Поверхнева герметизація композитних реставрацій фронтальних зубів залежно від гігієнічного стану порожнини рота

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Поверхнева герметизація композитних реставрацій фронтальних зубів залежно від гігієнічного стану порожнини рота

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

карієс композитний реставрація

Актуальність теми. Ефективне лікування карієсу зубів на сьогодні залишається одним з найважливіших завдань практичної стоматології. При цьому розвиток вітчизняного стоматологічного ринку за останнє десятиріччя дає можливість лікарю-стоматологу використовувати в лікуванні, а саме у відновленні анатомічної форми зуба, широкий асортимент пломбувальних матеріалів (Борисенко А.В., 1998; Борисенко А.В. і співав., 2001). В сучасній стоматології найбільш часто застосовуються композити світлового способу твердіння, які порівняно з рештою матеріалів, мають низку переваг: можливість пошарового нанесення, контрольоване затвердіння, висока зносостійкість, широка кольорова гама (Білоклицька Г.Ф., Дзицюк Т.І., 2006).

Незважаючи на ряд позитивних якостей даної групи матеріалів, практикуючі стоматологи, при виконанні композиційних реставрацій, нерідко стикаються з такими негативними моментами, як розвиток вторинного карієсу, поява крайової проникності і пігментації (Донський Г.І. і співав., 2001). Це зумовлено багатьма негативними чинниками, зокрема: полімеризаційна усадка, відсутність антибактеріальних властивостей, деградація органічної матриці під впливом мікроорганізмів.

Проведення фінішної обробки поверхні реставрацій, незважаючи на використання найсучасніших полірувальних систем, викликає утворення тріщин різної довжини завширшки в декілька мікронів, у подальшому в тріщини потрапляють мікроорганізми і пігменти, що також веде до зниження якості композитних реставрацій.

Важливу роль у довговічності пломб відіграє гігієнічний стан ротової порожнини (Мазур І.П., Улітовський С.Б. 2006; Парпалей Е. А., Савичук Н. О. і співав., 1999; Силенко Ю.І. і співав., 2004). У зв'язку з цим, з метою підвищення якості композитних пломб, були запропоновані герметики для поверхневого покриття як остаточний етап реставрації (Ярова С.П., 2004).

Проте, до цього часу, при проведенні сеансів поверхневої герметизації композитних реставрацій, відкритим залишається питання взаємозв'язку кратності проведення даної процедури і гігієнічного стану ротової порожнини.

Вищевикладене обґрунтовує доцільність профілактики вторинного карієсу шляхом диференційованого підходу до проведення поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів залежно від гігієнічного стану ротової порожнини, що й послужило підставою для проведення нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках НДР МОЗ України «Обґрунтування диференційованого підходу до поверхневої герметизації композитних реставрацій зубів у залежності від гігієнічного стану порожнини рота як метод профілактики вторинного карієсу» (№ держреєстрації 106U010848). Автор є відповідальним виконавцем даної НДР.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення якості і мінімізація вірогідності виникнення вторинного карієсу при виконанні композитних реставрацій фронтальних зубів, шляхом клініко-мікробіологічного обґрунтування диференційованого підходу до проведення поверхневої герметизації залежно від гігієнічного стану ротової порожнини.

Для досягнення мети дослідження було визначено такі завдання:

1. Проаналізувати клінічну ефективність пломбувальних матеріалів, що застосовуються в стоматологічних установах Донецької області.

2. В експерименті провести мікробіологічну оцінку бактеріальної адгезії на поверхні пломбувальних матеріалів.

3. В експерименті провести електронно-мікроскопічну оцінку мікроструктури поверхні пломбувальних матеріалів до та після бактеріальної адгезії.

4. Провести моніторинг гігієнічного стану порожнини рота після фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів у пацієнтів з різними показниками гігієнічного індексу. Визначити найбільш інформативний гігієнічний індекс та оптимальні строки проведення повторних сеансів поверхневої герметизації реставрацій.

5. Розробити методику проведення поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів в залежності від гігієнічного стану ротової порожнини.

6. Провести клінічну оцінку ефективності поверхневої герметизації композитних реставрацій при лікуванні неускладнених форм карієсу у пацієнтів з різним гігієнічним станом ротової порожнини безпосередньо та у віддалені терміни.

Об'єкт дослідження - процес відновлення каріозних уражень твердих тканин фронтальних зубів (неускладнена форма).

Предмет дослідження - особливості диференційованого підходу до проведення поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів в залежності від гігієнічного стану порожнини рота.

Методи дослідження - клінічні: стоматологічні дослідження поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів відповідно до клінічних критеріїв з визначенням гігієнічних індексів порожнини рота; мікробіологічні - для оцінки бактеріальної адгезії на поверхні пломбувального матеріалу з герметиком та без нього; електронно-мікроскопічні - для оцінки мікроструктури поверхні пломбувальних матеріалів до та після бактеріальної адгезії; статистичні - для аналізу отриманих результатів клінічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що найбільш поширеним ускладненням при реставрації зубів, як на державному, так і на приватному стоматологічному прийомі, є порушення крайового прилягання (37,80%) і розвиток вторинного карієсу (20,80%).

На підставі мікробіологічних досліджень виявлено здатність оральних стрептококів до колонізації на поверхні фотополімерних матеріалів і герметика протягом 35-ти діб.

Встановлено, що на поверхні пломбувального матеріалу Filtek-Z250, вкритого герметиком Opti Guard, і Filtek-Z250 без покриття герметиком, бактеріальна колонізація сумішшю оральних стрептококів (S. mutans та S. oralis) чинить руйнівну дію на поверхні матеріалів. При цьому глибина деструкції Filtek-Z250, вкритого герметиком, менша порівняно з Filtek-Z250 без герметика.

В результаті досліджень виявлено, що найбільш інформативним індексом для оцінки гігієнічного стану порожнини рота, при виконанні фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів є індекс гігієни Грин-Вермильйона.

Вперше, на підставі проведеного кількісного аналізу коливань гігієнічних індексів, обґрунтовано кратність проведення поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів залежно від гігієнічного стану ротової порожнини.

У клініці вперше розроблено диференційований підхід до проведення поверхневої герметизації, як методу профілактики вторинного карієсу. Доведена та оцінена за кількісними показниками ефективність застосування методу безпосередньо та у віддалені терміни спостереження.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано метод герметизації композитних реставрацій залежно від стану гігієни ротової порожнини (Грин-Вермильйона): при значенні ГІ до 1,1 - одноразова герметизація в день лікування; при ГІ від 1,2 до 1,9 - герметизація кожні 12 місяців; при ГІ =2 і вище - кожні 6 місяців, що дає змогу значно підвищити якість та ефективність лікування карієсу зубів.

Розроблено та запропоновано спосіб профілактики вторинного карієсу при виконанні композитних реставрацій фронтальних зубів, що сприяє підвищенню якості віддалених результатів за рахунок подовження терміну служби реставрацій, що дозволяє рекомендувати його до використання в клініці (Деклараційний патент України на корисну модель №7А61С5/00 від 15.06.2005р.- Бюл.№6.).

Результати наукових розробок впроваджені в стоматологічному відділенні МКЛ №1 м. Донецька, КМУ «МСП №3» м. Макіївка, стоматологічному відділенні навчально-науково-лікувального комплексу «Університетська клініка» Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Основні наукові та практичні положення дисертації використовують на практичних і семінарських заняттях під час вивчення розділу «Лікування карієсу зубів» на кафедрі загальної стоматології факультету післядипломної освіти Донецького національного медичного університету імені М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено глибокий патентно-інформаційний пошук з досліджуваної теми, огляд літератури, сформульовані мета й завдання дослідження. Розроблено, апробовано та запропоновано метод герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів у пацієнтів з різним стоматологічним статусом. Особисто проведено клінічні обстеження та композитні реставрації. Автором самостійно проведені систематизація й статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, впроваджено метод герметизації композитних реставрацій у практичну охорону здоров'я.

Разом з науковим керівником проведено аналіз і узагальнення результатів клінічних досліджень, зроблено наукові висновки й практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.

Мікробіологічна оцінка бактеріальної адгезії на поверхні пломбувальних матеріалів була проведена на кафедрі мікробіології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (зав. - к.мед.н., доцент Мішин В.В.)*.

Електронно-мікроскопічна оцінка мікроструктури поверхні пломбувальних матеріалів проводилася в експериментальній науково-дослідницький лабораторії Інституту чорних металів (зав. - к.фіз.-мат.н. Коріков А.Л.)*.

У роботах, опублікованих за темою дисертації зі співавторами, особистий внесок визначається рівнозначною часткою участі всіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені й обговорювалися на засіданнях кафедри загальної стоматології факультету післядипломної освіти Донецького національного медичного університету імені М. Горького (2006, 2007рр.); VIII міжнародній конференції щелепно-лицьових хірургів і стоматологів у Санкт-Петербурзі (2003 р.); міжнародному форумі стоматологів «Сучасні досягнення стоматологів» «ОДЕСА-ДЕНТА-2006» (2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 праць у наукових журналах, збірниках, матеріалах і тезах конференцій, з них 4 - у провідних спеціалізованих журналах рекомендованих ВАК України, отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, об'єктів і методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 142 українських і російських авторів, 24 авторів інших країн.

В роботі представлені 22 таблиці та 30 рисунків.

2.ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань нами було обстежено 1017 пацієнтів стоматологічних поліклінік Донецької області, з них 142 пацієнта приватного стоматологічного кабінету м. Макіївки. За даними медичних карт стоматологічних хворих за формою 043-У, встановлювали вид пломбувального матеріалу, що використовувався для лікування. Дослідження якості пломб, виконаних різними відновними матеріалами, у найближчі й віддалені строки (6 і 12 місяців), з метою виявлення ускладнень, що найчастіше зустрічаються, проводили у відповідності з клінічними критеріями USPHS (Рюге Гунар, 1969): анатомічна форма, крайова пігментація, крайова адаптація, наявність вторинного карієсу, чутливість.

Для проведення моніторингу гігієнічного стану порожнини рота було відібрано пацієнтів чоловічої та жіночої статі віком від 25 до 45 років, з каріозним ураженням (неускладнена форма) фронтальних зубів. В перше відвідування пацієнтам провели оцінку гігієни порожнини рота по 5-ти гігієнічним індексам: Грин-Вермильйона (1964), Федорова-Володкіної (1971), Шика-Аша (1961), Стеларда (1964), Рамфьорда (1956). Пацієнти, у яких було виявлено запальні захворювання пародонту, пройшли курс лікування у пародонтолога. Потім всім пацієнтам провели професійну гігієну порожнини рота, після чого були виконані реставрації з поверхневою герметизацією. Всім пацієнтам, рекомендували зубні щітки середньої шорсткості та зубні пасти помірної абразивності (наказ МОЗ України від 23.11.04. №566 «Протоколи надання стоматологічної допомоги населенню»). В залежності від показників гігієнічного індексу пацієнти були розподілені на три групи (10 осіб в кожній групі): перша група - пацієнти з гарним станом порожнини рота (від 0 до 1 бала); друга група - з задовільним (від 1 до 2 балів); третя група - з незадовільним гігієнічним станом порожнини рота (від 2 до 3 балів).

Клінічні дослідження та лікування проводили 252 пацієнтам чоловічої і жіночої статі у віці 25-45 років фронтальних зубів класів ІІІ і ІV за Блеком (неускладнена форма) з яких було сформовано 3 групи дослідження (контрольна, порівняння й основна, що складається з трьох підгруп 2A, 2B, 2C). Реставрації каріозних порожнини у всіх групах спостереження проводили мікрогібридним фотокомпозитом Filtek Z250 (3М ESPE). Для поверхневої герметизації використовували покрівно-захисну систему Opti Guard (Kerr).

Контрольну групу й групу порівняння формували методом випадкової вибірки пацієнтів, які мали потребу у відновленні фронтальних зубів з каріозним ураженням. У контрольній групі 47 пацієнтам (з них 29 жінок і 18 чоловіків) було зроблено 81 реставрацію каріозних порожнин класів ІІІ і ІV за Блеком. У групі порівняння виконали 75 реставрацій в 53 хворих (з них 27 жінок і 25 чоловіків), з одноразовою обробкою пломби поверхневим герметиком у день лікування. Середні значення ГІ за Грин-Вермільйон контрольної групи й групи порівняння не мали достовірних відмінностей - 1,76±0,067 балів і 1,83±0,066 балів, (р>0,05). Розподіл пацієнтів в основній групі проводили, за значеннями гігієнічного індексу ротової порожнини Грин-Вермильйона. При цьому, 152 пацієнтів поділили на три підгрупи з вірогідно різними середніми значеннями цього показника (р<0,05), яким, відповідно, були привласнені назви: 2А, 2В і 2С. У підгрупі 2А виконали 108 реставрацій в 61 пацієнта (з них 19 жінок і 42 чоловіки), у підгрупі 2В виконано реставрацію 97 каріозних порожнин в 49 хворих (з них 27 жінок й 22 чоловіків), у підгрупі 2С виконали 88 реставрацій в 42 хворих (у т.ч. 23 жінкам й 19 чоловікам). Всі реставрації обробили поверхневим герметиком у день лікування. Частота проведення поверхневої герметизації реставрацій в підгрупах основної групи залежала від середнього значення ГІ за Грин-Вермильйон і проводилася лише один раз у день лікування в групі 2А (ГІ до 1,1 бала), двічі - у день лікування й через 12 місяців - у групі 2В (ГІ від 1,2 до 1,9 балів), і тричі - у день лікування, через 6 і 12 місяців у групі 2С (ГІ 2 бали і вище) (Деклараційний патент України на корисну модель №7А61С5/00 від 15.06.2005р.- Бюл.№6). За віком та статтю всі досліджувані групи були рівноцінними (р>0,05). В групи спостереження ввійшли пацієнти, у яких не було виявлено соматичної патології на момент виконання реставрацій.

Клінічну оцінку якості виконаних 449 реставрацій проводили безпосередньо після лікування та через 6, 12, 24 місяця експлуатації за всесвітньо визнаними оціночними критеріями USPHS (Рюге Гунар, 1969): анатомічна форма (АФ), крайова пігментація (КП), крайова адаптація (КА), наявність вторинного карієсу (ВК), чутливість (Ч). Відмінним та задовільним реставраціям присвоювались відповідно коди Alfa («A») та Bravo («B»). Реставраціям, що потребували заміни з різним ступенем екстреності, надавався код Charlie («C»), при вторинному карієсі - код Bravo («B»). Оцінка реставрацій проводилась за допомогою стоматологічного зонду та дзеркала при денному та штучному освітленні.

Для проведення мікробіологічної оцінки бактеріальної адгезії на поверхні стоматологічних матеріалів використовували: мікрогібрідний фотокомпозит Filtek Z250, покрівно-захисну систему Opti Guard. Із пломбувального матеріалу були виготовлені пластини товщиною в 1мм, які розрізались на смужки розміром 1мм х 5мм х 10мм. Для дослідження використовували потрійні примірники Filtek Z250, вкритий герметиком (СМ-2) та Filtek Z250 без герметика (СМ-3). Матеріалом послужили штами бактерій (S. mutans та S. oralis), які було виділено з каріозних порожнин 12 пацієнтів. Дослідження проводилися in vitro за модифікованим методом Строяковської О.М. (2003 р.). Впродовж мікробіологічного експерименту, бактеріальну колонізацію на поверхні зразків, візуально оцінювали за товщиною шару нальоту, рихлістю при струшуванні флакона та особливостями відбитків на живильному середовищі.

Вивчення мікроструктури поверхні стоматологічних матеріалів до та після бактеріальної адгезії проводили шляхом растрової електронної мікроскопії. Після вибору необхідної ділянки для сканування при однаковому для всіх зразків збільшенні Ч2000 (розмір сканованої ділянки становить 50Ч68 мкм2), з певним інтервалом по вертикалі вибирали 6-8 горизонтальних ліній для сканування. Обробку інформації проводили в програмі Excel. За допомогою додаткових пристроїв у комп'ютері й програми SIA відбувається перетворення аналогового сигналу мікроскопа в цифровий (запис у форматі pdf). Отримане зображення обробляли за допомогою стандартних програм.

Результати, отримані в ході досліджень, оброблялися методами математичної статистики на комп'ютерах ІВМ РС. В таблицях, що відображають результати власних досліджень, для кожного із показників приводили середнє значення та його погрішність (М ± m), достовірність змін вивчених показників проводили за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених ретроспективних досліджень з вивчення використаних пломбувальних матеріалів виявлено, що в стоматологічних поліклініках 875 пацієнтам, було виготовлено 1320 пломб з різних пломбувальних матеріалів, серед яких 1108 (84%) становили пломби з композитів хімічного затвердіння, у тому числі 465 (42%) макронаповнені композити з малими частками, 312 (32%) пломб виконано з Evicrol. При цьому тільки в 8% випадків, що становить 105 пломб, використовувалися універсальні мікрогібриди світлового способу твердіння (Charisma й Valux Plus). У приватному кабінеті 142 особам виконано 184 пломби, з найбільш часто застосуванням фотокомпозитів - 51 (28%) пломб (Filtek Z-250), а також 36 (20%) пломб виготовлено з компомерів, хіміокомпозити застосовувалися в 13% або 23 пломби. Встановлено, що найбільш частим ускладненням лікування карієсу зубів шляхом виконання естетичної реставрації є: в 37,8% випадків порушення крайового прилягання і в 20,8% - виникнення вторинного карієсу.

В результаті 12-ти місячного моніторингу гігієнічного стану порожнини рота було встановлено:

- у пацієнтів з початково добрим гігієнічним станом порожнини рота (від 0 до 1 бала) протягом 12 місяців показники гігієнічного індексу не мали достовірних відмінностей (р> 0,05), та не перевищували 0,9 балів по всім виконаним методикам (Грин-Вермильйона, Федорова-Володкіної, Шика-Аша, Стеларда, Рамфьорда), відповідно композитні реставрації, що виконані в цій групі, не потребують повторної поверхневої герметизації ;

- у пацієнтів з початково задовільним станом порожнини рота (від 1 до 2 балів) погіршання відбувається на 12-й місяць спостереження, що підтверджено показниками гігієнічного індексу по 4-м з 5-ти методик, це обґрунтовує повторні сеанси проведення поверхневої герметизації композитних реставрацій кожні 12 місяців;

- пацієнти з початково незадовільними показниками гігієни порожнини рота (від 2 до 3 балів) потребують повторної поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів кожні 6 місяців, що підтверджено достовірним (р<0,05) погіршанням гігієнічного стану порожнини рота до вихідного рівня кожні 6 місяців, по 4-м з 5-ти виконаним нами методикам.

- найбільш інформативний ГІ для оцінки стану порожнини рота, при виконанні фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів - Грин-Вермильйона, порівняно з такими методиками як: Федорова-Володкіної, Шика-Аша, Стеларда, Рамфьорда.

Порівняльна клінічна оцінка якості 449 фотокомпозитних реставрацій, виконаних 252 пацієнтам, з мікрогібридного фотокомпозиту Filtek Z-250 з поверхневою герметизацією системою Opti Guard і без неї, показала, що через 6 місяців клінічної експлуатації в контрольній групі анатомічну форму зберегли 86,1% реставрацій («А»). При цьому повторно оцінили 79 реставрацій (97,5% від поставлених у перше відвідування). Незначні відколи поверхневого шару фотополімерного матеріалу склали 13,9% («В»). Відсутність «крайової пігментації» («А») у даній групі фіксували в 77,2% випадків, а невідповідність між пломбою й структурами зуба в межах нормальних коливань кольору зубів («В») - в 22,8%. За критерієм «крайова адаптація» показнику «А» відповідали 91,7% реставрацій. В 8,3% випадків між реставрацією й стінками зуба зондом визначали щілину («В»), що не поширюється на дентино-емалеве з'єднання. Вторинний карієс не був зареєстрований у жодному випадку («А»). Через 6 місяців в 11,1% випадків пацієнти пред'являли скарги на чутливість до дії термічних подразників («В»), що на 2,2% менше порівняно з першим відвідуванням.

Таким чином, через 6 місяців експлуатації виявили погрішності якості виконаних реставрацій з використанням мікрогібридного композиту Filtek Z-250 за оцінними критеріями АФ, КП, КА, Ч. Реставрацій, що вимагали переробки, не було.

У групі порівняння через 6 місяців в 52 з 53 пацієнтів оцінили 74 реставрації (98,6% від числа виконаних у перше відвідування реставрацій): 100% реставрацій, відновлених за допомогою мікрогібридного композиту Filtek Z-250 з одноразовою герметизацією системою Opti Guard у день реставрації без урахування гігієнічного індексу, за критеріями АФ, КП відповідали критерію «А», тобто були «відмінні». За критерієм «крайова адаптація» показнику «А» відповідали 99% реставрацій. В 1% випадків між реставрацією й стінками зуба виявляли щілину («В»), що не доходить до дентино-емалевого з'єднання. Випадків вторинного карієсу не виявлено. Чутливості при впливі термічних подразників пацієнти не відзначали.

Обстеження у 146 пацієнтів (96,1%) основної групи 284 реставрацій (97,3%), виконаних з мікрогібридного композиту Filtek Z-250, ЗМ ESPE з поверхневою герметизацією, проведеною залежно від значення ГІ за Грин-Вермильйон: одноразово у день реставрації (ГІ до 1,1 балів), двічі - у день лікування й через 6 місяців (ГІ від 1,2 до 1,9 балів), тричі - у день лікування, через 6 і 12 місяців (ГІ понад 2,0 бали), показало, що в 100% випадків реставрації зберегли анатомічну форму, відсутня зміна кольорів по краю між реставрацією й поверхнею зуба («А»). При дослідженні зондом - відсутня щілина між реставрацією й стінкою зуба. Вторинний карієс не виявлено в 100% випадків. Пацієнти не пред'являли скарг на підвищену чутливість до термічних подразників.

При проведенні порівняльного аналізу отриманих результатів клінічної оцінки фотополімерних реставрацій основної групи (підгрупи 2А, 2В, 2С) свідчить, що показник «А» критеріїв АФ, КП, КА, ВК, Ч реставрацій, де використовувалася покривно-захисна система Opti Guard, кратність 1, 2 і 3 рази на рік з урахуванням гігієнічного індексу, вірогідно вище (р<0,05) порівняно з фотополімерними реставраціями контрольної групи, де реставрації виконані без покриття герметиком, і групи порівняння, де герметизація застосовувалася за традиційною методикою тільки під час першого відвідування, без урахування гігієнічного стану ротової порожнини.

Через 12 місяців експлуатації 79 реставрацій (97,5% від виконаних у перше відвідування) в 45 пацієнтів контрольної групи виявлено такі результати: анатомічну форму зберегли 75% фотополімерних реставрацій («А»), що на 11,1% менше, ніж через 6 місяців; 3,1% реставрацій мали сколи ріжучого краю з оголенням дентину («С»). Крайова пігментація змінилася в 40,8% випадків («В»), що на 18% вище відповідного показника в даній групі після 6-ти місяців експлуатації. Порушення крайового прилягання було зареєстровано в 18,8%, що також перевищує даний показник у контрольній групі через 6 місяців експлуатації на 10,5%. Вперше виявлено вторинний карієс в 9% випадків. Відзначається зниження чутливості до 3,6% від дії термічних подразників, що на 7,5% нижче даного показника через 6 місяців клінічної експлуатації. При цьому 12,1% реставрацій вимагали переробки внаслідок значної втрати пломбувального матеріалу й вторинного карієсу.

У групі порівняння через 12 місяців в 51 пацієнта оцінили 73 фотополімерні реставрації (97,3% від числа виконаних у перше відвідування), виконані з мікрогібридного композиту Filtek Z-250 з одноразовою герметизацією системою Opti Guard у день реставрації без урахування гігієнічного стану ротової порожнини. Анатомічну форму зберегла максимальна кількість реставрацій - 98,7%, внаслідок незначних відколів матеріалу показнику «В» відповідало 1,3% фотополімерних пломб. Відсутність «крайової пігментації» в 87% відповідала показнику «А», в 13%- спостерігалася зміна кольорів («В»). За оцінним критерієм «крайова адаптація» показнику «А» відповідало 89,6% реставрацій. Щілина, що визначалася зондом між реставрацією й зубними структурами («В»), зареєстрована в 10,4% випадків, що на 9,4% вище, ніж через 6 місяців клінічної експлуатації. Через 12 місяців клінічної експлуатації в 1,3% реставрацій були зареєстровані ознаки вторинного карієсу. Чутливості від термічних подразників не виявлено. При цьому в 1,3 % випадків мали місце реставрації, що вимагали заміни за критерієм ВК.

У групі порівняння достовірне підвищення реставрацій за показником «В» зареєстровано за критеріями КП, КА. Спостерігалося незначне зменшення кількості «відмінних» реставрацій за критерієм АФ, що не мало достовірних відмінностей (р>0,05). У даній підгрупі було зареєстровано 1,3% випадків вторинного карієсу.

Разом з тим, через 12 місяців, у підгрупі 2А основної групи не зареєстровано жодного випадку незадовільних реставрацій - усі реставрації відповідали показнику «А» за критеріями АФ, КП, КА, ВК, Ч. У підгрупах 2В і 2С основної групи спостерігалося незначне зменшення кількості «чудових» реставрацій за критерієм «КП», що не мало достовірних відмінностей (р>0,05). У цих підгрупах не було зареєстровано випадків вторинного карієсу («А»). За критеріями АФ, КА, ВК, Ч усі реставрації відповідали показнику «А».

Порівняння отриманих результатів оцінки фотополімерних реставрацій через 12 місяців клінічної експлуатації показало, що за всіма оцінними критеріями виявлено достовірні відмінності (р<0,05) між реставраціями, виконаними з використанням покривно-захисної системи Opti Guard із кратністю 1, 2 і 3 рази, що залежить від стану гігієни ротової порожнини за Грин-Вермильон (основна група), і без урахування такого (група порівняння), а також без захисного покриття (контрольна група).

Таким чином, кращі результати мали місце в основній групі (підгрупи 2А, 2В, 2С) при використанні герметизації фотокомпозитних реставрацій у день лікування, через 6 і 12 місяців у зіставленні з контрольною групою й групою порівняння, що підтверджує вплив стану гігієни ротової порожнини на якість реставрацій.

Через 24 місяці клінічної експлуатації 78 реставрацій (96,2% від виконаних у перше відвідування) у контрольній групі анатомічну форму зберегли 70,9% реставрацій. Внаслідок незначних відколів фотополімерного матеріалу в 19,4% випадків визначили показник «В», а в 9,7% - порушення анатомічної форми привело до оголення дентину («С»). За критерієм «крайова адаптація» показнику «А» відповідало 10% фотополімерних реставрацій, в 83,5% випадках - між реставрацією й стінками зуба зондом визначали щілину («В»), а в 6,5% - глибока тріщина оголювала дентин («С»). Зміну кольорів між реставрацією й поверхнею зубної структури («В») відзначали в 75% випадків. В 12,9% випадків виявляли тріщини на поверхні реставрацій, що мали естетично невідповідні кольори. При цьому 12,1% реставрацій за критерієм КА відповідали показнику «А». Вторинний карієс було діагностовано в 27% випадків. Через 24 місяця в 3% випадків пацієнти пред'являли скарги на незначну чутливість до дії термічних подразників («В»).

Таким чином, через 24 місяця експлуатації в контрольній групі виявлено подальше погіршення реставрацій за оцінними критеріями АФ, КП, КА, ВК. При цьому, за оцінними критеріями АФ, КП, КА виявлено незадовільні реставрації, а вторинний карієс було зареєстровано в 27% випадків.

Через 24 місяця в 48 пацієнтів групи порівняння повторно оцінили 68 фотополімерних реставрацій (90,6% порівняно з першим відвідуванням). У цій групі зберегли анатомічну форму 78,4% реставрацій. Незначні відколи поверхневого шару пломбувального матеріалу, так само як і в контрольній групі, зареєстровано в 14,7% випадків. В 6,9% випадків порушення анатомічної форми призвело до оголення дентину («С»). Через 24 місяця лише 29,4% реставрацій відповідали показнику «А» за критерієм КП. Зміну кольорів реставрації в напрямку до пульпи, що вимагає заміни, виявлено в 6,8%. За критерієм КА тільки 23% фотополімерних реставрацій відповідали показнику «А». В 72,7% випадків між реставрацією і тканинами зуба зондом визначалася щілина («В»), а в 4,3% мало місце оголення дентину («С»). Ознаки вторинного карієсу мали місце в 7,8% («В»). Скарги на підвищену чутливість до термічних подразників зареєстровані в 2% випадків.

Аналіз результатів клінічної оцінки фотополімерних реставрацій через 24 місяця експлуатації в контрольній і групі порівняння, зіставлення їх з результатами попереднього контрольного відвідування через 12 місяців свідчить, що спостерігається тенденція до зростання кількості реставрацій за показником «В» в обох групах, відзначається збільшення кількості незадовільних реставрацій («С»), що потребують переробки.

Порівняння отриманих результатів оцінки фотополімерних реставрацій контрольної групи й групи порівняння через 24 місяця клінічної експлуатації свідчать, що значення всіх оцінних критеріїв в обох групах співрозмірни й не мають достовірних відмінностей (р>0,05).

Через 24 місяця клінічної експлуатації в 57 пацієнтів підгрупи 2А основної групи оцінили 102 фотополімерні реставрації (94,4% порівняно з першим відвідуванням). У даній підгрупі, де реставрації виконувалися з мікрогібридного композиту Filtek Z-250 з одноразовою герметизацією системою Opti Guard у день реставрації (з урахуванням ГІ до 1,1), анатомічну форму втратили 5,2% реставрацій («В»). При цьому в 3,6% («С») анатомічну форму не вдалося відкоригувати шляхом фінішної обробки. Привертає увагу високий відсоток 97,3% реставрацій, які відповідають показнику «А» за критерієм КА. Зміни крайової адаптації з появою щілини між реставрацією й стінками зуба виявлені тільки в 2,7% («В»). За критерієм КП виявлено зміни кольорів по краю між реставрацією й поверхнею зубної структури в 3,6% випадків («В»). Скарг на підвищену чутливість до дії термічних подразників пацієнти не пред'являли. Випадки вторинного карієсу не зареєстровані.

У підгрупі 2В основної групи через 24 місяця контрольне обстеження пройшли 44 пацієнта з 90 реставраціями (92,8% порівняно з першим відвідуванням), виконаними з мікрогібридного композиту Filtek Z-250 з герметизацією системою Opti Guard кожні 12 місяців (при ГІ від 1,2 до 1,9). Зберегли анатомічну форму 90% реставрацій («А»), а в 3% - реставрації підлягали переробці через значну втрату матеріалу з оголенням дентину зубів («С»). При фінішній обробці в 7% реставрацій було відкореговано втрачену анатомічну форму. Зміну кольорів між реставрацією і поверхнею зубної структури зафіксовано в 8% («В»). Разом з тим, в жодній з реставрацій не спостерігали змін кольорів у напрямку пульпи. «Чудову» крайову адаптацію («А») зберегли 94% фотополімерних реставрацій. В 6% випадків між реставрацією й тканинами зуба зондом можна було виявити щілину («В»), при цьому завдяки проведеній фінішній обробці 6% реставрацій форму вдалося виправити. Жоден пацієнт не пред'являв скарг на підвищену чутливість до дії термічних подразників («А»). Не зареєстровані випадки вторинного карієсу - («А»).

Через 24 місяця клінічної експлуатації в підгрупі 2С основної групи в 39 пацієнтів повторно оцінили 83 реставрації (94,3% від числа виконаних у перше відвідування реставрацій), виконані з мікрогібридного композиту Filtek Z-250 з поверхневою герметизацією системою Opti Guard через кожні 6 місяців (при ГІ 2 і вище).

Анатомічну форму не втратили 90% реставрацій («А»). В 4% реставрацій спостерігали незначні відколи («В»). При цьому, шляхом фінішної обробки в 4% випадків анатомічна форма була відновлена; 6% реставрацій мали потребу в переробці через оголення тканин зуба («С»). «Відмінні» показники за критерієм КП зберегли 89% реставрацій, в 11% випадків відзначали зміни кольорів між реставрацією й поверхнею зубної структури. Повну крайову адаптацію зберегли 91,6% реставрацій («А»). Тільки в 8,4% випадків між реставрацією й зубними структурами за допомогою інструменту визначали наявність щілини («В»). У всіх пацієнтів на момент огляду були відсутні скарги на підвищену чутливість при дії термічних подразників («А»). В 100% випадків не було зареєстровано ознак вторинного карієсу («А»).

Зіставлення отриманих результатів клінічної оцінки якості 449 фотополімерних реставрацій, виконаних з мікрогібридного композиту Filtek Z-250 контрольної групи, групи порівняння й основної групи, показало, що реставрації основної групи, з герметизацією системою Opti Guard з урахуванням гігієнічного стану порожнини рота (Грин-Вермильйона): у підгрупі 2А - 1 раз у день реставрації при значені ГІ до 1,1 балів; у підгрупі 2В - з герметизацією кожні 12 місяців при ГІ від 1,2 до 1,9 балів і в підгрупі 2С - з герметизацією кожні 6 місяців при ГІ 2,0 бали і вище, зберегли максимальну кількість реставрацій, що відповідають показнику «А» за оцінними критеріями анатомічна форма (АФ), крайова пігментація (КП), крайова адаптація (КА). За критерієм анатомічна форма (АФ) показнику «А» відповідають 90,41±0,03% реставрацій що достовірно перевищує на 19,51% даний показник в контрольній групі (р<0,05) і на 12,01% - групи порівняння (р<0,05). За оціночним критерієм крайова пігментація (КП) 92,47±0,03 % реставрацій відповідає показнику «А» та достовірно (р<0,05) перевищує цей показник в контрольній групі та в групі порівняння на 82,47% та на 63,07% відповідно. Показнику «А», за оціночним критерієм крайова адаптація (КА) відповідає 94,32±0,04% реставрацій основної групи з достовірним перевищенням (р<0,05) цього показника контрольної групи на 84,32% та групи порівняння на 71,32%. Протягом усього періоду спостереження реставрацій, в основній групі у жодному випадку не зареєстровано вторинний карієс, і в пацієнтів не було скарг на підвищену чутливість внаслідок дії термічних подразників. На підставі результатів клінічних досліджень, у віддалені терміни, встановлено достовірне (р<0,05 ) зниження виникнення вторинного карієсу на 14%, а також зниження появи крайової пігментації та крайової адаптації на 60%.

Таким чином, найбільш ефективними і довговічними є реставрації основної групи (підгрупи 2А, 2В і 2С), виконані з використанням поверхневої герметизацій, в залежності від стану гігієни ротової порожнини, що дозволяє рекомендувати розроблений метод для профілактики виникнення вторинного карієсу при виконанні композитних реставрацій фронтальних зубів. Метод забезпечить підвищення ефективності і довговічність композитних реставрацій.

Результати мікробіологічної оцінки бактеріальної адгезії на поверхні фотокомпозитного матеріалу до й після бактеріальної колонізації показали, що протягом 35-ти днів як S. mutans, так і суміш S. mutans та S. oralis мали виражену колонізацію на поверхні пломбувального матеріалу, покритого герметиком (СМ-2) і на поверхні пломбувального матеріалу без герметика (СМ-3). Відзначено, що ріст мікроорганізмів у відбитках щільний, однорідний і виходить за межі відбитка, як на СМ-2, так і на см-3. Однак, на протязі 35-ти діб, спостерігалося більш виразне наростання бактеріальної адгезії на поверхні СМ-3, особливо при дії суміші оральних стрептококів S mutans та S oralis.

В результаті проведення растрової електронної мікроскопії було виявлено, що мікроструктура поверхні СМ-2 до експерименту була дещо шорсткувата у вигляді розкиданих світлих і темних плям. Після бактеріальної колонізації сумішшю S. mutans та S. oralis протягом 35-ти діб мікроструктура представлена у вигляді різко окреслених смуг і великої кількості густо розташованих світлих і темних «плям». Вигляд профілю поверхні цього матеріалу до експерименту характеризується зубцями з невисокою амплітудою коливань і одиничних піків. Значення арифметичної нерівності (Ra) розраховане в мікронах дорівнює: мінімальна амплітуда - 0,303 ± 0,120 мкм, максимальна амплітуда - 0,587 ± 0,034 мкм. Після експозиції протягом 35-ти діб з бактеріальною суспензією профіль матеріалу виглядає зовсім інакше - є піки деструкції в діапазонах від 0,390 ± 0,115 мкм до 0,695 ± 0,042 мкм, але достовірно (р<0,05 ), не перевищує 1,0 мкм, тобто товщину герметика що наочно підтверджує виражений деструктивний процес. Стан пломбувального матеріалу СМ-3 характеризується шорсткуватою мікроструктурою до експерименту, при цьому арифметична нерівність (Ra) коливалась в діапазонах від 0,420 ± 0,081 мкм до 0,714 ± 0,056 мкм та достовірно (р>0,05 ) не відрізнялась від значення жорсткості пломбувального матеріалу СМ-3. Після експерименту поверхня СМ-3 характеризувалась ознаками деструкції у вигляді густо розташованих темних і світлих «плям», а також «тьмяністю» відбиття поверхні. Значення Ra дорівнює після експерименту: від 0,687± 0,171 мкм до 1,373 ± 0,068 мкм.

Таким чином, експериментально підтверджена руйнівна дія асоціацією оральных стрептококів (S. mutans та S. oralis) на поверхні пломбувального матеріалу Filtek Z-250, вкритого герметиком і Filtek Z-250 без герметика, що чітко проявляється вже через 35 діб спільного перебування стрептококів і пломбувального матеріалу. При цьому глибина деструкції поверхні пломбувального матеріалу вкритого герметиком достовірно менша на 50,6% (0,695 ± 0,048 мкм проти 1,373 ± 0,068мкм; (р<0,05 )), порівняно з деструкцією пломбувального матеріалу без герметика.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено узагальнені клінічні дослідження й запропоновано нове рішення наукового завдання, що полягає в підвищенні рівня надання стоматологічної допомоги населенню шляхом розробки і впровадження методу диференційованої поверхневої герметизації композитних реставрацій з урахуванням гігієнічного стану ротової порожнини.

1. Аналіз клінічної ефективності застосованих відновних матеріалів, показав, що пломбування зубів здійснювалося в 84% випадків хіміокомпозитами. При цьому найбільш частим ускладненням через 1 рік є порушення крайового прилягання (37,80%) і виникнення вторинного карієсу (20,80%).

2. За результатами 12-ти місячного моніторингу по 5-ти методикам показано, що найбільш інформативним показником гігієнічного стану порожнини рота при виконанні фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів є індекс гігієни Грин-Вермильйона.

3. Виявлено, що зміни гігієнічних індексів після фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів мають хвильоподібний характер з піками погіршання гігієнічного стану порожнини рота на 12-й місяць спостереження при початково задовільному гігієнічному статусі, та кожні 6 місяців - при початково незадовільному, що обґрунтовує строки проведення повторних сеансів поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів: при ГІ до 1,1 балів - одноразова герметизація в день лікування, при ГІ від 1,2 до 1,9 балів - герметизація кожні 12 місяців, при ГІ - 2 бали і вище - кожні 6 місяців.

4. Результатами мікробіологічного дослідження доведено, що оральні стрептококи мають здатність до колонізації на поверхні фотокомпозитного пломбувального матеріалу вкритого герметиком та без нього. При цьому, на протязі 35-ти діб, більш виразне наростання бактеріальної адгезії спостерігалося на пластинах матеріалу без герметика.

5. В результаті растрової електронної мікроскопії поверхні пломбувальних матеріалів Filtek-Z250, вкритого герметиком і Filtek-Z250 без герметика встановлено, що бактеріальна колонізація сумішшю оральних стрептококів (S. mutans та S. orais), чинить руйнівну дію на поверхні матеріалів. При цьому глибина деструкції поверхні пломбувального матеріалу вкритого герметиком достовірно менша на 50,6% (0,695 ± 0,048 мкм проти 1,373 ± 0,068мкм; (р<0,05 )), порівняно з деструкцією пломбувального матеріалу без герметика.

6. Клінічними дослідженнями доведено, що запропонований спосіб профілактики вторинного карієсу методом диференційованої поверхневої герметизації композитних реставрацій фронтальних зубів дозволяє достовірно (р<0,05) знизити розвиток вторинного карієсу на 14%, а також зменшити кількість випадків крайової пігментації та порушення крайового прилягання на 60 %, у каріозних порожнинах класів ІІІ й IV за Блеком.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення гігієнічного стану порожнини рота при виконанні фотокомпозитних реставрацій фронтальних зубів доцільно використовувати індекс гігієни Грин-Вермильйона, так як він за даними 12-ти місячного моніторингу є найбільш інформативним порівняно з такими методиками як: Федорова-Володкіної, Шика-Аша, Стеларда, Рамфьорда.

2. Для збереження якості реставрацій та профілактики виникнення вторинного карієсу в каріозних порожнинах класів III і IV за Блеком методику поверхневої герметизації доцільно виконувати таким чином: перед початком реставрації визначити ГІ за Грин-Вермільйон, здійснити професійну гігієну порожнини рота; реставрацію виконувати відповідно до рекомендацій фірми-виробника, з подальшою фінішною обробкою; поверхню реставрації промити і висушити протягом 15 секунд; протравити поверхню реставрації і приблизно 2мм по периметру суміжної з реставрацією емалі, після чого ретельно промити поверхню зуба і висушити повітрям, що не містить масляних частинок; нанести невелику кількість покривно-захисної системи тонким шаром, за допомогою аплікатора, на протравлену поверхню, злегка продути повітрям та затвердити фотополімерізатором протягом 20 секунд.

3. Поверхневу герметизацію композитних реставрацій доцільно проводити з урахуванням гігієнічного індексу ротової порожнини пацієнта (Грин-Вермильйона): при ГІ до 1,1 - одноразова герметизація в день реставрації; при ГІ від 1,2 до 1,9 - герметизація в день реставрації з повтором кожні 12 місяців; при ГІ 2 і вище - герметизація в день реставрації з повтором кожні 6 місяців (Деклараційний патент на корисну модель № 7078 від 15.06.2005р. «Спосіб профілактики вторинного карієсу»), що дає змогу значно підвищити ефективність та довготривалість виконаних реставрацій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Ярова С.П., Донская И.Г. Поверхностная герметизация композитных реставраций фронтальных зубов как способ профилактики вторичного кариеса Современная стоматология. - 2004. - №1. - С.41-44. (Особистий внесок полягає в участі в розробці та клінічному обґрунтуванні запропонованого методу, написанні статті).

2. Ярова С.П., Донская И.Г. Анализ используемых пломбировочных материалов и качество пломб из различных восстановительных материалов Актуальні проблеми сучасної медицини - 2004. - Т.№4, №2. - С.47-50. (Особистий внесок полягає в клінічному обстеженні пацієнтів, аналізі та узагальнені отриманих результатів, написанні статті).

3. Донская И.Г. Влияние гигиенического состояния полости рта на частоту проведения поверхностной герметизации композитных реставраций фронтальных зубов Вісник стоматології. - 2006. - №2. - С.45-47.

4. Ярова С.П., Донская И.Г., Гриценко Л.З., Мишин В.В., Саноян В.А. Микробиологическая оценка изменений поверхности стоматологических материалов под влиянием бактериальной адгезии Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - №3. - С.115-119. (Особистий внесок полягає в розробці методики, аналізі та узагальнені отриманих результатів, написанні статті).

5. Суржанский С.К., Романенкова Ю.Л., Донская И.Г. Изучение применяемых восстановительных материалов на массовом поликлиническом приеме Вопросы реконструктивной стоматологии. - 2003. - №4. - С.71-75. (Дисертантом проведено статистична обробка даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написанні статті).

6. Строяковская О.Н., Донская И.Г. Клиническая оценка поверхностной герметизации композитных реставраций фронтальных зубов Вопросы реконструктивной стоматологии. - 2003. - №4. - С.65-68. (Здобувач приймав особисту участь в клінічному обстеженні пацієнтів, аналізі одержаних результатів, написанні статті).

7. Суржанский С.К., Строяковская О.Н., Донская И.Г., Романенкова Ю.Л. Влияние поверхностной герметизации на качество реставраций фронтальных зубов, выполненных микрогибридным композитом Filtek Z-250, 3M ESPE Український стоматологічний альманах. - 2003. - №3. - С.19-21.(Особистий внесок полягає в розробці методу, аналізі та узагальнені результатів, написанні статті)

8. Строяковская О.Н., Донская И.Г. Влияние поверхностной герметизации и ребондинга на качество композитных реставраций фронтальных зубов VIII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург. - 2003. - С.156.

(Здобувач приймав особисту участь в клінічному обстеженні пацієнтів, аналізі одержаних результатів, написанні тез ).

9. Деклараційний патент на корисну модель № 7078, Україна, А 61С5/00. Спосіб профілактики вторинного карієсу Ярова С.П., Донська І.Г. - заявка № 20040705931; заявл. 19.07.2004. опубл. 15.06.2005р. -Бюл. №6 (Здобувач брала участь у проведені клінічних досліджень, нею написані заявки та формули патента).

Размещено на Allbest.ru