Обґрунтування диференційованих методів лікування генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ

Спеціальність: Стоматологія

ГУДАР'ЯН ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Полтава, 2008 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки практично у всіх країнах світу відмічається неухильний ріст захворюваності і розповсюдженості цукрового діабету, що дозволило іноземним авторам кваліфікувати ці процеси як нову епідемію неінфекційного характеру кінця ХХ початку ХХІ століття - епідемію діабету. Згідно з оцінкою експертів Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, якщо в даний момент в світі налічується 160 млн. хворих на цукровий діабет, що складає 2-3% від всього населення планети, то до 2025 року їх кількість досягне 330 млн. чоловік.

Не менш гостро стоїть ця проблема і в Україні, де також відмічається приріст патології, при цьому близько 70% хворих знаходяться в стані хронічної декомпенсації цукрового діабету, незалежно від його типу (Аmerican Diabet Association, 1997, Brian L., 2000).

Широке розповсюдження запальних захворювань пародонту і збільшення питомої ваги прогресуючих варіантів перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет ставить проблему діагностики і лікування цієї патології в число найбільш актуальних (Еловикова Т.М., 1989).

Численні наукові дані, що представлені в роботах багатьох авторів, дозволяють констатувати, що при цукровому діабеті має місце зрив адаптації основних функціональних систем, що складають основу для формування супутніх патологічних станів в організмі. Наукові досягнення, одержані в експериментальних та клінічних дослідженнях підтвердили, що при цукровому діабеті розвивається низка метаболічних, судинних порушень та імунологічних реакцій, у результаті яких збільшується перебіг цілого ряду захворювань (Еловикова Т.М., 1989, Варшавский И.М., 1995, Лемецкая Т.И., 1997). Між тим, численні клінічні, мікробіологічні, патобіохімічні і імунологічні аспекти виникнення і розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет, особливо 2 типу, залишаються і до теперішнього часу практично не вивченими.

З нашого погляду, важливим моментом, здатним внести ясніть у вирішення цієї проблеми, можуть бути поглиблені і розширені комплексні дослідження основних складових етіології і патогенезу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу: бактеріальної інвазії тканин пародонтального комплексу, стану клітинного і гуморального імунітету, у тому числі і цитокінового профілю, ліпідного обміну, рівня метаболізму кісткової тканини та її ремоделювання.

Новий погляд на характер цих змін, до всього ж, буде сприяти і створенню концептуальних схем патогенезу різних варіантів клінічного прояву захворювання, розробці оптимальних і ефективних методів лікування генералізованого пародонтиту у даного контингенту хворих.

Розгляд патогенезу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, з позицій багатофакторності пускових або піддержуючих механізмів у прогресуванні захворювання, потребує подальшого уточнення, які системні маркери можуть слугувати в якості продикторів і критеріїв тяжкості патологічного процесу в пародонті.

Мета дослідження.

Підвищення ефективності лікування хворих на різні типи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету 2 типу шляхом диференційованої корекції мікробіоценозу пародонтального комплексу, імунологічних, дисліпідемічних порушень і процесів ремоделювання кісткової тканини.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Дослідити характер клініко-рентгенологічного прояву генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від тяжкості основного захворювання;

2. Вивчити частоту і характеристику дисбіозу пародонтального комплексу етіологічно причетного до формування різних типів клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу;

3. Визначити клінічну і патогенетичну значимість вивчення показників субпопуляційного складу лімфоцитів периферичної крові, цитостатичної активності NK-клітин, клітин, які несуть маркери адгезії (СД54+, СД116+) та апоптозу (СД95+), імуноглобулінів і фагоцитарної активності нейтрофілів крові у хворих різними типами клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу;

4. Виявити клініко-патогенетичне значення характеру продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) і протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10) у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу;

5. Вивчити особливості метаболізму та ремоделювання кісткової тканини у хворих різними клінічними типами генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу;

6. Охарактеризувати параметри ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу;

7. Розробити науково-обґрунтовану концептуальну схему етіотропної і патогенетичної комплексної терапії хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, визначити її ефективність у найближчі та віддалені строки;

8. Визначити можливість застосування показників концентрації ІЛ-1в у нестимульованій слині і міжклітинної молекули адгезії sICAM для оцінки генералізації запально-деструктивного процесу та прогнозування ефективності комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

Об'єкт дослідження - клініко-патогенетичні особливості перебігу генерализованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Предмет дослідження - эфективність застосування розроблених, етіопатогенетично обгрунтованих, лікувальних комплексів генерализованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, біохімічні та імунологічні - для визначення стоматологічного статусу, стану тканин пародонта, структури кісткової тканини альвеолярних відростків, процесів кісткового метаболізму і процесів ремоделювання, імунологічного статусу та оцінки ефективності безпосередніх і віддалених результатів лікування генералізованого пародонтиту, статистичні - для аналізу одержаних результатів.

На основі результатів власних досліджень розроблені концептуальні схеми етіотропної і патогенетичної комплексної терапії хворих на різні типи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, застосування яких дозволяє покращити ефективність лікувальних заходів, знизити відсоток безуспішного лікування, скоротити строки лікування, отримати у більшості осіб довготривалої ремісії (клініко-рентгенологічної стабілізації стану пародонту). Застосування методів доказової медицини і рандомізованого підходу дозволяє достовірно оцінити ефективність запропонованих схем лікування.

Обґрунтована можливість підвищення якості діагностики різних типів клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, а також оцінки ефективності лікування та прогнозу захворювання на основі визначення рівня продукції ІЛ-1в та параметрів міжклітинної молекули адгезії sICAM-1 (СД54+) у сироватці крові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені і обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2003), на науково-практичній конференції „Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії”, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету Харківського державного медичного університету (Харків, 2003), на міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”, присвяченій пам'яті професора М.А. Кодоли та 40-річчю кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 2004), на II з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, присвяченій 25-річчю кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії і імплантології та 65-річчю професора В.І. Куцевляка (Харків, 2006), на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми клінічної пародонтології” (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових робіт, з них 20 - у виданнях, ліцензованих ВАК України (8 самостійно), 6 тез конференцій і з'їзду, отримано деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінці комп'ютерного тексту і складається з переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 361 джерело, з яких 145 джерел латиницею. Фактичні дані наведені у 36 таблицях, робота проілюстрована 14 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти та методи дослідження. Результати роботи ґрунтуються на досліджені 152 хворих на цукровий діабет 2 типу, у яких діагностовано генералізований пародонтит: 48 (31,6%) чоловіків і 104 (68,4%) жінок, віком від 22 до 52 років, у середньому (M ± SD) 39,8 ± 6,1 років. Контрольну групу склали 24 практично здорових донорів крові. Групу порівняння склали 29 хворих на генералізований пародонтит без супутньої загальносоматичної патології. Різниця всередині груп як між чоловіками і жінками, так і за віком, і різниця між групами здорових і пацієнтів були статистично недостовірними (р 0,05). Діагноз цукрового діабету і його ступінь тяжкості встановлювався лікарями-ендокринологами ендокринологічного центру Дніпропетровської області. Діагностика цукрового діабету здійснювалась ендокринологом на основі анамнезу, клінічного обстеження хворих, результатів визначення рівня глюкози, базального інсуліну в крові, відношення глюкоза / інсулін натщесерце.

Заслуговувало на увагу те, що при прогресуючому типі перебігу генералізованого пародонтиту кількість СД95+ - клітин достовірно нижча, ніж при латентному. Це відображає порушення захисного механізму, як апоптозу по відношенню до цитотоксичних лімфоцитів і характеризує зрив компенсаторних реакцій імунної системи, що приводить до глибокого імунодефіцитного стану.

Напроти, латентний перебіг патологічного процесу в пародонті супроводжується значним і достовірним збільшенням експресії СД95+ - клітин, що направлено на переривання імунологічних реакцій. Цілком імовірно, що посилення апоптозу у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу не приводить до розриву патологічного кола імунологічних порушень, а лише сприяє певній тимчасовій стабілізації процесу.

Зміна гуморального імунітету є невід'ємною частиною імунологічних реакцій, що розвиваються при генералізованому пародонтиті. Нами виявлено зниження числа В-лімфоцитів за кількісними і абсолютними параметрами порівняно з контролем тільки у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом. Слід відмітити, що кількість В-клітин не відображає точно їх функціональний стан у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу. Так, у хворих з прогресуючим клінічним типом захворювання є всі ознаки дисфункції гуморального імунітету (підвищення рівнів IgG, IgM) та ознаки його зниження (зменшення рівнів SIgA, IgA в змішаній слині). Направленість порушень гуморальної ланки імунітету у пацієнтів, незалежно від типу перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, була однаковою, але при прогресуванні захворювання ці зміни були достовірно більш значимими (р < 0,05). Імовірно, що наглядний у цьому випадку дисбаланс у рівнях SIgA, IgA, IgG, IgM у змішаній слині пов'язаний з дефектом місцевого синтезу або з порушенням транспорту імуноглобулінів з кровотоку.

Елімінація бактеріальних агентів здійснюється з участю фагоцитуючих клітин, до яких відносяться моноцити, макрофаги і нейтрофіли. Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів дозволило встановити, що зниження фагоцитарної активності спостерігається у всіх хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, що проявлялось достовірним зменшенням числа фагоцитуючих клітин і нейтрофілів, здатних до фагоцитозу порівняно із здоровими особами. Слід відмітити, що у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту показники фагоцитарної активності (ФА і ФЧ) були достовірно нижчими, ніж у пацієнтів з латентним перебігом захворювання.

Суттєва роль у прогресуванні генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, як показали наші дослідження, належить прозапальним цитокінам. Виявлено, що при прогресуванні запально-деструктивного процесу в пародонті на фоні цукрового діабету 2 типу, відбувається значиме і достовірне (р < 0,05) збільшення експресії прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП-б), зниження протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10).

Напроти, у хворих на цукровий діабет 2 типу з відносно сприятливим перебігом патологічного процесу в пародонті (латентний перебіг) виявлена більш низька продукція ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП-б і більш висока експресія інтерлейкінів ІЛ-4 і ІЛ-10, ніж у хворих на генералізований пародонтит з прогресуючим патологічним процесом у пародонті.

Для зручності проведення аналізу віддалених результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого ЦД 2 типу, останні пацієнти були розділені на три групи.

В першу групу включали всіх пацієнтів (21 особа) з латентним перебігом захворювання, які одержували патогенетичну комплексну терапію за розробленою нами методикою, другу групу склали хворі (12 осіб) з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті, які лікувались за аналогічним методом, третю групу склали хворі з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту (24 особи), яким проводилось лікування за запропонованою нами схемою.

Як показали наші дослідження, застосування розроблених комплексів патогенетичної терапії забезпечило у віддаленні строки спостереження клініко-рентгенологічну стабілізацію у більшості пролікованих хворих. В першій групі стійкі результати зареєстровані у 90,5% хворих, в третій - у 83,3% хворих і тільки у 33,3% хворих другої групи.

Перевага застосування розроблених концептуальних схем диференційованого комплексного лікування латентного і прогресуючого перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підтверджувалась проведеними у віддаленні строки лабораторними дослідженнями. Одержані дані переконливо свідчили, що запропоновані методи комплексного лікування здатні не тільки скорегувати до рівня норми або значно покращити показники мікробіоценозу пародонтальных тканин, усунути вторинний імунодефіцит і розлади стану кісткового метаболізму і ліпідного спектру крові, а й, що особливо важливо, забезпечити їх стабілізацію на тривалий період.

Віддаленні результати лікування у хворих з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, чітко погоджувались з даними мікробіологічного, біохімічного і імунологічного дослідження.

Виникнення рецидиву або обтяження клінічного стану тканин пародонту співпало за часом з поверненням показників імунітету до вихідного рівня, або до їх погіршення.

Найбільш значимим прогностичним критерієм формування імунодефіцитних станів після лікування у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу були високі рівні вмісту в крові міжклітинної молекули адгезії (СД54+), концентрації ІЛ-1в у змішаній слині.

Було встановлено, що помірний ріст рівня sICAM і продукції ІЛ-1в у період клінічного благополуччя обумовлює появу симптомокомплексу латентного перебігу генералізованого пародонтиту.

Високі цифри цих показників - формування симптомів прогресуючого перебігу захворювання. захворювання терапія пародонти

Розроблена концепція диференційованої комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, з застосуванням системного багатофакторного аналізу, може бути основою пріоритетного методологічного підходу до обґрунтування нових терапевтичних заходів лікування цього захворювання.

Розроблені, з урахуванням вищезазначеного, лікувальні комплекси дозволили досягти значної ефективності лікування як за найближчими, так і за віддаленими результатами комплексної терапії у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми вивчення виникнення та особливостей розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підвищення ефективності лікування захворювання шляхом розробки патогенетично обґрунтованих диференційованих методів терапії.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Гударьян А.А. Частота и особенности клинического проявления генерализованного пародонтита при различных компонентах метаболического синдрома / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. - №1. - С. 20-22.

2. Гударьян А.А. Компоненты метаболического синдрома у больных воспалительными заболеваниями пародонта / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. Спец. вип. - №1. - С. 57-59.

3. Гудар'ян О.О. Клініко-патогенетичне значення метаболічних взаємовідносин при генералізованому пародонтиті, обтяженому цукровим діабетом другого типу / О.О. Гудар'ян // Медичні перспективи. - 2003. - Т. VIII, №3, Ч. 2. - С. 52-54.

4. Гударьян А.А. Содержание интерферона у больных генерализованным пародонтитом и его коррекция циклофероном / А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара // Вісник стоматології. - 2004. - №1(42). - С. 20-23.

Размещено на Allbest.ru