Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10. - Педіатрія

Стан вегетативної нервової системи та принципи його корекції при хронічній гастродуоденальній патології у дітей

Рязанцева Наталія Миколаївна

Харків 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри дитячої гастроентерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Лебець Ірина Степанівна, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, м.Харків;

доктор медичних наук, професор Приходько Валентина Семенівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 28 ” січня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагинців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м.Харків, вул.Корчагинців, 58)

Автореферат розісланий “ 17 ” грудня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент В. М. Савво

1. Загальна характеристика роботи

терапія гастродуоденальний патологія гомеостаз

Актуальність теми. Однією з найбільш частих патологій у дорослих і дітей є хронічні захворювання органів травлення, що визначає актуальність даної проблеми. Поширеність захворювань травної системи за останні 10 років зросла з 80‰ до 140‰ (Anand B.S., Graham D.Y., 1999; Волков А.І., 1999; Бельмер С.У., Гасиліна Т.В., 2001; Баранов А.А., 2002). Тільки за даними звертаємості цей показник склав 152,7‰ (Карпова С.С., Щельцина Н.Ю., Кузнєцова О.А., Сахарова Н.В., 1998).

Ведуче місце серед захворювань шлунково-кишкового тракту в дитячому віці займає хронічна гастродуоденальна патологія (ХГДП), причому в останні роки спостерігається тенденція до “омолодження”, збільшенню числа хворих з тяжкими, у тому числі ерозивно-деструктивними формами захворювання, схильність до рецидивуючого перебігу (Єгоричев В.Е., 2002; Щербаков П.А., 2002; Запруднов А.М., 2002).

Відомо, що патогенез хронічної гастродуоденальної патології складний і багатофакторний. Особливе значення у виникненні захворювань органів травлення належить дисфункції вегетативної нервової системи (ВНС), що, знаходячись під постійним впливом кори великих півкуль мозку, є основним регулятором усіх фізіологічних процесів в організмі, у тому числі й функціонування шлунково-кишкового тракту (Орлова Л.А., Солодовник А.Г., 1998; Устінова О.К., Апенченко Ю.С., Іванова И.И., 2002). За даними Ніколаєвой О.Н., Осама С.А., Самамех (2002), вже на стадії функціональних порушень взаємозв'язок між функцією шлунка і дванадцятипалої кишки та регуляторних систем порушується, а при органічній патології неузгодженість між регуляцією і функцією посилюється.

Фактори, що зумовлюють розвиток вегетативних порушень при гастродуоденальній патології у дітей вивчені недостатньо, причому відсутня єдина точка зору на характер вегетативної дисфункції. Багато дослідників вказують на перевагу парасимпатичної настроєності вегетативного статусу при хронічних захворюваннях гастродуоденальної зони (Сікорський А.В., 1997; Солодчук О.Н., Ситнікова Е.П., 2002). В останні роки отримані окремі дані, що відзначають стійке підвищення активності симпатичної нервової системи, надмірність ерготропних реакцій і деяку регитність трофотропної системи у цих хворих (Мороз О.Д., 1997; Циммерман Я.С., 1998). У той же час комплексних методів досліджень, у тому числі інструментальних, присвячених вивченню вегетативного гомеостазу у дітей при хронічних захворюваннях органів травлення, у доступній літературі ми не зустріли.

Розглядаючи гастродуоденальну патологію як захворювання, при якому порушуються нервові та гуморальні механізми регуляції, при лікуванні цих хворих значну роль грають фактори, що впливають на зазначені ланки. У цьому плані перспективна фізіотерапія. У літературі є достатнє число повідомлень, присвячених впливу фізіотерапії на регуляторні функції нервової системи при хронічних захворюваннях органів гастродуоденальної зони у дорослих і дітей (Боголюбов В.М., Серебряков С.Н., Кісова Л.В., Деревніна Н.А., 1998; Улащик В.С., 2001). Однак складним завданням являє собою індивідуальний вибір методу фізичної терапії. Підходи до організації лікування повинні включати, з одного боку, диференційованість підходів в залежності від ступеня участі ВНС у розвитку захворювання, з іншого - ураховувати ступінь гастродуоденальної патології. У зв'язку з цим вибір фізичного агента в лікуванні, розробка параметрів і локалізації його впливу дуже важливі для досягнення найбільшої ефективності терапії.

Частота відхилень у характері функціонування ВНС при хронічній гастродуоденальній патології, відсутність єдиної точки зору на зміни вегетативного гомеостазу, необхідність обґрунтування та розробки принципів диференційованого підходу до корекції вегетативної дисфункції при гастродуоденальній патології у дітей визначили мету і завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ державної реєстрації 0100 U 004263).

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування хронічної гастродуоденальної патології у дітей на підставі оцінки порушень вегетативного статусу і їх корекції за допомогою фізіотерапії.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

Оцінити стан вегетативної нервової системи і компенсаторних реакцій у дітей із хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони з застосуванням кардіоінтервалографії, термографії і реоенцефалографії.

Установити фактори, що впливають на стан ВНС при хронічних захворюваннях органів травлення.

Визначити стан вегетативного статусу у дітей в динаміці гастродуоденальної патології за допомогою оцінки вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності.

Обґрунтувати принципи корекції порушень вегетативного гомеостазу в комплексній терапії хронічної гастродуоденальної патології у дітей.

Об'єкт дослідження - хронічна гастродуоденальна патологія у дітей від 5 до 14 років.

Предмет дослідження - стан вегетативного гомеостазу у дітей із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони і вплив на нього магнітотерапії й ампліпульстерапії.

Методи дослідження - аналіз клініко-лабораторно-інструментальних спостережень. Дослідження містили в собі клінічне обстеження хворих, ендоскопічне (фіброезофагогастродуоденоскопія), рН-метричне дослідження, визначення вегетативного статусу за допомогою кардіоінтервалографії, тепловізійного дослідження, реоенцефалографії. Корекцію порушень вегетативного гомеостазу проводили за допомогою фізіотерапії з використанням синусоїдального модульованого струму та змінного магнітного поля. Аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначений ступінь вкладу гастродуоденальної патології у розвиток вегетативної дисфункції. Показано, що доля впливу хронічної гастродуоденальної патології на стан ВНС складає 70,7 %.

Уперше, за допомогою дисперсійного аналізу, виявлені фактори, що впливають на формування вегетативної дисфункції при хронічних захворюваннях органів травлення. Показано, що на стан ВНС при ХГДП впливає спадкоємний фактор і нозологічна форма захворювання.

Визначено, що значне місце при хронічних захворюваннях верхніх відділів травлення займають відхилення в характері функціонування ВНС. Виявлено значну напругу обох відділів ВНС і компенсаторно-пристосувальних механізмів. Доказано, що характер вегетативної дисфункції впливає на клінічну форму захворювання. Малосимптомний перебіг хвороби у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони свідчить про послаблення парасимпатичного впливу.

Установлено, що у дітей з хронічною патологією гастродуоденальної зони наявні різні рівні ураження ВНС: як сегментарні, так і надсегментарні, про що свідчать різні варіації терморегуляції. Вперше з урахуванням стану мозкового кровообігу у дітей з хронічними захворюваннями травної системи окрім вегето-вісцеральної дисфункції, виділена й нейроциркуляторна дистонія.

Визначено різноманітний вплив різних методів фізіотерапевтичного впливу на стан ВНС. Обґрунтовані показання й протипоказання для застосування розробленої фізіотерапії у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, виходячи з особливостей стану ВНС.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження, із використанням сучасних інструментальних і лабораторних методів дана характеристика стану ВНС при хронічній гастродуоденальній патології у дітей, яке буде сприяти ранній діагностиці вегетативних розладів, своєчасному призначенню адекватної терапії, попередженню розвитку тяжкого перебігу захворювання.

Доведена необхідність оцінки стану ВНС за допомогою таблиць О.М. Вейна, адаптованих до дитячого віку; кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою; проведення реоенцефалографічного і тепловізійного досліду, що підвищить рівень діагностики вегетативних дисфункцій і дозволить оцінити ступінь компенсації дитячого організму в динаміці лікування патологічного процесу в гастродуоденальній зоні.

Розроблені й обгрунтовані принципи диференційної корекції вегетативної дисфункції дозволяють підвищити ефективність лікування хворих з хронічною гастродуоденальною патологією. Запропоновані способи корекції порушень стану вегетативної нервової системи у дітей при хронічній патології гастродуоденальної зони з використанням бітемпорального варіанта ампліпульстерапії та магнітотерапії дозволять індивідуалізувати використання фізіотерапії з урахуванням вегетативного гомеостазу.

Результати дослідження і рекомендації з діагностики й удосконалення терапії вегетативних порушень при ХГДП у дітей упроваджені в практику роботи дитячого гастроентерологічного відділення м. Харкова на базі дитячої клінічної лікарні № 19, центральної районної лікарні м. Балаклеї. Результати досліджень використовуються при проведенні педагогічного процесу на кафедрі дитячої гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, набір хворих, об'єктивне обстеження дітей і дослідження стану вегетативної нервової системи. Обґрунтувала принципи диференційної корекції вегетативного гомеостазу при гастродуоденальній патології у хворих. Розробила і застосувала новий спосіб корекції порушень стану ВНС за допомогою бітемпорального варіанту ампліпульстерапії. Створила комп'ютерну базу даних і самостійно провела статистичну обробку отриманих результатів із використанням математичних функцій. Обґрунтувала й сформулювала усі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові дані до публікації і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Апробація роботи проведена на межкафедральній нараді співробітників кафедр дитячої гастроентерології, педіатрії, поліклінічній педіатрії, дитячих інфекційних хвороб, дитячої пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського інституту охорони здоров'я дітей та підлітків.

Основні положення дисертації докладені на конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти, 2000 р., 2001 р., засіданні педіатричної секції ХНМО, 2002 р., ХІ міської науково-практичної конференції лікарів-педіатрів “Сучасні методи діагностики і лікування - у практику охорони здоров'я дітей”, 2002.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць. Отримано патент України на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 195 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 310 джерел, у тому числі 230 вітчизняних і 80 іноземних (що складає 34 сторінки). Робота ілюстрована 42 таблицями, 4 малюнками, 4 фотографіями і клінічними прикладами.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт і методи дослідження. Для реалізації мети відповідно до поставлених задач обстежено 112 дітей у віці від 5 до 14 років із хронічною гастродуоденальною патологією, а також 15 практично здорових дітей. У програму комплексного обстеження входило виявлення, облік і аналіз анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів лабораторних і функціональних методів дослідження. Діагноз гастродуоденальної патології формулювали відповідно до Сиднейської класифікації 1990 р. з доповненнями та МКЗ - 10; під час оцінювання стану вегетативної нервової системи використовувалася класифікація вегето-судинних дисфункцій В.Г. Майданника. Усім хворим проводилася фіброезофагогастродуоденоскопія та у 35,7 % дітей визначалося ураження Нр. Для визначення кислотоутворюючої функції шлунку використовували інтрагастральну Рh-метрію.

Оцінка вегетативного гомеостазу проводилася з використанням диференціально-діагностичних таблиць О.М. Вейна, адаптованих до дитячого віку, кардіоінтервалографії (КІГ) у сполученні з кліноортопробою (КОП). Оцінювали вихідний вегетативний тонус (ВТ) (більш-менш стабільні характеристики стану вегетативних показників у період відносного спокою) - по величині індексу напруги (ІН) у спокої, вегетативну реактивність (ВР) - здатність до адекватних вегетативних реакцій на різні по силі і характеру зовнішні і внутрішні подразники - по динаміці показника ІН при переведенні дитини в ортоположення, вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) - здатність до тривалої підтримки оптимального рівня функціонування ВНС - по показниках КОП. При вивченні ВТ враховували, що кожному віковому періоду присутні свої анатомо-фізіологічні особливості і що критерії оцінки ВР залежать від ВТ. Для виявлення надсегментарних порушень ВНС у дітей із хронічною гастродуоденальною патологією ми застосовували тепловізійне дослідження. Стан мозкового кровообігу оцінювали з застосуванням реоенцефалографії (РЕГ).

З метою корекції порушень вегетативного гомеостазу використовували фізіотерапевтичний вплив синусоїдальними модульованими струмами й змінним магнітним струмом.

Статистична обробка отриманих даних проводилася на персональному комп'ютері з використанням пакетів програм “Microsoft Excel”. Для визначення вірогідності показників використані параметричні й непараметричні критерії Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні (Є.В. Гублер, 1990). Обчислення значимості розходжень часткою (відсотків) проводилося за методом кругового перетворення Фішера (Є.В. Гублер, 1978). Для виявлення факторів, що впливають на стан ВНС використаний дисперсійний аналіз.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Проведені дослідження показали, що серед дітей, які страждають гастродуоденальною патологією переважає вік 8-12 років (70,6 ± 4,3 %, рц < 0,001). Майже половина з них (43,8 ± 4,6 %, рц < 0,05) хворіла 1-3 роки . Хлопчики й дівчатка хворіли однаково часто.

При фіброезофагогастродуоденоскопічному дослідженні у 23,3 ± 4,0 % хворих була виявлена гастродуоденальна деструкція (виразкові та ерозивні ураження слизової оболонки (СО) шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК)), що відбиває тенденцію до обтяження гастродуоденальної патології у дітей, яка відзначається в останні роки. Виразкові ураження склали 3,8 ± 1,7 %. Обсіменіння слизової оболонки шлунку Helicobacter pylori (Нр) спостерігали у 70,0 ± 7,2 % хворих. Число інфікованих було більш значним при деструктивних процесах (90,0 ± 4,7 %) і зростало із збільшенням давнини захворювання.

З метою з'ясування можливого впливу характеру шлункової секреції на виникнення вегетативної дисфункції, ми вивчили кислотоутворюючу й кислотонейтралізуючу функцію у 29 (25,9 ± 4,0 %) дітей з хронічною гастродуоденальною патологією. Шлункова секреція у хворих характеризується підвищеним кислотоутворенням (79,3 ± 7,5 %) при субкомпенсованій (34,5 ± 8,7 %) або декомпенсованій (41,4 ± 9,1 %) кислотонейтралізуючій функції. Лише у 24,1 ± 7,9 % стан кислотонейтралізуючої функції був компенсованим. Найбільш виражені зміни шлункової секреції нами були відзначені у хворих виразковою хворобою (ВХ). У всіх цих дітей кислотоутворююча функція шлунка виявилася підвищеною, а кислотонейтралізуюча - суб- або декомпенсованою.

Має місце значна кількість факторів, що сприяють розвитку вегетативної дисфункції: порушення режиму (64,3 ± 4,5 %) і характеру харчування (92,4 ± 1,8 %), несприятливі фонові стани і супутні захворювання (99,1 ± 0,9 %), обтяжена спадковість по різним психосоматичним захворюванням (47,3 ± 4,6 %).

При захворюваннях органів гастродуоденальної зони в клінічній картині відзначалися три основних синдроми: больовий, диспептичний і астено-невротичний. Переважав больовий синдром (95,5 ± 20,0 %). Біль у більшості випадків характеризувався як періодичний (69,6 ± 4,3 %), ниючий (61,6 ± 4,6 %). Частіше відзначалися болі натщесерце (43,8 ± 4,6 %) локалізовані в пілородуоденальній (72,3 ± 4,2 %) і епігастральній (66,9 ± 4,4 %) зонах. Наявними були диспептичні явища, які найбільш часто проявлялися нудотою (82,1 ± 3,6 %) і відрижкою (79,5 ± 3,8 %). Спрямоване вивчення термінів виникнення порушень стану ВНС показало, що у 16,9 ± 3,2 % дітей наявність вегетативної дисфункції відзначена ще до розвитку захворювання. Аналіз діагностичних таблиць О.М. Вейна свідчив про досить широке поширення у обстежених дітей симптомів вегетативної дисфункції. Для дітей із хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони найбільш характерними були скарги на нудоту (82,1 ± 3,6 %), часті кардіалгії (72,3 ± 4,2 %), головокружіння (66,1 ± 4,4 %), підвищена схильність до газоутворення (69,6 ± 4,3 %), наявність у хворих стійкого білого дермографізму (62,5 ± 4,5 %), скарги на задих, нестачу повітря (60,7 ± 4,6 %), розлади сну (57,8 ± 4,6 %), подразливість (51,8 ± 4,7 %). Порівняння кількості вегетативних ознак хворих і здорових дітей показало, що в останніх переважає ейтонія. Кількість симпатикотонічних ознак у групах порівняння складала: 6,18 ± 0,62 % у групі хворих дітей, 2,7 ± 0,35 у групі здорових дітей (рu < 0,001), а ваготонічних відповідно 11,61 ± 1,06 і 6,78 ± 0,96 (р < 0,001), що свідчило про напружене функціонування обох відділів ВНС у дітей с ХГДП.

Подібні результати були одержані під час обстеження вихідного ВТ методом КІГ. Аналіз даних КІГ показав, що при хронічній гастродуоденальній патології в рівній мірі зустрічалася ейтонія (36,6 ± 4,5 %), парасимпатикотонія і симпатикотонія (31,3 ± 4,3 %; 32,1 ± 4,4 % відповідно). Характер вегетативного реагування на зміну положення тіла у більшості здорових дітей був нормальним (66,7 ± 11,2 %). У третини дітей даної групи (33,33 %) визначалася симпатикотонічна спрямованість ВР, переважно у віці 5 - 6 років, що було відображенням особливостей функціонування ВНС у ранньому онтогенезі і вказувало на активізацію ерготропних систем, а також на відсутність порушень вегетативного статусу в даній групі дітей. При хронічній гастродуоденальній патології частота нормальної ВР вірогідно нижче - 38,4 ± 4,5 % (рц < 0,05), за рахунок збільшення числа дітей з гіперсимпатичної (47,3 ± 4,7 %) й асимпатичної (14,3 ± 3,2 %) вегетативної реактивності. Нормальне ВЗД відзначалося у 73,3 ± 11,4 % здорових дітей і лише у 18,8 ± 3,6 % (рц < 0,001) дітей із хронічною гастродуоденальною патологією, що вказує на наявність в останніх вегетативної дизрегуляції. У групі хворих дітей переважає недостатнє ВЗД (52,7 ± 4,7 %), з них у 16,9 ± 3,2 % хворих виявлений гіпердіастоличний варіант КОП, що вважається найбільше дезадаптивним типом реакції серцево-судинної системи.

Виходячи з оцінки ВТ, ВР і ВЗД діагностували наявність і тип вегетативної дисфункції. Отримані результати свідчили про те, що при гастродуоденальній патології у дітей у 97,3 ± 1,6 % випадків зустрічається патологічний варіант однієї й більш характеристик функціонального стану вегетативної нервової системи (ВТ, ВР, ВЗД). У 79,5 ± 3,8 % хворих із захворюваннями гастродуоденальної зони мав місце змішаний тип вегетативної дисфункції, що теж вказує на значну напругу обох відділів ВНС. У здорових дітей вегетативний гомеостаз характеризувався як ейтонія у 60,0 ± 11,6 % випадків. Змішаний та симпатикотонічний тип вегетативної дисфункції (33,3 ± 11,1 % і 6,7 ± 6,0 % відповідно) у цій групі зустрічався рідше й зовсім не зустрічався парасимпатикотонічний (мал. 1).



Малюнок 1 Тип вегетативної дисфункції у дітей із хронічною гастродуоденальною патологією й у здорових дітей (кількість хворих, %)

З огляду на те, що рівень функціонування організму тісно пов'язаний з діяльністю ряду керуючих механізмів, які забезпечують адекватне зрівноважування організму з середовищем та підтримку гомеостазу різних фізіологічних систем організму, ми вивчили інформативність сполученого зрушення в системі координат двох показників ВНС: амплітуди моди (АМо) - яка відбиває активність симпатичної нервової системи і варіаційний розмах (?Х) - парасимпатичної. Система координат дозволила одночасно виявити стадію компенсації, і побічно характеризувати відповідний їй рівень функціонування ВНС по відстані від точки XY до центра системи (r). У хворих втричі частіше, ніж у здорових дітей ми спостерігали стадію виснаження (23,2 ± 3,8 %, проти 6,7 ± 5,5 %, рц < 0,05) і в 1,5 рази рідше відмічали стадію напруги (50,8 ± 4,7 % проти 73,3 ± 11,4 %, рц < 0,05). Величина r, яка відбиває рівень функціонування ВНС у хворих дітей, була значно вищою (72,58 ± 3,22 ум.од.), ніж у здорових (38,27 ± 4,00 ум.од.), рu < 0,001. Ці дані свідчили про значну напругу компенсаторно-пристосувальних механізмів у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією.

З метою з'ясування факторів, які впливають на формування дисфункції ВНС при хронічних захворюваннях органів травлення ми провели дисперсійний аналіз. Дисперсійний аналіз дозволив стверджувати, що порушення вегетативних функцій у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією не залежать від віку (F = 2,64; р = 0,16), статі (F = 1,09; р =0,35), тривалості захворювання (F = 1,04; р = 0,40) характеру шлункової секреції (F = 4,88; р = 0,07) та наявності Нр (F = 5,49; р = 0,06). На виразність вегетативної дисфункції впливає спадкоємний фактор (F = 5,78; р = 0,02) та ступінь ураження слизневої оболонки гастродуоденальної зони (F = 27,22; р = 0,001). У свою чергу встановлений зворотний вплив вегетативної дисфункції на хронічну гастродуоденальну патологію (F = 12,01; р = 0,01). Частка внеску ВНС у розвиток захворювань органів травлення склала 29,3 %, що в 2,4 рази менше, ніж вплив хронічних захворювань гастродуоденальної зони на стан ВНС (70,7 %). Надані результати визвали відповідний інтерес, оскільки ми гадали виявити залежність стану ВНС від віку, наявності Нр. У зв'язку з цим ми проаналізували стан вегетативного гомеостазу в залежності від віку, спадковості, стану слизової оболонки шлунку і ДПК та інфекованості Нр.

Результати наших досліджень дозволили вважати, що зміни стану ВНС у дітей з різною спадковістю характеризуються вегетативною дисфункцією з визначеною спрямованістю ВТ, ВР і ВЗД. У хворих дітей з обтяженою спадковістю на виразкову хворобу відзначалося зниження рівня функціонування центрального контуру регуляції ритму серця (зменшення значення ІН), в автономному контурі відзначалося посилення впливів парасимпатичного відділу ВНС (збільшення ?Х і зменшення АМо). У дітей з обтяженою спадковістю до трофотропних реакцій виявлена тенденція до різкого зниження компенсаторних можливостей, і несприятливому перебігу захворювання. Одержані дані свідчать про високу симпатоадреналову активність, дизрегуляторний стан ерготропних систем і про значну напругу адаптаційних можливостей при обтяженій спадковості на гіпертонічну хворобу. У дітей без обтяженої спадковості спостерігали менш виражені вегетативні порушення, які виявляли лише зниженням активності парасимпатичного відділу ВНС.

Наші дослідження показали, що ступінь і спрямованість змін функціонального стану ВНС у хворих залежить від нозологічної форми захворювання. Порівняння симпатичних і парасимпатичних ознак за таблицями О.М. Вейна свідчили, що прогресування гастродуоденальної патології у дітей відзначалося поступовим наростанням симпатичних впливів: частіше виявлялася блідість шкірних покривів, тахікардія, подразливість. Паралельно спостерігалося зниження парасимпатичних впливів. Максимальна кількість ваготонічних ознак відзначалося у хворих з поверхневими гастродуоденітами, досягаючи 23,38 ± 0,45. Однак при вірогідній перевазі ваготонічних ознак, “якість” цих ознак відрізнялася у дітей з деструктивною і недеструктивною патологією гастродуоденальної зони. Діти з ерозивними і виразковими ураженнями мали більш виражені симптоми ваготонії: стійкий червоний дермографізм, часті головні болі, кардіалгії, скарги на нестачу повітря, схильність до депресії. Кореляційний аналіз виявив позитивний зв'язок між наявністю деструктивного процесу і кількістю скарг “дизестезичного” характеру (r = 0,44; р = 0,02), у той час як при недеструктивних формах ураження гастродуоденальної зони (ХНГД) кореляційний зв'язок був статистично невірогідним (r = 0,29; р = 0,26). Подібні результати були отримані за даними КІГ. ІН при ВХ досягав 390,28 ± 10,80 %, що значно вище ніж у дітей з ХНГД (ІН = 128,03 ± 8,71 %, рu < 0,001). В групі хворих ВХ спостерігалися більш низькі значення показника варіаційного розмаху (47,81 ± 6,54 % проти 87,52 ± 5,30 % при ХНГД, рu < 0,001) і підвищення вегетативного показника ритму (10,86 ± 1,32 % проти 6,43 ± 1,23 %, рu < 0,05), що свідчить про зниження парасимпатичних впливів і активацію симпатичного ланцюга на тлі підсилення централізації керівництва ритмом серця у цих хворих у порівнянні з дітьми з ХНГД. Наростання симпатикотонічних впливів і виражену напругу регуляторних систем при деструктивних процесах ми розглядали як один з механізмів компенсації до стресу. Аналіз даних кардіоінтервалографії дозволив виявити залежність між характером вегетативної дисфункції і клінічною картиною захворювання. Малосимптомний перебіг захворювання у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони свідчив про відсутність патологічної стимуляції блукаючого нерва. Ступінь зниження функціональних резервів ВНС і зменшення компенсаторних можливостей організму було еквівалентом ваги патологічних змін СО. Дітям з виразковою хворобою відповідали найбільш низькі показники рівня функціонування ВНС: величина r досягала 91,2 ± 4,3 ум.од. проти 48,9 ± 2,6 ум.од. при хронічній недеструктивній гастродуоденальній патології.

Загальні тенденції з боку показників КІГ, в залежності від віку, мали односпрямований характер як у дітей з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту, так й у здорових дітей.

Вірогідних розходжень оцінки стану вегетативного гомеостазу в групах порівняння із Нр-асоційованими і Нр-неасоційованими захворюваннями ми не знайшли.

Враховуючи, що в літературі практично відсутні дані про взаємозв'язок між церебральним кровообігом і станом вегетативного гомеостазу у дітей із хронічною гастродуоденальною патологією, ми порівняли дані кардіоінтервалографії і реоенцефалографії у 39 (34,8 ± 4,4 %) дітей. Різні ознаки порушень мозкового кровообігу відзначені у більшості хворих (32 дітей (83,6 ± 5,8 %)) із хронічною гастродуоденальною патологією. У 21,0 ± 6,5 % дітей зафіксований спастичний тип церебральної гемодинаміки. Гіпотонічний тип мав місце в 39,3 ± 7,8 % обстежених. Зміна артеріального і венозного кровотоку головного мозку привела до формування в 21,0 ± 6,5 % дітей змішаного типу кровообігу. Результати наших досліджень показують, що у дітей з гіпотонічним типом РЕГ найбільш виражені зміни вегетативного гомеостазу. Вони проявлялися симпатикотонією у вихідному вегетативному тонусі, асимпатикотонічною реактивністю і більшою частотою виявлення недостатнього вегетативного забезпечення діяльності. У цих дітей найбільш виражені ураження СО шлунку і ДПК, достовірно частіше зустрічаються ерозивні ураження. Найменша вираженість змін у слизовій оболонці відзначалася при спастичному типу церебральної гемодинаміки. Вегетативний гомеостаз у таких дітей був найбільш благоприємним і характеризувався амфотонією, нормальною ВР і більш високою частотою нормальної ВЗД. Приведені дані дозволяють припускати, що гіпертонічний тип РЕГ здебільшого зустрічався у дітей з високою чутливістю сосудів головного мозку до нейровегетативної регуляції. Ці хворі схильні до нейроциркуляторної форми вегетативної дисфункції. У дітей з гіпотонічним типом церебральної гемодинаміки вегетативна дисфункція характеризувалася вегето-вісцеральними порушеннями. На підставі реоенцефалографічної картини, ми виділили дві клінічні форми вегетативних дисфункцій у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією: вегето-вісцеральну дистонію, при якій змінюється вегетативна регуляція внутрішніх органів і нейроциркуляторну дистонію, обумовлену порушенням тонусу мозкових судин з відповідною клінічною картиною захворювання.

Проведене тепловізійне дослідження дітей з хронічною гастродуоденальною патологією показало, що мають місце значні варіації теплорегуляційних характеристик, які свідчать про порушення як сегментарних, так і надсегментарних відділів ВНС. Теплорегуляційні розлади у дітей з деструктивним ураженням СО шлунку і ДПК свідчать про наявність дезинтеграцї у функціонуванні надсегментарних апаратів. Так, у дітей з ВХ шлунку і ДПК термоасиметрія була виражена яскравіше (100,0 % проти 47,7 ± 5,4 % при ХНГД, рц < 0,05) і частіше зустрічалися варіанти мозаїчної форми (75,0 ± 20,6 % проти 31,3 ± 9,9 %, рц < 0,001).

Серед дітей з деструктивними ураженнями СО переважала дискоординація градієнтів у 75,0 ± 20,6 % випадків і симптом термоампутації мав місце у 25,0 ± 20,6 % випадків. Результати дослідження показали також залежність між термотопографічною картиною і характеристикою вегетативного гомеостазу при захворюваннях гастродуоденальної зони. Наявність термоасиметрії і термоампутації була результатом переваги симпатичного відділу ВНС.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про те, що у хворих із хронічною гастродуоденальною патологією спостерігаються виражені зміни функціонального стану вегетативної нервової системи, що відіграють визначну роль у перебігу цього захворювання.

З урахуванням розладів вегетативного гомеостазу комплексна терапія хронічної гастродуоденальної патології включала фізіотерапію, яка усувала виявлені порушення. Відомо, що фізичні фактори різноманітні за фізичними властивостями і можуть надавати неоднаковий вплив на організм. Для лікування дітей використовувалася патогенетична обґрунтована медикаментозна терапія, визнана як високоефективна при ХГДП в індивідуально підібраних дозах. Медикаментозна терапія, спрямована на нормалізацію кортико-вісцеральних взаємин, у комплексне лікування хворих не включалася. З цією метою використовувалися фізіотерапевтичні процедури.

За результатами проведеної роботи ми запропонували новий спосіб корекції порушень вегетативного гомеостазу при хронічній гастродуоденальній патології у дітей, який полягає у проведенні ампліпульстерапії шляхом накладення електродів і впливу синусоїдального модульованого струму на скроневі зони - бітемпорально. Даний метод був застосований у 30 дітей (26,8 %). У 52 хворих (46,4 %) ми застосували вплив змінного магнітного поля (ЗМП) на епігастральну зону. Контрольну групу склали 30 чоловік (26,8 %). Їм фізіотерапевтичні процедури не застосовувалися. Терміни зникнення основних синдромів хронічних захворювань гастродуоденальної зони в залежності від методу лікування були різні.

Як видно з табл. 1, під впливом синусоїдального модульованого струму (СМС) раніше ніж в інших групах зникав диспептичний синдром і період ремісії був найбільш тривалим, та склав у середньому 11,1 ± 1,8 місяців. У дітей, що одержували СМС, найбільш тривалий період ремісії спостерігався при вихідній ваготонії. У процесі лікування в них підсилювався симпатикотонічний вплив. У дітей, що одержували ЗМП, найбільш тривалий період ремісії відзначався в симпатикотоників. Звертає на себе увагу виражений знеболюючий ефект ЗМП - больовий синдром зникав у середньому через 2,9 ± 1,4 дні.

Таблиця 1 Термін зникнення основних синдромів в залежності від методу лікування у дітей з ХГДП

Синдром	Термін зникнення в залежності від методу лікування, дні
	СМС	ЗМТ	Контроль
Болючий	4,4 ± 1,1	2,9 ± 1,4	6,3 ± 1,5
Диспептичний	6,6 ± 1,0	7,2 ± 1,1	7,5 ± 0,8
Локальна хворобливість	8,2 ± 1,3	5,4 ± 0,6	8,7 ± 1,0
Період ремісії	11,1 ± 1,8	7,3 ± 1,0	6,8 ±1,2

Дисперсійний аналіз дозволив відзначити, що вплив фізіотерапевтичних процедур на стан ВНС залежить від ВТ (F = 29.33, p = 0.003). Результати дослідження показали, що різні методи фізичного впливу неоднаково впливають на вегетативний гомеостаз.

На нашу думку механізм дії ЗМП на вегетативний гомеокінез під час локалізації на епігастральну зону можна представити як спільний вплив нервового і рефлекторного компонентів. Дія ЗМП пов'язана із сприятливою перебудовою параметрів КІГ при різноманітних варіантах ВТ. Результатом впливу ЗМП є зменшення збудливості вегетативної нервової системи, поліпшення стану симпатико-адреналової і холінергічної систем. Вплив бітемпорального варіанта СМС на стан ВНС зумовлено безпосередньою дією на центри нейроендокринної регуляції, що викликає підвищення активності центрального контуру регуляції (симпатичного відділу ВНС). Результатом цього є достовірний вплив СМС не тільки на стан вихідного ВТ, але й на стан регуляторних механізмів ВНС (ВР, ВЗД), активізацію компенсаторних механізмів і, як наслідок, трофіку ураженого органу, збільшення термінів ремісії. СМС більш ефективна для хворих з ваготонією і послабленими компенсаторними реакціями. При цьому під впливом курсу СМС не відбувається надмірної стимуляції показників КІГ. Можна вважати, що даний фактор діє м'яко. Це важливо в прогностичному відношенні для хворих. У контрольній групі відзначалася позитивна динаміка захворювання, але вираженого поліпшення функціонального стану ВНС не спостерігалося. Вплив на вегетативні показники при медикаментозному лікуванні був пов'язаний лише з посиленням гуморального каналу регуляції.

Таким чином, результати дослідження показали, що додаткове застосування фізичних факторів сприяє більш швидкому зменшенню клінічних проявів захворювання і поліпшенню нейрогуморальної регуляції. Різні методи фізичного впливу неоднаково впливають на вегетативний гомеостаз, що визначає необхідність індивідуалізувати застосування фізіотерапії при лікуванні вегетативної дисфункції у дітей з хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукового завдання - підвищення ефективності лікування хронічної гастродуоденальної патології у дітей на підставі оцінки порушень вегетативного статусу і їх корекції.

Хронічна гастродуоденальна патологія у дітей в 97,3 % випадків супроводжується патологічним варіантом однієї і більш характеристик функціонального стану вегетативної нервової системи (ВТ, ВР, ВЗД); у 79,5 % хворих має місце змішаний тип вегетативної дисфункції, що свідчить про значне напруження обох відділів ВНС і компенсаторно-пристосувальних механізмів.

Хронічна гастродуоденальна патологія обумовлює у 70,7 % розвиток порушень стану ВНС, а характер вегетативної дисфункції впливає на клінічну картину захворювання гастродуоденальної зони. Малосимптомний перебіг захворювання у дітей із ХГДП свідчить про підвищення симпатикотонічної активності ВНС. Наявність больового синдрому є свідченням підвищеної стимуляції блукаючого нерва.

Виділено дві клінічні форми вегетативних дисфункцій у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією: вегето-вісцеральна дистонія - при якій змінюється вегетативна регуляція внутрішніх органів; нейроциркуляторна дистонія, пов'язана з порушенням тонусу мозкових судин й обумовлена цим клінічна картина захворювання.

У дітей з хронічною патологією гастродуоденальної зони наявні значні варіації терморегуляційних характеристик, що свідчить про порушення як сегментарних, так і надсегментарних відділів ВНС, ступінь вираженості яких залежить від стану шлунку і ДПК.

На вираженість вегетативної дисфункції при хронічних захворюваннях гастродуоденальної зони впливає спадковість. Спадкова схильність до трофотропних впливів, які реалізуються через парасимпатичну нервову систему, відіграє роль у детермінації ступеня змін СО гастродуоденальної зони і дає змогу різко знизити компенсаторні можливості.

Вираження порушень вегетативного гомеостазу залежить від нозологічної форми захворювання. Деструктивні ураження СО викликають напругу симпатичного відділу ВНС, як системи адаптації, на тлі відносного зниження вагусних впливів і росту частоти гіперсимпатікотонічної ВР. При недеструктивних процесах у більшості дітей активність парасимпатичного відділу зростає, а симпатичного знижується, що свідчить про патогенетичну значимість ваготонії у розвитку хронічної гастродуоденальної патології.

Система координат дозволяє упорядкувати відповідність роботи співставлених відділів ВНС, оцінка яких з точки зору адаптаційної теорії дає можливість чітко градуювати цей процес. Поєднаний здвиг АМо і ?Х у системі координат як інтегративний показник є інформативним при оцінці ваги загального стану хворого з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони і при об'єктивізації оцінки ефективності терапії, яка проводиться.

Враховуючи відмінності впливу фізіотерапевтичних процедур на різні характеристики вегетативного гомеостазу, особливо вихідного вегетативного тонусу, у дітей з хронічними захворюваннями органів травлення необхідно індивідуалізувати застосування фізіотерапії.

Практичні рекомендації

Частість порушень вегетативного гомеостазу при гастродуоденальній патології визначає необхідність оцінки стану ВТ, ВР, ВЗД, за допомогою таблиць А.М. Вейна, адаптованих до дитячого віку, кардіоінтервалографії, кліноортостатичної проби.

Для визначення церебральних вегетативних порушень доцільно проводити реоенцефалографію і тепловізійне дослідження.

Корекція порушень стану ВНС при гастродуоденальній патології повинна бути диференційована з урахуванням стану ВТ. Застосування магнітотерапії у комплексному лікуванні рекомендовано дітям з вираженим больовим синдромом, з метою усунення вегетативної дисфункції з різними варіантами ВТ і напрузі компенсаторних механізмів. Бітемпоральний варіант ампліпульстерапії доцільно використовувати для поліпшення трофіки ураженого органу і збільшення строків ремісії дітям з ослабленими компенсаторними реакціями при зниженні показників центрального контуру регуляції (ІН, АМо).

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

Влияние магнитотерапии на состояние вегетативного гомеостаза при хронической гастродуоденальной патологии у детей // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №4. - с. 89-90.

Клиническое значение показателей кардиоинтервалографии при гастродуоденальной патологии у детей // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - №1. - с. 103-105.

Возможности использования магнитотерапии и амплипульстерапии при хронической гастродуоденальной патологии у детей // Проблеми медичної науки та освіти. - 2002. - №4. - с. 67-69.

Спосіб корекції порушень вегетативного гомеостазу при хронічній гастродуоденальній патології у дітей // Патент України на винахід №53364А, МПК 7А61М21/00; заявлено 07.05.2002; опубліковано 15.01.2003. - Бюл. №1. (співавт. Бєлоусов Ю.В., Роздільська О.М.). Автор проводила підбір хворих для нагляду, приймала участь у пошуку та аналізу літературних джерел на тему роботи, в розробці результатів досліджень та оформлення роботи.

Вегетативный статус у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині”. - Харків, 21 грудня 2000р. - с. 27.

Особенности адаптационных процессов у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині”. - Харків, 25 грудня 2001р. - с. 67.

Применение кардиоинтервалографии для оценки вегетативного гомеостаза при хронической гастродуоденальной патологии у детей // Сборник материалов 9-го симпозиума “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”. - Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002. - “Детская гастроэнтерология 2002”. - Москва, 2002. - с. 99-101.

Анотація

Рязанцева Н.М. Стан вегетативної нервової системи та принципи його корекції при хронічній гастродуоденальній патології в дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена удосконаленню терапії хронічної гастродуоденальної патології у дітей на підставі оцінки вегетативного гомеостазу та корекції виявлених порушень за результатами обстеження 127 дітей у віці від 5 до 14 років.

У дітей з хронічними захворюваннями органів травлення оцінено особливості вегетативного гомеостазу з використанням кардіоінтервалографії, реоенцефалографії, тепловізійного дослідження. Аналізуються фактори, що впливають на формування вегетативної дисфункції при ХГДП. Доводиться, що у дітей з розглянутою патологією мають місце різні рівні ураження ВНС. Обгрунтовуються показання й протипоказання для застосування розробленої фізіотерапії у хворих, виходячи з особливостей стану ВНС.

Ключові слова: діти, хронічна гастродуоденальна патологія, вегетативна нервова система, магнітотерапія, ампліпульстерапія.

Аннотация

Рязанцева Н.Н. Состояние вегетативной нервной системы и принципы ее коррекции при хронической гастродуоденальной патологии у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения хронической гастродуоденальной патологии у детей на основании оценки вегетативного статуса и коррекции выявленных нарушений.

Проведено обследование и лечение 112 детей, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны и 15 практически здоровых детей. В диссертации, с помощью современных методов исследования, оценено состояние ВНС и компенсаторных реакций у детей с хронической гастродуоденальной патологией. У обследованных детей с рассматриваемой патологией выявлены выраженные изменения ВНС, имеющие гетерогенный характер. В 97,3 % случаев отмечен патологический вариант хотя бы одной из трех характеристик функционального состояния вегетативной нервной системы (ВТ, ВР, ВОД), и у 79,5 % больных выявлен смешанный тип вегетативной дисфункции, что свидетельствует о значительном напряжении симпатической и парасимпатической нервной системы. Установлено, что в 70,7 % хроническая патология гастродуоденальной зоны обуславливает развитие нарушений состояния ВНС. Выявлены факторы вызывающие вегетативную дисфункцию при ХГДП. Показано, что состояние вегетативного статуса в значительной степени зависит от наследственности. Определен симпатикотонический характер настроенности при деструктивных поражениях слизистой оболочки, усиления влияния парасимпатического отдела ВНС при недеструктивных процессах.

Установлены различия в клинических проявлениях заболевания в зависимости от состояния ВНС. Малосимптомное течение заболевания у детей с хронической патологией верхних отделов пищеварения свидетельствует о повышении симпатикотонической активности.

Исследование состояния церебральной гемодинамики выявило у больных, кроме вегето-висцеральной и нейроциркуляторную форму вегетативной дисфункции. Тепловизионное исследование показало, что у детей с ХГДП имеются значительные вариации терморегуляторных характеристик, свидетельствующих о нарушениях как сегментарных, так и надсегментарных отделов ВНС.

Оценено влияние магнитотерапии и амплипульстерапии на состояние вегетативного статуса. Показано, что различные методы физиотерапии неодинаково влияют на вегетативный гомеостаз. Обоснована необходимость учета вегетативной дисфункции для дифференцированного подхода к терапии вегетативных расстройств при хронической гастродуоденальной патологии.

Ключевые слова: дети, хроническая гастродуоденальная патология, вегетативная нервная система, магнитотерапия, амплипульстерапия.

Summary

Rayzantseva N.N. The state of vegetative nervous system in children with chronic gastroduodenal pathology and the principles of correction. - Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences in Pediatrics - 14.01.10. Kharkiv Medical Academy Postgraduate Education. Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2003.

The dissertation is devoted to the impovement of the therapy of chronic gastroduodenal pathology of children on the basis of an estimation of the vegetative status and correction of the revealed infringements according to the results of the examination of 127 children at the age from 5 to 14 years old. The features of the vegetative гомеостаз of children with chronic diseases of digestive organs are examined using cardiointervalography, reoencyphalography, thermography research. The factors which influens on the formation of the vegetative disfunction of chronic gastroduodenal pathology are analyzed. It is proved that the children with the considered pathology have different levels of affection of the vegetative nervous system. The indications and contraindications for application of the developed physio the rapy of the patients are proved, taking into consideration the features of the state of vegetative nervous system.

Key words: children, chronic gastroduodenal pathology, vegetative nervous system, magnetic therapy, amplipuls therapy.

Размещено на Allbest.ru

...