Профілактика і хірургічне лікування несправжніх аневризм анастомозів у хворих після аорто-клубових і клубово-стегнових реконструкцій

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МОРОЗ Андрій Миколайович

УДК 616.136 + 616.132] - 089.86- 007.64 - 089 - 084

ПРОФІЛАКТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НЕСПРАВЖНІХ АНЕВРИЗМ АНАСТОМОЗІВ У ХВОРИХ ПІСЛЯ АОРТО-КЛУБОВИХ ТА КЛУБОВО-СТЕГНОВИХ РЕКОНСТРУКЦІЙ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України», м. Харків

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор, Криворучко Ігор Андрійович, Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри факультетської хірургії

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Реконструктивні операції в судинній хірургії з використанням синтетичних протезів виконують у всьому світі більше 60 років. Накопичений багатий досвід їх виконання у хворих на ураження аорто-клубово-стегнового сегменту. За останні роки зросла кількість хворих, що потребують повторної реконструктивної операції у зв'язку з прогресуванням основного захворювання та інфекції в зоні анастомозу або синтетичного протезу (А.Б. Доминяк, 2004; А.Д. Гаибов, 2005; И.И.Затевахин, 1996).

Результати первинних реконструктивних операцій залежать від розвитку ранніх і пізніх ускладнень. Одним з найбільш тяжких пізніх ускладнень хірургічного лікування атеросклеротичних аорто-стегнових уражень із застосуванням синтетичних судинних протезів є несправжні аневризми судинних анастомозів. Частота їх розвитку складає від 1,0% до 29,0% від числа проведених реконструктивних операцій і не має тенденції до зниження (В.Н.Макаров, 2002; В.Е.Тюкачев, 2000). У структурі всіх ускладнень несправжні аневризми займають від 2,4% до 23,7% залежно від терміну первинної імплантації судинного протезу (А.В. Губка, 2004; А.В. Покровский, 1997). У клінічній практиці найчастіше мають місце несправжні аневризми дистального анастомозу - 3,2-13,3%, а несправжні аневризми проксимального анастомозу складають 0,1-6,0%. Частота виконаних ампутацій у пацієнтів з несправжньою аневризмою проксимального анастомозу складає 7,7-12,0%, а дистального анастомозу - від 5,5% до 26,3% (А.Б. Доминяк, 1997; В.Е. Мамаев, 2003). За даними спостережень, післяопераційна летальність при несправжній аневризмі проксимальних анастомозів складає 15,4-36,0%, а у хворих з аневризмами дистального анастомозу - від 5,3% до 17,2% (В.Н. Быкова, 2000; В.Е. Тюкачев, 2004).

Дотепер недостатньо з'ясовані причини виникнення несправжніх аневризм анастомозу, немає чітко розробленого алгоритму профілактики й лікування несправжніх аневризм анастомозів, недостатньо обґрунтовані показання й протипоказання до оперативного лікування даної категорії хворих, а технічні аспекти оперативного лікування потребують удосконалення. аневризма анастомоз проксимальний дистальний

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» ВН. 4.2002 «Розробити комбінований ендоваскулярно-хірургічний метод утручань при розривах аневризм черевної аорти» (№ державної реєстрації 0102 U 003239). Дисертант є співвиконавцем названої планової наукової роботи, результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування несправжніх аневризм анастомозів у хворих після повторних реконструктивних операцій на аорто-клубовому та клубово-стегновому сегментах шляхом розробки оптимальних алгоритмів діагностики та лікування й застосування модифікованих способів укріплення анастомозів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити й проаналізувати причини виникнення несправжніх аневризм і розробити способи їх профілактики.

2. Виробити на підставі аналізу даних діагностичних методів дослідження показання до хірургічного лікування хворих з несправжніми аневризмами анастомозів.

3. Розробити способи зміцнення проксимального й дистального анастомозів з метою профілактики утворення несправжніх аневризм при повторних реконструктивних операціях на аорто - клубово - стегновому сегменті.

4. Розробити алгоритм ведення хворих з несправжніми аневризмами анастомозів після реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті з використанням синтетичних протезів.

5. Оцінити найближчі й віддалені результати хірургічного лікування хворих після повторних реконструкцій на аорто-клубово-стегновому сегменті.

Об'єкт дослідження - ускладнення після первинних реконструктивних операцій на аорто - клубово - стегновому сегменті, які потребують повторних реконструктивних операцій.

Предмет дослідження - несправжні аневризми анастомозів після реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, коагулологічні, морфологічні, мікроскопічні, бактеріологічні, фістулографічні, ультразвукові, ангіографічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблений алгоритм ранньої післяопераційної діагностики несправжніх аневризм анастомозів з використанням ультразвукового, ангіографічного дослідження й комп'ютерної томографії.

Сформульовані показання та протипоказання до повторних реконструктивних операцій на аорто - клубово - стегновому сегменті у хворих на несправжню аневризму анастомозу.

Уперше розроблений спосіб хірургічної профілактики утворення несправжньої аневризми проксимального анастомозу.

Запропонований оригінальний метод реконструкції дистального анастомозу з метою попередження формування несправжньої аневризми у віддаленому періоді.

Розроблено алгоритм диференційованої хірургічної тактики лікування хворих з несправжніми аневризмами анастомозів з урахуванням гемодинамічних порушень та ранової інфекції в зоні реконструкції.

Практичне значення отриманих результатів. З'ясування причин пізніх ускладнень після реконструктивних операцій на аорто - стегновому сегменті дозволяє прогнозувати виникнення несправжніх аневризм, визначити показання, тактику та обсяг хірургічного лікування.

Розроблені оригінальні методики оперативного лікування хворих з несправжніми аневризмами анастомозів після реконструктивних операцій на аорто - клубово - стегновому сегменті з використанням синтетичного протезу, який дозволяє поліпшити результати оперативного лікування, зменшити кількість ампутацій і летальних наслідків. Розроблені й упроваджені в клінічну практику способи зміцнення проксимального й дистальних анастомозів синтетичного протеза з аортою та периферичними артеріями як при первинних, так і повторних реконструктивних операціях (Декларативний патент України на корисну модель № 6690 від 16.05.2005 та Декларативний патент України на корисну модель № 17968 від 16.10.2006). Використання цих методик дозволяє уникнути виникнення післяопераційних несправжніх аневризм.

Розроблені та впроваджені алгоритми профілактики та хірургічного лікування хворих на несправжні аневризми анастомозів дозволяють попередити виникнення даної патології та визначити обсяг хірургічного втручання залежно від клінічних проявів.

Результати дослідження впроваджені в практику відділення гострих захворювань судин ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України», Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова й Запорізької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету й задачі дослідження. Дисертантом самостійно проведений аналіз літератури та патентний пошук, виконаний ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом. Автор брав участь у більшості оперативних утручань і лікуванні хворих на несправжні аневризми анастомозів як хірург та асистент. Здобувачем самостійно розроблені способи зміцнення проксимального й дистальних анастомозів поліпропіленовою сіткою при повторних оперативних утручаннях на аорто-клубово-стегновому сегменті з подальшим упровадженням при реконструктивних операціях. Автором запропоновані показання й протипоказання до оперативного утручання у хворих на несправжні аневризми анастомозів, розроблені алгоритм профілактики й лікування при повторних оперативних утручаннях. Здобувач самостійно обґрунтував основні положення й висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданні вченої ради ДУ «Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України» (2007), на I науково-практичній конференції молодих учених (Харків, 2003), II науково - практичній конференції молодих учених (Харків, 2004), IV науково - практичній конференції молодих учених (Харків, 2006).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 7 робіт, з них 4 статті - у виданнях, затверджених ВАК України, а також 1 тези в матеріалах науково - практичної конференції. Отримано 2 декларативні патенти України на корисну модель.

Обсяг дисертації та її структура. Дисертація надрукована на 141 сторінках і складається з вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, а також списку використаних джерел. У роботі наведено 26 таблиць і 29 рисунків. Список використаних джерел складає 197 робіт, із них 119 - україномовних та російськомовних і 78 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. В основу проведеного дослідження покладені результати обстеження й хірургічного лікування 657 хворих з приводу облітеруючого атеросклерозу. З цієї кількості хворих у 98 (14,9%) в різний час після виконання реконструктивних операцій за період з 1992 по 2006 роки виникли несправжні аневризми проксимальних та дистальних анастомозів.

Хворі були розподілені на дві групи. Перша група (контрольна) складалась з 52 хворих (53,1%), яким були виконані повторні реконструктивні операції за загально прийнятими методиками, а друга група (основна) складалась з 46 хворих (46,9%), яким виконано повторні реконструктивні операції із застосуванням нових методик укріплення анастомозів.

Вік хворих коливався від 40 до 74 років, а в середньому склав 58,2 ± 7,5 років, усі хворі чоловічої статі. Найчастіша супутня патологія, що була діагностована у хворих, це ішемічна хвороба серця - у 60 (61,2%) хворих, гіпертонічна хвороба - у 40 (40,8%) і виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки - у 5 (5,1%) хворих. Необхідно відмітити, що у 42 (42,8%) хворих виявлено два й більше супутніх захворювань.

При аналізі клінічного матеріалу було встановлено, що найчастіше виникають несправжні аневризми дистального анастомозу - у 40 (40,8%) хворих (контрольна група - 21, основна група - 19), інфіковані несправжні аневризми - у 30 (30,6%) хворих (контрольна група - 16, основна група - 14), несправжні аневризми проксимального анастомозу - у 11 (11,2%) хворих (контрольна група - 5, основна група - 6), комбіновані несправжні аневризми - у 10 (10,2%) хворих (контрольна група - 6, основна група - 4) і у 7 (7,1%) хворих - несправжні аневризми обох дистальних анастомозів, із них у контрольній групі - 4, в основній групі - 3 хворих.

Терміни формування несправжніх аневризм дистальних анастомозів після оперативного лікування складали від 4 місяців до 12 років, проксимальних анастомозів - від 12 місяців до 16 років, інфікованих несправжніх аневризм від 1 місяця до 10 років, комбінованих несправжніх аневризм - від 2 років до 10 років, а при несправжніх аневризмах обох дистальних анастомозів - від 4 місяців до 10 років.

Усі хворі з несправжніми аневризмами були розділені за клінічними проявами. У першій групі тромбовані несправжні аневризми склали 32,7% (17 хворих), а нетромбовані - 67,3% (35 хворих). У другій групі тромбовані несправжні аневризми - 17,4% (8 хворих), нетромбовані аневризми - 82,6% (38 хворих).

Для оцінки ступеня гострої ішемії тканин нижніх кінцівок використовували класифікацію В.С.Савельєва (1974), а для визначення стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок використовували класифікацію R. Fontaine (1954) з доповненням А.В.Покровського (1977). З явищами гострої ішемії тканин нижніх кінцівок 18 (18,4%) хворих (контрольна група - 11 (21,1%), основна група - 7 (15,2%)). Кількість хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок складала 80 (81,6%) осіб, з них - контрольна група - 41 (75%), основна група - 39 (84,7%).

Усім хворим проведені клініко - лабораторні дослідження за загально прийнятими методиками: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові з визначенням загального білка, білірубіну, сечовини, креатиніну плазми й глюкози крові, ліпідного профілю (холестерину й тригліцеридів).

Для діагностування коагулопатій і профілактики їх ускладнень проводились дослідження згортуючої та протизгортуючої системи крові, фібринолітичної активності крові, протромбінового індексу та рекальцифікації плазми.

Бактеріологічне дослідження виконано у всіх хворих обох груп, з них виявлено інфікованими в контрольній групі 16 (30,8%), в основній групі - 21 (45,6%) хворих. Досліджуваним матеріалом були видалені інфіковані ділянки несправжніх аневризм і синтетичних протезів, а також мазки з виразково-некротичних тканин нижніх кінцівок.

У 12 хворих проведені морфологічні дослідження тканин, узятих під час оперативного втручання з ділянки анастомозу. Шматочки тканини відразу після видалення розміщали для фіксації в 10% розчин формаліну, забуферного за Ліллі на 24 - 48 годин, потім з них за стандартною методикою виготовляли гістологічні зрізи товщиною 4 - 6 мкм. Зрізи забарвлювали гематоксиліном- еозином.

У хворих з норицями в ділянці післяопераційних ран важливим діагностичним тестом для визначення поширення інфікування була фістулографія.

Поряд із зазначеними вище методами використовували ультразвукову доплерографію, дуплексне сканування (Ultramark-9 фірми ATL, Siemens Sonolin G-50) та аортоартеріографію (Tridoros Optimatic 1000, фірми «Siemens»). Рентгенологічне дослідження хворих здійснювалося на рентгенологічному стаціонарному діагностичному апараті РУД - 145 - 250 - 1. Гістологічне дослідження тканин із зони анастомозу проводили за допомогою світлового мікроскопа фірми Carl ZeiSS Axiostar plus.

При ультразвуковому дослідженні визначали розміри несправжніх аневризм анастомозів, їх розташування, внутрішній просвіт, наявність або відсутність тромботичних мас, визначали їх звґязок із судинами й синтетичним протезом, вимірювалися розміри аорти, клубових та стегнових артерій.

У передопераційному та післяопераційному періодах використовували антикоагуляційну, антибактеріальну, антиагрегантну та детоксикаційну терапії.

Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалася з використанням стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 програмами «Exel» і Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Усім хворим раніше були виконі реконструктивні операції на аорто - клубово - стегнових сегментах із застосуванням фторлон - лавсанових протезів фірми «Север» (Санкт - Петербург, Росія).

Серед різноманітних причин, які спричинили утворення несправжніх аневризм анастомозів після аорто-стегнових реконструкцій, нами виділені причини місцевого й загального характеру. З причин місцевого характеру ми визначили технічні недоліки накладення анастомозу, надмірна ендартеректомія, виразково-некротичне ураження стопи, інфікування протеза або анастомозу.

Причини загального характеру в основному були пов'язані з прогресуванням атеросклерозу й гемодинамічними чинниками. Основними причинами виникнення несправжніх аневризм, за результатами дослідження, є: прогресування атеросклеротичного процесу та інфікування протеза або анастомозу.

При дослідженні ліпідного профілю було відмічено порушення даного обміну у вигляді гіперхолестеринемії, що у свою чергу сприяло прогресуванню основного захворювання - атеросклерозу, особливо в пізньому після операційному періоді.

Ураховуючи проведені гістологічні дослідження препаратів, можна констатувати локальний уповільнений запальний процес у середній і зовнішній оболонці судини. Цей факт, на нашу думку, є тим самим моментом, при якому порушується еластичність і міцність анастомозу, що призводить до утворення несправжньої аневризми анастомозу (рис.1,2).

З метою вибору антибактеріальної терапії для профілактики та лікування інфекційних ускладнень у хворих на несправжні аневризми анастомозів нами проведено бактеріологічне дослідження. Результати бактеріологічних досліджень дозволили встановити, що найчастішими збудниками даної категорії хворих були S.epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa та E. coli.

При аналізі виявлених причин виникнення несправжніх аневризм анастомозів ураховувалися термін розвитку аневризм, їх кількість, локалізація, стани дистального русла й ступінь ішемії, а також вид первинної реконструктивної операції. Окрім клінічної картини, для визначення виду реконструктивної операції при несправжніх аневризмах анастомозів, застосовували інвазивні й неінвазивні інструментальні методи дослідження.

Факт виявлення несправжніх аневризм анастомозів, розмір яких перевищує в 2-2,5 рази діаметр артерії хворого за даними ультразвукової доплерометрії, є показанням до оперативного втручання. Даний метод дослідження дає можливість визначити характер регіонарного кровотоку, що у свою чергу відіграє значну роль при виборі методу оперативного лікування. Вимірювання систолічного тиску в ділянці гомілки дає можливість свідчити про ступінь ішемії тканин.

Для достовірного підтвердження показань до оперативного лікування несправжніх аневризм анастомозів необхідне проведення рентгеноконтрастної ангіографії. Даний метод дозволяє визначити локалізацію несправжніх аневризм анастомозів, її розміри, наявність тромботичних мас в її порожнині й дистальному судинному руслі. Крім того, рентгенконтрастна ангіографія дозволяє отримати повну картину про стан магістрального, колатерального й дистального кровообігу, що важливо при виборі методу оперативного лікування.

Усі хворі на несправжні аневризми анастомозів оперовані у 85 (86,7%) випадках у плановому порядкові та ургентному порядкові - у 13 (13,3%) випадках (таблиця 1,2).

Для запобігання ускладнень після первинних реконструктивних операцій на аорто - стегновому сегменті нами розроблений спосіб профілактики та лікування несправжніх аневризм на проксимальному анастомозі (Деклараційний патент України на корисну модель № 6690), який полягає в резекції аневризми проксимального анастомозу, відокремленні проксимального кінця аорти, формуванні нового анастомозу між аортою й основною браншею на зразок «кінець у кінець», підведення поліпропіленової сітки під анастомоз, зшиванні між собою по краях і фіксуванні зверху й знизу сітки через тефлонові прокладки.

Поліпропіленова сітка дозволена для застосування в хірургії на Україні й випускається компанією Джонсон і Джонсон (США), має діаметр отворів приблизно 0,5мм, ступінь міцності близько 14 кг/см, яка передбачає розтягування в обох напрямках, що дозволяє адаптувати до різного тиску в області анастомозу. За розробленою методикою в основній групі виконано 11 (23,9%) операцій

Нами запропонований удосконалений спосіб оперативного лікування несправжніх аневризм дистальних анастомозів (Деклараційний патент на корисну модель № 17968), що включає відокремлення дистальної бранші синтетичного протеза і анастомозу, резекція аневризми анастомозу, вшивання двох клаптів великої підшкірної вени розширеної профундопластики, формування дистального анастомозу між глибокою артерією стегна й браншею протеза на зразок «кінець у кінець» та зміцнення анастомозу й глибокої артерії стегна поліпропіленовою сіткою. Розтинання поліпропіленової сітки, укутування протеза й стегнової артерії та фіксація країв сітки дозволяє обійти бічні гілки стегнової артерії й тим самим виключити додаткову ішемізацію кінцівки, а також у свою чергу укріпити анастомоз. За розробленою методикою виконано 26 (56,5%) реконструктивних операцій. Дану методику також можна використовувати при первинних реконструктивних операціях з метою попередження несправжніх аневризм анастомозів (рис. 5, 6).

Запропонований алгоритм профілактичних заходів, до яких належить своєчасне виявлення хворих з даною патологією та диспансерне спостереження після первинної реконструктивної операції, виконання інструментальних методів дослідження в повному обсязі, дає можливість визначити ступені ризику хворих з супутньою патологією. У нашій роботі ми виділили 3 ступені ризику розвитку несправжніх аневризм анастомозу:

1. Хворі на гіпертонічну хворобу.

2. Хворі на гіпертонічну хворобу, яким виконана розширена ендартеректомія.

3. Хворі на гіпертонічну хворобу з виявленням некротичних змін нижніх кінцівок, яким виконана розширена ендартеректомія.

Усі ці групи ризику є групою можливих утворень несправжніх аневризм анастомозів, що потребують корекції гемодинаміки й лікування інфекційних ускладнень.

З метою оцінки ефективності повторних операцій вивчені безпосередні, ранні та віддалені результати. Безпосередні результати лікування хворих на несправжні аневризми анастомозів у 98 (100%) хворих показали, що в першій групі (контрольна) з 52 (53,0%) хворих добрий результат отриманий у 26 (50%) хворих та в другій групі (основна) з 46 (47%) хворих добрий результат отримано у 31 (67,9%) хворого. Задовільні результати отримані - у 3 (5,8%) хворих контрольної групи та у 6 (13,0%) основної. Незадовільні результати отримані в контрольній групі у 23 (44,2%), з них ампутації були зроблені у 8 (15,4%) хворих і померли 16 (30,8%) хворих. У другій основній групі 9 (19,6%) хворих, зроблені ампутації 7 (15,2%), померло - 3 (6,5%) хворих.

Задовільні результати пов'язані зі станом дистального артеріального русла та ускладненнями, що виникли після операції. У терміни до одного місяця у хворих першої групи (контрольна) ранова інфекція спостерігалась у 25 (48,0%) хворих, з них глибоке нагноєння відмічене в 11 (21,1%) хворих, а поверхневе нагноєння - у 9 (17,3%), лімфорея - у 5 (9,6%). В основній групі інфекція виникла в 13 (28,2%) хворих, відповідно глибоке нагноєння виникло в 6 (13,0%), поверхневе - у 3 (6,5%) та лімфорея - у 4 (8,7%) хворих.

Тяжким ускладненням реконструктивних операцій при несправжніх аневризмах анастомозів був тромбоз протеза, він виник у 4 (7,7%) хворих контрольної групи та 3 (6,5%) хворих основної. Найбільш тяжким ускладненням залишається нагноєння ран з подальшою кровотечею. У першій (контрольній) групі кровотечі виявлені у 8 (15,4%) хворих, а в другій (основній) групі - у 3 (6,5%) хворих.

Ранні й віддалені результати реконструктивних операцій у хворих з несправжніми аневризмами анастомозів вивчені за період від одного місяця до 5 років. До цієї групи ввійшли 31 (67,3%) хворий, оперованих з приводу несправжніх аневризм анастомозів, які були виписані з відділення з добрим і задовільним результатами.

У віддаленому післяопераційному періоді тяжким ускладненням повторних реконструктивних операцій несправжніх аневризм анастомозів є інфекція. У наших дослідженнях зазначене ускладнення розвинулось у 4 (12,9%) хворих, з них у 3 (9,7%) проведено екстраанатомічне протезування, у одного пацієнта - перев'язка дистальної бранші протеза, а також одному хворому виконане протезо-підколінне протезування синтетичним протезом. В основній групі хворих рецидивів виникнення несправжніх аневризм анастомозів не спостерігалось, що пов'язано із запропонованими зміцнюючими методами пластики анастомозів. За цей період у 28 (60,9%) хворого відмічений добрий і задовільний результат, а незадовільний - у 3, з них 2 хворих померло.

ВИСНОВКИ

1.Основними причинами виникнення несправжніх аневризм анастомозів після реконструкцій на аорто-стегновому сегменті є прогресування основного захворювання з дегенеративними змінами стінки артерії та інфікування протеза або анастомозу.

2. Ультразвукова доплерометрія й рентгенконтрастна артеріографія дають можливість визначити показання до оперативного лікування несправжніх аневризм, підтвердити наявність аневризм, а також оцінити стан магістрального й дистального артеріального русла. Несправжні аневризми анастомозу незалежно від їх розмірів є показанням до хірургічного втручання, оскільки мають тенденцію до зростання і висока вірогідність їх розриву та тромбоемболій периферичних судин.

3. Розроблена оригінальна методика зміцнення проксимального анастомозу дозволяє при повторній реконструктивній операції у хворих з несправжніми аневризмами анастомозів попередити їх виникнення. Удосконалений метод зміцнення дистального анастомозу на розроблений спосіб розширеної аутовенозної пластики глибокої артерії стегна дозволяє укріпити анастомоз без ішемізації кінцівки й попередити розвиток утворення несправжньої аневризми.

4. Розроблені алгоритми профілактики й хірургічного лікування хворих на несправжні аневризми анастомозів визначили тактику попередження та лікування, дозволили запобігти їх утворенню після реконструктивних операцій.

5. Використання розроблених методик повторних реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті у хворих з несправжніми аневризмами анастомозів дозволили покращити результат лікування та знизити післяопераційні ускладнення з 44,2% до 19,6%, а загальну летальність з 30,8% до 6,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При первинній реконструктивній операції на аорто - стегновому сегменті при необхідності виконувати укріплення анастомозів та проводити профілактичні заходи для попередження прогресування атеросклерозу та інфікування анастомозу.

2. Несправжня аневризма анастомозу незалежно від розміру та причини її утворення є абсолютним показанням до повторної реконструктивної операції.

3. Діагностичні методи дослідження, ультразвукова доплерометрія та рентгеконтрастна артеріографія мають важливе значення для підтвердження наявності аневризм, а також характеристики стану магістрального, колатерального й дистального артеріального русла для визначення показань, обсягу й тактики оперативного лікування.

4. З метою профілактики розвитку несправжніх аневризм при повторних реконструктивних операціях рекомендовано застосування розроблених і упроваджених способів зміцнення проксимального та дистальних анастомозів, що полягають в резекції аневризми, реконструкції та укріпленні анастомозу за рахунок поліпропіленової сітки.

5. Для визначення тактики оперативного лікування та профілактичних заходів доцільно використовувати запропоновані алгоритми, що сприяють уніфікації діагностики та лікування несправжніх аневризм анастомозів.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мороз А.Н. Диагностика и лечение ложных аневризм после реконструкций на аортобедренном сегменте // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №2. - С. 48-50.

2. Мороз А.Н., Вишняков А.Е. Причины возникновения осложнений после реконструкций на аортобедренном сегменте // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №3. - С. 25-27.

3. Мороз А.Н. Гнойные осложнения после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // II научно-практическая конференция молодых ученых ИОНХ АМНУ, г. Харьков, 1 июля 2004г. - С. 21 - 22.

4. Мороз А.Н. Прогностические факторы возникновения ложных аневризм анастомозов // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №2. - С. 103 - 104.

5. Бойко В.В., Прасол В.А., Богдан В.Н., Поливенок И.В., Вишняков А.Е., Артамонов Р.В., Мороз А.Н. Применение усовершенствованной ультразвуковой диагностики гиперплазии неоинтимы в анастомозе синтетического протеза с бедренной артерией // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №3. - С. 26 - 29.

6. Деклараційний патент України на корисну модель № 6690. Процес протезування черевного відділу аорти // Бойко В.В., Мороз А.М., Бабинкіна Г.П., Харченко О.В. (Україна) Заявл. 29.10.2004. Опубл. 16.05.2005 Бюл. № 5.

7. Деклараційний патент України на корисну модель № 17968. Процес пластики стегнової артерії // Мороз А.М., Богдан В.М., Бабинкіна Г.П. (Україна) Заявл. 03.05.2006. Опубл. 16.10.2006. Бюл. № 10.

АНОТАЦІЯ

Мороз А.М. Профілактика і хірургічне лікування несправжніх аневризм анастомозів у хворих після аорто-клубових і клубово-стегнових реконструкцій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, 2008.

Дисертація присвячена актуальній проблемі хірургії - профілактиці та хірургічному лікуванню несправжніх аневризм анастомозів у хворих після реконструктивних операцій на аорто - стегновому сегменті.

На підставі комплексного обстеження проаналізовані причини утворення несправжніх аневризм анастомозів, що дали змогу визначити показання, обсяг і тактику оперативного лікування. Розроблені алгоритми профілактики та хірургічного лікування несправжніх аневризм. Удосконалені та розроблені методики укріплення проксимального та дистальних анастомозів, що дозволило досягти позитивний результат у 80,4% хворих.

Ключові слова: несправжня аневризма анастомозу, ішемія кінцівки, інфікування анастомозу, реконструктивні операції.

АННОТАЦИЯ

Мороз А.Н. Профилактика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов у больных после аорто - подвздошных и подвздошно - бедренных реконструкций. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, 2008.

Диссертация посвящена актуальной проблеме хирургии - профилактике и хирургическому лечению ложных аневризм анастомозов у больных после реконструктивних операций на аорто - бедренном сегменте.

На основании проведеного комплексного обследования больных выявлены причины возникновения ложных аневризм анастомозов, наиболее часто преобладает прогрессирование основного заболевания с дегенеративными изменениями стенок сосуда и инфицирование протеза.

На основании клинических данных, результатов дуплексного сканирования и рентгенконтрастной аортоартериографии позволили выработать показания и противопоказания к повторным реконструктивным операциям, усовершенствовать технические аспекты с целью профилактики и хирургического лечения ложных аневризм анастомозов, а также определиться с объемом оперативного лечения.

Установлено, что наличие ложной аневризмы анастомоза не зависимо от ее размера является показаним к хирургическому лечению, так как аневризмы имеют свойства к увеличению и большая вероятность их к разрыву и тромбозу дистальных периферических сосудов.

Разработанные методики укрепления проксимальных и дистальных анастомозов позволяют предотвратить возникновения ложных аневризм анастомозов, при этом не ишемизируя конечность, что в свою очередь позволяет сохранить конечность.

Разработанные алгоритмы профилактики и хирургического лечения ложных аневризм позволили оптимизировать тактику ведения и лечения больных на всех етапах, предупреждая возникновения ослонений.

В результате внедрения разработаных методик, лечения ложных аневризм анастомозов после повторних оперативных вмешательств получены хорошие и удовлетворительные результаты у 37 (80,4%) больных.

Ключевые слова: ложная аневризма анастомоза, ишемия конечности, инфицирование анастомоза, реконструктивные операции.

SUMMARY

Moroz A.M. Prevention and surgical treatment of false aneurysms of anastomosis in patients after aorto-iliac and ilio-femoral reconstructions. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. Kharkiv National Medical University of Ministry of Health Care of Ukraine, 2008.

Thesis devoted to actual problem of surgery - prevention and surgical treatment of false aneurysms of anastomosis in patients operated on aorto-femoral segment.

Based on complex investigation of causes of development of false aneurysms were analyzed that allowed to define indications, type and tactics of surgical treatment. Algorithms of prevention and surgical treatment of false aneurysms were worked out. Methods of strengthening of proximal and distal anastomosis were developed and improved that allowed to achieve positive results in 80.4% of patients.

Key words: false aneurysm of anastomosis, ischemia of extremities, infected anastomosis, reconstructive operations.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

НАПА - несправжня аневризма проксимального анастомозу

НАДА - несправжня аневризм дистального анастомозу

АСБП - аорто - стегнове біфеморальне протезування

КСП - клубово - стегнове протезування

АСП - аорто - стегнове протезування

СПШ - стегново - підколінне шунтування

Абс. - абсолютний

Размещено на Allbest.ru

...