Хронобіологічні підходи до діагностики та лікування гіпертонічної хвороби в залежності від гіпертрофії лівого шлуночка та ремоделювання міокарда

Низькі значення КП є маркером відсутності нічного зниження ПАТ та сполучення найбільш несприятливих показників ДМАТ й ЕХОКГ із погляду тяжкості перебігу та прогнозу АГ. Так у хворих на ГХ ІІ ст. в 1-й групі зареєстровано найбільш високий рівень САТ вночі (158,7±4,4; 148,14±2,76; 134,17±1,63; 132,46±1,56 мм рт. ст. відповідно по групах, p<0,005) та площі гіпертензії по САТ вночі (931,79±104,9; 681,2±65,35; 399,8±34,66; 374,37±31,65, мм рт. ст. відповідно по групах, p<0,001), ПАТ вночі (73,22±3,2; 66,5±2,28; 58,43±0,86; 54,87±1,0 мм рт. ст. відповідно по групах, p<0,001). Аналогічні закономірності розподілу показників ДМАТ по величині КП спостерігалися при ГХ ІІ ст. з ІХС та ГХ ІІІ ст. Найбільші значення КСР, КСО, ТзсЛШ, ІММЛШ (168,16±12,55; 143,41±6,91; 148,48±3,93; 149,01±3,6 г/м2, відповідно по групах, p<0,0005) та ВТС (0,55±0,05; 0,44±0,01; 0,49±0,01; 0,48±0,01, відповідно, p<0,0001) сполучалися з максимальною величиною ЗПСО, ІРА та найменшою ФВ (61,91±2,6; 67,94±2,03; 71,58±0,91; 69,25±0,88 відповідно, p<0,005) зареєстровано при ГХ ІІ ст. у хворих 1-ої групи. При ГХ ІІ ст. в сполученні з ІХС показники структурно-функціонального стану серця в залежності від значення КП практично не відрізнялися від хворих без ІХС. При ГХ ІІІ ст. у хворих в 1-й та 2-й групі спостерігалися (p>0,05) менші значення КСР та КСО, але більша величина ТМШП й ІММЛШ в порівнянні з іншими групами.

Рівномірність підвищення АТ протягом доби була вивчена по характеру розподілу «навантаження тиском» САТ і ДАТ вдень та вночі (індекс рівномірності гіпертензії). Було виявлено, що в контрольній групі коливання САТ та ДАТ розподіляються рівномірно як у часі, так і по відношенню один до іншого в 100%, спостерігається (p<0,05) зростання величини ІРГ зі збільшенням стадії захворювання, причому ІРГ САТ з негативними значеннями, а ІРГ ДАТ - з позитивними, що свідчить про прихильність до нічної переваги підвищення САТ та денної ДАТ.

Рівномірний розподіл підвищеного САТ на протязі доби спостерігався у 70% хворих ГХ І ст., у 39% при ГХ ІІ ст., у 32% при сполученні з ІХС, у 43% хворих ІІІ ст. з ІМ й у 38% пацієнтів з ГПМК в анамнезі. Переважно денна гіпертензія по САТ спостерігалася у 18% хворих при ГХ І ст., у 28% при ГХ ІІ ст. й у 25% при сполученні з ІХС, у 22% ІІІ ст.(ІМ) й 19% ІІІ ст.(ГПМК). Переважно нічний розподіл підвищеного САТ зареєстровано у 12% пацієнтів І ст. ГХ, у 33% при ІІ ст., у 34% при сполученні з ІХС, у 35% при ІІІ ст.(ІМ) та у 43% хворих ІІІ ст. (ГПМК). Незалежно від ст. ГХ, рівномірність розподілу САТ протягом доби визначалася нічним рівнем САТ (r= -0,62; -0,59; -0,51; -0,56; p<0,01) й ступенем його зниження (r=0,65; 0,94; 0,95; 0,92; p<0,0001 відповідно ГХ І, ІІ, ІІ з ІХС, ІІІ ст.). Відсутність вираженого кореляційного зв'язку з денними показниками АТ вказує на чітку залежність рівномірності АГ від рівня нічного, а не денного АТ. Простежується автономна роль підвищеної варіабельності АТ у формуванні відхилень від рівномірного розподілу САТ незалежно від стадії ГХ. Особливе значення мала підвищена ВСАТ вдень при ГХ І (r=0,65; p<0,01), ГХ ІІ (r=0,35; p<0,001), ІІІ ст. з ІМ (r=0,40; p<0,001), ІІІ з ГПМК в анамнезі (r=0,48; p<0,01) й ВСАТ і ВПАТ у ранкові години при ГХ ІІ з ІХС (r=0,35 і 0,40 p<0,0001), що нарівні з нічним рівнем АТ й ЦР АТ, є формуючим чинником розвитку переваги нерівномірного розподілу САТ протягом доби, починаючи вже з І ст. ГХ.

Пацієнти ГХ ІІ ст. з рівномірним розподілом САТ протягом доби характеризувалися (p<0,0005) мінімальними значеннями показників структурного стану міокарда поряд з найбільш вираженими функціональними характеристиками. Внутрішні розміри й обсяги ЛШ у систолу й діастолу були вірогідно вище у хворих з денною АГ, спостерігалася тенденція до більшої величини ІММЛШ у порівнянні з рівномірним розподілом САТ. Серед трьох аналізованих підгруп у хворих з нічною АГ спостерігалися найбільш високі значення КСР і КСО, ТзсЛШ, розміру ЛП, ММЛШ, яка індексована до площі поверхні тіла й до росту2,7. А показники скорочувальної здатності міокарда у пацієнтів з перевагою нічної гіпертензії, навпроти, були менше, ніж в інших підгрупах. Отримані результати узгоджуються з виявленими асоціаціями ИРГ САТ з КСР і КСО(r=-0,21 и -0,24; p<0,0005), розміром ЛП (r=-0,20; p=0,0001), ІММЛШ (r=-0,20; p=0,0006) и ІММЛШ/р (r=-0,23; p=0,0001) и ФВ (r=0,23; p=0,0001). У хворих ГХ ІІ ст. в сполученні з ІХС денна перевага підвищення САТ у порівнянні з рівномірною й нічною АГ виражалася в тенденції (p>0,05) до менших значеннях внутрісерцевих систолічних і діастолічних розмірів й обсягів ЛШ, ІММЛШ, ІММЛШ/р, і більш високих значеннях ФВ й індексу ригідності артерій. При нічній перевазі підвищення САТ відзначені більш високі значення структурно-морфологічних показників серця в порівнянні з підгрупою рівномірного розподілу САТ. Однак істотна різниця структурних характеристик серця спостерігалася лише в порівнянні з денною АГ, що підтверджується слабкою асоціацією між зменшенням ІРГ САТ і збільшенням ІММЛШ (r=-0,18; p>0,05). При порівняльному аналізі показників структурно-функціонального стану серця у хворих ГХ ІІІ ст. залежно від величини ІРГ САТ виявлено, що в пацієнтів з ІМ достовірних відмінностей по ступеню ГЛШ не встановлено, однак мінімальні розходження ІММЛШ й ІММЛШ/р спостерігалися при перевазі денної гіпертензії за рахунок меншої товщини стінок ЛШ. Що підтверджується виявленими асоціаціями ІРГ САТ із ТМШП (r=-0,47; p<0,005), з коефіцієнтом концентричності ЛШ (r=-0,40; p<0,01), з показниками внутриміокардиальної напруги ЛШ - д max й індексом д max (r=0,40 й 0,39; p<0,005) та з показником діастолічної дисфункції ЛШ - співвідношенням Е/А (r=-0,46; p=0,007). У хворих ІІІ ст. (ГПМК) в залежності від величини ІРГ САТ за ступенем ГЛШ вірогідно не відрізнялися між собою. Нічна АГ характеризувалася більш високими значеннями КСР і КДО, порушенням діастолічної функції ЛШ. У хворих з перевагою денної АГ по САТ виявлено підвищення ВТС ЛШ, ознаки діастолічної дисфункції ЛШ на тлі вірогідно більш високого ЗПСО і значного підвищення ІРА, що дозволяє вважати домінування денної АГ у хворих, що перенесли ГПМК, найбільш несприятливим варіантом хронобіологічного плину ГХ.

Були також вивчені особливості розподілу на протязі доби підвищеного ДАТ. Згідно величині ІРГ рівномірна денна-нічна АГ по ДАТ спостерігалася у 100% хворих при ГХ І ст., у 62% при ГХ ІІ ст. й у 79% при сполученні з ІХС, у 61% при ГХ ІІІ ст. (ІМ) й 81% пацієнтів з ГПМК в анамнезі. Переважно денна АГ по ДАТ зареєстрована у 33% хворих на ГХ ІІ ст., у 18% при ГХ ІІ ст.в сполученні з ІХС, у 31% з постінфарктним кардіосклерозом й у 15% ІІІ ст.(ГПМК). Переважно нічний розподіл підвищеного ДАТ спостерігався лише у 5% при ГХ ІІ ст. й у 3% при сполученні з ІХС та у 8% при ГХ ІІІ ст. (ІМ) й у 4% з ГПМК в анамнезі. Рівномірність розподілу ДАТ протягом доби, на відміну від ІРГ САТ, визначалася переважно денним рівнем АТ. Зріст ДАТ в активний час доби й збільшення СНЗ ДАТ сприяють зміні рівномірного розподілу ДАТ убік денної гіпертензії, а збільшення ПАТ, навпроти, приводить до розвитку нічної гіпертензії по ДАТ. Зі збільшенням стадії ГХ вплив підвищеної варіабельності АТ на розвиток нерівномірного розподілу ДАТ протягом доби підсилюється, досягаючи максимальної значимості при ГХ ІІІ ст. у пацієнтів, що перенесли ГПМК (r=0,55 і 0,55; p<0,005, ВДАТ і ВПАТ удень та r= 0,46 і 0,53; p<0,005 вночі).

При ГХ ІІ ст. підгрупа нічної переваги ДАТ відрізнялася більшими розмірами КСР і КДР, ЛП, ВМН, значеннями ІММЛШ, ІММЛШ/р й ВТС (p<0,005), що погодиться з результатами кореляційного аналізу, що встановив зв'язок ІРГ ДАТ з показниками структурно-функціонального стану серця: КСР і КСО (r=-0,15 і -0,18; p<0,0005), ІММЛШ (r=-0,14; p=0,01) і ІММЛШ/р (r=-0,15; p=0,009) та ФВ (0,15; p=0,0001). Однак ступінь виявлених асоціацій ІРГ ДАТ був менше в порівнянні з ІРГ САТ. У хворих ІІ ст. ГХ з ІХС спостерігалася тенденція до найбільших значень КСР і КДР, ТМШП, ІММЛШ також у підгрупі нічної переваги ДАТ. Найбільша величина ВТС спостерігалася в підгрупі денної переваги ДАТ, що погодиться із прямою асоціацією ІРГ ДАТ з ВТС (r=0,19; p<0,05). При ГХ ІІІ ст. величина КДР, КДО, ВМН і розмір ЛП були найбільшими при нічному домінуванні розподілу ДАТ, а значення КСР, КСО, ВТС, ЗПСО й ІРА найбільшими були при денній АГ. Величина ІММЛШ не відрізнялась між групами. Такий розподіл погодиться з асоціаціями ІРГ ДАТ з індексом ригідності артерій (r=0,29; p<0,05) і з ВМН (r=0,24; p<0,05).

Оскільки кожен з варіантів нерівномірного розподілу САТ і ДАТ протягом доби негативно впливає на вагу плину ГХ і прогресування ступеня й характеру поразки органів-мішеней, були проаналізовані всі можливі варіанти розподілу рівномірності на протязі доби підвищеного САТ разом з ДАТ та виділені 7 варіантів хронобіологічного перебігу АГ. Групу «А» (рівномірна денна-нічна АГ) склали пацієнти з пропорційним підйомом САТ і ДАТ удень і вночі, у групу «Б» увійшли хворі з синхронною перевагою нічного підвищення САТ і ДАТ, у групу «В» - хворі з синхронною перевагою денного підйому САТ і ДАТ. Різне сполучення непропорційного розподілу САТ і ДАТ за добу склало чотири групи: група «Г» характеризувалася сполученням нічної переваги по САТ і денної переваги по ДАТ; у групи «Д» нічна перевага по САТ сполучалась з рівномірною денною-нічною АГ по ДАТ; групу «Е» склали пацієнти з рівномірним розподілом САТ протягом доби й переважно денним підйомом ДАТ; хворі з денною перевагою підвищення САТ у сполученні з рівномірним розподілом удень і вночі ДАТ увійшли в групу «Ж».

Рівномірна денна-нічна АГ (група «А») спостерігалась у 70% хворих на ГХ І ст., а при ГХ ІІ - ІІІ ст. - лише в 1/3 випадків. Незалежно від стадії захворювання серед чоловіків рівномірний розподіл АТ спостерігався з більшою частотою, ніж у жінок. Найбільш часто серед груп нерівномірного розподілу АТ зустрічався варіант нічної переваги САТ в сполученні з рівномірним розподілом ДАТ протягом доби (група «Д»), а у хворих ГХ ІІ ст. з ІХС такий характер розподілу АТ був домінуючим (35%).

За результатами ДМАТ для хворих групи «А» незалежно від стадії ГХ характерним було сполучення найменших по величин середньодобового рівня САТ, ДАТ, ПАТ та серед. АТ, ПД, ВАТ на тлі фізіологічного ЦР САТ і ДАТ (p<0,05). Із всіх груп з нерівномірним розподілом АТ, найбільш близькою до рівномірної АГ була група з денною перевагою САТ і рівномірним розподілом ДАТ (група «Ж»), однак її відмітною й несприятливою особливістю (p<0,05) був більший рівень ПАТ, В АТ й схильність до надмірного зниження АТ вночі (незалежно від стадії ГХ). З огляду на сукупність всіх аналізованих показників ДМАТ, найбільш несприятливий плин АГ при ГХ ІІ ст. спостерігався у хворих групи «Б» й «Г», а при супутньої ІХС та ГХ ІІІ ст. - у пацієнтів групи «Г» й «В».

Особливості структурно-функціонального стану серця у хворих на ГХ в залежності від рівномірності розподілу САТ і ДАТ дозволяють вважати найбільш несприятливим варіантом перебігу захворювання при ГХ ІІ ст. групу «Б» з нічною перевагою САТ та ДАТ, враховуючі найбільш високі (p<0,001) в порівнянні з іншими групами значення ІММЛШ (185,41±2,60 г/м2), ВТС ЛШ (0,51±0,05) та найменшу за рівнем ФВ (59,63±3,33%). При ГХ ІІ ст. з ІХС сполучення прогностично найбільш несприятливих факторів зареєстровано у групі «Г» з нічною перевагою САТ та рівномірним розподілом ДАТ - серед семи груп найбільша величина ІММЛШ (209,38±7,81 г/м2) й ВТС (0,64±0,10) супроводжувалась самою низькою (p<0,05) ФВ (62,29±0,84 %). При ГХ ІІІ ст. при відсутності вірогідної різниці ІММЛШ між групами у хворих групи «Г» зареєстровано найменша (p<0,05) ФВ (57,88±8,65%). Таким чином, визначення варіанту рівномірності розподілу САТ та ДАТ протягом доби не тільки поліпшує якість індивідуальної діагностики тяжкості перебігу АГ та визначення прогнозу, але й дозволяє призначати антигіпертензивну терапію з урахуванням хронобіологічних особливостей перебігу ГХ.

Для оцінки розходжень між ступенем систолічної або діастолічної АГ окремо для дня й ночі був розрахований індекс переваги гіпертензії. Схильність до більшого підвищення САТ в порівнянні з ДАТ спостерігалася вже при ГХ І ст. в ранні ранкові години, а при ГХ ІІ - ІІІ ст. була зареєстрована значна перевага САТ за всі інтервали доби, найбільш виражена у хворих на ГХ ІІ ст. з ІХС (рис. 4). Максимально високі значення ІПГ у всіх аналізованих групах спостерігалися в ранкові години в порівнянні з активним і пасивним періодами доби. Серед чоловіків найвищий ступінь переваги САТ за всі часові інтервали зареєстровано при ГХ ІІ ст. в сполученні з ІХС, а серед жінок збільшення ІПГ спостерігалося паралельно росту стадії ГХ (p<0,05).

Була встановлена пряма кореляційна залежність між ступенем ГЛШ й ІПГ, найбільш виражена у нічні та ранкові години (p<0,05), що підтверджує негативний вплив нічної переваги систолічної гіпертензії на прогресування ГЛШ, особливо при АГ з ІХС.

Аналіз синхронності коливань САТ і ДАТ показав неоднозначність змін, у зв'язку із чим, хворі основної групи були розділені на три групи в залежності від величини ІПГ вдень та вночі. Пацієнти із синхронним підйомом САТ та ДАТ (систоло-діастолічна АГ) вдень та вночі склали 1-шу групу. В 2-гу групу (А и Б) увійшли пацієнти з десінхронним підвищенням САТ і ДАТ вдень та вночі: в групу 2А були віднесені хворі з перевагою систолічної АГ вдень та систоло-діастолічної уночі, а групу 2Б склали хворі із систоло-діастолічною АГ вдень та перевагою систолічною АГ вночі. В 3-ю групу були об'єднані пацієнти з перевагою систолічної АГ вдень та вночі. Синхронна систоло-діастолічна АГ у хворих ГХ І ст. зареєстрована в 82%, при ГХ ІІ ст. - в 27%, при супутньої ІХС - лише в 10% пацієнтів, при ГХ ІІІ ст. - у 26% хворих. Зі збільшенням стажу гіпертензії й ст. ГХ кількість хворих із систоло-діастолічною АГ зменшувалася за рахунок збільшення пацієнтів з перевагою систолічної АГ протягом доби й хворих з десинхронним підйомом САТ та ДАТ. Найбільший відсоток неузгодженого підвищення САТ та ДАТ протягом доби (група 2-А, 2-Б й 3-я) спостерігався у хворих ГХ ІІ ст. в сполученні з ІХС. Систоло-діастолічна АГ була характерна переважно для 1-го ступеня АГ. Збільшення ступеня АГ сприяло прогресивному росту порушення синхронності в підвищенні САТ і ДАТ протягом доби. Перевага систолічної АГ у більшості випадків спостерігалася у хворих з 2-им та 3-ім ступенем підвищення АТ й ІСАГ.

Результати комплексного аналізу характеристик ДМАТ та показників ЕХОКГ свідчать про кардинальну відмінність перебігу ГХ залежно від ступеня переваги гіпертензії. Так, пацієнти із систоло-діастолічною АГ (1-а група) характеризувалися оптимальним співвідношенням САТ і ДАТ протягом доби, вірогідно мінімальним рівнем ПАТ серед всіх груп, найменшою величиною ПД, фізіологічного ЦР АТ й мінімальним підвищенням варіабельності АТ (p<0,05).

Для 2-А групи характерним було підвищення денного рівня САТ та ПАТ на тлі надмірного зниження САТ та ДАТ вночі. У хворих 2-б групи був вірогідно вищий рівень САТ вночі та рівень ДАТ, ПАТ і АТ серед. в активний період та сну в порівнянні з 1-ою та 2-ою групами. Третя група характеризувалася максимально високим рівнем підйому САТ, ДАТ, ПАТ та АТ серед. вдень та вночі, а також значно підвищеним подвійним добутком. Встановлена значна перевага (p<0,05) в групі 2-А величини денної ВСАТ, а в групі 2-Б й особливо, в 3-ій групі - рівня нічної ВСАТ, незалежно від стадії ГХ. По СНЗ САТ і ДАТ для хворих в групі 2А, незалежно від стадії захворювання, спостерігалася схильність до надмірного зниження АТ вночі (over-dipper). Для хворих в 2Б та 3-їй групах було характерно порушення ЦР АТ убік недостатнього нічного зниження САТ (non-dipper). По СНЗ ПАТ в групі 2Б спостерігалася нічна гіпертензія (night-picker), в 3-їй групі - недостатнє зниження ПАТ вночі (non-dipper).

Ступінь ГЛШ був максимально високим у хворих 3-ої групи (p<0,05), незалежно від стадії ГХ. Індекс ригідності артерій у хворих ГХ ІІ ст. з ІХС був (p<0,05) найбільший в 2А групі, а в 3-їй групі ІРА був більше норми у всіх хворих, незалежно від стадії захворювання. З огляду на рівень САТ, ПАТ, величину ВАТ вдень та вночі, особливості ЦР АТ й структурно-функціональний стан серця, до відносно сприятливого перебігу захворювання можна віднести групу із синхронним підвищенням АТ вдень та вночі - систоло-діастолічну АГ, до несприятливого перебігу - групу десинхроноза (група 2А и 2Б). Синхронне домінування САТ протягом доби (група 3) варто вважати варіантом украй несприятливого перебігу й прогнозу ГХ.

З позицій хронобіології важливим є вивчення динамічних властивостей варіабельності АТ, з клінічної точки зору - їхній вплив на формування захворювання й характер плину АГ. Із цією метою була створена інформаційна технологія обробки даних ДМАТ, що завдяки спільному використанню моделей Марковских процесів і штучних нейронних мереж дозволяє принципово по-новому оцінювати варіабельність АТ. Підсумком проведеного дослідження відповідно до даної технології був розподіл всіх пацієнтів згідно нейросетевої кластерізації на три кластери (групи), які відбивають вплив динамічних характеристик ВСАТ і ВДАТ на характер плину АГ. Незалежно від динамічних особливостей короткострокових коливань САТ, кожен з кластерів містить у собі хворих із різним ступенем АГ. Закономірності, які визначають за результатами моделювання ДМАТ і представляють у виді номеру кластера, відбивають фізичну природу процесу зміни АТ в часі.

Порівняльний аналіз значень стандартних показників ДМАТ, значень ІММЛШ серед хворих ГХ ІІ ст. свідчить про те, що 1-й кластер, що поєднав пацієнтів з мінімальною кількістю різких та нетривалих перепадів САТ великої амплітуди, преважно удень, характеризувався (p<0,05) найменшим денним та нічним рівнем САТ, ДАТ, ПАТ, серед. АТ та показників «навантаження тиском» у порівнянні з хворими у кластерах 2 та 3 у сполученні з dipper типом ЦР САТ і ДАТ, рівномірним розподілом АТ на протязі доби, найменшими значеннями ІПГ удень та вночі та величиною ІММЛШ при однаковому підвищеному рівні варіабельності САТ.

У хворих 3-го кластера при ГХ ІІ ст. зареєстровано (p<0,05) більш значний підйом САТ і ДАТ удень й особливо вночі, недостатній СНЗ САТ поєднувався з переважно нічною гіпертензією по САТ і рівномірним розподілом підвищення ДАТ, систолічна гіпертензія з максимальним ступенем виразності переважала вдень і вночі, спостерігався найбільш високий ступінь ГЛШ (162,92±5,22 г/м²) серед кластерів. Аналогічний характер розподілу показників ДМАТ і ІММЛШ залежно від динамічних характеристик короткострокових коливань із виділенням кластерів найбільш несприятливого плину АГ спостерігався у хворих ГХ ІІ в сполученні з ІХС і ГХ ІІІ ст. Було встановлено, що динамічні властивості коливань САТ і ДАТ, їхньої особливості протягом доби висвітлюють не тільки характер плину ГХ, але й впливають на процеси формування й прогресування ГЛШ у хворих на ГХ. Одиничні різкі коливання САТ, що характеризуються високою амплітудою й швидкістю зміни АТ вдень максимально негативно впливають на збільшення ІММЛШ на етапі формування ГЛШ, а зі збільшенням стадії ГХ найбільший негативний вплив надавали часті, тривалі коливання САТ і ДАТ малої й середньої амплітуди, з невисокою швидкістю переходів між станами, що реєструються переважно в нічні годинники коливання САТ і протягом доби - ДАТ. При аналізі ваги плину АГ по показниках ДМАТ, ЕхоКГ із урахуванням динамічних властивостей коливань АТ, приоритетне значення при ГХ І й ІІ стадії мають коливання САТ, а у хворих ГХ ІІ ст. в сполученні з ІХС і ГХ ІІІ ст. необхідно враховувати динамічні властивості ВСАТ і ВДАТ.

Зіставлення особливостей динамічних характеристик коливань АТ із варіабельністю АТ, розрахованою як стандартне відхилення показало, що самі несприятливі з погляду плину ГХ динамічні характеристики сполучались з невисоким рівнем підвищення варіабельності АТ, як правило, у межах граничних значень для САТ і навіть нормальних - для ДАТ. Отримані результати дозволяють вважати нормальною варіабельністю АТ вдень менш 11,9 мм рт. ст. і менш 9,5 мм рт. ст. - уночі, а вже граничні значення розглядати як несприятливе підвищення варіабельності.

Запропонований спосіб дає можливість проводити аналіз ВАТ за динамічними характеристиками змін АТ, незалежно від ступеня АГ, ЦР АТ, що принципово відрізняє його від методик, які використовуються у цей час, що дозволяє вдосконалити процес діагностики й судити про вагу плину АГ з обліком щирих хронобіологічних особливостей АТ на якісно іншому рівні. Для оцінки ступеня хронобіологічних змін АТ у хворих ГХ і визначення варіанта ваги плину АГ по характеру розподілу АТ в часі відповідно до результатів дослідження був розроблений діагностичний алгоритм що дозволяє визначити індивідуальні особливості хронобіологічного статусу АТ за даними ДМАТ і визначити варіанти хронобіологічного плину АГ.

Клініко-генетичні детермінанти прогресування гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу. Були вивчені гемодинамічні, хронобіологічні характеристики й структурно-функціональні особливості серця в залежності від поліморфізму гена АПФ і гена АТ₁ рецепторів (АТ₁R) до ангіотензину ІІ. У групу дослідження увійшли 147 хворих (89 чоловіків й 58 жінок): із ГХ ІІ ст. - 66% (97 пацієнтів), ГХ ІІ в сполученні з ІХС - 20% (29 хворих) і ГХ ІІІ ст. - 14% (21 хворий). Результати проведеного дослідження показали, що у хворих з АГ із ГЛШ найбільш часто зустрічається гетерозиготний стан гена АПФ - ID генотип (51%), менше - DD-генотип (24%) і генотип II - 25%.

При вивченні впливу кількісних і якісних характеристик АТ по даним ДМАТ на ІММЛШ в залежності від I/D поліморфізму гена АПФ були встановлені кардинальні розходження. Взаємозв'язок ІММЛШ і рівня АТ при ІІ генотипі був відсутній, одночасно встановлена визначальна роль DD генотипу в реалізації максимально негативного впливу на прогресування ГЛШ як рівня САТ, ДАТ, ПАТ, середнього АТ, показників «навантаження тиском», так і хронобіологічних характеристик АТ.

Частота появи концентричної ГЛШ збільшувалася від ІІ до DD генотипу (69,4%, 67,6% і 77,8% відповідно), а варіанти концентричного ремоделювання ЛШ (2,8%) й ексцентричної ГЛШ (19,4%) навпроти, при DD генотипі спостерігалися в мінімальної кількості хворих. Величина ВТС при DD генотипі, на відміну від інших генотипів, була асоційована з нічним рівнем САТ (r=0,30; р<0,05), величиною ПАТ вдень і вночі (r=0,44 й r=0,46; р<0,005), рівнем мінімального ПАТ за добу (r=0,51; р<0,0005), ступенем переваги систолічного АТ за добу (r=0,43; р<0,005), з недостатнім нічним зниженням САТ і ДАТ (r=-0,38 й r=-0,35; р<0,05), а також з швидкістю ранкового підйому САТ (r=0,33; р<0,05) та індексом неблагополуччя по САТ в ранкові часи (r=0,36; р<0,05). Отримані дані свідчать про максимальну реалізацію негативного впливу гемодинамічного навантаження, поєднаного з підвищенням рівня АТ і показників добового профілю АТ по даним ДМАТ на прогресування ГЛШ і характер ремоделювання (КГЛШ) у хворих на ГХ при наявності DD генотипу гена АПФ і відсутності такого впливу у хворих з ІІ генотипом.

При вивченні поліморфізму А1166С гена АТ₁ рецепторів до ангіотензину ІІ частота появи АА генотипу в групі спостереження склала 44,9%, генотипу АС - 39,5%, генотипу СС - 15,6%. Хворі з різним генотипом гена АТ₁R до ангіотензину ІІ були схожі за рівнем САТ, показникам «навантаження тиском» АТ за всі періоди доби, по СНЗ САТ і ДАТ, хронобіологічним показникам АТ. Виключення склали нічний рівень ДАТ і нічна варіабельність ДАТ - ці характеристики мали декілька більші значення при генотипі СС (p<0,05). У хворих з генотипом СС була значно вище (p<0,05) величина ІММЛШ (156,27±5,86; 159,46±4,61 і 176,22±8,86 відповідно при АА, АС і СС генотипах) та зареєстрована більша частота концентричної ГЛШ (57,6%; 75,86% і 86,95% відповідно до АА, АС і СС генотипу) в поєднанні з тенденцією до порушення діастолічної функції ЛШ, що обумовлює більш тяжкий перебіг ГХ у хворих з генотипом СС.

Кореляційний аналіз виявив максимально негативний вплив денних характеристик ДМАТ на збільшення ІММЛШ й ВТС при генотипі СС: рівня САТ, ДАТ, ПАТ і середнього АТ (r=0,67; 0,48; 0,68; 0,59, p<0,005 відповідно) а також показників «навантаження тиском» й індексу переваги гіпертензії протягом доби (r=0,64; p<0,001). На відміну від СС генотипу, у хворих з АА генотипом домінували асоціації ІММЛШ із нічними показниками АТ, з недостатнім СНЗ CАД і ДАТ (r=-0,34 й r=-0,31; p<0,05), з індексом рівномірності розподілу САТ (r=-0,32; p<0,05) та виразністю переваги систолічної гіпертензії за добу (r=0,50; p<0,05 ). При цьому у хворих з генотипом АС на прогресування ступеня ГЛШ слабкий вплив робив ІП ДАТ вдень і вночі (r=0,25 й r=0,32; p<0,005), а на ріст ВТС - недостатній СНЗ САТ і ДАТ. При АА й СС генотипі в чоловіків негативний вплив на прогресування ГЛШ робив САТ і ДАТ рівною мірою, а у жінок зв'язок із САТ був значно сильніший, ніж з ДАТ. Коефіцієнти виявлених кореляційних залежностей у жінок були вищими, ніж у чоловіків. Так, у чоловіків із СС генотипом ступінь залежності між ІММЛШ і рівнем САТ вдень і вночі був визначений як r=0,66; p<0,001 й r=0,40; (p>0,05), а у жінок - r=0,88 й r=0,76, (p<0,05). Аналогічна картина гендерних особливостей спостерігалася й по асоціації ІММЛШ із ІЧ й ІП по САТ, причому більшою мірою, чим з рівнем САТ як у чоловіків (r=0,68 й r=0,46, p<0,05) так й у жінок (r=0,88 й r=0,82, p<0,05).

Аналіз ступеня кореляції ІММЛШ із ДАТ, ІЧ ДАТ, ІП ДАТ залежно від статі виявив, що асоціації були вірогідно значимими у чоловіків вдень і вночі, а у жінок - тільки вночі й з більшими коефіцієнтами кореляції. Залежність ІММЛШ від ВДАТ була достовірною тільки у чоловіків в ранні ранкові години (r=0,55, p<0,01).

За частотою генних комбінацій частіше інших спостерігалося поєднання генотипу ID гена АПФ із генотипом АА (22%) і генотипом АС (19%) гена АТ₁R до ангіотензину ІІ. Сполучення генотипів DD/AA виявлене в 13% хворих, а комбінації генотипів II/AA, II/AC, ID/CC, DD/AC спостерігалися з однаковою частотою - 10%. Значно рідше зустрічалося сполучення генотипів II/CC (5%) і DD/CC (1%).

З огляду на особливості добового профілю АТ, хронобіологічні показники АТ, ступінь ГЛШ і характер ремоделювання при різних комбінаціях гена АПФ і гена АТ₁ R до ангіотензину ІІ, сприятливим сполученням генотипів можна вважати комбінацію II/AA. Наявність алелі D гена АПФ й алелі 1166С гена АТ₁R до ангіотензину ІІ свідчить про несприятливий вплив на тяжкість перебігу АГ, їхня присутність навіть у гетерозиготному стані вносить свій негативний внесок в прогресування захворювання, ріст ГЛШ, сприяє формуванню найбільш несприятливого з погляду прогнозу концентричного типу ГЛШ.

Вплив хронобіологічних особливостей артеріального тиску й поліморфізму генів ренін-ангіотензинової системи на ефективність антигіпертензивної терапії, призначеної в режимі превентивної хронофармакотерапії, вивчали в 115 хворих на ГХ, з яких у 89 хворих (77,4%) прийом антигіпертензивних препаратів (АП) носив постійний та регулярний характер і в 26 (22,6%) - нерегулярний. Виділені підгрупи були порівняні за рівнем АТ й хронобіологічними характеристиками.

При регулярному прийомі АП за результатами ДМАТ у більшості хворих (73,97%) досягнуто зниження АТ, причому у 50,68% хворих зареєстровано цільовий рівень АТ, ще у 23,29% відповідь на лікування була «гарною», а недостатній антигіпертензивний ефект спостерігався у 26,03% хворих. Спостерігалось також вірогідне зниження рівня ПАТ і серед. АТ на протязі доби. У жінок зниження рівня САТ було більш значним (Д16,35±0,43 мм рт. ст. (10,8%) удень і Д 16,19±0,5 мм рт. ст. (11,84%) вночі), ніж у чоловіків (Д13,49±0,28 мм рт. ст. (8,96%) удень і Д 8,56±0,92 мм рт. ст. (6,51%) - вночі). Аналогічна картина спостерігалась по зниженню рівня ДАТ - у чоловіків зменшення удень та вночі склало 8,61% и 6,79%, а у жінок - 10,7% и 12,41% відповідно. Зменшення (p<0,05) показників «навантаження тиском» удень та вночі - ІЧ САТ (на 44,77% и 34,41%); ІП САТ (на 58,95% и 51,39%); ІЧ ДАТ (на 47,02% и 46,99%); ІП ДАТ (на 57,05% и 61,51%) та значне (менш за цільовий рівень) зниження ПД, свідчить про позитивну динаміку на протязі довготривалого (3-5 років) спостереження у групі в цілому. Динаміка хронобиологічних показників (p<0,05) також характеризувалась позитивними зрушеннями - зменшення величини ІПГ за всі періоди доби сприяло зміненню переваги систолічної АГ в систоло-діастолічну АГ з рівномірним розподілом на протязі доби САТ і ДАТ на тлі фізіологічного (dipper) типу ЦР АТ як у групі в цілому, так у чоловіків і жінок окремо (p<0,05).

Оцінка обраного хронофармакологічного режиму терапії по величині індексу стабільності дії по САТ (0,29±0,13) свідчить про рівномірність розподілу гіпотензивної дії, адекватності підібраних доз і доцільності кратності прийому препаратів, що входять в обрану комбінацію АП. Співвідношення N/D по САТ - 1,18±0,36 свідчить про достатню гіпотензивну дію комбінованої антигіпертензивної терапії як у денні години, так і вночі. Значення N/D по ДАТ (0,93±0,48) продемонструвало більший ступінь зниження ДАТ удень у порівнянні з нічними годинами, що цілком відповідало хронобіологічній необхідності корекції ДАТ (нормальній рівень ДАТ вночі і достатній СНЗ ДАТ).

У групі хворих з нерегулярним прийомом АП також спостерігалося зниження рівня АТ, але значно менше, ніж у перший групі: рівень САТ удень зменшився на 8,27±0,81 мм рт. ст. (5,48%) і лише на 5,26±0,7 мм рт. ст. (4,03%) - вночі. Рівень ДАТ знизився удень та вночі відповідно на 6,32±0,11 (6,89%) и 3,15±0,05 мм рт. ст. (4,24%), причому зменшення у нічні години носило недостовірній характер. На відміну від хворих з регулярним прийомом АП, у 2-ій групі спостерігалась лише тенденція (p>0,05) до зниження рівня ПАТ. Зниження величин показників «навантаження тиском» було незначним і спостерігалось лише удень. Не зареєстровано й позитивної динаміки з боку хронобіологічних характеристик АТ, при такому незадовільному гіпотензивному ефекті терапії у групі в цілому цільовий рівень АТ був зареєстрований у 36,37%, «гарно» відповіли на лікування 22,73%, але на відміну від регулярного прийому АП, у максимальної кількості пацієнтів (40,9%) АТ остався на колишньому рівні, або навіть підвисився. Величина показників хронофармакологічної ефективності АП (ІСД і N/D) при нерегулярному прийомі свідчить про нерівномірний та недостатній за весь період дозування гіпотензивний ефект, що повністю погодиться із негативною динамікою показників «навантаження тиском», СНЗ АТ, ІРГ по САТ і ДАТ, ІПГ на протязі доби.

При тривалій регулярній АГТ спостерігалося достовірне (p<0,001), виражене зменшення ІММЛШ (157,98±4,09 й 139,23±3,84) і відсутність зниження при нерегулярному прийомі АГП (144,50±5,31 й 153,68±6,43). Однак усередині кожної із груп встановлена неоднозначність виявлених змін. Значиме зниження ІММЛШ (більше 10% від вихідної) у хворих з регулярним прийомом АП було досягнуто в 55 хворих (61,8%), причому в 22-х з них (40%) спостерігалося зниження ІММЛШ до нормальних значень. У той же час, в 34 пацієнтів (38,2%) ГЛШ залишалася рефрактерною до проведеної терапії (p<0,05). У групі нерегулярного прийому АП більшість (76,9%) становили хворі (n=20) з резистентною ГЛШ, а зменшення ІММЛШ спостерігалося лише у 6 пацієнтів (23,1%). Отримані результати з однієї сторони підтверджують важливу роль регулярної й адекватної антигіпертензивної терапії для зниження ІММЛШ перед нерегулярним прийомом АП, з іншого боку демонструють той факт, що навіть ефективний контроль АТ в деяких хворих не забезпечує необхідне зниження ступеня ГЛШ, а значить і ризик розвитку серцево-судинних ускладнень залишається високим.

З метою вивчення можливих причин рефрактерності ГЛШ до лікування були проаналізовані кардіометричні показники й дані ДМАТ у хворих групи регулярного прийому АГП в залежності від позитивної динаміки ІММЛШ (підгрупа «А») і її відсутності (рефрактерна ГЛШ, підгрупа «Б»). В підгрупі «А» у 51,1% хворих був досягнутий цільовий рівень АТ і в 48,9% спостерігалося зниження АТ на 10-20 мм рт. ст. В підгрупі «Б» досягнення цільового рівня АТ спостерігалося у 53,9% хворих, «гарний» гіпотензивний ефект зареєстрований в 26,9%, але на відміну від підгрупи «А», у 19,2% пацієнтів спостерігалася недостатня гіпотензивна відповідь. Причому, на тлі ефективного зниження денного й нічного рівня САТ, ДАТ в обох підгрупах, достовірне зменшення величини ПАТ протягом доби (на 10,79% вдень і на 9,62% вночі) спостерігалося тільки у хворих підгрупи «А». У хворих з регресією ГЛШ вірогідно й значиме знижувалися як час, так і площа гіпертензії по САТ і ДАТ (вдень і вночі), величина подвійного добутку. В той же час, у хворих з відсутністю регресу ГЛШ на тлі регулярного лікування спостерігалося достовірне зниження ІЧ й ІП по САТ вдень і вночі, а по ДАТ - тільки вдень. Антигіпертензивна терапія, яка була призначена з урахуванням індивідуальних хронобіологічних особливостей, забезпечувала збереження в обох підгрупах нормального ступеня нічного зниження САТ і ДАТ. Зниження ІПГ на 60,88% вдень і на 50,55% вночі сприяло переходу переважно систолічної АГ у систоло-діастолічну АГ вдень і вночі у хворих підгрупи «А». На відміну від них, у пацієнтів з рефрактерною ГЛШ зберігався варіант порушення хронобіологічної рівноваги - перевага систолічної АГ саме в нічні години.

При вивченні клініко-генетичних детермінант зворотного розвитку ГЛШ у хворих на ГХ було встановлено, що генотип ІІ пов'язаний з позитивною відповіддю ІММЛШ (= -15,99%; p<0,05) і типів геометрії ЛШ на проведену антигіпертензивну терапію незалежно від ступеня зниження рівня АТ. Присутність алелі D у гетерозиготному й особливо в гомозиготному стані асоційовано з недостатнім зниженням ІММЛШ (=-10,7%; p>0,05) і високою частотою прогностично несприятливого типу ремоделювання ЛШ - концентричної ГЛШ, незважаючи на ефективне зниження й досягнення цільового рівня АТ.

Ступінь зниження АТ і частота досягнення цільового рівня АТ були схожі у хворих з АА (47,5%) і АС (50%) генотипами (p<0,05), а в підгрупі СС генотипу зареєстрований мінімальний ступінь зниження САТ (=-9,08±1,40 мм рт. ст.) і ДАТ (=-6,46±1,02) (p>0,05). При АА генотипі спостерігалася нормалізація геометрії ЛШ в 13% хворих і збільшення пацієнтів із КРЛШ (17%) за рахунок зменшення кількості хворих із КГЛШ (42%) і ЕГЛШ (28%). При АС генотипі відбувалися аналогічні позитивні зміни характеру ремоделювання ЛШ. При СС генотипі частота появи КРЛШ, ЕГЛШ вихідна й на тлі лікування - не змінилася, а зниження кількості пацієнтів з КГЛШ (67%) спостерігалося за рахунок нормалізації геометрії ЛШ лише у одного хворого (8%). Відсутність ефективного й достовірного зниження рівня АТ й ІММЛШ у хворих зі СС генотипом гена АТ₁R до ангіотензину ІІ в порівнянні з позитивною динамікою гіпотензивного ефекту й зворотним розвитком ГЛШ у хворих з АА й АС генотипами дозволяє вважати негативним вплив гомозиготного стану С алелі на гіпотензивну й органопротекторну ефективність проведеної антигіпертензивної терапії.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлене нове рішення науково-практичної проблеми кардіології - визначені хронобіологічні підходи до діагностики та лікування гіпертонічної хвороби на основі удосконалення існуючих методів інтерпретації результатів добового моніторування АТ та встановлення хронобіологічних і клініко-генетичних детермінант формування гіпертрофії міокарда, ремоделювання лівого шлуночка й ефективності антигіпертензивної терапії.

1. Розроблений спосіб оцінки ступеня АГ за даними ДМАТ дозволив класифікувати хворих за рівнем підвищення АТ та визначити діапазон середньодобових коливань САТ і ДАТ: 135,10±0,45 і 80,06±0,5 мм рт. ст. для 1-го ступеня АГ; 150,09±0,63 і 89,4±0,59 мм рт. ст. для 2-го ступеня; 176,40±1,39 і 100,91±1,10 мм рт. ст. для 3-го ступеня; 151,55±1,45 і 74,01±0,88 мм рт. ст. для ізольованої систолічної АГ.

2. Встановлено прогресивне збільшення показників «навантаження тиском», підвищення варіабельності АТ, погіршення ступеня неблагополуччя в ранкові години з ростом ступеня АГ. Порушення циркадного ритму АТ при ГХ ІІ стадії в сполученні з ІХС і ГХ ІІІ стадії не зв'язано зі ступенем АГ на відміну від хворих на ГХ ІІ стадії, у яких виявлений non-dipper профіль САТ при 3-ій ступені АГ та ізольованої систолічної АГ.

3. У хворих на ГХ ІІ стадії в поєднанні з ІХС предиктори розвитку серцево-судинних ускладнень за даними ДМАТ найбільш значимі: вірогідно більше підвищення пульсового АТ за добу, вдень і вночі, денної варіабельності САТ, швидкості ранкового підйому САТ та порушення циркадного ритму САТ в порівнянні з пацієнтами ІІ стадії без ІХС та ГХ III стадії.

4. Виявлено розходження впливу показників ДМАТ на ІММЛШ у хворих на ГХ. При ІІ стадії визначальне значення в прогресуванні ГЛШ має рівень САТ (r=0,42) та площа підвищення САТ і ДАТ (r=0,44 і r=0,47) в нічні години, перевага систолічної АГ вночі (r=0,34) та non-dipper профіль АТ (r=0,21). В поєднанні з ІХС у хворих на ГХ ІІ стадії зберігається вплив нічного САТ (r=0,42) та недостатнього ступеня нічного зниження САТ (r=-0,23), підсилюється значимість ПАТ (r=0,38) і переваги систолічної АГ вночі (r=0,43). При ІІІ стадії у хворих з постінфарктним кардіосклерозом ІММЛШ максимально асоційований з нічною варіабельністю середнього АТ (r=0,50), а у хворих, що перенесли ГПМК - з мінімальним рівнем пульсового АТ в ранкові години (r=0,44), зв'язок зі ступенем нічного зниження АТ, незалежно від перенесених ускладнень, втрачає своє значення.

5. Хронобіологічний підхід до діагностики особливостей перебігу АГ (відповідно до розробленого діагностичного алгоритму) за даними ДМАТ дозволив встановити різноманіття порушень хронобіологічної структури АТ у хворих на ГХ та високу частоту появи таких порушень. Десинхроноз циркадних ритмів САТ та ДАТ склав: 41% при ГХ І; 43% при ГХ ІІ; 52% при ГХ ІІ й ІХС; 37% при ГХ ІІІ стадії. Порушення рівномірності розподілу підвищення в денний та нічний період САТ і ДАТ зареєстровано більш ніж у 70% хворих, незалежно від стадії ГХ. Порушення пропорційності підвищення між систолічним та діастолічним АТ виявлене у 18% хворих при ГХ І стадії, у 73% при ГХ ІІ й ІІІ стадії, у 90% пацієнтів при ГХ ІІ в поєднанні з ІХС.

6. У хворих на ГХ із хронобіологічними порушеннями (незалежно від стадії і ступеня АГ) виявлене достовірне більше підвищення рівня САТ, ДАТ, ПАТ та середнього АТ, показників «навантаження тиском», характеристик ранкового підйому АТ, варіабельності АТ, ІММЛШ в порівнянні з пацієнтами, у яких перебіг ГХ супроводжується хронобіологічною рівновагою АТ. Встановлено варіанти найбільш несприятливих хронобіологічних порушень АТ, що негативно впливають на тяжкість захворювання та виразність ГЛШ.

7. При використанні розробленої інформаційної технології аналізу варіабельності АТ за даними ДМАТ встановлено вплив особливостей динамічних властивостей короткострокових коливань АТ в різний час доби на характер перебігу ГХ та ГЛШ. Максимально негативний вплив на збільшення ІММЛШ на етапі формування ГЛШ при ІІ стадії ГХ роблять одинокі різкі коливання САТ високої амплітуди та швидкості зміни АТ в денні години, при супутньої ІХС ? в нічні години. Часті коливання АТ середньої амплітуди та швидкості, що реєструються саме в нічний період для САТ і протягом доби для ДАТ, максимально сприяють подальшому прогресуванню ГЛШ, як у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, так і у пацієнтів, що перенесли ГПМК.

8. Зіставлення особливостей динамічних характеристик коливань АТ з варіабельністю АТ, розрахованої як стандартне відхилення показало, що найбільш несприятливі з погляду тяжкості ГХ (за даними ДМАТ і ЕхоКГ) динамічні характеристики поєднувалися з рівнем варіабельності САТ 11,9 - 15 мм рт. ст. вдень, 9,5 - 15 мм рт. ст. вночі й варіабельності ДАТ 11,9 - 14 мм рт. ст. вдень, 9,5 - 12 мм. рт. ст. вночі, що дозволяє розглядати дані значення як несприятливе підвищення варіабельності АТ.

9. У хворих на ГХ із ГЛШ виявлена велика поширеність генотипу ІD - 50,3%, у порівнянні з генотипом ІІ (25,2%) і генотипом DD (24,5%) (поліморфізм гена АПФ). По частоті появи генотипів гена АТ₁ рецепторів до ангіотензину ІІ домінував АА генотип ? 44,9%, генотип АС спостерігався в 39,5% хворих і в 15,6% встановлений генотип СС.

10. Установлено кардинальні розходження асоціацій ІММЛШ із показниками ДМАТ в залежності від генотипу гена АПФ - відсутність залежностей при ІІ генотипі та максимальний вплив підвищеного АТ і його хронобіологічних характеристик на прогресування гіпертрофії та ремоделювання лівого шлуночка при DD генотипі.

11. У хворих з генотипом СС гена АТ₁ рецепторів до ангіотензину ІІ встановлена вірогідно велике значення ІММЛШ (176,22±8,86 г/м²) у порівнянні з АА й АС генотипом (156,27±5,86 і 159,46±4,61 г/м²) та максимальна частота реєстрації концентричної ГЛШ (57,6%; 75,86% та 86,95% відповідно для АА, АС і СС генотипів).

12. Сприятливим сполученням поліморфних маркерів гена АПФ та гена АТ₁R до ангіотензину ІІ можна вважати комбінацію II і AA генотипів. Присутність алелей D або 1166С, навіть у гетерозиготному стані, вносить свій негативний внесок в прогрес захворювання, ріст ГЛШ та сприяє формуванню концентричного типу ГЛШ.

13. Виявлено розходження впливу поліморфних маркерів генів АПФ і АТ₁ рецепторів до ангіотензину ІІ на ефективність антигіпертензивної терапії. Генотип ІІ зв'язаний з позитивною відповіддю гіпертрофії міокарда та типів геометрії ЛШ на проведену антигіпертензивну терапію незалежно від ступеня зниження рівня АТ. Присутність алелі D, особливо в гомозиготному стані, асоціюється з відсутністю регресу ГЛШ при досягненні цільового рівня АТ на тлі проведеної терапії. Генотип СС гена АТ₁R до ангіотензину ІІ впливає на гіпотензивну й органопротекторну ефективність антигіпертензивної терапії.

Практичні рекомендації

1. Визначення ступеня підвищення АТ відповідно до розробленого способу (Патент № 79335 від 11.06.07 р., Бюл. № 8) дозволяє виключити погрішність загальноприйнятого підходу при верифікації ступеня артеріальної гіпертензії за результатами добового моніторування АТ.

2. Оцінка динамічних властивостей короткострокових коливань АТ за даними ДМАТ відповідно до розробленої інформаційної технології (Патент № 26761 від 10.10.07 р., Бюл. № 16) дозволяє аналізувати варіабельність АТ на якісно іншому рівні, незалежно від підвищення АТ, характеру циркадного ритму АТ та виділяти варіанти несприятливого перебігу АГ.

3. Визначення синхронності циркадних ритмів САТ і ДАТ, розрахунок коефіцієнта пропорційності циркадних ритмів, розрахунок індексу рівномірності гіпертензії й індексу переваги гіпертензії, оцінка варіабельності АТ й аналіз динамічних характеристик варіабельності АТ відповідно до розробленого діагностичного алгоритму дозволяє встановити наявність, характер, ступінь виразності різних порушень хронобіологічної структури АТ та визначити варіант хронобіологичного перебігу АГ.

4. Доцільне виділення варіантів несприятливого з погляду тяжкості АГ і прогресування гіпертрофії лівого шлуночка, хронобіологічного перебігу захворювання відповідно до розробленого діагностичного алгоритму: 1) АГ з коефіцієнтом пропорційності циркадних ритмів САТ і ДАТ від 0 до 0,25; 2) відповідно до величини індексу рівномірності ? синхронна нічна гіпертензія; десинхронна нічна гіпертензія по САТ і денна - по ДАТ; 3) відповідно до значення індексу переваги ? перевага систолічної АГ вдень та вночі; десинхронна АГ з перевагою систолічної АГ вдень та систоло-діастолічної АГ - вночі; десинхронна систоло-діастолічна АГ вдень та з перевагою систолічної АГ вночі; 4) АГ з підвищенням варіабельності АТ вдень більше 11,9 мм рт. ст., вночі більш 9,5 мм рт. ст.

5. Значне підвищення величини та швидкості приросту АТ, варіабельності АТ в ранні ранкові години та показника «навантаження» ранкових годин - індексу неблагополуччя, асоційованого з підйомом систолічного АТ у хворих на ГХ ІІ і ІІІ стадії та зі збільшенням пульсового АТ при ГХ ІІ стадії в сполученні з ІХС, а також велику уразливість в ранковий період жінок в порівнянні із чоловіками свідчить про необхідність обов'язкового розрахунку показників ранкового підйому АТ при проведенні добового моніторування.

6. Хронотерапевтичний підхід до призначення антигіпертензивних препаратів дозволяє домогтися хронобіологічної рівноваги АТ та значно збільшити можливість досягнення цільового рівня АТ (за результатами контрольних ДМАТ - більш 50%). Для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії за даними добового моніторування АТ поряд з рівнем зниження АТ доцільно аналізувати динаміку хронобіологічних показників АТ.

7. Для ефективної органопротекції й зменшення ступеня ГЛШ у хворих з порушенням хронобіологічної структури АТ, зниження АТ навіть до цільового рівня, недостатньо. Поряд з ефективним зниженням САТ і ДАТ необхідно домагатися зменшення ПАТ протягом доби, нормалізації значень всіх показників «навантаження тиском» (часу і площі гіпертензії, подвійного добутку, індексу неблагополуччя ранкових годин) і нормалізації хронобіологічних характеристик АТ для забезпечення хронобіологічної рівноваги АТ.

8. При ГХ із гіпертрофією лівого шлуночка встановлена доцільність визначення генотипу генів РАС для виділення серед хворих груп високого ризику (генотип DD гена АПФ та генотип СС гена АТ₁ рецепторів до ангіотензину ІІ) з метою призначення більш агресивної антигіпертензивної терапії та здійснення мір цілеспрямованої профілактики ускладнень АГ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзяк Г.В. Суточное мониторирование артериального давления / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, Ю.Н. Погорецкий - К. : «Ферзь», 2005. - 200 с. (здобувачем особисто визначена проблема і доцільність написання роботи, розроблено план викладу інформації, проведено інформаційний пошук і поточний аналіз наукової літератури, написано всі глави, підготовлено монографію до друку).

2. Колесник Т.В. Влияние диротона на суточный профиль и вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией / Т.В. Колесник // Український медичний часопис. - 2002. - № 5(31). - С. 107-110.

3. Колесник Т.В. Особенности хронобиологической структуры артериального давления у больных гипертонической болезнью / Т.В. Колесник // Буковінський медичний вісник. - 2006. - Том 10. - № 4. - С. 70-73.

4. Колесник Т.В. Влияние согласованности суточного ритма артериального давления на тяжесть течения артериальной гипертензии / Т.В. Колесник // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 10-14.

5. Колесник Т.В. Влияние равномерности распределения повышенного артериального давления на протяжении суток на структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью / Т.В. Колесник // Медичні перспективи. - 2008. - № 1. - С. 56-60.

6. Колесник Т.В. Полиморфизм гена рецептора ангиотензина ІІ первого типа у больных артериальной гипертензией / Т.В. Колесник // Клінічна та експериментальна діагностика. - 2008. - Том 7. - № 1. - С. 53-57.

7. Колесник Т.В. Хронобиологический подход к оценке тяжести течения артериальной гипертензии / Т.В. Колесник // Український терапевтичний журнал. - 2008. - № 2. - С.48-53.

8. Дзяк Г.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента на структурные и функциональные показатели работы сердца у больных ГБ / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник // Український кардіологічний журнал. - 1997. - № 1. - С. 33-35. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

9. Дзяк Г.В. Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении АГ / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник // Український кардіологічний журнал. - 1998. - № 6. - С. 29-33. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

10. Дзяк Г.В. Небилет (небиволол) у больных с эсcенциальной артериальной гипертензией и постинфарктным кардіосклерозом / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, Р.А. Бабченко, И.Н. Осипчук // Український медичний часопис. - 2000. - № 2 (16). - С. 9-15. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

11. Дзяк Г.В. Суточное амбулаторное мониторирование артериального давления у женщин, находящихся в хирургической и естественной менопаузе / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, Н.К. Крыжановская // Лікувальна справа. - 2001. - № 1. - С. 29-33. (Здобувачем особисто проведено обстеження хворих контрольної групи, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

12. Дзяк Г.В. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - спираприл в кардиологии / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник // Український кардіологічний журнал. - 2001. - № 3 (додаток). - С. 24-29. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено інформаційний пошук і поточний аналіз наукової літератури з проблеми, підготовлено статтю до друку).

13. Дзяк Г.В. Ренин-ангиотензиновая система и гипертрофия левого желудочка: возможности предотвращения и обратного развития с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Г.В. Дзяк, Е.А. Коваль, Т.В. Колесник, Н. Абу Шихаб // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 6. - С. 20-28. (Здобувачем особисто проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

14. Дзяк Г.В. Опыт длительного применения кандесара в лечении артериальной гипертензии / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, Н. Абу Шихаб // Український терапевтичний журнал. - 2004. - № 2. - С. 45-48. (Здобувачем особисто проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

15. Дзяк Г.В. Эффективность фозиноприла в лечении артериальной гипертензии / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, Н. Абу Шихаб // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 2. - С. 30-35. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

16. Дзяк Г.В. Суточный контроль артериального давления в оценке лечения периндоприлом больных с артериальной гипертензией / Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, А.А. Ханюков, Н. Абу Шихаб // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 3. - С. 67-73. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).