Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

ІЩЕНКО ГАННА ІВАНІВНА

УДК 618.3-008.6-084:616.61-036.12-002

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ У ВАГІТНИХ З ХРОНІЧНИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України».

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», завідувач відділенням профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві;

доктор медичних наук, професор Медведь Володимир Ісаакович, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», завідувач відділенням внутрішньої патології вагітних.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Бенюк Василь Олексійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології №3.

Захист дисертації відбудеться “ 24 ” червня 2008 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8). прееклампсія нирка вагітність

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 19 ” травня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гіпертензивні розлади у вагітних, серед яких найбільш значущою патологією є прееклампсія, дотепер посідають одне з провідних місць серед причин материнських втрат у розвинених країнах (T.Berg at al., 2001; A.Buvye-Coll at al., 2004; B.Tager at al., 2007), а усього в світі щороку від них гине більше 50 тис. жінок (ВООЗ, 2004).

Незважаючи на інтенсивні наукові дослідження, упродовж останніх 30 років не з'явилося жодного принципово нового методу попередження і лікування прееклампсії, про що свідчать систематичні огляди бібліотеки Кохрейна. Натомість, ті методи профілактики прееклампсії, які донедавна вважалися науково обґрунтованими, останнім Керівництвом з артеріальної гіпертензії вже не рекомендуються (ESC/ESU, 2007).

Як відомо, до групи високого ризику розвитку прееклампсії відносять у першу чергу хворих з хронічними запальними захворюваннями нирок, отже, розробка і впровадження методів попередження цього ускладнення у них є надзвичайно актуальною науковою задачею.

За даними різних авторів частота прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок складає від 20,0 до 62,0% і не має тенденції до зниження (В.І.Кулаков, 2005; А.Г.Коломійцева, 2001; Б.М.Венцківський, В.М.Запорожан, А.Я.Сигун, 2002; М.М.Шехтман, 2005).

Поєднання хронічних запальних захворювань нирок з прееклампсією може спричиняти тяжкі наслідки як з боку матері, так і плода. Зокрема життєзагрожуючими наслідками для матері є крововилив у головний мозок, набряк легень, ниркова та печінкова недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, передчасне відшарування плаценти, для плода - антенатальна загибель, тощо (S.G.Kitten, 1996).

За даними ВООЗ (1999), прееклампсія є основною причиною перинатальної захворюваності і смертності, рівень яких складає відповідно 463,0-780,0‰ та 10-30‰. Наслідками прееклампсії є хронічна плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія плода (55%), затримка росту плода (56%), недоношеність (30%), церебральні ускладнення (11,5-27,2%). Протягом перших трьох років життя у 60,8% дітей, що народились від матерів з прееклампсією, виявляють різні неврологічні порушення (Г.М.Савельева, 2004).

Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених проблемі вагітності при хронічних запальних захворюваннях нирок, значною мірою нез'ясованими залишаються питання ранньої діагностики субклінічних порушень у разі приєднання прееклампсії, визначення прогностичних критеріїв, що дозволило б попередити розвиток тяжких форм захворювання, сприяло зниженню материнської та перинатальної захворюваності і смертності. Актуальним є застосування сучасних методик оцінки стану судин плаценти і пуповини шляхом вивчення допплерометричних показників, визначення рівня NO крові та сечі, системи біогенних амінів та гормонів. Саме цим питанням і присвячена ця робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом НДР ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» і є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт «Розробити методи попередження та лікування синдрому затримки розвитку плода при запальних хворобах нирок на основі вивчення особливостей патогенезу, встановлення ранніх діагностичних ознак та клініко-параклінічних чинників ризику», № держ. реєстрації 01.02.U0010601 і «Вивчити особливості порушень регіонарної гемодинаміки у жінок із запальними захворюваннями нирок, розробити методи їх корекції та оптимизувати тактику ведення вагітності», № держ. реєстрації 01.05.U000316.

Мета дослідження - зниження частоти прееклампсії, поліпшення перебігу та наслідків вагітності у жінок з хронічними запальними захворюваннями нирок на підставі вивчення ендотеліально-циркуляторних механізмів, визначення факторів ризику, розробки та впровадження способу попередження прееклампсії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту та клінічні особливості прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок (клініко-статистичний аналіз).

2. Провести порівняльний ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, та стану новонароджених у хворих на хронічні запальні захворювання нирок за два періоди (1980-1985 і 1996-2005 рр.).

3. Вивчити регіонарну гемодинаміку нирок та матково-плацентарно-плодовий кровотік в динаміці вагітності у хворих на хронічні запальні захворювання нирок та визначити патогенетичне значення їх порушень.

4. Дослідити стан системи L-аргінін/оксид азоту під час вагітності у хворих на хронічні запальні захворювання нирок та роль її порушень у розвитку прееклампсії.

5. Визначити стан системи біогенних амінів та гормональний стан у вагітних жінок з хронічними запальними захворюваннями нирок.

6. Розробити патогенетично обґрунтований спосіб профілактики прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок та вивчити його ефективність.

Об'єкт дослідження - вагітність у хворих на хронічні запальні захворювання нирок.

Предмет дослідження - механізми розвитку та способи попередження прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок.

Методи дослідження - ретроспективний клініко-статистичний аналіз, проспективне клінічне спостереження, допплерометрія реґіонарного ниркового та матково-плацентарно-плодового кровотоку; ендокринологічні дослідження концентрації біогенних амінів, гормонів наднирників, фето-плацентарного комплексу та пролактину; біохімічне визначення вмісту L-аргініну та оксиду азоту.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на підставі комплексного лабораторно-інструментального дослідження встановлено порушення в системі L-аргінін/оксид азоту та особливості гемодинаміки нирок і матково-плацентарно-плодового кровотоку у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок.

Визначено патогенетичне значення виявлених порушень в розвитку прееклампсії вагітних та перинатальної патології, що створило підгрунтя для розробки способу попередження цього ускладнення.

Обґрунтовано комплекс профілактичних заходів щодо зниження частоти прееклампсії та поліпшення наслідків вагітності у жінок з хронічними запальними захворюваннями нирок.

Практичне значення отриманих результатів.

Встановлено нові лабораторні та інструментальні критерії, які дозволяють передбачити високий ризик розвитку прееклампсії, та пов'язаних з нею порушень стану плода у хворих на хронічні запальні захворювання нирок.

Розроблено новий комплекс профілактичних заходів, який дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та новонародженого при хронічних запальних захворюваннях нирок у матері, може застосовуватися в усіх акушерських відділеннях та жіночих консультаціях.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи жіночих консультацій та пологових будинків м. Києва, Донецької, Харківської, Закарпатської, Львівської та Сумської областей.

Отримано Патент на корисну модель 27342UA МТК А 61 К 35/60 «Спосіб профілактики прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок» (Київ, 2007), видано Методичні рекомендації «Інфекції сечових шляхів у вагітних» (Київ, 2007. - 18 с.).

Особистий внесок здобувача. Автором проведено інформаційно-патентний пошук, обрано напрямок, завдання та методи дослідження; клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок; проведено статистичну обробку, науковий аналіз та інтерпретацію клініко-лабораторних даних; сформульовано основні положення та висновки дисертації; патогенетично обґрунтувано та розроблено комплекс профілактичних заходів для вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок, оцінено його ефективність та впроваджено в практичну роботу органів охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлени та обговорені на конференції молодих учених І ПАГ (м.Київ, 2004), науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України (м.Львів, 2005), ХІІ з'їзд акушерів-гінекологів України (м.Донецьк, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція» (м.Чернівці, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 6 статей у провідних фахових журналах, 2 статті в збірниках та 1 патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 42 таблицями та 10 рисунками, що займають 19 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 276 публікацій та займає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Частоту, структуру та час розвитку прееклампсії (ПЕ) у вагітних з хронічним пієлонефритом (ХП) і хронічним гломерулонефритом (ХГ) вивчали на підставі аналізу історій вагітності та пологів хворих, що знаходились в акушерських клініках І ПАГ АМН України в 1996-2005 рр та співставляли з аналогічними даними за період 1980-1985.

За 1996-2005 рр проаналізовано перебіг вагітності і пологів у 168 жінок хворих на хронічні запальні захворювання нирок (ХЗЗН) ( група А), з них у 88-и був ХП, а 80 - хворіли на ХГ.

За 1980 - 1985 рр. (група В) простежено 324 вагітних. Серед них з ХП було 260 хворих, з ХГ - 64.

Комплексно обстежено 111 вагітних жінок з ХЗЗН, які знаходились в акушерських клініках Інституту педіатрії, акушерства та гінекології в 2000-2005 рр.

Усіх обстежених було поділено на три групи: 1 дослідну групу склали 57 жінок з ХП, 2-у - 24 вагітних з ХГ, до 3-ї групи увійшли 30 практично здорових жінок (контрольна група). В 1 та 2 групах виділено дві підгрупи: ХП і ХП+ПЕ; ХГ і ХГ+ПЕ.

Після надходження до клінік усім вагітним, окрім загальноклінічного обстеження, вивчення акушерського, гінекологічного та соматичного анамнезу, проводили спеціальні клініко-лабораторні та інструментальні дослідження.

Вміст вільного L-аргініну визначали в сироватці крові за класичним методом Canazyru, в основі якого лежить механізм утворення кольорового комплексу аргініну з -нафтолом в присутності окислювача. Фотометрію проводили на спектрофотометрі СФ-26. Концентрацію аргініну (мкмоль/л) розраховували за калібровочним графіком, що являє собою криву залежності оптичної щільності від кількості амінокислоти. Враховуючи, що NO метаболізується дуже швидко і визначити прямо його вміст в сироватці крові практично неможливо, висновок щодо його кількості робили на підставі вивчення продуктів метаболізму - сумарних нітритів (NO₂^-) і нітратів (NO₃^-). Враховуючи, що NO₂^- - нестабільний іон і в водному середовищі швидко переходить в NO₃^-, який не реєструється спектрофотометрично, визначення рівня метаболітів NO в зразках проводили за реакцією перетворення нітрат-іона в нітрит-іон з попередньою депротеінізацією та подальшою реакцією з реактивом Грисса.

Сумарну кількість NO2^- + NO3^- визначали в крові і сечі.

Гормональний статус у вагітних з ХЗЗН вивчали в ІІ та ІІІ триместрі. Аналіз вмісту гормонів проводили в крові і сечі. Визначення гормональної функції фето-плацентарного комплексу (ФПК) здійснювали імуноферментним (ІФА) та радіоімунним (РІА) методами за допомогою тест-систем фірм Діаметра (Італія), Альков БИО (Росія, Санкт-Петербург), DRG (Німеччина), "LKB-Pharmatia" (Фінляндія). Катехоламіни (адреналін, норадреналін, ДОФА та дофамін) визначали в добовій сечі за допомогою флюорометричного методу Е.Ш.Матліної (1973). Добову екскрецію 17-КС та естріолу визначали спектрофотометричним методом за О.Г.Резніковим (1989) та Ittrich (1963) відповідно. Концентрацію серотоніну в крові вагітних вивчали флуоресцентним методом Юденфреда (1965), естрадіолу та прогестерону - радіоімунологічним методом, пролактину - імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем.

Для вивчення стану регіонарної гемодинаміки нирок та матково-плацентарно-плодового кровотоку в динаміці вагітності у хворих на ХГ і ХП використовували допплерометрію за допомогою ультразвукового сканера “Medison” SA 9900” (Корея). Криві швидкості кровотоку (КШК) визначали в середньо-мозковій артерії (СМА), аорті плода, венозній протоці, артерії пуповини, артеріях стінки матки та маткових артеріях. Визначали індекс резистентності (PI) та пульсаційний індекс (ПІ) в артеріях та Vmax і систоло-діастолічне відношення (S/D) в венозній протоці. Для оцінки кровотоку в артеріях паренхіми нирок використовували задній, латеральний та латеральний інтеркостальний доступ, застосовуючи поздовжнє та поперечне сканування. В усіх випадках досліджували обидві нирки, кровотік оцінювали в декількох артеріальних зонах кожної нирки. Розраховували РІ та ПІ.

У всіх хворих проаналізовано перебіг вагітності, родів, стан плода і новонародженого з урахуванням характеру основного захворювання, тяжкості прееклампсії та комплексу проведених профілактичних заходів.

Результати досліджень опрацьовували методами математичного та статистичного аналізу: різницю в абсолютних величинах визначали з використанням критеріїв ч² та Ст'юдента (t), різницю у відносних величинах (%) - за допомогою непараметричного критерію кутового перетворення Фішера (ц) у програмі Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів показав, що ПЕ у вагітних групи А з ХП розвинулась у 21,6 %, з ХГ - у 40,0 %.

У вагітних групи В ПЕ при ХП розвинулась в 44,2 % випадків, при ХГ - в 68,8 %.

Таким чином, частота прееклампсії в останнє десятиріччя дещо зменшилась: при ХП з 44,2 % до 21,6 %, p<0,001; при ХГ з 68,8 до 40,0 % (p<0,001). Це пов'язано з одного боку з проведенням профілактичних заходів, які були розроблені в І ПАГ в 1990-1992 роках, з другого - можливо з зміною критеріїв постановки діагнозу ПЕ.

Проведений аналіз показав, що ПЕ в обох групах при ХГ розвивалася в більш ранні терміни (в 59,4-82,6 % випадків - до 32 тижнів) ніж при ХП (15,8-43,5 %), що приводить до порушення функціонування системи мати-плацента-плід, і узгоджується з даними літератури. Пізніше, в 32-36 тижнів вагітності, цей показник був однаковим в обох групах, та достовірно вищим після 36 тижнів в групі А. Отримані дані свідчать, що в останній період ПЕ розвивалась в більш пізніх термінах. Так в групі В до 32 тижнів ПЕ при ХП розвинулась у 43,5 % жінок, а в групі А у 15,8 % (p<0,05), при ХГ цей показник був відповідно 82,6 % і 59,4 % (p<0,05).

Пізній викидень у вагітних з ХП групи А спостерігався в 5 випадках (7,2 %), з ХГ - у 3 (6,2 %), при ХГ+ПЕ у 1 (3,1 %). В групі В цей показник складав 0,9 % в групі ХП+ПЕ, та 15,0 % при ХГ+ПЕ.

Аналіз частоти передчасних пологів у вагітних з ХЗЗН групи 1996-2005 рр. показав, що у жінок з ХП і ХП+ПЕ їх не було, при ХГ - спостерігались у 2 осіб (4,2 %) в 32-36 тижнів, при ХГ+ПЕ - у 9 (28,1 %) - в т.ч. 4 - в 29-32, у 5 - в 33-36.

Дещо інша ситуація була в групі 1980-1985 рр. Частота передчасних пологів в усіх групах вагітних, за виключенням жінок з ХП, була високою, проте вірогідно найвищою серед вагітних з ХГ+ПЕ - 37,1 % (p<0,01). У жінок групи В запізнілі пологи були в 4,3 % у вагітних з ХП, у 5,2 % - з ХП+ПЕ, у 2,1 % - з ХГ.

В обох групах вагітних відсоток ускладнень в пологах був досить високим. Так частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод мала місце при ХП у 48 жінок групи А, що складає 73,9 %, при захворюванні ускладненому ПЕ - 16 (84,2 %). В групі В у 48 (40,9 %) і 50 (46,3 %) відповідно. При ХГ цей показник дорівнював 25,0 % (12 вагітних) і 46,8 % (15 вагітних) та 33,3 і 37,1 % (5 і 13 вагітних) відповідно, тобто був нижче, ніж при ХП (p<0,05). Тобто останнім часом зросла частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод, особливо при ХП, що можливо відбувається за рахунок поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Найчастішим ускладненням пологів у жінок обох груп був дистрес плода. Ця патологія часто виявлялась як при ХП так і при ХГ. Якщо при неускладненому ХП цей показник був майже однаковим в обох досліджуваних періодах, то при ХП+ПЕ, ХГ та ХГ+ПЕ в групі В він був статистично достовірно вищим ніж в групі А.

Вивчали також частоту і характер оперативних втручань в пологах у жінок з ХЗЗН, ускладнених та неускладнених ПЕ.

За період 1996-2005 рр. у вагітних з ХЗЗН кесарів розтин було виконано у 16,0 % випадків, а в 1980-1985 рр. в 10,5 %. Установлено, що в групі А при ХП спостерігався дуже високий (в 3 рази і вище), порівняно з групою В, відсоток жінок, яким виконали кесарів розтин. Різниця статистично високодостовірна (ч²=13,745, p<0,05). При ХП+ПЕ і ХГ+ПЕ також простежується певна тенденція, але статистично вона невірогідна.

Перинатальна смертність в групі А склала при ХП - 0 ‰; ХП+ПЕ - 31,2 ‰; ХГ - 0 ‰; ХГ+ПЕ - 30,0 ‰; в групі В - 0 ‰; 36,7 ‰; 66,7 ‰; 361,1 ‰ відповідно. Слід відзначити що рівень перинатальної смертності достовірно знизився останнім часом за рахунок ранньої неонатальної смертності, особливо при ХГ.

Дані щодо маси новонароджених представлено далі. У вагітних групи А з ПЕ на фоні ХГ 31,5 % дітей мали масу до 2500 г, групи В - 52,9 %, тоді як при неускладнених формах - 8,6 і 20,0 % (p<0,05) відповідно. При ХП в групі А цей показник складав 2,8 % та 0,8 %, в групі В при ХП+ПЕ - 5,0 та 10,9 % відповідно. Отже виявляється явно більше дітей з низькою масою при народженні у вагітних з ускладненими ПЕ - ХП і ХГ (різниця високодостовірна, ч²=5,448 і 13,798, p<0,05 та 0,02). Ці результати відображають з одного боку високу частоту дострокових пологів у жінок з ХГ+ПЕ, з другого, високий рівень затримки росту плода у цих жінок. Слід звернути увагу, що проблема затримки росту плода у жінок з ХЗЗН залишається актуальною, не зважаючи на зниження кількості новонароджених з низькою масою тіла.

Допплерометричне дослідження показало, що рівень ПІ в СМА плода у жінок з ХП, та ХП+ПЕ був в ІІ триместрі вагітності достовірно вищим, ніж в групі контролю: 1,65±0,09, 2,13±0,3 та 1,34±0,03 відповідно. Подібна тенденція зберігалася до кінця вагітності. Крім того, в 24-26 тижнів, коли клінічні прояви ПЕ були ще відсутні, показники ПІ в СМА плода при ХП+ПЕ уже були майже в 1,2 рази вищими ніж при ХП і, майже, в 2 рази вищими ніж в контрольній групі (дані статистично достовірні).

У вагітних з ХГ рівень ПІ в СМА плода достовірно підвищується в обох підгрупах (ХГ та ХГ+ПЕ)як в ІІ, так і в ІІІ триместрах вагітності. В ІІ триместрі ПІ в групі з ХГ дорівнює 1,71±0,21, з ХГ+ПЕ - 1,38±0,10, а в групі контроля - 1,34±0,03 (різниця вірогідна).

Досить суттєві зміни виявлено при дослідженні рівня ПІ в аорті плода. Цей показник виявився достовірно вищим як при ХП, так і в групі жінок з ХП+ПЕ в обох триместрах вагітності. Крім того, звертає на себе увагу, що в терміні 24-26 тижнів в групі з ХП+ПЕ цей показник був найвищим серед дослідних груп, і майже в 2 рази вищим порівняно з групою контроля.

У жінок з ХГ в ІІ триместрі вагітності ПІ в аорті плода достовірно відрізнявся від групи контроля: в підгрупі з ХГ рівень ПІ - 2,29±0,1, з ХГ+ПЕ - 2,04±0,14, в групі контролю - 1,37±0,23. В ІІІ триместрі відмічається подібне становище: в підгрупі з ХГ ПІ дорівнює 2,26±0,25, ХГ+ПЕ - 2,15±0,11, в групі контролю - 1,70±0,08 (в обох випадках p<0,05).

У вагітних з ХГ виявлено тенденцію до підвищення Vmax у венозній протоці плода починаючи з ІІ триместру вагітності в обох підгрупах: при ХГ 46,97±8,43 см/с, ХГ+ПЕ - 44,77±8,59 см/с порівняно з 32,4±3,1 см/с в групі контроля (p<0,1). В ІІІ триместрі Vmax досягає 60,78±14,51 см/с при ХГ і 63,45±7,09 см/с в групі ХГ+ПЕ, причому різниця виявилась достовірною по відношенню до групи контроля, де Vmax склала 36,7±3,2 см/с.

Дослідження матково-плацентарної ланки гемодинаміки показало, що у ІІ триместрі при ХП має місце зниження ПІ в матковій артерії порівняно з контролем (0,94±0,06 і 1,20±0,09 відповідно), у той час як в підгрупі ХП+ПЕ даний показник (1,23±0,19) не відрізняється від норми. В ІІІ триместрі відмічається зниження ПІ як при ХП, так і при ХП+ПЕ порівняно з групою контролю: 0,82±0,04, 0,81±0,07 і 0,91±0,01 відповідно.

В матковій артерії в ІІ триместрі ПІ при ХГ та при ХГ+ПЕ мав тенденцію до зниження відповідно до 1,07±0,11і 0,99±0,25 при 1,20±0,09 в групі контроля, а РІ навпаки має тенденцію до росту 0,58±0,04 і 0,56±0,09 при 0,49±0,13 в контрольній групі. При цьому в ІІІ триместрі РІ в обох дослідних підгрупах виявився вищим ніж в групі контролю: 0,55±0,03, 0,54±0,03 та 0,44±0,03.

За нашими даними одним із ранніх критеріїв розвитку ПЕ є наявність дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в матковій артерії. В ІІ триместрі у здорових вагітних дикротична вирізка виявлялась у 9 жінок (30 %), в групі з ХП - у 20-ти (45,5 %), при ХП+ПЕ у 10-ти жінок (76,9 %), в групі з ХГ у 6 жінок (46,1 %), а в групі з ХГ+ПЕ у 9-ти жінок (81,8 %). В ІІІ триместрі подібне відсоткове співвідношення зберігалось.

При аналізі результатів допплерометричного дослідження кровотоку в судинах нирок в ІІ та ІІІ триместрах звертає на себе увагу вищий рівень ПІ та РІ в групах вагітних з ХЗЗН протягом всієї вагітності порівняно з групою контролю. Тобто у вагітних з захворюваннями нирок уже в ІІ триместрі відбувається збільшення судинного опору в обох нирках незалежно від конкретного діагнозу та особливостей перебігу вагітності, що зберігається до кінця вагітності.

У вагітних з ХП в ІІ триместрі показники ПІ в лівій нирковій артерії дорівнювали 1,11±0,05, в артерії паренхіми лівої нирки - 0,99±0,04 В правій нирці ПІ - 1,08±0,04 та 0,95±0,04 відповідно, що було достовірно вищим в паренхімі лівої нирки порівняно з контролем (0,86±0,04).

Аналізуючи ПІ в підгрупі ХП+ПЕ, виявлено майже рівноцінний кровотік в правій та лівій нирках. Так в правій нирковій артерії ПІ дорівнював 1,04±0,09, в паренхімі правої нирки - 0,86±0,04 і 1,04±0,17; 0,86±0,05 відповідно в лівій нирці.

При порівнянні ПІ між підгрупами ХП та ХП+ПЕ слід відмітити в 1,4 раза вищий рівень цього показника в підгрупі жінок з ХП, перебіг вагітності у яких не був ускладнений ПЕ.

В ІІІ триместрі підвищення ПІ відбувається в підгрупі жінок з ХП в 1,3 раза (різниця достовірна), досягаючи майже однакового рівня в обох нирках: в правій нирковій артерії ПІ дорівнює 1,10±0,04, контроль 1,02±0,03; в паренхімі правої нирки 1,04±0,04, контроль 0,81±0,01; в лівій нирковій артерії ПІ дорівнює 1,13±0,05, контроль 1,01±0,02; в паренхімі лівої нирки 1,03±0,04, контроль 0,86±0,04. У жінок з ХП+ПЕ також простежується тенденція до росту ПІ, але достовірну різницю отримано лише в паренхімі правої нирки (1,04±0,06) в порівнянні з контролем (0,81±0,01). Стосовно РІ статистично достовірну різницю отримано в групі ХП+ПЕ в правій нирковій артерії (0,69±0,04); та паренхімі правої нирки (0,65±0,07 при контролі 0,6±0,01 та 0,5±0,01 відповідно).

У вагітних з ХГ рівень ПІ в ІІ триместрі виявився достовірно вищим в паренхімі правої нирки: в підгрупі ХГ - 1,04±0,07, ХГ+ПЕ - 1,16±0,09 при 0,81±0,01 в контрольній групі. Інші показники в обох дослідних підгрупах майже не відрізнялись від групи контроля.

Ситуація кардинально змінюється в ІІІ триместрі. Відбувається значне підвищення рівня ПІ та РІ в обох дослідних підгрупах по відношенню до групи контроля. Найбільш значущими були показники ПІ та РІ в лівій нирці у вагітних з ХГ та ХГ+ПЕ. Так, ПІ лівої ниркової артерії в підгрупі ХГ досягає 60,78±14,51 проти 1,01±0,02 в групі контроля, а в підгрупі ХГ+ПЕ дорівнює 63,45±7,09 проти 1,01±0,02. ПІ в паренхімі лівої нирки при ХГ та ХГ+ПЕ також значно перевищує цей показник в контрольній групі: 12,28±1,36, 15,61±1,43 та 0,86±0,04 відповідно. Аналогічні зміни виявлено при вивченні РІ лівої ниркової артерії та паренхіми лівої нирки. Відмічається достовірне збільшення РІ в лівій нирковій артерії в обох дослідних підгрупах (1,9±0,17 при ХГ, 2,08±0,11 при ХГ+ПЕ та 0,66±0,02 в групі контроля) та високодостовірний ріст РІ в паренхімі лівої нирки (215,5±40,19 при ХГ, 245,3±43,02 при ХГ+ПЕ та 0,54±0,02 в контрольній групі).

При вивченні стану системи L-аргінін-оксид азоту нами визначено, що рівень L-аргініну в сироватці крові у вагітних з ХП в ІІ триместрі вагітності складав 185,97±15,58 мкмоль/л, в ІІІ - 208,34±12,24 мкмоль/л, при ХГ - 263,79±14,68 та 238,32±13,53 мкмоль/л відповідно, при ХП+ПЕ - 229,98±12,41 та 271,21±11,06 мкмоль/л і при ХГ+ПЕ - 272,76±32,47 та 274,45±16,50 мкмоль/л відповідно. Порівняння одержаних даних показало, що в ІІІ триместрі вагітності при ХП і ХП+ПЕ рівень L-аргініну збільшувався порівняно з ІІ триместром, причому був вищим при ускладненому ПЕ захворюванні (p<0,05). Рівні L-аргініну були вищі при ХГ+ПЕ в ІІ та ІІІ триместрах вагітності, при ХГ тільки в ІІ триместрі вагітності порівняно з контрольною групою показники в якій в ІІ триместрі дорівнювали 224,65± 12,79, в ІІІ - 236,65± 14,17 (p<0,05).Тобто середній показник рівня L-аргініну був в 1,2-1,4 рази вищим при ХГ, ніж при ХП, що логічно відповідає патогенезу і тяжкості захворювання.

Рівень NO₂^-+NO₃^- в крові при ХП і ХП+ПЕ в ІІ триместрі вагітності був дещо нижчим ніж в ІІІ триместрі, а NO₂^-+NO₃^- в сечі, навпаки, його рівень був в 1,4-1,5 разів вищим. При ХГ і ХГ+ПЕ подібних співвідношення не було.

Сумарний рівень NO₂^-+NO₃^- в крові та сечі складав при ХГ в ІІ триместрі вагітності 40,22 та 134,94 відповідно (контроль 44,78±3,2 та 199,42±14,25 відповідно), в ІІІ триместрі - 32,00 і 111,14 (контроль 45,31±3,81 та 226,1±13,44), при ХП - 34,29 і 227,09 та 38,57 і 158,49 відповідно.

Таким чином в динаміці вагітності рівень сумарного NO у вагітних з ХЗЗН в крові підвищувався, а екскреція нітритів знижувалась, в групі ж контроля ці показники не змінювались.

В підгрупах хворих з ХГ і ХП ускладненими ПЕ спостерігались деякі відмінності. Вже в ІІ триместрі, тобто ще до появи клініки ПЕ, виявлено зниження рівня сумарного оксиду азота в крові, що в подальшому призводить до значного падіння екскреції цього компонента з сечею. Це, викликано функціональним і морфологічним пошкодженням ендотелія, що безумовно мають місце при ХЗЗН, особливо ХГ. По ступеню порушення синтезу NO ми можемо судити об активації ендотелія і прогнозувати приєднання ПЕ в ІІІ триместрі вагітності.

У вагітних, хворих на неускладнений ХП в ІІ триместрі середні показники екскреції за добу катехоламінів значно нижчі, ніж в контрольній групі, для показників адреналіну, норадреналіну та дофаміну різниця статистично достовірна. В ІІІ триместрі різниця ще більша і достовірна для всіх катехоламінів. Якщо порівнювати ці показники з ІІ триместром, то вони нижчі для адреналіну та ДОФА, але значно вищі для норадреналіну та дофаміну.

При ускладненому ПЕ ХП екскреція катехоламінів в ІІ триместрі достовірно нижча, ніж в контрольній групі. В ІІІ триместрі рівень адреналіну залишається низьким, а норадреналіну та ДОФА підвищується, екскреція дофаміну ж дещо знижується.

Дещо інша картина спостерігається при ХГ. В ІІ триместрі всі катехоламіни, крім адреналіну, знижені або мають тенденцію до зниження відносно контрольної групи. В ІІІ триместрі всі показники нижчі, ніж в контрольній групі.

Особливо слід зупинитися на рівні катехоламінів у вагітних з ХП та ХГ в ІІ триместрі ще за відсутності явищ ПЕ. Виявилось, що у вагітних з ХП+ПЕ в ІІ триместрі рівень адреналіну, норадреналіну та ДОФА був приблизно в 2 рази нижчим, а дофаміну в 3 рази вищим ніж у жінок з ХП, вагітність яких не була ускладнена ПЕ (p<0,05). При ХГ+ПЕ зміни рівня екскреції катехоламінів в ІІ триместрі стосувались рівня норадреналіну, рівень якого в цій групі був знижений в 2 рази, та ДОФА, який був у 1,5 рази вищим відносно рівня екскреції цих гормонів у вагітних з ХГ неускладненим ПЕ (p<0,05). Таким чином, уже в ІІ триместрі є можливість формування груп ризику щодо розвитку ПЕ у вагітних з ХЗЗН.

В ІІІ триместрі у вагітних з ХГ+ПЕ рівень адреналіну, норадреналіну, ДОФА і дофаміну був вищим (p<0,05) по відношенню до рівня катехоламінів у жінок з ХГ за відсутності ПЕ. При ХП+ПЕ це стосувалося лише рівня ДОФА, який був в 5,2 рази вищим порівняно з жінками без ПЕ. У жінок з ХГ+ПЕ вищим у 6 разів виявився рівень ДОФА по відношенню до такого у жінок з ХГ без ПЕ, рівень адреналіну був вище в 5,5 раза, а норадреналіну в 3,2 рази.

Проведений аналіз показав, що рівень естріолу в усіх підгрупах в обох триместрах був вищим порівняно з групою контроля (25,32±12,0 мкмоль/доб). В ІІ триместрі рівень естріолу при ХП - 59,67±8,23 мкмоль/доб та ХП+ПЕ - 66,0±9,88 мкмоль/доб був вірогідно вищим в 2,3-2,6 раза, а при ХГ - 76,0±25,44 мкмоль/доб та ХГ+ПЕ - 69,62±24,53 мкмоль/доб в 2,7 раза (p<0,05). В ІІІ триместрі різниці між показниками в різних групах не знайдено.

Вивчення вмісту прогестерону в крові обстежених вагітних показало, що в динаміці вагітності мало місце зростання рівня цього гормону. В ІІ триместрі концентрація прогестерону була вищою при ХП - 251,60±17,88 нмоль/л в порівнянні з контролем (165,0±15,0 нмоль/л), а в ІІІ триместрі навпаки знижувалась і складала при ХП - 328,26±12,49, ХП+ПЕ - 352,38±23,62 та ХГ+ПЕ - 281,17±43,09 нмоль/л при показнику контрольної групи - 419,0±5,1 нмоль/л. При співставленні рівня цього гормону між підгрупами в одному триместрі виявилось, що різниця була вірогідною лише в ІІ триместрі між хворими на ХП та ХГ (вищою при ХП).

У жінок з ХП концентрація серотоніну у наших дослідженнях складала в ІІ триместрі 1,96±0,31 мкмоль/л, при ХП+ПЕ - 1,52±0,30 мкмоль/л, ХГ - 1,96±0,47 мкмоль/л, ХГ+ПЕ - 1,67±0,37 мкмоль/л, в контрольній групі - 1,89±0,19 мкмоль/л, в ІІІ триместрі - 1,77±0,20, 1,78±0,36, 1,77±0,32, 1,25±0,24, 0,95±0,25 мкмоль/л відповідно. Відмічалась помітна залежність між вмістом серотоніну в ранні терміни і розвитком ПЕ та її тяжкістю пізніше. Рівень серотоніну в ІІ триместрі у вагітних з ХЗЗН мав тенденцію до зниження (0,05<p<0,1) у жінок, перебіг вагітності яких ускладнився пізніше ПЕ: при ХП+ПЕ - 1,52±0,30 і ХГ+ПЕ - 1,67±0,37 мкмоль/л, порівнюючи з 1,96±0,31 при ХП і 1,96±0,47 мкмоль/л при ХГ.

В ІІІ триместрі концентрація серотоніну при ХП, ХГ та ХГ+ПЕ зростала в 1,3-1,8 рази відносно даних контрольної групи.

Ми не знайшли різниці вмісту пролактину в сироватці крові між усіма підгрупами обстежених в ІІ триместрі.

В ІІІ триместрі середні показники концентрації пролактину в усіх групах обстежених були в 1,6-1,7 разів вищими, ніж в ІІ триместрі. Різниці між середньою концентрацією пролактину в ІІІ триместрі в усіх групах вагітних з ХЗЗН не знайдено.

У вагітних, хворих на ХЗЗН, проведено також дослідження секреції кортизолу, головного глюкокортикоїдного гормону людини в ІІ та ІІІ триместрах. При порівнянні виявлено явну різницю між показниками в підгрупах обстежених в кожному триместрі та між триместрами. Так, в ІІ триместрі рівень кортизолу при ХП дорівнював 895,4±109,41 нмоль/л, в ІІІ - 1066,5±56,04, при ХП+ПЕ - 515,9±24,59 і 889,3±149,89 нмоль/л відповідно. При ХГ ці дані склали 705,5±84,26 та 898,3±151,90 нмоль/л; при ХГ+ПЕ - 788,2±107,24 та 834,0±139,79 нмоль/л відповідно.

Аналіз рівня кортизолу в підгрупах вагітних з ХЗЗН в ІІ триместрі порівняно з контрольною групою, показав, що тільки при ХП і ХГ, ХГ+ПЕ, показник був достовірно вищий, ніж в контрольній (p<0,05), при ХП+ПЕ - різниця не була вірогідною. В ІІІ триместрі концентрація кортизолу в усіх групах хворих була вищою порівняно з ІІ триместром та контрольною групою (p<0,05).

Виявлені порушення значно більшою мірою проявляються, а в ряді випадків виключно виникають, у хворих, у яких має розвинутися, або розвинулася ПЕ. Розвиток ПЕ є чинником, який істотно зменшує вірогідність сприятливого закінчення вагітності у хворих на ХЗЗН. Це обумовлює необхідність удосконалити комплекс профілактичних заходів, спрямованих на попередження ПЕ.

З урахуванням встановленого нами комплексу патологічних змін, які є або предикторами, або патогенетичними ланками розвитку ПЕ у хворих на ХЗЗН, поряд із загальновизнанним та традиційно застосованим в акушерстві комплексом медичних заходів запропоновано:

1) омега-3-поліненасичені жирні кислоти - препарат Епадол, що призначали по 2 капсули 3 рази на добу курсами по 21 день у 17-19, 27-29 і 37-39 тижні вагітності.

2) донори оксиду азоту - препарат Молсидомін-ретард - по 4 мг 1 раз на добу впродовж 14 днів в 17-19, 27-29 і 37-39 тижнів вагітності;

Важливим, щодо оцінки профілактичної ефективності розробленого комплексу було визначення параметрів матково-плацентарного та плодового кровотоку.

За нашими даними у вагітних основної групи значно покращились показники маткової гемодинаміки, наблизившись до рівня здорових вагітних. Патологічні гемодинамічні зміни в мозкових судинах плода та його аорті, що відмічались в групі порівняння, майже зникають після проведених профілактичних курсів.

При дослідженні стану системи L-аргінін/NO у жінок основної групи виявлено підвищення концентрації NO, при майже відсутніх змінах рівня L-аргініну. Цей факт підтверджує доцільність включення в профілактичний комплекс прямого донора оксида азота.

Суттєві позитивні зміни відмічено в стані симпато-адреналової системи та фето-плацентарному комплексі. Підвищується активність симпато-адреналової системи у вагітних основної групи з ХП за рахунок напруження секреторних можливостей мозкового шару наднирників. У вагітних з ХГ подібних змін не відмічено, що може бути пов'язано з максимальним ступенем напруження у них механізмів адаптації.

Подібні зміни стосуються оцінки стресостійкості вагітних основної групи з ХЗЗН: при ХП чутливість до стрес орного впливу зменшується, в той час як у жінок з ХГ ми не отримали аналогічного ефекту, рівні серотоніну та кортизолу у них залишались незмінними.

Головним показником клінічної ефективності розробленого комплексу є зниження частоти розвитку ПЕ з 22,8 % до 14,8 % при ХП і з 45,8 % до 30,0 % при ХГ. Крім того, вірогідно підвищилась кількість термінових пологів у жінок основної групи, склавши 90,0 %. Знизилась частота ускладнень післяпологового періода.

Важливим показником ефективності розробленого комплексу є стан новонароджених: по-перше зросла кількість дітей, оцінка яких за шкалою Апгар була 8-10 балів, зменшилась частота ускладнень раннього неонатального періоду. Так, асфіксія помірного ступеня в основній групі зустрічалась приблизно в 2,4 раза рідше, ніж в групі порівняння, в 2,5 раза знизилась частота порушень мозкового кровообігу та 2,8 раза гіпотрофії плода.

Таким чином, розроблений комплекс виявився ефективним щодо профілактики ПЕ, поліпшення перебігу та закінчень вагітності у хворих на ХЗЗН. Це дозволяє рекомендувати його для впровадження в акушерських стаціонарах ІІ та ІІІ рівнів акредитації.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено нове вирішення актуальної наукової задачі сучасного акушерства - зниження частоти прееклампсії та поліпшення перинатальних наслідків вагітності у хворих на хронічні запальні захворювання нирок на основі вивчення гормональних і ендотеліально- циркуляторних порушень в системі мати-плацента-плід та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Упродовж двох періодів у частоті виникнення, перебігу та веденні прееклампсії на тлі хронічних запальних захворювань нирок відбулись істотні зміни. Частота прееклампсії у 1996-2005 роках порівняно з такою у 1980-1985 роках зменшилася при хронічному пієлонефриті з 44,2 до 21,6 %, при хронічному гломерулонефриті з 68,8 до 40,0 %. У періоді 1996-2005 рр. прееклампсія на тлі хронічних запальних захворювань нирок розвивалася пізніше (в середньому у 35-36 тиж. вагітності порівняно з 31-32 тиж. у попередньому десятилітті).

2. Перебіг вагітності та родів у хворих на хронічні запальні захворювання нирок змінився останнім часом. Так, у середньому в 1,42 раза зменшилась частота передчасних родів, хоча в 1,8 раза зросла частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод; майже утричі знизилася частота дистресу плода під час вагітності, у 2,5 раза - післяпологових кровотеч. З 10,5 до 16 % зросла частота кесаревого розтину. У середньому вдвічі зменшилась кількість новонароджених з малою масою тіла, з 154,8 до 30,6 ‰ знизилася перинатальна смертність.

3. У вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок вже у ІІ триместрі порушується реґіонарна ниркова гемодинаміка, про що свідчить суттєве підвищення пульсаторного (до 0,99 в лівій нирці, контроль 0,86) та резистентного (до 0,70 в лівій нирці, контроль 0,54) індексів в артеріях паренхіми. Зі збільшенням терміну вагітності реґіонарні гемодинамічні порушення прогресують.

Прееклампсія частіше (близько 90 %) розвивається у тих хворих на хронічні запальні захворювання нирок, в яких у ІІ триместрі вагітності більшою мірою порушений кровотік у лівій нирці.

4.Критеріями порушень матково-плацентарної гемодинаміки були: зниження діастолічного компоненту кровотоку та дикротична вирізка в фазу ранньої діастоли, яка в ІІ триместрі вагітності в 1,7 разів частіше виявлялась при хронічному пієлонефриті та прееклампсії, що складало 76,9 %, по відношенню до неускладненого хронічного пієлонефриту, у жінок з хронічним гломерулонефритом при приєднанні прееклампсії наявність дикротичної вирізки зафіксовано в 1,8 разів частіше (81,8 %), ніж при неускладненому перебігу вагітності.

5. Порушення плодової гемодинаміки у хворих на хронічні запальні захворювання нирок відмічаються у ІІ триместрі вагітності і проявляються зниженням діастолічної швидкості кровотоку у середньо-мозковій артерії та аорті, збільшенням кровотоку у венозній протоці (до 52,3, контроль 32,4).

Прееклампсія частіше розвивається (близько 74,0 %) у тих хворих на хронічні запальні захворювання нирок, у плодів яких в ІІ триместрі вагітності суттєво підвищена швидкість кровотоку в венозній протоці.

6. У хворих з хронічними запальними захворюваннями нирок має місце дисбаланс у системі L-аргінін-оксид азоту, який розвивається у ІІ триместрі вагітності і характеризується дефіцитом основного ендотеліального чинника вазодилатації за надлишку амінокислоти - попередника.

7. У вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок в ІІ триместрі відмічається зниження концентрації усіх компонентів симпато-адреналової системи, що наприкінці вагітності компенсується підвищенням рівня серотоніну та кортизолу на тлі низького вмісту в крові прогестерону. У випадках розвитку прееклампсії крім зниження активності симпато-адреналової системи, падає рівень серотоніну та зростає концентрація естріолу.

8. Розроблений лікувально-профілактичний комплекс з включенням донатору оксиду азоту і щ-3 поліненасичених жирних кислот є патогенетично обґрунтованим і сприяє зниженню частоти прееклампсії (при хронічному пієлонефриті з 22,8 до 14,8 % і при хронічному гломерулонефриті з 45,8 до 30 %), передчасних родів (відповідно з 26,1 до 7,4 %, та з 37,5 до 10,0 %), ускладнень післяпологового періоду (з 15,5 до 7,4 %). Знижено частоту асфіксії новонароджених (при ХП з 34,8 до 14,8 %, при хронічному пієлонефриті з 50,0 до 20,0 %), вродженої гіпотрофії (відповідно з 21,7 до 7,4 % та з 25,0 до 10,0 %) та порушень церебральної гемодинаміки в неонатальному періоді (відповідно з 17,4 до 7,4 % та з ХГ з 25,0 до 10,0 %).

Практичні рекомендації

1. До комплексу обстеження вагітних з ХП та ХГ у ІІ триместрі доцільно включати допплерометрію ниркових артерій і артерій паренхіми нирок. Порушення кровотоку переважно у лівій нирці слід розцінювати як предиктор розвитку прееклампсії.

2. Вагітним з ХП та ХГ у термінах 17-19, 29-29 та 37-39 тижнів слід призначати три курси профілактичного лікування, які включають епадол по 2 капсули 3 рази на день упродовж 21 дня та молсидомін-ретард по 4 мг 1 раз на день упродовж 14 днів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Допплерометричне дослідження матково-плацентарно-плодового кровотоку у вагітних з хронічним пієлонефритом //Перинатология и педиатрия. - №2(30). - 2007. - С. 34-37 (співав.: Сопко Я.О.) (відбір та аналіз матеріалу, обгрунтування висновків).

Гемодинаміка матково-плацентарно-плодового кровотоку у вагітних з хронічним гломерулонефритом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - №3(421). - 2007. - С.62-65.

Прееклампсія у вагітних із хронічними запальними захворюваннями нирок (клініко-статистичний аналіз)//Репродуктивное здоровье женщины. - №5(34). - 2007. - С.104-106 (співав.: Туманова Л.Є., Подольський Вол.В.) (збір клінічного матеріалу та його аналіз, підготовка до друку).

Ниркова гемодинаміка у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок //Репродуктивное здоровье женщины. - №3(32). - 2007. - С. 48-50.

Гормональний статус вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок //Репродуктивное здоровье женщины. - №1(35). - 2008. - С. 119-122 (співав.: Туманова Л.Є., Мочанова Н.Ю., Волошина Т.В.) (збір матеріалу та його аналіз, підготовка до друку).

Зміни гормонального гомеостазу у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок за наявності прееклампсії //Перинатология и педиатрия. - №1 (33). - 2008. - С. 38-42 (співав.: Медведь В.І., Мочанова Н.Ю., Подольський Вол.В.) (відбір вагітних, клінічне спостереження, підготовка до друку).

Концентрація катехоламінів в сечі у вагітних жінок, хворих на хронічні запальні захворювання нирок. // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - С. 200-204 (співав.: Мочанова Н.Ю., Подольський Вол.В.) (набір матеріалу, проведення аналізу).

Функціональний стан симпато-адреналової системи вагітних, хворих на хронічний пієлонефрит Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2006. - С. 208-212 (співав.: Латишева З.М., Подольський Вол.В., Мочанова Н.Ю.) (відбір вагітних, клінічне спостереження, підготовка до друку).

Патент на корисну модель №27342, МПК А61К 35/00 /Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» - №u 2007 07038 від 25.10.2007, Бюл. №17. Спосіб профілактики прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок.

АНОТАЦІЯ

Іщенко Г.І. Профілактика прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». - Київ, 2008.

В рамках роботи проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого за останні 25 років у вагітних з хронічним пієло- та гломерулонефритом.

Роботу присвячено вивченню реґіонарної гемодинаміки нирок та матково-плацентарно-плодового кровотоку у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок.

З'ясовано патогенетичну роль порушень системи L-аргінін/оксид азота в розвитку прееклампсії в цій групі жінок.

Визначено гормональний статус та особливості реагування системи біогенних амінів при розвитку прееклампсії у вагітних з хронічними запальними захворюваннями нирок.

Удосконалено комплекс профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти прееклампсії, показана їх ефективність щодо запобігання розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода.

Ключові слова: вагітність, хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит, прееклампсія, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Ищенко А.И. Профилактика преэклампсии у беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. - Киев, 2008.

Цель исследования: снижение частоты преэклампсии, улучшение течения и результатов беременности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек на основе изучения эндотелиально-циркуляторных механизмов, определения факторов риска, разработки и внедрения способов предупреждения преэклампсии.

Для решения поставленных задач комплексно обследовано 111 беременных, которые были разделены на 3 группы: 1 группу составили 57 женщин с хроническим пиелонефритом, 2 - 24 с хроническим гломерулонефритом, в группу контроля вошли 30 практически здоровых женщин. Всем беременным во ІІ и ІІІ триместрах беременности исследовали региональную почечную и маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, состояние системы L-аргинин/оксид азота и гормональный статус.

Проведено ретроспективный клинико-статистический анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек за последние 25 лет. Проанализировано 492 истории родов.

Частота преэклампсии в 1996-2005 годах сравнительно с таковой в 1980-1985 годах снизилась при хроническом пиелонефрите с 44,2 до 21,6 %, при хроническом гломерулонефрите с 68,8 до 40,0 %. В период 1996-2005 гг преэклампсия на фоне хронических воспалительных заболеваниях почек развивалась позднее (в среднем в 35-36 недель беременности, по сравнению с 31-32 недели в предыдущем периоде), но чаще сопровождалась несвоевременным излитием околоплодных вод (54,1 и 41,8 % соответственно). В период с 1996-2005 гг в 1,5 раза выросла частота оперативного родоразрешения (с 10,5 до 16,0 %) по сравнению с 1980-1985 гг.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями почек уже во ІІ триместре возникают нарушения регионарной почечной гемодинамики, о чем свидетельствует существенное увеличение пульсационного и резистентного индексов в артериях паренхимы. Преэклампсия же чаще развивается (около 90 %)у тех больных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, у которых во ІІ триместре в большей степени нарушен кровоток в левой почке.

Критериями нарушений маточно-плацентарной гемодинамики были: снижение диастолического компонента кровотока и дикротичная вырезка в фазу ранней диастолы, которая во ІІ триместре беременности в 1,7 раз чаще определялась при хроническом пиелонефрите и преэклампсии, что составляло 76,9 %, по отношению к неосложненному хроническому пиелонефриту, у женщин с хроническим гломерулонефритом при присоединении преэклампсии наличие дикротической вырезки зафиксировано в 1,8 раз чаще (81,8 %), чем при неосложненном течении беременности.

Нарушения плодовой гемодинамики у больных хроническими воспалительными заболеваниями почек отмечаются уже во ІІ триместре беременности и проявляются снижением диастолической скорости кровотока в средне-мозговой артерии и аорте, увеличением кровотока в венозном протоке (до 52,3 см/с, контроль 32,4 см/с).

Преэклампсия развивается чаще (около 74,0 %) у тех больных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, у плодов которых во ІІ триместре беременности существенно повышена скорость кровотока в венозном протоке.

У больных с хроническими пиело- и гломерулонефритом имеет место дисбаланс в системе L-аргинин-окись азота, который развивается во ІІ триместре беременности и характеризуется дефицитом основного эндотелиального фактора вазодилатации при избытке аминокислоты - предшественника.

У беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек во ІІ триместре отмечается снижение концентрации всех компонентов симпато-адреналовой системы, что в конце беременности компенсируется повышением уровня серотонина и кортизола на фоне низкого содержания в крови прогестерона. В случаях развития преэклампсии, кроме снижения активности симпато-адреналовой системы, падает уровень серотонина и растет концентрация эстриола.

Разработанный профилактический комплекс с включением донатора оксида азота и щ-3 полиненасищенных жирных кислот есть патогенетически обоснованным и способствует снижению частоты преэклампсии (при хроническом пиелонефрите с 22,8 до 14,8 % и при хроническом гломерулонефрите с 45,8 до 30 %), преждевременных родов (соответственно с 26,1 до 7,4 %, и с 37,5 до 10,0 %), осложнений послеродового периода (с 15,5 до 7,4 %). Снижается частота асфиксии новорожденных (при хроническом пиелонефрите с 34,8 до 14,8 %, при хроническом гломерулонефрите с 50,0 до 20,0 %), врожденной гипотрофии плода (соответственно с 21,7 до 7,4 %, и с 25,0 до 10,0 %) и нарушений церебральной гемодинамики в неонатальном периоде (соответственно с 17,4 до 7,4 %, и с 25,0 до 10,0 %).

...