Захворюваність, поширеність та особливості перебігу хронічного гепатиту в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

„НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ”

ГАСАНОВ Анвер Аждарович

УДК 616-001.28:616.36-002.2-036.1

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ, ПОШИРЕНІСТЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В ОСІБ, ЯКІ ЗАЗНАЛИ ВПЛИВУ МАЛИХ ДОЗ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

03.00.01 - радіобіологія

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коваленко Олександр Миколайович, Інститут клінічної радіології ДУ „Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, завідувач відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Талько Вікторія Василівна, Інститут експериментальної радіології ДУ „Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, завідувач відділу радіобіології, директор;

доктор медичних наук, професор Ткач Сергій Михайлович, професор кафедри факультетської терапії № 1 з курсом післядипломної підготовки з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Захист відбудеться „27 ” травня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.562.01. ДУ „Науковий центр радіаційної медицини АМН України” (03115, м. Київ, просп. Перемоги, 119/121).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ „Науковий центр радіаційної медицини АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий „ 25 ” квітня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат біологічних наук Л.О.Ляшенко.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно із сучасними уявленнями, печінка належить до радіочутливих органів [В.Г.Пінчук и соавт., 1991; П.Н.Любченко и соавт., 1994; Л.А.Горчакова, 1997; Cristea et al., 2004; Я.Г.Іванушко, Г.М.Чоботько, 2005]. Радіогенні зміни в органах і тканинах організму людини і тварин, у тому числі, у печінці, реалізуються через механізми вільнорадикального окиснення, ліпопероксидації, окиснювальної модифиікації білків та нуклеїнових кислот при окиснювальному стресі [М.О.Дружина і співавт., 1992; Я.І.Серкіз,1992; 2003; В.А.Барабой, 1992; 2005; Г.М.Чоботько, 2001; И.Э.Кириллов, 2004; Я.Г.Іванушко, 2000].

Результати експериментальних досліджень та клініко-патоморфологічних спостережень свідчать, що печінка - орган пізнього реагування на вплив іонізуючого випромінювання внаслідок комплексного ураження паренхіми та судин [Л.А.Беспалова, В.С.Романов, 1978; Alexandrov, 1982; В.Г.Передерий, С.М.Ткач, 1986; В.Г.Пинчук и соавт., 1992; С.П.Ярмоненко и соавт., 1992; Furitzu, 1996; Д.І.Комаренко, О.О.Швайко, 2003; С.П.Ярмоненко, 2004].

В структурі непухлинних захворювань хвороби гепатобіліарної системи, на які страждає близько половини учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (УЛНА) та евакуйованого з м.Прип'яті населення, найчастіше визначаються хронічний гепатит, дискінезія жовчовивідної системи, хронічний некалькульозний холецистит [Н.И.Омельянец и соавт., 1993; В.А.Бузунов и соавт., 1999; В.И.Путинцев, Н.В.Козлова, 2001; Д.И.Комаренко и соавт.; 1996; 2001].

Розрахунок коефіцієнтів ексцесу абсолютного ризику розвитку деяких хронічних непухлинних захворювань серед УЛНА у різні терміні після аварії на ЧАЕС показав, що найвищий розвиток захворювань печінки та підшлункової залози припадає на проміжок часу 5-7 років (показник 11,77 EAR/10і люд.-років Зв). В період 8-10 років після участі у ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи цей ризик менше майже в 1,5 рази (8,32), а в період 1-4 роки - майже в 3 рази (5,90) [Е.В.Родонежская, 2004].

У поаварійному періоді поступово збільшується кількість осіб працездатного віку, визнаних інвалідами внаслідок захворювання печінки [А.В.Ипатов и соавт., 2001].

Починаючи з другого десятиріччя після аварії відмічається збільшення кількості виявлених випадків хронічного гепатиту та цирозу печінки [К.В.Бажан і співавт., 1996; Д.И.Комаренко и соавт., 2000; В.С.Ткачишин, 2000].

В УЛНА, померлих з різних причин, визначені деструктивно-дистрофічні зміни печінкової тканини [B.С.Ткачишин, 1998]. Захворювання гепатобіліарної системи в УЛНА перебігають з різним ступенем виразності мезенхімально-запального та цитолітичного синдромів, супроводжуються порушеннями білкового та пігментного обміну [D.Komarenko et al., 2003].

Визначення ролі іонізуючого випромінювання у розвитку хронічного гепатиту в осіб різних категорій спостереження, постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, є складовою частиною актуального напрямку дослідження, спрямованого на з'ясування закономірностей формування та розвитку непухлинних хвороб за умов впливу короткочасного та хронічного опромінення в малих дозах та необхідним щодо наукового обгрунтування удосконалення діагностично-профілактичних заходів.

.Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексних НДР Інституту клінічної радіології ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”: “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС”, підтема “Моніторинг стану гепатобіліарної системи у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (№ держреєстрації 0196U010101); “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної і вторинної профілактики патологічних станів”, підтема “Pозробка методології профілактичних і лікувальних заходів для мінімізації хронічних захворювань гепатобіліарної системи на основі проспективного вивчення клінічних особливостей перебігу патології печінки і жовчовивідної системи в учасників ЛНА на ЧАЕС у віддаленому післяаварійному періоді” (№ держреєстрації 0199U003595); “Вивчити хронічні дифузні захворювання печінки у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС у віддалені строки після опромінення” (№ держреєстрації 0104U003634).

Мета дослідження. Визначити роль радіаційного чинника у розвитку та перебігу хронічного гепатиту в осіб різних категорій спостереження, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

Завдання дослідження.

1. Визначити захворюваність та поширеність хронічного гепатиту у дорослих осіб чоловічої статі, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, в динаміці тривалого спостереження упродовж 1992-2004 рр.:

а) УЛНА 1986-1987 рр., діапазон еквівалентних доз 0,17- 0,98 Зв;

б)УЛНА 1986-1987 рр., евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом, діапазон доз опромінення 0,23- 0,91 Зв;

в) евакуйованих з м. Прип'яті, діапазон доз 1,4 - 252 мЗв;

г) мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення (середня накопичена доза 8,29 мЗв);

д) мешканців 4-ї зони радіоактивного забруднення (середня накопичена доза 5,09 мЗв).

2. Дослідити вплив іонізуючого випромінювання на перебіг хронічного гепатиту:

а) визначити діагностичне і прогностичне значення печінкових синдромів хронічного гепатиту (цитолітичного, імунозапального, холестатичного та печінково-клітинної недостатності);

б)охарактеризувати клінічні прояви позапечінкових синдромів хронічного гепатиту;

в) оцінити ефективність лікування хронічного гепатиту.

3. Визначити роль іонізуючого випромінювання у формуванні та перебігу хронічного гепатиту у поєднанні з впливом інших традиційних чинників ризику розвитку цього захворювання.

Об'єкт дослідження: Вплив іонізуючого випромінювання на формування та розвиток хронічного гепатиту в осіб чоловічої статі - УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., опромінених в діапазоні доз 0,17- 0,98 Зв; УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом, опромінених в діапазоні доз 0,23 - 0,91 Зв; евакуйованих з м. Прип'яті, опромінених в діапазоні доз 1,4 - 252 мЗв; мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення, з середньою дозою 8,29 мЗв; мешканці 4-ї зони радіоактивного забруднення з середньою дозою 5,09 мЗв.

Предмет дослідження: захворюваність та поширеність хронічного гепатиту, печінкові синдроми, біохімічні та імунологічні показники сироватки крові, показники стану системи згортання крові в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання, в динаміці спостереження за програмою клініко-епідеміологічного реєстру упродовж 1992-2004 рр..

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, лабораторні (біохімічні, імунологічні, імуноферментні), УЗД, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне клініко-епідеміологічне дослідження з визначення ролі іонізуючого випромінювання у формуванні захворюваності, поширеності та особливостей перебігу хронічного гепатиту в осіб чоловічої статі різних категорій спостереження, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС: в УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр.; в УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., в евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом; в евакуйованих з м. Прип'яті; у мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення; у мешканців 4-ї зони радіоактивного забруднення.

Вперше визначено дозозалежне підвищення захворюваності на хронічний гепатит в УЛНА 1986-1987 рр. та УЛНА-евакуйованих упродовж перших п'яти років після аварії (1986-1991 рр.), які зазнали опромінення в діапазоні доз від 50 до 500 мЗв та понад 500 мЗв.

Вперше встановлено, що поряд із дією традиційних чинників на формування патологічного процесу в гепатобіліарній системі, вплив іонізуючого випромінювання в дозі 40 сЗв і більше складає високий ризик захворювання на хронічний гепатит (RR = 13,1840; 95 % ДІ 8,58-20,288).

Вперше визначена залежність формування захворюваності та перебігу хронічного гепатиту від величини отриманої дози опромінення, віку постраждалих та етіологічного чинника. Упродовж перших п'яти років після аварії найвища захворюваність на хронічний гепатит констатована в наймолодшій віковій групі УЛНА (до 20 років у період опромінення).

Практичне значення отриманих результатів. В динаміці тривалого спостереження за станом здоров'я осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання, встановлені особливості клінічних проявів, діагностичне та прогностичне значення печінкових і позапечінкових синдромів, особливості перебігу хронічного гепатиту у плині часу і його наслідки. Визначені крітерії клініко-лабораторної та ультразвукової характеристики ураження паренхіми печінки при хронічному гепатиті, ефективність лікування за амбулаторних та стаціонарних умов осіб, які зазнали дії комплексу негативних чинників аварії на ЧАЕС. Для впровадження у практику охо-рони здоров'я запропоновано алгоритм моніторингу осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, за умов диспансерного спостереження з метою ранньої діагностики хронічного гепатиту.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено інформаційно-патентний пошук, обґрунтовано актуальність і необхідність дослідження, мету і завдання роботи. Особисто розроблено програму дослідження, обгрунтовано і відібрано методи дослідження, створено форму протоколу результатів обстеження та внесення їх до електронної бази даних. Автор самостійно провів вибірку матеріалів з бази даних клініко-епідеміологічного реєстру, експертизу амбулаторних карт та історій хвороби, виконав статистичний і клінічний аналіз результатів досліджень, здіснив узагальнення та аналіз отриманих даних, їх оформлення. Здобувачем написані всі розділи дисертації, створені ілюстрації та сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень оприлюднені на: республіканській науково-практичній конференції “Підсумки та оцінки медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС” (Київ, 1993 р.); науково-практичній конференції молодих вчених “Проблемы радиационной медицины после Чернобыльськой катастрофы“ (Київ, 1996 р.); ІІ-й міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи” (Київ, 1998 р.); І з'їзді алергологів України (Київ, 2002 р.); міжнародній науково-практичній конференції “Віддалені наслідки впливу іонізуючого випромінювання” (Київ, 2007 р.); національному конгресі “Дні гастроентерології в Києві” (Київ, 2007 р.).

Публікації. Результати досліджень представлені у 11 друкованих працях, із них 5 - статті у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 6 -тези доповідей.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, основної частини (аналітичний огляд літератури, матеріал та методи, три розділи результатів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 239 найменувань. Робота викладена на 193 сторінках друкованого тексту (157 сторінок основного тексту), містить 42 таблиці та 31 рисунок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Клініко-епідеміологічне дослідження із визначення захворюваності, поширеності та особливостей перебігу хронічного гепатиту в осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, виконано в Інституті клінічної радіології, на базі Поліклініки радіаційного реєстру і консультативної допомоги з використанням бази даних клініко-епідеміологічного реєстру (КЕР) ДУ “Науковий центр радіаційної медицини (НЦРМ) АМН України”, яка містить результати довготривалих спостережень за 10 955 дорослими пацієнтами чоловічої статі упродовж 1992-2004 рр..

Програма КЕР передбачає комплексне клініко-діагностичне обстеження постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС в 1986-1987 рр. за фіксованим обсягом, який включає п'ять основних лабораторних досліджень (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові за 28 показниками, коагулологічний аналіз крові, імунологічне дослідження крові з визначенням показників клітинного, гуморального неспецифічного та антивірусного імунітету, п'ять інструментальних досліджень (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та щитовидної залози, електрокардіографія, езофагогастродуоденофіброскопія, визначення вмісту інкорпорованих радіонуклідів за допомогою лічильника випромінювання людини з наступними оглядами десяти спеціалістів (соціал-гігієніст, радіолог, гастроентеролог, невропатолог, кардіолог, ендокринолог, дерматолог, гематолог, хірург, офтальмолог).

В число обстежених за програмою КЕР методом випадкової вибірки було включено репрезентативну кількість п'яти категорій осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС: УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр.; УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр., евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом; евакуйованих з м. Прип'яті; мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення; мешканці 4-ї зони радіоактивного забруднення.

Остання з вищевказаних категорій постраждалих була прийнята в якості групи порівняння, враховуючи, що мешканці 4-ї зони радіаційного забруднення зазнали найменшого серед наведених вище категорій впливу негативних чинників аварії на ЧАЕС.

Кількісно-вікова структура обстежених контингентів наведена у табл.1.

При проведенні клініко-епідеміологічного аналізу використані характеристики дозового навантаження за рахунок зовнішнього опромінення тіла і щитоподібної залози радіойодом за даними ретроспективної дозиметрії, здійсненої фахівцями відділу дозиметрії Інституту радіаційної гігієни і епідеміології ДУ”НЦРМ АМН України” [В.В.Чумак, 1992; I.Lichtarev et al., В.С.Рєпін, 1996] та інструментальної індивідуальної дозиметрії внутрішнього опромінення[О.М.Перевозніков та співавт., 2007].

Таблиця 1 Кількісно-вікова структура осіб різних категорій спостереження (%), вік на час аварії (роки)

Категорії постраждалих	Вікові групи (роки)
	до 20	20-29	30-39	40-49	50 та >
УЛНА (n=6234)	1,51	22,79	36,64	28,41	10,65
УЛНА - евакуйовані (n=1822)	0,71	25,25	39,79	25,79	8,45
Евакуйовані (n=1958)	89,48	3,93	2,66	2,25	1,69
Мешканці 3-ї зони (n=418)	45,22	21,77	18,90	11,48	2,63
Мешканці 4-ї зони (n=523)	49,14	23,14	17,40	6,88	3,44
Всього (n=10955)	21,04	19,81	29,49	21,62	8,03

У віповідності до мети та завдань роботи дослідження були виконані за трьома напрямками. За першим напрямком роботи з визначення ролі іонізуючого випромінювання у формуванні захворюваності та поширеності хронічного гепатиту здійснено визначення вказаних епідеміологічних показників, що проводилося за амбулаторних умов і базувалося на результатах диспансерного нагляду за 10955 вищевказаних пацієнтів КЕР. Проведено кількісну аналітичну характеристику поширеності хронічного гепатиту серед УЛНА з розрахунком рівнів відносного ризику розвитку (RR) захворювання в залежності від дози опромінення з використанням епідеміологічного підходу “випадок - контроль”. Для вірогідності розрахованого епідеміологічного показника в різних когортах обстежених визначали 95 %-й довірчий інтервал (DI) ризиків [У.Альбом, Стаффан, 1996].

Схема ідентифікації “випадок” та “контроль”, “експонованих” та “не експонованих” наступна: “випадками” вважались хворі, яким було діагностовано хронічний гепатит упродовж 1992-2004 рр. В цей період було встановлено 101 “випадок” досліджуваної нозологічної групи. До кожного “випадку” методом матчування (вік, соціальні характеристики, наявність інших діагнозів, спадковість) було підібрано “контролі” - 299 УЛНА, які проходили обстеження в цей же період і яким не було встановлено цього діагнозу. цитолітичний гепатит печінковий випромінювання

За другим напрямком з дослідження впливу іонізуючого випромінювання на перебіг хронічного гепатиту, що передбачало визначення діагностичного та прогностичного значення печінкових синдромів (цитолітичного, імунозапального, холестатичного та печінково-клітинної недостатності) та клінічних проявів позапечінкових синдромів, матеріалом дослідження слугувала медична документація 308 хворих на хронічний гепатит з числа вищезазначених категорій обстеження. Аналіз ефективності лікування 64 хворих на хронічний гепатит здійснено за даними медичної документації пацієнтів клініки ДУ “НЦРМ АМН України”, які знаходились на лікуванні за період 1992-2004 рр..

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснювали на кафедрі епідеміології Інституту атомної бомби університету м. Нагасакі (Японія) та в ДУ “НЦРМ АМН України” за спеціальними програмами, адаптованими для статистичного опрацювання медичної інформації з використанням пакетів прикладних программ: Statistica 6.0, серія №

4431415926535897; Stata / SE 8.1, сер. № 8198048203; SAS (Release 8.02 TS Level 02MO), сер. № 0009333001. Вірогідність розходжень визначали за допомогою критерію Ст`юдента, розходження приймали як вірогідні при р0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Захворюваність на хронічний гепатит серед різних категорій осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання, була проаналізована упродовж трьох періодів спостереження. В першому (доаварійному, 1980-1985 рp.) періоді захворюваність на хронічний гепатит була значно вищою серед осіб, які у подальшому набули статусу УЛНА та УЛНА-евакуйованих, у порівнянні з захворюваністю мешканців територій, які у зв'язку з аварією були визначені як 4-а зона радіоактивного забруднення (табл. 2).

Таблиця 2 Захворюваність на хронічний гепатит серед різних категорій спостереження у доаварійний період, найближчий та віддалені терміни після аварії (‰)

Категорії постраждалих	Періоди спостереження (роки)
	1980- 1985	р	1986- 1991	р	1992- 2004	Р
УЛНА (n=6234)	25,3	<0,01	60,3	<0,001	241,2	<0,001
УЛНА- евакуйовані (n=1822)	18,7	>0,05	37,8	<0,05	195,6	>0,05
Евакуйовані (n=1958)	12,3	>0,05	26,6	>0,05	148,9	>0,05
Мешканці 3-ї зони (n=418)	16,8	>0,05	23,9	>0,05	146,7	>0,05
Мешканці 4-ї зони (n=523) (група порівняння)	9,6		21,0		167,6

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Вищі показники захворюваності серед осіб двох вищевказаних категорій спостереження обумовлені впливом традиційних чинників ризику розвитку хронічного гепатиту, - значно більшим середнім календарним віком обстежених цих двох категорій, та, відповідно, вищим ризиком накопиченого впливу причин розвитку захворювання (вірусні інфекції, вживання алкоголю, медикаментів тощо). Упродовж перших п'яти післяаварійних років (1986-1991 рр.) спостерігалось чітке дозозалежне підвищення захворюваності на хронічний гепатит серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих з досягненням максимальних значень опромінення в дозі 500 сЗв та більше.

Визначене підвищення захворюваності на хронічний гепатит упродовж 1992-2004 рр. серед усіх категорій у декілька разів можна пояснити проведенням систематичних поглиблених стандартизованих медичних обстежень в клініці ДУ”НЦРМ АМН України”.

Упродовж перших п'яти післяаварійних років (1986-1991 рр.) спостерігалось чітке дозозалежне підвищення захворюваності на хронічний гепатит серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих з досягненням максимальних значень за опромінення в дозі 500 мЗв та вищих. У подальшому, в дослідженнях за програмою КЕР упродовж 1992-2004 рр., найвищі показники захворюваності на хронічний гепатит визначено за дози опромінення в діапазоні 250-499 мЗв, оскільки реалізація захворюванності за вищих доз опромінення відбулася у перші післяаварійні роки. Визначення динаміки захворюваності на хронічний гепатит за програмою КЕР показало, що в усіх періодах спостереження вищі показники відмічались в УЛНА та УЛНА-евакуйованих (в межах 123,7-129,6 ‰ та 102,9-129,4 ‰). Достовірно вищою, ніж в групі порівняння, захворюваність на хронічний гепатит зареєстрована тільки серед УЛНА в період 1997-2000 рр. (табл. 3).

Таблиця 3 Захворюваність на хронічний гепатит серед пацієнтів КЕР в динаміці спостереження (‰)

Категорії постраждалих	Періоди спостереження (роки)
	1992 - 1996	1997 - 2000	p	2001 - 2004	p
УЛНА (n=6234)	129,6	123,7	<0,05	127,6	>0,05
УЛНА- евакуйовані (n=1822)	102,9	112,6	>0,05	129,4	>0,05
Евакуйовані (n=1958)	48,5	80,4	>0,05	100,4	>0,05
Мешканці 3-ї зони (n=418)	78,9	89,8	>0,05	100,4	>0,05
Мешканці 4-ї зони (n=523)	0	93,7		95,4

Проведений аналіз залежності захворюваності на хронічний гепатит від віку показав значно нижчі значення цього показника серед усіх вікових груп в доаварійний період (1980-1985 pp., за даними архіву), а також в період між початком регулярних медичних обстежень в НЦРМ АМН України, у порівнянні з періодом проведення програми КЕР (1992-2004 рр.) в зв'язку з активним виявленням цієї патології.

Динаміка захворювання на хронічний гепатит в УЛНА у перші п'ять років після аварії за дози опромінення, меншої 250 мЗв, демонструє залежність захворювання від віку (табл.4). Із зростанням дозового навантаження спостерігається підвищення захворюваності, і за дози понад 250 мЗв до 500 мЗв та вище різниця у показниках захворюваності зникає.

На етапі дослідження за програмою КЕР (1992-2004 рр.) динаміка захворювання на хронічний гепатит втрачає дозову залежність. Водночас, слід зазначити, що найбільші за значенням показники захворюваності реєструються в молодших групах спостереження (20-29 та 30-39 років) (табл.5).

Подібна динаміка захворюваності на хронічний гепатит виявляється в УЛНА-евакуйованих (табл. 6,7).

Серед евакуйованих рівні захворюваності на хронічний гепатит були прив'язані до віку на момент Чорнобильської катастрофи у всі три проміжки часу. Також простежувалось значне підвищення рівнів захворюваності на хронічний гепатит серед евакуйованих в період диспансеризації за програмою КЕР.

Мешканці 3-ї та 4-ї зон радіаційно-забруднених територій найбільш схожі між собою за характером негативних чинників аварії на ЧАЕС, чим можна пояснити відсутність достовірної різниці між ними за віковими рівнями захворюваності на хронічний гепатит. Рівні захворюваності на цю патологію серед мешканців 3-ї та 4-ї зон радіаційно-забруднених територій в усіх вікових групах значно збільшились в період 1992-2004 рр., і також були в прямій залежності від віку.

Таким чином, безпосередньо після Чорнобильської катастрофи серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих зареєстровані високі рівні захворюваності на хронічний гепатит у наймолодших вікових групах. Якщо в інших категоріях постраждалого населення захворюваність на хронічний гепатит в найближчий післяаварійний період та в період проведення програми КЕР серед наймолодших категорій постраждалих (до 20 років на момент аварії) нижча за таку в наступній віковій групі (20-29 років) в 1,5-6 разів, то серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих відповідний показник в проміжок часу 1986-1991 рр. вищий, ніж у старших трьох-чотирьох вікових групах, а в 1992-2004 рр. - знаходиться майже на одному рівні з наступною за віком категорією. Зважаючи, що в основному саме УЛНА та УЛНА-евакуйовані зазнали найбільшого впливу негативних чинників аварії на ЧАЕС і, насамперед, зовнішнього та внутрішнього опромінення, можна погодитись з припущенням щодо більшої радіочутливість печінкової тканини в молодому віці [H.Ginzburg, E. Reis, 1991].

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 4 Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА за період 1986 - 1991 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостереження	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА	до 50 мЗв (n=588)	15,7	>0,05	30,8	>0,05	47,3	>0,05	58,2	>0,05	27,6	>0,05
	50-99мЗв (n=251)	28,4	>0,05	38,5	>0,05	61,4	>0,05	55,7	>0,05	57,8	<0,01
	100-249 мЗв (n=357)	44,4	<0,05	42,6	>0,05	64,2	>0,05	60,6	>0,05	58,2	<0,01
	250-499 мЗв (n=326)	75,0	<0,001	79,3	<0,01	77,8	>0,05	68,4	>0,05	62,1	<0,001
	500 мЗв та > (n=122)	87,2	<0,01	85,5	<0,05	83,8	>0,05	82,5	>0,05	77,4	<0,001
Мешканці 4-ї зони (група порівняння)	n= 523	16,5	-	33,0	-	63,3	-	71,1	-	21,0	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 5 Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА за період 1992-2004 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостер-ження	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА	до 50 мЗв (n=588)	187,0	>0,05	215,9	>0,05	142,9	<0,01	128,2	<0,001	170,1	>0,05
	50-99 мЗв (n=251)	225,8	<0,05	184,6	>0,05	125,0	<0,01	153,4	>0,05	179,3	>0,05
	100-249 мЗв (n=357)	271,7	<0,001	227,0	>0,05	180,7	>0,05	160,6	>0,05	212,9	>0,05
	250-499 мЗв (n=326)	225,0	<0,05	181,8	>0,05	177,8	>0,05	190,9	>0,05	187,1	>0,05
	500 мЗв та > (n=122)	266,7	<0,01	190,9	>0,05	163,8	>0,05	174,1	>0,05	190,2	>0,05
Мешканці 4-ї зони (група порівняння)	n= 523	153,1	-	192,7	-	202,0	-	204,8	-	167,5	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 6 Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА - евакуйованих за період 1986 - 1991 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія	Доза опромінення	Вікова група (роки)
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА -евакуйовані	до 50 мЗв (n=588)	58,8	>0,05	76,9	>0,05	65,0	>0,05	75,0	>0,05	68,4	>0,05
	50-99 мЗв (n=251)	67,6	>0,05	75,0	>0,05	75,4	>0,05	73,4	>0,05	72,3	>0,05
	100-249 мЗв (n=357)	59,7	<0,05	77,9	<0,05	60,8	>0,05	80,9	>0,05	70,5	<0,01
	250-499 мЗв (n=326)	81,4	<0,001	68,4	<0,05	63,3	>0,05	96,5	>0,05	72,9	<0,01
	500 мЗв та > (n=122)	88,3	<0,001	79,3	<0,01	83,3	>0,05	96,7	>0,05	88,3	<0,001
Мешканці 4-ї зони (група порівняня)	n= 523	16,5	-	33,0	-	63,3	-	71,1	-	21,0	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Таблиця 7 Захворюваність на хронічний гепатит (‰) серед УЛНА - евакуйованих за період 1992-2004 рр. в залежності від дози опромінення та віку на момент аварії на ЧАЕС

Категорія спостереження	Доза опромінення	Вікова категорія
		20-29	р	30-39	р	40-49	р	50 та >	р	всього	р
УЛНА -евакуйовані	до 5 сЗв (n=588)	176,5	>0,05	153,9	>0,05	233,3	>0,05	200,0	>0,05	194,3	>0,05
	5-9,9 сЗв (n=251)	235,3	<0,01	250,0	>0,05	216,7	>0,05	173,4	>0,05	204,2	>0,05
	10-24,9сЗв (n=357)	209,0	<0,05	337,7	<0,001	204,1	>0,05	142,9	<0,05	246,5	<0,01
	25-49,9сЗв (n=326)	204,1	>0,05	196,6	>0,05	291,1	<0,01	187,0	>0,05	216,4	>0,05
	50 сЗв та > (n=122)	274,5	<0,01	158,5	>0,05	133,3	<0,05	167,7	>0,05	183,7	>0,05
Мешканці 4- ї зони (група порівняння)	n= 523	153,1	-	192,7	-	202,0	-	204,8	-	167,6	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р - вірогідність різниці з групою порівняння, n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Размещено на http://www.allbest.ru/

Поступове зростання поширеності хронічного гепатиту серед всіх категорій спостереження встановлено упродовж 1992-2004 рр.. Як наслідок вищої захворюваності на хронічний гепатит в УЛНА та УЛНА-евакуйованих, поширеність цього захворювання виявляється вищою у порівнянні з іншими категоріями обстежених (табл. 8).

Таблиця 8 Поширеність хронічного гепатиту серед пацієнтів КЕР в динаміці спостереження (‰)

Категорії постраждалих	Періоди спостереження (роки)
	1992 - 1996	1997 - 2000	p	2001 - 2004	p
УЛНА (n=6234)	227,6	286,2	<0,001	361,5	<0,001
УЛНА- евакуйовані (n=1822)	154,9	213,5	<0,01	309,9	<0,01
Евакуйовані (n=1958)	143,8	159,6	>0,05	222,8	>0,05
Мешканці 3-ї зони (n=418)	190,8	219,7	<0,05	239,3	>0,05
Мешканці 4-ї зони (n=523) (група порівняння)	0	163,4		203,7

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Підвищення поширеності хронічного гепатиту серед евакуйованих та мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення, що визначено у періоди 1997-

2000 рр. та 2001-2004 рр. спостереження, ймовірно, відбулося за рахунок більшого числа обстежених порівняно з періодом 1992-1996 рр..

Кількісна аналітична характеристика поширеності хронічного гепатиту проведена з використанням епідеміологічного підходу “випадок-контроль” з розрахунками щодо ідентифікації рівня експозиції (дози) як ризику розвитку (RR) захворювання.

За умов ідентифікації поглинутої дози за значенням > 20 сЗв RR = 29,853270 (95% ДІ 9.622-92.54). Рівень відносного ризику є статистично вірогідним, проте високі значення верхнього ліміту довірчого інтервалу вказують на незначну потужність дослідження. Розширення дозового інтервалу експозиції, а саме, > 30 сЗв, дозволила отримати значення RR=24,703125 (95% ДІ 12.375-49.27). Хоча рівень відносного ризику при ідентифікації експозиції як > 30 сЗв є статистично вірогідним, проте значення верхнього ліміту довірчого інтервалу також свідчить про незначну потужність дослідження, для збільшення якої було роширено дозовий інтервал експозиції, за значенням якого >40 сЗв RR = 13,1840 (95 % ДІ 8.58-20.288). Верхній та нижній ліміти довірчого інтервалу відносного ризику відповідають значній статистичній потужності дослідження, що підтверджує наявність високого ризику розвитку хронічного гепатиту серед опромінених з поглинутою дозою >40 сЗв.

Характеристика поширеності хронічного гепатиту за етіологічним чинником, визначена за результатами клініко-лабораторного обстеження, насамперед, за імунологічними та біохімічними, надана у табл. 9.

Таблиця 9 Поширеність хронічного гепатиту серед пацієнтів КЕР за етіологічним чинником (‰)

Категорії постраждалих	Етіологічний чинник
	вірусний	токсичний	інші
	‰	р	‰	р	‰	р
УЛНА (n=6234)	203,4	<0,001	67,2	<0,001	35,6	<0,05
УЛНА - евакуйовані (n=1822)	164,1	>0,05	42,8	>0,05	83,4	<0,001
Евакуйовані (n=1958)	102,7	<0,05	5,6	<0,01	74,6	<0,001
Мешканці 3-ї зони (n=418)	131,6	>0,05	33,5	>0,05	16,7	>0,05
Мешканці 4-ї зони (n=523) (група порівняння)	141,5	-	30,6	-	21,0	-

Примітка: * - група порівняння - мешканці 4-ї зони (м. Боярка), р- вірогідність різниці з групою порівняння , n - кількість обстежених пацієнтів за відповідний період

Найбільшу питому вагу серед усіх категорій постраждалих посідає хронічний гепатит вірусної етіології (65,8 % випадків), друге - токсичного (переважно алкогольного генезу - 18,7%); інші (16,5%) склали криптогенні, хронічні неалкогольні стеатогепатити, токсоплазмозні та холестатичні. Хронічний гепатит всіх трьох етіологічних груп достовірно частіше зустрічалися серед УЛНА. Серед хронічного гепатиту вірусної етіології домінує HBV. Достовірна різниця відмічена тільки серед УЛНА за такими інфекціями: HBV та цитомегаловірус.

Аналіз результатів біохімічних досліджень вказує на суттєве підвищення активності плазматичних та лізосомальних ферментів, перш за все, серед УЛНА та УЛНА -евакуйованих. Ці зміни можна розцінювати як прояви цитолітичного синдрому. Можна передбачити, що виявлений у УЛНА та УЛНА-евакуйованих більш високий рівень цитолізу може свідчити про тривалу перенапругу систем організму на тлі продовжуючої дії комплексу етіопатогенетичних факторів, що призводять з часом до пригнічення та наступного виснаження можливостей лізосомальної системи. Беручи до уваги різноманітність функцій цієї системи в життєдіяльності клітини та її ролі в підтриманні внутріклітинного гомеостазу, це може стати важливою ланкою у формуванні печінкової недостатності.

Отримані дані свідчать про високу діагностичну цінність комплексного лабораторного обстеження хворих на хронічний гепатит, яке всебічно демонструє розвиток даного захворювання та наявність ускладнень. У переважній більшості випадків відхилення показників сироватки крові характерних для хронічного гепатиту частіше реєструвалися серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих, що підтверджує більшу вираженість у них цитолітичного (88,1-98,75% від числа хворих на хронічний гепатит), імунозапального (32,1-59,9%), холестатичного синдрому (18,2-24,4%), синдрому печінково-клітинної недостатності (36,2-65,6%) та порушень згортуючої системи крові (34,0-71,5%). Ступінь вираженості всіх перерахованих лабораторних синдромів з часом поглиблювалась.

Підсумовуючи аналіз частоти проявів хронічного гепатиту, можна прийти до висновку, що із усіх клінічних ознак в більшій мірі відображають стадію розвитку патологічних процесів у печінці постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС такі показники, як наявність і вираженість астенічного(82,2-99,5% від числа хворих на хронічний гепатит ) та дистонічного (19,8-51,6%) синдромів, тобто позапечінкових проявів даного захворювання. За частотою зустрічаємості синдромів хронічного гепатиту УЛНА та УЛНА-евакуйовані значно випереджають інших пацієнтів КЕР, що свідчить про більш тяжкий перебіг ХГ саме у цих групах постраждалого внаслідок аварії на ЧАЕС населення.

Переважна більшість ускладнень хронічного гепатиту збільшувалась у плині часу серед хворих різних категорій. Винятком була поширеність ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони, рівень якої серед УЛНА, УЛНА-евакуйованих та евакуйованих фіксувався значно вищим в період 1992-1996 рр. (59,6-62,1% від числа хворих на хронічний гепатит). Приймаючи до уваги значення в патогенезі виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки психоемоційного навантаження, можна прийти до висновку про вирішальний вплив саме пролонгованого нервового напруження у постраждалих вищеназваних категорій на розвиток в поєднанні з хронічним гепатитом патології гастродуоденальної зони.

Найбільш важким та досить частим ускладненням хронічного гепатиту є формування цирозу печінки, серед основних причини якого - віруси гепатитів В і С (HBV, HCV), а також вживання алкоголю.

У розвитку вірусного цирозу печінки, що формується протягом багатьох років, мають значення такі фактори: персистування вірусної інфекції та зумовленого нею імунозапальний процес, гепатотоксична дія вірусів, розвиток аутоімунних реакцій. HBV- і HCV- асоційований цироз тривалий час може бути компенсованим, а в деяких випадках виявлятися лише при морфологічному дослідженні. У період 1992-2004 рр. серед 2881 пацієнта КЕР, хворих на хронічний гепатит, було виявлено 70 випадків цирозу печінки. Упродовж 6-18 років після аварії на ЧАЕС частота розвитку цирозу печінки в УЛНА та УЛНА- евакуйованих визначалася частіше, ніж серед інших категорій постраждалих, та з високим ступенем достовірності (р<0,01) від групи порівняння.

Частота розвитку цирозу печінки, як один з головних проявів еволюції хронічного гепатиту, суттєво залежить від етіологічного чинника (табл.10).

Таблиця 10 Частота цирозу печінки у пацієнтів КЕР в залежності від етіології хронічного гепатиту(‰)

Категорії постраждалих	Етіологічний чинник
	HBV	HCV	токсичний	інші
УЛНА (n=1909)	30,7	41,8	22,3	18,4
УЛНА-евакуйовані (n=439)	33,2	39,6	26,1	20,5

Проведений аналіз залежності частоти формування цирозу печінки від етіологічного чинника хронічного гепатиту показав, що частіше дане ускладнення реалізується при HCV (39,6-41,8‰), рідше при HBV (30,7-33,2‰) та токсичному (алкогольному) (22,3-26,1‰) гепатиті.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що клінічні особливості сучасного перебігу хронічного гепатиту у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС не віддзеркалюють в повній мірі ступінь тяжкості цього захворювання, розвитку патологічних процесів у печінці.

Враховуючи можливі чинники ризику розвитку хронічного гепатиту (радіаційні, інфекційні, токсичні, імунологічні, аліментарні тощо), визначивши роль іонізуючого випромінювання, що підвищує ризик захворюваності, обтяжує клінічний перебіг, підвищує ризик формування цирозу печінки, необхідно регулярно обстежувати постраждалих всіх категорії спостереження внаслідок аварій на Чорнобильській АЕС на наявність хронічного гепатиту із застосуванням лабораторних (біохімічні, коагулогічні та імунологічні аналізи крові) та ультразвукового методів дослідження.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення науково-практичного завдання щодо визначення ролі радіаційного чинника у формуванні та перебігу хронічного гепатиту в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання. Клініко-епідеміологічне дослідження проведено в УЛНА на ЧАЕС 1986-1987 рр. з еквівалентними дозами опромінення в діапазоні 0,17- 0,98 Зв; в УЛНА 1986-1987 рр., евакуйованих із зони відчуження, які продовжили роботу вахтовим методом, з еквівалентними дозами в діапазоні 0,23-0,91 Зв; в евакуйованих з м. Прип'яті з еквівалентними дозами в діапазоні 1,4 - 252 мЗв; мешканців 3-ї зони радіоактивного забруднення з середньою дозою опромінення 8,29 мЗв; мешканців 4-ї зони радіоактивного забруднення з середньою дозою 5,094 мЗв.

2. Проведена кількісна аналітична характеристика поширеності хронічного гепатиту серед УЛНА з розрахунком рівнів відносного ризику розвитку захворювання в залежності від дози опромінення з використанням епідеміологічного підходу “випадок - контроль”. За умов ідентифікації дози опромінення за значенням > 20 сЗв, RR = 29,853270 (95% ДІ 9.622-92.54). Розширення дозового інтервалу експозиції (> 30 сЗв), дозволило отримати значення RR=24,703125 (95% ДІ 12.375-49.27). За дози >40 сЗв RR=13,184; 95% ДІ 8.58-20.288), верхній та нижній ліміти довірчого інтервалу відносного ризику відповідають значній статистичній потужності дослідження, що підтверджує наявність високого ризику розвитку хронічного гепатиту серед опромінених з поглинутою дозою >40 сЗв.

3. Упродовж перших п'яти післяаварійних років (1986-1991 рр.) спостерігалось чітке дозозалежне підвищення захворюваності на хронічний гепатит серед УЛНА та УЛНА-евакуйованих з досягненням максимальних значень за опромінення в дозі 500 мЗв та більше. У віддаленому періоді дослідження упродовж 1992-2004 рр., найвищі показники захворюваності на хронічний гепатит визначено за дози опромінення в діапазоні 250-499 мЗв, оскільки реалізація захворюванності за вищих доз опромінення відбулася у перші післяаварійні роки. При тому найбільші за значенням показники захворюваності реєструються в молодших вікових групах (20-29 та 30-39 років). У подальшому було визначено залежність розвитку хронічного гепатиту у вікових категоріях УЛНА 20-29 та 30-39 років за нижчої дози опромінення в діапазоні 100-249 мЗв.

4. Встановлена залежність формування захворюваності та перебігу хронічного гепатиту від величини отриманої дози опромінення та віку постраждалих. Упродовж перших п'яти років після аварії найвища захворюваність на хронічний гепатит констатована в наймолодшій віковій групі УЛНА (до 20 років у період опромінення). В динаміці спостереження за опромінення в інтервалі доз до 250 мЗв визначається залежність захворювання від віку. Із зростанням дозового навантаження спостерігається підвищення захворюваності, і за дози понад 250 мЗв до 500 мЗв та вище різниця між показниками захворюваності в різних вікових груп зникає.

5. Найбільшу питому вагу серед усіх категорій постраждалих посідає хронічний гепатит вірусної етіології (65,8 % випадків), друге - токсичного (переважно алкогольного генезу - 18,7%); інші (16,5%) склали криптогенні, хронічні неалкогольні стеатогепатити, токсоплазмозні та холестатичні. Хронічний гепатит всіх трьох етіологічних груп достовірно частіше зустрічався серед УЛНА. Серед хронічного гепатиту вірусної етіології домінує HBV. Достовірна різниця відмічена тільки серед УЛНА за такими інфекціями: HBV та цитомегаловірус.

6. Встановлено діагностичне та прогностичне значення печінкових синдромів хронічного гепатиту (цитолітичного, імунозапального, холестатичного та печінково-клітинної недостатності), визначена їх лабораторна характеристика, загальна частота, а також частка окремих ознак цих синдромів для різних категорій постраждалих у періоди спостереження.

7. Визначені особливості перебігу хронічного гепатиту у постраждалих різних категорій спостережень. Показано, що істотна роль належить позапечінковим синдромам, - ерозивно-виразковим ураження шлунку та дванадцятипалої кишки, астенічному та вегето-дистонічному синдромам, які ускладнюють клінічний перебіг основного захворювання, особливо в УЛНА та УЛНА-евакуйованих.

8. Цироз печінки, як вихід клінічного перебігу хронічного гепатиту, частіше виявляється у УЛНА (26,9‰) та УЛНА-евакуйованих (32,4‰) відносно групи порівняння (5,6-13,2‰). Провідна роль у формуванні цирозу печінки належить вірусним гепатитам С і В, токсичному та іншим чинникам.

9. Оцінка ефективності лікування хронічного гепатиту показала, що стандартизована в певних межах гепатотропна терапія хронічного гепатиту за умов стаціонару істотно поліпшує загальний стан, сприяє нормалізації показників, що характеризують печінкові функції, зменшує прояви печінкових та позапечінкових синдромів. Проте, у УЛНА терапевтична ефективність з часом зменшувалась, що пояснюється незворотністю патологічних змін при активно прогресуючому перебігу цього захворювання.

Практичні рекомендації

1. До комплексу досліджень, що виконуються лікарями первинної амбулаторної ланки медичної допомоги постраждалим внаслідок аварії на ЧАЕС, з метою виявлення прихованих форм хронічного гепатиту, ризик розвитку якого зростає за дози опромінення понад 200 мЗв, необхідно залучати широкий спектр лабораторних досліджень.

2. За наявності позапечінкових ознак хронічного гепатиту та обтяженому щодо гепатотропних вірусів анамнезі, обов'язковим є повторні (3-4 рази упродовж року) біохімічні дослідження з визначення активності амінотрансфераз (АлАТ та АсАТ). Моніторинг АлАТ та АсАТ упродовж тривалого спостереження сприяє визначенню ступеня активності патологічного процесу в печінці, що має важливе прогностичне значення.

3. При ультразвуковому дослідженні гепатобіліарної системи необхідним є ретельне визначення розмірів долів печінки, враховуючи, що нерідко ці показники слугують єдиними сонографічними маркерами захворювань цього органу на ранніх стадіях розвитку.

Список публікацій за темою дисертації

...