Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького

Стан плода при бактеріальному вагінозі у вагітних жінок

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Рачкевич Олена Станіславівна

Львів - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник	- доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології доктор медичних наук, професор, Маляр Василь Андрійович, Ужгородський національний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології з курсом дерматовенерології
Провідна установа -	Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1,м. Київ

Захист відбудеться " 29 " березня 2003 року о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького (79010 м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий " 26 " лютого 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук А.І. Попович

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Складна демографічна ситуація в Україні, зниження рівня народжуваності, ставить перед лікарями задачу збереження кожної бажаної вагітності, зниження рівня репродуктивних втрат. Однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності залишається внутрішньоутробне інфікування, питома вага якого складає до 40% щодо загального показника перинатальної смертності (А.Ф. Чабашвілі та ін., 1997, Т.М. Дрінь, 1997, О.А. Пустотина, Н.И. Бубнова, 1999, Є. Є. Шунько, О.Т. Лакша, 2002). Серед захворювань вагітної жінки, що можуть призводити до інфікування плода та новонародженого, особливої уваги заслуговують вагінальні інфекції, зокрема бактеріальний вагіноз, який зустрічається у 6-32% вагітних жінок (А.С. Анкирская, 1995, В.К. Чайка, 1998, McGregor J. A., French J.І., 2000, С.С. Луб'яна, 2001)

Бактеріальний вагіноз як самостійна нозологічна одиниця відомий з 1955 року, коли вперше було описано новий мікроорганізм, що, як вважалося, є збудником цього захворювання, і з того часу увага багатьох зарубіжних і вітчизняних вчених прикута до вивчення цього захворювання. На наш час достатньо вивченими є питання етіології та патогенезу бактеріального вагінозу (Е.Ф. Кира, 2001), розроблені критерії його діагностики (Amsel R., 1983), запропоновані ефективні методи лікування (Г.Р. Байрамова, 1996).

Висока частота бактеріального вагінозу у вагітних жінок зумовлює актуальність досліджень в цій галузі. В останні роки вивченням проблеми бактеріального вагінозу на Україні займались Національний медичний університет ім. акад.О. О. Богомольця, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Донецький державний медичний університет, Луганський державний медичний університет. Були вивчені зміни вагінального мікробіоценозу, стан імунної системи при цьому захворюванні, опрацьовані методики лікування (Т.Ф. Татарчук та ін., 1996, С.С. Луб'яна, 2001). Дослідники встановили, що у вагітних з бактеріальним вагінозом частіше зустрічаються самовільні викидні, загроза переривання вагітності, передчасні роди, народження дітей з низькою масою. При цій патології частіше відбувається несвоєчасний розрив плодових оболонок. Бактеріальний вагіноз є фактором ризику розвитку післяродових інфекційних ускладнень (А.С. Анкирская, 1995, Е.Б. Яковлєва та ін., 1997, Hay P. E. et al., 1994, Andrews W. W. et al., 1999, McGregor J. A., French J.І., 2000).

Але, незважаючи на значну кількість досліджень, невирішеним на даний час залишається питання реактивності та стану резервних можливостей внтурішньоутробного плода при бактеріальному вагінозі у вагітних жінок. Виявлення взаємозв'язку між наявністю бактеріального вагінозу у вагітних та змінами стану фето-плацентарного комплексу, а також ефективності лікування бактеріального вагінозу як засобу профілактики цих ускладнень є перспективним резервом зниження перинатальної захворюваності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження виконано згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 1 Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького "Обмін металопротеїнів, стан перекисного окислення ліпідів та фето-плацентарного комплексу при ускладненому перебігу вагітності", номер державної реєстрації 0199U003673.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було - виявлення значущості бактеріального вагінозу у розвитку порушень функціонального стану фето-плацентарного комплексу, оцінка ефективності лікування бактеріального вагінозу під час вагітності для своєчасної профілактики і зниження акушерської та перинатальної патології у даного контингенту жінок.

Для досягнення мети нами сформульовані наступні завдання:

Вивчити частоту бактеріального вагінозу серед вагітних жінок.

бактеріальний вагіноз вагітна жінка

Виявити особливості репродуктивного анамнезу, перебігу вагітності, родів та післяродового періоду у вагітних з бактеріальним вагінозом.

Вивчити особливості стану фето-плацентарного комплексу у вагітних з бактеріальним вагінозом.

Визначити наявність внутрішньоутробного інфікування при бактеріальному вагінозі у вагітних жінок за даними рівня С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлин альфа в крові вагітних жінок, а також на підставі аналізу даних патоморфологічного дослідження посліду; встановити наявність морфологічних змін плаценти при бактеріальному вагінозі у вагітних.

Провести аналіз ефективності лікування бактеріального вагінозу під час вагітності з метою профілактики акушерських та перинатальних ускладнень.

Об'єкт дослідження - вагітні жінки з наявністю бактеріального вагінозу.

Предмет дослідження - стан фето-плацентарного комплексу, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого у вагітних з бактеріальним вагінозом.

Методи дослідження - при виконанні даної роботи використовувались загально-клінічні, клініко-лабораторні, апаратні та медико-статистичні методи. Цитологічні методи застосовувались для діагностики бактеріального вагінозу, патоморфологічні - при дослідженні посліду. Стан внутрішньоутробного плода визначався за допомогою ультразвукового дослідження та кардіотокографії, визначення рівня гормонів в крові проводилось радіоімунним методом, визначення С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлин альфа - методом імуноферментного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено скринінгове обстеження на наявність бактеріального вагінозу та визначено частоту цієї патології серед вагітних жінок Львівщини. Вивчено перебіг вагітності, родів та післяродового періоду у вагітних жінок з бактеріальним вагінозом. Встановлено високу частоту загрози переривання вагітності в другому триместрі при бактеріальному вагінозі. Вперше проведено комплексну оцінку стану внутрішньоутробного плода у вагітних жінок з бактеріальним вагінозом та доведений несприятливий вплив цієї патології на функціональний стан фето-плацентарного комплексу. Показано високий рівень захворюваності новонароджених від матерів, хворих на бактеріальний вагіноз. Вперше виявлений високий рівень вроджених вад розвитку, сумісних з життям, зокрема вад розвитку кістково-м'язової системи новонароджених, матері яких хворіли бактеріальним вагінозом. Показаний позитивний вплив лікування бактеріального вагінозу в другому триместрі вагітності на подальший перебіг вагітності, родів, післяродового періоду, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплексну систему профілактики акушерської та перинатальної патології у вагітних жінок з бактеріальним вагінозом. Доведено необхідність скринінгового обстеження вагітних жінок на наявність бактеріального вагінозу та своєчасного його лікування, а також ретельного спостереження за станом внутрішньоутробного плода у даного контингенту жінок. Обгрунтовано доцільність включення до заходів преконцепційної підготовки обстеження на наявність бактеріального вагінозу жінок, що планують вагітність.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджені в роботу Львівської обласної клінічної лікарні, І міського пологового будинку м. Львова, амбулаторії сімейної медицини 5-ї міської клінічної поліклініки м. Львова, Луцької міської клінічної лікарні, Донецького регіонального центру охорони матері та дитини, Житомирської обласної лікарні ім. О.Ф. Гербачевського. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства та гінекології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор проаналізувала наукову літературу за темою дисертації, провела клінічні обстеження вагітних жінок, діагностику та лікування бактеріального вагінозу. Особисто проводила кардіотокографічне дослідження та інтерпретацію його результатів. Проаналізувала історії розвитку новонароджених. Обробка результатів клінічних, лабораторних, імунологічних досліджень проводилася особисто автором. Здійснила статистичний аналіз отриманих результатів. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження в практичну роботу рододопоміжних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати проведених досліджень представлені та обговорені на науково-практичній конференції "Пренатальний і постнатальний скринінг природженої та спадкової патології" (Львів, 2000), міжнародній конференції "Placentologіc monіtorіng studіes and ecotoxіcologіc aspects of genetіc dіseases" (Krakow, Poland, 2000), а також на засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 ЛДМУ ім. Данила Галицького (Львів, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 3 статті - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 8 - у матеріалах наукових конференцій і з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченому методам дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 215 джерел (з них 95 іноземних), додатків (7). Робота ілюстрована 18 таблицями та 14 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань нами обстежено 93 вагітні жінки, в яких під час вагітності було діагностовано бактеріальний вагіноз. З метою оцінки впливу лікування на перебіг родів, післяродового періоду та стану новонародженого, цих жінок було розділено на дві групи. До першої основної групи увійшли 45 жінок, в яких бактеріальний вагіноз було діагностовано в терміні вагітності 38-40 тижнів, до другої основної групи - 48 жінок, у яких БВ було виявлено в ІІ триместрі вагітності. Всім жінкам другої групи було проведено повний двохетапний курс лікування бактеріального вагінозу. На першому етапі лікування призначалися вагінальні таблетки кліон-Д протягом 10 днів, на ІІ етапі - препарати-еубіотики (вагілак) у вигляді вагінальних свічок 1 раз на добу протягом 10 днів. Для оцінки ефективності лікування обстеження на наявність БВ проводилось через 3-5 днів після закінчення лікування та в 37-40 тижнів вагітності. Для порівняння результатів обстеження створено контрольну групу - 30 жінок в терміні вагітності 38-40 тижнів без будь-яких клінічних або цитологічних проявів запальних процесів нижніх відділів статевих шляхів.

При первинному скринінг-обстеженні проводили бактеріоскопію забарвлених метиленовим синім вагінальних мазків. Проведено скринінгове обстеження 2103 вагітних жінок, з них бактеріальний вагіноз виявлено у 274 (13,03%). Діагностика бактеріального вагінозу проводилась за критеріями Амселя (Amsel R. et al., 1983) (проводили амінотест із 10% розчином гідроксиду калію, бактеріоскопію вагінальних мазків на предмет виявлення ключових клітин, визначали рН вагінального вмісту).

В терміні вагітності 38-40 тижнів проводилось кардіотокографічне та ультразвукове дослідження, визначався рівень гормонів фето-плацентарного комплексу в сироватці крові. Кардіотокографію проводили за допомогою монітору для контролю плода МКП-01 "Надежда" виробництва заводу РЕМА (м. Львів). Запис проводили в положенні вагітної на боці (для запобігання проявам синдрому нижньої порожнистої вени) протягом 30-40 хв. Аналіз кардіотокограми здійснювали за бальною шкалою оцінки параметрів КТГ Фішера (Fіsher W. і співавт., 1976). Ультразвукове обстеження вагітних проводилось за допомогою апарату Combіson-320S (Австрія). В ході обстеження оцінювались біометричні показники, визначали локалізацію, товщину, ступінь зрілості плаценти та наявність патологічних змін її ехоструктури. Оцінку кількості навколоплодових вод проводили шляхом вимірювання вертикального розміру найбільшої ділянки амніотичної рідини, вільної від частин плода. Протягом 30 хвилин в реальному режимі часу вивчали тонус плода, його рухову активність, кількість та тривалість епізодів дихальних рухів. На підставі даних УЗД та антенатальної кардіотокографії оцінювали біофізичний профіль плода за шкалою Манінга (Mannіng F. et al., 1980). Визначення рівня естріолу та плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних проводили методом радіоімунного аналізу за допомогою наборів реактивів для радіоімунологічного визначення стерон-Е₃-¹²⁵І та ріо-ПЛ-¹²⁵І виробництва республіки Беларусь.

Діагностика інтраамніальної інфекції проводилась на підставі даних патоморфологічного дослідження посліду, а також визначення рівня С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлин альфа в сироватці крові вагітних методом імуноферментного аналізу.

Статистичну достовірність отриманих результатів визначали за критерієм Стьюдента-Фішера за допомогою програми Mіcrosoft Excel 97 для Wіndows 98.

Основні результати дослідження

Нами було вивчено анамнестичні дані, проведено аналіз перебігу вагітності, родів та післяродового періоду у обстежених жінок.

Середній вік обстежених жінок суттєво не відрізнявся і складав 26,17±1,15 років серед жінок контрольної групи та 25,74±0,61 років серед жінок з бактеріальним вагінозом (Р>0,05).

Супутня екстрагенітальна патологія достовірно майже в 2 рази частіше виявлялась у вагітних з БВ - у 52 (55,9%) жінок основної групи та у 10 (33,3%) вагітних контрольної групи (Р<0,05). При цьому патологія сечовидільної та серцево-судинної систем в основній групі була відповідно більшою в 3,3 та 2,7 рази в порівнянні з контрольною групою. Патологія сечовидільної системи відмічалась у 10,8% жінок основної групи, та у 3,3% - контрольної групи. Захворювання серцево-судинної системи у жінок основної групи зустрічались в 15,1% випадків, у жінок контрольної групи - в 5,5% випадків. Міопію в обох групах спостерігали майже з однаковою частотою (13,3% у вагітних контрольної групи та 16,1% - основної).

При вивченні акушерсько-гінекологічного анамнезу встановлено, що достовірно частіше у жінок з бактеріальним вагінозом зустрічались гінекологічні захворювання, зокрема хронічні запальні процеси додатків матки (25,8% жінок основної групи, 10,0% жінок контрольної групи - Р<0,05). Слід відзначити більшу кількість першородячих жінок в основній групі при приблизно однаковій кількості першовагітних в обох групах (52,7% першовагітних і 74,2% першородячих жінок в основній групі та 50,0% першовагітних і 56,7% першородячих - в контрольній). Це, очевидно, зумовлено більшою кількістю артифіціальних абортів, самовільних викиднів та завмерлих вагітностей в анамнезі жінок з бактеріальним вагінозом (рис.1).

Ускладнений перебіг вагітності відмічали 25 (83,33%) жінок контрольної групи та 78 (83,87%) жінок з бактеріальним вагінозом. Серед ускладнень вагітності в усіх групах найчастіше зустрічались ранній та пізній гестози, загроза переривання вагітності в різних термінах, анемія вагітних, гострі респіраторні захворювання під час вагітності. Як підкреслюють більшість дослідників проблеми бактеріального вагінозу, ця патологія часто стає причиною загрози переривання вагітності та передчасних родів. Серед обстежених нами вагітних 16 (17,2%) жінок основної групи мали ускладнення перебігу даної вагітності у вигляді загрози її переривання в ІІ триместрі, в контрольній групі - лише 1 (3,3%) жінка (Р<0,05). В доступній нам літературі лише в роботах J. M. Llahі-Camp et al. (1996) зазначено зв'язок між бактеріальним вагінозом та підвищеним ризиком переривання вагітності саме в другому триместрі.

Серед ускладнень перебігу родів простежувалась тенденція до більшої частоти несвоєчасного вилиття навколоплодових вод та слабості родової діяльності у вагітних І та ІІ основних груп. Також у однієї вагітної (2,2%) І основної групи та у трьох роділь (6,3%) ІІ основної групи в родах була діагностована гостра гіпоксія плода. Вищезазначені ускладнення перебігу родів спричинили дещо вищу частоту родорозрішення роділь І основної групи шляхом ургентного кесаревого розтину - 6 (13,3%) роділь І основної групи, 4 (8,3%) роділлі ІІ основної групи та 1 (3,3%) роділля контрольної групи (Р>0,05).

Ускладнення післяродового періоду (по одному випадку субінволюції матки та післяродового ендометриту) були лише у породіль з нелікованим бактеріальним вагінозом.

Рис. 1. Дані акушерсько-гінекологічного анамнезу обстежених жінок

Оцінка стану внутрішньоутробного плода проводилась в третьому триместрі вагітності на підставі даних кардіотокографії, ультразвукового дослідження та визначення біофізичного профілю плода, а також визначення рівня гормонів фето-плацентарного комплексу (естріолу та плацентарного лактогену) в сироватці крові вагітних жінок.

За даними кардіотокографії у значної частини вагітних І основної групи - 16 (35,6%) жінок - спостерігався компенсований дистрес плода (оцінка 6-7 балів за шкалою Фішера), в той час як оцінка 7 балів за шкалою Фішера була лише у 2 (6,7%) вагітних контрольної групи, та у 6 (12,5%) вагітних жінок, які отримали повний курс лікування бактеріального вагінозу (Р<0,01). Подібні дані були отримані і при визначенні біофізичного профілю плода (рис. 2).

Рис. 2. Результати оцінки біофізичного профілю плода за шкалою Манінга

Відзначимо, що зміни БФП плода відбувалися, в основному, за рахунок зниження тонусу плода та негативного нестресового тесту.

При ультразвуковому обстеженні патологічні зміни структури плаценти були виявлені у 4 (13,3%) жінок контрольної групи, 9 (20,0%) жінок першої та у 7 (14,6%) жінок другої основної групи (Р>0,05). Зменшення товщини плаценти менше 2 см або її збільшення більше 5 см не було в жодної з обстежених жінок. Серед ультразвукових ознак фето-плацентарної недостатності переважали кістозні зміни плаценти та наявність гіперехогенних включень (кальциноз плаценти). Аномалії кількості навколоплодових вод було діагностовано у 5 (16,7%) жінок контрольної групи та 24 (25,8%) жінок з бактеріальним вагінозом (Р>0,05). Частіше було діагностовано багатовіддя у 3 (10,0%) вагітних контрольної групи, 8 (17,78%) вагітних І основної та у 8 (16,67%) вагітних ІІ основної групи (Р>0,05).

Визначення рівня естріолу та плацентарного лактогену було проведено в терміні вагітності 38-40 тижнів у сироватці крові 20 жінок контрольної групи, 25 жінок І основної та 25 жінок ІІ основної групи. Аналізуючи отримані нами результати відзначимо, що рівень цих гормонів в усіх жінок був в межах допустимих для даного терміну вагітності норм. Але звертає на себе увагу значно вищий рівень естріолу та плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних контрольної групи порівняно з жінками основних груп (табл. 1).

Таблиця 1

Рівень гормонів фето-плацентарного комплексу в сироватці крові обстежених жінок

Обстежені групи жінок	Кількість жінок	Рівень естріолу (нмоль/л)	Рівень плацентарного лактогену (нмоль/л)
Контрольна группа	n =20	83,88±12,33	166,80±10,31
І основна група	n =25	41,58±3,79	114,35±7,44
ІІ основна група	n =25	51,34±3,37	127,40±7,16
Статистичні показники	Р1 *	<0,01	<0,001
	Р2 **	<0,02	<0,01
	Р3 ***	>0,05	>0,05

Примітки:

Р₁ ^* - різниця показників контрольної та І основної групи.

Р₂ ^** - різниця показників контрольної та ІІ основної групи.

Р₃ ^*** - різниця показників І та ІІ основних груп.

Нами було вивчено клінічні показники, що характеризують стан здоров'я новонароджених дітей від обстежених матерів. Відповідно, новонароджених також було розділено на три групи. До І основної групи увійшло 45 новонароджених, у матерів яких в терміні 38-40 тижнів вагітності було виявлено бактеріальний вагіноз (жінки І основної групи). До ІІ основної групи увійшло 48 новонароджених, матері яких отримали повний курс лікування бактеріального вагінозу в ІІ триместрі вагітності (жінки ІІ основної групи). Контрольну групу склали новонароджені від матерів, в яких під час вагітності не було ні клінічних, ні лабораторних проявів інфекцій нижніх відділів статевих шляхів (жінки контрольної групи).

Середня маса новонароджених дітей складала 3430±45,34 г в контрольній групі, 3344,44±80,04 г в І основній групі та 3388,13±63,33 г в ІІ основній групі. Дещо більшою була кількість новонароджених з масою менше 3000,0 г в основних групах - 10 (22,22%) новонароджених І основної групи та 10 (20,83%) ІІ основної групи при тому, що в контрольній групі з масою менше 3000,0 г народилось лише 3 (10%) дітей (Р>0,05).

Серед ускладнень перебігу раннього неонатального періоду токсична еритема дещо частіше зустрічалася у дітей, матері яких хворіли під час вагітності бактеріальним вагінозом - у 7 (15,56%) новонароджених І основної групи та у 8 (16,67%) новонароджених ІІ основної групи. В контрольній групі елементи токсичної еритеми шкіри зустрічалися у трьох (10,0%) новонароджених. Вроджений везикульоз спостерігався лише у дітей І основної групи - два випадки (4,44%) (Р>0,05).

Звертає на себе увагу значно вищий рівень захворюваності серед дітей, матері яких хворіли під час вагітності бактеріальним вагінозом. Так, в контрольній групі здорових дітей було 26 (86,67%), в І основній - лише 25 (55,56%), в ІІ основній - 30 (62,50%) (Р<0,01).

Рис. 3. Нозологічний спектр захворюваності обстежених новонароджених

Серед патології новонароджених основних груп переважали затримка внутрішньоутробного розвитку плода та вроджені вади розвитку. Затримку внутрішньоутробного розвитку було діагностовано у 6 (13,33%) дітей І основної групи, 4 (8,33%) дітей ІІ основної групи та у однієї (3,33%) дитини контрольної групи. Вроджені вади розвитку, сумісні з життям, було виявлено у 13 (28,89) новонароджених І основної групи, 10 (20,83%) новонароджених ІІ основної групи та у 2 (6,67%) новонароджених контрольної групи (рис.3).

Серед вроджених вад розвитку обстежених дітей найчастіше зустрічались вроджені вади та деформації кістково-м'язової системи: гіпо - та атрофія м'язів підщелепної ділянки, п'яткові стопи, м'язова клишоногість, дисплазія кульшових суглобів. (табл. 2).

Таблиця 2

Вроджені вади розвитку, діагностовані у обстежених дітей

Обстежені групи дітей	Кількість дітей	Вади розвитку новонароджених
		гіпо-та атрофія м'язів підщелепної ділянки	п'яткові стопи	м'язова клишоногість	Дисплазія кульшових суглобів	інше
Контрольна група	n =30	1	0	0	1	0
	%	3,33	0	0	3,33	0
І основна група	n =45	4	1	7	1	2
	%	8,89	2,22	15,56	2,22	4,44
ІІ основна група	n =48	3	2	4	1	2
	%	6,25	4,17	8,33	2,08	4,17
Статистичні показники	Р1 *	>0,05	>0,05	<0,01	>0,05	>0,05
	Р2 **	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
	Р3 ***	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Примітки:

Р₁ ^* - різниця показників контрольної та І основної груп.

Р₂ ^** - різниця показників контрольної та ІІ основної груп.

Р₃ ^*** - різниця показників І та ІІ основних груп.

М'язова клишоногість (частіше двобічна) зустрічалась у 7 (15,56%) новонароджених І основної та у 4 (8,33%) новонароджених ІІ основної групи. В контрольній групі цієї патології не було (Р<0,05). Серед інших вад розвитку, виявлених у обстежених новонароджених І основної групи були діагностовані фіброма стегна та рудиментарний 6-й палець кисті. У новонароджених ІІ основної групи було 2 випадки вроджених вад серця - транспозиція магістральних судин у одної дитини та м'язовий дефект міжшлуночкової перетинки у другої.

Морфологічне дослідження посліду проведено від 29 жінок І основної групи, 21 - ІІ основної групи та 20 жінок контрольної групи. Прояви гострого запалення у плідних оболонках, як наслідок висхідної інфекції, було виявлено: в контрольної групи - у 4 (20,0%), в І основній - в 13 (44,8) % та в ІІ основній групі в 10 (47,6%) випадках. В контрольній групі ураження оболонок було незначно вираженим і переважно ізольованим. В той час як поширення запального процесу на плаценту відмічено в 61,5% випадків в І основній групі та у 70,0% в ІІ основній групі.

Нами було визначено рівень фактору некрозу пухлин альфа та С-реактивного протеїну в сироватці крові 20 жінок контрольної групи, 26 жінок І основної та 26 жінок ІІ основної групи в терміні вагітності 38-40 тижнів. Середній рівень фактору некрозу пухлин альфа був найвищим у сироватці крові вагітних І основної групі (9,94±2,27 пкг/мл), дещо нижчим - серед вагітних ІІ основної групи (7,27±1,89 пкг/мл) та найнижчим - в контрольній груп (5,57±2,39 пкг/мл). Рівень TNF більше 5,0 пкг/мл був у шести вагітних жінок контрольної групи, 13 жінок І основної групи та у 14 жінок ІІ основної групи. Порівнюючи дані визначення цього прозапального цитокіну в сироватці крові вагітних жінок обстежених груп з даними патогістологічного дослідження посліду цих жінок, можемо припустити, що підвищення його рівня відбулося внаслідок наявності запального процесу в організмі матері, зокрема запального ураження посліду. В літературі останніх років є повідомлення, що підвищення рівня прозапальних цитокінів можна вважати надійними маркерами внутрішньоамніальної інфекції та використовувати їх з метою прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода.

Рівень С-реактивного протеїну серед вагітних жінок контрольної групи був в межах 0,36 - 18,7 мкг/мл, серед жінок І основної групи - 0,32 - 32,6 мкг/мл, серед жінок ІІ основної групи - 0,64 - 33,1 мкг/мл. Середній рівень його був найвищим у сироватці крові вагітних І основної групі (9,69±1,98 мкг/мл), дещо нижчим - серед вагітних ІІ основної групи (9,23±1,90 мкг/мл) та найнижчим - в контрольній групі (4,49±1,07 мкг/мл) (Р<0,05). Рівень С-реактивного протеїну в сироватці крові вище 4,5 мкг/мл було виявлено у 6 вагітних жінок контрольної групи, 12 жінок і основної та 15 жінок іі основної групи. Одночасне підвищення рівня С-реактивного протеїну (більше 4,5 мкг/мл) та фактору некрозу пухлин альфа (більше 5,0 пкг/мл) було виявлено в сироватці крові 6 вагітних жінок контрольної групи, 12 жінок і основної та 14 жінок іі основної групи. У всіх цих жінок в подальшому при патогістологічному дослідженні посліду було виявлено ознаки інтраамніальної інфекції. Отримані результати дають підстави вважати, що визначення рівня С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлин альфа в сироватці крові вагітних жінок з бактеріальним вагінозом, може бути прогностично важливим в плані діагностики інтраамніальної інфекції під час вагітності.

Висновки

На основі комплексного дослідження вирішено актуальне наукове завдання, що полягало у визначенні негативного впливу бактеріального вагінозу на перебіг гестаційного періоду, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого, запропоновані заходи профілактики акушерської та перинатальної патології у вагітних жінок з бактеріальним вагінозом.

Бактеріальний вагіноз є частим захворюванням серед вагітних жінок. Нами він був діагностований у 13,03% обстежених вагітних жінок Львівщини.

Скринінгове обстеження на бактеріальний вагіноз є необхідним для всіх вагітних жінок та жінок, що планують вагітність, для попередження акушерських та перинатальних ускладнень. Окрему групу ризику складають жінки з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу, з артифіціальними абортами, самовільними викиднями та завмерлими вагітностями.

Частим ускладненням гестаційного періоду у жінок з бактеріальним вагінозом є загроза переривання вагітності в другому триместрі, що зустрічалася у 17,2% обстежених нами жінок.

Бактеріальний вагіноз несприятливо впливає на стан внутрішньоутробного плода, що підтверджується даними кардіотокографії, біофізичного профілю плода, зниженням рівня естріолу та плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних.

Встановлено значно вищий рівень захворюваності серед новонароджених, матері яких хворіли бактеріальним вагінозом. Серед патології новонароджених переважали затримка внутрішньо-утробного розвитку та вроджені вади розвитку, переважно кістково-м'язової системи, які виявлені нами у 24,7% новонароджених.

Висока частота виявлення запального ураження посліду як в групі жінок, що отримували лікування бактеріального вагінозу, так і в групі нелікованих жінок, дозволяє вважати, що інфікування плідного яйця при бактеріальному вагінозі відбувається висхідним шляхом на ранніх термінах вагітності. Тому лікування даної патології під час вагітності не може запобігти розвитку інтраамніальної інфекції.

Лікування бактеріального вагінозу під час вагітності позитивно впливає на подальший перебіг вагітності, родів, післяродового періоду, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого, проте суттєво не впливає на частоту запального ураження посліду.

Збільшення рівня фактору некрозу пухлин альфа (вище 5,0 пкг/мл) та С-реактивного протеїну (вище 4,5 мкг/мл) в сироватці крові вагітних жінок з бактеріальним вагінозом свідчить про наявність інтраамніальної інфекції і може бути використано в якості маркерів.

Практичні рекомендаціі

З метою попередження акушерських та перинатальних ускладнень для всіх вагітних жінок та жінок, що планують вагітність, необхідним є скринінгове обстеження на наявність бактеріального вагінозу. В окрему групу ризику доцільно виділити жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу, з артифіціальними абортами, самовільними викиднями та завмерлими вагітностями в анамнезі.

Жінки з явищами загрози переривання вагітності в другому триместрі повинні бути обстежені на наявність бактеріального вагінозу. Лікування бактеріального вагінозу необхідно включати до складу комплексної зберігаючої терапії.

Вагітні жінки з бактеріальним вагінозом потребують динамічного спостереження за станом внутрішньоутробного плода з метою своєчасного виявлення та корекції функції фето-плацентарного комплексу.

Підвищення рівня фактору некрозу пухлин альфа більше 5,0 пкг/мл та С-реактивного протеїну більше 4,5 мкг/мл в сироватці крові вагітної жінки з бактеріальним вагінозом свідчить про наявність інтраамніальної інфекції.

Лікування бактеріального вагінозу під час вагітності дозволяє зменшити в подальшому акушерські та перинатальні ускладнення, спричинені цією патологією.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Беседін В.М., Школьник О.С., Рачкевич О.С. Розробка комплексної системи оцінки стану плода при бактеріальному вагінозі у вагітних // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2001. - №1. - С.118-119.

2. Рачкевич О.С., Беседін В.М., Матлашевський Л.П. Стан внутріутробного плода та новонародженого при бактеріальному вагінозі у вагітних // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т.5, №2-3. - С.162-163.

3. Беседін В.М., Рачкевич О.С. Стан внутрішньоутробного плода та новонародженого при бактеріальному вагінозі у вагітних // Практична медицина. - 2002. - №3. - С.39-42.

4. Рачкевич О.С. Вивчення носійства бактеріального вагінозу у вагітних жінок // 3 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доповідей. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С.243.

5. Raczkіewіcz O. Dіagnostyka bakteryjnego zapalenіa pochwy u kobіet cікїarnych // 37 Оgуlnopolska konferencіa naukowa studentуw medycyny: streszczenіa prac. - Krakуw: M-8, 1999. - S.120-121.

6. Беседін В.М., Школьник О.С., Рачкевич О.С. Розробка системи профілактики патологічного стану плода при бактеріальному вагінозі у вагітних // Українські медичні вісті. - 2000. - Т.3, №1. - С.41-43. (Матеріали V з'їзду всеукраїнського лікарського товариства).

7. Рачкевич О.С. Діагностика бактеріального вагінозу у вагітних жінок // 4 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доповідей. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - С.188-189.

8. Shkolnіk O., Kachenіuk Yu., Rachkevych O. Hіstologіcal study of placenta іn bacterіal vagіnіtіs of pregnant women // Іnternatіonal conference "Placentologіc monіtorіng studіes and ecotoxіcologіc aspects of genetіc dіsease". Krakow, Poland, 2000. - P.13.

9. Rachkevych O., Katchenіuk O., Shkolnіk M. Peculіarіtіes of the status of newborns from mothers wіth bacterіal vagіnosіs // 2nd Іnternatіonal Medіcal Conference for Students and Young Doctors, 9th EMSA Іnternatіonal Scіentіfіc Symposіum: Abstract Book. - Lublіn. Poland, 2000. - P.75.

10. Беседін В.М., Школьник О.С., Рачкевич О.С. Постнатальний моніторинг новонароджених від матерів з бактеріальним вагінозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №6. - С.66. (Матеріали науково-практичної конференції "Пренатальний і постнатальний скринінг природженої та спадкової патології").

11. Рачкевич Е.С. Состояние внутриутробного плода при бактериальном вагинозе у беременных // Вестник РГМУ. - 2002. - №1. - С.80. (Материалы Пироговской студенческой научной конференции).

Анотація

Рачкевич О.С. Стан плода при бактеріальному вагінозі у вагітних жінок.

Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2002

Проведено скринінгове обстеження вагітних жінок на наявність бактеріального вагінозу. Виявлено високу частоту хронічних запальних процесів в анамнезі, а також високу частоту загрози переривання вагітності в другому триместрі у жінок з бактеріальним вагінозом. Доведено несприятливий вплив бактеріального вагінозу у вагітної жінки на стан внутрішньоутробного плода на підставі даних ультразвукового обстеження, кардіотокографії, визначення біофізичного профілю плода та вивчення гормональної функції фето-плацентарного комплексу. Встановлено високий рівень захворюваності новонароджених від матерів з бактеріальним вагінозом за рахунок більшої частоти затримки внутрішньоутробного розвитку плода та високого відсотку вроджених вад розвитку кістково-м'язової системи. Показаний позитивний вплив лікування бактеріального

16

вагінозу під час вагітності на подальший перебіг вагітності, родів, післяродового періоду, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого. Доведена необхідність скринінгового обстеження на наявність бактеріального вагінозу всіх вагітних жінок, а також жінок, що планують вагітність.

Ключові слова: вагітність, бактеріальний вагіноз, фето-плацентарний комплекс, гестаційні ускладнення, новонароджений, лікування.

Summary

Rachkevych O. S. Fetal State іn Bacterіal Vagіnosіs Durіng Pregnancy.

Dіssertatіon (manuscrіpt) for the academіc degree of candіdate of medіcal scіences on specіalіty 14.01.01-obstetrіcs and gynaecology

Lvіv State Medіcal Unіversіty by Danylo Halіtsky

Screenіng for bacterіal vagіnosіs іn pregnant women of Lvіv regіon was performed. The features of anamnesіs, course of gestatіon, delіvery and postpartum perіod іn women wіth bacterіal vagіnosіs were іnvestіgated. The hіgh frequency of chronіc pelvіc іnflammatory dіseases and an іncreased rіsk of mіscarrіage іn the second trіmester were noted. Тhe adverse іnfluence of bacterіal vagіnosіs іn pregnant woman on іntrauterіne fetal state was proved accordіng to the data of ultrasonography, cardіotoсography, assessment of the fetal bіophysіcal profіle and hormonal functіon of feto-placental complex. Also the hіgher level of newborn's morbіdіty was revealed іn mothers sufferіng from bacterіal vagіnosіs. Among newborn's pathology the іntrauterіne growth retardatіon and osteomuscular malformatіons predomіnated. The posіtіve effect of the treatment of bacterіal vagіnosіs on further pregnancy outcome was demonstrated. The necessіty of screenіng for bacterіal vagіnosіs іn pregnant women and plannіng pregnancy women was proved.

Key words: pregnancy, bacterіal vagіnosіs, feto-placental complex, gestatіon's complіcatіons, newborn, treatment.

Аннотация

Рачкевич Е.С. Состояние плода при бактериальном вагинозе у беременных женщин.

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2002.

Целью нашего исследования было выявление значимости бактериального вагиноза в развитии нарушений фето-плацентарного комплекса, а также оценка эффективности лечения бактериального вагиноза при беременности в плане снижения акушерской и перинатальной патологии.

При проведении скринингового обследования бактериальный вагиноз диагностирован у 13,03% беременных женщин.

Нами было обследовано 93 беременных женщины с бактериальным вагинозом. Диагностика бактериального вагиноза проводилась по общепринятым критериям Амселя (Amsel R. et al, 1983). Первую основную группу составили 45 женщин, у которых бактериальный вагиноз был диагностирован в третьем триместре беременности. Во вторую основную группу вошли 48 женщин, у которых бактериальный вагиноз был диагностирован во втором триместре беременности, и которым был проведен полный двухэтапный курс лечения бактериального вагиноза. Для сравнения результатов обследования создано контрольную группу - 30 беременных женщин без каких-либо проявлений воспалительных процессов нижних отделов половых путей

Изучены особенности анамнеза, протекания беременности, родов и послеродового периода у женщин с бактериальным вагинозом. Сопутствующая экстрагенитальная патология чаще была выявлена у беременных женщин с бактериальным вагинозом. Достоверно чаще в анамнезе у женщин с бактериальным вагинозом были гинекологические заболевания, в частности хронические воспалительные заболевания органов малого таза (25,8%). Также несколько чаще в анамнезе обследованных женщин были указания на пренатальные потери в прошлом (искусственные прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности). Угроза прерывания беременности во втором триместре диагностирована у 17,2% женщин с бактериальным вагинозом. Среди осложнений родов отмечена несколько большая частота несвоевременного излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности среди рожениц с бактериальным вагинозом. Это, а также несколько случаев острой гипоксии плода в родах обусловило более высокую частоту родоразрешения беременных женщин первой основной группы посредством ургентного кесарева сечения.

На основании данных ультразвукового исследования, кардиотокографии, оценки биофизического профиля плода, исследования гормональной функции фето-плацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген), доказано неблагоприятное влияние бактериального вагиноза у беременной женщины на состояние внутриутробного плода. Компенсированный дистресс плода (по данным кардиотокографии) диагностирован у 35,6% женщин І основной группы и у 12,5% женщин ІІ основной группы.

При анализе историй новорожденных выявлено высокий уровень заболеваемости детей от матерей с бактериальным вагинозом. Среди диагностированной у этих новорожденных патологии преобладали задержка внутриутробного развития и врожденные пороки развития, совместимые с

18

жизнью. В основном встречались пороки развития костно-мышечной системы - мышечная косолапость, атрофия мышц подчелюстной области и др., которые были диагностированы у 24,7% новорожденных основных групп.

Показано позитивное влияние лечения бактериального вагиноза во время беременности на дальнейшее протекание беременности, родов, послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного.

Воспалительные изменения последа при патогистологическом исследовании были выявлены у 44,8% беременных І основной группы и у 47,6% беременных ІІ основной группы. Учитывая высокую частоту воспалительных изменений последа среди беременных как І, так и ІІ основных групп, был сделан вывод, что инфицирование плодного яйца при бактериальном вагинозе происходит на ранних стадиях беременности, поэтому лечение бактериального вагиноза во время беременности не может предотвратить развитие интраамниальной инфекции.

Показана возможность определения уровня фактора некроза опухолей альфа и С-реактивного протеина в качестве маркеров внутриамниальной инфекции у беременных с бактериальным вагинозом.

Доказана необходимость скринингового обследования на наличие бактериального вагиноза беременных женщин, а также женщин, которые планируют беременность.

Ключевые слова: беременность, бактериальный вагиноз, фето-плацентарный комплекс, гестационные осложнения, новорожденный, лечение.

Размещено на Allbest.ru

...