Нові технології діагностики та вітреоретинальної хірургії ускладнених форм відшарування сітківки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Первинне відшарування сітківки спостерігається у 0,01-0,07 % населення [Hilton G.F. et al., 1995]. При непрозорих оптичних середовищах, розвиненій вітреоретинальній проліферації, гігантських, центральних, множинних розривах сітківки традиційні операції вдавлювання склери є мало або взагалі неефективними, і позитивний ефект може бути досягнутий тільки шляхом ендовітреальних втручань [Banker A.S. et al., 1996; Bovino J.A. et al., 1994; Brazitikos P.D. et al., 1996; Charles S., 1987; Gartry D.S. et al., 1993; Gass J.D.M., Joondelf B.C., 1990; Hakin K.N. et al., 1993; Hilton G.F. et al., 1995; Michels R.G. et al., 1990].

Відзначено, що після першої вітректомії для усунення відшарування сітківки в 29,4 % випадків розвивається ПВР [Kon C.H. et al., 2000], і рецидив відшарування сітківки відбувається у 48,9 % очей [Banker A.S. et al., 1996]. Частота повторних операцій при УФВС сітківки досягає 24,5 % [Тахчиді Х.П., Уласович О.А., 2000; Lincoff H., Kreissig I., 2000]. У важких випадках частота післяопераційної гіпотонії складає 14,8-40,0 % [Alturki W.A. et al., 1992; Han D.P. et al., 1993], а корисного зору (0,02-0,025 і вище) досягають лише 26-42 % оперованих очей [Han D.P. et al., 1994; Iverson D.A. et al., 1990].

При найважчих формах діабетичних відшарувань сітківки тільки 32 % оперованих очей одержують форменний зір, частота втрати світовідчуття доходить до 53 % [Karel I., Kalvodova B., 1994]. Показано, що відшарування сітківки може зберігатися у 10-42 % хворих після вітректомії [Глинчук Я.І. із співавт., 1996], рецидиви ТВС відбуваються в 11,6 % випадків [Williams D.F. et al., 1989], а частота РВС сітківки коливається в межах 7-43 % [Глинчук Я.І., Деєв Л.А., 1990; Глинчук Я.І. із співавт., 1996; Ikada T. et al., 1998; Karel I., Kaldova B., 1994; Williams D.F. et al., 1989].

Таким чином, незважаючи на наявні досягнення, анатомічні і особливо функціональні результати вітректомії при УФВС у багатьох випадках виявляються низькими. З урахуванням вищевикладеного, підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з цією важкою патологією продовжує залишатися важливою проблемою сучасної офтальмології.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного лікування ускладнених форм відшарування сітківки і прогнозування його результатів на основі розробки нових і удосконалення відомих методів офтальмоскопічної діагностики і оперативного втручання.

Об'єкт дослідження - хворі ускладненими формами відшарування сітківки.

Предмет дослідження - методи діагностики і хірургічного лікування хворих ускладненими формами відшарування сітківки.

Методи дослідження. Аналіз змін оптичної системи ока при внутрішніх тампонадах, розрахунки параметрів зображень очного дна і контактних лінз для вітректомії проведені на основі схематичного ока Гульштранда з використанням законів геометричної оптики. Для розробки методики визначення просторових характеристик газу в оці, створення моделі розсмоктування газу в порожнині ока і обгрунтування необхідного об'єму перфузії застосовані стандартні тригонометричні обчислення і диференціальні рівняння.

Обстеження хворих, крім загальноклінічного, включало офтальмоскопію, біомікроскопію, візометрію, периметрію, електроретинографію, визначення світлової чутливості, порогу і лабільності зорового аналізатора по електрофосфену, тонометрію, електронну тонографію, ультразвукову біометрію, дистанційну ехографію, В-сканування.

Для зберігання і подальшої обробки матеріалу було створено дві бази даних на основі програми Microsoft Access 97. Статистичний і графічний аналіз отриманих даних проводився з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 97 і програми Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.) (множинна регресія і логістичний аналіз).

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Розробити моделі оптичної системи ока при внутрішніх газових та силіконових тампонадах і визначити параметри офтальмоскопічних зображень та їх вплив на діаметр лазерної плями непрямого офтальмоскопа.

2. Розробити нові методики офтальмоскопії, які дозволяють проводити одночасний огляд центра і периферії очного дна під час операції.

3. Розробити нову технологію внутрішньої газової тампонади розривів сітківки газами, що розширяються, шляхом:

- удосконалення методики визначення просторових характеристик газу в порожнині ока;

- створення нової моделі розсмоктування газу в порожнині ока для прогнозування тривалості тампонади;

- удосконалення методик інтраокулярного введення газу для профілактики ускладнень і зменшення витрати газу.

4. Удосконалити комплекс оперативних методик для більш ефективного лікування ускладнених форм відшарування сітківки (ленсектомія, інтраопераційний мідріаз, ендолазеркоагуляція, хірургія гігантських ретинальних розривів).

5. Методом логістичної регресії виявити чинники, що пов'язані з анатомічним і функціональним результатом лікування хворих ускладненими формами відшарування сітківки.

1. Проблеми вітреоретинальної хірургії ускладнених форм відшарування сітківки

При введенні в порожнину ока газу або СО для внутрішньої тампонади розривів сітківки виникають істотні зміни в оптичній системі ока [Landers M.B.III et al., 1981; Stefansson E. et al., 1988]. До теперішнього часу характеристики офтальмоскопічного зображення, динаміка лінійного і глибинного збільшень для різних ділянок очного дна, аналіз викривлень офтальмоскопічного зображення на фоні різних видів внутрішніх тампонад залишаються невивченими.

Для огляду вітреальної порожнини і очного дна під час операції необхідні спеціальні контактні лінзи [Heilman K., Paton D., 1990; Ho P.C. et al., 1984; Landers M.B.III et al., 1981; Ohji M., Tano У., 1995; Snead M.P. et al., 1992]. Всі контактні лінзи для вітректомії мають загальні недоліки: втрата зображення очного дна у момент зміни лінз, при запотіванні лінзи, при попаданні крові між лінзою і рогівкою; обмежене поле огляду; неможливість одночасної офтальмоскопії центру і периферії очного дна; недостатня стійкість і утруднена ротація призматичних і двохдзеркальної лінз [Charles S., 1987; Heilman K., Paton D., 1990; Spitznas M., 1987]. Це підкреслює необхідність подальшого вдосконалення методик інтраопераційної офтальмоскопії.

Існуюча модель розсмоктування газу в порожнині ока є експонентою першого порядку [Linkoff H . et al., 1984; Michels R.G. et al., 1990; Wong R.F., Thompson J.T., 1988]. Вона є недостатньо коректною, оскільки суперечить рівнянню дифузії Fick [Michels R.G. et al., 1990], і припускає, що абсолютна швидкість розсмоктування газу пропорційна його об'єму. Крім того, згідно даній моделі маленькі пухирці газу зберігаються в оці нескінченно довго, що суперечить фактам [Lincoff H., Kreissig І., 1981] і не дозволяє прогнозувати момент повного розсмоктування газу. Період напіврозсмоктування газу вважається постійною величиною, а це також не відповідає дійсності [Michels R.G. et al., 1990; Mittl R.N., 1990].

В реальних умовах помилка оцінки об'єму газу в оці за допомогою відомих методів доходить до 30 % [Michels R.G. et al., 1990].

Необхідна концентрація газу, що розширяється, в оці після вітректомії може досягатися інтраокулярним введенням фіксованого об'єму газу або перфузією порожнини ока газовою сумішшю. Перший спосіб на сьогоднішній день є недостатньо дозованим [Чурашов С.В. із співавт., 1997; Bonnet M. et al., 1987; Fleury J., Bonnet M., 1989]. Перфузія ока газовою сумішшю проводиться з використанням 25-60 мл газової суміші [Han D.P. et al., 1993; Meyers S.M. et al., 1992; Scholda З. et al., 2000; Thompson J.T., 1992], проте точна величина необхідного об'єму і її залежність від розмірів ока залишаються невиясненими.

З урахуванням вищевикладеного, актуальною представляється розробка адекватної моделі розсмоктування газу в порожнині ока, вдосконалення способів визначення об'єму газу в оці і методик проведення внутрішньої газової тампонади.

Трансциліарна ленсектомія широко використовується в ендовітреальній хірургії відшарувань сітківки [Charles S., 1987; Michels R.G. et al., 1990]. Разом з тим, при всіх відомих методиках типовим ускладненням є падіння кришталикових мас на очне дно. Це підкреслює необхідність подальшого вдосконалення оперативної техніки.

Максимальний мідріаз є невід'ємною умовою якісного виконання вітректомії з приводу УФВС. В літературі описано ряд методик тимчасового шовного мідріазу [Fisk M.J., Cairus J.D., 1991; Freeman W.R. et al., 1992; Gaundric., 1993], проте всі вони є технічно складними і вимагають спеціальних інструментів для проведення нитки. Перспективною методикою інтраопераційного мідріазу в даний час є використовування ірис-ретракторів [de Juan E., Hickingbotham D., 1991]. Слід зазначити, що хвостові частини існуючих ірис-ретракторів значно виступають з ока, а фіксуючий елемент є рухливим. Це робить положення ретракторів нестабільним при ротаціях ока під час операції і небезпечно пошкодженням внутрішньоочних структур. Отже, вдосконалення методик інтраопераційного мідріазу не втрачає своєї актуальності.

Незважаючи на значний досвід використовування лазеркоагуляції в трансциліарній хірургії [Blumenkranz M. et al., 1986; Bovino J.A. et al., 1994; Charles S., 1987; Lewis H. et al., 1994; Michels R.G. et al., 1990], до теперішнього часу остаточно не встановлені оптимальні методики її виконання, і доцільність кругової ретинопексії залишається неясною.

Упровадження ПФКР, ендолазеркоагуляції, СО і газів, що розширяються, для внутрішньої тампонади сприяло значному підвищенню ефективності оперативного лікування гігантських розривів сітківки [Шишкин М.М. із співавт., 2000; Lewis H. et al., 1994]. Разом з тим, досить високими залишаються частота рецидивів відшарування сітківки - 12,0-44,4 % [Chaudhry N.A. et al., 2000; Joondeph B.C. et al., 1992], і вірогідність повторних втручань - 28-64 % [Glaser B.M. et al., 1991; Ie D. et al., 1994; Kreiger A.E., Lewis H., 1992]. Це визначає необхідність створення нових методів оперативного лікування.

Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених аналізу ефективності вітректомії з приводу УФВС, відомості про чинники, що впливають на кінцеві результати хірургічного лікування, носять фрагментарний характер [Глінчук Я.І. із співавт., 1989; Зуєва М.В. із співавт., 1998; Cousins S.W., Rubsamen P.E., 1994] і потребують поглиблення і уточнення.

Таким чином, проблема вдосконалення діагностики і лікування хворих УФВС не втрачає своєї значущості. Це обумовлено тим, що до теперішнього часу далеко не завжди вдається досягти прилягання сітківки, часто потрібні повторні операції, і навіть при позитивному анатомічному результаті зорові функції нерідко виявляються низькими. Важливим моментом є прогнозування ефективності оперативних втручань для уточнення показань до них і вибору оптимальних методик хірургічного лікування. Викладене вище визначає актуальність проведення даного дослідження.

2. Матеріал і методи дослідження

Аналіз змін оптичної системи ока при внутрішніх тампонадах, розрахунки параметрів зображень очного дна і контактних лінз для вітректомії проведені на основі схематичного ока Гульштранда з використанням законів геометричної оптики. Для розробки методики визначення просторових характеристик газу в оці, створення моделі розсмоктування газу в порожнині ока і обгрунтовування необхідного об'єму перфузії застосовані стандартні тригонометричні обчислення і диференціальні рівняння.

Клінічні дослідження проведені на 779 хворих, які були розділені на три групи.

В першій групі (308 хворих, 308 очей) були вивчені причини рецидивування відшарування сітківки після традиційних склеропластичних операцій.

Друга група представлена 294 пацієнтами з недіабетичними УФВС (n=260) і станами перед відшаруванням (n=34) (фіброз і помутніння склоподібного тіла, вітреоретинальні шварти), яким було проведено 302 комплексних ендовітреальних втручання. Вітректомія з усуненням відшарування сітківки була виконана на 266 очах з приводу ПВР в стадії А, В (53 ока), ПВР в стадії С, D (85 очей), гігантських розривів сітківки (62 ока), ускладнених травматичних відшарувань сітківки (53 ока), ТВС (13 очей).

В третю групу ввійшли 177 хворих ЦД з діабетичними відшаруваннями сітківки (n=164); фіброзом, помутніннями склоподібного тіла і ДР (n=13). В цій групі було проведено 197 вітректомій, причому у 164 хворих на 184 очах - з усуненням відшарування сітківки (ТВМ - 123 ока, ТЕМВС - 51 очей, ТРВС - 10 очей).

Обстеження хворих, крім загальноклінічного, включало офтальмоскопію, біомікроскопію, візометрію, периметрію, електроретинографію, визначення світлової чутливості, порогу і лабільності зорового аналізатора по електрофосфену, тонометрію, електронну тонографію, ультразвукову біометрію, дистанційну ехографію, В-сканування.

Для зберігання і подальшої обробки матеріалу було створено дві бази даних на основі програми Microsoft Access 97. Статистичний і графічний аналіз отриманих даних проводився з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 97 і програми Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.).

3. Параметри оптичної системи ока та оцінка офтальмоскопічного зображення при внутрішніх тампонадах очного яблука

Оптична система ока формує зображення власного очного дна, подібно тому, як будь-яка оптична система формує зображення деякого об'єкту. В даній роботі це зображення визначається як первинне зображення очного дна. Під повторним (офтальмоскопічним) зображенням очного дна в даному дослідженні розуміється зображення, створюване за допомогою додаткових лінз, при цьому як об'єкт виступає первинне зображення очного дна.

Дослідником може спостерігатися як первинне зображення очного дна (пряма офтальмоскопія; спостереження O.M. Asfour et al. (1989) і V.T. Thaller (1986)); так і вторинне зображення очного дна (наприклад, при зворотній офтальмоскопії). Для цього необхідне освітлення очного дна (питання якого виходять за рамки даної роботи) і виконання умови сполучення зіниць. Важливо підкреслити, що спостерігач може чітко бачити зображення лише у тому випадку, коли воно розташовується між його найближчою і найвіддаленішою точками ясного бачення. Не розглядаючи теорію всіх видів офтальмоскопії в умовах внутрішньої газової тампонади, з нашої точки зору, доцільно торкнутися закономірностей формування первинних зображень очного дна через їх універсальність і вторинних зображень при зворотній офтальмоскопії з лінзою 20 дптр, яка є однією з основних методів клінічного обстеження у вітреоретинальній хірургії.

Проведення даного дослідження вимагало прийняття цілого ряду допущень: використовувалися параметри схематичного ока і закони геометричної оптики; для кожної оптичної системи визначалася одна головна площина; не розглядалися осьові аметропії; очне дно вважалося правильною сферою; не аналізувалася оптична аберація; не враховувалися питання освітлення очного дна і вплив зіниці на поле огляду; положення офтальмоскопічної лінзи і ока спостерігача вважалося фіксованим. Це, поза сумнівом, накладає певні обмеження на отримані результати. Разом з тим, проведені розрахунки дозволили вперше отримати однозначні якісні і кількісні характеристики оптичної системи емметропічного ока і зображень очного дна при різних видах внутрішніх тампонад.

Отримані дані про зміни рефракції ока при різних видах внутрішніх тампонад відповідають відомим даним з літератури [Landers M.B.III et al., 1981; Stefansson E. et al., 1988].

Дослідження показало, що первинне зображення заднього полюса може безпосередньо спостерігатися під час операції (для цього необхідна межа фокусування мікроскопа не менше 50 мм) при всіх видах газових тампонад і при силіконовій тампонаді порожнини склоподібного тіла афакічного ока з наявністю газу в передній камері.

В останньому випадку, як і при газовій тампонаді передньої камери факічного ока, первинне зображення центральної зони очного дна є уявним прямим збільшеним і знаходиться за головною площиною ока. Його спостереження може бути утруднено обмеженням поля огляду зіничною діафрагмою і збільшенням зображення очного дна. Значні перешкоди при коаксіальному освітленні можуть викликати світлові рефлекси на межах середовищ газ - кришталик і газ - СО, проте при ендоосвітленні вони відсутні і ці зображення цілком можуть використовуватися для візуального контролю. Величина лінійного збільшення в даних умовах убуває від центру до периферії.

При повній газовій тампонаді порожнини афакічного ока уявне пряме зменшене зображення очного дна розташовується також за головною площиною, проте в умовах мідріазу поле огляду є цілком достатнім для якісної офтальмоскопії. Лінійне збільшення залишається практично незмінним (0,9-1,0) для всіх ділянок очного дна, що обумовлює відсутність значних спотворень в спостережуваній офтальмоскопічній картині. Дане зображення з успіхом може застосовуватися як метод інтраопераційної офтальмоскопії.

В умовах газової тампонади порожнини склоподібного тіла за наявності кришталика, незалежно від заповнення передньої камери рідиною або повітрям, оптична система ока утворює дійсне зворотне зображення центральних відділів очного дна. Воно розташовується наперед від ока, лінійне збільшення зростає від центру до периферії. Рефлекси на межах розділу середовищ з газом викликають значно менші перешкоди, оскільки зображення формується за принципом зворотної офтальмоскопії. Воно може використовуватися як контрольний метод огляду очного дна під час операції. Разом з тим, зворотний вид очного дна істотно утрудняє проведення маніпуляцій в порожнині ока.

При зворотній офтальмоскопії з лінзою 20 дптр зображення очного дна при всіх тампонадах є зворотним збільшеним. Лінійне збільшення у всіх випадках зростає від центру до периферії, окрім газової тампонади порожнини склоподібного тіла, коли спостерігається протилежне явище. Зображення заднього полюса знаходиться перед лінзою на відстані 61,5 мм - 129,1 мм, за винятком газових тампонад порожнини склоподібного тіла, при яких воно розташовується на відстані - 199,1 мм - -327,3 мм від лінзи з боку досліджуваного ока.

Найбільше клінічне значення мають газова тампонада порожнини склоподібного тіла за наявності кришталика, повна газова тампонада порожнини афакічного ока і силіконові тампонади порожнини склоподібного тіла на факічному і афакічному оці. Привертають увагу значні варіації рефракції ока при газових тампонадах (від -5,47 дптр при афакії до 100,68 дптр за наявності кришталика). При силіконових тампонадах наявність кришталика істотно менше відображається на змінах заломлюючої сили ока, яка складає 48,74 дптр при афакії і 50,14 дптр на факічних очах. Головна площина оптичної системи ока при даних видах тампонад розташовується на відстані -0,5мм - -4,29 мм від вершини рогівки.

Зображення заднього полюса при зворотній офтальмоскопії знаходиться на відстані -327,3 мм - 72,1 мм від лінзи. Дані про локалізацію офтальмоскопічного зображення мають важливе значення, оскільки для спостереження очного дна в умовах внутрішніх тампонад потрібна участь акомодації дослідника і зміна положення офтальмоскопічної лінзи і ока спостерігача.

При внутрішніх тампонадах спостерігаються значні варіації лінійного збільшення офтальмоскопічного зображення. Вони значно залежать як від виду тампонади, так і від локалізації досліджуваної ділянки очного дна, і для заднього полюса знаходяться в межах -1,4 - -7,4. Зміни лінійного збільшення обумовлюють більш значні зсуви глибинного збільшення, оскільки вони зв'язані квадратичною залежністю, що приводить до вираженої глибинної дисторсії зображення.

Розмір лазерної плями на очному дні обернено пропорційний лінійному збільшенню офтальмоскопічного зображення і визначає щільність потоку енергії при лазеркоагуляції сітківки при фіксованій потужності випромінювання. Величина коефіцієнта збільшення лазерної плями для центру очного дна складає 0,14-0,70, для області екватора - 0,20-0,47.

З урахуванням вищевикладеного, локалізація і форма поверхні офтальмоскопічного зображення, варіації лінійного і глибинного збільшень, значення коефіцієнта збільшення лазерної плями вимагають обов'язкового урахування для правильної оцінки спостережуваних просторових співвідношень офтальмоскопічної картини і безпечного проведення лазеркоагуляції.

Слід зазначити, що кутове збільшення офтальмоскопічного зображення (яке безпосередньо сприймається спостерігачем) варіює значно менше, ніж лінійне. Якщо розглядати положення ока спостерігача в 300 мм від офтальмоскопічної лінзи, кутове збільшення заднього полюса при різних видах тампонад знаходиться в межах від 2,1 при повній газовій тампонаді порожнини афакічного ока до 3,2 при газовій тампонаді передньої камери факічного ока. Кутове збільшення при зворотній офтальмоскопії при всіх тампонадах зростає від центру до периферії.

Відносно низька залежність кутового збільшення при зворотній офтальмоскопії від виду тампонади потенційно може приводити до суб'єктивної недооцінки глибинної дисторсії і змін розмірів лазерної плями на очному дні, що небезпечно діагностичними помилками і ускладненнями при лазеркоагуляції.

Отримані результати розширюють можливості інтраопераційної офтальмоскопії, сприяють підвищенню якості огляду очного дна шляхом об'єктивізації оцінки просторових співвідношень і вимагають обов'язкового врахування при виконанні лазеркоагуляції очного дна на фоні внутрішніх тампонад.

4. Нові методики офтальмоскопічної діагностики при ускладнених формах відшарування сітківки

На підставі аналізу змін оптичної системи ока при внутрішніх газових тампонадах нами спільно з О.О. Путієнко і З.А. Розановою розроблений новий спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії (Пат. 37633 А Україна, МПК 6 F 61 B 17/00), який полягає в тому, що після виконання передньої і середньої вітректомії в порожнину ока через інфузійну канюлю вводять стерильне повітря з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідини до повного заповнення повітрям передньої і задньої камер ока і передньої третини порожнини склоподібного тіла.

Клінічна ефективність розробленого методу інтраопераційної офтальмоскопії була вивчена на 150 очах (147 хворих), яким була виконана вітректомія з приводу ускладненого відшарування сітківки. У віддалені терміни ліквідувати регматогенний компонент і досягти прилягання сітківки у функціонально значущій зоні очного дна вдалося в 68 випадках (73,9 %). Гострота зору поліпшилася в 53 випадках (57,6 %), стабілізувалася - в 22 (23,9 %) і погіршилася - в 17 (18,5 %). Кількість очей з гостротою зору 0,02 і вище зросла з 31,3 % до 60,1 % (р=0,0050); з гостротою зору 0,3 і вище - з 3,3 % до 14,1 % (р=0,0043).

Отже, розроблений спосіб інтраопераційної офтальмоскопії забезпечує якісну стабільну одномоментну візуалізацію всіх відділів порожнини склоподібного тіла і очного дна. Отримані результати свідчать про перспективність його використовування в ендовітреальній хірургії УФВС.

Вперше кількісно показано, що поворот очного яблука при вітректомії змінює відхилюючий кут призматичної контактної лінзи, що забезпечує можливість огляду різних ділянок очного дна.

Нами вперше обгрунтовано раціональну висоту призматичних лінз для вітректомії, що дозволило спільно з С.К. Дмитрієвим розробити нові моделі, які мають дві оптичні поверхні - плоску і нахилену по відношенню до основи на 60, 70і 80 (Пат. 30395 А Україна, МПК 6 А 61 F 9/00).

Клінічна апробація розроблених контактних лінз проведена при виконанні 42 трансциліарних вітректомій з приводу помутніння склоподібного тіла, ДР, ТВС. При цьому було встановлено, що розмір верхньої плоскої оптичної поверхні кожної моделі є достатнім для виконання тунельної вітректомії і забезпечення візуального контролю при маніпуляціях в центральній зоні очного дна.

Похила оптична поверхня кожної лінзи не обмежує пучок світлового проміння, що йде через зіницю. Це свідчить про достатність її площі унаслідок коректного вибору висоти лінзи.

Модель з кутом при основі 60 показала себе найбільш універсальною, забезпечуючи оптимальні умови для виконання субтотальної вітректомії. Лінзи з кутами при основі 70 і 80 виявилися особливо цінними при проведенні маніпуляцій на крайній периферії очного дна. У всіх випадках застосування лінз з двома оптичними поверхнями сприяло поліпшенню візуального контролю під час ендовітреальних маніпуляцій і істотно полегшувало їх проведення.

Достатньо низьке положення центру важкості забезпечило стійкість досліджуваних лінз при поворотах очного яблука і під час їх ротації. Необхідно підкреслити, що розроблена модель призматичної контактної лінзи з кутом при основі 60 представляється доцільною альтернативою звичайної комбінації плоскої і 50 лінз. При цьому немає необхідності в зміні контактних лінз під час оперативного втручання, призма є більш стійкою і дає можливість упевненого огляду більш периферичних відділів вітреальної порожнини і очного дна.

Моделі з кутами при підставі 70 і 80, забезпечуючи повноцінні умови для виконання тунельної вітректомії через плоску оптичну поверхню, відкривають нові можливості в хірургії периферичних відділів вітреальної порожнини.

Для підвищення ефективності діагностики розривів сітківки в макулі нами спільно з І.М. Логаєм, І.Л. Баронецькою, О.Г. Бражніковою розроблений новий спосіб діагностики макулярних розривів (Пат. 17579 А Україна, МПК 6 А 61 В 3/00). Він полягає в тому, що на область, суміжну з розривом сітківки, проектують точковий тест-об'єкт, що світиться, розміром менше величини розриву сітківки мінімальної яскравості.

Порівняльне ретроспективне вивчення діагностичної цінності проби Watzke-Allen і пропонованого методу було проведено на 16 очах 15 хворих, яким була проведена вітректомія з приводу відшарування сітківки з макулярним розривом. У всіх випадках під час оперативного втручання було верифіковано наявність крізного розриву сітківки в макулярній області. При доопераційному обстеженні проба Watzke-Allen була позитивною в 7 випадках з 16 (43,8 %). Розроблений спосіб з точковим тест-об'єктом дав позитивний результат в 14 спостереженнях з 16 (87,5 %). Відмінність є достовірною (р=0,0233), що свідчить про більшу ефективність пропонованої методики.

5. Нові технології внутрішніх газових тампонад розривів сітківки

Нами розроблений метод визначення просторових характеристик газу в порожнині ока, заснований на кількісному вимірюванні відносної висоти газового сегмента і подальшому розрахунку решти показників з урахуванням індивідуальних розмірів ока. Проведені розрахунки засновані на ряді допущень: об'єм вітреальної порожнині рівний об'єму склерального сегмента афакічного ока, об'єм останнього неістотно відрізняється від об'єму склеральної сфери, не враховується вплив кришталика на факічних очах. Об'єм склеральної сфери перевершує об'єм вітреальної порожнини на 1,5 %. Об'єм кришталика складає 2,3 % об'єму порожнини емметропічного ока. У результаті, помилка оцінки об'єму вітреальної порожнини не перевищує 1,5 % при афакії і 3,8 % - на факічних очах (причому ці максимальні значення з'являються тільки при майже повній газовій тампонаді). З нашої точки зору, ці помилки практично не позначаються на точності методу.

Дана методика була використана в процесі хірургічного лікування 279 очей з ускладненими формами РВС і ДР. Як показали клінічні спостереження, вона є об'єктивною і достатньо надійним способом кількісного визначення просторових характеристик газу в порожнині ока, і дозволяє істотно зменшити випадкові помилки при виконанні цього важливого дослідження.

Введення фіксованого об'єму газу по вдосконаленій методиці було проведено в ході 207 вітректомій з приводу ускладненого відшарування сітківки без ускладнень і технічних утруднень. В 169 випадках був використаний перфторциклобутан, в 38 - перфторпропан. Ускладнень, пов'язаних з надмірним розширенням газу в післяопераційному періоді, відзначено не було.

Таким чином, пропонована методика газової тампонади дозволяє забезпечити точне введення в порожнину ока необхідної кількості газу з урахуванням розмірів ока, уникнути втрати газової суміші через операційні розрізи, що не герметизуються, попередити розвиток гіпотонії під час маніпуляції і завершити операцію на фоні нормального внутрішньоочного тиску. Це дозволяє повніше реалізувати переваги газової тампонади і практично виключає можливі ускладнення, пов'язані з надмірним розширенням газу.

Для проведення пневматичної ретинопексії нами спільно з О.Г. Бражніковою розроблений новий спосіб інтравітреального введення газу, що розширяється (Пат. 31079 А Україна, МПК 6 А 61 F 9/00). При цьому голка вводиться через плоску частину циліарного тіла під офтальмоскопічним контролем в центр склоподібного тіла в стороні від ретинальних розривів (не ближче 90). Потім вводиться 0,1-0,2 мл газу до утворення пухирця, кінець голки розміщується в центрі останнього і вводиться решта об'єму газу - до 0,5-1,0 мл. Розмір отриманого газового пузиря повинен бути не менше розриву сітківки, а об'єм газу після розширення повинен бути не більше половини об'єму склеральної сфери, який визначається по спеціально розрахованій таблиці виходячи з даних ультразвукової біометрії. Після витягання голки з ока голові хворого під офтальмоскопічним контролем надають залежне положення для тампонади ретинальних розривів.

Вперше обґрунтована необхідна величина об'єму газової суміші при перфузії порожнини ока. При перфузії ока з ПЗВ до 24 мм цілком достатньо 30 мл суміші. При великих розмірах ока потрібне введення поправки, оскільки необхідний об'єм може перевищувати 80 мл. Це дозволяє уникнути помилок унаслідок неправильного дозування газу і пов'язаних з цим ускладнень, і забезпечує мінімально необхідну витрату газу, що розширяється.

Розроблена нова модель розсмоктування газу в порожнині ока, яка описується формулою:

Vt = (Vo(1/3) - (C*t)/3)3,

де Vt - об'єм газу в момент часу t; Vo - об'єм газу в момент початку розсмоктування; C - константа;

Фізичне значення константи С визначається розчинністю газу у водному середовищі, градієнтом концентрацій по обидві сторони дифузійного бар'єру і завтовшки дифузійного бар'єру.

Константа С не залежить від об'єму газового пузиря. Оскільки при розсмоктуванні газового пузиря в порожнині ока концентрації всіх газів є стабільними [Michels R.G. et al., 1990], це дає можливість прогнозувати динаміку розсмоктування газу.

Вперше встановлено, що абсолютна швидкість розсмоктування газу максимальна у момент початку розсмоктування газу. При зменшенні газового пузиря абсолютна швидкість його розсмоктування також зменшується до нуля до моменту повного розсмоктування газу.

Вперше встановлено, що на відміну від абсолютної швидкості розсмоктування, відносна швидкість розсмоктування газу є мінімальною у момент початку розсмоктування газу. З часом вона зростає до нескінченно великої величини у момент повного розсмоктування газу.

Виходячи з вищевикладеного, при зменшенні розмірів газового пузиря абсолютна швидкість його розсмоктування знижується, відносна - зростає, а період напіврозсмоктування коротшає.

Вивчення розсмоктування газів в порожнині ока було проведено у 279 хворих, причому в 31 випадку було використано повітря, в 68 випадках - перфторпропан, в 180 - перфторциклобутан. Дослідження показало, що розроблена модель адекватно апроксимує процес розсмоктування газів в порожнині ока і дозволяє прогнозувати динаміку відносного об'єму, абсолютну і відносну швидкості розсмоктування, тривалості періодів напіврозсмоктування і період повного розсмоктування газу. Встановлено, що при повній газовій тампонаді тривалість першого періоду напіврозсмоктування складає: для повітря - 2,5 діб, для 16,4 % перфторпропана - 10,4 діб, для 20,0 % перфторпропана - 23,1 діб, для 25,8 % - перфторциклобутана - 14,6 діб.

Поведінка газу, що розширяється, в порожнині ока - дуже складний і багатофазний процес, що знаходиться під впливом великої кількості важко враховуваних чинників (розчинність газу, його парціальний тиск, стан тканинних бар'єрів, розмір і форма очного яблука, показники гідродинаміки і гемодинаміки, ступінь запальної реакції і ін. [Haller J.A. et al., 1993; Humyun M.S. et al., 1989; Lincoff H. et al., 1984; Thompson J.T., 1992; Wong R.F. et al., 1988]). Не претендуючи на всеосяжне рішення питання, запропонована нами модель є універсальною, тобто дає можливість розраховувати основні параметри будь-якого виду газової тампонади на основі визначення відносного об'єму газу в оці. Вона достатньо добре узгоджується з клінічними спостереженнями і дозволяє успішно вирішувати практично важливі питання планування газової тампонади і ведення хворих в післяопераційному періоді.

6. Удосконалення окремих етапів ендовітреальної хірургії ускладнених відшарувань сітківки

Для профілактики падіння кришталикових мас на очне дно і зменшення травматичності операції нами вдосконалена методика трансциліарної ленсектомії. Основний принцип полягає в тому, що речовина кришталика, що видаляється, повинна знаходитися в зоні ламінарного струму рідини від джерела іригації до аспіруючого пристрою.

Клінічна ефективність розробленої методики ленсектомії була вивчена при виконанні 100 ендовітреальних операцій у 97 хворих з приводу ускладненого відшарування сітківки. На 74 очах (основна група) ленсектомія проводилася за пропонованим способом. В 26 випадках (контрольна група) була виконана бімануальна ленсектомія з роздільною подачею іригації через голку. При проведенні всіх операцій використовувалася розроблена нами методика інтраопераційної офтальмоскопії.

Випадання кришталикових мас на очне дно відбулося в 2 випадках в основній групі (2,7 %) і в 7 випадках - в контрольній (26,9 %), відмінність є значущою (р=0,0010).

Ятрогенні розриви сітківки спостерігалися на 5 очах в основній групі (6,8 %) і також на 5 - в контрольній (19,3 %). Незважаючи на тенденцію до зменшення частоти ятрогенних ретинальних пошкоджень в основній групі, відмінність є статистично недостовірною (р=0,0792).

При виписуванні сітківка прилягала на 63 очах в основній групі (85,1 %) і на 20 очах - в контрольній (76,9 %), відмінність частот є незначущою (р=0,2505). Це може бути пояснено тим, що в умовах внутрішньої тампонади в більшій частині випадків вдається добитися прилягання сітківки.

Віддалені результати прослідили в 66 випадках з 100, середній термін спостереження склав (9,5 1,8) місяця (M m).

Усунути регматогенний компонент в центральній зоні очного дна вдалося на 39 очах з 51 (76,5 %) в основній групі і на 9 очах з 15 (60,0 %) - в контрольній. Відмінність є недостовірною, хоча позитивний анатомічний результат в основній групі спостерігався на 27,5 % частіше (р=0,1753).

Гострота зору 0,02 і більш була досягнута в 34 випадках (66,7 %) в основній групі. В контрольній групі частота цього показника склала 33,3 % (5 очей). Відмінність статистично значуща (р=0,0350).

На 27 очах (52,9 %) основної групи і на 3 очах (20,0 %) контрольної отримана гострота зору 0,1 і вище, відмінність частот є достовірною (р=0,0377).

Виходячи з вищевикладеного, слід вважати, що вдосконалена методика трансциліарної ленсектомії сприяє підвищенню ефективності лікування УФВС.

З метою тимчасового розширення зіниці на афакічних очах нами розроблена нова методика шовного мідріазу, яка є технічно простою і не вимагає ніяких спеціальних інструментів і матеріалів. Вона була використана при проведенні вітректомії на афакічних очах у 3 хворих за наявності ригідної зіниці діаметром 3-4 мм. В одному випадку було накладено три шви на зіничний край, в двох інших - чотири. Це дозволило отримати зіницю у формі трикутника або квадрата із стороною 7-8 мм, що забезпечило умови для успішного проведення ендовітреальної операції. При завершенні оперативного втручання тимчасові шви віддалялися і зіниця знову звужувалася. В післяопераційному періоді у всіх хворих зіниці були правильної круглої форми діаметром 4-5 мм Ускладнень, пов'язаних із застосуванням даного методу, відзначено не було.

Таким чином, розроблена методика інтраопераційного шовного мідріазу є безпечною, ефективною і технічно доступною.

Нами спільно з О.Г. Бражниковою і В.С. Аслановою розроблена нова модель ірис-ретракторів для вітректомії при афакії (Пат. 37632 А Україна, МПК 6 F 61 D 17/00). Вона є стрижнем з гачком і фіксуючим елементом, причому стрижень не виступає за межі ока зовні. Фіксуючий елемент є кільцем, яке жорстко пов'язане із стрижнем і нахилене відповідно кривизні зовнішньої оболонки ока.

Всього з використанням пропонованих ірис-ретракторів було прооперовано 6 хворих (6 очей) з УФВС і помутніннями склоподібного тіла. Показаннями для введення ретракторів були інтраопераційний міоз (4 ока) і ригідність зіниці (2 ока). Операції включали ленсектомію або факофрагментацію, вітректомію, видалення епіретинальних мембран, ретинектомію, ретинотомію, інтраопераційне розпрямлення сітківки, ендолазеркоагуляцію, внутрішню тампонаду. Ускладнень, пов'язаних з імплантацією ретракторів, відзначено не було. Вищевикладена методика введення ірис-ретракторів виявилася зручною і мінімально травматичною для ока. Під час всіх хірургічних втручань візуальний контроль заднього відділу ока був упевненим, що дозволило уникнути ятрогенних ускладнень. У всіх випадках вживання даного пристосування забезпечило достатню для виконання необхідних маніпуляцій в задньому відділі ока площу зіниці. Положення ретракторів було стабільним, не заважало ротації ока і виключало можливість пошкодження внутрішньоочних структур.

З урахуванням вищевикладеного, розроблена модель ірис-ретрактора може бути використана як ефективний засіб інтраопераційного мідріазу при ендовітреальних втручаннях на афакічних очах.

Для поліпшення результатів ендовітреальних втручань при ускладнених формах відшарування сітківки нами вдосконалена методика кругової ендолазеркоагуляції і вивчена її ефективність. З 253 первинних вітректомій з приводу ускладнених форм РВС модифікований фотоциркляж був виконаний на 152 очах (основна група) і не проводився в 101 випадку (контрольна група).

Віддалені результати прослідкували на 169 очах (66,8 %), середній термін спостереження був рівний (10,0 0,8) місяця (M m).

В основній групі усунути регматогенний компонент в центральній зоні очного дна вдалося в 105 випадках з 115 (91,3 %). За відсутності фотоциркляжа (контрольна група) аналогічний результат був досягнутий у 40 очей з 54 (74,1 %). Відмінність є статистично значущою (р=0,0028).

Слід підкреслити, що після виконання фотоциркляжа на 28 очах зі 105 з позитивним анатомічним результатом було обмежене периферичне відшарування сітківки. Це свідчить про те, що кругова ендолазеркоагуляція по вдосконаленій методиці запобігла рецидиву відшарування сітківки і забезпечила позитивний результат лікування в 26,7 % випадків.

Проведення фотоциркляжу не супроводилося посиленням репроліферації на очному дні - частота тракційного відшарування макули і епімакулярних мембран склала 6,7 % в основній групі і 17,5 % - в контрольній.

Гострота зору 0,02 і вище була отримана у 87 очей (75,7 %) основної групи і у 32 очей (59,3 %) в контрольній групі. Відмінність є достовірною (р= 0,0295).

В 69 випадках (60,0 %) при виконанні фотоциркляжу вдалося досягти гостроти зору 0,1 і більш. В контрольній групі цей показник склав 37,0 % (20 очей). Відмінність між групами є статистично значущою (р= 0,0054).

Отримані дані показують, що застосування кругової ендолазеркоагуляції по вдосконаленій методиці дозволяє поліпшити анатомічні і функціональні результати вітректомії при ускладнених формах РВС.

Спільно з О.Г. Бражніковою, В.С. Аслановою нами розроблений новий спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами (Пат. 37634 А Україна, МПК 6 61 B 17/00). Він відрізняється тим, що після вітректомії і видалення епіретинальних мембран евакуацію ПФКР або внутрішньоочної рідини з подачею в порожнину ока повітря при розпрямленні сітківки проводять при повороті голови хворого у бік розриву на кут 45°-60°. При зісковзуванні краю розриву виконують ретинектомію до області екватора, після чого повторюють розпрямлення сітківки. Потім проводять ендолазеркоагуляцію центральної зони краю розриву і кругову ендолазеркоагуляцію центральніше основи склоподібного тіла. Після цього виконують ендолазеркоагуляцію периферичних відділів розриву з застосуванням склеродепресії і внутрішню газову тампонаду газовою сумішшю, що слабко розширюється.

Всього по пропонованій методиці було прооперовано 15 хворих. Під час операції ні в одному випадку ускладнень не спостерігалося. Повне прилягання сітківки в ранньому післяопераційному періоді було досягнуте у всіх хворих. У віддалені терміни на трьох очах (20,0 %) відбувся рецидив відшарування сітківки в результаті деблокування розривів сітківки через неспроможність хоріоретинальної спайки після лазеркоагуляції в результаті хоріоретинальної атрофії. У результаті позитивний анатомічний результат був отриманий в 80,0 % випадків. Гострота зору підвищилася у 8 хворих, збереглася на тому ж рівні у 6 і погіршилася у 1. Кількість очей з гостротою зору 0,1 і більш зросла з 1 (6,6 %) до 6 (40,0 %), що є статистично значущим (р=0,0309).

Використовування пропонованого методу дозволило уникнути або усунути зісковзування сітківки до центральної зони очного дна і неповну евакуацію ПФКР, які є типовими проблемами в ендовітреальній хірургії відшарувань сітківки з гігантськими розривами.

Досягнуті результати показують ефективність розробленого способу хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами і обгрунтовують перспективність його застосування в очній хірургії.

7. Результати хірургічного лікування ускладнених форм відшарування сітківки та їх прогнозування

В даному розділі представлені результати хірургічного лікування УФВС, в процесі якого були використані нові і вдосконалені методики передопераційної (діагностика макулярних розривів), інтраопераційної (контактні лінзи, офтальмоскопія при вітректомії на афакічних очах з частковим заповненням порожнини ока повітрям) діагностики і оперативного втручання (ленсектомія, шовний мідріаз, ірис-ретрактор, усунення відшарувань сітківки з гігантськими розривами, кругова ендолазеркоагуляція, технологія внутрішньої газової тампонади).

- ПВР в стадіях A, B - термін зниження зору; прилягання макули; макулярний розрив; площа відшарування сітківки; ретинальна атрофія; множинні розриви сітківки; гострота зору до операції 0,02 і вище, 0,1 і вище, 0,3 і вище; площа поля зору; наявність світлової чутливості на 7 і 60 хвилинах; наявність і амплітуда а хвилі ЕРГ; наявність b хвилі ЕРГ; ПЕЧФ не більше 100 мкА; КЧЗМФ в режимі “3”; наявність і величина КЧЗМФ в режимі “1,5”; локальна і кругова ендолазеркоагуляція; тампонада C3F8; імплантація СО.

- ПВР в стадіях С, D - лазеркоагуляція сітківки до операції; площа відшарування сітківки; прилягання макули; інтраретинальний фіброз; світлова чутливість на 7 і 60 хвилинах; амплітуда а хвилі ЕРГ; ПЕЧФ не більше 150, 200, 250 мкА; наявність КЧЗМФ в режимі “3”; ендолазеркоагуляція, локальна і кругова ендолазеркоагуляція; збереження кришталика; РРТ; тампонада C3F8.

- відшарування сітківки з гігантськими розривами - вітреоретинальна дегенерація сітківки; термін зниження зору; стадія ПВР, передня проліферація, ПВР тип 4 і субретинальний фіброз; площа відшарування сітківки; прилягання макули; центральні і клапанні ретинальні розриви; розмір ПЗВ ока; амплітуда а та b хвиль ЕРГ; ПЕЧФ не більш за 100 і 150 мкА; КЧЗМФ в режимах “3” і “1,5”; ендолазеркоагуляція, локальна та кругова ендолазеркоагуляція; імплантація СО; тампонада C3F8.

- травматичне відшарування сітківки - термін зниження зору; циркляж; контузія; вибухова травма; ПВР в стадії D; ПВР в стадіях C, D; субретинальний фіброз; ендолазеркоагуляція.

За даними логіт-регресії, прогностичні чинники ефективності вітректомії при діабетичному ТВМ можуть бути розділені на чотири групи:

Дані анамнезу: стать, вік, ангіопатія нижніх кінцівок, лазеркоагуляція сітківки до операції.

Клінічні характеристики: протяжність відшарування сітківки; стадія і форма проліферації на очному дні; активна неоваскуляризація на очному дні; конфігурація епіретинальної мембрани.

Результати функціональних досліджень: наявність центру поля зору; світлова чутливість на 60-й хвилині; амплітуда а хвилі ЕРГ ; наявність а хвилі, b хвилі і лабільності ЕРГ; ПЕЧФ не більше 100, 200 і 250 мкА; визначувана КЧЗМФ.

Особливості операції: ятрогенні розриви сітківки, внутрішньоочні крововиливи, набряк рогівки, релаксуюча ретинотомія, локальна ендолазеркоагуляція, тампонада C4F8.

Встановлено, що при діабетичному ТЕМВС чинниками, що визначають ефективність хірургічного лікування, є: стадія проліферації на очному дні; початкова, далекосяжна, периферична проліферація; протяжність відшарування сітківки; лінії відмежування; площа поля зору; ПЕЧФ не більше 150, 200, 250, 300 мкА; визначувана КЧЗМФ в режимах “3” і “1,5”; КЧЗМФ в режимі “1,5”; РРТ і її протяжність; тампонада C3F8.

Прогностичними чинниками ефективності оперативного лікування діабетичного ТРВС є: ступінь важкості ЦД; термін зниження зору; транскон'юнктивальна кріоретинопексія; протяжність відшарування сітківки; стадія проліферації; розвинута проліферація; далекосяжна проліферація; U-видна епіретинальна мембрана; епіретинальна мембрана у формі зірки; локальна проліферація на диску зорового нерва; епімакулярна мембрана; макулярний розрив; активна неоваскуляризація; амплітуда а хвилі ЕРГ; гострота зору до операції 0,02 і вище; інтраопераційні крововиливи; інтраопераційна панретинальна ендолазеркоагуляція.

Висновки

1. Незважаючи на значний прогрес в розвитку вітреоретинальної хірургії, позитивний анатомічний результат в лікуванні ускладнених форм відшарування сітківки у віддаленні строки отримують тільки на 51,1-93,0 % очей. Основними ускладненнями є рецидиви відшарування сітківки (7,0-48,9 %), втрата світловідчуття (до 53,0 %), післяопераційна гіпотонія (14,8-40,0 %). Корисного зору (0,020-0,025) досягають лише 26,0-42,0 % оперованих очей. Це зумовлює актуальність наукової проблеми, яка вирішується в даній дисертації - підвищення ефективності лікування хворих ускладненими формами відшарування сітківки шляхом розробки нових і удосконалення існуючих методів офтальмоскопічної діагностики і оперативного втручання.

2. Розроблені моделі оптичної системи ока при різних видах газових і силіконових тампонад на факічних і афакічних очах, які визначаються рефракцією ока (від -5,47 дптр до 100,68 дптр) і положенням головної площини (від -0,1 мм до -4,55 мм від вершини рогівки). Це дало можливість установити параметри зображень очного дна при різних видах внутрішніх тампонад.

3. Визначені якісні і кількісні характеристики первинних (створюваних оптичною системою ока) і офтальмоскопічних зображень очного дна при внутрішніх тампонадах, включаючи їх вигляд, локалізацію, форму поверхні, лінійне, глибинне і кутове збільшення залежно від розташування досліджуваної ділянки очного дна. Це розширює можливості інтраопераційної офтальмоскопії та сприяє підвищенню якості огляду очного дна шляхом об'єктивізації оцінки просторових співвідношень.

4. Визначені коефіцієнти збільшення лазерної плями при різних видах внутрішніх тампонад з урахуванням локалізації зони очного дна для лазерного непрямого офтальмоскопа. Вони вимагають обов'язкового урахування при виконанні лазеркоагуляції очного дна на фоні внутрішніх тампонад для профілактики ускладнень. Для заднього полюса вони знаходяться в межах 0,14 - 0,70.

5. Розроблені та впроваджені в клініку нові методики офтальмоскопічної діагностики для одночасного огляду вітреальної порожнини та очного дна, що знижують ризик ятрогенних ускладнень та сприяють підвищенню якості внутрішньо очних маніпуляцій.

6. Розроблено і впроваджено в хірургічну практику нову технологію внутрішньої тампонади розривів сітківки газами, що розширюються, шляхом створення нової моделі розсмоктування газу в порожнині ока, нової методики визначення просторових характеристик газу в оці, нових методик інтраокулярного введення газу.

7. Вдосконалено і впроваджено нову технологію хірургічного лікування ускладнених форм відшарування сітківки шляхом удосконалення методик ленсектомії та ендолазеркоагуляції, розробки нових методів інтраопераційного мідріазу та хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами.

8. Розроблені уніваріантні регресійні моделі гостроти зору до і після вітректомії при проліферативній вітреоретинопатії в стадіях А, В; проліферативній вітреоретинопатії в стадіях С, D; відшаруваннях сітківки з гігантськими розривами з коефіцієнтами детермінації відповідно 0,27, 0,15, 0,39.

9. Визначені найбільш суттєві фактори (які характеризують стан ока до операції і особливості хірургічного втручання), що мають вирішальний вплив на кінцеві результати лікування ускладнених форм відшарування сітківки.

10. Застосування нових і вдосконалених методів діагностики і хірургічного втручання дозволило зменшити частоту повторних операцій і поліпшити анатомічні і функціональні результати лікування ускладнених форм відшарування сітківки - позитивний анатомічний результат був досягнутий на 60,8-100,0 % очей, гострота зору 0,1 і більш була отримана у 32,9-62,5 % випадків, частота повторних вітректомій склала 2,4-27,5 %.

Література

1. Назаренко Н.И., Родин С.С., Путиенко А.А. Клинико-статистический анализ лечения больных посттравматической отслойкой сетчатки с ретинальными отрывами // Офтальмол. журн. - 1994. - № 6. - С. 331-333.

2. Назаренко Н.И., Родин С.С., Путиенко А.А. Частота, причины и лечение рецидивов отслойки сетчатой оболочки после склеропластических операций // Офтальмол. журн. - 1995. - № 4. - С. 227-231.

3. Родин С.С. Новая модель рассасывания газов при интраокулярном введении // Офтальмол. журн. - 1997. - № 4. - С. 273-275.

4. Родин С.С. Оптическая система глаза при внутренней газовой тампонаде и ее влияние на характеристики офтальмоскопического изображения // Офтальмол. журн. - 1997. - № 5. - С. 354-359.

5. Родин С.С. Определение пространственных характеристик газа в полости глаза при внутренней тампонаде разрывов сетчатки // Офтальмол. журн. - 1998. - № 2. - С. 152-155.

6. Родин С.С. Особенности исходного состояния, оперативного вмешательства и их связь с эффективностью хирургического лечения диабетических отслоек сетчатки // Офтальмол. журн. - 1998. - № 3. - С. 177-181.