????????? ?? http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ТЕРАПІЇ НЕЙРОПАТИЧНОЇ ФОРМИ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Скибун Віталій Миколайович

14.01.14 - ендокринологія

Київ - 2003

Анотація

Скибун В.М. Патогенетичні аспекти терапії нейропатичної форми діабетичної стопи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. акад. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено розробці патогенетично обгрунтованого способу лікування синдрому діабетичної стопи на основі застосування в комплексній терапії цього ускладнення цукрового діабету -ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпон). Виявлено, що формування виразково-некротичних процесів у хворих на цукровий діабет відбувається на тлі порушень нервової та імунної систем, які реєструються по втраті різних видів чутливості, суттєвому зменшенню в крові вмісту Т-лімфоцитів, збільшенню кількості натуральних кілерів, концентрації імуноглобуліну А та суттєвим підвищенням в крові вмісту прозапальних цитокінів - ІЛ-1 і ФНП. Застосування Еспа-ліпону на тлі базової терапії відчутно покращує ефект лікування, що проявляється відновленням функції нервових волокон у 85% пацієнтів, знятті застійних явищ у 68% випадках та повною регресією виразкового процесу у 63% хворих. Терапія Еспа-ліпоном супроводжується нормалізацією вмісту Т-лімфоцитів і натуральних кілерів в крові та суттєвим зменшенням концентрації прозапальних цитокінів. Одночасно у хворих зареєстровано зменшення титру аутоантитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти. Отримані результати дозволяють рекомендувати використання Еспа-ліпону у комплексній терапії синдрому діабетичної стопи.

Ключові слова: цукровий діабет, діабетична стопа, діабетична нейропатія, трофічна виразка, прозапальні цитокіни, лімфоцити крові, -ліпоєва кислота.

Аннотация

Скибун В.Н. Патогенетические аспекты терапии нейропатической формы диабетической стопы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14. - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. акад. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2003.

Целью настоящего исследования было повышение эффективности терапевтического лечения диабетической стопы. В исследования были привлечены больные с синдромом диабетической стопы нейропатической формы 1-3 степени тяжести по Вагнеру (234 пациента). Сравнительная группа представляла больных с язвенно-некротическим процессом ишемической формы диабетической стопы (39 чел.). Контролем служили здоровые доноры (13 чел.) и больные сахарным диабетом без проявлений диабетической стопы. План обследования больных до и после лечения включал общепринятые клинические лабораторные исследования, изучение состояния метаболизма глюкозы, инструментальные методы оценки состояния периферического кровообращения, неврологические и иммунологические исследования.

В процессе изучения часть больных получала традиционную терапию (ципробай, танакан, реополиглюкин и по показанию микоспор), а другая - с добавлением Эспа-липона (20 дней внутривенных инъекций в дозе 600 мг с последующим переходом на пероральное применение в дозе 1200 мг на протяжении 30 дней). Помимо этого, всем больным, независимо от типа сахарного диабета, проводилась интенсивная инсулинотерапия для достижения максимальной компенсации углеводного обмена. Установлено, что формирование язвенно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом происходит на фоне изменений со стороны нервной и иммунной систем, которые регистрируются по снижению разных видов чувствительности, особенно вибрационной, существенному уменьшению в крови количества Т-лимфоцитов, увеличению содержания естественных киллеров, концентрации иммуноглобулина А и достоверным увеличением содержания в периферической крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО).

Комплексная общепринятая терапия диабетической стопы улучшает функцию нервных волокон почти у половины больных, в 41% случаях снимает застойные явления и практически у третьей части больных вызывает регрессию воспалительного процесса. Эспа-липон на фоне базовой терапии отчетливо улучшает эффект лечения, что манифестируется возобновлением функции нервных волокон у 85% пациентов, снятии застойных явлений у 68% случаев и полной регрессией язвенного процесса у 63% больных. Применение Эспа-липона сопровождается нормализацией содержания Т-лимфоцитов и естественных киллеров в периферической крови и достоверным уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов.

Результаты исследований также показали, что у больных с диабетической нейропатией в крови определяются антитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (анти-ДГК). При сахарном диабете типа 1 они определялись у 72,7% больных, при сахарном диабете типа 2 - только у 10,3%. Учитывая тот факт, что у большинства больных сахарным диабетом типа 2 анти-ДГК антитела не определяются, можно сделать вывод, что они не участвуют в формировании диабетической нейропатии. Наличие же их у некоторых больных со вторым типом диабета может указывать на то, что на самом деле у данных больных имеется латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых.

При применении Эспа-липона одновременно с улучшением функции нервных волокон происходит падение титров анти-ДГК антител в сыворотке крови. Опосредовано это может свидетельствовать о том, что данный тип аутоантител может быть специфическим маркером степени повреждения нервных волокон. При регенерации последних декарбоксилаза глютаминовой кислоты нервных клеток становится недоступной для иммунной системы, и снижение специфической антигенной активации приводит к депрессии соответствующих иммунных реакций.

Анализ полученных результатов позволяет считать, что основное антиоксидантное действие -липоевой кислоты сопровождается антивоспалительным, нейротропным и иммунотропным эффектами, что в целом и обеспечивает существенное улучшение течения язвенно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Все это дает основания для рекомендации применения Эспа-липона в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы. При этом для мониторинга эффективности специфических способов лечения этого осложнения целесообразно измерять разные типы чувствительности и определять ряд показателей иммунной системы, в частности концентрации провоспалительных цитокинов и уровня анти-ДГК антител.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, диабетическая нейропатия, трофическая язва, провоспалительные цитокины, лимфоциты крови, -липоевая кислота.

Summary

Skibun V.M. The pathogenetic aspect of neuropathic form of diabetic foot therapy. Manuscript.

Ph.D.Thesis (candidate of medical science) on the speciality: 14.01.14 - endocrynology. - Institute of endocrynology and metabolism named in honour of V.P. Komissarenko Academy of medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis is devoted to exploitation of pathogenetically well-founded mode of diabetic foot syndrome treatment on the basis of using -lipoic acid (Espa-lipon) in complex treatment of this diabetes mellitus complication. It is demonstrated that forming of ulcer-necrosis processes at these patients which are going on the background of nerve and immune systems disturbances that are registered on loss of different species of sensitivity, essential decreasing of T-lymphocytes maintenance, increasing of natural killer amounts, concentration of immunoglobulin A and essential increasing of proinflammatory cytokines - IL1, TNF. Using of Espa-lipon on the background of basic therapy essentially improves the effectivity of treatment that is manifested by renewal of nerve fiber function in 85% patients, decline of stagnation phenomenon in 68% patients and total regression of ulcer process in 63% patients. Espa-lipon therapy is conveyed by normalization of T-lymphocytes and natural killers amounts in the blood and essential decreasing of proinflammatory cytokines concentration. The simultaneous decreasing of decarboxylase of glutamic acid autoantibodies titre is registered. The obtained results allow to recommend using of Espa-lipon in complex therapy of diabetic foot syndrome.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic neuropathy, ulcer-necrosis processes, proinflammatory cytokines, lymphocytes in the blood, -lipoic acid.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Синдром діабетичної стопи серед ускладнень цукрового діабету посідає особливе місце. У розвинених країнах виразково-некротичні процеси спостерігаються у 5% - 10% хворих на діабет. Більш того, серед нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок 50% припадає саме на хворих цукровим діабетом. У цілому це складає близько 1% хворих (кількість ампутацій в 15 разів більша, ніж в загальній популяції) (Boulton A.J.M.,1997). Важливість проблеми пов'язана також з високою інвалідизацією та смертністю хворих, що надає їй великої соціальної значущості. Питання ускладнюється і необхідністю великих фінансових витрат на лікування хворих з синдромом діабетичної стопи. У Сполучених Штатах Америки вони складають більш ніж 500 млн. доларів на рік (Williams D.R.R., 1994). Саме тому найбільша увага на теперішній час приділяється питанням розробки ефективних методів профілактики та раннього лікування даної патології.

Терапевтичне лікування діабетичної стопи та запобігання її розвитку все ще далекі від свого кінцевого вирішення. Пошук нових способів лікування даної патології є необхідним і відповідає найгуманнішим потребам суспільства.

У розвитку діабетичної стопи приймають участь різні чинники, серед яких найважливішими вважаються діабетичні мікроангіопатії та нейропатії. Як відомо, діабетичні нейропатії передують виникненню виразок (Ефимов А.С., 1989, 2002; Балаболкин М.И., 2000, Laing P.,1998). Цілком очевидно, що успіхи у лікуванні діабетичної стопи у значній мірі будуть залежати від ефективного лікування цього ускладнення цукрового діабету. Проте, арсенал лікарських засобів, який застосовується у медицині, практично не включає в себе нейротропних препаратів. У цьому відношенні лише методи інтенсивної терапії цукрового діабету можуть вважатися патогенетичними, оскільки ефективний метаболічний контроль призводить до покращання функції нервових волокон (Дедов И.И., 1998, Wang P.H.,1993).

В останні роки на основі багатьох досліджень сформувалося уявлення про можливість розвитку нейропатій внаслідок аутоімунних механізмів (Pittenger G.L., 1996). Це уявлення підтверджується наявністю в крові хворих аутоантитіл до компонентів нервових клітин (Vinik A.I.,1995, Yu R.K., Kohriama T.,1990). Проте не доведено наскільки ці аутоантитіла є чинниками руйнування нервових волокон. Не виключено, що їх продукція пов'язана з появою аутоантигенів в крові і вони є лише свідками ушкодження нервових структур. Маловивчений характер змін імунної системи при формуванні діабетичної стопи ускладнює цілеспрямовану терапію, яка можлива лише при повному обсязі знань патогенезу цього ускладнення цукрового діабету. Тому моніторинг імунної системи в процесі лікування діабетичної стопи займає важливе місце для оцінки ефективності дії досліджуваних лікарських засобів.

При розробці патогенетично обґрунтованого способу терапії діабетичної стопи було звернено увагу на доцільність використання в комплексі загальноприйнятих методологій препарат -ліпоєвої кислоти, а саме Еспа-ліпон, який зарекомендував себе як один із ефективних засобів лікування діабетичної нейропатії (Сергієнко О.О.,1999, Zeigler P., 1995, Vinik A.I., 2000), роль якої у формуванні виразково-некротичних ушкоджень при діабеті є незаперечним фактом.

Все вищеозначене підтверджує актуальність проблеми та необхідність відповідного наукового пошуку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи “Імунопатологія і імунотерапія діабетичної стопи”, затвердженої МОЗ України 01.01.1997 року, № держреєстрації 0197U010262, в УНПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Мета дослідження - підвищення ефективності терапевтичного лікування діабетичної стопи.

Задачі дослідження:

1. Виявити найбільш вагомі та інформативні клініко-лабораторні показники для оцінки перебігу та важкості нейропатичної форми діабетичної стопи.

2. Оцінити терапевтичну ефективність загальноприйнятих засобів лікування діабетичної стопи.

3. Вивчити характер функціонування імунної системи у хворих з діабетичною стопою.

4. Вивчити механізми дії -ліпоєвої кислоти на нейроімунні зрушення у хворих на нейропатичну форму діабетичної стопи.

5. Обґрунтувати доцільність включення Еспа-ліпону до базисної терапії діабетичної стопи.

Об'єкт дослідження - виразково-некротичні процеси при цукровому діабеті.

Предмет дослідження - терапевтичне лікування нейропатичної форми діабетичної стопи

Методи дослідження:

Клінічні - оцінка неврологічного статусу шляхом вивчення вібраційної, больової, тактильної та температурної чутливості і урахувавання таких величин як зріст, маса тіла, артеріальний тиск.

Лабораторні - визначення біохімічним методом вмісту в крові показників ліпідного, вуглеводвого обмінів та печінкової проби.

Інструментальні - для оцінки стану кровообігу використовували методи доплерографії, реовазографії та термометрії.

Імунологічні - методом протокової цитофлурометрії за допомогою моноклональних антитіл визначали субпопуляцію лімфоцитів; наявність антитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти (GAD); концентрацію цитокінів: інтерлейкіну 1 (ІЛ-1а), інтерлейкіну 4 (ІЛ-4), фактору некрозу пухлин (ФНП); циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); вміст імуноглобулинів класів G, M, А, активність комплементу.

Статистичні - для аналізу та достовірності отриманих даних використовували методи варіаційної статистики та багатофакторного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше показано, що при нейропатичній формі діабетичної стопи розвиваються вторинні ушкодження імунної системи, які проявляються зменшенням вмісту Т-лімфоцитів, збільшенням кількості натуральних кілерів, концентрації IgA та прозапальних цитокінів (інтерлейкін 1 та ФНП).

Доведено, що аутоантитіла до декарбоксилази глютамінової кислоти не можуть вважатися чинниками аутоімунної агресії, спрямованої проти нервових волокон, і повинні розглядатися лише як маркери їх руйнування.

Виявлені вторинні імунні зрушення нормалізуються при застосуванні препарату Еспа-ліпон одночасно з покращанням функцій нервових волокон.

Практичне значення одержаних результатів.

Встановлена доцільність вимірювання інтенсивності різних видів нервової чутливості та визначення в сироватці крові концентрації прозапальних цитокінів, а також рівня анти-GAD антитіл для оцінки ефективності терапевтичного лікування діабетичної стопи.

Доведена доцільність включення до комплексної терапії діабетичної стопи довгострокового застосування препаратів -ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпону).

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в практику роботи відділення загальної ендокринної патології УНПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, І-ої міської клінічної лікарні м. Києва та Київської міської клінічної ендокринологічної лікарні.

Особистий внесок дисертанта. Виконання досліджень проводилось на базі УНПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України. Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів полягає у виконанні інформаційного пошуку, аналізі літературних даних з досліджуваної проблеми. Автором проведено формування й групування контингентів хворих, самостійне клінічне їх обстеження, набір матеріалу для спеціальних досліджень. Імунологічні дослідження проведені в лабораторії клінічної імунології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України під керівництвом доктора медичних наук, професора В.О. Малижева. Визначення цитокінів проводилось сумісно із зав. лабораторією клінічної біохімії відділення реанімації І-ої міської клінічної лікарні О.І. Гарбарчук. Автор самостійно провів аналіз, узагальнення та статистичну обробку отриманих клінічних і лабораторних даних, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорено на: науково-практичній конференції у рамках Міжнародних Днів Діабету “Диабет - проблема общечеловеческая” у м. Дніпропетровську (15 - 17 травня 1997 р.), І-ому Національному Конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації у м. Алушті, Крим (13 - 15 травня 1998 р.), VІІ-ому Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств у м. Ужгороді (16 - 20 серпня 1998 р.), XIV-ому з'їзді терапевтів України у м. Києві (1998 р.), VI-ому Російському Національному Конгресі “Человек и лекарство” у м. Москві (19 - 29 квітня 1999 р.), ІІІ-ому Міжнародному Симпозіумі “The diabetic foot” у Ноордвікерхауті (5 - 8 травня 1999 р.), Нідерланди, IV-ій Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології у м. Києві (10 - 12 листопада 1999 р.), V-ій науково-практичній конференції: Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології у м. Києві (20 -22 листопада 2000 р.), Науково-практичній конференції у рамках Міжнародних Днів Діабету “Диабет - проблема общечеловеческая” у м. Дніпропетровську (14 - 15 жовтня 2000 р.), VІІІ-ому Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств у м. Львові - Трускавці (13 - 17 серпня 2000 р.), Науково-практичній конференції “Патагонез, діагностика та лікування синдрому діабетичної стопи” у м. Києві (18-19 квітня 2001 р.), VI-ому з'їзді ендокринологів України у м. Києві (23-25 травня 2001р.).

2. Основний зміст роботи

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 333 хворих, із яких 110 - хворі на цукровий діабет І типу та 223 - хворі на діабет ІІ типу. З числа хворих на цукровий діабет у 234-х діагностувалися ускладнення у вигляді виразково-некротичних процесів на нижніх кінцівках. У більшості пацієнтів (84,6%) визначалися і інші ускладнення цукрового діабету - ретинопатія, нейропатія, нефропатія. Під час госпіталізації у хворих, як правило, цукровий діабет знаходився у стадії субкомпенсації та декомпенсації. Слід відзначити, що серед хворих на діабетичну стопу було більше жінок (59,9%). Згідно клінічних параметрів, які вивчалися, вони практично не відрізнялися від пацієнтів-чоловіків, що дало право не викладати одержаний матеріал досліджень з урахуванням статевої ознаки. Загальний об'єм роботи з урахуванням характеру досліджень наведено в (табл. 1).

План обстеження до та після лікування хворих включав: 1. Загальноприйняті клінічні лабораторні дослідження - загальний аналіз крові, гематокрит, вміст в крові натрію, кальцію, загального білку, креатинину, сечовини, тригліцеридів, кетонових тіл, глюкози, активність трансаміназ крові, ШОЕ, систолічний та діастолічний тиск крові, зріст і масу тіла, глюкозу крові та вміст в крові глікованого гемоглобіну. 2. Інструментальні методи обстеження: доплерографія, реовазографія та термометрія. 3. Оцінку функції дистальних нервових волокон по вимірюванню вібраційної, больової, тактильної і температурної чутливості. 4. Дослідження імунного статусу: визначали вміст субпопуляцій лімфоцитів в крові методом проточної цитофлуорометрії за допомогою моноклональних антитіл фірми Бектон-Дікінсон. Зразки аналізували на апараті FACStar Plus.

Таблиця 1 Загальний об'єм досліджень

Характер досліджень	Загальна кількість хворих	Із них на	Середній вік
		Облітеруючий атеросклероз	ЦД 1	ЦД 2
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Порівняльний аналіз ураження нижніх кінцівок за нейропатичної та ішемічної форми діабетичної стопи	70	39	55,7	16	22,9	15	21,4	57,64,8
Пошук специфічних маркерів нейропатичної форми діабетичної стопи	54	-		20	37,0	34	63,0	51,06,2
Визначення ефекту інтенсифікованої інсулінотерапії	78	-		-	-	78	100	65,06,0
Визначення терапевтичної дії традиційного лікування діабетичної стопи	58	-		18	31,0	40	69,0	62,35,4
Дослідження імунної системи у хворих на діабетичну стопу	25	-		25	100	-	-	51,86,3
Визначення ролі антитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти	40	-		11	27,5	29	72,5	60,27,4
Визначення терапевтичної ефективності Еспа-ліпону	47	-		20	42,6	27	57,4	49,66,2
Здорові донори	13	-		-		-		-

Частину мононуклеарів крові використовували для дослідження здатності цих клітин продукувати фактор некрозу пухлин (ФНП) в культурі in vitro. Мононуклеари вирощували в середовищі RPMI 1640 з ембріональною сироваткою корів в присутності ліпополісахариду. Після 24-годинної інкубації визначали цитотоксичну активність надосадкової рідини по відношенню до культури клітин L929. Вміст імуноглобулінів класів G, M та A визначали методом радіальної імунодифузії за Манчіні. Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватках визначали методом спектрофотометрії. Сироватку осаджували 4%-ним розчином поліетіленгліколю. До відмитого осаду додавали фізіологічний розчин, після чого визначали оптичну щільність зразків. Активність комплементу вивчали в мікротесті по 50 %-ному гемолізу еритроцитів барана. Рівень в сироватці крові інтерлейкіну 1 (ІЛ-1), інтерлейкіну 4 (IL-4) та фактору некроза пухлин (ФНП) визначали імуноферментним методом за допомогою специфічних діагностичних наборів.

Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики, багатофакторного та вірогідного аналізу. Достовірність різниць (р) оцінювали за критерієм Ст'юдента (t), та непараметричними методами оцінки результатів дослідження. В роботі використовували пакети статистичних програм “Т-тест”, STATISTICA.

3. Результати досліджень та їх обговорення

Клініко-лабораторні характеристики синдрому діабетичної стопи на тлі традиційної терапії.

Для досягнення мети оцінювали: діагностичні ознаки перебігу виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет; характер перебігу нейропатичної та ішемічної діабетичної стопи; ефективність загальноприйнятих терапевтичних заходів при цьому ускладненні цукрового діабету.

Встановили, що нейропатична форма діабетичної стопи проявляється раніше, ніж ішемічна. Спонтанний біль при ішемічній стопі з'являвся раніше і характеризувався меншою інтенсивністю. При цукровому діабеті типові ураження найбільш часто зустрічалися на І, ІІ та ІІІ пальцях стопи, тоді, як при облітеруючому атеросклерозі - на І та V пальцях. При обох типах уражень нижніх кінцівок закономірно знижувався артеріальний тиск на магістральних судинах гомілки та стопи. Критична величина артеріального тиску при цьому перебувала в межах 30 мм ртутного стовпчика на a.dorsalis pedis та 60 мм ртутного стовпчика на a.tibialis posterior. За наявності цих ознак хворі підлягають хірургічному лікуванню.

При нейропатичній формі діабетичної стопи відмічались зміни кровообігу, зниження реографічного індексу, підтвердженням якого було підвищення індексу венозного відтоку як прояв застійних явищ. Запальний процес супроводжувався закономірним лейкоцитозом, прискоренням швидкості зсідання еритроцитів, зниженням концентрації гемоглобіну. Ці показники були використані нами при аналізі ефективності лікування діабетичної стопи.

З метою досягнення метаболічного контролю застосували інтенсивну інсулінотерапію, яка сприяла швидкому досягненню компенсації вуглеводного обміну, що супроводжувалось зменшенням в крові глікованого гемоглобіну, пригніченням проявів запальної інтоксикації та консолідацією гнійно-некротичного процеса на нижніх кінцівках. Одночасно призначалася комплексна терапія, яка включала застосування ципробаю, мікоспора (при наявності грибкових уражень), танакана, реополіглюкіна та хірургічну обробку рани.

Результати комбінованого терапевтичного лікування синдрому діабетичної стопи наведено в табл. 2.

Таблиця 2 Результати комбінованого терапевтичного лікування синдрому діабетичної стопи

Показники	До лікування	Через два місяця після лікування
Кількість хворих	58	58
Глюкоза крові (ммоль/л)	9,0+0,8 (100)	6,4+0,7** (87,90)
Глюкозурія (%)	1,32±0,1 (100)	0,3+0,01** (91,40)
Глікований НЬ	7,0±0,8 (100)	6,2+0,5 (84,50)
Чутливість (кількість хворих з її втратою)
- больова	14 (24,13)	7 (12,06)
- вібраційна	58 (100)	22 (37,93)
- тактильна	24(41,37)	14 (24,13)
Реографічний індекс (ОМ)	0,051±0,003 (100)	0,055+0,01(100)
Індекс венозного відтоку	8,51±0,4 (100)	6,90±0,5* (100)
Виразка стопи:
0-ого ступеня	-	11(18,96)
І-ого ступеня	41 (70,68)	36 (62,06)
ІІ-ого ступеня	17 (29,31)	11 (18,96)

Примітка: * - р<0,05; ** - р<0,01.

В дужках - відсоток хворих з даною ознакою.

Аналіз лікування проведено у 58 хворих, з яких у 41 була діагностована виразка стопи 1-го ступеню і у 17 - 2-го ступеню за класифікацією Вагнера. До лікування рівень глюкози в крові натщесерце дорівнював 9,00,8 ммоль/л., а під впливом інтенсивної інсулінотерапії відмітили зниження рівня глюкози до 6,40,7ммоль/л., (Р<0,05).

У 7-ми пацієнтів відмічалася явна резистентність до інсуліну і усі вони мали глибокі виразкові ушкодження нижніх кінцівок, які практично не піддавалися терапевтичному лікуванню. За період лікування (2 міс.) рівень глікованого гемоглобіну вірогідно не змінювався (7,30,25% до лікування, 6,90,34% після лікування у хворих на ЦД1 та 6,90,37% до лікування і 6,10,29% після лікування у хворих на ЦД2, р>0,05).

На фоні компенсації вуглеводного обміну у хворих відбулося поновлення функцій нервових волокон: у половини пацієнтів знову з'явилася вібраційна чутливість, у 7-ми з 14-ти хворих відновилася больова, а у 14-ти з 24-х - тактильна чутливість. Було встановлено після лікування зниження величин показника індекса венозного відтоку (р0,05).

Отже, встановлено, що загальноприйнята методика лікування діабетичної стопи приводить до певних позитивних ефектів, але явно недостатніх для повного регресу виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок. Про це свідчить той факт, що лише у 17 хворих із 58-ми (29,5%) була зафіксована виразна регресія запального процесу.

Параметри функціонування імунної системи у хворих на діабетичну стопу. Стан імунної системи вивчали у 15 хворих з наявністю синдрому діабетичної стопи. Контрольну групу склали 10 хворих діабетом без клінічних проявів судинних та нервових ускладнень, та 13 практично здорових людей. В результаті дослідження в групах хворих на ЦД нами виявлено загальне зниження лімфоїдних клітин та їх субпопуляцій, особливо за наявності синдрому діабетичної стопи (табл. 3).

Таблиця 3 Субпопуляційний склад лімфоцитів крові у хворих на цукровий діабет

Лімфоцити	Контроль (донори), %	Хворі на цукровий діабет без діабетичної стопи, %	Хворі на діабетичну стопу, %
	n=13	n=10	n=15
Т-лімфоцити, СД3+	60,941,49	39,514,56	17,304,50 ,
Т-хелпери, СД4+	38,550,84	25,372,85	12,203,08 ,
Т-цитотоксичні, СД8+	23,892,01	16,692,04	5,301,53 ,
В-лімфоцити, СД19+	8,841,44	4,870,31	2,500,44 ,
Відношення СД4+/СД8+	1,630,04	1,500,30	2,300,24 ,
НК клітини, СД56+	9,811,40	15,212,40	18,964,43

Примітка: - p<0,05 - оцінка достовірності різниці відносно контрольної групи;

- p<0,05 - оцінка достовірності різниці відносно хворих на цукровий діабет без діабетичної стопи

Особливістю при цьому є суттєве підвищення вмісту натуральних кілерів та збільшення в крові кількості лімфоцитів з фенотипом Т-хелперів відносно клітин з ознаками цитотоксичних лімфоцитів. Отже, при формуванні виразково-некротичних процесів має місце поглиблення імунодефіцитного стану. Більш того, у хворих на діабетичну стопу відмічається достовірне збільшення концентрації циркулюючих імуноглобулінів класу А. Супроводжується дане явище і превалюванням в крові кількості Т-хелперів. Підвищення концентрації IgA (табл. 4) відповідає збільшенню в крові вмісту ЦІК. Оскільки при цьому активність комплемента практично не змінювалася, можна припустити, що ЦІК, які реєструються, вміщують в собі переважно антитіла саме класу IgA.

Важливі результати отримали при вивченні концентрації інтерлейкіну-1, ФНП та інтерлейкіну-4 у хворих з наявністю синдрому діабетичної стопи. В дослідженні ми довели значне збільшення рівня прозапальних цитокінів IL-1а, IL-4 та та ФНП в обох групах хворих, та особливо при наявності діабетичної стопи. У цих хворих рівень IL-1а та ФНП був достовірно вищим в порівнянні з хворими ЦД без діабетичної стопи. В той же час рівень IL-4 однаковий в обох групах хворих на ЦД (табл. 5).

Таблиця 4 Вміст імуноглобулінів основних класів в сироватці крові хворих на діабетичну стопу (M+m, г/л)

Пацієнти	Кількість обстежених	Концентрація імуноглобулінів
		IgM	IgG	IgA
Контроль (донори)	13	1,820,21	13,211,40	1,830,16
Хворі на цукровий діабет	10	1,790,32	13,81,08	2,300,40
Хворі на діабетичну стопу	15	1,680,18	14,421,32	5,730,71*,**

Примітка: - р<0,05 у порівнянні з контролем.

** - р<0,05 у порівнянні з хворими на цукровий діабет

Таблиця 5 Вміст цитокінів в периферичній крові у хворих на діабетичну стопу

Пацієнти	Кількість обстежених	Інтерлейкін 1 (пкг/мл)	Інтерлейкін 4 (пкг/мл)	ФНП (пкг/мл)
Донори (контроль)	15	0,0500,001	0,0300,001	0,0500,010
Цукровий діабет	16	0,5000,050	0,0900,003	11,9001,500
Діабетична стопа	18	3,1000,200,,	0,0900,003	38,5004,200,

Примітка. - р<0,05 (у порівнянні з контролем)

** - р<0,05 у порівнянні з хворими на цукровий діабет

Джерелом прозапальних цитокінів можуть виступати макрофаги хворих. В експериментах in vitro знайдено, що мононуклеарні клітини хворих на синдром діабетичної стопи, продуктують в культуральне середовище значно більше ФНП, ніж клітини донорів та хворих на цукровий діабет без цього ускладнення (1,200,20 і 3,281,10 log₂ титру відповідно, Р<0,05).

Таким чином, формування діабетичної стопи відбувається на тлі вторинного імунодефіцитного стану, що може бути причиною розвитку інфекційних процесів, котрі притаманні даній патології. Не виключено, що саме ця обставина є причиною хронізації запального процесу та пошкодження регенеративних реакцій. Вперше також встановлено, що виразково-некротичні ушкодження супроводжуються високим вмістом в крові прозапальних цитокінів, що вказує на їх причетність до розвитку патологічного процесу. На основі цих даних стає очевидним, що при оцінці терапевтичної ефективності препаратів потрібно паралельно вивчати показники зрушень, що характеризують стан периферичних нервів та імунної системи.

Нейропатичні та імунотропні ефекти Еспа-ліпону у хворих на цукровий діабет з синдромом діабетичної стопи. В літературі є ціла низка даних про те, що -ліпоєва кислота є високоефективним засобом у лікуванні діабетичної периферичної нейропатії, яка проявляє гіполіпідемічний ефект, антиоксидантні та мембраностабілізуючі властивості, сприяє відновленню нервової чутливості, зменшенню болю і парестезій. Саме ці властивості -ліпоєвої кислоти були обґрунтуванням для випробовування її лікувальних здібностей при діабетичній стопі.

Серед обстежених були пацієнти з нульовим, першим, другим та третім ступенем діабетичної стопи по Вагнеру. Курс лікування Еспа-ліпоном включав в себе два етапи. На першому - препарат вводили внутрішньовенно в дозі 600 мг кожний день на протязі 20 діб, на другому етапі лікування продовжували пероральним прийомом Еспа-ліпону в дозі 1200 мг щоденно на протязі 30 днів, на фоні комплексної терапії.

Після проведеного лікування більшість хворих субєктивно відмічали покращання самопочуття - зменшення або зникнення болю і парестезій, потепління кінцівок, зменшення частоти судом, слабкості і важкості в нижніх кінцівках, збільшення витривалості при ходьбі. За обєктивними показниками визначалося суттєве відновлення тактильної, вібраційної і больової чутливості. В результаті застосування Еспа-ліпону відмічалося також зниження плямистості і асиметрії теплового малюнку, а в деяких випадках термографія набувала виду, який характерний для здорової стопи.

Отже, нейротропні властивості Еспа-ліпону проявляються не тільки при нейропатії у чистому вигляді, але й при наявності виразково-некротичного процесу на нижніх кінцівках. Відмічалася і висока ступінь загоювання виразок.

Особливу увагу привертають дані, що були одержані по відношенню до показників функціонування імунної системи. Було встановлено, що під впливом Еспа-ліпону відбувається суттєве збільшення кількості Т-лімфоцитів з одночасною нормалізацією вмісту натуральних кілерів (табл.7). Результати досліджень доводять, що Еспа-ліпон може бути віднесений до препаратів з імунотропною активністю. Одночасно Еспа-ліпон сприяв суттєвому зменшенню концентрації в крові прозапальних цитокінів, що опосередково може свідчити і про антизапальну дію даного препарату. Більш швидке загоювання ран та значне зменшення глибини і площі виразок є об'єктивним критерієм для ствердження цього припущення. Більш вагомі результати, на наш погляд, є ті, котрі показали, що при введенні Еспа-ліпону одночасно з покращанням функції нервових волокон титри анти-GAD антитіл в сироватці крові зменшуються. Опосередково це свідчить, що даний тип аутоантитіл може бути маркером ушкодження нервових волокон. При їх регенерації декарбоксилаза глютамінової кислоти нервової тканини стає недоступною для імунної системи, і відсутність специфічної антигенної активації призводить до депресії відповідних імунних реакцій.

Підсумовуючи вищезазначене, стає зрозумілим, що при формуванні діабетичної стопи відбуваються певні зрушення у функціонуванні як периферичних нервових волокон, так і імунної системи.

Таблиця 6. Узагальнені результати лікування діабетичної стопи Еспа-ліпоном

Показники	До лікування	Після лікування	Ефективність (% позитивних результатів)
Кількість хворих	21	21	-
Глюкоза крові (ммоль/л)	11,80,3	8,00,1*	92
Глюкозурія (%)	1,750,9	0	100
Чутливість (кількість хворих з її втратою)
- больова	5 (23,8)	1 (4,8)	80
- вібраційна	21 (100)	4 (19,05)	85
- тактильна	10 (47,6)	1 (4,8)	90
Індекс венозного відтоку	10,02,2	5,72,3	68
Виразка стопи:
0-ого ступеню	-	14 (66,7)	-
І-ого ступеня	11 (52,4)	4 (19,05)	63
ІІ-ого ступеня	8 (38,1)	2 (9,5)	75
ІІІ-ого ступеня	2 (9,5)	1 (4,8)	50

Примітка: до таблиці увійшли тільки випадки діабетичної стопи з наявністю

виразково-некротичного ураження;

- р<0,05 - у порівнянні з даними до лікування

в дужках - відсоток хворих з даною ознакою.

Таблиця 7. Зміни субпопуляційного складу лімфоцитів периферичної крові у хворих на діабет під впливом Еспа-ліпону

Показники	До лікування (n=13)	Після лікування (n=11)
В-лімфоцити	8,600,95	7,800,96
Т-лімфоцити	47,002,30	63,305,40*
Т-хелпери	31,302,50	27,003,90
Т-цитотоксичні	15,702,05	13,002,60
НК	19,804,30	9,502,10*
Тх/Тц	2,000,15	2,250,35

Примітка: * - Р<0,005 у порівнянні з даними до лікування

Специфічними у цьому плані можуть вважатися втрата всіх видів чутливості, зниження кількості Т-лімфоцитів в периферичній крові та підвищення рівня прозапальних цитокінів. Довгострокове застосування Еспа-ліпону приводить до певної нормалізації цих показників і, насамперед, до вагомого покращання перебігу виразково-некротичних процесів нижніх кінцівок. Еспа-ліпон суттєво відновлював больову, вібраційну і тактильну чутливості у 80 - 90% хворих, покращував венозний відтік у 68% хворих і прискорював загоєння виразок навіть у хворих з другим та третім ступенем діабетичної стопи, що майже вдвічі ефективніше, ніж застосування традиційних методів терапії цього ускладнення цукрового діабету.

Одержані дані мають не тільки теоретичне, але й практичне значення. Доведено, що застосування Еспа-ліпону в комплексній терапії діабетичної стопи суттєво збільшує ефективність лікування цього ускладнення діабету. Практичну цінність мають і інші результати роботи. Зрозуміло, що для моніторингу терапевтичної ефективності будь-яких засобів необхідним є вимірювання різних видів чутливості, концентрації прозапальних цитокінів та рівня анти-GAD антитіл в сироватці крові. Останнє може бути використано лише у тому випадку, коли антитіла визначаються ще до початку лікування.

нейропатичний діабетичний стопа захворювання

Висновки

1. В дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності терапії хворих на нейропатичну форму діабетичної стопи за рахунок використання в комплексному лікуванні препарату з антиоксидантною дією Еспа-ліпону на основі вивчення його дії на неврологічні, імунологічні та клінічні прояви захворювання.

2. Формування виразково-некротичних процесів на нижніх кінцівках у хворих на цукровий діабет відбувається на тлі порушень нервової та імунної систем, які можуть реєструватися за втратою різних видів чутливості, зменшенню в крові вмісту Т-лімфоцитів, збільшенню кількості натуральних кілерів, концентрації IgA та збільшенням вмісту прозапальних цитокінів - ІЛ-1 та ФНП.

3. Комплексна загальноприйнята терапія діабетичної стопи, яка включає інтенсивну інсулінотерапію, антибіотики, антигрибкові засоби, хірургічну обробку виразкової поверхні, покращує функцію нервових волокон майже у половини хворих, у 41% випадків знімає застійні явища і майже у третини хворих викликає регресію запального процесу.

4. Еспа-ліпон на тлі базової терапії підвищує ефект лікування, що проявляється у відновленні функції нервових волокон у 85% пацієнтів, ліквідації застійних явищ венозного відтоку - у 68% випадків та повною регресією виразкового процесу - у 63% хворих.

5. Застосування Еспа-ліпону супроводжується нормалізацією вмісту Т-лімфоцитів і натуральних кілерів у крові та зменшенням концентрації на периферії прозапальних цитокінів (ІЛ-1 та ФНП).

6. Лікування Еспа-ліпоном супроводжується зменшенням титру аутоантитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти в циркулюючий крові хворих на цукровий діабет першого типу у віддалені строки від початку захворювання, що може бути одним із критеріїв ефективності нейротропних препаратів.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

В.М. Скибун. Використання інтенсивної інсулінотерапії у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок // Ліки. -1995. -№2. -С.81-84.

В.М. Скибун. Лікувальний ефект еспа-ліпону в терапії діабетичної стопи // Ліки. -1998. -№2. - С.89-92.

В.О. Малижев, В.М. Скибун, Л.М. Горлова. Деякі параметри функціонування імунної системи у хворих на діабетичну стопу // Імунологія та алергологія.-1999. -№1-2. -С.160-165.

В.О. Малижев, Л.В. Анастасій, В.М. Скибун. Вміст анти-GAD антитіл у сировитці крові хворих на діабетичну нейропатію при лікуванні їх еспа-ліпоном // Ліки. -1999. -№2. -С.101-104.

A.V. Shcherbak, P.N. Bodnar, V.N. Skibun, N.N. Podolets. Intensified insulin therapy in non-insulin dependent diabetic subjects with acute myocardial infarction and diabetic foot // 2-nd International symposium on clinical pharmacology (June 1-2., 1995, Sofia, Bulgaria). Sofia. -1995. -p.41(Abs.).

В.Н. Скибун. Иммунные механизмы в формировании диабетической стопы // Международные дни Диабета. Тезисы докладов. 15-17 мая 1997г. Днепропетровск. -1997. -С.80.

В.М. Скибун, М.Ю. Салюта, С.Є. Бондар. Інтенсивна інсулінотерапія, як необхідний фактор лікування гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет // Международные дни Диабета. Тезисы докладов. 15-17 мая 1997г. Днепропетровск. -1997. -С.81.

В.Н. Скибун, Г.А. Коваленко. Использование “Ципробая” в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Международные дни Диабета. Тезисы докладов. 15-17 мая 1997г. Днепропетровск. -1997. -С.106-107.

В.Н. Скибун, Е.М. Сиделовская, В.Р. Матюшко, А.В. Щербак, С.А. Пащенко, Л.Л. Блоцкая. Микоспор в лечении микоза стоп у больных сахарным диабетом // Тез докл. V Российского национального конгресса “Человек и лекарство” (Москва, 21-25 апреля 1998г.). М,:РЦ “Фармединфо”. -1998.-С.196.

П.Н. Боднар, Г.А. Коваленко, В.Н. Скибун, С.А. Пащенко, А.В. Щербак. Опыт применения антибиотика “Ципробай” в комплексном лечении диабетической стопы // Тез докл. V Российского национального конгресса “Человек и лекарство” (Москва,21-25 апреля 1998г.). М,:РЦ “Фармединфо”. -1998. -С.475-476.

В.А. Малыжев, В.Н. Скибун, Е.Э. Третьяк, А.В. Щербак. Иммунотропный эффект эспа-липона при лечении диабетической стопы // I Національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 13-15 травня 1998р.).-Алушта. -1998.-С.20-21.

В.М. Скибун, В.О. Малижев, О.В. Щербак, Д.В. Кирієнко. Ефективність еспа-ліпону в комбінованому лікуванні хірургічних ускладнень цукрового діабету // VII Конгрес СФУЛТУ : Тези допов. (Ужгород, 16-20 серпня 1998р.) // Українські медичні вісті.-1998.-Т. 2. -№1-2. -Ч.1. -С.65-66.

Д.В. Кирієнко, В.М. Скибун, О.В. Щербак. Ефективність препарату “Еспа-ліпон” (альфа-ліпоєвої кислоти) при лікуванні діабетичної дистальної нейропатії // ІІ Українська наукова конференція з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” (Вінниця, 6-8 жовтня 1998р.). Матеріали конф; Вінниця: НІланЛТД. -1998. -С.140-141.

А.Г. Пхакадзе, В.Н. Скибун, В.Р. Матюшко. Применение гинкор-форта при диабетической стопе. Международные дни диабета в Украине // Тезисы окладов. Выпуск 3. 2-3 октября 1998г. Днепропетровск 1998.-С.173-174.

В.Н. Скибун, В.Р. Матюшко, А. Г. Пхакадзе. Терапевтический эффект гинкор-форта при диабетической стопе // XIV з`їзд терапевтів України. Тези допов. Київ.-1998р.-С.144-145.

В.А. Малыжев, В.Н. Скибун. Иммунотропное действие эспа-липона в терапии диабетической нейропатии // Тез. докл. VI Российского национального конгресса “Человек и лекарство” (Москва, 19-23 апреля 1999г.). М,:РЦ “Фармединфо”. -1999. -С-199.

V.N. Skibun, V.A. Malyzhev, L.V. Anastasy, A.V. Shcherbak, E.V. Savran. Immune disorders in diabetic foot. Effect of espa-lipon // The diabetic foot. Third international simposium. 5-8 may 1999. Noordwijkerhout. The Netherlands. -1999. -Р.71

О.С. Ларин, В.О. Малижев, В.М. Скибун, С.О. Щербак. Досягнення ефективного метаболічного контролю у хворих на цукровий діабет, ускладнений синдромом діабетичної ступні, за рахунок використання вітчизняних препаратів інсуліну // Международные дни Диабета в Украине. Тезисы докл. Выпуск 5. 10-14 ктября 2000г. г. Днепропетровск. -2000. -С.176.

Скибун В.Н., Горлова Л.Н., Анастасий Л.В. Концентрация анти-GAD аутоантител в сыворотке крови больных с диабетической нейропатией, леченных Эспа-липоном // Тези V науково-практичної конференції "Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної іммунології". 20-22 листопода 2000 р. / Імунологія та алергологія. -2000. -№2-3. -С.70.

Е.В. Савран, В.Н. Скибун, Д.Г. Когут, Л.В. Щекатурова. Эмпирическая антибактериальная терапия в сочетании с препаратами альфа-липоевой кислоты в лечении язвенных дефектов нейропатической формы диабетической стопы // Матер. VI з`їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р / Ендокринологія. -2001. - №6. -С.257.

Інформаційний лист “Терапія виразкового процесу при діабетичній стопі препаратими -ліпоєвої кислоти”. Укладачі: В.О. Малижев, О.В. Савран, В.М. Скибун, Л.М. Горлова. Київ. -2001.

Размещено на Allbest.ru

...