Патогенетичні та клінічні аспекти поєднаних захворювань бронхолегеневої і травної систем у молодому віці

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК: 616.71+612.75 - 053.5/.6 : 616.2/.6-036.12(477)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Патогенетичні та клінічні аспекти поєднаних захворювань бронхолегеневої і травної систем у молодому віці

14.01.02 - внутрішні хвороби

Шкляр Сергій Петрович

Харків 2008

Загальна характеристика роботи

захворювання бронхолегенева травна система

Актуальність проблеми. Проблема здоров'я осіб молодого віку названа одним з пріоритетних напрямків діяльності ВООЗ у ХХІ сторіччі. Негативні тенденції щодо погіршення здоров'я молоді обумовлені впливом соціальних, екологічних та інших проблем, що доводиться долати на поточному етапі реформування системи надання медичної допомоги населенню України (В.Ф. Москаленко, 2007; Ю.І. Фещенко, 2006; О.І.Сердюк, 2005; І.М. Шинкарьова, 2005). Багатофакторний вплив на організм людини формує проблему нозологічної синтропії, особливо актуальну, насамперед, відносно поширених та соціально значущих захворювань бронхолегеневої і травної систем. Необхідність удосконалення профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з поєднаними хронічними захворюваннями (ПХЗ) пов'язана з тривалим перебігом, розвитком тяжких ускладнень та зниженням якості життя хворих (О.Я. Бабак, 2006; А.Г. Кокосов, 2006; Ю.І. Фещенко, 2006; В.Г. Передерій, 2005; Т.В. Майкова, 2005), зниженням загальної та розумової працездатності і якості здоров'я (Ю.І. Фещенко, 2006; В.О. Коробчанський, 2005; А.Г.Чучалин, 2005), що підкреслює необхідність наукових розробок з цієї проблеми (О.М. Біловол, 2007 та співавт.; І.Ф. Белєнічев, 2002). Відомо, що становлення і розвиток ПХЗ відбувається у молодому віці, а їх поширеність серед осіб цієї вікової категорії сягає (10,0ч15,0)‰ (А.Н. Кокосов, 2006; А.Г. Чучалин, 2004). Зростання тривалості тимчасової непрацездатності та показників первинної інвалідності унаслідок хронічних хвороб, зокрема ПХЗ, наносить значні економічні збитки і посилює соціальну значущість проблеми ранньої діагностики та профілактики (В.М.Лєхан, 2005; І.І. Сахарчук та співавт., 2002).

В структурі загальної захворюваності хронічні захворювання легенів (ХЗЛ) неспецифічної природи та органів травлення займають лідируючі позиції. В умовах погіршення довкілля, зокрема, впливу полютантів та шкідливих і небезпечних факторів і умов праці, поширення шкідливих звичок, збільшується не тільки захворюваність, але й інвалідність та летальність унаслідок ХЗЛ (ВООЗ, 2006; Ю.І. Фещенко, 2005; А.Н. Кокосов, 2004; А.Г. Чучалін, 2003; І.М. Лаптева, 2003). Поширеність ХЗЛ знаходиться на рівні 9,3‰ - у чоловіків та 7,3‰ - у жінок (А.Г. Чучалин, 2003; ВООЗ, 2001), а у структурі смертності ХЗЛ посідає шосте місце (ВООЗ, 2006; S.I. Rennard, S.G. Farmer, 2002). Тяжкість ХЗЛ часто визначається морфофункціональним станом інших органів та систем, зокрема, травної (Н.Е.Чернеховская, 2005; Т.В. Майкова, 2005). Стійка тенденція до зростання поширеності патології органів травлення, яка набуває в останні роки, як у цілому, так і за окремими нозологічними формами, визначає важливість проблеми та потребує фундаментального вивчення патогенетичних механізмів розвитку найбільш розповсюджених хвороб (М.В. Голубчиков, 2000). Саме тому в останні роки особливу увагу привертають коморбідні стани, пов'язані з хронічними захворюваннями (ХЗ) шлунково - кишкового тракту (ШКТ) та бронхолегеневої системи (БЛС) (Т.М. Потапова, 2007; Т.Ф. Рощина, 2002; T. Berstad, 2000; Н.А. Ковалёв та співавт., 2000). Зростанню поширеності ХЗ ШКТ та ХЗЛ, частим їх рецидивам, тривалій непрацездатності та інвалідності сприяє їх поєднаний перебіг у молодому віці (P. Demeter, A. Pap, 2004; Г.М. Чернявская та співавт., 2003). Однак, недостатня увага приділяється поєднаному перебігу ХЗ ШКТ з ХЗЛ саме у молодому віці, незважаючи на те, що наслідком прогресування цих хвороб є негативні впливи на стан здоров'я та на рівень працездатності, що супроводжується значними витратами при лікуванні (І.М. Шинкарьова, 2007; Ю.І. Фещенко, 2006; І.А. Зарембо, 2006; А.Г. Кокосов, 2004).

Патогенетична гетерогенність ПХЗ спонукає до необхідності урахування особливостей клінічного перебігу ХЗ ШКТ та ХЗЛ у хворих молодого віку на підставі синдромологічної, клініко-функціональної та клініко-метаболічної індивідуальності пацієнтів (Т.Ф. Рощина, 2005; О.І. Сердюк, 2004; T. Berstad, 2004). На сучасному етапі накопиченої клінічної інформації про перебіг ХЗ ШКТ та ХЗЛ в умовах їх поєднання, не можна вважати остаточно вивченими особливості клінічної маніфестації захворювань, зокрема, больового, диспепсичного, астеноневротичного і обструктивного синдромів та їх клініко - патогенетичних взаємозв'язків. Дотепер залишається остаточно невизначеною роль екзо- та ендогенних факторів у формуванні ПХЗ та профілактичного потенціалу осіб молодого віку щодо поєднаної патології, що необхідно для розробки діагностичних алгоритмів (О.М. Біловол та співавт., 2007; Л.Т. Малая та співавт., 1998). Не з'ясовані універсальні механізми реагування на хворобу у молодому віці у взаємозв'язку з індикаторами оцінки тяжкості їх клінічного перебігу (А.Г. Чучалин соавт., 2005).

До універсальних механізмів регуляції морфофункціонального стану БЛС та ШКТ відносять окисновідновний метаболізм (ОВМ), порушення якого визнається передумовою розвитку змін слизової оболонки (СО) (С. Данилюк, 2005; В.Б. Гриневич, О.А. Саблин, 2004). Проте, стан ОВМ оцінюється, переважно, по активності прооксидантної його ланки та недостатності антиоксидантної (Т.М. Потапова, Т.В. Майкова, 2006; Y. Fujiwara, 2005). При цьому, не враховується вільнорадикальне окислення (ВРО) та пошкодження білкових структур клітинних мембран, зокрема, стан окисної модифікації (ОМ) білків та нуклеїнових кислот (НК) а також біоенергетичний обмін (БЕО) клітин та механізми гліколізу (Л.В. Черкашина, 2007; В.М. Фролов, 2005; B. Modzelewski, 2004; М.Ф. Тимочко, 2002). Співставлення метаболічного поліморфізму хворих з клінічними проявами ХЗ дозволило авторам виявити різні типи патогенетичних співвідношень клініко - біохімічних показників, формування яких передбачає участь інших механізмів в розвитку захворювань. Серед останніх суттєве значення набуває характер імунної відповіді на вплив екзо- та ендогенних чинників. Проте, незважаючи на відомий патогенетичний зв'язок між станом імунітету й ліпопероксидацією клітинних мембран, питання інтеграції окремих ланок системи імунітету, як між собою, так і з процесами ОВМ, що підтримують окислювальний гомеостаз, при формуванні ПХЗ у осіб молодого віку залишаються невивченими; їх недооцінка в системі добору лікувальної тактики може призводити до розвитку ускладненого перебігу захворювань та їх прогресуванню.

Вищенаведене є переконливим підґрунтям для визначення імуннометаболічного континууму у хворих молодого віку, його значущості та ролі у патогенезі поєднаної патології органів травлення та бронхолегеневої системи. Розробка цих проблемних питань дозволить обґрунтувати систему клінічного моніторингу та ранньої діагностики формування поєднаних клінічних варіантів найбільш розповсюджених захворювань травної та бронхолегеневої систем і визначити шляхи до підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів.

Гіпотеза дослідження базується на тому, що підвищення інформативності діагностичних технологій та ефективності лікувально - профілактичних заходів при поєднані ХЗ БЛС та ШКТ можливо за умови вивчення факторів ризику, інтегративних механізмів формування ПХЗ, аналізу існуючих та розробки нових методів скринінгової та якомога ранньої діагностики ізольованих та поєднаних клінічних варіантів ХЗ з урахуванням типу реакцій метаболічної та імунної компенсації при забезпеченні антиоксидантного та імунокорегуючого впливу у системі комплексної терапії та клінічного моніторингу хворих молодого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до комплексного плану Харківського національного медичного університету МОЗ України та у межах міжкафедральної університетської НДР: «Розробка, апробація та впровадження сучасних техно-логій оцінки стану здоров'я та його корекція» (№ держреєстрації 0107U001392; 2007-2011р.). Здобувачем здійснено п'ятирічне динамічне спостереження за особами молодого віку з метою вивчення поширеності факторів ризику ХЗ ШКТ та БЛС. В процесі щорічних медичних оглядів здобувачем здійснено підбір осіб з високим ризиком для подальшої верифікації діагнозів та лікування в умовах стаціонару. Дисертант провів всебічне обстеження хворих, зокрема опитування й огляд, науковий системний аналіз результатів загальноклінічних, психосоматичних, біохімічних, імунних та морфологічних досліджень.

Мета дослідження: розробити патогенетично обґрунтовану систему клінічного моніторингу та ранньої діагностики клінічних варіантів поєднаної патології травної та бронхолегеневої систем і визначити шляхи до підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів на підґрунті вивчення імунометаболічного континіуму у хворих молодого віку з поєднаною патологією.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність факторів ризику з визначенням їх діагностичної та прогностичної значущості в оцінці здоров'я осіб молодого віку у популяції.

2. Визначити особливості клінічного перебігу хронічних захворювань легенів та органів шлунково - кишкового тракту в умовах їх поєднання з урахуванням анамнестичної, синдромологічної та морфофункціональної складових.

3. Виявити особливості формування психосоматичного стану хворих молодого віку та обґрунтувати клінічні алгоритми і систему оцінки тяжкості та диференційної діагностики найбільш поширених психосоматичних розладів в умовах поєднання хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та легенів.

4. Дослідити процеси окисновідновного метаболізму на системному рівні, включаючи компоненти мембранних структур і біоенергетику клітин та, на цій основі, сформулювати клініко - функціональну типологію захисно / пристосувальних метаболічних реакцій, їх клінічні еквіваленти з визначенням спільних та специфічних змін при поєднаних клінічних варіантах хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту та легенів у пацієнтів молодого віку.

5. Вивчити особливості формування стану імунного захисту на рівні клітинної та гуморальної ланок у разі поєднаного перебігу хронічних захворюваннях органів шлунково - кишкового тракту та легенів у хворих молодого віку.

6. Обґрунтувати принципи підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів при поєднаному перебігу хронічних захворювань шлунково -кишкового тракту та легенів у хворих молодого віку на підставі визначення спільних механізмів розвитку захворювань та імуннометаболічного континіуму.

Об'єкт дослідження: хронічні захворювання легенів поєднані з хронічними захворюваннями шлунково - кишкового тракту у осіб молодого віку.

Предмет дослідження: клініко - популяційні та клініко - синдромологічні особливості перебігу поєднаних захворювань, стан системи вільнорадикального окислення компонентів мембранних структур та біоенергетика клітин, неспецифічний імунний захист, психосоматичний стан хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково - кишкового тракту та легенів.

Методи дослідження: клініко - популяційний, клініко - анамнестичний, клініко - функціональні: біохімічні, біофізичні, імунологічні, морфологічні; клініко - аналітичні, клініко - інформаційні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота теоретично узагальнює та вирішує наукову проблему - з позицій концептуально нового наукового підходу та з використанням методології доказової медицини визначені спільні механізми розвитку ХЗ ШКТ та БЛС у молодому віці, участь у їх розвитку імуннометаболічного континіуму, що дає можливість диференційовано керувати лікувально - профілактичними заходами із |із|використанням запропонованої системи клінічного моніторингу та ранньої діагностики ПХЗ.

Дістала подальшого розвитку концепція інтеґральності патогенетичних механізмів поєднаних захворювань, поряд з чим, доведена значущість метаболічної індивідуальності хворих. Виявлені клініко - метаболічні варіанти та виведені формули стану і розладів ВРМ, що дозволило обґрунтувати напрямки антиоксидантної терапії і алгоритми оцінки її ефективності у хворих молодого віку.

Уперше на підґрунті поглибленого вивчення коморбідного фону одержані дані щодо прогностичного значення спільних для ХЗ ШКТ та ХЗЛ чинників ризику та на цій основі, удосконалено діагностику захворювань в умовах їх поєднання. З позицій органосистематики досліджено взаємозв'язок між конституційними (соматотип, тілобудова), морфологічними (форма, положення, наявність пептичної виразки) та функціональними (рухлива активність, кислотоутворення) показниками шлунка у хворих молодого віку з ПХЗ ШКТ та БЛС.

Визначено особливості формування психосоматичного стану при поєднаній патології травної та бронхолегеневої систем, обґрунтовано клінічні алгоритми і систему оцінки тяжкості та диференційної діагностики найбільш поширених форм психосоматичних розладів у хворих молодого віку з ПХЗ.

Уперше доведено, що в патогенезі поєднаної патології визначальну роль має не тільки стан ферментативного ланцюга АОЗ, а й рівень ОМ білків та БЕО клітин. Отримані дані дозволили обґрунтувати класифікацію метаболічних реакцій, їх клінічні еквіваленти та напрямки корекції при ПХЗ у молодому віці.

Доведено, що у разі поєднаного перебігу хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем імунна система характеризується не накопичувальним, а функціонально - домінантним характером змін на рівні клітинної та гуморальної ланок; виявлені особливості імунного захисту, що дозволило обґрунтувати діагностику компенсаторних реакцій і клініко - імунних варіантів розладів та напрямки їх корекції в системі комплексного лікування хворих молодого віку.

Новою є обґрунтована, концептуальна модель прогнозування ризику, удосконалення діагностики та принципів патогенетичної корекції метаболічних змін у хворих з поєднаними хронічними захворюваннями ШКТ та БЛС, застосування якої можливе при інших клінічних варіантах поєднаних захворювань.

Практичне значення результатів дослідження. Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення у галузі клінічної медицини: внутрішніх хвороб, гастроентерології, пульмонології, сімейній медицині.

Практична цінність дослідження полягає у реалізації системного підходу до удосконалення діагностики та лікування хворих молодого віку з ХЗ ШКТ та БЛС в умовах їх поєднання на підставі використання діагностичної цінності спільних факторів ризику та визначення інтеґративних патогенетичних механіз-мів формування та розвитку патології. Обґрунтовано систему стратифікації ризику, ранньої (патометричної) діагностики та профілактики поєднаних ХЗ ШКТ та ХЗЛ у молодому віці. Розроблено стандартизовану методику індивідуальної та популяційної оцінки високого ризику ПХЗ і систему клінічного моніторингу.

Визначені клініко - метаболічні критерії та складено клініко - функціо-нальну класифікацію захисно / пристосувальних реакцій на рівні окремих підсистем ВРМ (ОМ білків та нуклеїнових кислот, БЕО, перекисного окислення фосфоліпідів клітинних мембран). Визначені клініко - метаболічні варіанти стану ВРО, виведені формули розладів та „мішені” дії антиоксидантних засобів у хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту та легенів.

Визначені критерії та складено клініко - функціональну класифікацію захисно / пристосувальних реакцій системи імунного захисту (Т-, В-, фагоцитарна ланки та киснезалежна функція лімфоцитів), обґрунтовано виведення формули функціонування імунної системи та її розладів, а також „мішені” для імунокорегуючої терапії у хворих молодого віку з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ.

Опрацьовано систему діагностичних та прогностичних алгоритмів щодо оцінки ризику (Пат. 56066 А, Пат. 56835 А,) та синдромологічної оцінки тяжкості клінічного перебігу ХЗ ШКТ поєднаних з ХЗЛ у молодому віці. Результати дослідження обґрунтовують спрямованість профілактичного впливу на популяційному (груповому), сімейному та індивідуальному рівні та структуру програм первинної і вторинної профілактики поєднаних захворювань у молодому віці.

Важливими для практичного використання є опрацьовані нові способи оцінки профілактичного потенціалу здоров'я (Пат. 23650 U), створення класифікації морфофункціонального стану (Пат. 66290 А) та тяжкості порушень моторноевакуаторної функції шлунка (Пат. 52370 А), клініко - метаболічної класифікації компенсаторних реакцій та оцінки тяжкості психосоматичних розладів (Пат. 63777 А), а також способи оцінки ефективності профілактики поєднаних захворювань, що адаптовані до умов роботи лікарів і сприяють підвищенню якості діагностики та профілактики поєднаних захворювань у молодому віці.

У дослідженні обґрунтовані певні „мішені” дії антиоксидантних та імуномокорегуючих засобів, що дозволяє індивідуалізувати лікувальну тактику та добір засобів з цільовим лікувальним ефектом та, частково, вирішує проблему поліпрагмазії при лікуванні осіб молодого віку з поєднаними ХЗ ШКТ та БЛС.

За матеріалами дослідження отримано шість патентів України на винаходи, інформаційний лист, запропоновано три нововведення галузевого рівня, методичні рекомендації МОЗ України стосовно удосконалення профілактики та оцінки функціонального стану органів і систем. Результати дослідження впроваджені на різних рівнях медичної допомоги, зокрема у лікувально - діагностичний процес Харківської, Дніпропетровської, Полтавської обласних клінічних лікарень, клінічного відділу Інституту гігієни праці та професійних захворювань ХНМУ, Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, а також у навчальний процес кафедр лікувального та профілактичного профілю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Харківського національного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та БКЛ №17 м. Харкова.

Результати дослідження є методологічною основою виконання пріоритетної прикладної наукової тематики «Обґрунтування та впровадження системи регіонального моніторингу здоров'я дітей, підлітків та осіб молодого віку в умовах реформування первинної медико - санітарної допомоги населенню України», що виконується у межах міжгалузевої регіональної комплексної програми «Здоров'я нації 2002-2011», як державне замовлення МОЗ України.

Значення результатів роботи на різних рівнях медичної допомоги наступні.

На рівні первинної медико-санітарної допомоги: у лікувально - діагностичний процес для використання в скринінгових обстеженнях організованих контингентів осіб молодого віку опрацьовані алгоритми оцінки ризику хронічних захворювань, якими враховується комплекс несприятливих екзо- та ендогенних чинників, клініко - анамнестичного обстеження з метою ранньої діагностики ПХЗ (навчальний посібник «ФАП: технології надання первинної медичної допомоги сільському населенню». - Київ: Здоров'я, 2002.-198 с.).

На вторинному рівні медичної допомоги: для включення до лікувально - діагностичних стандартів обґрунтовані удосконалені методи клінічного та інструментального обстеження хворих молодого віку з ПХЗ: спосіб діагностики морфотипу шлунка людини, спосіб оцінки тяжкості порушень моторноевакуаторної функції ШКТ, спосіб діагностики та оцінки тяжкості психосоматичних розладів. При індивідуалізації лікувальної тактики щодо застосування антиоксидантних та імунокорегуючих засобів в системі комплексного лікування хворих з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ слід враховувати стан імуннометаболічного континіуму за параметрами метаболічного профілю (ОМ білків і НК, БЕО, фосфоліпіди), а також типи компенсаторних реакцій ОВМ та системи імунного захисту.

На рівні спеціалізованої медичної допомоги: застосування клінічної класифікації метаболічних реакцій системи ОВМ та імунного захисту для діагностики стану та патогенетично обґрунтованої корекції змінених функцій цих систем у хворих молодого віку з ПХЗ. З метою індивідуалізації та забезпечення фармакотерапевтичного впливу і виключення поліпрагмазії у лікувальній тактиці слід враховувати „мішені” антиоксидантного та імунокорегуючого впливу.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі клінічної та профілактичної медицини обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано методи клінічної діагностики і оцінки його ефективності. Здобувачем здійснено п'ятирічне динамічне спостереження за особами молодого віку в умовах поліклініки за самостійно розробленою програмою вивчення поширеності факторів ризику ХЗ ШКТ і ХЗЛ. В процесі щорічних медичних оглядів здійснено підбір осіб з високим ризиком для подальшої верифікації діагнозів та лікування в умовах стаціонару. Дисертант провів всебічне обстеження хворих, зокрема опитування й огляд, науковий системний аналіз результатів загальноклінічних, психосоматичних, біохімічних, імунологічних та інструментальних досліджень. Здобувачем обґрунтовані класифікації компенсаторних реакцій, алгоритми патометричної діагностики й оцінки ефективності профілактики ПХЗ. Первинний матеріал повністю зібраний автором, а також виконана систематизація, статистичний та клініко - інформаційний аналіз, узагальнено закономірності. На основі виконаних безпосередньо автором аналітичних досліджень написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції. Здобувачем не були використані результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені в доповідях на національному, регіональному та місцевому рівнях, зокрема на з'їздах, конгресах, конкурсах інноваційних розробок: Національному конгресі невропатологів та психіатрів (Харків, 1997), III з'їзді соціальних гігієністів (Одеса, 1997), XI з'їзді педіатрів (Київ, 2004), національних конкурсах «Винахід року» (Київ 2002-2007) та конференціях: «New leading edge technologies machine building» (Алушта, 1994), «Актуальні проблеми гігієни дітей та підлітків» (Харків, 1995), конференції з актуальних питань здоров'я підлітків та молоді (Харків, 1995), «Підготовка спеціалістів до роботи в умовах відкритих комп'ютерних інтегрованих технологій» (Харків, 1996), конференції з проблем охорони здоров'я населення (Дніпропетровськ, 1997), “Гигиена детей и подростков на пороге III тысячелетия” (Москва, 1999), «Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я» (Харків, 2002), «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології» (Луганськ, 2005), «Наука і соціальні проблеми: харчування, екологія, демографія» (Харків, 2006), конференції з соціально - психологічних проблем моніторингу (Харків, 2006), на Марзеєвських читаннях (Київ, 2006 - 2007), підсумковій науковій конференції ХНМУ «Наука - практичній охороні здоров'я» (Харків, 2007), «Здоров'я, медицина, демографія» (Харків, 2008), науково - практичній конференції з міжнародною участю «Внутрішня медицина: міжфахова інтеграція» (Львів, 2008).

Публікації результатів дослідження. За результатами дослідження опубліковано 60 наукових праць, включаючи 27 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (одноосібно 11) та шість винаходів України (одноосібно 2), 27 наукових праць у збірниках матеріалів конгресів, з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, загальним обсягом 400 сторінок машинописного тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури та розділу, у якому викладені матеріали і методи дослідження, а також чотирьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, практичних пропозицій, списку використаної літератури, який містить 640 найменувань (460 кирилицею та 180 латиницею). Робота ілюстрована 40 рисунками і 46 таблицями (обсяг 60 сторінок), додатки - 60 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та виконання задач дослідження обґрунтована комплексна програма, основні етапи якої послідовно (впродовж 1992 - 2008 років) виконані на кількох рівнях складності: клініко - популяційному рівні: у п'ятирічному проспективному дослідженні 4693 осіб вивчено поширення спільних факторів ризику, ХЗ ТС та ХЗ БЛС (табл.1). На клініко - функціональному: в репрезентативних групах хворих (135 хворих з ХЗЛ, 134 хворих з ХЗ ШКТ) досліджено клінічний перебіг з урахуванням синдромологічних, психосоматичних та морфофункціональних даних. На клініко -метаболічному: в репрезентативних групах (110 хворих з ПХЗ, 79 осіб з ІКВ і 30 - контроль) досліджено ОВМ із урахуванням давності, тяжкості, форми і клінічних варіантів, а також імунний профіль хворих молодого віку з ПХЗ.

Однорідність наповнення груп порівняння забезпечено використанням вікової періодизації онтогенезу людини (Л.К. Семенова, 1965; Е.Н. Крикун, 1996; Л.Т. Малая, 1997; ВООЗ, 2004, а з метою впровадження результатів у клінічну практику та згідно рекомендацій ВООЗ (WHO, 1978-2000) при аналізі резуль-татів застосовано стандартизований розподіл хворих за віковими інтервалами.

Групи пацієнтів були тотожними за віком: середній вік осіб чоловічої статі склав (24,2±1,3) р., жіночої - (23,6±1,8) р. та за онтогенетичними періодами, що є важливою передумовою порівняльного аналізу клінічних особливостей перебігу ПХЗ, аналізу факторів ризику, а також стану ОВМ та імунного профілю хворих. Клінічне обстеження пацієнтів включало вивчення анамнезу життя та хвороби, зокрема урахування віку пацієнтів на момент клінічної верифікації діагнозу, тривалості захворювання та загальної кількості загострень, обтяжений сімейний анамнез, інші. При постановці клінічного діагнозу й оцінці ступеня тяжкості перебігу застосовано положення «Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення» (Київ, 2004), а ХЗЛ - наказу МОЗ України №499 від 28.10.2003 р. У дослідженні дотримано лікувально - діагностичних стандартів та вимоги щодо етичної складової клінічних досліджень (GCP, 1997).

Для оцінки хворими самопочуття, активності і настрою застосовано тест диференційної самооцінки функціонального стану (ДСФС), збудований на принципі полярних профілів Ч. Осгуда (В.А. Доскин, 1985); для оцінки ступеня астенізації - методику підрахунку за E. Krepelin у модифікації R. Schulte (Б.В. Михайлов, О.І. Сердюк., 2002). Для вивчення особливостей реагування хворих на ПХЗ використано особистісний опитувальник ООБІ, а для вивчення психотравмуючого впливу ПХЗ - опитувальник J. M.Sacks, S. Sidney (А.Е. Личко, 1983, 2002).

Аналіз морфофункціонального стану ШКТ. Ультразвукове дослідження (УЗД) ШКТ проводилося за стандартною методикою з виміром поперечного перетину антруму при максимальному скороченні та розслабленні (Г.Ф. Коротько, 2003). Рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) проведено за методом багатовісьової рентгеноскопії у вертикальному положенні пацієнта з використанням рентгенодіагностичного комплексу «EDR-750 B». Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) виконана за допомогою фіброскопів „Olympus 10Х” і „ГДБ-ВО-Г-10 ЛОМО” з урахуванням рекомендацій Всесвітньої організації ендоскопії травної системи (З. Маржатка, 1996).

Стан СО шлунка і ДПК визначали за методикою оцінки запальних змін СО органів ШКТ при ендоскопічному дослідженні (О.В. Беспалова та співавт., 2003). Електрогастроентерографічне (ЕГЕГ) дослідження проводилося на електрогастрографі мікропроцесорному ЕГГ-МП01, за стандартною методикою (З.С. Мехтіханов, 2002; В.Г. Ребров, 2005). Інтрагастральну pH-метрію використовували для вивчення секреторної функції шлунка (В.М Чорнобровий та співавт., 2000). Шлунковий секрет, отриманий аспіраційним методом оцінено згідно рекомендацій Інституту гастроентерології АМН України (А.І. Руденко та співавт., 2004).

Таблиця 1. Поширеність ізольованих та поєднаних клінічних варіантів хронічних захворювань травної і бронхолегеневої систем серед осіб молодого віку

*К:І - К:ІV - популяційні групи (когорти) п'ятирічного спостереження

К:І - 1992-1997 р., К: ІІ - 1993-1998 р., К: ІІІ - 1994-1999 р., К: ІІІ - 1995-2000 р

Аналіз морфофункціонального стану бронхолегеневої системи. Функцію зовнішнього дихання (ФЗД) визначено за допомогою спірографії на апараті „Micro GP” з наступним аналізом показників життєвої ємності легенів (ЖЄЛ), належної життєвої ємності легенів (НЖЄЛ), форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), максимальної об'ємної швидкості при видиху: 50,0% ФЖЄЛ (МОШ₅₀), та 75% ФЖЄЛ (МОШ₇₅), ОФВ₁/ФЖЕЛ (Ю.І. Фещенко та співавт., 2003). Бронхоскопія виконана 31 хворому з поєднаною патологією бронхолегеневої і травної систем за допомогою фібробронхоскопу фірми „Olympus ВF4”, ступінь запального процесу визначався у відповідності з рекомендаціями Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (Р.Н. Шевченко та співавт., 1987).

Функціональний стан ферментативної ланки про-, антиоксидантної системи оцінювали рівнем активності супероксиддисмутази (СОД), глутатіонпероксидази (ГПР), каталази (Кат) у еритроцитах та б-токоферолу ацетату (б-ТФА) у сироватці крові (E.E. Dubinina, 1992). Активність СОД визначена неферментним методом (В.Н. Гуревич та співавт., 1990), який заснований на здатності СОД інгібувати відновлення нітросинього тетразолю (НСТ). Спектрофотометричним методом визначали рівень ГПР при л=412 нм за R. Olinescu (Б.В. Гаврилов та співавт., 1983). Принцип методу заснований на виявленні витраченого глутатіону, сульфгідрильні групи якого у поєднанні з реактивом Елманса дають забарвлення у жовтий колір. Активність Кат визначалась при л=410 нм за методом, що базується на визначенні ступеня хімічного розпаду перекису водню (А.В.Арутюнян та співавт., 2000 ). Визначення б-ТФА виконано при л=540 нм; метод базується на тому, що б-ТКФ відновлює Fe³⁺ в Fe²⁺ у еквівалентному співвідношенні (М.Г. Щербань та співавт., 2004).

Продукти ПОЛ визначали виміру поглинення ультрафіолетового світла ліпідними екстрактами. Оптичну щільність екстрагованих ліпідів крові вимірювали на спектрофотометрі “Specol-10”. Рівень МДА, як індикатора ВРО в визначено за методом Стальної - Гаришвілі, що базується на здатності МДА при високій температурі реагувати з 2-тіобатуровою кислотою, утворюючи забарвлений триметиловий комплекс з максимумом поглинання при л=532 нм (Б.В. Гаврилов та співавт., 1987). Рівень ДК в плазмі визначення за методом, принцип якого полягає в екстрагуванні ДК сумішшю гептану та ізопропілового спирту і визначенні їх вмісту у гептанові фазі, оптичну щільність якої визначали на спектрофотометрі при л=232 нм (А.Б.Косухин та співавт., 1991). Концентрацію ТК в плазмі виконували аналогічно ДК, але, на відміну від ДК, у якості фонової проби використано гептан, а рівень ТК визначався при =270 з перерахунком у мкмоль/л плазми. Вміст NO - залежних метаболітів (NO_МЕТ) в плазмі визначено за методикою Гриса: спектрофотометрія надопадової рідини при =540 нм проти стандартизованих розчинів реактиву.

Показники ОМ білків визначені у сироватці крові при л=254, 270, 280 нм на «УФС - 365». Для оцінки ступеня окисної деструкції визначали (залежно від довжини хвилі) дрібні (л=254 нм) ОМБ, виявлені в індукованих реакціях (І_Д), середні (л=270 нм) ОМБ, виявлені в індукованих реакціях (І_С), крупні (л=280 нм) ОМБ, виявлені в індукованих реакціях (І_К) та аналогічні показники у спонтанних реакціях (С_К, С_С, С_Д). Рівень вмісту ОМ НК оцінювали за їх екскреторним індикатором: методом хроматографії на пластинках ШСилуфолШ (M. Sarsunova at oll, 1980). Оцінку активності механізмів гліколізу виконано за вмістом малату, пірувату, лактату, що визначені у специфічних відновних реакціях (А.В. Арутюнян и соавт., 2000; М.И. Прохорова, 1982), а рівень вмісту: аденозинтрифосфорної (АТФ), аденозинмонофосфорної (АМФ) та аденозиндифосфорної (АДФ) кислот - хроматографічним методом (Е.Е. Дубинина, 1995).

Для стандартизованого відображення закономірностей ОВМ нами адаптовано стандартну методику виведення формул стану (ФС_ОВМ) та формул розладів (ФР_ОВМ) цієї багатокомпонентної системи з розрахунком діагностичної цінності (А.В. Караулов, 2002; S. Кulback, 1967) з наступним складанням рейтингового алгоритму за ступенем метаболічних розладів. Визначення «мішеней» для антиоксидантної терапії виконано за стандартною методикою (А.Ф. Караулов, 2002; А.М. Земсков, 1995). Ступінь метаболічних розладів визначали за формулою:

СМР=100•(G_n/G_const-1)

де G_n - показник ОВМ хворого, G_const - його референтне значення. У формулі розладів ОВМ (ФР_ОВМ) застосовували коефіцієнти діагностичної цінності (А.Ф. Караулов, 2002; Л.В. Черкашина, 2007).

Клініко-імунологічне обстеження включало індикацію Нelicobacter pylori (Нр), що забезпечено визначенням антитіл до антигенів Hp імуноферментним методом (“ХеликоБест-антитела” фірми “Вектор-Бест”, Росія), а також аналіз вмісту Т-лімфоцитів (CD₃+), їх субпопуляцій (CD₄+ и CD₈+) та В-лімфоцитів (СD₁₉+), які визначали методом непрямої мембранної імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл СD₃+, СD₄+, СD₈+, СD₁₉+ (НПЦ ''МедБиоСпектр''). Рівень IgG, IgА, IgМ та sIgA визначали спектрофотометричним методом. Фагоцитарну ланку імунітету оцінювали за фагоцитарною та метаболічною активністю нейтрофілів крові; визначали фагоцитарний індекс (ФІ) та фагоцитарне число (ФЧ). Метаболічну активність клітин, які фагоцитували, оцінювали за показниками тесту відновлення НСТ. Ступінь імунних розладів (СІР) розраховували за формулою:

СІР=100•(Z_n/Z_const-1)

де Z_n - показник іммунограми, Z_const - його референтне значення; у формулі розладів імунної системи (ФР_ІС) застосовували коефіцієнти діагностичної цінності (А.Ф. Караулов, 2002; А.М. Біловол, 2005).

При виконанні дослідження застосовано методи клініко - статистичного та інформаційно - ентропійного аналізу: анамнестичний кількісний аналіз, експертну оцінку з подальшим кількісним аналізом результатів. Клініко - статистичний аналіз включав: параметричні та непараметричні методи (В.Ф. Москаленко, 2002; В.А. Лищук, 2004), аналіз імовірнісного розподілу ознак з оцінкою достовірності, а також метод інформаційного з елементами дисперсійного (Б.О. Ледощук, 2004) і кореляційний аналіз (J.Y. Poque , 2003; В.Л. Эммануэль, 2002). При розробці діагностичних алгоритмів для визначення діагностичної цінності ознак застосовано послідовний аналіз Вальда у модифікації Е.Н.Гублера (1991); використано ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel” з додатковим набором програм (О.Ю. Реброва, 2003; С.Н. Лапач та співавт., 2001).

Деонтологічні аспекти дослідження вирішено у межах існуючих міжнародних конвенцій та законодавства України, принципів біоетики. Робота вико-нана відповідно до вимог Європейської конвенції (Страсбург, 1986), Статуту Української асоціації з біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ІСН С8Р (2002 р.) і Положення з питань етики МОЗ України від 01.11.2000, №281; робота розглянута та схвалена комісією з біоетики ХНМУ МОЗ України.

Результати дослідження та їх обговорення. Розподіл клінічних груп проведено з урахуванням міжнародної статистичної класифікації хвороб (МКХ-10; МОЗ України, 1998). Клінічну характеристику хворих проведено у порівняльному аспекті між кількома клінічними групами: 145 хворих на ХЗ БЛС (35 хворих - з ІКВ, 110 - у поєднанні з ХЗ ШКТ, включаючи 95 хворих на хронічний бронхіт і 15 хворих з ХОЗЛ) та 144 хворих з ХЗ ТС (34 - з ІКВ; 110 - у поєднанні з ХЗ БЛС, включаючи 24 хворих на хронічний гастрит і 86 хворих на хронічний гастрит сполучений з пептичною виразкою ДПК).

Клінічна характеристика включала: синдромологічну та клініко-функціональну компоненти, що дозволило відобразити особливості перебігу ПХЗ у молодому віці. Порівняльне клініко-анамнестичне дослідження хворих з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами ХЗ ШКТ та ХЗ БЛС дозволило визначити найбільш впливові анамнестичні критерії та індикатори, зокрема, з'ясовано, що тривалість первинного захворювання ШКТ або ХЗЛ є впливовим, але не єдиним визначальним фактором формування ПХЗ. Наявність ХЗ ШКТ реєструється частіше у перші п'ять років перебігу ХЗ БЛС (р<0,05), ніж навпаки (відповідно, у (38,37,1)% хворих ХЗЛ та (22,25,2)% хворих на ХЗ ШКТ), що може свідчити про відносно більший ризик формування ПХЗ на тлі ХЗЛ. Аналіз спадкової схильності до розвитку ПХЗ свідчить про можливо різні механізми її формування, оскільки для первинного ХЗЛ, що в подальшому поєднується з ХЗ ШКТ, значимим є спадковий фактор, тоді як ХЗЛ, що формується на тлі ХЗ ШКТ, може бути пов'язане спільними патогенетичними механізмами.

Одним із фундаментальних положень клінічної медицини є теза про особливу високу чутливість БЛС і ТС до дії несприятливих факторів. При аналізі сукупності поведінкових факторів встановлено суттєвий вплив режиму харчування на розвиток ХЗ ШКТ у хворих ХЗЛ, логічним наслідком якого є недостатня ефективність вторинної аліментарної профілактики поєднаної патології. Не менш значущим є вплив шкідливих звичок. Так, з'ясовано, що (72,4±3,9)% хворих «помірно» вживають алкогольні напої, які слід розглядати як фактор, що потенціює розвиток ХЗШКТ. У ієрархії впливу поведінкових факторів на розвиток патології БЛС у пацієнтів з ХЗ ШКТ провідне місце займає тютюнопаління. Встановлено, що в групі хворих з ХЗ ШКТ питома вага осіб, які випалюють понад 20 цигарок на добу становила (58,8±8,5)%, що перевищує відповідний показник (р<0,05) при ПХЗ, 1,7-2 рази нижчий; «індекс курця» дещо більший, а індекс тривалості тютюнопаління достовірно більший у хворих з ПХЗ (відповідно 0,272±0,006 та 0,296±0,004; р<0,05).

Сезонні особливості перебігу ПКВ характеризуються більшою, ніж при ізольованих клінічних варіантах, частотою загострень у весняно - літній період - у (59,6±7,2)% хворих та меншою частотою загострень в інші періоди року - у (36,2±7,0)% хворих (р<0,05). Доведено, що взаємообважчений перебіг ХЗЛ та ХЗ ШКТ в умовах їх поєднання призводить до більш частих випадків госпіталізації.

У системі популяційного моніторингу ПХЗ виконано проспективне спостереження когорт осіб молодого віку з обліком факторів ризику (ФР) та обґрунтуванням багатофакторних програм профілактики ХЗЛ та ХЗ ШКТ. Популяційний етап дослідження забезпечувався відповідними спеціально опрацьованими обліковими формами і виконаний у межах медичних оглядів та з поосібним обліком захворюваності на ПХЗ. З'ясовано, що значимими (на рівні р<0,001) ФР ХЗЛ є: незадовільні житлові умови, несвоєчасність звернення за медичною допомогою, повторні гострі бронхіти, недостатня увага до власного здоров'я. Серед ФР розвитку ХЗЛ, поширеність у популяції яких достовірно зросла (р<0,05) переважали: повторні пневмонії, часті простудні захворювання, хронічний гайморит чи тонзиліт, алергічні реакції, захворювання сполучної тканини і зростання поширеності та інтенсивності тютюнопаління (збільшення «індексу курця»). У цілому, динаміка поширеності спільних ФР ХЗЛ та ХЗШКТ визначалася накопиченням багатофакторного впливу ФР, що свідчить про зниження неспецифічної резистентності осіб молодого віку зі зростанням поширеності несприятливих поведінкових ФР. Для відображення загальних взаємозв'язків між рівнем популяційного здоров'я, ризиком поєднаних ХЗ ШКТ та ХЗЛ застосовано клініко - патометричний підхід до оцінки ФР та обґрунтовано моделі профілактики ПХЗ.

Синдромологічні особливості перебігу ПХЗ. При вивченні частоти та характеру больового синдрому (БС) виявлено, що постійний біль зареєстровано у (35,8±8,2)% хворих з ІКВ ХЗ ШКТ, що в 3,3 рази перевищувало відповідні показники у пацієнтів з ПХЗ (р<0,05). Характерними проявами БС у 97,1% хворих з ІКВ ХЗ ШКТ була його помірна або сильна інтенсивність, тоді як при ПКВ виявлені особливості: у разі первинного ХЗ ШКТ у клінічній картині переважає помірна виразність болю - у (77,8±5,2)% хворих, тоді як а у разі первинного ХЗЛ - помірна інтенсивність болю зареєстрована у (57,4±7,2)%. Наведене свідчить на користь відмінності картини БС, зокрема його інтенсивності, у хворих молодого віку з поєднаними ХЗЛ та ХЗ ШКТ.

Найбільш типовою локалізацією болю у хворих з ІКВ ХЗ ШКТ була епігастральна зона - (97,1±2,9)% та праве (91,2±4,9)% чи, рідше, ліве - (55,9±8,5)% підребер'я, тоді як при ПХЗ біль частіше локалізувався у гіпогастральній та біляпуповинній зонах, а в правому та лівому підребер'ях ця локалізація реєструвалася рідше: (50,8±6,3)% та (12,7±4,2)% хворих, відповідно, (р<0,05). Одержані дані свідчать про більшу політопію БС у хворих з ПХЗ.

Ставлячи за мету розробку доступного способу діагностики моторно-евакуаторної дисфункції (МЕД) ШКТ, а також для забезпечення системи клінічного моніторингу, розроблено алгоритм, основою якого є показники частоти та виразності симптоматичних проявів у хворих з інструментально верифі-кованою МЕД. Для розрахунку коефіцієнтів тяжкості використано спеціальну методику, згідно з якою враховують частоту окремих симптомів, а якісну та кількісну оцінку виконують за узагальненим показником (пат. 54370 А, UA).

Значимість психологічної дезадаптації у розвитку ПХЗ доведена ДСФС, за результатами якого абсолютна більшість - (98,3±1,7)% хворих мала занижену самооцінку, що у цілому супроводжувалося 28,0% зниженням рівня задоволеності. Активність у перші роки поєднаного перебігу ПХЗ була зниженою на 12,2%, тоді як у разі тривалого її перебігу - на 4,0% (р<0,05), що враховано для оцінки тяжкості психосоматичних розладів при ПХЗ. При аналізі показників особистісної тривожності виявлена висока тривожність, рівень якої залежить від тривалості перебігу ПХЗ (r=+0,59; р<0,05). Щодо реактивної тривожності, то в середньому її рівень на 45,5% перевищував референтні значення, а у межах цих значень спостерігалися лише (2,1±1,5)% пацієнтів, тоді як помірний її рівень (31ч45 бали) у хворих з тривалістю ПХЗ понад 5 років виявлений у (62,2±8,0)%. Наведе свідчить про особливості реагування хворих молодого віку на ПХЗ, що проявляються зростанням рівнів особистісної і реактивної тривожності зі зростанням тривалості перебігу ПХЗ. Це є передумовою формування більш тяжких форм психосоматичних розладів (пат. 63777 А, UA). Окрім того, наявність ПХЗ обмежує повсякденне життя хворих, зокрема у отриманні різних проявів задоволення (фізичного, естетичного, інтелектуального та ін.). Причому кількість хворих з такими скаргами збільшувалась зі зростанням тривалості ПХЗ (р<0,05). Аналогічна тенденція виявлена також при аналізі такого показника, як обмеження у вільному часі, що може пояснювати ревалентний вплив ПХЗ на формування психосоматичних розладів у молодому віці.

У осіб молодого віку з ПХЗ на тлі формування психосоматичного стану, який характеризується високими рівнями особистісної та реактивної тривожності, зростає емоційна напруженість та неврівноваженість нервово-психічних процесів, лабільність вегетативної нервової системи та збудливість, що впливає на зміну характерологічних рис та призводить до «фіксації» у внутрішній картині хвороби стійких психосоматичних розладів. Інтегральний показник особистісної соціалізації ПХЗ у осіб молодого віку знаходиться на рівні (2,34ч2,42) бали, що у перерахунку на відсотки інтегрального показника якості життя, пов'я-заного з хворобливим станом відповідає (46,8ч49,4)%, тобто майже на 50,0% рольове соціальне функціонування осіб молодого віку з ПХЗ знижено за рахунок хворобливого стану. Хворі з тривалістю ПХЗ до 5 років у (96,4±3,7)% випадків мали інтегральну оцінку на рівні 3,0 бали і нижче, тоді як при більшому стажі - питома вага таких хворих зменшувалось до (65,9±6,0)%, (р<0,05), що свідчить про більшу соціально-рольову обмеженість осіб молодого віку в перші роки перебігу ПХЗ та є індикатором потреби, принаймні, у психогігієнічних заходах.

Рівень розумової працездатності (РРП) та стомлюваності у хворих на ХЗ ШКТ поєднаних з ХЗЛ був змінений за рахунок перериву концентрації активної уваги впродовж найближчих 30 с періодами виснаженості, що свідчить про лабільність психоемоційного стану (Пат. 63777 А, UA). Найбільш ефективною реєструється працездатність у V періоді регламентованої розумової діяльності та становить (88,9±3,2)%, (р<0,05), однак цей ефективний період нетривалий та закінчується різким виснаженням хворих при одночасному зниження РРП. Отже, психосоматичні розлади у осіб молодого віку з ПХЗ характеризуються зниженням РРП за рахунок інтермітуючого виснаження зі швидким розвитком стомлюваності, що пояснюється лабільністю психоемоційного статусу та доповнює клінічну картину перебігу ПХЗ, маніфестуючи психосоматичні взаємозв'язки та їх вплив на формування РРП і потребу хворих у адекватній корекції.

Із урахуванням отриманих даних клінічного психолого - гігієнічного вивчення, які свідчать про клінічну гетерогенність хворих щодо рівня та форм психосоматичних розладів, збудовано стандартизований багатофакторний профіль особистості та виявлено, що у перші 5 років перебігу ПХЗ найбільш актуальними є: зниження настрою - у (94,6±3,7)%, наявність високого рівня сенситивності - (83,8±6,1)%, низького рівня реактивної тривожності - (62,2±8,0)%, зниження рівня активності - (64,9±7,8)% та рівня ейфорічності - (78,4±6,8)%.

Ранговий розподіл факторної структури особистості пацієнтів молодого віку у разі тривалого перебігу поєднаних ХЗ ШКТ та ХЗЛ суттєво змінюється та виповнюється наступними особистісними факторами: зниженням настрою -(94,8±2,9)% та активності - (86,2±4,5)%, рівня ейфорічності - (94,8±2,9)%, а також обмеженням сили та енергії - (87,9±6,3)% і зростанням рівня нейротизму - у (44,1±6,0)% хворих. Це свідчить на користь поглиблення РПД, які відбуваються впродовж тривалого перебігу ПХЗ і трансформацію РПД у клінічні прояви психосоматичних розладів, зокрема соматогенного астенічного симптомокомплексу.

Синдром бронхіальної обструкції. У всіх хворих перебіг ПХЗ супроводжувався надсадним ранковим кашлем, інтенсивність якого посилювалася при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне та під час прийому їжі у (35,2±4,0)% спостережень. Частота кашлю, пов'язаного зі зміною положення або прийомом їжі залежно від приналежності хворих до різних клінічних груп не відрізнялась, коливаючись у межах (33,3ч38,3)%. У (36,6±4,0)% пацієнтів як при з ІКВ, так і при ПКВ ХЗ БЛС кашель був малопродуктивним. Виділення слизового харкотиння жовто - зеленого кольору спостерігалося у (36,6±4,0)% хворих, в'язке мокротиння мало місце у (43,4±4,1)% пацієнтів. Об'єм харкотиння коливався у межах (33,0ч160,0) мл, складаючи в середньому (74,2±8,0) мл/добу. У (38,6±4,0)% хворих перебіг захворювання характеризувався наявністю задишки, яка виникала при значному фізичному навантаженні, мала переважно експіраторний характер та супроводжувалася появою чи підсиленням проявів надсадного кашлю і свистячого дихання. Після відхаркування задишка зменшувалась. При аускультації реєструвалось подовження видиху та наявність жорсткого дихання, сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання.

Морфофункціональний стан ШКТ. Серед обстежених переважали хворі з вертикальним положенням шлунка, яке діагностовано у (76,82,1)% спостережень, тоді як хворих з косим - (17,11,9)% та горизонтальним - (4,71,1)% положенням було значно менше (р<0,05). При аналізі залежностей між топографією шлунка та наявністю ПХЗ встановлена більша (р<0,05) частота косого положення при ІКВ - (36,410,3)% а горизонтального - при ПКВ (6,36,1)%). При ПХЗ діагностовано чотири форми шлунка, однак найбільш частою була гачкоподібна форма - у (87,81,7)% випадків, значно рідше спостерігався шлунок у формі рога - (8,51,4)%, реторти - (2,40,8)% хворих, відповідно), (р<0,05).

При рентгенморфологічному дослідженні у хворих з доліхоморфним типом вертикальне положення шлунка з'ясовано у 96,4%, тоді як косе положення - лише у 3,6%, що свідчить про типовість вертикальної позиції шлунка при доліхоморфному соматотипі (p<0,05). При мезоморфному - спостерігалась аналогічна тенденція з домінуванням вертикальної позиції - у 94,1%. У хворих з брахіморф-ним соматотипом вертикальна позиція шлунка та його косе положення зустрічаються одинаково часто (відповідно, 16,5% та 14,2%), а горизонтальне - у 4,7% хворих з ПХЗ. При доліхоморфному та мезоморфному соматотипах гачкоподібна форма шлунка мала місце, відповідно у 21,3% та 41,7% хворих. Найбільша морфометрична гетерогенність виявлена у хворих з брахіморфним соматотипом: на тлі переважання гачкоподібної (25,2%) та рогоподібної (7,3%) форм; з однаково низькою частотою представлені усі інші форми шлунка. При ІКВ, незалежно від соматотипу, мала місце найменша мінливість шлунка за формою: гачкоподібна та рогоподібна форми (відповідно у (93,76,1)% та (6,36,1)% хворих). Астенічний тип тілобудови мали (20,66,9)% хворих з ізольованими клінічними варіантами ХЗ ШКТ та (36,56,1)% хворих з первинним ХЗ ШКТ на тлі якого сформувалось ХЗ БЛС (р<0,05), тоді як нормостенічний тип достовірно переважав при ІКВ. Наведене дозволяє використовувати соматотипування у системі стратифікації ризику ПХЗ у хворих з ХЗ ШКТ.