Транспупілярна термотерапія та хірургічна ексцизія в поетапному лікуванні пацієнтів з субфовеолярними неоваскулярними мембранами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В. П. Філатова АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.18 - офтальмологія

Транспупілярна термотерапія та хірургічна ексцизія в поетапному лікуванні пацієнтів з субфовеолярними неоваскулярними мембранами

Уманець Микола Миколайович

Одеса 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Родін Станіслав Станіславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України, керівник відділу вітреоретинальної і лазерної мікрохірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України, керівник відділу відновлювально-реконструктивної хірургії пошкоджень ока

Захист відбудеться «25» квітня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий « 24» березня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І. П. Метеліцина

1. Характеристика роботи

лікування неоваскулярний мембрана транспупілярний

Актуальність теми. На сьогодні субретинальні неоваскулярні мембрани розглядаються офтальмологами як одне із найбільш небезпечних ускладнень різних хоріоретинальних захворювань, що визначають їх перебіг, тактику лікування та наслідки. Субретинальні неоваскулярні мембрани можуть виникати при дегенеративних, запальних, посттравматичних захворюваннях очного дна і є однією з провідних причин зниження центрального зору у пацієнтів працездатного віку (Cohen S., Laroche A., O'Shea J. G., 1996). Так, при віковій макулодистрофії в 90 % випадків до центральної сліпоти призводить субретинальна неоваскуляризація (Sickenberg M., 2001, Bressler N. M., 2002). При ускладненій міопії частота виникнення субретинальних неоваскулярних мембран складає близько 11 %, а ризик враження парного ока досягає 30 % (Ohno-Matsui K., Yoshida T., 2003). Причиною зниження центрального зору при ангіоїдних смугах сітчастої оболонки в 70 % випадків є субретинальні неоваскулярні мембрани (Ladas I.. D., Georgalas I., 2005).

При природному перебігу наслідком субретинальної неоваскуляризації є субретинальний фіброз з атрофією пігментного та нейроепітелію сітчастої оболонки макулярної ділянки (Ryan N. E., Glaser B. M., 1983). Найбільш несприятливими щодо прогнозу є субретинальні неоваскулярні мембрани, розташовані під фовеолярною ділянкою сітківки. Саме при цій локалізації у більшості хворих трапляється різке і безповоротне зниження центрального зору.

Основною проблемою є те, що існуючі методи лікування субфовеолярних неоваскулярних мембран (медикаментозні, лазерні, хірургічні) залишаються малоефективними щодо досягнення стабільного функціонального результату.

Незважаючи на значну кількість наукових робіт, присвячених даній проблемі, залишається багато відкритих питань, які недостатньо вивчені науковцями та лікарями-клініцистами. Так, недоліком транспупілярної термотерапії (ТТТ), яка є різновидом лазерних методів лікування, є високий ризик ятрогенного пошкодження лазерним випромінюванням пігментного та нейроепітелію сітчастої оболонки, залишкова деформація сітчастої оболонки навіть при оклюзії новоутворених судин мембрани. Не вивченими залишаються такі питання, як підбір енергії лазерного випромінювання та показання до повторних лазерних втручань.

Хірургічна ексцизія cубфовеолярних неоваскулярних мембран (СНМ) дозволяє радикально видалити проліферативний комплекс, але обмежує себе високим ризиком розвитку ускладнень. Одним із них є кровотеча із новоутворених судин мембрани під час її видалення (зустрічається в 60-70 %). Однією з наукових гіпотез нашої роботи було те, що знизити ризик розвитку кровотечі із новоутворених судин під час видалення СНМ можна, якщо першим етапом виконати ТТТ.

Таким чином, проблема розробки нових поетапних методів лікування субфовеолярних неоваскулярних мембран та підвищення ефективності існуючих методик має медико-соціальну та науково-прикладну значимість.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, які викладені в дисертаційній роботі, проведені в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України. Виконана робота є складовою частиною затверджених АМН України НДР: «Регресія субретинальних неоваскулярних мембран макулярної області при застосуванні лазерного випромінювання з довжиною хвилі 0,81 мкм (експериментально-клінічне дослідження)» № державної реєстрації 0105U00879 (2005-2006 рр.); «Розробка комбінованих, сполучних та одномоментних методів лікування (вітреальної хірургії, транспупілярної термотерапії, медикаментозних методів) при патологічних станах, які супроводжуються розвитком гемофтальма та його наслідками» № державної реєстрації 01070002651 (2006-2009 рр.). У цих НДР автор є співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани шляхом диференційного застосування транспупілярної термотерапії (1 етап) та її комбінації з хірургічною ексцизією (2 етап).

Задачі дослідження:

1. Вивчити структурні особливості сітчастої оболонки макулярної ділянки у хворих на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани за даними оптичної когерентної томографії, на основі чого визначити ступінь важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки.

2. Вивчити структурні особливості та функціональну активність (гостроту зору) макулярної ділянки після транспупілярної термотерапії у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з різними ступенями важкості патологічного процесу.

3. Вивчити структурні особливості та функціональну активність (гостроту зору) макулярної ділянки у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з важким ступенем патологічного процесу після поетапного лікування, що включає транспупілярну термотерапію з наступною хірургічною ексцизією.

4. На основі отриманих даних запропонувати поетапну хірургічну тактику, що передбачає проведення 1 етапу (транспупілярна термотерапія) і 2 етапу (хірургічна ексцизія) та оцінити її ефективність в лікуванні пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами.

Об'єкт дослідження. Класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани.

Предмет дослідження. Динаміка структурних та функціональних показників сітчастої оболонки макулярної ділянки у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами після транспупілярної термотерапії та її комбінації з хірургічною ексцизією, морфологічна картина субретинальної неоваскулярної мембрани.

Методи дослідження. Візометрія, кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а також кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного дна, оптична когерентна томографія сітківки макулярної ділянки, морфологічні методи дослідження, методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнено наукові дані про структуру сітчастої оболонки у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами та показано, що ступінь важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки залежить від товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани: при легкому ступені в середньому 165 мкм, при середньому ступені - 205 мкм, при важкому ступені - 330 мкм.

Уточнено дані про те, що транспупілярна термотерапія призводить до зменшення товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани в середньому на 40 %, незалежно від ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки.

Вперше, на основі результатів морфологічних досліджень встановлено відсутність новоутворених судин в субфовеолярній неоваскулярній мембрані після проведення транспупілярної термотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що транспупілярна термотерапія показана пацієнтам з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з легким та середнім ступенем важкості патологічного процесу з оптимальною кількістю сеансів до трьох включно.

Показано, що транспупілярна термотерапія призводить до підвищення гостроти зору у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з легким та середнім ступенем важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки в середньому на 0,07 та 0,04.

Розроблено та запропоновано новий спосіб поетапного лікування пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами, що включає транспупілярну термотерапію з наступною хірургічною ексцизією проліферативного комплексу (деклараційний патент України № 11831 від 16.01.2006. - Бюл. № 1. - С. 5.44.).

Доповнено дані про те, що проведення транспупілярної термотерапії є ефективним у хворих на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани з важким ступенем важкості патологічного процесу лише в 15 % випадків, а виконання хірургічної ексцизії (2 етап) підвищує ефективність лікування до 78 %.

Впровадження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику і застосовуються на базі лабораторії вивчення застосування ультразвуку і лазерів в офтальмології та у відділі вітреоретинальної та лазерної мікрохірургії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Ідея проведення дослідження належить д.мед.н., проф. Н. В. Пасєчніковій. Спільно з науковим керівником д.мед.н. С. С. Родіним визначені мета, завдання та методологія роботи. Особисто автором проводився аналіз вітчизняної та іноземної літератури за обраною темою, що дало змогу розробити програму виконання дисертаційної роботи. Проведено аналіз одержаних даних, наукове обґрунтування та інтерпретація здобутих результатів, підготовка їх до публікації. В наукових роботах, що опубліковані за темою дисертації, головна роль у постановці задач дослідження, аналізі результатів, визначенні їх значимості належить пошукувачу.

Самостійно автор проводив відбір пацієнтів та формував групи дослідження. Особисто автором проведена оптична когерентна томографія 110 хворим та проаналізовані результати дослідження. Спільно з к.мед.н. Науменко В. О. і к.мед.н. Королем А. Р. проведені лазерні втручання. Самостійно автор виконав транспупілярну термотерапію у 120 хворих, асистував під час хірургічної ексцизії субфовеолярних неоваскулярних мембран у 9 хворих. Проводив морфологічні дослідження субретинальних неоваскулярних мембран при консультативній допомозі д.мед.н., проф. В. В. Віта. Провів статистичний аналіз отриманих результатів при консультативній допомозі наукового співробітника О. І. Драгомірецької.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження доповідалися і обговорювалися на 14-му Міжнародному науковому симпозіумі «Одеса-Генуя» (Одеса, 2005); 4-й Міжнародній конференції офтальмологів країн Причорномор'я (Анапа, 2006); 5-й Польсько-українській конференції офтальмологів (Люблін, 2006); 11-му з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006); на засіданні Одеського обласного наукового товариства офтальмологів (Одеса, 2006); науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики і лікування патології очного дна” (Сімферополь, 2006); вченій раді Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, в тому числі 5 статей в наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України. 1 патент України на винахід. 5 робіт опубліковано в матеріалах та тезах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 147 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків. Матеріали дисертації ілюстровано 13 таблицями і 36 рисунками, які не виносились окремо від тексту. Список використаних літературних джерел включає 218 найменувань, що займає 24 сторінки.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 172 хворих (178 очей) у віці від 21 до 69 років з діагнозом класична субфовеолярна неоваскулярна мембрана, із них з міопією - 90 хворих (91 око), віковою макулодистрофією - 51 хворий (55 очей), ускладненням центрального хоріоретиніту - 14 пацієнтів (15 очей), ангіоїдними смугами сітківки - 8 пацієнтів (8 очей), ідіопатичними випадками - 9 хворих (9 очей). Строки розвитку СНМ від 1 до 8 місяців. Всі хворі були розділені на дві групи. В першій групі у 164 пацієнтів (169 очей) проводилась транспупілярна термотерапія за стандартною методикою. У другій групі у 9 хворих (9 очей) проведено поетапне лікування, яке полягає в застосуванні транспупілярної термотерапії на першому етапі, з наступним проведенням хірургічної ексцизії. Строк спостереження в обох групах склав від 2 до 3,5 років, в середньому 2,5 роки.

Обстеження починалося зі скарг хворого і збирання анамнезу, після чого проводилось загальноофтальмологічне обстеження: візометрія, кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а також кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного дна, оптична когерентна томографія сітківки макулярної ділянки. Флюоресцентна ангіографія (ФАГ) проводилась на фундус-камерах «Carl Zeiss FF 450» і «Opton» з цифровою фотокамерою, що дозволяє проводити фотоангіографічні знімки і цифрову обробку матеріалу. Для оптичної когерентної томографії застосовували томограф “Zeiss STRATUS ОСТ Model 3000” з аксіальною розподільчою здатністю 10 мкм, за допомогою якого визначали товщину сітківки макулярної ділянки та товщину субфовеолярної неоваскулярної мембрани. Обстеження хворих проводили в динаміці після лазерного лікування через 1 місяць, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 місяця. ТТТ здійснювалась з використанням діодного лазеру IRIDIS фірми «QUANTEL MEDICAL» с довжиною хвилі 810 нм. При експозиції лазерного імпульсу 60 секунд енергія випромінювання складала: 150 - 350 мВт для діаметра плями 900 - 1500 мкм, 300 - 550 мВт для діаметра 1550 - 2500 мкм, 600 - 900 мВт для діаметра 2550 - 3000 мкм та у всіх випадках не перевищувала 250 мВт/мм2. Методика: діаметр та енергія випромінювання варіювали та підбирались індивідуально залежно від площі СНМ та пігментації очного дна. При округлій формі СНМ площею менше 2,3 мм2 використовували безперервний імпульс з експозицією 60 секунд, діаметром плями випромінювання, що перевищував ангіографічні межі СНМ на 200 - 300 мкм. При площі СНМ більше ніж 2,3 мм2 та/або неправильній формі мембрана опромінювалась послідовно окремими лазерними імпульсами, причому зона опромінення кожного імпульсу перекривалась наступним імпульсом. Повторні сеанси ТТТ виконувались з урахуванням даних візометрії, флюоресцентної ангіографії та оптичної когерентної томографії з підвищенням потужності випромінювання на 50 мВт.

Поетапне лікування здійснювалось наступним чином: першим етапом виконувалась ТТТ за описаною вище методикою для досягнення часткового або повного припинення гемоперфузії в СНМ. Не раніше ніж через 2 місяці після ТТТ виконувалась хірургічна ексцизія за наступною методикою: стандартним доступом виконувалась трьохпортова задня закрита субтотальна вітректомія під контролем ширококутової системи BIOM. Ретинотомія формувалась склеротомом (200 списовидним ножем) в 1,5 -2 мм темпоральніше фовеа, уникаючи пошкодження ретинальних та хоріоїдальних судин. В подальшому виконувалась гідровідсепаровка сітківки макулярної ділянки. Видалення СНМ виконували за допомогою субретинального цангового пінцету. В подальшому - пневмогідравлічне розправлення сітчастої оболонки стерильним повітрям, тимчасова тампонада вітреальної порожнини перфтордекаліном, бар'єрна діодна ендолазерна коагуляція ретинотомічного отвору, тампонада вітреальної порожнини 10-15 % газоповітряною сумішшю перфторпропану. В післяопераційному періоді хворі знаходились у вимушеному положенні «вниз обличчям» протягом 1-1,5 місяця на фоні стандартної протизапальної терапії.

Видалена СНМ підлягала гістологічному дослідженню. Тканина роздавлювалась на предметному склі та фіксувалась полум'ям вогню з наступною окраскою гематоксиліном та еозином. Дослідження структури видаленої тканини проводили за допомогою світлової мікроскопії при 200-кратному збільшенні.

Статистичний аналіз. Статистичну обробку проводили за допомогою електронного пакету прикладних програм Statistica 6.0 для Windows. Статистична значимість показників перевірялась непараметричним критерієм хі-квадрат та параметричним критерієм Ст'юдента. Для порівняння динаміки змін показників використовували дисперсійний аналіз для повторних вимірювань з наступним використанням критерію Н'юмана-Кейлса. Для оцінки статистичної значимості різниці кількості хворих з позитивним результатом лікування в двох методах лікування використовувався критерій Мак-Немара (2М-Н) для пов'язаних груп та розрахунок 95 % довірчого інтервалу, що рекомендовано для досліджень з невеликою кількістю спостережень. Основними статистичними параметрами були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), стандартне відхилення (SD), стандартна помилка (SE), рівень значимості (p), що визначає статистично значимі розбіжності. За умови достовірної вірогідності порівняльних величин (р<0,05) дані виражалися у стверджувальній формі.

Ефективність лікування пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами за допомогою транспупілярної термотерапії та хірургічної ексцизії. Так як вихідна сукупність хворих на класичні СНМ представляє гетерогенну групу за клінічними (вік хворого, гострота зору, тривалість існування СНМ) та структурними (товщина сітківки макулярної ділянки (ТСМД), товщина субфовеолярної неоваскулярної мембрани (ТСНМ)) показниками за допомогою кластерного аналізу були сформовані більш однорідні групи. Після перегрупування було виділено 3 класи пацієнтів за ступенями важкості патологічного процесу макулярної зони, які достовірно розрізнялись за структурними показниками сітчастої оболонки та гостротою зору.

Статистичні відмінності за клінічними показниками та кількісними даними ОКТ між класами пацієнтів представлені в табл. 1.

Таблиця 1 Середні значення клінічних та структурних показників хворих на класичні СНМ першої групи (M±SD)

Примітка. р - достовірність різниці показників між трьома класами за критерієм Н'юмана-Кейлса.

Аналізуючи виділені класи, ми отримали достовірну різницю за товщиною сітківки макулярної ділянки, товщиною субфовеолярної неоваскулярної мембрани та гостротою зору між першим, другим та третім класами та відповідно виділили 3 ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки - легкий (ТСНМ в середньому 165 мкм; ТСМД - 382 мкм; гострота зору - 0,33), середній (ТСНМ - 205 мкм; ТСМД - 434 мкм; гострота зору - 0,17) та важкий (ТСНМ - 330 мкм; ТСМД - 579 мкм; гострота зору - 0,13).

Як видно з даних, що представлені в табл. 2, через 2 роки після лазерного лікування ТСНМ зменшується у хворих з легким ступенем важкості на 76,0 мкм (р=0,0001), з середнім ступенем на 74,2 мкм (р=0,0001), з важким ступенем на 117,8 мкм (р=0,0001); ТСМД зменшується у хворих з легким ступенем на 88,7 мкм (р=0,0001), з середнім ступенем на 81,5 мкм (р=0,0001), з важким ступенем на 102,1 мкм (р=0,0001) (в середньому показники зменшились на 40 % від вихідного значення). При цьому залишкова ТСНМ через 2 роки після лікування залишилась найбільшою у пацієнтів з важким ступенем патологічного процесу (212,4 мкм).

Щодо гостроти зору (табл. 3), то через 2 роки після ТТТ у пацієнтів із легким та середнім ступенем важкості відбувається її достовірне підвищення відповідно на 0,07 (р=0,000) та 0,04 (р=0,007). У хворих з важким ступенем достовірної зміни гостроти зору не відбувається.

До позитивного результату лікування хворих на класичні СНМ за допомогою ТТТ (за підсумком 2 років спостереження) ми віднесли всі випадки з підвищенням гостроти зору (73 ока), із них повне припинення гемоперфузії в новоутворених судинах СНМ за даними ФАГ спостерігали на 50 очах, часткове припинення гемоперфузії - на 23 очах. При цьому залишкова ТСНМ була менше 100 мкм в 44 випадках і тільки у 5 хворих залишкова ТСНМ перевищила 150 мкм. До позитивного результату ми також віднесли 13 хворих без зміни гостроти зору на кінець періоду спостереження, але з ФАГ ознаками відсутності гіперфлюоресценції в проекції СНМ та залишковою ТСНМ менше 150 мкм. Таким чином, позитивного результату лікування хворих на класичні СНМ першої групи спостереження за допомогою ТТТ було досягнуто в 86 випадках (51 %). Серед хворих на класичні СНМ із легким ступенем важкості позитивного результату лазерного лікування досягнено в 75 % випадків, серед хворих із середнім ступенем важкості - в 60 %. У хворих з важким ступенем патологічного процесу позитивного результату лікування досягнено лише в 15 % випадків. Розподіл хворих за ефективністю лікування достовірно пов'язаний із ступенем важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки (2=43,9; р=0,000001).

Таблиця 2 Змінення структурних показників сітківки макулярної ділянки у хворих на класичні СНМ першої групи через 2 роки після ТТТ

Таблиця 3 Гострота зору у хворих на класичні СНМ першої групи до та після ТТТ залежно від ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки

Примітка. р - достовірність різниці за гостротою зору, товщиною СНМ та товщиною сітківки макулярної ділянки до та після лазерного лікування за критерієм Ст'юдента.

Для підвищення ефективності лікування пацієнтів з класичними СНМ з важким ступенем патологічного процесу розроблено спосіб лікування, який полягає в виконанні ТТТ на першому етапі, з наступною (не раніше ніж через 2 місяці) хірургічною ексцизією СНМ (Деклараційний патент України № 11831 від 16.01.2006. - Бюл. № 1. - С. 5.44.). Даним способом були проліковані 9 пацієнтів з класичними СНМ з важким ступенем патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки другої групи спостереження. Всім хворим першим етапом виконувалась ТТТ (2 сеанса). Після лазерного лікування у всіх випадках відмічалось часткове або повне припинення гемоперфузії в новоутворених судинах СНМ, що супроводжувалось недостовірним зменшенням ТСНМ та ТСМД. Офтальмоскопічно зберігалась деформація сітчастої оболонки макулярної ділянки за рахунок субретинальної фіброваскулярної тканини. Підвищення гостроти зори внаслідок ТТТ не відбулось в жодному з випадків.

Через 2-2,5 місяці всім пацієнтам другої групи спостереження виконувалась хірургічна ексцизія. В усіх випадках субретинальний проліферативний комплекс був видалений одномоментно без хоріоїдальної кровотечі. Із інтраопераційних ускладнень необхідно відмітити макулярний розрив в одному випадку під час гідровідсепаровки сітківки макулярної ділянки за рахунок розриву кісти та парамакулярний розрив в одного хворого в місці хоріоретинального зрощення. Інших інтраопераційних ускладнень не відмічалось.

Ранній післяопераційний період проходив без ускладнень. Всім хворим проводилась стандартна протизапальна, репаративна терапія. Хворі знаходились на напівпостільному режимі із вимушеним положенням голови «униз обличчям». Рівень газу в порожнині скловидного тіла на момент виписки складав 60-70 %. Субмакулярних крововиливів в ранньому післяопераційному періоді не відмічалось. Гострота зору у всіх хворих на момент виписки склала 0,01 за рахунок газової тампонади.

У віддалені строки у одного хворого відмічалось регматогенне відшарування сітківки, що потребувало додаткового хірургічного втручання. У двох випадках спостерігалось посилення катарактогенезу.

Через 2 роки після хірургічної ексцизії офтальмоскопічно в макулярній ділянці у всіх хворих другої групи спостереження відмічалось атрофічне хоріоретинальне вогнище. Даних за СНМ або субретинальний фіброз на ФАГ та ОКТ отримано не було. Архітектоніка сітківки макулярної ділянки за даними ОКТ відновилась у 7 хворих. У 2 пацієнтів відмічалась деформація сітківки макулярної ділянки за рахунок атрофічних хоріоретинальних змін.

Середнє значення ТСМД до та після ТТТ у всіх хворих було близько 600 мкм. Через 2 роки після хірургічної ексцизії даний показник достовірно знизився у всіх хворих фактично до нормальних величин (в середньому до 195 мкм).

За даними морфологічного дослідження видалена СНМ представляла собою фіброзну аваскулярну тканину в усіх випадках.

Після поетапного лікування у 7 хворих другої групи спостереження результат лікування визнано позитивним, так як підвищилась гострота зору та відновилась архітектоніка сітківки макулярної ділянки. У 2-х пацієнтів результат поетапного лікування був негативним за рахунок зниження гостроти зору, що пов'язано із прогресуючою атрофією пігментного епітелію сітчастої оболонки. Таким чином, відсоток хворих з класичними СНМ другої групи спостереження з позитивним результатом поетапного лікування склав 78 %. Тоді як в першій групі спостереження, у пацієнтів з класичними СНМ з важким ступенем патологічного процесу, відсоток позитивного результату ТТТ складав лише 15 %.

Висновки

1. Субфовеолярні неоваскулярні мембрани є ускладненням багатьох хоріоретинальних захворювань. Так, при віковій макулодистрофії в 90 % випадків причиною зниження гостроти зору є субфовеолярна неоваскуляризація. Лазерні та хірургічні методи лікування даної патології ока малоефективні з високим ризиком ускладнень. Виходячи з цього, пошук нових поетапних методів лікування є актуальною задачею клінічної офтальмології.

2. Встановлено, що у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами ступінь важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки залежить від товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани, яка складає в середньому при легкому ступені - 165 мкм, середньому ступені - 205 мкм, важкому ступені - 330 мкм.

3. Показано, що транспупілярна термотерапія призводить до зменшення товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани в середньому на 40%, незалежно від ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки.

4. Встановлено, що транспупілярна термотерапія призводить до підвищення гостроти зору у пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з легким та середнім ступенем важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки в середньому на 0,07 та 0,04 при оптимальній кількості сеансів до трьох включно.

5. Показано, що транспупілярна термотерапія є ефективною у хворих з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами з важким ступенем патологічного процесу макулярної ділянки лише в 15 % випадків.

6. Запропоновано новий метод поетапного лікування пацієнтів з класичними субфовеолярними неоваскулярними мембранами, який полягає в застосуванні транспупілярної термотерапії на першому етапі, незалежно від ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки, та хірургічної ексцизії на другому етапі у пацієнтів з важким ступенем патологічного процесу, ефективність якого за структурно-функціональними показниками складає 78 %.

7. На основі морфологічних досліджень встановлена відсутність новоутворених судин в субфовеолярній неоваскулярній мембрані після проведення транспупілярної термотерапії.

Перелік опублікованих робіт за темою дисертації

1. Пасечникова Н. В., Король А. Р., Уманец Н. Н. Опыт применения транспупиллярной термотерапии в лечении классических субретинальных неоваскулярных мембран // Офтальмол. журн. - 2005. - № 6. - С. 58-62.

Самостійно автор виконував загальноофтальмологічні дослідження всім хворим, оптичну когерентну томографію 60 хворим, транспупілярну термотерапію 30 хворим на класичні субфовеолярні мембрани. Також автор провів статистичну обробку отриманих даних.

2. Пасечникова Н. В., Родин С. С., Уманец Н. Н., Науменко В. А., Король А. Р. Эффективность хирургической эксцизии классических субретинальных неоваскулярных мембран субфовеолярной локализации после транспупиллярной термотерапии // Офтальмол. журн. - 2006. - № 3. - С. 90-93.

Автором проводились загальноофтальмологічні дослідження 4 хворим, оптична когерентна томографія 4 хворим та лазерні втручання 2 хворим на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани, а також проаналізовані результати лікування.

3. Пасечникова Н. В., Уманец Н. Н., Драгомирецкая Е. И. Эффективность транспупиллярной термотерапии при классических субфовеолярных неоваскулярных мембранах в зависимости от исходного состояния и структурных особенностей макулы // Офтальмол. журн. - 2007. - № 3. - С. 15-19.

Автор самостійно виконував оптичну когерентну томографію 110 хворим, проводив транспупілярну термотерапію 120 хворим. Статистичну обробку даних виконував за допомогою О. І. Драгомірецької.

4. Пасечникова Н. В., Родин С. С., Уманец Н. Н. Изменение остроты зрения и структурных особенностей сетчатки макулярной области у больных с классическими СНМ различной степени тяжести в зависимости от числа сеансов ТТТ // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10. - № 3. - С. 99-102.

Автору належить ідея проведення дослідження, а також виконувались лазерні втручання 120 хворим, проводилась оптична когерентна томографія 110 хворим. Приймав участь в обговоренні отриманих результатів та формулюванні висновків.

5. Пасечникова Н. В., Родин С. С., Король А. Р., Уманец Н. Н. Роль клинических и морфологических факторов в оценке эффективности транспупиллярной термотерапии и её комбинации с хирургической эксцизией у больных с классическими субфовеолярными неоваскулярными мембранами // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2007. - Т. 8. - № 2. - С. 218-222.

Автор виконав лазерні втручання 120 хворим, приймав участь в хірургічних операціях у 9 хворих. Автором проаналізовані результати лікування хворих на класичні субфовеолярні мембрани за допомогою транспупілярної термотерапії та поетапного методу, застосований метод статистики ROC-аналіз.

6. Патент 11831 Україна, МПК А61F9/008. Спосіб комплексного лікування субретинальних неоваскулярних мембран субфовеальної локалізації. Пасєчнікова Н. В., Родін С. С., Уманець М. М., Король А. Р., Задорожний О. С. / Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова. - № u2005 06133; заявл. 21.06.2005; опубл. 16.01.2006; Бюл. № 1. - С. 5.44.

Автором проведений аналіз результатів лікування хворих на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани поетапним методом, оформлення документації, клінічних карток хворих.

7. Пасечникова Н. В., Король А. Р., Уманец Н. Н. Опыт применения транспупиллярной термотерапии в лечении классических субфовеолярных неоваскулярных мембран // Тези 14-го міжнародного наукового симпозіуму «Одеса-Генуя» «Дистрофічні захворювання органа зору». - Одеса, 2005. - С. 93-94.

8. Pasyechnikova N., Rodin S., Volodymir N., Korol A., Umanets M., Zborovska O. Efficiency of surgical excision of classic subfoveal choroidal neovascularisation (CNV) in association with transpupillar thermotherapy (TTT): Euretinа // Lisbon, 2006.

http://euretina.org/Events/06Lisbon/free_paper_description.asp?paperid=16.

9. Родин С. С., Науменко В. А., Король А. Р., Уманец Н. Н. Наш опыт комбинированного лечения больных классическими субфовеолярными мембранами // Офтальмология стран Причорноморья: Сб. научн. тр. - Краснодар, 2006. - С. 203-204.

10. Пасечникова Н. В., Родин С. С., Науменко В. А., Уманец Н. Н. Комбинированное последовательное лечение (транспупиллярная термотерапия и хирургическая эксцизия) больных классическими субфовеолярными неоваскулярными мембранами // Тезисы 5-й польско-украинской конференции офтальмологов. - Люблин, 2006. - РU-2-4.

11. Сук С. А., Саксонов С. Г., Уманец Н. Н., Зинченко И. Н. Транспупиллярная термотерапия в лечении оккультных субретинальных неоваскулярных мембран при возрастной макулодистрофии // Тезисы 5-й польско-украинской конференции офтальмологов. - Люблин, 2006. - PU-P-10.

Анотація

Уманець М.М. Транспупілярна термотерапія та хірургічна ексцизія в поетапному лікуванні пацієнтів з субфовеолярними неоваскулярними мембранами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на класичні субфовеолярні неоваскулярні мембрани шляхом диференційного застосування транспупілярної термотерапії (1 етап) та її комбінації з хірургічною ексцизією (2 етап). Показано, що ступінь важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки залежить від товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани. Встановлено, що транспупілярна термотерапія призводить до зменшення товщини субфовеолярної неоваскулярної мембрани в середньому на 40 %. Запропоновано новий метод поетапного лікування, який полягає в застосуванні транспупілярної термотерапії, незалежно від ступеня важкості патологічного процесу сітчастої оболонки макулярної ділянки на першому етапі та хірургічної ексцизії на другому етапі у пацієнтів з важким ступенем патологічного процесу, ефективність якого за структурно-функціональними показниками складає 78 %. Встановлено відсутність новоутворених судин в субфовеолярній неоваскулярній мембрані після транспупілярної термотерапії.

Ключові слова: класична субфовеолярна неоваскулярна мембрана, транспупілярна термотерапія, хірургічна ексцизія.

Аннотация

Уманец Н.Н. Транспупиллярная термотерапия и хирургическая эксцизия в поэтапном лечении пациентов с субфовеолярными неоваскулярными мембранами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2008.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения пациентов с классическими субфовеолярными неоваскулярными мембранами путем дифференцированного применения транспупиллярной термотерапии (1 этап) и её комбинации с хирургической эксцизией (2 этап).

Под нашим наблюдением находилось 172 больных (178 глаз): 72 мужчин, 100 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет с диагнозом классическая субфовеолярная неоваскулярная мембрана (СНМ). Все больные были разделены на две группы. В первой группе 164 пациентам (169 глаз) выполнялась транспупиллярная термотерапия (ТТТ) по стандартной методике. Возраст больных первой группы составил от 21 года до 69 лет. Во второй группе 9 больным (9 глаз) выполнялось поэтапное лечение по разработанной нами методике, заключающееся в хирургической эксцизии СНМ после предварительно выполненной ТТТ. Возраст пациентов - от 25 до 67 лет. Срок наблюдения в обеих группах составил 2,5 года.

ТТТ осуществлялась с использованием инфракрасного излучения диодного лазера IRIDIS фирмы «QUANTEL MEDICAL» с длиной волны 810 нм. Плотность мощности лазерного излучения во всех случаях не превышала 250 мВт/мм2. Хирургическая эксцизия выполнялась по стандартной методике.

В результате проведенных исследований разработана интегрированная оценка исходного состояния сетчатой оболочки макулярной области у больных с классическими СНМ по комплексу исходных клинических (возраст больного, длительность существования СНМ, острота зрения) и структурных (толщина сетчатки макулярной области (ТСМО), толщина СНМ (ТСНМ)) показателей. На её основе выделены 3 класса больных с классическими СНМ и установлено, что степень тяжести патологического процесса сетчатой оболочки макулярной области, прежде всего, зависит от ТСНМ - при легкой степени тяжести в среднем 165 мкм, при средней степени - 205 мкм и при тяжелой степени - 330 мкм. Определена взаимосвязь между степенью стабилизации структурных показателей сетчатки макулярной области и повышением остроты зрения после проведения ТТТ, с одной стороны, и исходным состоянием сетчатой оболочки макулярной области с другой. Так, через 2 года после ТТТ ТСНМ уменьшилась у пациентов с легкой степенью тяжести на 76,0 мкм (р=0,0001), со средней степенью - на 74,2 мкм (р=0,0001), с тяжелой степенью - на 117,8 мкм (р=0,0001); ТСМО уменьшилась у пациентов с легкой степенью тяжести на 88,7 мкм (р=0,0001), со средней степенью - на 81,5 мкм (р=0,0001), с тяжелой степенью - на 102,1 мкм (р=0,0001) (в среднем показатели уменьшились на 40 % от исходного значения). При этом остаточная ТСНМ через 2 года после ТТТ оказалась наибольшей у пациентов с тяжелой степенью (212,4 60,5 мкм). Как следствие, достоверное повышение остроты зрения отмечалось только у пациентов с легкой и средней степенью тяжести патологического процесса в среднем на 0,07 и 0,04 соответственно.

К положительному результату лечения при помощи ТТТ мы отнесли всех пациентов с повышением остроты зрения (73 случая), из них полное прекращение перфузии в новообразованных сосудах СНМ по данным флюоресцентной ангиографии отмечено на 50 глазах, частичное прекращение перфузии на 23 глазах. При этом толщина остаточной СНМ менее 100 мкм отмечалась в 44 случаях (60,3 %) и только у 5 больных остаточная ТСНМ составила более 150 мкм. К положительному результату мы также отнесли 13 больных без изменения остроты зрения к концу периода наблюдения, но с признаками отсутствия гиперфлюоресценции в проекции СНМ по данным флюоресцентной ангиографии и остаточной ТСНМ менее 150 мкм. Таким образом, положительный результат лечения при помощи ТТТ достигнут в 86 случаях (51 %). У больных с лёгкой степенью тяжести патологического процесса положительный результат лазерного лечения достигнут в 75 % случаев, у больных со средней степенью тяжести - в 60 %, а у больных с тяжелой степенью положительный результат лечения получен только в 15 % случаев.

Для повышения эффективности лечения пациентов с классическими СНМ с тяжелой степенью патологического процесса разработан поэтапный способ лечения, заключающийся в выполнении ТТТ на первом этапе, с последующей (не ранее чем через 2 месяца) хирургической эксцизией СНМ. После поэтапного лечения у 7 больных результат признан положительным, поскольку повысилась острота зрения, восстановилась архитектоника макулярной области. У 2-х больных результат поэтапного лечения оказался отрицательным за счет снижения остроты зрения, что связано с прогрессирующей атрофией пигментного эпителия сетчатки. По данным морфологического исследования во всех случаях удаленная СНМ представляла собой фиброзную аваскулярную ткань.

Таким образом, процент больных с классическими СНМ с положительным результатом поэтапного лечения составил 78 %, тогда как после ТТТ у пациентов с тяжелой степенью патологического процесса положительный результат отмечен только в 15 % случаев.

Ключевые слова: классическая субфовеолярная неоваскулярная мембрана, транспупиллярная термотерапия, хирургическая эксцизия.

Annotation

Umanets N.N. Transpupillary thermotherapy and surgical excision in staged treatment of patients with subfoveal neovascular membranes. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18. - оphthalmology. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2008.

Thesis is concerning to the increase of treatment efficacy of patients with classic subfoveal neovascular membranes by application of transpupillary thermotherapy only (1 stage) and its combination with surgical excision (2 stage). It was proved that severity of macular pathologic process depends on subfoveal neovascular membrane thickness. It was established that transpupillary thermotherapy leads to the decrease of subfoveal neovascular membrane thickness by 40 %. There was new method of staged treatment proposed, that includes using of transpupillary thermotherapy at first stage, independently from severity of macular pathologic process, and surgical excision at second stage in treatment of patients with severe stages of pathologic process with efficacy by structural and functional indexes at 78 %. It was established that neovascular vessels were absent in subfoveal neovascular membrane treated by transpupillary thermotherapy.

Key words: classic subfoveal neovascular membrane, transpupillary thermotherapy, surgical excision.

Размещено на Allbest.ru