Клінічна типологія і прогностичні критерії перебігу ремісій тютюнової залежності

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВОДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

14.01.17 - Наркологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічна типологія і прогностичні критерії перебігу ремісій тютюнової залежності

Сойнікова Валентина Григорівна

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науководослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Табачніков Станіслав Ісакович, Український науководослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра наркології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Мішиєв В'ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “26” вересня 2003 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.620.01 в Українському науководослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науководослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий “04” серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

Размещено на http://allbest.ru

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Паління тютюну глобальна проблема світового співтовариства (ВООЗ, 2002). Втрати людства від нього настільки великі, що з кінця 90х років минулого століття ВООЗ оголосила одним із головних напрямків своєї діяльності на найближчі п'ять років боротьбу з палінням (Г.Т.Холмогорова, 1999). Всесвітня асамблея охорони здоров'я керівний орган Всесвітньої організації охорони здоров'я у травні 1999 року своєю резолюцією ініціювала початок роботи з підготовки Рамкової конвенції з боротьби проти тютюну. У створений для підготовки конвенції міжурядовий орган з політичних переговорів увійшли представники всіх шести реґіонів ВООЗ, у тому числі і Європейського, державоючленом якого є Україна. Ця рамкова конвенція стане першим міжнародним договором з суспільної охорони здоров'я, що обмежує глобальне поширення тютюну і тютюнових виробів (ВООЗ, 2002).

Вирішення проблеми паління тютюну зумовлює необхідність і важливість наукових досліджень у цьому напрямку. У науковій літературі висловлена думка про те, що в останні роки визначилися два головних напрямки у вивченні проблеми паління тютюнових виробів. Перший соціальномедичний. Він розробляє і реалізує системи контрпропаганд паління тютюну на різних рівнях державних і недержавних утворень, використовуючи у своїй діяльності результати вивчення медичних аспектів впливу паління тютюну на захворюваність населення. Другий медикобіологічний, що включає питання вивчення етіопатогенезу тютюнової залежності, її взаємозв'язку з іншими захворюваннями, методик терапії і профілактики тютюнової залежності (В.К.Смирнов, 2000). Численні наукові публікації, присвячені проблемі паління тютюну, свідчать про широту і всебічність наукового пошуку дослідників.

Актуальність теми. Психічні і поведінкові розлади, викликані вживанням тютюну, входять у перелік найпоширеніших захворювань людини (І.К.Сосін, 1998; ВООЗ, 2002). Встановлено, що в Україні питома вага населення, що палить тютюн, значно вища, ніж у США і країнах Європейського співтовариства (Л.І.Давидова, І.К.Сосін, В.М.Шпаченко, 1996; В.М.Шпаченко, 1997; І.К.Сосін, 1998; О.О.Кваша, І.П.Смирнова, І.М.Горбась, Н.В.Давиденко, 1998; І.П.Смирнова, О.О.Кваша, 2001; А.В.Ченська, 2002; ВООЗ, 2002).

Серед хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну, тільки незначна їхня частина спроможна самостійно відмовитися від паління, а інші хворі, навіть, незважаючи на наявність у них бажання і заходів соціального впливу, самостійно припинити паління не можуть і потребують медичної допомоги (С.І.Табачніков, О.А.Панченко, 1991; В.К.Смирнов, 1993, 2000; БенАмиСела, 1998; А.А.Александров, 1999; С.І.Табачніков, 2002). У той же час, короткі ремісії, часті рецидиви, що властиві цьому захворюванню, значно ускладнюють вирішення проблеми паління серед населення і надання допомоги конкретному пацієнту. Незважаючи на численність засобів і методів лікування, ефективність терапії синдрому залежності, викликаного вживанням тютюну, залишається на сьогодні низькою. Після лікування у значної частини хворих наступає рецидив паління (В.К.Смирнов, 1993, 2000; А.С.Гарницька, 1997; БенАмиСела, 1998; А.А.Александров, 1999). У зв'язку з цим проблеми підтримки тривалої ремісії, попередження рецидивів паління набувають актуального значення.

Як показують роботи ряду авторів (Л.Н.Соколова, 1991; В.К.Смирнов, 1993, 1997, 2000), ремісії і рецидиви синдрому залежності, викликаного вживанням тютюну, не піддавалися систематичному науковому вивченню. Недостатність даних про наслідки припинення паління для психічного стану осіб, які знаходяться у ремісії, з одного боку, і клінічного опису структури ремісії, з іншого боку, не дає можливості прогнозу термінів розвитку ремісії, її тривалості і якості. На невирішені питання в розумінні ремісії звертають увагу й автори МКХ10 (Дж. Э.Купер, 2000).

Одним із шляхів підвищення ефективності лікування хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну, є необхідність розробки нового наукового напрямку - клінічного вивчення терапевтичних і спонтанних ремісій із виділенням клінікопрогностичних критеріїв їхнього перебігу (В.К.Смирнов, 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Українського науководослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами: “Вивчити особливості клініки психічних захворювань, ускладнених наркологічною патологією, і розробити методики їх медикосоціальної експертизи та реабілітації” (№ держреєстрації 0199U000463; “Розробити стратегії психокорекційних втручань спрямованих на підвищення мотивації до лікування та утримання від зловживання у хворих на наркоманію” (№ держреєстрації 0102U000099).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження на основі вивчення з позиції системного підходу клінічної структури, типів перебігу терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну, розробити клінікопрогностичні критерії перебігу ремісій для підвищення ефективності лікувальних заходів і подовження періодів непаління тютюнових виробів.

Задачі дослідження:

Дослідити клініку розвитку терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну.

Виділити і клінічно описати типи перебігу ремісій у хворих на тютюнову залежність. ремісія тютюновий залежність лікувальний

Розробити клінікопрогностичні критерії перебігу ремісій у хворих на тютюнову залежність.

Об'єкт дослідження ремісії у хворих на синдромом залежності, викликаний вживанням тютюну.

Предмет дослідження клініка розвитку та перебігу ремісії у хворих на тютюнову залежність.

Методи дослідження. Клінікопсихопатологічний, соціальнодемографічний, катамнестичний, статистичний.

Клінікопсихопатологічний метод застосовувався на основі загальноприйнятої в Україні методики психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю з ними. При цьому проводилася кількісна та якісна оцінка психопатологічних симптомів. У рамках цього методу використано ряд інструментів дослідження. З урахуванням специфіки контингенту, який обстежувався, застосовувалися методичні рекомендації з клінічного обстеження осіб, що палять тютюн (А.К.Качаев, В.К.Смирнов, 1984; В.К.Смирнов, 1985, 1996). Оцінка стану психічної діяльності мозку здійснювалася з використанням методики феноменологічного дослідження просторовочасових характеристик перебігу психічних процесів (В.К.Смирнов, 1991). Діагностика тютюнової залежності і її клінічних форм проведена відповідно до МКХ10, ДДК10 і клінічних критеріїв, розроблених у ДНЦ соціальної і судової психіатрії ім. В.П.Сербського Російської Федерації (В.К.Смирнов, 1985, 1987, 1993).

Катамнестичний метод застосовано для вивчення клінічної картини розвитку і перебігу терапевтичних і спонтанних ремісій. Терапія хворих основної групи здійснювалася диференційовано із використанням методичних рекомендацій щодо організації проведення лікування тютюнопаління (А.К.Качаев, В.К.Смирнов, Б.А.Целибеев, В.Е.Рожнов, С.Г.Руднев, В.П.Коханов, 1987), уніфікованих стандартів наркологічної допомоги населенню в лікувальнопрофілактичних закладах України (МОЗ України, 1998).

Соціальнодемографічний метод використаний для аналізу чинників, що впливали на формування і подальший перебіг тютюнової залежності в обстежених хворих. У процесі їхнього опитування і вивчення документів збиралася необхідна інформація про пацієнтів, у тому числі про стан здоров'я, спадкову обтяженість, шкідливі звички. Соматичний стан обстежених осіб встановлювався шляхом вивчення їхніх амбулаторних карт.

Отримані дані були оброблені статистичним методом. Достовірність розбіжностей статистичних даних оцінювалася за допомогою параметричних (Стьюдента, Фішера) та непараметричного (критерій Z) критеріїв. Обробка отриманих даних проводилася в електронних таблицях Microsoft Excel 2000 та з використанням програми BIOSTAT.EXE, яка призначена для статистичного опрацювання результатів медичних і біологічних досліджень методами, описаними С.Гланцем (1998).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше клінічно описана структура терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну.

Уперше встановлені розходження в клінічній структурі терапевтичних і спонтанних ремісій.

Уперше виділені і клінічно подані три клінічних типи перебігу ремісії у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну та встановлена залежність типів перебігу ремісії від клінічних форм тютюнової залежності.

Уперше розроблені клінікопрогностичні критерії перебігу ремісій у хворих на тютюнову залежність.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дослідження розширюють знання про клініку розвитку та подальшої течії терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на тютюнову залежність. Вони дозволять прогнозувати терміни розвитку, тривалість ремісій у хворих на тютюнову залежність, їхню якість і, з урахуванням цього, проводити терапію, спрямовану на підвищення ефективності лікувальних заходів і подовження періодів непаління тютюнових виробів. Отримані наукові дані впроваджені в навчальний процес Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України для підготовки психіатрів і наркологів, у практику роботи лікарів Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, обласної психоневрологічної лікарні м. Донецька, Донецького міського наркологічного диспансеру, Регіонального реабілітаційнодиагностичного центру м. Констянтинівки.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз літературних джерел, клінікопсихопатологічне, катамнестичне обстеження 216 пацієнтів на тютюнову залежність. Здійснено змістовий та статистичний аналіз отриманих результатів. Самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки. Особистий внесок здобувача в публікацію, написану у співавторстві (№5 згідно з переліком наукових праць, що наведені наприкінці автореферату), полягає в наступному стаття виконана на основі особисто отриманих, статистично оброблених, проаналізованих і узагальнених здобувачем клінічних даних про структуру та перебіг ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на науковопрактичній конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини” (м. Донецьк, 2000), Українській науковопрактичній конференції з міжнародною участю “Сучасні підходи до профілактики і лікування алкогольних і наркотичних розладів” (м. Київ, 2000); II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія XXI століття” (м. Харків, 2002), Міжнародній науковопрактичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (АР Крим, м. Сімеїз, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті в наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України) і одна наукова праця у співавторстві в закордонному науковому виданні (Росія).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація виконана на 149 сторінках машинописного тексту (130 сторінок основного тексту) і складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів, що відображають результати власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел, який складається з 209 робіт, в тому числі 170 зарубіжних. Робота містить 30 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Дослідження проводилося в 19952001 роках у Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні. Загальна кількість обстежених становить 216 осіб. Із них 130 (60,2±3,3%*) хворих (96 або 73,8±3,9% чоловіків і 34 або 26,2±3,9% жінок), що вперше звернулися по медичну допомогу з метою припинення паління тютюну в амбулаторних умовах. Вони склали основну групу дослідження. У групу порівняння ввійшли 86 (39,8±3,3%, у тому числі 75 або 87,2±3,6% чоловіків і 11 або 12,8±3,6% жінок) колишніх курців, що припинили паління тютюну самостійно, без медичної допомоги. Їх звернення до лікаря було викликано наявністю в них соматичних захворювань. Кількість чоловіків переважала над кількістю жінок, як серед усіх обстежених хворих (p0,001), так і в основній групі (p0,001) та групі порівняння (p0,001) окремо. Розбіжність за кількістю осіб в основній групі і групі порівняння (p0,001) пояснюється природно сформованим обмеженим числом звертань хворих протягом року, відповідність їх загальним критеріям відбору.

Відповідно до МКХ10 і ДДК10 на момент обстеження в осіб основної групи було діагностовано синдром залежності, викликаний вживанням тютюну F17.2, з уточненням відповідно до ДДК10: вживання психоактивних речовин на сьогодні (активна залежність) F17.24. У групі порівняння діагностовано синдром залежності, викликаний вживанням тютюну F17.2, з уточненням відповідно до ДДК10: на сьогодні стримання F17.20. Кількісне співвідношення хворих із різноманітними клінічними формами тютюнової залежності, у цілому, відповідало загальній тенденції розподілу хворих за клінічними формами, виявленими в роботах інших дослідників (В.К.Смирнов, 1987, 1993, 2000; С.І.Табачніков, О.А.Панченко, 1991; О.И.Ермолова, 1993; А.С.Гарницька, 1997; Ю.А.Шарахов, 1999). В основній групі ідеаторна форма діагностована у 40 (30,8±4,1%), дисоційована у 77 (59,2±4,3%), психосоматична у 13 (10,0±2,7%) хворих. У групі порівняння 57 (66,3±5,2%) пацієнтів мали дисоційовану, а 29 (33,7±5,2%) психосоматичну форми залежності. Привертає до себе увагу факт переважання в обох групах дисоційованої форми тютюнової залежності (p0,001), відсутність у групі порівняння ідеаторної форми і більша питома вага психосоматичної форми в групі порівняння співвідносно з основною групою (p0,01). На нашу думку, відсутність у групі порівняння хворих на ідеаторну форму тютюнової залежності може бути пояснена низкою причин, у тому числі ситуативносформованою кількістю пацієнтів, які відповідали загальним критеріям відбору. Водночас, це питання потребує додаткового вивчення, оскільки в межах цієї роботи воно не розв'язувалося, бо не входило у завдання дослідження.

Хворі основної групи і групи порівняння мали близькі соціальнодемографічні характеристики. Виняток становлять вік та освіта. Середній вік хворих основної групи був меншим, ніж у групі порівняння 38,2±0,9* і 45,9±1,3 років, відповідно (p0,001). В основній групі переважала середня освіта, а в групі порівняння вища (p0,05). Певні розбіжності були за соматичним станом. У групі порівняння переважали захворювання судинного генеза, а в основній групі домінували хвороби бронхолегеневої системи і шлунковокишкового тракту (p0,001). Інші розбіжності, як в середині груп, так і міжгрупові, у тому числі за клінікою розвитку і перебігу синдрому залежності, викликаного вживанням тютюну, значною мірою пояснюються відомими особливостями перебігу хвороби в залежності від клінічних форм тютюнової залежності. Далі за текстом відображені ті з них, що є основою висновків нашого дослідження.

Пацієнтам основної групи проводилася диференційована терапія з урахуванням особливостей клініки тютюнової залежності, зокрема, ведучого клінічного синдрому, з подальшим катамнестичним спостереженням протягом трьох років із моменту припинення паління і початку терапії. Хворі групи порівняння знаходилися під катамнестичним спостереженням протягом трьох років з моменту початку обстеження.

У процесі порівняльного дослідження клініки розвитку та подальшого перебігу терапевтичних і спонтанних ремісій отримані такі результати.

Нами вперше клінічно описана структура розвитку терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну, яка наведена в табл. 1. Клінічні особливості структурних елементів ремісій та їх тривалість визначалися клінічними формами тютюнової залежності. За умови прийняття хворим рішення про повне припинення паління тютюну і проведення комплексної диференційованої терапії процес клінічного розвитку терапевтичної ремісії складався з передремісійного стану і трьох етапів (становлення, формування, стабілізація). Найкоротший (p0,01) термін розвитку терапевтичної ремісії спостерігався за умови дисоційованої форми з гіпертимією (44,0±0,2 дні), а найбільш тривалий (p0,001) за умови психосоматичної (115,2±7,3 днів). У хворих на ідеаторну і дисоційовану форми тютюнової залежності він тривав 59,7±1,6 і 83,1±1,6 днів, відповідно.

Таблиця 1

Структура і тривалість клінічного розвитку ремісій у хворих на тютюнову залежність

Передремісійний стан це клінічно зумовлений період, який на фоні припинення вживання тютюну і проведення диференційованої терапії містив у собі: 1) симптоми загострення синдрому патологічного потягу до паління тютюну (ідеаторний, вегетосудинний і невротичний компоненти), що трансформувалися в стан відміни; 2) гетерогенну симптоматику. За умови ідеаторної форми тютюнової залежності в передремісійному стані за інтенсивністю та іншими характеристиками домінував ідеаторний, а за психосоматичної ідеаторний і невротичний компоненти (p0,001). У хворих на дисоційовану форму залежності в передремісійному стані спостерігалося загострення всіх трьох компонентів патологічного потягу до паління тютюну ідеаторного, вегетативносудинного і невротичного. У процесі комплексної диференційованої терапії протягом 616 (11,5±0,2) днів, у залежності від форми тютюнової залежності, відбувалися дезактуалізація симптомів стану відміни до рівня, що не визначав поведінки хворого щодо паління тютюну і зменшення гетерогенної симптоматики, після чого безпосередньо розвивалися етапи становлення, формування і стабілізації ремісії.

На фоні відсутності стану відміни, гетерогенної симптоматики, вегетативносудинного і невротичного компонентів патологічного потягу до паління тютюну, етапи ремісії по суті відображали динаміку зворотного розвитку структурнофункціональних особливостей синдрому патологічного потягу до паління тютюну на рівні ідеаторного компонента.

Проведене нами дослідження зворотної динаміки синдрому патологічного потягу до паління тютюнових виробів, містило в собі: клінічне вивчення; дослідження динаміки усвідомлення (неусвідомлення) потягу на рівні пригадування, спогаду, уявлення і бажання паління, наявності контролю (відсутності контролю) над цими процесами, інтенсивності, частоти, тривалості пригадувань, спогадів, уявлень і бажань паління, наявності (відсутності) гетерогенної психопатологічної симптоматики. Це дозволило нам встановити, що в переважній більшості випадків (у 126 (96,9±1,5%) хворих, (p0,001) за умови всіх форм синдрому залежності, викликаного вживанням тютюну, зворотна динаміка ідеаторного компонента синдрому патологічного потягу до паління тютюнових виробів, незалежно від клінічних особливостей, зумовлених формою тютюнової залежності, характеризувалася низкою загальних параметрів. До них належать: зменшення частоти появи, зниження інтенсивності прояву, скорочення тривалості перебування у свідомості ідеаторного компонента, поява контролю “Я” над його зникненням і виникненням.

До клінічних особливостей етапу становлення за умови ідеаторної і психосоматичної форм тютюнової залежності відносилися наявність усвідомлення патологічного потягу до паління тютюну на ідеаторному рівні, спонтанність появи потягу, відсутність контролю “Я” над його зникненням. На відміну від ідеаторної і психосоматичної форм, у 73 (94,8±2,6%) хворих на дисоційовану форму до особливостей етапу становлення ремісії тютюнової залежності відносилося: зменшення частоти появи ідеаторного компонента потягу у вигляді автоматизмів паління і сенестопатичних відчуттів; поява усвідомлення патологічного потягу до паління тютюну на ідеаторному рівні; спонтанність і асоціативність появи усвідомленого ідеаторного компонента на рівні пригадування, спогаду, уявлення і бажання паління, відсутність контролю “Я” над його зникненням.

Свої відмінності від етапу становлення мав етап формування терапевтичної ремісії. До клінічних особливостей етапу формування за умови ідеаторної і психосоматичної форм тютюнової залежності відносилися: трансформація характеру виникнення ідеаторного компонента патологічного потягу до паління із спонтанного в асоціативне; поява якісно нового стану в сфері мислення виникнення можливості контролю “Я” над зникненням асоціативно виникаючих пригадувань, спогадів, уявлень і бажань паління тютюну. На відміну від ідеаторної і психосоматичної форм, клінічною особливістю етапу формування у 73 (94,8±2,6%) хворих на дисоційовану форму тютюнової залежності було зникнення автоматизмів паління і сенестопатичних відчуттів. В той же час, у них, як і у хворих на ідеаторну та психосоматичну форми, відбувалася поява якісно нового стану в сфері мислення наявність можливості контролю “Я” над зникненням спонтанних і асоціативних пригадувань, спогадів, уявлень і бажань паління тютюну.

Клінічною особливістю етапу стабілізації за умови ідеаторної форми було: зникнення патологічного потягу до споживання тютюнових виробів на рівні бажання паління; поява контролю “Я” над виникненням асоціативних бажань паління, а також спогадів, пригадувань, уявлень про нього. У 73 (94,8±2,6%) хворих на дисоційовану і 13 (100%) на психосоматичну форми тютюнової залежності, на відміну від пацієнтів із ідеаторною формою залежності від тютюну, на етапі стабілізації терапевтичної ремісії відбувалося: зникнення ідеаторного компонента патологічного потягу до паління на рівні бажання споживання тютюнових виробів; поява контролю “Я” над асоціативним виникненням ідеаторного компонента потягу, але тільки на рівні бажання паління. За умови дисоційованої форми, на додаток до цього, спостерігалася поява гіпертимії.

Динаміка вегетативносудинного і невротичного компонентів синдрому патологічного потягу до паління тютюну в цієї частини хворих основної групи на ідеаторну, дисоційовану (73 (94,8±2,6%) пацієнта) і психосоматичну форми тютюнової залежності, протягом трьох етапів характеризувалася поступовим зменшенням (p0,001) частоти появи, скороченням тривалості і зниженням інтенсивності їх прояву аж до повного зникнення переважної кількості елементів, з яких вони складаються (81,8±8,6% за умови дисоційованої і психосоматичної форм), або повним їх зникненням (за умови ідеаторної форми).

Серед хворих на дисоційовану форму тютюнової залежності в чотирьох випадках (5,2±2,6%) мала місце інша клінічна картина розвитку терапевтичної ремісії. Після повного припинення паління тютюну симптоми патологічного потягу до паління не проявлялися. У пацієнтів виникав невластивий їм раніше стан гіпертимії, що тривав протягом від 14 до 19 (17,0±1,1) днів, із поступовим його зникненням. Після цього віддалено за часом прояву виникав синдром патологічного потягу до паління тютюну, що потребувало впровадження замісної медикаментозної терапії. Через 2230 (27,0±1,7) днів замісної терапії віддалений синдром патологічного потягу до паління тютюну дезактуалізовувався. Загалом процес клінічного розвитку терапевтичної ремісії у хворих на дисоційовану форму тютюнової залежності із гіпертимією тривав від 40 до 49 (44,0±0,2 днів). Передремісійний стан і етапність розвитку ремісії у цих хворих були відсутні.

У порівнянні із терапевтичними, спонтанні ремісії характеризувалися прискореним процесом їхнього розвитку (p0,001), наявністю дезактуалізованої симптоматики стану відміни, відсутністю передремісійного стану й етапу становлення ремісії за умови психосоматичної і повною відсутністю синдрому відміни, передремісійного стану, етапів становлення і формування за умови дисоційованої форм тютюнової залежності. Тривалість розвитку спонтанної ремісії за умови психосоматичної і дисоційованої форм склала 25,4±0,6 і 1,5±0,1 днів, відповідно. Отже, нами вперше встановлені розходження в клінічній структурі терапевтичних і спонтанних ремісій.

У ході дослідження виявлено, що клінічні особливості розвитку ремісій надалі впливають на їхній подальший перебіг. Нами вперше виділені три клінічних типи перебігу ремісій у хворих на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну: 1) безсимптомний; 2) резидуальний із неврозоподібною симптоматикою; 3) безсимптомний із гіпертимією.

Терапевтична ремісія клінічно формувалася за трьома типами її перебігу: а) безсимптомний (30,8±4,1%); б) резидуальний із неврозоподібною симптоматикою (66,2±4,2%); в) безсимптомний із гіпертимією (3,1±1,5%).

Нами вперше встановлено, що типи перебігу терапевтичної ремісії визначалися клінічною формою тютюнової залежності. Безсимптомний тип спостерігався в усіх 40 (100%) хворих на ідеаторну форму тютюнової залежності. Резидуальний із неврозоподібною симптомаикою тип перебігу ремісії виявлений у 94,8±2,6% хворих на дисоційовану і в усіх 13 (100%) хворих на психосоматичну форми залежності. Безсимптомний із гіпертимією тип перебігу ремісії був властивий тільки 5,2±2,6% хворих на дисоційовану форму.

В усіх 86 (100%) хворих групи порівняння мав місце безсимптомний тип перебігу спонтанної ремісії.

Безсимптомний тип перебігу ремісії за терапевтичною ремісією характеризувався повною відсутністю симптоматики патологічного потягу до паління тютюну, у тому числі симптому психосоматичної дисоціації. У всіх хворих основної групи в ремісії за умови пасивного паління виникала огида до чужого тютюнового диму. Такі хворі уникали скупчення осіб, що палять тютюн. Але у стані алкогольного сп'яніння у них різко підвищувався поріг чутливості до пасивного паління, зникала негативна реакція організму на вдихання диму тютюнових виробів, що і було основою для рецидивів, які мали місце. Рецидиви спостерігалися на фоні психоґеній. Перші випадки рецидивів у основній групі мали місце через 9 і 10 місяців від моменту припинення паління і початку лікування.

У групі порівняння перебіг спонтанної ремісії після її розвитку в цілому був безсимптомним. Патологічний потяг до паління з інтенсивністю в 1,7±0,1 бали з'являвся епізодично (13 (1,6±0,1) рази протягом трьох місяців), виникав спонтанно, короткочасно, тривалістю від декількох секунд (33,5±2,1) до 13 (1,7±0,1) хвилин, відповідно у 17 (19,8±4,3%) і 69 (80,2±4,3%) хворих. У пацієнтів на психосоматичну форму тютюнової залежності потяг до паління тютюну виникав на ідеаторному рівні у вигляді мислених пригадувань, спогадів, уявлень паління, а у хворих на дисоційовану форму носив соматоформний характер (почуття підсмоктування в шлунку, зміна смаку в порожнині рота, слини). Протягом катамнестичного спостереження рецидивів у групі порівняння не виявлено.

Резидуальний із неврозоподібною симптоматикою тип перебігу ремісії характеризувався повним припиненням паління тютюну і містив у собі симптоматику двох взаємозалежних регістрів:

елементи клініки тютюнової залежності у вигляді нерозгорнутої, резидуальної симптоматики синдрому патологічного потягу до паління;

мерехтлива неврозоподібна симптоматика преморбідних, конституціональних особливостей сфери мислення.

Прояв ідеаторного компонента мав місце у вигляді виникнення спонтанно або за асоціацією мислених, образних, образномислених пригадувань, спогадів і уявлень про паління. Їхня частота коливалася від 2 до 7 (4,4±0,2) разів на місяць, тривалістю від декількох секунд (24,5±1,5) до 15 (1,8±0,2) хвилин, відповідно у 66 (76,7±4,6) і 20 (23,3±4,6%) хворих. Інтенсивність ідеаторного компонента визначалася хворими як дуже слабка (1,1±0,03 бали). На фоні повного непаління спостерігалися залишкові явища симптому психосоматичної дисоціації, що виражалися в індиферентному або комфортному нюховому сприйнятті чужого тютюнового диму в середовищі осіб, що палили тютюн.

За цім типом перебігу ремісії, крім ідеаторного рівня мерехтливої симптоматики синдрому патологічного потягу до паління тютюну, спостерігалися також елементи вегетативносудинного компонента. Вони проявлялися у вигляді періодично виникаючих із дуже слабкою інтенсивністю (1,0 бали) сухості в роті і пирхоти в горлі, відповідно в 46 (53,5±5,4%) і 44 (51,2±5,5%) хворих, у тому числі у 5 (5,8±2,6%) одночасно обидва компоненти.

Поряд із ідеаторним і вегетативносудинним компонентами, періодично проявлявся невротичний компонент. У хворих на дисоційовану форму залежності неврозоподібна симптоматика в структурі ремісії асоциативно супроводжувалася загостренням потягу до паління. Вона характеризувалася тривожною симптоматикою, що з'являлася періодично, повсякденного змісту, основу якої становили розлади мислення (неконтрольоване образне уявлення нещастя, що може трапитися із рідними, образне уявлення можливої своєї смерті в результаті чиїхось насильницьких дій і т.і.). У хворих на психосоматичну форму неврозоподібна симптоматика в структурі ремісії обмежувалася симптоматикою афективного кола розладів і характеризувалася появою похмурої симптоматики, що погано коригується, виникає спонтанно або під впливом зовнішніх чинників. У процесі клінічних спостережень за станом перебігу цього типу ремісії була відзначена її нестабільність і залежність фактів загострення синдрому патологічного потягу до паління тютюну від форм реагування преморбіда на чинники навколишнього середовища. Поява сенситивного забарвлення переживань із посиленням неконтрольованості в появі і зникненні спогадів і уявлень завжди супроводжувалася загостренням симптоматики патологічного потягу до паління тютюну. Мікростресові ситуації, так само як і алкогольна інтоксикація, як правило, посилювали потяг до паління тютюну. Такі хворі потребували впровадження підтримуючої комплексної терапії, включаючи призначення антидепресантів і транквілізаторів в малих дозах, психотерапії.

За умови дисоцйованої форми тютюнової залежності перші випадки рецидивів мали місце через 3 і 4 місяці від моменту припинення паління і початку лікування, за умови психосоматичної через 14 і 15 місяців.

Превалювання в преморбіді циклотимних рис, афективної симптоматики обумовлювало у хворих на дисоційовану форму тютюнової залежності розвиток безсимптомного типу перебігу ремісії з гіпертимією. За цим типом перебігу ремісії, подібно безсимптомному типу, у хворих на фоні гіпертимії були відсутні симптом психосоматичної дисоціації і симптоматика патологічного потягу до паління тютюну. Рецидиви паління відбувалися під час зміни гіпертимної фази на гіпотимну. Вони мали місце через 10 і 11 місяців від моменту припинення паління і початку лікування.

Дані про кількість рецидивів і ремісій до кінця періоду катамнестичного спостереження при різноманітних типах перебігу терапевтичної ремісії подані в табл. 2.

Таблиця 2

Кількість рецидивів і ремісій у хворих основної групи на синдром залежності, викликаний вживанням тютюну

До кінця першого року рецидиви були відсутні у 91 (70,0±4,1%) хворого, до кінця другого у 70 (53,8±4,4%), до кінця третього у 66 (50,8±4,4%). З 64 (49,2±4,4%) пацієнтів, у яких спостерігалися рецидиви, продовжити лікування дав згоду 21(32,8±6,0%) хворий. У їх числі були всі 8 (100%) хворих на ідеаторну, 7 (17,9±6,3%) на дисоційовану та 6 (46,2 ±15,0%) на психосоматичну форми тютюнової залежності відповідно з 8 , 39 та 13 хворих, які мали рецидив. Їм впроваджена диференційована протирецидивна терапія, що дозволило запобігти появі етапу систематичного паління і відновлення патологічного потягу до вживання тютюну. З урахуванням цих хворих до кінця третього року катамнестичного спостереження не палили тютюн 87 (66,9±4,2%) осіб основної групи, у тому числі всі 40 (100%) із безсимптомним і 47 (54,7±5,4%) із резидуальним із неврозоподібною симптоматикою типами перебігу терапевтичної ремісії. До числа осіб з останнім перебігом ремісії входили 41 (56,2±5,9%) із 73 хворих на дисоційовану і 6 (46,2±15,0%) із 13 на психосоматичну форми тютюнової залежності.

На підставі отриманих результатів нами вперше встановлено, що тривалість і якість терапевтичної ремісії визначалися формою тютюнової залежності і типом перебігу ремісії. Це дозволило виділити клінікопрогностичні критерії перебігу терапевтичної ремісії і вперше встановити, що прогноз терапевтичної ремісії повинний визначатися клінічною формою тютюнової залежності і типом перебігу ремісії. На нашу думку, прогностично найбільш сприятливим за тривалістю і меншою кількістю рецидивів є безсимптомний, менш сприятливий резидуальний із неврозоподібною симптоматикою, а несприятливий - безсимптомний із гіпертимією типи перебігу ремісій.

Таким чином, результати дослідження дають можливість прогнозувати терміни розвитку і тривалість ремісій у хворих на тютюнову залежність їх якість і з урахуванням цього проводити підтримуючу і протирецидивну терапію, спрямовану на подовження ремісії, і, тим самим, на підвищення ефективності лікування в цілому.

У процесі проведення дослідження якихнебудь інших науково значущих даних, що пояснюють отримані висновки, нами не виявлено.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі з позиції системного підходу вирішена наукова задача вивчення клінічної структури, типів перебігу терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих на синдромом залежності, викликаний вживанням тютюну, розробки прогностичних критеріїв їх перебігу для підвищення ефективності лікувальних заходів і подовження періодів непаління тютюнових виробів.

За умови повного припинення паління тютюну і впровадження комплексної диференційованої терапії клініка розвитку терапевтичної ремісії складається з ряду закономірностей у вигляді передремісійного стану і трьох етапів (становлення, формування, стабілізація). Вони мають свій клінічний зміст і тривалість.

Встановлено, що клінічні особливості передремісійного стану, етапів розвитку терапевтичної ремісії визначаються клінічними формами синдрому залежності, викликаного вживанням тютюну. Найкоротший (p0,01) термін розвитку терапевтичної ремісії спостерігався за умови дисоційованої форми з гіпертимією (44,0±2,0 дні), а найбільш тривалий (p0,001) за умови психосоматичної (115,2±7,3 днів). У хворих на ідеаторну і дисоційовану форми тютюнової залежності терапевтична ремісія розвивалася протягом 59,7±1,6 і 83,1±1,6 днів відповідно.

Порівняльне вивчення особливостей розвитку терапевтичних і спонтанних ремісій дало можливість виявити розбіжності в їх клінічній структурі. За умови самостійного припинення паління тютюну спостерігалися прискорений розвиток ремісій (p0,001), наявність дезактуалізованої симптоматики стану відміни, відсутність передремісійного стану й етапу становлення ремісії за психосоматичною і повна відсутність синдрому відміни, передремісійного стану, а також етапів становлення і формування за дисоційованою формами тютюнової залежності. Тривалість розвитку спонтанної ремісії за психосоматичною і дисоційованою формами склала 25,4±0,6 і 1,5±0,1 днів відповідно.

У результаті катамнестичного спостереження за хворими із терапевтичною і спонтанною ремісіями виявлені три типи їх перебігу: а) безсимптомний; б) резидуальний із неврозоподібною симптоматикою; в) безсимптомний із гіпертимією.

Типи перебігу терапевтичної ремісії визначаються клінічною формою тютюнової залежності. Безсимптомний тип спостерігався в усіх хворих на ідеаторну форму. Резидуальний із неврозоподібною симптоматикою тип мали 94,8±2,6% хворих на дисоційовану і всі хворі на психосоматичну форми. Безсимптомний із гіпертимією тип був властивий тільки 5,2±2,6% хворих на дисоційовану форму (3,1±1,5% від загальної кількості хворих основної групи). У цілому, за умови терапевтичних ремісій співвідношення типів їх перебігу становило 30,8±4,1%, 66,2±4,2% і 3,1±1,5% відповідно і виявляло більшу поширеність резидуального із неврозоподібною симптоматикою типу перебігу ремісії.

Для хворих, що самостійно припинили паління тютюнових виробів, і які тривалий час знаходяться у спонтанній ремісії, характерний у цілому безсимптомний тип її перебігу.

Узагальнення отриманих даних дозволило виділити клінікопрогностичні критерії перебігу терапевтичної ремісії. Прогноз тривалості і якості терапевтичної ремісії повинний визначатися клінічною формою тютюнової залежності і типом перебігу ремісії. Прогностично найбільш сприятливим за клінікою, тривалістю і меншим числом рецидивів є безсимптомний, менш сприятливий резидуальний із неврозоподібною симптоматикою, а несприятливий безсимптомний із гіпертимією типи перебігу ремісії.

Результати дослідження дають можливість прогнозувати терміни розвитку і тривалість терапевтичних ремісій у хворих на тютюнову залежність, їх якість і з урахуванням цього впроваджувати підтримуючу і протирецидивну терапію, спрямовану на підвищення ефективності лікувальних заходів і подовження періоду непаління тютюнових виробів, що дозволило нам зберегти ремісію до кінця третього року катамнестичного спостереження у 66,9±4,2% хворих основної групи.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сойникова В.Г. Вопросы диагностики, формообразования, течения и профилактики табачной зависимости // Архів психіатрії. - 2000. - № 12(2021). - С. 6165.

Сойникова В.Г. Клинические особенности формирования безлекарственных ремиссий табачной зависимости // Архів психіатрії. - 2000. - № 34(2223). - С. 8486.

Сойникова В.Г. Клиника становления и формирования терапевтической ремиссии табачной зависимости // Архів психіатрії. - 2001. - № 12 (2425). - С.6870.

Сойникова В.Г. Клиникопрогностические критерии течения ремиссии табачной зависимости // Архів психіатрії. - 2001. - № 4(27). - С161163.

Смирнов В.К., Сойникова В.Г. Клиническая типология ремиссий табачной зависимости // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Табачн. завис. и курение табака / ВИНИТИ. - 1997. - №5. - С.16.

АНОТАЦІЯ

Сойнікова В.Г. Клінічна типологія і прогностичні критерії перебігу ремісій тютюнової залежності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.17 - наркологія. - Український науководослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2003.

У роботі подана клініка розвитку і перебігу терапевтичних та спонтанних ремісій у 216 хворих на тютюнову залежність. Виділено три клінічних типи перебігу ремісії: безсимптомний, резидуальний із неврозоподібною симптоматикою, безсимптомний із гіпертимією. Встановлено залежність типів перебігу терапевтичної ремісії від клінічних форм тютюнової залежності. Визначено клінікопрогностичні критерії перебігу ремісії у хворих на тютюнову залежність. Показано, що форми тютюнової залежності і клініка типів перебігу терапевтичної ремісії мають прогностичні критерії її тривалості і якості.

Результати дослідження дозволять прогнозувати терміни розвитку і тривалість терапевтичних ремісій у хворих на тютюнову залежність, їхню якість і з урахуванням цього проводити підтримуючу і протирецидивну терапію, спрямовану на підвищення ефективності лікувальних заходів і подовження періоду непаління тютюнових виробів.

Ключові слова: синдром залежності, викликаний уживанням тютюну, тютюнова залежність, терапевтична ремісія, спонтанна ремісія, форми тютюнової залежності, структура ремісії, передремісійний стан, етапи ремісії, типи перебігу ремісії, клінікопрогностичні критерії перебігу ремісії.

АННОТАЦИЯ

Сойникова В.Г. Клиническая типология и прогностические критерии течения ремиссий табачной зависимости. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 наркология. Украинский научноисследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2003.

В работе представлена клиника развития и течения терапевтических и спонтанных ремиссий у 216 больных табачной зависимостью. Из них 130 (60,2%) больных (96 или 73,8% мужчин и 34 или 26,2% женщин), которые впервые обратились за медицинской помощью с целью прекращения курения табака в амбулаторных условиях. Они составили основную группу исследования. В группу сравнения вошли 86 (39,8%, в том числе 75 или 87,2% мужчин и 11 или 12,8% женщин) бывших курильщиков, которые прекратили курение табака самостоятельно, без медицинской помощи. Их обращение к врачу было вызвано наличием у них соматических заболеваний. Пациентам основной группы проводилась комплексная дифференцированная терапия с учётом особенностей клиники табачной зависимости, в частности, ведущего клинического синдрома, с последующим катамнестическим наблюдением на протяжении трёх лет с момента прекращения курения и начала терапии. Больные группы сравнения находились под катамнестическим наблюдением на протяжении трёх лет с момента начала обследования.

В процессе сравнительного исследования клиники развития и дальнейшего течения терапевтических и спонтанных ремиссий получены следующие результаты.

Установлено, что развитие терапевтической ремиссии является клиническим процессом, в котором существуют закономерности в виде предремиссионного состояния и этапов ремиссии (становление, формирование, стабилизация), каждый из которых имеет своё клиническое содержание и длительность. Клинические особенности предремиссионного состояния и этапов развития терапевтической ремиссии определяются клиническими формами табачной зависимости. Выявлены различия в клинике развития терапевтических и спонтанных ремиссий. Выделены три клинических типа течения ремиссии у больных с табачной зависимостью: бессимптомный, резидуальный с неврозоподобной симптоматикой, бессимптомный с гипертимией. Установлено, что типы течения ремиссии определяются клиническими формами табачной зависимости. Определены клиникопрогностические критерии течения ремиссии у больных табачной зависимостью. Показано, что формы табачной зависимости и клиника типов течения терапевтической ремиссии обладают прогностическими критериями её длительности и качества. Прогностически наиболее благоприятным по клинике, длительности и меньшему числу рецидивов является бессимптомный, менее благоприятный резидуальный с неврозоподобной симптоматикой, а неблагоприятный бессимптомный с гипертимией типы течения терапевтической ремиссии.

Результаты исследования дают возможность прогнозировать сроки развития и длительность терапевтических ремиссий у больных с табачной зависимостью, их качество и с учётом этого проводить поддерживающую и противорецидивную терапию, направленную на повышение эффективности лечебных мероприятий и удлинение периода некурення табачных изделий, что позволило сохранить ремиссию к концу третьего года катамнестического наблюдения у 66,9% больных основной группы.

Ключевые слова: синдром зависимости, вызванный употреблением табака, табачная зависимость, терапевтическая ремиссия, спонтанная ремиссия, формы табачной зависимости, структура ремиссии, предремиссионное состояние, этапы ремиссии, типы течения ремиссии, клиникопрогностические критерии течения ремиссии.

SUMMARY

Soynikova V.G. Clinical typology and prognostic criteria of the flow of tobacco dependence remission. Manuscript.

Theses for the obfention of a candidate medical sciences degree in specialty 14.01.17 - narcology. Ukrainian research institute of social, forensic psychiatry and drug abuse, Ministry of Public Health of Ukraine. Kyiv, 2003.

The work presents the clinic of therapeutic and spontaneous remissions development and flow in 216 patients with tobacco dependence. Three clinical types of the remission flow are singled out: asymptomatic one, a residual one with neurosis-like symptoms and asymptomatic one with hyperthymia. Dependence of the types of therapeutic remission flow on clinical forms of tobacco dependence were determined. Clinical and prognostic criteria of the remission flow in patients with tobacco addiction were defined. It was shown the forms of tobacco dependence and types of the therapeutic remission's clinic had prognostic criteria of its duration and quality.

The research results allow the terms of development and duration of therapeutic remission to prognosticate in patients with tobacco addiction as well as their quality and, by taking it into consideration, to maintain, supportive and antirecurrence therapy aimed at the increase of treatment measures efficacy and prolongation of the period for nonsmoking of tobacco produce.

Key words: dependence syndrome, induced by the use of tobacco, tobacco dependence, therapeutic remission, spontaneous remission, forms of tobacco addiction, remission structure, preremission state, stages of remission, types of remission flow.

Размещено на Allbest.ru