Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І. Ситенка АМН України

УДК 616-001-718.72-089

ВНУТРІШНЬОСУГЛОБОВІ

ПЕРЕЛОМИ ПЯТКОВОЇ КІСТКИ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.21. - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БОДНЯ ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабоша Валентин Олександрович Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бітчук Денис Дмитрович Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ

доктор медичних наук, професор Литвин Юрій Павлович Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри екстремальної і військової медицини

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра травматології та ортопедії МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 23 квітня 2004 року об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 23 березня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Радченко В.О.



АНОТАЦІЯ

Бодня О.І. Внутрішньосуглобові переломи пяткової кістки та їх лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - Травматологія та ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2004.

Дисертацію присвячено питанням відновної хірургії пяткової кістки. В дисертації проведено аналіз результатів лікування консервативними та оперативними методами 158 хворих з внутрішньосуглобовими переломами пяткової кістки. Встановлено, що незадовільні наслідки лікування обумовлені помилками та ускладненнями, переважно (76,09%) при консервативному лікуванні. На підставі проведеного рентгенологічного дослідження удосконалено робочу схему внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки та кількістну оцінку ступеня зміщення уламків, які дозволяють визначити ступінь тяжкості пошкодження та оптимальну лікувальну тактику. На основі експериментальних досліджень та математичного розрахунку дано біомеханічне обгрунтування можливості черезкісткового остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки. Запропоновано пристрої та технологія керованої зовнішньої фіксації при різних типах переломів пяткової кістки, а також у поєднанні з переломами таранної кістки, висока ефективність яких обгрунтована теоретично і підтверджена практично. Основні результати праці доведено значною більшістю позитивних наслідків лікування при мінімальній кількості ускладнень. перелом остеосинтез п'ятковий фіксація

Ключові слова: пяткова кістка, внутрішньосуглобові переломи, лікування, черезкістковий остеосинтез.



АННОТАЦИЯ

Бодня А.И. Внутрисуставные переломы пяточной кости и их лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - Травматология и ортопедия. - Институт патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и существующих методов восстановительной хирургии внутрисуставных повреждений пяточной кости.

Проведен анализ материалов лечения различными методами 158 пострадавших с внутрисуставными переломами 180 пяточных костей. Изучены клинические признаки переломов пяточной кости в остром периоде травмы. Рентгенологическое исследование позволило выявить ряд особенностей, характеризующих определённый тип внутрисуставных переломов, вид и величину смещений отломков пяточной кости. На основе полученных данных усовершенствована рабочая схема внутрисуставных переломов пяточной кости и предложено распределение данных переломов на 3 степени смещения, которые позволяют определить тяжесть повреждения и оптимальную лечебную тактику.

Анализ материалов лечения показал, что преобладали (75,31%) консервативные методы, среди которых гипсовая повязка без репозиции отломков применена в 72,99% случаев. Отмечено, что возможности консервативного лечения смещённых внутрисуставных переломов пяточной кости значительно ограничены, особенно когда повреждается капсульно-связочный аппарат заднего подтаранного сустава. Для профилактики вторичных смещений использована усовершенствованная методика репозиции внутрисуставных переломов пяточной кости спицей, натянутой в скобе, с дальнейшей фиксацией её к гипсовой повязке.

В случаях безуспешной репозиции закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости применялись другие методы с целью достичь анатомических соотношений в таранно-пяточном суставе и восстановлении угла Bohler'a. Оперативные методы лечения применены в 24,69% случаев, среди которых, преимущественно, использовали чрескостный остеосинтез (93,03%). Выявленные недостатки консервативных и оперативных методов лечения послужили основанием для экспериментального исследования, целью которого явилась разработка технологии чрескостного остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости с помощью устройств внешней фиксации.

В эксперименте дано биомеханическое обоснование возможности чрескостного остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости. На основе математического расчёта проведен сравнительный анализ стабилизирующей возможности разработанного устройства по трём способам фиксации костей стопы. Анализ полученных данных показал, что, предложенная нами, методика стабилизации стопы наиболее физиологична и рациональна, поскольку обеспечивает более надёжную фиксацию, которая позволяет не только управлять отломками, но и осуществлять дозированную осевую нагрузку. Конструкция устройства позволяет устранять угловое смещение пяточного бугра и управлять отломками в трёх плоскостях - горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Устойчивость их фиксации позволяет сохранить функцию голеностопного и подтаранного суставов.

На основе базового устройства разработаны и внедрены в практику другие устройства, облегчающие технику репозиции раздробленных переломов пяточной кости, а также в сочетании с переломами таранной кости.

В зависимости от типа внутрисуставных переломов пяточной кости и степени смещения отломков определяли показания к применению известных методов лечения. При выполнении восстановительных оперативных вмешательств использовали, разработанную нами, технику операции и репозиции отломков при различных типах переломов пяточной кости. Предложено устройство в виде координатной сетки, позволяющее определить оптимальные точки проведения спиц, что улучшило качество репозиции отломков пяточной кости. Предложенная технология репозиции в устройстве включает в себя возможность устранять как угловое смещение пяточного бугра, так и смещение отломков в сагиттальной плоскости путём комбинированного применения резьбового стержня и спиц. Дезимпакция всей задней суставной фасетки предусмотрена только с помощью спиц.

Чрескостный остеосинтез пяточной кости предоставил возможность совместить период иммобилизации с реабилитацией больных. Реабилитационные мероприятия, состоящие из трёх периодов, позволили улучшить функциональные исходы лечения. Данные биомеханических и электрофизиологических исследований после чрескостного остеосинтеза пяточной кости разработанными устройствами свидетельствуют о восстановлении кровообращения, биоэлектрической активности мышц и опороспособности травмированной конечности через год, а у больных, лечившихся консервативно, наличие остаточного функционального дефицита повреждённой конечности сохраняется более 2 лет после травмы.

Для объективной оценки последствий внутрисуставных переломов пяточной кости усовершенствована бальная схема оценки результатов лечения, на основе которой проведен сравнительный анализ эффективности использования предложенных и традиционных методик. Сравнительный анализ показал, что оперативные методы лечения эффективнее консервативных на 44,3% (р0,1%), позволяют сократить сроки нетрудоспособности пострадавших в среднем на 25% и снизить инвалидность на 57,14%. Установлено, что неблагоприятные исходы лечения обусловлены ошибками и развившимися осложнениями, преимущественно (76,09%) при консервативном лечении. Ключевые слова: пяточная кость, внутрисуставные переломы, лечение, чрескостный остеосинтез.



SUMMARY

Bodnia A.I. Intra-articulares fractures of the calcanea and their treatment. - Manuscript.

The thesis for the scientific degree of candidate of Medical Sciences in the speciality 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics. - Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kharkov, 2004.

The thesis is devoted to problem of reconstructive surgery of calcaneus. In a dissertate work was made analysis the results of treatment by conservative and operative methods of 158 patients with intra-articulares fractures of the calcaneus. It has been determinate that unsatisfactory methods of treatment were caused the mistakes and complications, mainly (76,09%) by the conservatives. Advanced working scheme of the intra-articulares heel bone fractures and quantitative appraisal the degree of fractures dislocation, that may determinate degree of difficulty damage and optimal medical tactics. On the basis of experimental investigations and mathematic calculations the biomechanical ground of possibility crossbones osteosynthesis was made. It has been suggested devices and technology of ruling external fixation for different types of heap-bone fractures, and combining with talus fractures too, high efficiency of ones grounded theoretically and proved practically. Main work's result has been proved considerable amounts of positive follow up treatment consequences with minimizes number of complications.

Key words: calcanea, intra-articulares fractures, treatment, devises of external fixation.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Переломи п'яткової кістки складають 0,75-3% від ушкоджень кісток скелету, а серед переломів кісток стопи 12-28,6% (В.А. Яралов-Яралянц,1969; Г.М. Нікітін,1977; І.В. Фішкін,1986; Д.І. Черкес-Заде,1995). Найбільшу частку (92,5%) серед останніх складають внутрішньосуглобові переломи, які є основною причиною розвитку різних ускладнень та стійких післятравматичних деформацій (З.В. Кошкарьова,1979; А.П. Лябах,2000; Myerson & Quill,1993).

Несприятливі наслідки лікування перевищують 80,5%, інвалідність досягає 34,1%, а необхідність повторних втручань через 2-3 роки після травми виникає у 40% випадків (Г.А. Ілізаров і співавт.,1983; І.В. Фішкін,1986; У.С. Ісламбєков,1991; Crosby & Fitzgibbons,1993).

Традиційні методи закритої репозиції не дозволяють досягти бажаного результату через малий розмір п'яткової кістки, осколковий чи забитий характер перелому, скорочення м'язів гомілки та стопи, що утруднює утримання репонованих уламків у гіпсовій пов'язці. Незадовільні результати при консервативному лікуванні складають 61,1-91,8% (З.В. Кошкарьова,1979; У.С. Ісламбєков,1991).

Оперативні методи лікування досить травматичні і пов'язані з ризиком інфікування (В.І. Єгоров,1984; А.Н. Набоких,1992; Buckley & Meek,1992; Anderson & Gregory,1995). Відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією та артродез широко використовуються за кордоном (M.E. Muller, M. Algower et al.,1992). Однак не завжди хірургічне втручання достатньо ефективне і технічно можливе. Невдачі репозиції зумовлені тим, що при значному руйнуванні суглобних поверхонь підтаранного та п'ятково-кубоподібного суглобів технічно неможливо відновити їх у точності відкритим, тим більш закритим методом (К.О. Уквуома,1989; Kitaoka et al.,1994).

Серед оперативних методів лікування черезкістковий остеосинтез не одержав широкого поширення в зв'язку з наявними конструктивними недоліками пристроїв, а також анатомічними особливостями переломів п'яткової кістки. Немає біомеханічного обґрунтування можливості застосування черезкісткового остеосинтезу при даному виді ушкоджень. Однак, ряд авторів указує на доцільність і ефективність його застосування (С.И. Швед і співавт.,1997; В.М. Касянчук,2002; И.О. Панков і А.М. Хан,2002 і ін.).

Таким чином, внутрішньосуглобові переломи п'яткової кістки залишаються складними для діагностики і лікування. Консервативні та оперативні способи лікування, у тому числі і черезкістковий остеосинтез, не дають бажаного результату через відсутність чітких показань до їх застосування, недосконалості репонуючих і фіксуючих пристроїв, що свідчить про невирішеність завдань діагностики та лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки. Ці обставини вимагають подальших досліджень з удосконалення методів лікування даної травматичної патології.

Зв'язок дисертаційної роботи з науковими планами і темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького - "Вплив консервативних і оперативних методів лікування на стан нормальної мікрофлори та імунного статусу у хворих з множинною травмою" (шифр теми МК 99.04.03., держреєстрація №0199U000159; автором проведено клініко-рентгенологічне дослідження пацієнтів та обґрунтовано доцільність застосування черезкісткового остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів пяткової кістки).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки шляхом розробки пристроїв та технології керованої зовнішньої фіксації.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості рентгенологічної картини внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки, на основі яких розробити їх робочу схему.

Визначити ефективність відомих методів лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки і уточнити показання до їх застосування в гострому періоді травми.

Розробити пристрій для черезкісткового остеосинтезу переломів п'яткової кістки. За допомогою математичних розрахунків в експерименті обґрунтувати стабільність фіксації кісток стопи у даному пристрої.

На підставі даних експерименту удосконалити технологію керованої зовнішньої фіксації та пристроїв для її здійснення на різних типах внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки.

5. На основі аналізу клінічних, рентгенологічних, біомеханічних та електрофізіологічних даних визначити критерії оцінки анатомо-функціональних наслідків лікування.

6. Вивчити причини несприятливих наслідків лікування, виявити помилки, ускладнення та намітити шляхи їх усунення.

Об'єкт дослідження: пацієнти з переломами п'яткової кістки.

Предмет дослідження: внутрішньосуглобові переломи п'яткової кістки; консервативні та оперативні методи лікування; анатомо-функціональні результати лікування; стан регіонарного кровообігу та біоелектричної активності м'язів; результати біомеханічних досліджень; медична документація обласної клінічної травматологічної лікарні, НДІ травматології та ортопедії, ЦМЛ №14 м. Донецька.

Методи дослідження: Клінічні - для діагностики і оцінки наслідків переломів п'яткової кістки виконували ортопедичне обстеження пацієнтів, яке включає вивчення скарг та локального статусу. Рентгенологічні - для визначення типу перелому п'яткової кістки, виду і ступеня зміщення уламків, а також оцінки результатів репозиції та патологічних змін стопи. Електрофізіологічні - для оцінки стану регіонарного кровообігу виконували реовазографію; стан біоелектричної активності м'язів визначали за допомогою електроміографії. Біомеханічні - для вивчення характеру порушень функції суглобів проводили гоніометрію, опороздатність визначали дослідженням вагового навантаження на кінцівку. Експериментальні - для обґрунтування черезкісткового остеосинтезу п'яткової кістки і порівняльної оцінки стабілізації кісток стопи спицями у розробленому пристрої зовнішньої фіксації на основі математичного розрахунку. Математико-статистичні - для визначення вірогідності отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна. На підставі виявлених особливостей внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки розроблено робочу схему даних переломів, яка дозволяє визначити найбільш ефективний метод лікування.

Вперше в експерименті дано біомеханічне обґрунтування можливості застосування черезкісткового остеосинтезу при внутрішньосуглобових переломах п'яткової кістки на основі математичного розрахунку стабільності фіксації кісток стопи у розробленому пристрої зовнішньої фіксації.

Розроблено нові пристрої для черезкісткового остеосинтезу та удосконалено технологію керованої зовнішньої фіксації при різних типах внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки, у тому числі в поєднанні з переломами таранної кістки (Патенти України: № 29275 А від 16.10.00; № 36327 А від 16.04.01; № 36326 А від 16.04.01).

На основі аналізу клінічних, рентгенологічних, біомеханічних та електрофізіологічних даних визначені критерії, що дозволяють удосконалити схему оцінки анатомо-функціональних результатів лікування внутрішньосуглобових ушкоджень п'яткової кістки.

Практичне значення роботи. Робоча схема внутрішньосуглобових ушкоджень п'яткової кістки дозволяє в гострому періоді травми об'єктивно визначити тип перелому, ступінь зміщення та тяжкість ушкодження, а також показання до вибору оптимального методу лікування. Розроблені пристрої значно спрощують репозицію різних внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки, забезпечують стабільну фіксацію уламків на весь період зрощення, зберігаючи функцію гомілковостопного та підтаранного суглобів. Запропонована координатна сітка полегшує пошук оптимальних місць проведення спиць, що значно поліпшує якість репозиції уламків п'яткової кістки. Удосконалена технологія черезкісткового остеосинтезу переломів п'яткової кістки дозволяє підвищити ефективність лікування пацієнтів. Розроблені критерії оцінки анатомо-функціональних результатів полегшують експертизу працездатності.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і застосовуються в травматологічних відділеннях ЦМЛ № 14, 17 і 24 м. Донецька, клінічних багатопрофільних лікарнях - №11 м. Одеси, №9 м. Луганська і №4 м. Маріуполя, обласній клінічній лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і задачі дослідження, вибір методичних підходів у здійсненні наукових досліджень, проведено аналіз клініко-рентгенологічних даних та лікування 158 потерпілих, дано їхнє трактування. Розроблено робочу схему внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки, запропоновано кількісну оцінку ступеня зміщення уламків і тяжкості ушкодження, визначені показання до вибору тактики лікування та удосконалено схему оцінки анатомо-функціональних наслідків лікування. Разом з професором Бабоша В.О. і старшим науковим співробітником, к.м.н. Кривенко С.М. розроблені пристрої для лікування переломів п'яткової кістки (Деклараційні патенти України № 29275 А від 16.10.00 і № 36327 А від 16.04.01), поєднаних переломів таранної та п'яткової кісток (Деклараційний патент України № 36326 А від 16.04.01), а також координатна сітка, яка полегшує техніку репозиції (Раціоналізаторська пропозиція № 3698 від 19.01.00). Біомеханічні дослідження стабільності черезкісткового остеосинтезу п'яткової кістки з використанням розробленого пристрою виконані на кафедрі опору матеріалів ДонНТУ при консультації д.т.н. Шевченко Ф.Л. Самостійно прооперовано 25 хворих за запропонованою методикою лікування. У лабораторії біомеханіки і фізіології ДонНДІТО під керівництвом старшого наукового співробітника, к.м.н. Кравцовой Г.В. автором виконані електрофізіологічні та біомеханічні дослідження у 30 хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки. Проведено статистичну обробку і аналіз отриманих результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на науково-практичній конференції присвяченій 60-річчю з дня народження проф. О.І. Блискунова (Сімферополь,1999); на засіданні Донецького обласного суспільства ортопедів-травматологів (Донецьк,2000); на науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО (Харків,2003); на всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми сучасної артрології" (Київ,2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, з яких 6 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 - у матеріалах конференцій; 3 деклараційних патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію написано російською мовою, яка складається зі вступу, 8 розділів, висновків, списку використаної літератури і додатків. Робота викладена на 189 сторінках комп'ютерного тексту, містить 60 рисунків та 12 таблиць. Список використаної літератури включає 189 джерел, з яких 109 вітчизняних і 80 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено аналіз матеріалів лікування різними методами 158 потерпілих з внутрішньосуглобовими переломами 180 п'яткових кісток у віці від 15 до 74 років. Останні спостерігалися частіше у чоловіків 133(84,18%), ніж у жінок - 25(15,82%). 89,88% пацієнтів були в працездатному віці - від 21 до 60 років.

Частіше (65,19%) мала місце побутова травма, рідше (30,38%) - виробнича. У 91,14% випадків причиною внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки було падіння з висоти на твердий ґрунт. Односторонні ушкодження відмічені у 136(86,08%) осіб, серед яких ушкодження лівої стопи - у 69(50,74%), правої - у 67(49,26%), обох п'яткових кісток - у 22(13,92%). Дані переломи сполучалися з ушкодженнями інших сегментів скелету і кісток стопи в 40(25,32%) спостереженнях. Відкриті переломи були у 8(5,06%) потерпілих.

Клінічне обстеження хворих грунтувалося на прояві ряду клінічних симптомів, виразність яких знаходилася в прямій залежності від ступеня руйнування п'яткової кістки.

Проведені рентгенологічні дослідження підтвердили ряд ознак, що характеризують визначений тип внутрішньосуглобових переломів та види зміщень уламків п'яткової кістки, відмічені в літературі. Наші спостереження дозволили виявити відмінні ознаки, на основі яких виділено роздроблений тип переломів п'яткової кістки, а саме: фрагментація переднього відділу п'яткової кістки, що приводить до ушкодження таранно-п'яткового і п'ятково-кубоподібного суглобів; зміщення фрагментованої задньої суглобової фасетки допереду і донизу призводить до її підвивиху, зміні довжини, зменшенню висоти п'яткової кістки та утворенню від'ємного кута Воhlеr'а; в результаті підвивиха чи вивиха (допереду, дозаду) задньої суглобової фасетки суглобна щілина таранно-п'яткового суглобу надмірно розширена або не визначається, що свідчить про ушкодження капсульно-зв'язкового апарату.

Вважаємо, що не менш важливою особливістю внутрішньосуглобових ушкоджень п'яткової кістки є поэднання їх з переломами інших кісток стопи та скелету, оскільки воно спричиняє найбільш тяжкі наслідки.

Аналіз рентгенограм 180 переломів п'яткових кісток у хворих різних вікових груп з урахуванням виявлених особливостей дозволив розробити робочу схему даних переломів, узявши за основу класифікації Essex-Lopresti (1952) та І.В. Фішкіна (1986). Визначено три групи переломів:

1. Внутрішньосуглобові переломи без зміщення - за типом тріщини (7,22%):

- косі (5,0%);

- вертикальні (2,22%).

2. Внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням (92,78%):

a. Язичкові (38,33%):

- з горизонтальним розташуванням зовнішнього уламка (28,89%);

- з вертикальним розташуванням зовнішнього уламка (9,44%).

b. Центрального втиснення (27,77%):

- з горизонтальним (4,44%) чи вертикальним (3,33%)

розташуванням зовнішнього уламка;

- зі збереженням (13,89%) чи зміненням (6,11%) кута Gissane.

c. Роздроблені (26,68%):

- з підвивихом задньої суглобової фасетки та укороченням

(11,68%) чи подовженням (13,33%) п'яткової кістки;

- з вивихом (допереду,дозаду) задньої суглобної фасетки (1,67%).

3. Внутрішньосуглобові переломи, які поєднуються з переломами інших кісток стопи і скелету (25,32%).

Тяжкість внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки визначалася характером ушкодження суглобних поверхонь і ступенем зміщення уламків. У наших спостереженнях переломи п'яткової кістки з ушкодженням таранно-п'яткового суглобу діагностувалися в 56,11%, таранно-п'яткового і п'ятково-кубоподібного - у 43,33%, п'ятково-кубоподібного - у 0,56%.

Найбільш важливим кількісним показником і діагностичною ознакою був кут Bohler'а, котрий використовували як критерій для визначення ступеня зміщення та тяжкість ушкодження, оцінки результатів репозиції й аналізу наслідків у віддаленому періоді травми. В залежності від зміни величини кута Bohler'а нами визначені 3 ступеня зміщення:

1 ступінь - зниження бугорно-суглобного кута до 10° (25,56%);

2 ступінь - зниження бугорно-суглобного кута до 0° (34,44%);

3 ступінь - від'ємний бугорно-суглобний кут (32,78%).

В залежності від ступеня зміщення уламків ми розподілили внутрішньосуглобові переломи п'яткової кістки на 3 ступені тяжкості: легка - переломи без зміщення (7,22%), середня - переломи зі зміщенням 1 ступеня (25,56%) і тяжка - переломи зі зміщенням 2-3 ступеня (67,22%).

Ступінь тяжкості ушкодження в основному визначав лікувальну тактику. 102(64,56%) пацієнта лікувалися в травматологічних відділеннях, 56(35,44%) - амбулаторно. 119(75,31%) хворим з внутрішньосуглобовими переломами 137 п'яткових кісток проведено лікування гіпсовою пов'язкою, з них без репозиції уламків - 100(72,99%), ручна репозиція - 22(16,06%), репозиція спицею, натягнутої у скобі - 7(5,11%) і скелетне витягнення - 8(5,84%).

Аналіз консервативних методів лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки показав їх недостатню ефективність. Фіксація гіпсовою пов'язкою після ручної репозиції в ряді випадків призвела до вторинного зміщення фрагментів п'яткової кістки. У зв'язку з цим нами удосконалено репозицію внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки спицею, натягнутої у скобі. Особливість методики полягає в тому, що після репозиції скоба фіксується до гіпсової пов'язки, чим попереджує зміщення уламків. Дана методика показана при внутрішньосуглобових переломах п'яткової кістки зі зміщенням 1-2 ступеня без ушкодження капсульно-зв'язкового апарату таранно-п'яткового суглоба.

Можливості консервативного лікування, у тому числі скелетного витягнення, значно обмежені, особливо при роздроблених переломах п'яткової кістки, коли ушкоджується капсульно-зв'язковий апарат заднього підтаранного суглоба. Репозиція таких переломів можлива оперативним способом (відкрито чи закрито).

Оперативне лікування проведено нами у 39 хворих із внутрішньосуглобовими переломами 43 п'яткових кісток. Черезкістковий остеосинтез застосовано у 40 пацієнтів, відкрита репозиція - у 2, артродез - у 1.

Відкрита репозиція та остеосинтез пучком спиць були проведені у хворих як з відкритими, так і з закритими внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки. Операції показали, що репозиція й остеосинтез осколкового перелому п'яткової кістки дуже важкі через дрібні кісткові фрагменти. У післяопераційному періоді спостерігався крайовий некроз шкіри з ранами, які довго не загоюються. Артродез таранно-п'яткового суглоба в гострому періоді травми ускладнився некрозом м'яких тканин і відсутністю зрощення.

Використання спице-стрижневого апарата зовнішньої фіксації (модифікація методу Westhaus) у 12 випадках внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки зі зміщенням 2-3 ступеня дозволило здійснити частково репозицію і забезпечити стабільну фіксацію уламків на весь період зрощення. Однак даний апарат не мав достатніх репозиційних можливостей, а фіксація гомілковостопного і підтаранного суглобів збільшила термін реабілітації.

Недоліки консервативних та оперативних методів лікування стали підставою для експериментального дослідження, метою якого була розробка технології та пристроїв для черезкісткового остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки.

Матеріалом дослідження був скелет гомілка-стопа, на якому були визначені конструкція базового пристрою (Патент України № 29275 А від 16.10.00), оптимальна кількість і місце введення спиць через кістки стопи, а також керованість уламками п'яткової кістки. В основу конструкції ввійшли деталі апарата Ілізарова і Остеомеханік. Пристрій являє собою раму для стопи замкнутої форми, що складається з двох опор - стабілізуючої і репонуючої, з'єднаних між собою шарнірами (рис. 1).

Кількість шарнірів у пристрої, рівень їх розташування і позиція повороту до осі спрямовані на відновлення кута Bohler'а. Переміщення репонуючої опори щодо стабілізуючої можливо по довжині, висоті і під кутом. Для визначення кута нахилу репонуючої опори, який відповідає величині відновного кута Bohler'а, до пристрою кріпиться знімний кутомір.

Зв'язок "кінцівка-апарат" здійснювали шляхом проведення у фронтальній площині стабілізуючих спиць через передній відділ п'яткової кістки, кубоподібну кістку і дві перехресні через I, IU і U плесневі кістки, а репонуючі спиці - дві перехресно через п'ятковий бугор і додатково так звану ІстороннюІ спицю.

Стабільність фіксації кісток стопи спицями в розробленому пристрої визначали, використовуючи механіку стрижневих систем (І.М Рабінович, 1956), де про ступінь рухливості системи твердих дисків (Д) судять на підставі кінематичного аналізу. Для цього визначають кількість ступенів свободи (С). У кінематичному аналізі кісток стопи можна обмежитися аналізом системи взаємозалежних елементів як у вертикальній (перпендикулярно стопі), так і в горизонтальній (уздовж стопи) площинах окремо.

Таким чином, для визначення стабільності фіксації кісток стопи у розробленому пристрої ми використали відому розрахункову формулу кінематичного аналізу стрижневої системи:

С = 3Д 2Ш Со (1)

де: Д - кількість кісток стопи (дисків),

Ш - кількість суглобів і лінія перелому (шарніри),

Со - кількість спиць (кінематичних зв'язків),

С - кількість ступенів свободи.

Якщо С=0, то кількість спиць (опорних зв'язків) достатня для стабільної фіксації кісток стопи. Якщо С0, то кількість спиць недостатня - це механізм, що може рухатися. Якщо С0, то кількість спиць перевищує потрібну, тобто стабілізація забезпечена з запасом.

Далі, якщо кількість шарнірів представити як Ш = Д - 1, то формулу (1) можна спростити:

С = Д - Со + 2 (2)

Представлена формула дозволила проаналізувати стабільність фіксації кісток стопи у пристрої по 5 лініям подовжніх склепінь, утворених кістками стопи. Шляхом математичних розрахунків проведено порівняльний аналіз стабільності за трьома способами фіксації кісток стопи - за І.В. Фішкіним (1986), В. Голяховським-В. Френкелем (1999) та за запропонованою нами методикою.

При фіксації кісток стопи спицями за І.В. Фішкіним (перехресно через п'ятковий бугор, клиноподібні кістки та одну через передній відділ п'яткової кістки) на трьох лініях склепінь стопи маємо по 2 ступені свободи, на двох - по 3.

При фіксації кісток стопи спицями за В. Голяховським-В. Френкелем (зустрічно з напайкою одну - через плесневі кістки, іншу - через кубоподібну і клиноподібні, а також перехресно через п'ятковий бугор) на всіх лініях склепінь є по 2 ступені свободи.

Запропонований нами спосіб стабілізації стопи має на одній лінії склепінь 1 ступінь свободи, на двох - по 3, а на тих що залишилися, котрі відносяться до зовнішньої частини подовжнього склепіння і виконують опорну функцію стопи, перевищують необхідну кількість по 1 ступені свободи.

Проведені експериментальні дослідження дозволили встановити, що стабілізація стопи за І.В. Фішкіним і В. Голяховським-В. Френкелем недостатня і з'єднання спиця-кістка перетворюється в механізм, тому що існує дефіцит опорних зв'язків. У порівнянні із зазначеними вище методами стабілізації стопи запропонована нами методика найбільш фізіологічна і раціональна, оскільки наявний запас опорних зв'язків забезпечує більш надійну фіксацію, що дозволяє не тільки керувати уламками, але й здійснювати дозоване осьове навантаження. Конструкція пристрою дозволяє усувати кутове зміщення п'яткового бугра і керувати уламками в трьох площинах - горизонтальній, вертикальній та сагітальній. Стійкість їхньої фіксації дозволяє зберегти функцію гомілковостопного і підтаранного суглобів.

Черезкістковий остеосинтез внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки проведено у 25 хворих (на 28 стопах). Середній вік потерпілих 35 років. Двосторонні внутрішньосуглобові переломи п'яткової кістки були у 8 хворих. Відкриті переломи були у 2, сполучалися з ушкодженнями інших кісток скелета - у 12. Внутрішньосуглобова тріщина п'яткової кістки була у 1, язичкові переломи - у 10, центральне втиснення - у 6 і роздроблені у 14 (крайові переломи - у 2) спостереженнях. Ушкодження таранно-п'яткового суглоба були в 13, таранно-п'яткового і п'ятково-кубоподібного - у 18 спостереженнях. Тяжкий ступінь ушкодження був у 27 випадках, середній - у 3, легкий - у 1.

В першу добу після травми було оперовано 5 хворих, до 3 діб - 3, протягом першого тижня - 6, до 2 тижнів - 9, пізніше (до 4 тижнів) - 2. Показанням до застосування черезкісткового остеосинтезу вважаємо всі типи внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки зі зміщенням 2-3 ступенів. Протипоказання - наявність осередків гнійної інфекції в місцях передбачуваного проведення спиць, декомпенсований соматичний стан та психічні захворювання потерпілих.

Вид і ступінь зміщення уламків п'яткової кістки визначали хірургічну тактику при внутрішньосуглобовому її переломі. Для того, щоб визначити найбільш оптимальні точки введення спиць, підвищити ступінь точності їх проведення через уламки п'яткової кістки ми запропонували і використовували координатну сітку для проектування на шкіру контурів уламків п'яткової кістки (Раціоналізаторська пропозиція № 3698 від 19.01.2000 г).

Репозицію у пристрої здійснювали в залежності від типу перелому п'яткової кістки, відповідно до розробленої технології. На схемі (рис. 2) місця проведення стабілізуючих спиць позначені “+”, репонуючих спиць - “o”, різьбового стрижня - “С”, стрілками показані напрямки репонуючих зусиль, а цифрами їх послідовність.

Язичкові переломи п'яткової кістки характеризуються зміщенням зовнішнього уламка в сагітальній площині. При вертикальному розташуванні зовнішнього уламка лінія перелому проходить через п'ятковий бугор у фронтальній площині, при цьому утворюється діастаз між задньо-верхньою частиною латерального фрагмента і п'ятковим бугром (рис. 2.А-а). Репонуючі спиці проводять через латеральний фрагмент і нижню частину п'яткового бугра, прикріплюють, відповідно, до півкілець репонуючої опори. Верхнім півкільцем репонуючої опори зводять верхній уламок (1), потім відновлюють кут Воhlеr'а (2).

Коли лінія перелому проходить через п'ятковий бугор у сагітальній площині, утворюється подвійний контур чи виступ у задньо-верхній частині п'яткового бугра (рис. 2.А-б), репозицію проводять за допомогою різьбового стрижня 5 мм, уведеного під передньо-нижню частину латерального фрагмента, і спиць, проведених через п'ятковий бугор, які фіксують, відповідно, у півкільцях репонуючої опори пристрою. Шляхом дистракції між півкільцями виконується його елевація (1). Після досягнутої репозиції суглобних поверхонь поруч зі стрижнем проводять паралельно додаткову спицю (2), а стрижень видаляють. Відновлення кута Воhlеr'а здійснюють наступним зведенням п'яткового бугра (3).

Репозицію при язичковому переломі з горизонтальним розташуванням зовнішнього уламка здійснюють шляхом проведення перехресно двох репонуючих спиць через п'ятковий бугор вище лінії перелому. Потім зведенням п'яткового бугра відновлюють кут Воhlеr'а (1).

Для репозиції переломів за типом центрального втиснення зі зміщенням зовнішньої частини задньої суглобної фасетки у сагітальній площині техніка репозиції за допомогою різьбового стрижня не відрізняється від вищеописаної при язичкових переломах п'яткової кістки.

При переломах п'яткової кістки з імпресією усієї задньої суглобної фасетки і збереженням кута Gissane проводять дві перехрещені спиці через центр п'яткового бугра, зведенням якого усувають втиснення уламка та відновлюють бугорно-суглобний кут (1).

При переломах п'яткової кістки з імпресією усієї задньої суглобної фасетки і зміною кута Gissane (рис. 2.В-г) елевацію здійснюють спицею, яка проведена через втиснений уламок у фронтальній площині (1), потім зводять бугор п'яткової кістки (2).

На основі базового пристрою нами запропоновані інші конструкції, що полегшують техніку репозиції переломів п'яткової кістки. Так, при багатоосколкових переломах передньої частини п'яткової кістки з фрагментацією задньої суглобної фасетки ми розробили технологію репозиції і пристрій для її здійснення (Патент України: № 36327 А від 16.04.01), який використали в 4 випадках. Для репозиції роздроблених переломів п'яткової кістки з вивихом верхньої частини задньої суглобної фасетки дозаду використовують базовий пристрій.

При поєднаних переломах п'яткової і таранної кісток нами запропоновано пристрій (Патент України: № 36326 А від 16.04.01), який застосовано в 1 випадку. Репозицію в даному пристрої виконують послідовно - спочатку таранну, потім п'яткову кістку.

Фіксація уламків п'яткової кістки в пристрої тривала 10-12 тижнів. Дозоване навантаження на ушкоджену стопу хворі виконували через 2-2,5 тижні після операції, повну (із тростиною) - через 6 тижнів. Осьове навантаження після зняття апарату поступово збільшували протягом 2-4 тижнів.

Реабілітаційні заходи ми умовно розділили на 3 періоди: -й - до 2 тижнів з моменту операції; -й - від моменту виписки хворого із стаціонару до зняття апарату; -й - від зняття апарату до виписки потерпілого на роботу. Усім хворим на весь період реабілітації призначали загальноприйняту консервативну терапію з використанням препаратів, спрямованих на профілактику трофічних розладів і розвитку дегенеративних змін у підтаранному суглобі, а також фізіофункціональне лікування.

Для одержання об'єктивних даних про функціональний стан нервово-м'язового апарату ушкодженої стопи нами проведені біомеханічні і електрофізіологічні дослідження. Застосовували: вагове навантаження на кінцівки; гоніометрія проводилася за допомогою стандартного кутоміра; електроміографія на апараті MG-440 фірми Медикор (Угорщина); реовазографія за допомогою реографу РГ-02.

Вивчення віддалених результатів лікування внутрішньосуглобових ушкоджень п'яткової кістки проводилося на основі модифікованої нами системи оцінки наслідків, запропонованої Е.Р. Маттісом (1983), з максимальною оцінкою 100 балів. Вивчали 18 показників, які характеризують стан кінцівки, кожний з який оцінювали в балах: для перших 17 показників від 1 до 5, для останнього - від 5 до 15. При вивченні результатів лікування всіх типів внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки анатомо-функціональний результат оцінювали як відмінний при 91100 балах, добрий 75-90, задовільний 60-74, поганий - менш 60.

Результати дослідження.

Результати лікування вивчені нами у 76 хворих з внутрішньосуглобовими переломами 88 п'яткових кісток в термін від 6 місяців до 8 років після травми. Анатомо-функціональні наслідки залежали від типу внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки і застосованих методів лікування. Так, позитивні клінічні результати при язичкових переломах були кращі (81,08%), ніж за типом центрального втиснення (76,47%), проте останні кращі, ніж при роздроблених (58,06%).

У цілому, при лікуванні хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки позитивні наслідки склали 73,69%, незадовільні - 26,31%. Такий великий відсоток незадовільних результатів пояснюється переваженням консервативних методів лікування. З метою визначення ефективності методів лікування, що застосовувалися, провели порівняльний аналіз наслідків у 2 груп потерпілих - 34 хворих після оперативного лікування (1 група) і 42 - після консервативного (2 група). Середня тривалість спостережень після оперативного лікування - 24,7 місяця (6-72 місяця), після консервативного - 33,8 (7-96 місяців).

При оперативному лікуванні позитивні результати отримані в 88,24% хворих (відмінний у 5, добрий - у 15, задовільний - у 10 і поганий - у 4). Лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки за допомогою розроблених нами пристроїв і комплекс реабілітаційних заходів дозволили одержати позитивні результати в 92% випадків (відмінний у 4, добрий - у 12, задовільний - у 7 і поганий - у 2). Репозиція уламків була досягнута в 78,57% спостережень, покращилося розташування уламків - у 14,29%, невдала репозиція - у 7,14%. Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 77,42,3 бали (від 54 до 97 балів), середній термін перебування на лікарняному листі склав 4,5 місяці (3-8 місяців), інвалідність - 5,88%.

Після консервативних методів лікування позитивні результати отримані в 61,9% хворих (відмінний у 3, добрий - у 5, задовільний - у 18 і поганий - у 16). Середній показник наслідків лікування в цій групі склав 65,02,1 балів (від 45 до 98 балів), середня тривалість перебування на лікарняному листі - 5,8 місяців (2,5-13 місяців), інвалідність - 14,28%.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих із внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки показав, що оперативні методи лікування ефективніші за консервативні на 44,3% (р0,1%), дозволяють скоротити термін непрацездатності потерпілих у середньому на 25% і знизити інвалідність на 57,14%.

Серед консервативних методів лікування хворих найбільша кількість незадовільних результатів (36,4%) обумовлена застосуванням гіпсової пов'язки без репозиції уламків п'яткової кістки.

Застосування розроблених нами пристроїв дозволило в 78,57% випадків відновити кут Воhlеr'а та співвідношення суглобових поверхонь у таранно-п'ятковому зчленуванні. Рентгенологічно, суглобна репозиція п'яткової кістки була досягнута в 6 з 8 язичкових переломів (75%), 4 з 6 за типом центрального втиснення (66,7%) і 10 з 14 при роздроблених (71,4%).

Репозиція фрагментів п'яткової кістки безпосередньо вплинула на функцію кінцівки, що підтвердилося при вивченні реовазографії, електроміографії, визначенні вагового навантаження і гоніометрії. Результати спеціальних методів дослідження дозволили порівняти відновлення функції ушкодженої кінцівки у 30 обстежених хворих, які були розділені на 2 групи, близькі за віком, типу і ступенем ушкодження п'яткової кістки, а також часом після травми. 1 групу (15 чоловік) склали хворі, яким було проведене оперативне лікування. В 2 групу увійшли пацієнти, які лікувалися консервативно. Аналізували дані обстеження через 6 місяців, до року і до 8 років після травми.

Дані біомеханічних і електрофізіологічних досліджень після черезкісткового остеосинтезу п'яткової кістки розробленими пристроями, свідчать про відновлення кровообігу, біоелектричної активності м'язів і опороздатність травмованої кінцівки через рік. У перші 6 місяців коефіцієнт асиметрії показників перевищував більш ніж у 2 рази фізіологічну норму, досягаючи 662,1%, через рік він нормалізувався і не перевищував 243,8% (р0,1%).

У хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки, що лікувалися консервативно, дані досліджень свідчать про збереження понад 2 років після травми порушення кровообігу, зниження біоелектричної активності м'язів нижньої кінцівки, вагового навантаження на ушкоджену п'яту і стопу в цілому. Коефіцієнт асиметрії показників перевищував у 1,5-2 рази фізіологічну норму, досягаючи 473,6% (р0,1%), що вказує на наявність залишкового функціонального дефіциту ушкодженої кінцівки.

Несприятливі наслідки лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки були обумовлені помилками, допущеними на різних етапах надання медичної допомоги (діагностичні - 18,3%, тактичні - 45,7% і технічні - 6,3%), що привели до ряду ускладнень, які розвинулися при консервативному лікуванні в 76,09% випадків, при оперативному - у 23,91%.

Основну групу склали пізні ускладнення, які розвинулися після проведеного лікування - 81,88%, з яких у більшості був деформуючий артроз підтаранного суглоба - 22,46%; контрактури суглобів і пальців стопи - 16,67%; зрощення зі зміщенням уламків - 12,32%; деформації п'яти - 10,87% і стопи - 6,52%; рефлекторна симпатична дистрофія - 7,25%; дистрофія жирової подушки п'яти - 2,90%; п'ятково-малогомілковий імпіджмент - 2,90%.

Ранні ускладнення, які виникли в процесі лікування, склали - 18,12%. До них ми віднесли вторинне зміщення уламків (10,14%) і запальні процеси м'яких тканин різного ступеня тяжкості при оперативному (5,80%) та консервативному (2,17%) методах лікування.

Аналіз помилок та ускладнень при лікуванні внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки визначив наступні шляхи їх усунення: своєчасна діагностика й адекватний метод лікування первинних переломів п'яткової кістки; атравматична репозиція та стабільна фіксація уламків в перші години чи дні після травми; правильне післяопераційне ведення хворих; рання і комплексна реабілітація.

Таким чином, черезкістковий остеосинтез розробленими нами пристроями є найбільш оптимальним методом лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки, що дозволяє забезпечити позитивні анатомо-функціональні наслідки в 92% випадків, що дає нам підставу рекомендувати запропоновану технологію до широкого впровадження в клінічну практику.



ВИСНОВКИ

1. Внутрішньосуглобові переломи складають 89,3% серед усіх переломів п'яткової кістки. Розроблена робоча схема внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки дозволяє визначити оптимальну лікувальну тактику:

а) при переломах без зміщення чи з ним 1-го ступеня - показана імобілізація кінцівки гіпсовою пов'язкою;

б) при язичкових і центрального втиснення переломах зі зміщенням 1-2 ступенів без ушкодження капсульно-зв'язкового апарату таранно-п'яткового суглоба - методом вибору можуть бути одномоментна репозиція з імобілізацією кінцівки гіпсовою пов'язкою за запропонованою методикою, скелетне витягнення чи черезкістковий остеосинтез;

в) при всіх типах внутрішньосуглобових переломів зі зміщенням 2-3 ступенів та ушкодженням капсульно-зв'язкового апарату і підвивихом задньої суглобної фасетки - черезкістковий остеосинтез.

2. Розроблені пристрої і технологія черезкісткового остеосинтезу біомеханічно та математично обґрунтовані, доступні і дозволяють при різних типах переломів п'яткової кістки усувати зміщення уламків, забезпечити стабільну їх фіксацію, розвантажити підтаранний суглоб і робити ранні рухи в суглобах ушкодженої кінцівки, поєднуючи зі зростаючим функціональним навантаженням.

3. Репозиція внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки зі зміщенням 2-3 ступенів при черезкістковому остеосинтезі вимагає точного проведення спиць через уламки, чому сприяє запропонована координатна сітка, а також відповідна конструкція пристрою.

4. Біомеханічні та електрофізіологічні зміни в ушкодженій кінцівці залежать від характеру внутрішньосуглобового перелому, ступеня відновлення анатомії п'яткової кістки і фізіофункціонального лікування. Порушення кровообігу й інервації ушкодженої кінцівки після лікування хворих за розробленою нами методикою через рік нормалізуються чи наближаються до фізіологічної норми.

5. Удосконалена нами бальна схема оцінки результатів лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки дозволяє об'єктивно оцінити стан ушкодженої кінцівки.

6. Основними причинами незадовільних наслідків лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки є: тяжкість ушкодження (67,22%), неправильний вибір методу лікування (45,7%), ранні (18,12%) та пізні (81,88%) ускладнення.

7. Використання при лікуванні внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки розробленого нами комплексу лікувальних заходів (технологія, пристрої зовнішньої фіксації і реабілітація) дозволяє одержати сприятливий функціональний результат у 92% хворих.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Проецирование на кожу контуров отломков пяточной кости при чрескостном остеосинтезе // Український медичний альманах. - 2000. - №2. - С.26-27.

Особистий внесок дисертанта полягає у розробці пристрою для отримання рентгенограм пяткової кістки.

2. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Современные возможности чрескостного остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №4. - С.21-24.

Дисертант безпосередньо брав участь у розробці та застосуванні методики лікування, виконанні клінічної частини роботи, аналізі одержаних результатів та їх статистичній обробці.

3. Бабоша В.О., Бодня О.І., Кривенко С.М., Сухін Ю.В. Хірургічна тактика при внутрішньосуглобових переломах пяткової кістки // Одеський медичний журнал. - 2001. - №1. - С.64-67.

Дисертант самостійно виконав клінічні дослідження, провів аналіз отриманих статистичних даних та основні висновки.

4. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Лечение больных с раздробленными переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - №1. - С.11-14.

Дисертант приймав безпосередню участь у розробці та застосуванні методики лікування, виконанні клінічної частини роботи, вивченні віддалених результатів та їх статистичній обробці.

...