Т.1, Вип. 1-2.-С. 19-23.

Патент № 39587А України. Спосіб ентерального харчування немовлят в умовах інтенсивної терапії / Шкурупій Д.А.- № 2000106068; заявл. 27.10.2000; опубл. 15.06.2001.- Бюл. №5.-ч. 2.- 1 с.

Шкурупій Д.А., Похілько В.І. Особливості вигодовування немовлят в умовах інтенсивної терапії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999.- №4.- С. 67. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, підготовка статті до друку).

Шкурупий Д.А. Сравнительная характеристика применения питательных смесей в интенсивной терапии младенцев // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей”. - Полтава. - 2000. - С. 121-122.

Шкурупій Д.А. Енергопластичне забезпечення дітей раннього віку в умовах інтенсивної терапії // Матеріали ІV міжнародного медичного Конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль. - 2000. - С. 214.

Шкурупий Д.А., Траверсе Г.М. Оценка эффективности энтерального питания при помощи полуэлементных гидролизатов у младенцев в условиях интенсивной терапии // Материалы Конгресса педиатров с международным участием “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования”. - К. - 2001. - С. 37-39. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

Шкурупій Д.А. Показники ферментативної функції печінки у новонароджених у критичних станах при використанні різних видів харчування // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №2. - С. 49-50.

Шкурупій Д.А. Особливості гуморального імунітету у немовлят в умовах інтенсивної терапії та шляхи його корекції // Проблеми екології і медицини. - 2002. - Т.6, № 3-4. - С. 38.

Шкурупій Д.А. Стан деяких показників ліпідного обміну при різних видах ентерального харчування в інтенсивній терапії немовлят // Матеріали ІІ Конгресу неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених”. - Харків. - 2002.- С. 72-73.

Шкурупій Д.А., Траверсе Г.М. Спосіб оцінки ефективності ентерального харчування немовлят в критичних станах: Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоровя. - Вип. №6 з проблеми “Педіатрія”. - 2002. - №2. - 2 с. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь в підготовці до друку).

АНОТАЦІЯ

Шкурупій Д.А. Оптимізація ентерального харчування у новонароджених і дітей першого року життя при інтенсивній терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2003.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації нутрітивного забезпечення новонароджених і дітей першого року життя при проведенні інтенсивної терапії шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування вибору ентеральної суміші та розробки способу визначення ефективності ентерального харчування.

У роботі дана комплексна оцінка стану ентерального харчування у немовлят в критичних станах: проаналізований фон, на якому розпочинається ентеральне харчування немовлят, визначена клінічна ефективність ентеральних харчових сумішей. Доведена необхідність використання напівелементних сумішей як засобу ентерального харчування у даного контингенту дітей. На основі клініко-математичного аналізу розроблений спосіб визначення ефективності ентерального харчування при інтенсивній терапії немовлят.

Ключові слова: ентеральне харчування, інтенсивна терапія, напівелементні суміші, немовлята.

АННОТАЦИЯ

Шкурупий Д.А. Оптимизация энтерального питания у новорожденных и детей первого года жизни при интенсивной терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2003.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации нутритивного обеспечения новорожденных и детей первого года жизни при проведении интенсивной терапии путем клинико-параклинического обоснования выбора энтеральной смеси и разработки способа определения эффективности энтерального питания.

В работе дана комплексная оценка состояния энтерального питания у младенцев в критических состояниях. Установлено, что период адаптации к энтеральному питанию на момент его начала протекает на фоне катаболической направлености белкового метаболизма, нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта, напряжения системы гастродуоденальной цитопротекции и проявлений холестаза. Установлено, что при проведении интенсивной терапии у младенцев к началу энтерального питания, уровень сохранности белкового синтеза имеет прямую зависимость от длительности грудного вскармливания и обратную зависимость от длительности полного парентерального питания. Уровень сывороточных триглицеридов имеет прямую заависимость от длительности заболевания и от сроков проведения полного парентерального питания.

Показана низкая эффективность смесей на основе коровьего молока как средства энтерального питания у данного контингента детей, что проявляется низким уровнем сывороточного альбумина и -глобулинов, высоким содержанием в сыворотке крови маркеров функционального напряжения цитопротекторной системы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны - гликозаминогликанов и маркера холестаза - щелочной фосфатазы относительно групы детей в удовлетворительном состоянии.

Доказана необходимость применения полуэлементных смесей как средства энтерального питания у младенцев в критических состояниях. Показано, что применение этих смесей, в сравнении со смесями на основе коровьего молока, более эффективно формирует анаболическую направленность белкового синтеза, снижает напряжение системы гастродуоденальной цитопротекции и проявления холестаза у даного контингента пациентов.

Показано, что при проведении интенсивной терапии у новорожденных и детей первого года жизни при использовании полуэлементных смесей возможно уменшение проявлений холестаза путем снижения функционального напряжения на систему гастродуоденальной цитопротекции. Данный механизм реализуется через изменение тонуса симпатической нервной системы.

Применение полуэлементных гидролизатов у младенцев с соматической патологией достоверно восстанавливает уровень общего белка, альбумина и -глобулинов до их значений у детей в удовлетворительном состоянии, но восстановление этих показателей у младенцев после полостных оперативных вмешательств не происходит. Влияние полуэлементных гидролизатов на уровень триглицеридов, гликозаминогликанов и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови не зависит от вида патологии.

Показано, что наиболее информативными критериями ефективности энтерального питания у новорожденных и детей первого года жизни при проведении интенсивной терапии являются тяжесть состояния ребенка, сохранность моторно-эвакуаторной функции желудка, моторики кишечника и динамика азотистого баланса.

На основе клинико-математического анализа разработан способ определения эффективности энтерального питания при интенсивной терапии новорожденных и детей первого года жизни.

Ключевые слова: энтеральное питание, интенсивная терапия, полуэлементные смеси, младенцы.

SUMMARY

Shkurupiy D. A. Amelioration of newborn and baby enteral nutrition in intensive therapy. - Manuscript.

Dissertation for receiving the candidate of medical sciences degree in line of speciality 14.01.10 - Pediatrics. Danyla Galytsky Lviv State Medical University of Ministry of Health Service of Ukraine, Lviv, 2003.

The work is devoted to the problem of newborn and baby enteral nutrition in intensive therapy conditions. The use of enteral semi-elemental formula is proposed. The method of enteral nutrition effectiveness definition is elaborated.

The complex evaluation of newborn and baby enteral nutrition in critical states is given. The circumstances of enteral nutrition beginning are analyzed. The clinical effectiveness of different cow milk formulas is defined. The necessity of semi-elemental formulas in newborn and baby enteral nutrition is demonstrated. Basing at the clinical and mathematical analysis the method of enteral nutrition effectiveness definition is worked out.

Key words: enteral nutrition, intensive therapy, semi-elemental formulas, newborns, babies.

Размещено на Allbest.ru