Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування

В Україні, як і в усьому світі, існують значні групи населення, що зазнали впливу різних екстремальних подій і мають різні психічні порушення, у тому числі посттравматичні стресові розлади (ПТСР) і розлади адаптації (РА). Поширеність останніх в популяції складає: ПТСР - 1-3 % усього населення земної кулі; РА - 5-20 % усіх амбулаторних пацієнтів (Колодзін Б., 1992; Олександровський Ю.О. 1997-2000). Особлива актуальність дослідження цих психічних розладів пов'язана не лише з їх значним поширенням, але й зі схильністю до хронізації процесу і фіксації симптомів у вигляді стійких змін особистості (Тарабріна Н.В., 1990-2003; Табачников С.І., 1991-2002; Михайлов Б.В., 1998-2002; Шестопалова Л.Ф., 1999-2006; Підкоритов В.С., 2001-2003; Сердюк О.І., 2002; Beck A., 1976-1986; Horowitz M.J., 1973-1979; Blake D.D., 1993-1999; Allen A., 1994-2001; Breslau N., 1982-2006).

Основний масив досліджень, здійснений як за кордоном, так і в Україні, стосується проблем їх діагностики та лікування, здебільшого ПТСР (Краснов В.М., 1993-2001; Абрамов В.А., 1995-2003; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., 1996-1999; Тарабріна Н.В., Лазебная Є.О., 1996-2003; Напреєнко О.К., 1998-2002; Марчук Т.Є., 2000-2002; Бачеріков А.М., 2001-2003; Pitman R.K., 1989-1998; Van der Kolk B.A., 1976-1999).

Більшість авторів підкреслюють, що система лікувально-реабілітаційних заходів для хворих на ПТСР і РА повинна мати комплексний характер і містити в собі психотерапію, психологічну корекцію, медикаментозну та немедикаментозну терапію (Тарабріна Н.В., 1992-2006; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., 2001-2003; Сердюк О.І., 2002; Бачеріков А.М., 2002; Федоров А.П., 2002; Єніколопов С.Н. 1998; Beck A., 1986-1995).

Під час роботи з такими хворими треба враховувати, що психічна травма призводить до різного ступеня дезінтеграції афективної, когнітивної, мотиваційної, комунікативної та інших сфер особистості. Отже ці психічні розлади по суті являють собою взаємодію особистості з пережитим стресовим досвідом. Тому психотерапевтична робота з такими хворими має полягати в максимально повному відновленні преморбідного рівня соціального й особистісного функціонування потерпілих (Тарабріна Н.В., 1998-2003; Чабан О.С., 2000; Шестопалова Л.Ф., 2001-2006; Kardiner A., 1941-1978; Horowitz M.J., 1976-1979; Yehuda R., 1995-1999).

Однак до теперішнього часу залишаються недостатньо вивченими такі важливі проблеми ПТСР і РА, як етапи та стадії їх формування, клінічні варіанти та типи перебігу. У літературі також обмаль інформації щодо застосування фармакологічних засобів залежно від нозологічної форми розладу та особливостей його клінічної картини. Не визначеними залишаються й найефективніші методи та техніки психотерапевтичного втручання та психологічної корекції у хворих на ПТСР і РА, схеми та алгоритми їх застосування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за темами: “Вивчити механізми формування ПТСР і розробити методи їх діагностики, лікування та профілактики” (шифр АМН.3.01, № держреєстрації 0101U000112) та “Вивчити особливості формування і перебігу посттравматичних стресових розладів і порушень адаптації у постраждалих внаслідок екстремальних подій, розробити на цій основі систему психокорекційних і реабілітаційних заходів” (шифр АМН.СР.1.04, № держреєстрації 0104U002280). Автор є безпосереднім виконавцем індивідуальних фрагментів даних науково-дослідних робіт.

Мета дослідження: вивчити клініко-психопатологічні особливості і патопсихологічні характеристики хворих на ПТСР і РА, розробити на цій підставі новий комплексний метод їх лікування з використанням сучасних заходів психотерапії та провести порівняльну оцінку ефективності даного методу щодо традиційного курсу фармакологічного лікування.

Для досягнення зазначеної мети вирішувались такі завдання дослідження:

1. Проаналізувати клінічні варіанти ПТСР і РА у осіб, що пережили різні екстремальні події.

2. Визначити типи перебігу цих розладів у даного контингенту хворих.

3. Розробити диференційовані схеми фармакологічного лікування хворих на ПТСР і РА залежно від клінічного варіанта цих розладів.

4. Розробити новий психотерапевтичний комплекс на основі методів та технік когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека, техніки, що моделюють поведінку), методики прогресивної м'язової релаксації.

5. Створити новий комплексний метод терапії таких хворих на основі поєднання розробленого нового психотерапевтичного комплексу з фармакологічними засобами.

6. Запропонувати алгоритм та диференційовані схеми застосування розробленого комплексного методу терапії залежно від нозологічної форми та особливостей клінічної картини ПТСР і РА.

7. Оцінити терапевтичну ефективність розробленого комплексного методу, а також провести її порівняльну оцінку з результатами традиційного фармакологічного лікування.

Об'єкт дослідження: посттравматичні стресові розлади та розлади адаптації.

Предмет дослідження: психотерапевтичне і фармакологічне лікування хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації.

Методи дослідження. У процесі виконання дисертаційної роботи використовувався клініко-психопатологічний метод, який включав ретельне вивчення психічного статусу та анамнестичних даних (із застосовуванням комп'ютерної версії композитного міжнародного діагностичного інтерв'ю CIDI 2.1 (Copyright © WHO, 1997), створеної на базі програми I-Shell (Copyright © Microsoft Corporation, 04.10.1998)). Результати інтерв'ю оброблялись за допомогою алгоритму стандартизованої статистичної програми SPSS for Windows, версія 9.0 (Copyright © SPSS Inc., 18.09.1998). Застосовувались також психодіагностичні методики: Місісіпська шкала (цивільний та військовий варіанти), опитувальник депресивності Бека, опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики SCL-90-R (Дерогатіс), шкала оцінки впливу травматичної події IES-R (Горовітц).

Статистична обробка здобутих емпіричних даних відбувалась за допомогою методів визначення вірогідності відмінностей (за t-критерієм Стьюдента, *-критерієм Фішера та U-критерієм Манна-Уїтні) і методів багатовимірної статистики (кореляційний і факторний аналіз). Обробка даних проводилася на персональному комп'ютері IBM-PC/XT за допомогою пакета програм Statistica for Windows 4.3B, StatSoft Inc.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше теоретично обґрунтовано нове вирішення наукового завдання, а саме:

визначено основні клінічні варіанти ПТСР (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний, змішаний);

визначено основні клінічні варіанти розладів адаптації: поведінковий і афективний (тривожний, депресивний, змішаний);

охарактеризовано типи перебігу посттравматичних стресових розладів: прогредієнтний, стабільний та регредієнтний;

визначено типи перебігу розладів адаптації: прогресуючий з трансформацією в інші нозологічні форми, рецидивуючий та регредієнтний;

наведено теоретичне підґрунтя для створення нового психокорекційно-психотерапевтичного комплексу (ППК) та основні принципи і підходи його застосування;

теоретично обґрунтовано створення алгоритму застосування ППК залежно від психопатологічних особливостей клінічної картини ПТСР і РА.

Практичне значення роботи полягає: у створенні диференційованої схеми фармакологічного лікування хворих на ПТСР і РА залежно від клінічного варіанта цих розладів; в опрацюванні алгоритму та диференційованих схем застосування розробленого нами нового психокорекційно-психотерапевтичного комплексу залежно від нозологічної форми та особливостей клінічної картини ПТСР і РА (Пат. 3262, 2004; Пат. 10606, 2005); у створенні нового комплексного методу терапії на підставі розробленого ППК і схем фармакологічного лікування (Пат. 12872, Пат. 13776, 2006). За результатами дослідження було розроблено зі співавторами методичні рекомендації “Посттравматичні стресові розлади: діагностика, лікування, реабілітація” (2002).

Результати дослідження було впроваджено в практику закладів охорони здоров'я Харківської (Харківська обласна психіатрична лікарня №3), Донецької (Реабілітаційно-діагностичний центр МОЗ України м. Донецька), Полтавської (Полтавська обласна психіатрична лікарня №1) і Луганської (Луганська обласна клінічна психоневрологічна лікарня) областей.

Особистий внесок здобувача. Увесь обсяг клініко-психопатологічних та психодіагностичних обстежень, інтерпретацію здобутих даних, статистичну обробку результатів виконано дисертантом особисто. Автором також розроблено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування хворих на ПТСР і РА, описано алгоритм його застосування. Даний комплекс у поєднанні із психофармакологічними засобами опрацьовано дисертантом на практиці, а також проведено порівняльну оцінку його ефективності з суто медикаментозним лікуванням. Фармакологічне і психотерапевтичне лікування усіх пацієнтів було проведено здобувачем самостійно.

Апробація роботи. Основні результати роботи було викладено у доповідях на II і ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002; Харків, 2007), на 7-ій Мультідисциплінарній Конференції “Стрес і поведінка” (Москва, 2003), на щорічному Вейлл Корнелл Семінарі (Weill Cornell Seminar) для психіатрів з країн Східної та Південно-Східної Європи (Зальцбург, 2004), на науково-практичній конференції “Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми і практика” (Харків, 2005), на 1-му Едвенсд Модсли Форумі (Advanced Maudsly Forum) для молодих психіатрів Європи (Лондон, 2005), на засіданнях Харківського обласного товариства психіатрів (2003, 2004) та Харківського обласного товариства психотерапевтів (2004, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 статей (5 із них самостійні), в тому числі 6 - у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до „Переліку” ВАК України; отримано 4 деклараційні патенти на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційне дослідження викладено на 153 сторінках машинопису і складається зі вступу, п'яти розділів, висновків. Матеріали дисертації проілюстровано 20 таблицями. Бібліографічний список містить 212 джерел, з яких 104 - мовами з кириличною символікою та 108 - мовами з латинською символікою.

Для реалізації мети та завдань дослідження було здійснено комплексне клініко-психопатологічне і психодіагностичне обстеження 287 осіб, що пережили різні життєво небезпечні ситуації. Серед них для подальшого обстеження і лікування було відібрано 137 пацієнтів, у яких внаслідок травматичних подій виникли психопатологічні порушення, що згідно з МКХ-10 відповідають діагнозу “Посттравматичний стресовий розлад” (F 43.1) і “Розлад адаптації” (F 43.2). Усіх хворих було розподілено на 2 групи.

Першу групу склали 59 осіб - хворі на ПТСР (23 чоловіка і 36 жінок віком від 19 до 49 років). До другої групи увійшли 78 пацієнтів - хворі на РА (33 чоловіка і 45 жінок віком від 18 до 50 років). Пацієнти обох груп зазнали впливу тих чи інших екстремальних подій: брали участь у воєнних діях (10,16 % хворих на ПТСР і 14,10 % осіб з РА); перенесли фізичне (28,81 % і 19,23 % відповідно) або сексуальне насильство (25,42 % і 23,08 %); пережили загрозу зброєю (16,95 % і 14,10 %); були свідками загибелі когось із найближчого оточення (5,09 % і 29,49 %).

У роботі використовувався комплекс таких методів: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, а також методи статистичної обробки здобутих даних. Аналіз особливостей клінічної картини ПТСР дав змогу виокремити декілька його варіантів: тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний та змішаний.

Тривожний варіант ПТСР спостерігався у 20,33 % хворих і характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги, часто з вегето-судинними пароксизмами, а також нав'язливими переживаннями і уявленнями, що відображали події пережитої психотравмуючої ситуації.

Астенічний варіант ПТСР був відзначений у 22,03 % пацієнтів і його домінуючими ознаками були почуття слабкості та млявості, знижений фон настрою, який поєднувався з переживанням байдужості до колишніх життєвих інтересів, а також проявами пасивності і рисами ангедонії у поведінці.

Основу дисфоричного варіанта ПТСР (у 18,64 % хворих) становили постійні переживання внутрішньої невдоволеності, дратівливості на тлі пригніченого настрою, які сполучались з високим рівнем агресивності, прагненням перенести на оточуючих дратівливість та лють.

Іпохондричний варіант ПТСР позначався у 16,95 % хворих і характеризувався вираженими соматичними скаргами, які виникали на тлі депресивного афекту (недиференційована гіпотимія з чіткими тривожно-фобічними включеннями) і мали відношення до кардіологічної (у 54 % хворих), гастроентерологічної (36 % хворих) та церебральної (10 % обстежених) сфери. Ці скарги зазвичай поєднувались із вегето-судинними пароксизмами. У хворих мало місце формування уникаючої поведінки.

Соматоформний варіант ПТСР спостерігався у 15,25 % випадків. У хворих мало місце витіснення психотравмуючих переживань у “тілесну сферу”, що виявлялось у наявності в них значної кількості скарг переважно соматичного характеру (кардіалогічних, церебральних, гастроентерологічних).

Змішаний варіант відзначався у 6,77 % хворих на ПТСР. Пацієнтам цієї групи були притаманні скарги та психопатологічні порушення, характерні для різних варіантів клінічної картини ПТСР.

Залежно від особливостей хворобливих проявів було також виділено два основні клінічні варіанти РА: афективний і поведінковий. Варіант з перевагою в клінічній картині афективних порушень включав три підваріанти: депресивний, тривожний і змішаний.

Афективний варіант РА з перевагою депресивних проявів (відповідав діагностичним критеріям пролонгованої депресивної реакції - F 43.21) спостерігався у 30,77 % обстежених і характеризувався зниженим фоном настрою (до субдепресивного або депресивного рівня легкого ступеня), з елементами песимістичної оцінки себе, оточуючого і перспективи.

Тривожний підваріант (відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.22 “Розлад адаптації з перевагою порушень інших емоцій”) був відзначений у 32,05 % пацієнтів. Йому були властиві тривожні прояви (відчуття психічного і фізичного дискомфорту, немотивована напруженість, нав'язливі уявлення, побоювання та хвилювання, загальна стурбованість та нервозність), що виникають у хворих час від часу.

Змішаний підваріант РА (тривожно-депресивний) відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.22 “Змішана тривожна і депресивна реакція” і відзначався у 17,95 % обстежених. Він характеризувався поєднанням у одного хворого клінічних ознак двох перших підваріантів. Тривожні і депресивні порушення при розладах адаптації не сягали вираженої глибини, яка б дала змогу діагностувати інший депресивний або тривожний психічний розлад психогенної природи.

Варіант розладу адаптації з порушеннями поведінки (відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.24 “Розлад адаптації з перевагою порушення поведінки”) спостерігався у 19,23 % обстежених. У клінічній картині йому відповідала наявність симптомів дезадаптивної або дисоціальної поведінки, порушень повсякденного функціонування, соціальної дезадаптації, а також чіткого за часом взаємозв'язку вказаних проявів з фактом психотравмуючої події.

На підставі вивчення особливостей і закономірностей динаміки клінічної симптоматики ПТСР і РА нами було виділено декілька типів їх подальшого перебігу.

Прогредієнтний тип перебігу ПТСР спостерігався у 18,64 % пацієнтів. Його особливість полягала в тому, що клінічна картина розладу була представлена симптомами вторгнення, уникання та гіперактивації. До того ж упродовж усього захворювання вона мала незначні зміни за своїм змістом. Водночас інтенсивність та частота проявів даної симптоматики помітно зростала, що призводило до суттєвого погіршення клінічної картини захворювання. Однією з ознак несприятливого перебігу ПТСР були стійкі суїцидальні думки і тенденції. Про прогредієнтність та хронізацію процесу свідчило також формування і розвиток коморбідної патології у вигляді посилення симптоматики, спричиненої вживанням хворим різних психоактивних речовин (переважно алкоголю і ліків), але без розвитку в них клінічно вираженого варіанта хімічної залежності.

Стабільний тип перебігу ПТСР відзначався у 47,45 % усіх обстежених. Йому було властиво те, що клінічні ознаки даного психічного розладу ні за своїм змістом, ні за інтенсивністю проявів майже не змінювались, тобто були постійними.

Регредієнтний тип перебігу мав місце у 33,89 % хворих на ПТСР. Він характеризувався вираженою тенденцією до поступової редукції у них симптоматики, що складала основу клінічної картини ПТСР. У таких хворих з часом відзначалося зменшення інтенсивності симптомів уникання, гіперактивації і вторгнення (а серед останніх - флешбеків).

Було визначено, що розлади адаптації також мали різні варіанти перебігу клінічної симптоматики. Найрідше спостерігався тип перебігу РА, який характеризувався прогресуючим обтяженням і ускладненням клінічної симптоматики з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (згідно з МКХ-10 - депресивні епізоди, тривожні і тривожно-депресивні розлади, розлади особистості). Він відзначався у 19,23 % обстежених і характеризувався зростанням інтенсивності і частоти проявів клінічної симптоматики, насамперед афективних порушень.

Рецидивуючий тип перебігу РА спостерігався у 37,18 % пацієнтів. Його домінуючою ознакою були хвилеподібні коливання основної клінічної симптоматики. Тривалість ремісій, які характеризувалися повною відсутністю будь-яких проявів розладу, була різною, так само як і тривалість рецидивів.

При регредієнтному типі перебігу РА, що мав місце в 43,59 % від загальної кількості хворих на даний розлад, спостерігалося помітне зменшення інтенсивності і частоти проявів, передусім афективних і поведінкових порушень, що виявлялося в поліпшенні якості міжособистісного, професійного та соціального функціонування.

З метою визначення найбільш значущих патернів факторів, що впливають на розвиток та подальший перебіг ПТСР і РА, здобуті дані було оброблено за допомогою методів кореляційного і факторного аналізу. Для цього були побудовані матриці схожості ознак - (109х59) для хворих на ПТСР і (109х78) для пацієнтів з РА. Як показали результати проведеного аналізу, в основі формування різних клінічних варіантів і типів перебігу як ПТСР, так і РА, лежать складні патерни факторів (особливості травматичної події, демографічні, соціальні, клінічні, соціально- та індивідуально-психологічні, характеристики стану здоров'я). Фактори, що складали патерни, характеризувалися складною внутрішньою взаємодією і взаємним впливом. Той самий фактор у різних людей міг бути запускаючим, підтримуючим, потенцюючим, або стримуючим і протекторним щодо виникнення у них психічних порушень. Отже, спостерігалися неспецифічність та неоднозначність чинників, що зумовлювали той або інший тип перебігу ПТСР і РА.

Було також встановлено, що визначальними з усіх умов формування і подальшого перебігу ПТСР і РА є характер психотравмуючої події, індивідуальна значущість психотравми, рівень соціальної підтримки, особистісні особливості (характеристики емоційності, рівень фрустраційної толерантності, копінг-стратегії і т. ін.). Виявлено було й деякі фактори ризику (стать, вік, наявність психічних розладів та психотравмуючих подій в анамнезі, низький соціально-економічний статус). Для розвитку ПТСР найбільш значущими є характеристики пережитої катастрофи (більш важкий, масивний, інтенсивний і тривалий вплив екстремальних чинників), наявність поранень і фізичних травм. Індивідуально-психологічні чинники відіграють роль основної опосередковуючої ланки у формуванні того чи іншого типу перебігу ПТСР і РА.

Вибір методик психотерапевтичного втручання для хворих на ПТСР і РА був зумовлений існуючими психопатологічними порушеннями і патопсихологічними особливостями пацієнтів - когнітивними, емоційними, мотиваційними, поведінковими та психовегетативними. Така складна багатокомпонентна структура постстресових розладів змусила нас обрати ті психотерапевтичні методи та техніки, які б мали суттєвий вплив на зазначені порушення. На цій підставі нами було розроблено психокорекційно-психотерапевтичний комплекс, який містив три основні терапевтичні блоки:

а) для усунення когнітивних аберацій і поліпшення емоційного стану застосовувалася когнітивна терапія Бека (КТБ);

б) техніки, що моделюють поведінку (ТМП), були спрямовані переважно на корекцію поведінкових порушень;

в) техніка прогресивної м'язової релаксації (ПМР) була обрана для пом'якшення психовегетативної симптоматики.

Перевага такого комплексного підходу полягає в тому, що методи когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека і моделюючі техніки) та методика прогресивної м'язової релаксації ефективно доповнюють одне одного.

Схема застосування розробленого ППК була такою: частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінкової терапії становила 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість - 60-90 хвилин. Сеанси із застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводилися з частотою 1-2 рази на тиждень і тривали 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводився переважно в індивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання - 1-2 рази на добу), але міг бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу - від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становив від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА, та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливим є приєднання до цього курсу інших методик та технік психотерапевтичного впливу).

Залежно від особливостей психопатологічної картини цих розладів було розроблено індивідуальні алгоритми застосування ППК. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочиналось з КТБ, до якої приєднувались МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня - при ПТСР. У разі переважання психовегетативної симптоматики алгоритм застосування ППК розпочинався з ПМР, до якої приєднувались КТБ (при ПТСР - з 4-6-го тижня, при РА - з 3-го тижня), на завершальному етапі - МТ (при ПТСР - з 8-12-го тижня, а при РА - з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинався з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднували КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додавали методику ПМР (з 4-6-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).

На підставі розробленого ППК було створено комплексний метод лікування хворих на ПТСР і РА. У рамках цього методу спільно використовувались обрані психотерапевтичні методики та техніки з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, в-адреноблокатори).

З метою визначення ефективності розробленого комплексного методу терапії у порівнянні з традиційними методами лікування (фармакологічними засобами) всі пацієнти з ПТСР і РА, незалежно від клінічного варіанта і типу перебігу розладів, були розподілені на дві групи: 68 осіб із 137 постраждалих (49,64 %) отримали комплексне лікування на основі ППК у поєднанні з фармакологічними засобами; 69 осіб (50,37 %) проходили лише курс фармакологічної терапії. У свою чергу, дані групи було поділено на підгрупи:

1) підгрупа хворих на ПТСР, які лікувались за допомогою суто фармакологічних засобів - 30 осіб (21,90 %) - 12 чоловіків і 18 жінок (8,76 % і 13,14 % відповідно);

2) підгрупа хворих на ПТСР, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами - 29 осіб (21,17 %) - 11 чоловіків і 18 жінок (8,03 % і 13,14 % відповідно);

3) підгрупа хворих на РА, які лікувались за допомогою лише фармакологічних засобів - 39 осіб (28,47 %) - 17 чоловіків і 22 жінки (12,41 % і 16,06 % відповідно);

4) підгрупа хворих на РА, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами - 39 осіб (28,47 %) - 16 чоловіків і 23 жінки (11,68 % і 16,69 % відповідно).

Комплексне лікування хворих на ПТСР та РА розпочиналось з психофармакотерапії. Вибір та тривалість призначення медикаментозних засобів були зумовлені клінічним варіантом та типом перебігу даних розладів; тобто фармакологічне лікування мало диференційований характер. Базова медикаментозна терапія ПТСР та розладів адаптації під час комплексного лікування полягала у застосуванні стандартних доз препаратів групи антидепресантів (переважно селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) та норадренергічних і специфічних серотонінергічних антидепресантів (НаССА)), а також транквілізаторів. У разі необхідності, залежно від клінічних особливостей даних розладів, вона доповнювалась призначенням снодійних засобів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів, в-адреноблокаторів.

Застосування розробленого ППК розпочиналось у середньому через 7 днів після призначення фармакологічних засобів. Цей тижневий період для хворих на ПТСР і РА мав підготовчий характер до застосування методів та технік психотерапії, що складали ППК. Під час цього періоду відбувалось формування позитивної мотивації до процесу тривалого лікування за допомогою цього методу і, водночас, посилення комплаєнтності хворих щодо загального курсу терапії.

Фармакологічна терапія хворих на ПТСР і РА без застосування ППК також мала диференційований характер. Її тривалість залежала від клінічного варіанта розладу та типу його перебігу. Базова медикаментозна терапія ПТСР та РА, як і в попередній групі, полягала у призначенні препаратів групи антидепресантів. Залежно від клінічних особливостей, наявності коморбідних розладів вона могла доповнюватись призначенням транквілізаторів, снодійних препаратів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів, в-адреноблокаторів.

Призначення транквілізаторів мало тимчасовий характер. Воно було зумовлено їх швидкою седативною та анксіолітичною дією, на відміну від антидепресантів, ефект від вживання котрих зазвичай настає не раніше ніж за 10-14 днів. Тривалість застосування транквілізаторів складала, як правило, 3-4 тижні, в особливих випадках - не більше 2 місяців. Снодійні засоби призначалися коротким курсом і лише в тих випадках, коли у клінічній картині поєднувалися симптоми порушень сну з афективними розладами. в-адреноблокатори давали малими дрібними дозами в тих випадках, коли в клінічній картині переважали симптоми гіперактивації або афективні порушення, що належали до тривожно-панічних. Малі дози “м'яких” нейролептичних засобів застосовувались лише у хворих на ПТСР в тих випадках, коли тривога супроводжувалась вираженим психомоторним збудженням та/або дезорганізацією мислення.

Результати терапії груп хворих на ПТСР і РА як комплексним методом, так і з використанням лише курсу медикаментозної терапії, було оцінено клінічно та за допомогою психодіагностичних методик (табл. 1).

Здобуті результати переконливо свідчать про ефективність обох лікувальних тактик. Однак найбільш ефективним виявився саме комплексний метод терапії у порівнянні із суто фармакологічним лікуванням як у групі хворих на ПТСР, так й у пацієнтів з РА. Переконливим свідченням цього є розбіжності між показниками, отриманими за допомогою різних психодіагностичних методик. Так, у осіб з ПТСР, що пройшли лікування комплексним методом, показник Місісіпської шкали дорівнював (78,34±15,18 бали), а у пацієнтів, які лікувались з використанням суто фармакологічних засобів (96,24±14,22 бали). У групах хворих на РА ці показники були наступними - (54,33±10,45 і 66,42±11,06 балів). Це ж саме підтверджують зміни показника рівня депресивності, оцінені за допомогою шкали Бека - (14,75±5,38 і 19,43±4,55 балів відповідно) у групі хворих на ПТСР і (10,13±4,47 і 17,57±6,23 балів) в групі пацієнтів з РА (розбіжності є вірогідними за U-критерієм Манна-Уїтні).

Результати дослідження, здобуті за допомогою опитувальника SCL-90-R, також довели, що ефективність комплексного лікування є вищою, ніж при традиційному курсі фармакологічної терапії. Найвираженіші позитивні зміни у групі хворих на ПТСР було зафіксовано за такими шкалами: депресивності (1,55±0,58 і 0,56±0,49 бала відповідно), міжособистісної сенситивності (1,28±0,47 і 0,54±0,36 бала), фобічної тривожності (0,48±0,36 і 0,19±0,11 бала), ворожості (0,96±0,52 і 0,34±0,32 бала), паранояльних тенденцій (0,87±0,43 і 0,42±0,38 бала) та соматизації (0,48±0,26 і 0,13±0,09 бала). У групі хворих на РА було помічено схожу тенденцію, але вона спостерігалась за показниками шкал загальної тривожності (1,06±0,33 і 0,98±0,42 бала відповідно), депресивності (0,84±0,51 і 0,74±0,59 бала) та паранояльних тенденцій (0,41±0,52 і 0,26±0,21 бала) (розбіжності є вірогідними за U-критерієм Манна-Уїтні).

Найменші розбіжності були отримані при зіставленні показників опитувальника IES-R. Ефективність оцінюваних методів терапії виявилася майже однаковою, проте абсолютні показники свідчать на більшу користь комплексного методу терапії. Особливо це характерно для групи хворих на ПТСР, де показники за субшкалою уникання становили (13,19±4,21 і 18,57±4,78 балів відповідно).

психопатологічний стресовий когнітивний

Таблиця 1. Порівняльні результати ефективності проведеного комплексного і суто фармакологічного лікування у хворих на ПТСР і РА

Комплексне лікування на основі розробленого ППК у порівнянні із стандартним курсом фармакологічної терапії було ефективнішим як у хворих на ПТСР, так і у пацієнтів з РА. При цьому у групі пацієнтів з ПТСР ефективність виявилась більшою за якісними характеристиками, а у хворих на РА - за кількісними показниками (розбіжності є вірогідними за ц*-критерієм Фішера). Повне одужання в підгрупі хворих на ПТСР, що лікувалися комплексним методом, спостерігалось у 34,48 % осіб, а суттєве поліпшення стану здоров'я - у 41,38 % осіб. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У підгрупі хворих на ПТСР, які отримали суто медикаментозне лікування, показники повного одужання і суттєвого поліпшення стану здоров'я були наступними - 23,33 % і 43,34 % відповідно. Тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.

У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.

Таким чином, використання розробленого нами комплексного методу терапії виявилось більш ефективним у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням.

Використання нового психокорекційної-психотерапевтичного комплексу є доцільним під час застосування системи реабілітаційно-профілактичних заходів для всіх категорій постраждалих. По можливості окремі елементи ППК треба застосовувати вже в осередку травматизації. У подальшому необхідно продовжувати цей курс лікування в стаціонарних або амбулаторних установах, в реабілітаційних і кризових центрах, санаторних умовах, де застосування розробленого комплексного методу терапії можливо у повному обсязі.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання - визначення основних клінічних варіантів та типів перебігу ПТСР і РА та розробка на цій підставі нового ефективного комплексного методу лікування хворих на дані психічні розлади.

2. Виокремлено такі клінічні варіанти ПТСР: тривожний (20,33 %), астенічний (22,03 %), дисфоричний (18,64 %), іпохондричний (16,95 %), соматоформний (15,25 %) та змішаний (6,77 %). Виділено також два основні клінічні варіанти розладів адаптації: афективний (80,77 %) і поведінковий (19,23 %). Варіант афективних порушень включає три підваріанти: депресивний (30,77 %), тривожний (32,05 %) і змішаний (17,95 %).

3. Виявлено такі типи перебігу ПТСР: прогредієнтний (18,64 %) - характеризується незначними змінами змісту, але помітним зростанням частоти та інтенсивності симптоматики, що призводить до суттєвого обтяжування клінічної картини; стабільний (47,45 %) - клінічні ознаки психічного розладу ні за змістом, ні за інтенсивністю проявів не мають значущих коливань; регредієнтний (33,89 %) - характеризується вираженою тенденцією до редукції симптоматики, що складає основу клінічної картини даного психічного розладу. Визначено три типи перебігу розладів адаптації: прогресуючий з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (19,23 %) - характеризується помітним зростанням частоти та інтенсивності проявів афективних і поведінкових порушень; рецидивуючий (37,18 %) - його домінуючою характеристикою була наявність хвилеподібних коливань основної клінічної симптоматики. Варіантами розвитку даного типу перебігу є або його трансформація в прогресуючий тип перебігу, або одужання; регредієнтний (43,59 %) - характеризується вираженою поступовою редукцією основної клінічної симптоматики даного психічного розладу.

4. Залежно від клінічного варіанта ПТСР (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, дисоціативний) і РА (депресивний, тривожний, змішаний тривожно-депресивний, варіант з поведінковими порушеннями) було запропоновано схеми їх фармакологічного лікування з використанням різних груп препаратів: антидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, снодійних засобів і ноотропів, а також в-адреноблокаторів. У пацієнтів з ПТСР медикаментозне лікування є обов'язковим і тривалим, в той час як при РА використання фармпрепаратів є симптоматичним і короткочасним.

5. Створено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування пацієнтів з ПТСР і РА, який включає методики когнітивно-поведінкової терапії (когнітивну терапію Бека та техніки, що моделюють поведінку), а також методику прогресивної м'язової релаксації. Було розроблено і апробовано алгоритм терапевтичного втручання для даного контингенту хворих. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочинається з КТБ, до якої приєднуються МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня - при ПТСР. Якщо переважає психовегетативна симптоматика, то лікування розпочинають із застосування ПМР, до якої приєднують КТБ (при ПТСР - з 4-6-го тижня, при РА - з 3-го тижня), а на завершальному етапі - МТ (при ПТСР - з 8-12-го тижня, а при РА - з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинають з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднують КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додають методику ПМР (з 3-4-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).

6. Частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінкової терапії становить 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість - 60-90 хвилин. Сеанси з застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводяться з частотою 1-2 рази на тиждень і тривають 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводиться переважно в індивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання - 1-2 рази на добу), але може бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу - від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становить від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливе приєднання до даного курсу інших методик та технік психотерапевтичного впливу).

7. Розроблено комплексний метод терапії хворих на ПТСР і РА на підставі сумісного застосування створеного ППК та медикаментозних препаратів. У рамках цього методу разом використовувались обрані психотерапевтичні методики та техніки у поєднанні з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, в-адреноблокатори).

8. Розроблений нами комплексний метод терапії виявився ефективним як для лікування хворих на ПТСР, так і пацієнтів з РА. У пацієнтів з ПТСР, які отримали комплексне лікування, повне одужання спостерігалось у 34,48 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров'я - у 41,38 %. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У групі хворих на ПТСР, які отримали медикаментозне лікування, повне одужання спостерігалось у 23,33 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров'я - у 43,34 %, тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.

9. У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.

Список праць

1. Болотов Д.М. Клинические особенности посттравматических стрессовых расстройств у женщин //Український вісник психоневрології. - 2002. - Т.10. - Вип. 1(30). - С. 163.

2. Болотов Д.М. Эффективность применения когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с ПТСР //Український вісник психоневрології. - 2003. - Т.11. - Вип. 2(35). - С. 43-45.

3. Болотов Д.М. Расстройства адаптации у лиц, переживших экстремальные ситуации, и их психотерапевтическая коррекция //Журнал психиатрии и медицинской психологии - 2004. - № 4 (14). - С. 130-133.

4. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Нарушения личностного функционирования у людей, переживших экстремальные события, и их психотерапевтическая коррекция //Український медичний альманах. - 2004. - №4 (додаток). - С. 123-126. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, виконано аналіз отриманих даних, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).

5. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М. Характеристика основних клінічних варіантів і типів перебігу розладів адаптації //Архів психіатрії. - 2005. - Т.11. - № 3(42)', № 4 (43)'. - С. 42-47. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних).

6. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Застосування психокорекційно-психотерапевтичного комплексу при розладах адаптації //Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2006. - № 2(10). - С. 43-44. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).

7. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Эффективность комплекса психотерапевтических методик когнитивной терапии, прогрессивной мышечной релаксации и телесно-ориентированной терапии у лиц, переживших экстремальные события //Вісник Харківського національного університету. Серія “Психологія”. - 2005. - № 653. - С. 215-219. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, виконано аналіз отриманих даних, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).

8. Болотов Д.М. Когнитивно-поведенческая терапия лиц, переживших экстремальный стресс, включая тех, кто демонстрирует ауто-агрессивное поведение //Материалы 7-ой мультидисциплинарной конференции по биологической психиатрии “Стресс и поведение”, Москва. - 2003. - С. 98-100.

9. Bolotov D.M. Cognitive-behavioral therapy in suicide-attempting patients with PTSD //Материалы 22-го Всемирного конгресса Международной ассоциации суицидальной превенции, Стокгольм (Швеція). - 2003. - С. 207:3.

10. Пат. 3262 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексної психотерапії психічних порушень у осіб, які пережили екстремальні події: Пат. 3262 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - № 2003076231; Заявл. 04.07.2003; Опубл. 15.11.2004; Бюлетень №11 - 3 с.

11. Пат. 10606 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексної психотерапії розладів адаптації у осіб, які пережили екстремальні події: Пат. 10606 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - № u 2005 04984; Заявл. 26.05.2005; Опубл. 15.11.2005; Бюлетень №11 - 3 с.

12. Пат. 12872 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексного лікування посттравматичних стресових розладів у постраждалих внаслідок екстремальних подій: Пат. 12872 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - № u 2005 04985; Заявл. 26.05.2005; Опубл. 15.03.2006; Бюлетень №3 - 4 с.

Размещено на Allbest.ru