Хірургічне лікування великих субфасціальних опіків з оголенням кісток гомілки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕЛИКИХ СУБФАСЦІАЛЬНИХ ОПІКІВ З ОГОЛЕННЯМ КІСТОК ГОМІЛКИ

ПОДУРЕЦЬ ДМИТРО ПЕТРОВИЧ

Донецьк - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

лауреат Державної премії України

Фісталь Еміль Якович,

Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, завідувач відділу термічних уражень, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології, пластичної хірургії і урології ФПО.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Гюльмамедов Фарман Ібрагімович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1;

доктор медичних наук, професор

Слєсаренко Сергій Володимирович,

Дніпропетровський національний університет МОН України, професор кафедри теорії і практики лікувально-діагностичного процесу медичного факультету.

Захист відбудеться “19”_березня_2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “14_”_лютого_2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук О.А. Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Термічні ураження є серйозною медичною, соціальною та економічною проблемою й займають третє місце в структурі загального травматизму серед травм мирного часу, при цьому найчастіше страждають нижні кінцівки [Слєсаренко С.В., 2006]. Досягнуте останнім часом зниження летальності на початкових стадіях опікової хвороби мало позначилося на долі хворих з глибокими великими ураженнями [Козинець Г.П., Мойсеєнко Р.О., 2006]. Успішне лікування опікових ран, що локалізуються на нижніх кінцівках, є визначальним моментом в попередженні важких наслідків, оскільки у 2-5% хворих з глибокими опіками виконується ампутація крупних сегментів кінцівки [Костюкевич В.М. і співавт., 2005; Знаменський Г.М. і співавт., 2005; Хаджибаєв А.М. і співавт., 2005].

При субфасціальних опіках нижніх кінцівок відбувається оголення суглобів, сухожиль, кісток первинно, а так само при виконанні етапних некректомій й остеонекректомій. У результаті ці тканини позбавлені живлення, поступово мертвіють, виникають тендовагініти, артрити, остеомієліти. Гомілка - найуразливіший сегмент нижніх кінцівок, оскільки великогомілкова кістка прикрита лише незначним масивом м'яких тканин, особливо в її нижній третині. Близькість до шкіри виростків, гребеня великогомілкової кістки призводить до їх первинного ураження, а порушення кровообігу та запальний процес ведуть до розвитку ускладнень і грубих деформацій. Поверхневе розташування кісткового каркасу, особливості кровопостачання, відсутність шару підшкірно-жирової клітковини передньо-медіальної поверхні гомілки представляють проблему при закритті дефекту. Тому після перенесених субфасціальних опіків гомілки найчастіше розвиваються рубцеві зміни покривів та, як наслідок, - трофічні виразки. Тривале консервативне лікування таких ран або проведення тангенційної остеонекректомії в подальшому призводить до утворення рубцево-виразкового дефекту, погіршення якості життя [Фісталь Е.Я. і співавт., 2001; Гиматдинов Р.И. и соавт., 2004; Галич С.П. і співавт., 2007 ].

При таких ураженнях відзначається високий рівень інвалідності - 46,15%, а тривала непрацездатність, первинна інвалідизація і розвиток інвалідизуючих захворювань в пізньому реабілітаційному періоді супроводжуються значними економічними витратами [Хітріхєєв В.Є. і співавт., 2004; Поляков А.В. і співавт., 2006].

Таким чином, проблема лікування великих субфасціальних опіків з оголенням кісток гомілки, неможливість виконання вільної або невільної пересадки складних клаптів або комплексів тканин в зв'язку з дефіцитом не пошкоджених тканин дотепер є актуальною та соціально значимою. Тому розробка оптимальної тактики оперативного лікування таких хворих, яка ґрунтується на даних клінічних, лабораторних, морфологічних та функціональних досліджень, є дуже доцільною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи відділу термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України “Розробка методів лікування і профілактики рубцевих деформацій і контрактур після термічної травми” (шифр теми АМН 15, номер держреєстрації 0105U002700). Дисертант є співвиконавцем теми. Тему дисертації затверджено на засіданні координаційної ради ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України 04.05.2005 року (протокол №5) та на засіданні проблемної комісії зі спеціальності “Хірургія” (протокол № 11 від 29.09.2005 року).

Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками нижніх кінцівок і пошкодженням кісток гомілки шляхом застосування ранньої некректомії, остеотрепанації та трансплантації алофібробластів.

Задачі дослідження:

Розробити й обґрунтувати диференційні показання до виконання остеотрепанації кісток гомілки в комплексному хірургічному лікуванні великих субфасціальних опіків нижніх кінцівок.

Провести морфологічне та морфометричне дослідження біоптатів грануляційної тканини при великих субфасціальних опіках із оголенням кісток гомілки в групах хворих з різними методами лікування.

Вивчити ефективність застосування культури алофібробластів для стимуляції росту грануляційної тканини після остеотрепанації кісток гомілки.

Вивчити результати хірургічного лікування в різних групах хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки.

Розробити та впровадити в практику охорони здоров'я алгоритм лікування хворих з великими субфасціальними ураженнями й оголенням кісток гомілки.

Об'єкт дослідження: великі субфасціальні опіки кінцівок з оголенням кісток гомілки.

Предмет дослідження: показання, метод та терміни виконання остеотрепанації в обпечених, а також морфо-функціональні особливості стану опікової рани, ефективність методів із застосуванням остеотрепанації й остеотрепанації з культурою алофібробластів, направлених на поліпшення результатів лікування великих субфасціальних опіків з оголенням кісток гомілки.

Методи дослідження: клінічні й біохімічні - для контролю загального стану постраждалого; рентгенологічний і комп'ютерно-томографічний - для вивчення стану м'язової й кісткової тканини постраждалого в результаті опіку в ранній та віддалений періоди після термічної травми; морфологічний - для вивчення гранулюючих ран з використанням сучасних загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних й морфометричних методик дослідження після виконання остеонекректомії, остеотрепанації та остеотрепанації кісток гомілки із застосуванням культури алофібробластів і визначення ефективності хірургічного лікування; математичний - для статистичної обробки отриманих даних і вивчення результатів хірургічного лікування в досліджуваних групах.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження дисертаційної роботи вперше розроблено й обґрунтовано виконання остеотрепанації оголених кісток гомілки та остеотрепанації з трансплантацією алофібробластів у постраждалих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки.

У порівняльному аспекті вивчено ефективність різних варіантів оперативного лікування при субфасціальних опіках гомілки з оголенням кістки.

Уперше запропоновано та науково аргументовано використання культури алофібробластів з метою стимуляції росту грануляційної тканини із остеотрепанацій.

Доведена ефективність виконання остеотрепанації при субфасціальних опіках гомілки на підставі проведеного морфологічного й морфометричного дослідження біоптатів грануляційної тканини в процесі репарації опікових ран.

Практичне значення одержаних результатів.

Для практичного використання визначено показання, терміни та метод виконання остеотрепанації оголених кісток гомілки й остеотрепанації з трансплантацією алофібробластів при великих субфасціальних опіках.

Розроблені нові способи хірургічного лікування, що дозволяють ліквідувати дефект тканин нижньої кінцівки при глибоких опіках гомілки в тих випадках, коли інші методики нездійсненні, забезпечують швидку та ефективну ліквідацію опікових ран із задовільним функціональним та естетичним результатами, пріоритетність яких захищена Деклараційним патентом України (55036 UА, МПК А61В17/00 №2002064990 “Спосіб лікування наслідків опіків ІV ступеня гомілки та стопи”. Заявл. 17.06.2002; Опубл. 17.03.2003, Бюл. №3) та заявлений спосіб лікування опіків IV ступеня з оголенням кістки № 200703748 від 04.04.2007. Ґрунтуючись на віддалених результатах лікування, доведена доцільність виконання даних операцій при великих субфасціальних опіках з оголенням кісток гомілки.

Застосування остеотрепанацій кісток гомілки дозволило зменшити кількість місцевих ускладнень у хворих з субфасціальними опіками гомілок у 1,5 рази, скоротити терміни перебування в стаціонарі в середньому на 5,64 діб. Наукові здобутки та висновки дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та використання в практичній медицині.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділу термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, міжрайонних опікових відділень міст Краматорська та Макіївки Донецької області, опікових центрів Дніпропетровська та Харкова. Матеріали наукового дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі комбустіології, пластичної хірургії і урології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України та на кафедрі комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження та методологічна побудова роботи належить керівникові дисертаційної роботи. Особистий внесок автора полягає в визначенні мети та завдань дослідження, самостійному виборі методик й здійсненні наукових та клінічних досліджень, проведенні обстежень постраждалих за допомогою сучасних методів інструментальної й лабораторної діагностики, трактуванні їх результатів, розробці нових методів хірургічного лікування обпечених, їх практичній реалізації та впровадженні в лікувальний процес. Автором оперовано 60% тематичних пацієнтів, проведено післяопераційне лікування та диспансерне спостереження. Морфологічне й морфометричне вивчення процесу загоєння опікових ран при проведенні остеонекректомії й остеотрепанації виконано спільно з фахівцями Лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України. Самостійно проведена статистична й математична обробка отриманих результатів, аналіз та їх узагальнення, сформуловані та обгрунтовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження докладено та обговорено на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма”, присвяченій 50-річчю Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні (Донецьк, 2003); III міжнародній конференції молодих вчених “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, АР Крим, 2004), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання клініки, діагностики та лікування. Нові напрямки в медицині”, присвяченій 200- річчю державної установи “432 ордена Червоної зірки головного військового клінічного шпиталю Збройних Сил Республіки Білорусь” (Мінськ, 2005), науково-практичній конференції “Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2005), IV конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, АР Крим, 2006), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Полтава, 2007), засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (2005-2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них у наукових фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України - 7, в тому числі одна самостійна. Отриманий один патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках комп'ютерного тексту й складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень та узагальнення результатів роботи, висновків та списку використаної літератури, що містить 229 джерел, (з них 174 - кирилицею та 55 - латиницею). Роботу ілюстровано 14 таблицями та 58 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на основі матеріалу обстеження та оперативного лікування 65 постраждалих з великими субфасціальними опіками і оголенням кісток гомілки, які знаходилися на лікуванні в відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України впродовж 1996 - 2006 рр., яких згодом розділено на дві групи. Основна група - 26 постраждалих, яким виконана остеотрепанація кісток гомілки. Група порівняння представлена 39 пацієнтами, яким виконана тангенційна остеонекректомія кісток гомілки.

Обидві групи представлені чоловіками віком від 17 до 69 років, у основному - це особи працездатного віку. Середній вік обпечених у основній групі склав 44,542,60 років, у групі порівняння - 43,002,51 років. Найчисленнішою виявилася група постраждалих від опіків полум'ям (основна група - 73,088,70% та група порівняння - 58,977,88%) й електричним струмом високої напруги (26,928,70% та 41,037,88% відповідно).

Опіки II-III-IV ступенів були в основній групі постраждалих у 53,859,78% хворих, а в групі порівняння - 38,467,79%, III-IV ступенів - 38,469,54% та 58,977,88% відповідно, а опіки IV ступеня в основній групі були у 7,695,23% хворих, та 2,572,53% у групі порівняння.

При визначенні середньої величини площі ураження в пацієнтів досліджуваних груп, з'ясувалося, що середня величина загальної площі опіків у основній групі склала 58,737,35% поверхні тіла. А в групі порівняння - 69,826,26% поверхні тіла. Середня величина площі глибокого ураження в основній групі склала 16,292,41% поверхні тіла, а в групі порівняння - 11,191,58% поверхні тіла.

Тяжка опікова хвороба в основній групі постраждалих була в 42,319,69% хворих, а в групі порівняння - 46,157,98%, середньої тяжкості - (34,629,33% та 30,777,39%), легкого ступеня - (7,695,23% та 10,264,86% відповідно), опікової хвороби не було в 15,387,08% основної групи обпечених та в 12,825,35% хворих групи порівняння.

Травма в переважній більшості випадків відбулася в побуті, а саме: в основній групі побутових - 73,088,70% та групі порівняння - 76,926,75%, відповідно виробничих травм - 26,928,70% та 23,086,75%.

Переважаюча більшість (понад 96%) пацієнтів обох груп була госпіталізована у відділ термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України в перші п'ять діб після отримання опіків, тому по своєчасності надання медичної допомоги ці групи не відрізнялися між собою. В основній групі з м. Донецька в клініку надійшло 7 постраждалих (26,927,88%), з міжрайонних опікових відділень й районних лікарень області - 19 чоловік (73,087,88%). У групі порівняння з м. Донецька в клініку потрапило 9 постраждалих (23,088,72%), з міжрайонних опікових відділень й районних лікарень області - 30 чоловік (76,928,72%).

Згідно з проведеними статистичними розрахунками, ці групи хворих не відрізнялися за статтю, віком, етіологією, площею й глибиною ураження, тяжкістю опікової хвороби, термінами госпіталізації й місцем отримання опіку, розподілом побутових і виробничих травм. За основними кваліфікаційними характеристиками групи спостережень були репрезентативні та підлягали порівнянню за ефективністю застосованих методів лікування.

У клініці прийнята тактика раннього хірургічного лікування обпечених. Оперативному лікуванню піддалися всі 65 пацієнтів обох груп, їм виконано 539 операцій. В основній групі виконано 249 операцій (у середньому 9,58 операцій на одного хворого) та в групі порівняння - 290 (у середньому 7,44 операцій на одного хворого).

Усі оперативні втручання при глибоких опіках поділяємо на три види, залежно від їх спрямованості: 1) декомпресивні, дренуючі - некротомії, некрофасціотомії (46 оперативних втручань); 2) направлені на видалення загиблих тканин - некректомії (151 операція); 3) відновні пластичні операції, вільна аутодермопластика (342 операції).

Декомпресивні операції в обох групах хворих виконували коли глибина опіку не викликала сумнівів, в першу добу після травми. Усього на гомілках у 26 обпечених основної групи виконано 19 таких операцій (73,07%), а у групі порівняння (39 обпечених) відповідно - 27 операцій (69,23%).

Ранню некректомію в основній групі виконували в середньому на 4,160,66 добу, а у групі порівняння - на 5,490,82 добу. Усього на гомілках у 26 обпечених основної групи виконано 72 некректомії (у середньому 2,77 операції на одного хворого), а у 39 обпечених групи порівняння - 79 некректомій (у середньому 2,02 операції на одного хворого).

У 65 хворих ампутація частини нижньої кінцівки виконана в основній групі - три ампутації нижніх кінцівок на рівні н/з стегна, а в групі порівняння - сім ампутацій на рівні с/з стегна.

При субфасціальних опіках гомілки, після виконання тангенційної або фасціальної некректомії у хворих оголювалася великогомілкова кістка й на перший план виступала необхідність адекватної ліквідації ранового дефекту.

Ми розробили спосіб хірургічного лікування постраждалих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки. Суть його полягає в тому, що водночас з ранньою некректомією в середньому на четверту добу після опіку 26 хворим виконували остеотрепанацію оголеної кістки, позбавленої окістя. Для цієї мети використовували медичну електричну дриль з регульованою швидкістю обертання конічної фрези, що давало можливість виконувати остеотрепанацію до появи кровотечі й виключало “випадкові” провали в кістковомозковий канал. Чим досягалось активне розростання грануляцій з остеотрепанаційних отворів, які згодом покривали кістку, створювали умови для подальшої вільної аутодермопластики

В основній групі хворих, з таким способом лікування, не було виконано жодної ампутації кінцівки або її частини, рентгенологічно й клінічно не виявлено ознак разповсюдження інфекційного процесу на кісткові структури.

У групі порівняння 39 хворим була виконана тангенційна остеонекректомія.

Культивування клітин. Роботи з культивування клітин і створенню тканинних еквівалентів виконувалися в Лабароторії клітинного і тканинного культивування ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (зав. лаб. д.мед.н., доц. Попандопуло А.Г.).

Для стимуляції росту грануляційної тканини з остеотрепанаційних отворів застосовували культуру алофібробластів. Відразу після виконання ранньої некректомії й остеотрепанації оголеної кістки на остеотрепанаційні ділянки накладали культивовані алофібробласти. Наступні аплікації виконували через добу під час перев'язок. Цей етап лікування в 10 пацієнтів потребував проведення 38 процедур аплікацій (у середньому 3,8 на одного хворого).

Планіметрія ран. Динаміку вкриття грануляційною тканиною оголених кісток гомілки внаслідок субфасціального опіка оцінювали на підставі аналізу даних планіметрії ран. Планіметричні вимірювання виконувалися в кожного хворого з оголенням кісток гомілки під час госпіталізації, й далі через кожні чотири доби. Використовувалася наступна методика: на оголену кістку гомілки накладався стерильний лист целофану, на який наносилися контури оголеної кістки. Рисунок переносився на міліметровий папір, а потім підраховувалася площа рани. Поступово, по мірі росту грануляційної тканини, з остеотрепанацій й по периферії рани, площа оголеної кістки зменшувалася в розмірі, що фіксувалося на міліметровому папері та підраховувалося.

На підставі отриманих результатів обчислювали відносну швидкість утворення грануляційної тканини за наступною формулою:

де

- відносна швидкість утворення грануляційної тканини в %;

- величина площі оголеної кістки при першому вимірюванні;

- площа оголеної кістки при наступних вимірюваннях;

- кількість днів між першим та наступним вимірюваннями.

Морфологічні методики. Гістологічне вивчення препаратів проводилося в Лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (зав. лаб. - к.мед.н., доц. Гнилорибов А.М.).

Всі біопсії проведені з відома хворих, взяті за медичними показаннями при проведенні оперативного лікування - некректомії, аутодермопластики. Тканини, призначені для морфологічного дослідження, фіксували в 10% розчині забуференого формаліну (pH 7,6) протягом 24 годин. Після дегідратації їх заливали в парафін при температурі не більш 60?С на станції Leica EG1140 H/C за стандартною методикою. Зрізи тканин товщиною 51 мкм виготовляли на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою перенесення зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина), які потім офарблювали гематоксиліном та еозином, толуідиновим синім при рН 2,6 і 5,3, за ван Гізоном, Вейгертом, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Частину серійних гістологічних зрізів поміщували на покриті адгезивом скельця Super Frost Plus (Menzel, Німеччина) для імуногістохімічного дослідження. Для “демаскування” антигенів регідратовані зрізи піддавали термічній обробці в розчині Target Retrieval Solution (усі реактиви фірми DAKO, Данія) з використанням водяної випарної бані GFL 1023. Після блокування неспецифічного зв'язування білків протеїновим блоком (DAKO) і ендогенної пероксидазної активності пероксидазним блоком (DAKO) наносили первинні антитіла. Для виявлення фібробластів використовували мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до віментину (клон Vim 3V4, DAKO), актину (клон HHF35, DAKO), для типування клітин інфільтратів використовували МАТ до CD4 (Т-хелпери) (клон 1F6, Novocastra), CD8 (Т-супресори) (клон 1A5, Novocastra), CD68 (макрофаги) (клон PG-M1, DAKO). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної системи детекції DAKO En Vision+. Як субстрат для пероксидази хріну використовували DAB+ (DAKO). Препарати дофарбовували гематоксиліном Майєра. Далі офарбовані зрізи поміщували в напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO).

Мікрофотографування й морфометричне дослідження препаратів проводили на мікроскопі Olympus AX70 Provis (Японія) з використанням ліцензованої програми аналізу зображення AnalySIS Pro 3.2 (SoftImaging, Німеччина), згідно з рекомендаціями виробника програмного забезпечення. При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними положеннями, викладеними в посібниках [Автандилов Г.Г., 2002].

Рентгенографічне дослідження. Усім пацієнтам обох груп виконувалося рентгенографічне дослідження кісток гомілки.

Спіральне комп'ютерно - томографічне дослідження. Дане дослідження виконане на спіральному комп'ютерному томографі “General Eleсtriс” ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ 23 постраждалим основної групи та 16 хворим групи порівняння. Цей метод дослідження досить складний, проте його результати дають інформацію про стан кісткової та м'язової тканини. Це дозволяє додатково отримати об'ємну картину ураження і правильно визначити та оцінити тактику оперативного лікування пацієнтів.

Ультразвукове дослідження. Дослідження виконувалися на апараті ультразвукової доплерографії “Sonolain Elegra” ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ. Застосовувався імпульсний спектральний доплер. Даний метод дослідження використаний для діагностики порушення магістрального кровотока у 24 постраждалих основної групи та у 18 хворих - групи порівняння. При цьому в основній групі зареєстровано порушення кровотоку по задньо-гомілковій артерії у 10 випадках, передньо-гомілковій - у 14 випадках, тромбоз магістральних артерій однієї з уражених опіком кінцівки - в 3 випадках. У групі порівняння виявлено порушення кровотоку по задньо-гомілковій артерії в 5 випадках, передньо-гомілковій - у 13 випадках, тромбоз магістральних артерій однієї з уражених опіком кінцівки - в 7 випадках. Дослідження дозволило виявити рівень тромбозу магістральних артерій, стан магістрального кровотока враховувався при плануванні операції.

Статистичні методики. Дані досліджень піддавалися обробці на персональному комп'ютері Pentium-IV з використанням ліцензованого пакету прикладної статистики “Exel 7,0” та “Statistica for Windows”. Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики (розрахунок середніх величин, оцінка їх достовірності). Для оцінки достовірності відмінності середніх величин використовували критерій Ст'юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. У роботі проведений аналіз результатів хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки залежно від тактики. З використанням сучасних загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних й морфометричних методик дослідження виконано порівняльне морфологічне й морфометричне вивчення біоптатів тканин із опікових ран, взятих при проведенні тангенціальної остеонекректомії великогомілкової кістки (I група - 6 хворих), у порівнянні з остеотрепанацією великогомілкової кістки (II група - 6 хворих), та остеотрепанацією в поєднанні з культурою алофібробластів (III група - 6 хворих).

У результаті виконання морфологічних досліджень нами було відзначено в другій та третій групах сприятлива динаміка репаративних процесів з безперечним їх домінуванням над альтеративно-запальними процесами в опіковій рані, яка сприяє ослабленню мікробного засіменіння й запальних явищ у вигляді зменшення нейтрофільної інфільтрації, набряклості тканин та мікроциркуляторних змін. Прискорюється процес репарації, спостерігається швидке збільшення числа фібробластів, функціонально активних макрофагів, раннє формування грануляційної тканини, що підтверджує клінічні результати лікування хворих основної та групи порівняння. А саме: після виконання остеотрепанації відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 5,070,16% при р0,05 у добу, оголені кістки були вкриті грануляційною тканиною в середньому на 18,00,6 добу; після остеотрепанації, з використанням культури алофібробластів відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 7,050,38% при р0,05 за добу, кістка покривалася грануляційною тканиною в середньому на 14,00,9 добу; після остеонекректомії - відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 4,750,07% при р0,05 за добу, ділянки кісток гомілки були вкриті грануляційною тканиною в середньому на 21,01,1 добу. Це доводить ефективність запропонованого нами способу хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки. опік остеотрепанація алофібробласт

Оскільки в основній групі опікові рани були раніше вкриті грануляційною тканиною й підготовлені до виконання аутодермопластики, ніж в групі порівняння, то у основній групі вільна аутодермопластика, виконувалася раніше, ніж у групі порівняння; перша операція - в 3,6 рази раніше, друга операція - в 2,1 рази, третя - в 1,6 рази та четверта - в 1,3 рази раніше ніж в групі порівняння. Відповідно зменшувалися проміжки між операціями аутодермопластики. Виявлено достовірне зменшення кількості днів між першою і другою операціями - в 2,2 рази раніше в основній групі, відповідно між другою і третьою операціями - в 1,3 рази та між третьою й четвертою - в 1,3 рази раніше, ніж в групі порівняння. У результаті пацієнти основної групи знаходилися на стаціонарному лікуванні в середньому 57,69±1,13 діб, тоді як термін лікування обпечених, яким виконувалася остеонекректомія кісток гомілки (група порівняння) склав 63,33±2,32 доби (p<0,05, t=2,2), тобто на 5,64 діб менше.

Для оцінки віддалених функціональних результатів хірургічного лікування, залежно від методики, вивчали розвиток остеомієліту кісток, що піддалися остеонекректомії або остеотрепанації, а також утворення на цій ділянці гомілки трофічних виразок, больовий синдром і опороздатність кінцівки. Результати після проведеного лікування оцінювалися в інтервалі від 1 до 3 років. Проаналізовано віддалені результати лікування в 23 пацієнтів основної групи (88,46%) й 29 пацієнтів групи порівняння (74,35%):

· Добрим результатом лікування вважали відсутність остеомієліту й трофічних виразок на ділянках остеотрепанації або остеонекректомії, збереження опороздатності кінцівки, відсутність больового синдрому.

· Задовільним результатом вважали наявність трофічної виразки з больовим синдромом, відсутність остеомієліту кістки, збереження опороздатності кінцівки.

· Незадовільним результатом вважали наявність остеомієліту та/або трофічної виразки на ділянках остеотрепанації, або остеонекректомії з больовим синдромом, порушення опороздатності кінцівки.

Виявилось, що у хворих, яким з метою вкриття оголених кісток гомілки виконували остеотрепанацію, не було ускладнень, отримали добрий результат хірургічного лікування (основна група). У групі порівняння, де застосовувалася остеонекректомія гомілки, спостерігали задовільний результат у 4 пацієнтів (10,25%) й незадовільний результат у 7 пацієнтів (17,94%). На наш погляд, добрий результат у основній групі, зумовлений швидким та більш фізіологічним процесом утворення грануляційної тканини й відповідно прискореним загоєнням дефекту оголеної кістки гомілки.

У результаті проведеного аналізу хірургічного лікування в обох групах залежно від тактики й комплексу діагностичних й морфологічних досліджень прийнято єдину концепцію хірургічного лікування постраждалих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки. Алгоритм виконання дій представлено на рисунку 1. Наданий алгоритм можна розділити на наступні етапи.

Після госпіталізації хворого в опіковий центр проводиться невідкладна медикаментозна допомога, обстеження. Діагностується площа, глибина опіку, прохідність магістральних судин кінцівки. При тромбозі магістральних судин та тотальному некрозі тканин кінцівки виконується її ампутація, якщо магістральний кровотік збережений, то проводиться некрофасціотомія й некректомія.

Наслідком виконання некректомії можливе оголення кісток гомілки, тому водночас із некректомією проводиться остеотрепанація або остеотрепанація в поєднанні з культурою алофібробластів. Покриття оголенних у результаті опіку кісток гомілки й створення умов для виконання вільної аутодермопластики після остеотрепанації дозволяє підготувати ранову поверхню до сприйняття аутотрансплантата на 18,00,6 добу, а після остеотрепанації з використанням культури алофібробластів - на 14,00,9 добу. Якщо після виконання некректомії оголення кісток гомілки немає, тоді проводиться вільна аутодермопластика.

Рисунок 1. Алгоритм лікування хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки.

Даний алгоритм відображує необхідні лікувально-діагностичні заходи, виконання яких дозволяє зменшити кількість ускладнень у 1,5 рази й скоротити тривалість перебування хворого з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки в стаціонарі на 5,64 діб.

Запропонований метод оперативного лікування відновлює втрачені покриви не за рахунок трансплантації повношарового клаптя ззовні, а за рахунок росту грануляцій зсередини кістки, з кістково-мозкового каналу, з подальшою вільною аутодермопластикою.

Таким чином, операція остеотрепанація оголених внаслідок субфасціального опіку кісток гомілки або остеотрепанація із застосуванням культури алофібробастів, з подальшою вільною аутодермопластикою, є ефективнішими для відновлення шкірних покривів в порівнянні з проведеною остеонекректомією й аутодермопластикою. Створення шкірного покриву над функціонально важливою зоною кінцівки в основній групі хворих дозволяє отримати добрі функціональні та косметичні результати у віддаленому післяопераційному періоді.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками нижніх кінцівок і пошкодженням кісток гомілки шляхом застосування ранньої некректомії, остеотрепанації та трансплантації алофібробластів.

Показанням до виконання остеотрепанації великогомілкової кістки у випадках її оголення та/або остеонекрозу при комплексному хірургічному лікуванні великих субфасціальних опіків з подальшою вільною аутодермопластикою є неможливість закриття оголеної кістки іншими видами реваскуляризуючих шкірно-пластичних втручань; множинну остеотрепанацію необхідно застосовувати водночас з ранньою некректомією, що дозволяє радикально ліквідувати дефект тканин нижньої кінцівки; протипоказанням до виконання остеотрепанації великогомілкової кістки є тромбоз магістральних судин, тотальне ураження тканин нижньої кінцівки або її гангрена.

Встановлено, що у хворих після остеотрепанації та остеотрепанації в поєднанні з культурою алофібробластів відмічено прискорення процесів репарації: після остеонекректомії на 14,00,9 добу питомий об'єм фібробластів складав 0,19340,0241, а після виконання остеотрепанації - 0,26730,0222 та остеотрепанації в поєднанні з культурою алофібробластів - 0,34890,0271, також пришвидшено утворення функціонально активних макрофагів: після остеонекректомії на 14,00,9 добу питомий об'єм макрофагів складав 0,05610,0116, а після виконання остеотрепанації - 0,08350,0061 та остеотрепанації в поєднанні з культурою алофібробластів - 0,09920,0041, що зменшує в них терміни виконання вільної аутодермопластики.

Доведена ефективність застосування культури алофібробластів для стимуляції росту грануляційної тканини після множинної остеотрепанації кісток гомілки: при остеотрепанації в поєднанні з культурою алофібробластів, відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 7,050,38% при р0,05 за добу, оголені кістки були вкриті грануляційною тканиною в середньому на 14,00,9 добу; у групі хворих, яким була виконана тільки остеотрепанація, відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 5,070,16% при р0,05 у добу, кістка покривалася грануляційною тканиною в середньому на 18,00,6 добу, а в результаті остеонекректомії відносна швидкість утворення грануляційної тканини склала 4,750,07% при р0,05 на добу, ділянки кісток гомілки були вкриті грануляційною тканиною в середньому на 21,01,1 добу.

При порівнянні найближчих й віддалених результатів хірургічного лікування в групах хворих встановлено: відсутність ускладнень в основній групі хворих, а в групі порівняння виявлені трофічні виразки гомілки в 10,25% хворих та остеомієліт і порушення опороздатності кінцівки в 17,94% хворих, доведена перевага органозберігаючої фрезевої остеотрепанації.

Застосування розробленного алгоритму хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки дозволяє зменшити кількість гнійно-некротичних ускладнень у цих хворих у 1,5 рази та скоротити тривалість перебування хворого в стаціонарі на 5,64 діб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Подурець Д.П. Аналіз результатів хірургічного лікування субфасціальних опіків гомілок з оголенням кісток при поширеній термічній травмі // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Т 8, - №3, С.381-384.

2. Фисталь Э.Я., Подурец Д.П., Арефьев В.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация при субфасциальных ожогах нижних конечностей // Травма. - 2005. - Т. 6, №1. - С.37-39. Здобувачем проаналізовано літературу, виконано дослідження, написано статтю.

3. Фисталь Н.Н., Подурец Д.П. Применение реваскуляризирующей остеотрепанации при субфасциальных ожогах голеней и стоп // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, №4. - С.609-611. Дисертантом обгрунтована доцільність застосування розробленого способу лікування хворих з великими субфасціальними опіками та оголенням кісток гомілки. Стаття написана особисто.

4. Подурец Д.П., Солошенко В.В. Остеотрепанация в сочетании с культурой фетальных аллофибробластов при субфасциальных ожогах с обнажением костей голени // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т 6, №3. - С.459-460. Здобувачем проаналізовано результати дослідження, проведено узагальнення отриманих данних, вивчена та доведена ефективність застосування культури алофібробластів при субфасціальних опіках з оголенням кісток гомілки.

5. Подурець Д.П., Постолюк І.Г., Фісталь Н.М. Морфогенез репарації опікових ран у хворих із субфасціальними опіками та оголенням кісток гомілки // Хірургія України. - 2006. - №4. - С.98-102. Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, обробка отриманих результатів, формулювання висновків.

6. Подурець Д.П., Постолюк І.Г., Фісталь Н.М. Квантитативний аналіз репарації опікових ран після остеонекректомії, остеотрепанації та остеотрепанації в поєднанні з культурою алофібробластів // Університетська клініка. - 2006. - Т. 2, №1-2. - С.35-39. Дисертант виконав збір матеріалу, проаналізував результати репарації опікових ран в залежності від тактики хірургічного лікування.

7. Оцінка ефективності різних методів хірургічного лікування субфасціальних опіків гомілок / Д.П. Подурець, В.М. Носенко, В.В. Солошенко, І.Г. Постолюк, С.Г. Хачатрян // Вісник Української медичної стоматологічної академії, “Актуальні проблеми сучасної медицини”. Полтава - 2007. - Т. 7, вип. 1-2 (17-18). - С.248-252. Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, класифікація отриманих даних, створення алгоритму лікування.

8. Деклараційний патент України на винахід №55036 UА, МПК А61В17/00. Спосіб лікування наслідків опіків ІV ступеня гомілки та стопи / Е.Я. Фісталь, О.А. Штутін, Ю.В. Родін, Д.П. Подурець, В.В. Пічка - №2002064990; заявлено 17.06.2002, опубл. 17.03.2003, бюл. №3. Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведений патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

9. Профилактика трофических язв при глубоких ожогах голени / Э.Я.Фисталь, Д.П.Подурец, Н.Н.Фисталь, В.В.Арефьев // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.55-56. Дисертантом висвітлений взаємозв'язок між виконанням остеотрепанації та профілактикою трофічних виразок при субфасціальних опіках гомілки.

10. Фисталь Э.Я., Подурец Д.П., Арефьев В.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация как способ лечения субфасциальных ожогов голеней и стоп // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: мат. науч.-практ. конф. посв. 200-летию гос. Учр. “432 ордена Красной звезды главный военный клинический госпиталь Вооружённых Сил Республики Беларусь” / под. ред. В.Н.Бордакова - “Технопринт”, - 2005. - С.301-302. Дисертантом обґрунтована пріоритетність виконання остеотрепанації при субфасціальних опіках гомілок та стоп.

АНОТАЦІЯ

Подурець Д.П. Хірургічне лікування великих субфасціальних опіків з оголенням кісток гомілки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.

В дисертаційній роботі науково обґрунтоване лікування обпечених при великих субфасціальних опіках кінцівок з оголенням кісток гомілки, а саме показання, терміни та методика виконання хірургічного втручання.

В роботі проведено аналіз результатів обстеження та оперативного лікування 65 постраждалих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки, які знаходилися на лікуванні в відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України в продовж 1996 - 2006 рр., згодом розділені на дві групи. Основна група - 26 постраждалих, яким виконана остеотрепанація кісток гомілки. Група порівняння представлена 39 пацієнтами, яким виконана тангенційна остеонекректомія кісток гомілки.

Робота ґрунтується на розробленому способі лікування опіків ІV ступеня гомілки та стопи, який полягає в проведенні остеотрепанації оголених або ушкоджених опіком кісток у ранній термін після травми (до розвитку інфекційних ускладнень). Розвиток грануляцій забезпечується накладенням на оголену кістку множинних фрезевих отворів до появи кровотечі. Це викликає активне розростання грануляцій із кісткового мозку, покриває оголені кістки грануляціями і створює умови для виконання вільної аутодермопластики. З метою стимуляції росту грануляцій й поліпшення приживлення аутотрансплантатів використовували культуру алофібробластів.

Дані клінічного дослідження порівнювались з результатами морфологічного й морфометричного аналізу біоптатів грануляційной тканини із опікових ран, виявлено співпадання результатів дослідження. Таким чином, застосування запропонованих методик та тактики оперативного лікування обпечених з великими субфасціальними опіками гомілки, доведено клінічними результатами, планіметрією ран, дозволило знизити число гнійно-некротичних ускладнень у 1,5 рази та скоротити термін перебування хворих у стаціонарі на 5,64 діб.

У результаті проведеного порівняння клінічних, морфологічних, рентгенологічних, комп'ютерно-томографічних досліджень й вивчення віддалених результатів розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки.

Ключові слова: опік, рання некректомія, остеонекректомія, остеотрепанація, культура алофібробластів.

АННОТАЦИЯ

Подурец Д.П. Хирургическое лечение обширных субфасциальных ожогов с обнажением костей голени. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2008.

Диссертация посвящена решению актуальной задачи - улучшению результатов хирургического лечения больных с обширными субфасциальными ожогами нижних конечностей и повреждением костей голени путём применения ранней некрэктомии, остеотрепанации и трансплантации аллофибробластов. Основу работы составляет опыт лечения 65 пострадавших с обширными субфасциальными ожогами и обнажением костей голени, которые находились в отделе термических поражений ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины. Изучены сравнительные результаты хирургического лечения и обследования больных в двух группах: основная группа - 26 пострадавших, которым выполнена остеотрепанация костей голени, группа сравнения представлена 39 пациентами, которым проведена тангенциальная остеонекрэктомия костей голени.

Работа основана на разработанном способе лечения последствий ожогов ІV степени голени и стопы, который заключается в проведении остеотрепанации обнаженных, или поврежденных ожогом костей, и в результате лишенных надкостницы, в ранний срок после травмы (до развития инфекционных осложнений). Сплошной рост грануляций обеспечивается наложением на обнаженную кость множественных фрезевых отверстий, до появления кровотечения. Это вызывает активное разрастание грануляций из костного мозга, покрывает обнаженые кости грануляциями и создаёт условия для выполнения свободной аутодермопластики. Показанием к выполнению остеотрепанации большеберцовой кости в случаях её обнажения и/или остеонекроза при комплексном хирургическом лечении обширных субфасциальных ожогов с последующей свободной аутодермопластикой является невозможность закрытия обнажённой кости другими видами реваскуляризирующих кожно-пластических вмешательств. С целью стимуляции роста грануляций и улучшения приживлення аутотрансплантатов используем культуру аллофибробластов.

В результате проведенного в двух группах больных сравнительного морфологического и морфометрического исследования биоптатов грануляционной ткани, полученных после тангенциальной остеонекрэктомии и множественных остеотрепанаций большеберцовой кости, установлено, что у больных, которым выполнена остеотрепанация, отмечено более раннее формирование грануляционной ткани, более быстрое увеличение числа фибробластов, функционально активных макрофагов, ускорение процессов репарации, что уменьшает у них сроки выполнения аутодермопластики.

Доказана эффективность применения культуры аллофибробластов для стимуляции роста грануляционной ткани после множественной остеотрепанации костей голени, которая заключается в уменьшении микробной инвазии вследствии укорочения нейтрофильной и макрофагальной фазы воспалительной реакции, приводит к более быстрому очищению раны и развитию пролиферативной фазы раневого процесса.

Планиметрическое исследование ран показало, что при остеотрепанации в сочетании с культурой аллофибробластов относительная скорость образования грануляционной ткани составила 7,050,38% при р0,05 в сутки, обнажённые кости были покрыты грануляционной тканью в среднем на 14,00,9 сутки. В группе больных, которым была выполнена только остеотрепанация относительная скорость образования грануляционной ткани составила 5,070,16% при р0,05 в сутки, кость покрывалась грануляционной тканью в среднем на 18,00,6 сутки, а в результате тангенциальной остеонекрэктомии в группе сравнения относительная скорость образования грануляционной ткани составила 4,750,07% при р0,05 в сутки, участки костей голени были покрыты грануляционной тканью в среднем на 21,01,1 сутки.

Сравнивая ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения в группах выявили, что в основной группе осложнений не было, а в группе сравнения у 10,25% больных - выявлены трофические язвы голени, и у 17,94% больных - остеомиелит и нарушение опороспособности конечности, обосновано преимущество фрезевой остеотрепанации, выражающееся в улучшении функциональных результатов оперированных конечностей и уменьшении гнойно-некротических осложнений у этих больных в 1,5 раза и сокращении длительности пребывания больного в стационаре на 5,64 суток.

В результате проведенного сопоставления клинических, морфологических, рентгенологических, компьютерно-томографических исследований и изучения отдалённых результатов разработана единая концепция и тактика - алгоритм хирургического лечения больных с обширными субфасциальными ожогами и обнажением костей голени.

Ключевые слова: ожог, ранняя некрэктомия, остеонекректомия, остеотрепанация, культура аллофибробластов.

SUMMARY

Podurec D.P. Surgical treatment of vast subfascial burns with baring of bones of shin. Manuscript.

The dissertation for getting scientific degree of candidate in medical sciences, speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery of V.K. Gusak of Ukraine Academy of Medical Sciences, Donetsk, 2008.

The treatment of the extremities burnt at large subfascial burns with baring of shin's bones is scientifically grounded in this dissertation work, namely testimony, terms and method of implementation of surgical interference.

The analysis was carried out of results of inspection and operative treatment of 65 victims with large subfascial burns and baring of shins' bones which were on treatment in the department of thermal defeats and plastic surgery of Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named by V.K. Gusak of Ukrainian Academy of Medical Sciences in prolong 1996 - 2006 y.y., afterwards separated on two groups. Basic group - 26 victims which were executed osteotrepanatciya of shin bones. The group of comparison is presented by 39 patients which were executed tangential osteonekrektomiya of shin bones.

Work is based on the developed method of treatment of treatment of burns of ІV degree of shin and foot, which consists of the realization of osteotrepanatciya bare or bones damaged with burn, in early term after a trauma (before evolution of infectious complications). Continuous growth of granulations is provided by imposition on the bare bone of plural fraiseal foramens to appearance of bleeding. It causes active excrescence of granulations from marrow, covers bare bones with granulations and creates conditions for implementation of free autodermoplastik . With purpose of stimulation of granulations growth and improvement of autografts engraftment, the culture of allofibroblasts were utillized.

Information of clinical research was compared with results of morphological and morphometric analysis of biopsys of granulation fabric from ambustial wounds in process of treatment and coincident research results were found out. Thus, using of the offered method and tactic of the operative treatment of victims with large subfascial burns and baring of shins' bones was proved by clinical results, planymetry wounds and allowed to reduce the number of festering-necrotizing complications in 1,5 times and to shorten the term of patients stay in permanent establishment on 5,64 days.

As a result of the conducted comparison of clinical, morphological, roentgenologic, computer - tomographical researches and study of remote results was developed an algorithm of surgical treatment of patients with large subfascial burns and baring of shins' bones.

Key words: burns, early necretomy, osteonekrektomiya, osteotrepanaciya, culture of allofibroblasts.

Размещено на Allbest.ru

...