Психотерапія, психопрофілактика та корекція психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПСИХОТЕРАПІЯ, ПСИХОПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ ВНАСЛІДОК НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

14.01.16 - психіатрія

ГРИНЕВИЧ ЄВГЕНІЯ ГЕННАДІЇВНА

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії та медичної психології, завідувач кафедри

Захист відбудеться « 16 » травня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 620. 01 в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий « 15 » квітня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Н.О. Дзеружинська.

АНОТАЦІЯ

Гриневич Є.Г. Психотерапія, психопрофілактика та корекція психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. - Київ, 2008.

Дисертацію присвячено теоретичному узагальненню та новому вирішенню актуальної наукової проблеми - захисту, збереження та відновлення психічного здоров'я населення, що постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій (НС).

Проведений всебічний багатофакторний аналіз результатів поглиблених досліджень щодо оцінки клініко-епідеміологічних показників, факторів ризику-антиризику, маркерів сприйнятливості-резистентності, що призводять до формування або супроводжують розвиток психічних та поведінкових розладів (ППР) у постраждалих внаслідок НС, особливостей їх особистісного реагування, змін особистості при НС, а також причин формування, структури, динаміки, клінічних проявів до- і нозологічних форм ППР через НС дозволив сформувати науково-обґрунтовану базу для визначення цілей, завдань та засобів впливу на етно-патогенетичні ланки ППР, що виникають внаслідок перебування людини в умовах надзвичайної ситуації.

Результати проведених досліджень, підтвердили наявність відповідної спільної та специфічної дії різних чинників НС на постраждалих і континуальність розвитку ППР, дозволили визначити групи ризику формування ППР та негативної динаміки психічної патології, а також обумовили спрямованість психопрофілактичних, психотерапевтичних та корекційних заходів на різних етапах надання медичної допомоги постраждалим внаслідок НС.

На цій основі розроблена, впроваджена та оцінена ефективність системи психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних подій.

Ключові слова: психічні та поведінкові розлади внаслідок надзвичайних ситуацій, фактори ризику, маркери сприйнятливості, система психотерапії, психопрофілактики та корекції.

АННОТАЦИЯ

Гриневич Е.Г. Психотерапия, психопрофилактика и коррекция психических расстройств у пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. - Киев, 2008.

Диссертация посвящена разработке системы патогенетической психотерапии, психопрофилактики и коррекции психических расстройств у пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций.

В результате компаративного анализа клинико-эпидемиологических показателей чрезвычайных ситуаций и психических и поведенческих расстройств в различных регионах Украины установлено, что частота чрезвычайных ситуаций прямо коррелирует с такими индикаторами общественного неблагополучия, как уровень преступности, суицидальной активности и депопуляции населения, а также с заболеваемостью невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Существует обратная связь с индексом промышленного производства. Определены регионы Украины с повышенной заболеваемостью невротическими расстройствами, географическое расположение которых совпадает с расположением зон, в которых наиболее часто возникают чрезвычайные ситуации. Выделены эпидемиологические маркеры психоэмоционального напряжения среди населения Украины (первичная заболеваемость невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, расстройствами личности зрелого возраста, аффективными расстройствами, алкогольными психозами, а также суицидальная активность). Доказано, что техногенные чрезвычайные ситуации оказывают более мощное неблагоприятное воздействие на состояние психического здоровья населения пострадавшего региона, чем чрезвычайные ситуации природного происхождения; на примере Скниловской трагедии обосновано влияние отдельной масштабной техногенной катастрофы на психическое здоровье населения пострадавшего региона.

Установлены многочисленные факторы риска (неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности и др.) и антириска (рабочий стаж 6 - 10 лет, робота не на руководящих, а на исполнительских должностях и др.), на основе которых созданы прогностические таблицы для оценки риска формирования психических и поведенческих расстройств вследствие чрезвычайных ситуаций.

Выделены многочисленные маркеры восприимчивости (высокая личностная и реактивная тревога по данным методики Спилбергера - Ханина, низкие показатели теста САН, высокий уровень интроверсии, низкие уровни зависимости, конфликтности и агрессивности по данным ИТО и др.) и резистентности (низкая личностная и реактивная тревога по данным теста Спилбергера - Ханина, высокие показатели теста САН, высокие уровни агрессивности, конфликтности, зависимости, низкий уровень интроверсии, оцененные по методике ИТО и др.), на основе которых созданы диагностические таблицы, позволяющие подтвердить диагноз психических и поведенческих расстройств вследствие чрезвычайных ситуаций у работников угольной промышленности (шахтеров и горноспасателей).

Определена диагностическая ценность широко используемых психодиагностических методик для оценки уровня восприимчивости-резистентности работников угольной промышленности к психическим и поведенческим расстройствам вследствие чрезвычайных ситуаций. На основе сравнительного анализа качественно отличных контингентов обследованных выделены маркеры (психические, психологические и психофизиологические) надежности работающих в экстремальных условиях труда.

Получены новые сведения относительно клинической феноменологии и типологии психических и поведенческих расстройств вследствие чрезвычайных ситуаций. Описана корреляционная структура реакций дезадаптации (донозологический уровень психических и поведенческих расстройств). По результатам кластерного анализа психопатологических проявлений установлены наиболее распространенные и стойкие варианты указанных реакций дезадаптации. Оценены информативность и дифференциально-диагностические свойства методов исследования, применяемых для выявления реакций дезадаптации (клинико-психопатологического, психодиагностического, психофизиологического), выделены наиболее информативные симптомы дезадаптации, что позволило сократить объем скрининг-исследований без ущерба для их информативности.

Разработаны методические подходы к психопрофилактике, психотерапии и психокоррекции психических и поведенческих расстройств у пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций. Разработана схема психотерапевтической и социально-психологической помощи, дифференцированная по типам, признакам психологической деформации структуры личности и по нарушениям различных сфер психики в группах пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций.

Разработана и внедрена в клиническую практику органов здравоохранения Украины система психотерапии, психопрофилактики и коррекции психических расстройств у пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций. Установлено, что применение данной системы в условиях специализированных учреждений, в 3,8 раза (p<0,05) повышает эффективность оказания им психолого-психиатрической и психотерапевтической помощи.

Ключевые слова: психические и поведенческие расстройства вследствие чрезвычайных ситуаций, факторы риска, маркеры предрасположенности, система психотерапии, психопрофилактики и коррекции.

SUMMARY

Grinevich E.G. Psychotherapy, psychoprophylactic and correction mind disorders determined accidents. - Manuscript.

Thesis for doctor of medicine degree (habilitation of M.D. degree) in specialty 14.01.16 - psychiatry. - Ukrainian research institute of social, forensic psychiatry and narcology. - Kiev, 2008.

Thesis is devoted to theoretical generality and new scientifical-practical decision of the actual problem - to protection, preservation and restitution the mental health of the population has suffered at extreme situations (ES).

The all-round multifactorial analysis the results of research were conducted. This analysis were accord to mark out the: clinical-epidemiological parameters, risk and anti risk factors, markers of a susceptibility-resistance which are accompanying or assist the forming of the mental and behavioural disorders (MBD) at victims of ES, features of their personal reaction, personality changes during ES, and also the reasons for formation, structure, dynamics, under- and clinical presentations MBD, - and has allowed to develop the pathogenetic measures of psychotherapy, psychoprophylactic and correction MBD owing to ES.

The results of the lead researches have confirmed the presence of the general and specific action the various factors ES on victims, have allowed to allocate groups of risk to formation MBD and their negative dynamics, and also have caused the orientation of the psychotherapeutic, psychoprophylactic and correction measures by different stages of rendering the medical aid to victims at ES.

On this basis the system of psychotherapy, psychoprophylactic and correction the mental disorders for victims of extreme situations were developed, introduced and its effectiveness were estimated.

Key words: mental and behavioral disorders owing to extreme situations, risk and anti risk factors, markers of a susceptibility-resistance, system of psychotherapy, psychoprophylactic and correction.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом поширеність соціально стресових розладів неухильно зростає не тільки в Україні, але і в усьому світі. При цьому на їх формування значно впливає збільшення числа надзвичайних ситуацій (НС) (С.И. Табачников, 1986-2007; Т.Н. Богницкая, Л.Ю. Эскина, В.Д. Колесников та співав., 1986; А.И. Воробьев, 1990; Г.М.Румянцева, Т.М.Левина, М.О.Лебедева и соавт., 1996; С.В. Тітієвський, 1999; В.Ф. Москаленко, Є.М. Горбань, С.І. Табачніков, 2001, 2002; Ю.А. Александровский, 1998, 2001; О.К. Напрєєнко, Т.Є. Марчук, 2002; Міжгалузева комплексна програма «Здоров'я нації», 2002; Європейський план дій з охорони психічного здоров'я, 2005; WHO, 2007).

Умови, які склалися в Україні у зв'язку з ризиком НС техногенного характеру, привертають значну увагу з боку державних установ: надмірний регіональний промисловий розподіл, наявність індустріальних конгломератів, розвинуті транспортні мережі тощо зумовлюють виникнення до 500 надзвичайних ситуацій техногенного характеру щорічно, та збільшують вірогідність їх формування («Національні доповіді про стан техногенної та природної небезпеки» МНС України», 2003 - 2005 рр.). До потенційно небезпечних видів виробництва відносяться атомні електростанції, комбінати з переробки ядерного палива, хімічні, металургійні, мікробіологічні, нафтопереробні та гірничодобувні комплекси (С.І. Табачніков, 1986 - 2003; А.М. Морозов, Л.А. Крыжановская, 1998).

Психологічні, психіатричні наслідки перебування людини в умовах НС, стосуються всіх рівнів функціонування (фізіологічний, особистісний, соціальних взаємодій), суттєво погіршують стан здоров'я, якість життя широких верств населення (А.К. Напреенко, К.Н. Логановский, 1995, 1997; А.М. Морозов, 2005; Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, М.В. Маркова, 2001; Б.В. Михайлов та співав., 2001, 2005, 2007; Н.Г. Пшук, 2006; О.М. Поплавська, 2006; В.Н. Запорожан, В.С. Бітенський, 2007; WHO, 2001, 2006, 2007). Але до теперішнього часу відсутні оцінка ступеню впливу НС на психічне здоров'я населення України, а також конкретні клініко-епідеміологічні дані щодо поширеності, захворюваності на психічні та поведінкові розлади (ППР) внаслідок екстремальних подій.

З іншого боку, тривала інтенсивна дія несприятливих чинників призводить до дезорганізації функцій центральної нервової системи, що веде до стомлення, зниження уваги, бистроти реагування на стрімкі кількісні та якісні зміни довкілля, порушень у сферах психіки та ін. (Л.Н. Юрьева, 1999; Н.А. Марута, В.В. Мороз, 2002; О.С. Чабан, О.О. Хаустова, 2002, 2003; Б.В. Михайлов, 2003; В.Д. Мішиєв, 2004) у осіб, що залучені до ліквідації наслідків НС. Тяжкими результатами цього постають медико-психологічні наслідки, що ведуть до зниження якості життя вказаного контингенту, делінквентної та саморуйнівної поведінки, передчасної інвалідизації (А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина, 2002; О.А. Ревенок, А.В. Сергієнко, В.В. Нечипоренко та співав., 2003; В.М. Пострелко, О.А. Ревенок, 2003; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2004; М.І. Винник, 2006; Н.Г. Пшук, 2007).

Виходячи з вищезазначеного, нагальною необхідністю у галузі медицини катастроф є гарантована охорона психічного здоров'я населення. Між тим, існуюча система надання медичної допомоги є недосконалою, перш за все, внаслідок ігнорування складного медико-соціального стану при НС - його психологічних, психіатричних аспектів. Слід зазначити, що матеріальні витрати на лікування та соціальну допомогу потерпілим без урахування цих складових здоров'я не призводять до належних результатів, зокрема відповідного рівню соціального функціонування постраждалих (В.О. Дурдинець, В.О. Волошин, 2000; А.М. Бендерук, 2001; І. Кочін, Г. Черняков, 2000, 2001; С. Слівко, 2001; Б.В.Михайлов, Н.О.Марута, 2002; О.С. Чабан, О.О. Хаустова, 2003; Н.Г. Пшук, Т.Г. Кривоніс, 2006).

Тому, розвиток служби медицини катастроф на сучасному етапі, вимоги на загальнодержавному рівні до інтенсифікації проведення та впровадження наукових розробок з позицій пріоритетного напряму соціальної психіатрії - психіатрії катастроф - висуває необхідність комплексного підходу щодо психологічних, психіатричних, психотерапевтичних та медичних заходів при НС.

Необхідність створення науково-методичної бази з зазначених проблем регламентується низкою нормативно-правових актів, а саме: шістьма Законами України, трьома Указами Президента України, тринадцятьма Постановами Кабінету Міністрів України, а також наказами МОЗ України та спільними наказами МОЗ і МНС України (В.В. Дурдинець, 2001). Але дотепер передбачених цими актами виконаних досліджень недостатньо.

З урахуванням зазначеного, основними напрямами щодо вдосконалення державного управління у сфері захисту населення і територій від наслідків НС (Указ Президента України від 27.01.03 № 47/2003 «Про заходи щодо вдосконалення державного управління у сфері пожежної безпеки, захисту населення і територій від наслідків надзвичайних ситуацій») є наступні:

- поліпшення стану здоров'я населення України завдяки впровадженню нових технологій діагностики, профілактики, мінімізації наслідків та зменшення рівня психолого-психіатричних проблем (Л.Ф. Шестопалова, 2003; В.А. Абрамов, А.К. Бурцев, 2004; Б.В. Михайлов та співав., 2006; В.Я. Пішель, І.А. Марценковський, Н.О. Дзеружинська, М.Ю. Полив'яна та співав., 2004; А.М. Морозов, 2007), які детерміновані перебуванням в умовах НС;

- стратегічний розвиток єдиної державної служби медицини катастроф у напрямі «Психіатрія катастроф» через створення загальної науково-методичної та практичної бази щодо захисту та відновлення психологічного й психічного здоров'я населення (В.А. Абрамов и соавт., 2006, 2007) в екстремальних умовах;

- розробка стандартів медичних технологій, гарантованих обсягів психотерапевтичної, психопрофілактичної та корекційної допомоги (Б.В. Михайлов, 2004, 2007) постраждалим внаслідок НС;

- створення науково-методичного забезпечення діяльності лікарів: медичних психологів, психотерапевтів, психіатрів (Б.В. Михайлов, В.В. Чугунов, 2007).

Однак у даний час цей розділ роботи практично не здійснюється, що визначає актуальність, своєчасність та пріоритетність проведення досліджень з питань наукового обґрунтування та розробки цілеспрямованих адекватних психотерапевтичних, психопрофілактичних, корекційних мір допомоги постраждалим с психічними розладами внаслідок НС.

Вищезазначене обумовило мету та завдання дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами: «Розробка диференційованої системи лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів щодо надання спеціалізованої психологічної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок аварій та катастроф (на прикладі небезпечних видів промисловості України)» (№ державної реєстрації 0102U000098), «Розробка системи психіатричного, психологічного, психофізіологічного забезпечення, супроводу, відбору та експертизи професійної діяльності рятувальників аварійно-рятувальних служб й осіб, що залучені до ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій, техногенних аварій та катастроф» (№ державної реєстрації 0106U005125), відповідає розділам V, пп. 1, 2,VІІІ, п. 4, ХVІ Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 2002 - 2011 роки (Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року, № 14) та Європейському плану дій з охорони психічного здоров'я (Європейська конференція ВООЗ на рівні міністрів з охороні психічного здоров'я «Проблеми та шляхи їх вирішення», 12-12.01.2005, Ґельсінкі, Фінляндія).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на основі комплексного клініко-епідеміологічного, клініко-психопатологічного, психодіагностичного, психофізіологічного дослідження розробити систему психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

Для досягнення цієї мети було поставлено наступні задачі:

1. Провести компаративний аналіз клініко-епідеміологічних показників та оцінити ступінь впливу надзвичайних ситуацій на психічне здоров'я населення України.

2. Визначити фактори ризику, маркери формування і дослідити їх роль у розвитку психічних та поведінкових розладів, а також реакцій дезадаптації у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

3. Розробити критерії діагностики і прогнозу для оцінки ризику формування психічних та поведінкових розладів, а також реакцій дезадаптації у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

4. Дослідити та систематизувати клініко-феноменологічні особливості психічних та поведінкових розладів і реакцій дезадаптації у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

5. Розробити, оцінити ефективність та впровадити систему психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

Об'єкт дослідження - психічні та поведінкові розлади у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

Предмет дослідження - клініко-епідеміологічні, соціально-демографічні, клініко-психопатологічні, психологічні, психофізіологічні аспекти психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій, фактори ризику, маркери формування, клінічна феноменологія психічних та поведінкових розладів, їх донозологічних форм, методи їх діагностики, профілактики, лікування та прогнозу.

Методи дослідження. Системний інформаційно-теоретичний, клініко-епідеміологічний, соціально-демографічний, клінічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, психофізіологічний та математичної статистики.

Нами через застосування системного інформаційно-теоретичного методу дослідження проведений аналіз вітчизняних та закордонних літературних джерел (включно законодавчої та нормативної бази) з питань психологічних, психічних, психофізіологічних наслідків перебування людини в умовах надзвичайних ситуацій, а також щодо структури, методології та засобів надання їм медичної допомоги. Отримані результати дозволили сформулювати наукові гіпотези, напрямки їх підтвердження, створити дизайн дисертаційної роботи.

Детальне визначення взаємозалежностей поміж НС і станом психічного здоров'я (ПЗ) населення України, а також рівню патогенного впливу техногенних та природних НС (в тому числі на прикладі окремої НС - Скніливської трагедії), проведено шляхом клініко-епідеміологічного дослідження із використанням даних офіційної статистики МОЗ та МНС України. При цьому зіставлено, проаналізовано та зроблено висновки щодо впливу техногенних НС на стан ПЗ.

Соціально-демографічна характеристика контингентів, які вивчалися, включала їх розподіл за віком, рівнем освіти, сімейним станом, професійним маршрутом та професійними шкідливостями тощо.

Клінічний метод полягав у дослідженні медичної документації та даних об'єктивного обстеження щодо соматичного стану хворих.

Клініко-психопатологічне дослідження базувалося на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження шляхом стандартизованого інтерв'ю та спостереження. Окрім того використовували: структуроване клінічне діагностичне інтерв'ю - СКІД (SCІ - Structured Clіnіcal Іntervіew for RDSM); розроблену нами «Уніфіковану карту дослідження постраждалого внаслідок надзвичайних ситуацій»; «Протокол медичного (психологічного, психіатричного, нейрофізіологічного) огляду рятувальників аварійно-рятувальних служб та осіб, що залучені до ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій».

Психодіагностичне дослідження здійснювали за допомогою:

Міннесотського багатопрофільного опитувальника ММРІ, який був розроблений S.R. Hathaway, J.Mc. Kinly та адаптований Ф.Б. Березіним і М.П. Мірошниковим (1976); його модифікацію СБДО (2000) використовували з метою кількісної та якісної оцінки базисної структури особистості постраждалого; індивідуального типологічного опитувальника (ІТО), запропонованого Державним науковим центром соціальної і судовий психіатрії ім. В.П.Сербського, РФ (1999) для оцінки індивідуально-типологічної приналежності і ступеня адаптованості конкретного хворого з урахуванням різного ступеня виразності психічних розладів пограничного рівня; шкали особистісної та реактивної тривожності Ч.Д. Спілбергера - Ю.Л. Ханіна (2001), яка дозволила визначити рівні тривожності пацієнта та їх приналежність (до конституціональних або реактивних). Тест диференціальної оцінки функціонального стану (САН) (2001), який побудований на принципах полярних профілів Ч. Осгуда - СОФ застосували для з'ясування суб'єктивної оцінки власного самопочуття, активності та настрою постраждалих; методику Q-сортування (2001) використовували для вивчення суб'єктивного ставлення до себе, самоповаги і самооцінки у пацієнтів з метою виявлення показань до психопрофілактики, психотерапії, корекції, а у хворих з психічною патологією - для оцінки ефективності розробленої нами системи. При цьому за даними авторів суб'єктивні переживання внутрішнього конфлікту, дискомфорту, які супроводжуються емоційними і поведінковими порушеннями, - насамперед напругою, незадоволенням, невпевненістю - окреслені саме рівнем розходжень між співвідношеннями реального та ідеального «Я». Дослідження рівню інтелектуального розвитку проводили за допомогою прогресивних матриць Равена (RPM - Raven Progressive Matrices у їх чорно-білому варіанті, за В.М. Блейхером, 1986); аналіз зв'язку між травматичними життєвими ситуаціями та подальшими психологічними симптомами проводили за шкалою оцінки впливу травматичної ситуації (ШОВТС) (2001). Методику експрес-діагностика неврозу K. Hek і H. Hess (2001) здійснювали з урахуванням рекомендацій авторів. Скринінг та диференціальну діагностику депресивних станів різного походження проводили за методикою диференціальної діагностики депресивних станів Зунге (адаптація Т.І. Балашової) (2001). Кольоровий тест М. Люшера застосовували для виявлення та диференціально-діагностичного дослідження станів емоційної напруженості та їх ситуаційних змін (2000).

За допомогою відповідного програмного забезпечення визначали відповідні психофізіологічні показники, що регламентовані спільним наказом МОЗ України та Державного Комітету України по нагляду за охороною праці від 23.09.94 р. № 263/121 «Про затвердження Переліку робіт, де є потреба у професійному доборі», що зареєстрований у Міністерстві юстиції України 25.01.95 р. за № 18/554, а саме: коефіцієнт сили нервової системи (КСНС), рухомість нервових процесів (РНП), працездатність головного мозку (ПГМ), точність реакції слідкування (ТРС), а також показники розвитку пам'яті (ПРП), збудливості нервових процесів (ПЗНП), гальмування (ПГ) та рівноваги (ПР).

Для визначення середніх величин кількісних параметрів, їхніх стандартних помилок, вірогідності відмінностей, взаємозалежностей, задля багатофакторної ієрархічної класифікації використовували методи математичної статистики, а саме засоби дисперсійного, кореляційного, регресійного та кластерного аналізів, відповідно (С.Н. Лапач та ін., 2000) із обчисленням на ПЕОМ за допомогою програм «SPSS 15.0» та «Excel» з пакету «Microsoft Office 2003». Фактори ризику-антиризику та маркери сприйнятливості-резистентності до формування ППР внаслідок НС визначали шляхом розрахунку діагностичних коефіцієнтів (ДК) і мір інформативності Кульбака (J) для кожної з досліджених ознак із подальшим формуванням відповідних зведених таблиць, що використовуються у послідовній діагностичній процедурі Вальда (у модифікації Є.В. Гублера, 1978). Комплексну оцінку ефективності системи психотерапії, психопрофілактики та корекції постраждалих з психічними розладами внаслідок НС визначали шляхом розрахунків спеціальних коефіцієнтів при співставленні основної та контрольної груп ОЗЛННС за відповідними формулами.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше комплексно досліджені та систематизовані клініко-епідеміологічні, соціально-демографічні, клініко-психопатологічні, психологічні, психофізіологічні аспекти стану психічного здоров'я постраждалих внаслідок НС.

Вперше проведений компаративний аналіз клініко-епідеміологічних показників щодо НС й психічних та поведінкових розладів, а також оцінений ступінь впливу НС різного походження та масштабу на психічне здоров'я населення України, в результаті чого:

- визначені істотні відмінності регіонів країни за інтегральним показником небезпеки (який визначається, переважно, НС), що свідчать про нерівномірний розподіл впливу несприятливих умов життя на стан психічного здоров'я населення різних частин країни;

- виділені епідеміологічні маркери психоемоційної напруги в популяції населення України: провідні - первинна захворюваність на невротичні, пов'язані із стресом та соматоформні розлади (НПССР) та додаткові - захворюваність на розлади особистості зрілого віку, на афективні розлади, на алкогольні психози та на шизофренію, а також суїцидальна активність;

- доведено, що техногенні НС справляють більш потужний несприятливий вплив на стан психічного здоров'я населення постраждалого регіону, ніж НС природного походження;

- показаний вплив окремої масштабної техногенної НС на психічне здоров'я населення постраждалого регіону (на прикладі Скнилівської трагедії).

Вперше досліджений та оцінений рівень функціонування психіатричної служби України у зв'язку з наданням спеціалізованої медичної допомоги особам з психічними та поведінковими розладами внаслідок надзвичайних ситуацій.

Вперше встановлені численні фактори ризику-антиризику формування психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок НС (зі створенням відповідних прогностичних таблиць), а також маркери сприйнятливості-резистентності для підтвердження діагнозу ППР (зі створенням відповідних діагностичних таблиць) та показники (психологічні, психічні, психофізіологічні) надійності людини при виконанні професійних обов'язків в умовах НС.

Вперше науково обґрунтовано й застосовано комплексну діагностику психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок НС, їх донозологічних форм, що заснована на оцінці вірогідності спонтанних випадків та клінічної значущості їх наслідків. Отримані нові відомості щодо клінічної феноменології та типології ППР внаслідок НС. Вперше надано кореляційну структуру реакцій дезадаптації (донозологічний рівень ППР), а також за результатами кластерного аналізу психопатологічних проявів встановлені їх найбільш поширені та стійки варіанти.

Вперше оцінені інформативність та диференційно-діагностичні властивості методів дослідження для визначення реакцій дезадаптації (психодіагностичного, клініко-психопатологічного, психофізіологічного), виділені найбільш інформативні психопатологічні симптоми у постраждалих внаслідок НС та запропонований скринінг синдромальної діагностики ППР або реакцій дезадаптації.

Вперше науково обґрунтовані та розроблені методичні підходи до психотерапії, психопрофілактики та психокорекції психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок НС з урахуванням результатів усього обсягу досліджень, що використовувались в дисертаційній роботі, а також заходи психотерапевтичної та соціально-психологічної допомоги, що диференційовані за типами особистості, патологічними ознаками психологічної деформації її структури та порушеннями сфер психіки за групами постраждалих внаслідок НС.

Вперше у вітчизняній психіатрії розроблено, оцінено ефективність та впроваджено в клінічну практику закладів охорони здоров'я України систему психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок НС.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість результатів дисертаційної роботи полягає у наступному.

Результати та матеріали дисертації дозволили удосконалити нормативно-правову базу Державної служби медицини катастроф і наблизити її до світових стандартів через розробку, формування відповідних пакетів документів та надання пропозицій до МОЗ і МНС України, у тому числі:

- на засідання Комітету Верховної Ради України з питань екологічної політики, природокористування та ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи 7 квітня 2004 року (резолюція науково-практичного семінару «Медико-психологічна реабілітація рятувальників та постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру» (АРК, Євпаторія, 24 - 26 березня 2004 р.);

- Секретарю Ради Національної Безпеки і оборони України (на виконання Указу Президента України про утворення Антикризового центру від 05.11.2002 р.) щодо забезпечення ефективного надання медичної допомоги (зокрема психолого-психіатричної та психотерапевтичної) при виникненні надзвичайних ситуацій;

- на виконання доручення Кабінету Міністрів України щодо

а) змін у ст. 1 Законах України «Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру» (ст. 1), «Про внесення змін до Закону України “Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру”» (МОЗ України);

б) доповнення «Комплексної програми запобігання та реагування на надзвичайні ситуації техногенного і природного характеру на 2000 - 2005 роки» програмою медико-психологічної реабілітації рятувальників та постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру (МНС України);

- до наказу МОЗ України щодо переліку психічних і поведінкових розладів, які можуть виникати при надзвичайних ситуаціях, аваріях та катастрофах техногенного та природного характеру (до МОЗ України);

- зміни та доповнення до спільного наказу МОЗ та МНС України від 14.05.2001 № 180/115 «Про затвердження Положення про медико-психологічну реабілітацію рятувальників аварійно-рятувальних служб та осіб, що постраждали внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру і Положення про центри медико-психологічної реабілітації» (МОЗ України);

- до наказу МНС України від 14.01.04 № 14 «Про затвердження тимчасової інструкції про порядок відбору, вивчення та призначення осіб, які приймаються на службу на посади рядового і начальницького складу МНС України».

Отримані в ході дисертаційного дослідження дані щодо ступеню впливу НС на стан психічного здоров'я населення України є науковою основою планування заходів державного управління у сфері безпеки, захисту населення і територій від наслідків НС. У цьому зв'язку нами проведена організаційно-методична робота та створена у межах штатного розпису 65 спеціалізованих психотерапевтичних бригад постійної готовності другої черги (в 30 закладах охорони здоров'я 14 найбільш небезпечних регіонів України), а також здійснено включення комплексного психотерапевтичного відділення до структури мобільного госпіталю МНС України згідно наших пропозицій («Положення про мобільний госпіталь МНС України», затверджене спільним наказом МНС України та МОЗ України від 20.12.2002 № 327/478).

Отримані в результаті клініко-епідеміологічного аналізу дані дозволили розробити та впровадити систему психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок НС.

Практичне значення має також підвищення якості діагностичної роботи через проведення комплексної діагностики психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок НС та їх донозологічних форм, що заснована на урахуванні відомостей про фактори ризику-антиризику, маркери сприйнятливості-резистентності, маркери надійності людини, а також діагностичну цінність, інформативність психодіагностичних методик, їх чутливість, специфічність, безпомилковість та диференційно-діагностичні властивості різних методів дослідження.

Використання зазначеного діагностичного комплексу дозволило спростити діагностичну процедуру без зниження рівню точності діагнозу та прогнозу.

Важливими для клінічної практики з позицій визначення груп ризику і терапевтичної тактики є нові дані щодо клінічної феноменології та типології ППР, кореляційна структура, найбільш поширені та стійки варіанти їх донозологічних форм. Застосування розроблених нами методичних підходів до психотерапії, психопрофілактики та психокорекції психічних та поведінкових розладів у постраждалих внаслідок НС та схема психотерапевтичної та соціально-психологічної допомоги постраждалим внаслідок НС дозволило підвищити якість надання медичної допомоги зазначеним контингентам.

Результати дослідження та сформульовані висновки призначені для застосування у практичній роботі психіатрів, медичних психологів, інших фахівців, діяльність яких пов'язана з медико-психологічною допомогою постраждалим внаслідок НС, та у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів за означеними спеціальностями на етапах перед- та післядипломної освіти.

Розроблена в процесі дисертаційної роботи система психотерапії, психопрофілактики та корекції, а також критерії діагностики та прогнозу впроваджені у практику Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, м. Київ, Центральної лікарсько-експертної комісії МНС України, м. Київ, Науково-дослідного інституту травматології і ортопедії «Медицина» Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, м. Донецьк, Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, м. Донецьк, Обласної клінічної психоневрологічної лікарні, м. Донецьк, Донецької обласної клінічної лікарні професійних захворювань, м. Донецьк, державного підприємства «Санаторій “Гурзуфський”» Державного Управління Справами Президента, АР Крим, м. Гурзуф, Медичного центру «Медики-Чорнобилю» м. Євпаторія, Спеціалізованої медичної частини № 11 МОЗ України, м. Київ, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрах медицини катастроф Національної медичної академії ім. П.Л. Шупіка МОЗ України; психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології з курсом сексології ФІПО; психіатрії та медичної психології Донецького Національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, курсах інформації та стажування Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації за темою роботи, сформульовано робочі гіпотези, мету, задачі дослідження, розроблено його дизайн, методологію, сформовано методи і інструментарій, написано всі розділи дисертації. Особисто проведені компаративний аналіз клініко-епідеміологічних показників, соціально-демографічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне, психофізіологічне дослідження. Дисертантом самостійно створені комп'ютерні бази одержаних даних, здійснено статистичну обробку, системний аналіз і наукову інтерпретацію результатів дисертаційного дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Здобувачем самостійно розроблені всі теоретичні положення роботи, проведено їх практичне впровадження, зокрема розроблено і впроваджено в практику охорони здоров'я та оцінено ефективність системи психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок НС.

Особистий внесок здобувача до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, відображений у списку праць, опублікованих за темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на наукових форумах

міжнародних: International conference «Preventive psychiatry» (Athens, Greece, 1999); ХІІІ съезде психиатров России (Москва, РФ, 2000); Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми соціальної та судової психіатрії і наркології» (Київ, 2001); International conference «Health effects of the Chernobyl accident: result of 15-year follow-up studies» (Кiev, 2001); IХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ - Київ - Чикаго, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції «Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні» (Симеїз, АРК, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику» (Ялта, АРК, 2004); The fifth National Conference with participation of college private psychiatric practice «Agression. Suocidology. Victimology. Therapy and prophylaxis. Nicotine addiction» (Plovdiv, Bulgaria, 2004); Международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» (Москва, РФ, 2005); науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми медично-психологічної реабілітації рятувальників, дитячого та дорослого населення, яке постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру» (Євпаторія, АРК, 2005); International conference «Health consequences of the Chernobyl catastrophe. Strategy of recovery» (Київ, 2006); Українсько-американському науково-практичному семінарі «Фармакотерапія депресії та сексуальних дисфункцій. Психобіологія суїциду»; науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів» (Чернівці, 2007), а також

вітчизняних: конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти «Нові технології в медицині» (Харків, 2000); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження професора Г.Л. Воронкова «Сучасні проблеми психіатрії» (Київ, 2003); науково-практичному семінарі «Медико-психологическая реабилитация спасателей и пострадавших от последствий чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера» (Євпаторія, АРК, 2003); науково-практичному семінарі «Медико-психологическая реабилитация спасателей и пострадавших от последствий чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера» (Євпаторія, АРК, 2004); науково-практичної конференції «Актуальні питання організації екстреної медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях» (Одеса, 2004); науково-практичної конференції-семінарі «Організація і надання медичної допомоги постраждалим з психічними розладами під час надзвичайних ситуацій мирного і воєнного часу» (Тернопіль, 2006); Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одеса - Харків, 2006); науково-практичної конференції «Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології» (Київ, 2006); «Сьомої Всеукраїнської школи молодих психіатрів» (Ялта, АРК, 2006); симпозіумі V школі-семінарі «Проблемні питання медицини невідкладних станів» (Київ, 2007); науково-практичної конференції «Актуальні питання медичної психології та психотерапії, присвяченої 45-річчю кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Х-ті Платонівські читання)» (Ялта, АРК, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових робіт, у тому числі 25 статей, з них 22 статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 13 тез доповідей - у матеріалах з'їздів, конференцій та симпозіумів (у тому числі 4 - за кордоном).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 454 сторінках машинопису (299 сторінок основний текст), складається зі вступу, огляду літератури, шості розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Робота ілюстрована 84 таблицями, 74 рисунками. Список використаної літератури містить 316 джерел, у тому числі іноземних та країн СНД.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

психотерапія профілактика надзвичайна ситуація

Системний інформаційно-теоретичний аналіз даних літератури з проблеми надзвичайних ситуацій та їх наслідків для психічного здоров'я населення України, представлений в першому розділі дисертації, показав необхідність щільної інтеграції психотерапевтичних, психопрофілактичних, корекційних заходів до структури медичного забезпечення населення за умов НС, проведення наукових досліджень у цьому напрямку та створення відповідної науково-методичної бази. Також за його результатами нами були висунуті наступні дослідницькі гіпотези.

1. Техногенні НС справляють більш потужний несприятливий вплив на стан психічного здоров'я населення постраждалого регіону, ніж НС природного походження

2. Існує взаємозв'язок між впливом техногенних НС на психічне здоров'я населення України та навпаки - стану психічного здоров'я на вірогідність виникнення техногенних НС.

3.Сучасне методичне забезпечення діагностики психічної патології внаслідок НС (зокрема донозологічних форм) не є оптимальним: методи, що застосовуються при обстеженні, дублюють один одного, є громіздкими і надлишковими, тому оцінка їхньої інформативності дозволить спростити діагностичну процедуру без ущербу для її якості.

Виходячи з вищезазначених гіпотез, нами сформульовані мета й завдання дослідження, а також розроблений його дизайн (матеріал, структура й обсяг вибірки, принцип формування груп порівняння, процедура та методи дослідження та аналізу отриманих даних), що наведений у другому розділі.

Дослідження виконували протягом 2002 - 2007 рр. у декілька етапів, хід яких послідовно відображено у розділах дисертаційної роботи.

На першому етапі був проведений компаративний аналіз клініко-епідеміологічних показників та оцінений ступінь впливу надзвичайних ситуацій різного походження та масштабу на психічне здоров'я населення України. Матеріалом для дослідження служили офіційні дані Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи (МНС України) («Національні доповіді про стан техногенної та природної небезпеки» МНС України за 2002 - 2004 рр., що містили відомості про кількість та характер НС за 1999 - 2002 рр.), Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ України) (щорічні статистичні збірники МОЗ України за 1999 - 2004 рр. щодо захворюваності на психічні та поведінкові розлади)

З урахуванням вищезазначеного (включно значень інтегрального показника небезпеки (ІПН) в регіонах України (найвище значення якого зафіксовано у Донецькій області)) визначені контингенти, що згодом були обстежені, а також основні бази проведення дослідження та впровадження розробленої нами системи, а саме лікувально-профілактичні установи м. Донецька.

Другий етап роботи включав власне безпосереднє комплексне обстеження, аналіз та інтерпретацію отриманих даних.

Всього за умов інформованої згоди досліджено 493 осіб, з них 154 гірничорятувальника, усі чоловіки, віком від 22 до 57 років (в середньому (М?m) 37,95?0,60 років), робочим стажем від 0,2 до 38 років (М?m = 11,34?0,61) та 105 рятувальників аварійно-рятувальних служб, усі чоловіки, віком від 21 до 53 років (в середньому (М?m) 36,16?1,06 років), робочим стажем від 0,2 до 36 років (М?m = 11,23?0,72).

Для перевірки універсальності значення деяких факторів (стать, вік, особистісні особливості, вплив умов професійної діяльності тощо) окрім працівників гірничодобувальної галузі - 76 шахтарів, чоловіки віком від 20 до 64 років (М?m = 39,75?1,10), робочим стажем від 0,4 до 27 років (М?m = 13,62?0,84), а також були обстежені 98 жінок, постраждалих внаслідок терористичного акту в м. Беслан (Російська Федерація) віком від 16 до 76 років (М?m = 42,47?1,39). Контрольну групу склали 60 осіб, залучених до ліквідації наслідків надзвичайної ситуації - аварії на ЧАЕС (ОЗЛННС).

За результатами клініко-психопатологічного дослідження (за діагностичними критеріями Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10)) всі обстежені були розділені на групи хворих (особи з психічними та поведінковими розладами) та здорових (особи без ознак ППР), які порівнювали поміж собою в кожній категорії. У 47 (44,76 %) рятувальників аварійно-рятувальних служб діагностовано донозологічні форми ППР у вигляді різноманітних реакцій дезадаптації.

Провідним критерієм включення до обстеження був факт перебування особи в умовах НС. Формуванням груп порівняння здійснювалось методом парного підбору з метою запобігання зміщеної вибірки, а також для усунення систематичних помилок через розбіжності по будь-яким ознакам за винятком тих, що вивчались.

Порівняльний аналіз проводили в групах, що мають однаковий вихідний ризик (стратифікація груп постраждалих), а саме:

- особи, що випадково потрапили у вогнище НС (постраждалі внаслідок теракту у м. Беслан, 98 осіб; база дослідження - державне підприємство «Санаторій ”Гурзуфський“» Державного Управління Справами Президента, АР Крим, м. Гурзуф);

- особи, професійна діяльність яких може сприяти їх знаходженню в вогнищі НС (шахтарі вугільних шахт Донбасу, 76 осіб; база дослідження - Донецька обласна клінічна лікарня професійних захворювань, м. Донецьк);

- особи, професійна діяльність яких вимагає знаходження у вогнищі НС (рятувальники аварійно-рятувальних служб, 105 осіб, гірничорятувальники, 154 особи, та ОЗЛННС, 60 осіб; база дослідження - Центральний Штаб державної військової гірничо-рятувальної служби Міністерства палива та енергетики України; Спеціалізована медико-санітарна частина № 11 МОЗ України, Медичний центр «Медики-Чорнобилю», м. Євпаторія).

Результати, що були отримані протягом ІІ етапу дослідження, лягли в основу розробки системи психотерапії, психопрофілактики та корекції постраждалих з психічними розладами внаслідок НС (далі - СППК).

Третій етап полягав у розробці, апробації, оцінці ефективності та впровадженні СППК.

Оцінку ефективності системи психотерапії, психопрофілактики та корекції проводили шляхом її рандомізованого дослідження серед ОЗЛННС (по 30 осіб в основній та контрольній групах).

Всебічний багатофакторний аналіз результатів поглиблених досліджень щодо оцінки клініко-епідеміологічних показників, факторів ризику-антиризику, маркерів сприйнятливості-резистентності, що призводять до формування або супроводжують розвиток психічних та поведінкових розладів у осіб, що зазнали впливу екстремальних подій, особливостей їх особистісного реагування, змін особистості при НС, а також причин формування, структури, динаміки, клінічних проявів до- та нозологічних форм психічних порушень, детермінованих НС, що наданий в розділах 3 - 6 дисертаційної роботи, саме й дозволив розробити систему патогенетичної психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій.

Процедура та підсумки компаративного аналізу клініко-епідеміологічних показників наведені у третьому розділі.

Встановлено, що існує істотна різниця між окремими регіонами України за інтегральним показником небезпеки (ІПН), найвище значення якого зафіксовано у Донецькій області (в 2,33 рази більше (p<0,01) у порівнянні з найменшим рейтингом ІПН - в Рівненській).

Тобто «тиск» несприятливих умов життя на мешканців різних областей країни виявився достовірно відмінним, що необхідно враховувати при оцінці стану ПЗ і при плануванні заходів щодо його збереження.

...