Хірургічне лікування післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку із застосуванням малоінвазівних методів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.329-33-001.17-06-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПІКОВИХ РУБЦЕВИХ СТРИКТУР

СТРАВОХОДУ І ШЛУНКУ

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МАЛОІНВАЗІВНИХ МЕТОДІВ

14.01.03. - хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БІЛОКОНЬ ОЛЕКСІЙ ЮРІЙОВИЧ

Сімферополь - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Волобуєв Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, професор кафедри шпитальної хірургії № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Велігоцький Микола Миколайович, кафедра торакоабдомінальної хірургії Харківської державної медичної академії післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, кафедра хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри.

Провідна організація: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться ___14 квітня____2004 р. у __14.00_ годин на засіданні Спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий _______10 березня________2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради М.Ю. Новіков



АНОТАЦІЯ

Білоконь Олексій Юрійович. Хірургічне лікування післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку із застосуванням малоінвазівних методів. - Рукопис. малоінвазівний травний бужування пункцiйний

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія - Кримський державний медичний університет ім. С.И. Георгієвського, Сімферополь, 2004.

Робота присвячена актуальній проблемі хірургічного лікування післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку. Проаналізовані результати трьох малоінвазівних методів відновлення харчового пасажу по верхньому відділу травного каналу: “сліпого” бужування, форсованого бужування, бужування по ниті-направнику, встановленої iнтраоперацiйно через пункцiйну мiкрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот.

Виділено фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу: луг, як етіологічній фактор хімічного опіку, розвиток дісфагії ІV ступеня, діаметр вхідного отвору в стриктуру 3 мм і менш, довжина стриктури більш 100 мм. За даними інтраопераційної ревізії черевної порожнини визначені відповідні оперативно-технічні методи для відновлення шлункового пасажу. Доведено наявність у хворих з хімічною травмою розладів стану антиендотоксинового імунітету і стійких патофізиологічних змін у шлунково-кишковому тракті.

Застосування лікувального бужування може стати методом вибору в хірургічному лікуванні післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку, у тому числі й у пацієнтів із протяжними і складними стриктурами, а також після ліквідації наслідків ятрогенної перфорації стравоходу.

Ключові слова: стравохід, шлунок, хімічний опік, стриктура, хірургічне лікування.



АННОТАЦИЯ

Белоконь Алексей Юрьевич. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка с применением малоинвазивных методов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2004.

Работа посвящена актуальной проблеме применения малоинвазивных методов в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка. Клинические исследования проведены у 135 больных (100 больных подверглось ретроспективному анализу по архивным материалам, а 35 - проспективному анализу).

В работе дана клиническая характеристика больных, результаты их обследования с применением общеклинических, топографических (во время операции), эндоскопических, рентгенологических, иммунологических методик.

Нами проанализированы результаты трех методов лечебного бужирования послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, как способов малоинвазивного восстановления пищевого пассажа по верхнему отделу пищеварительного канала: “слепого” бужирования, форсированного бужирования, бужирования по нити-направителю, выведенной через микрогастростому.

С целью статистического анализа факторов риска перфорации пищевода при лечебном бужировании его послеожоговой рубцовой стриктуры мы использовали относительные величины распределения основных характеристик в группе пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода и среди всех пациентов, которым в клинике выполнялось лечебное бужування Нами анализировались следующие факторы риска: химический класс агрессивного агента, степень дисфагии, диаметр входного отверстия в стриктуру, протяженность стриктуры.

Обобщая статистический анализ экстенсивности признака мы выделили следующие факторы риска: щелочная этиология химического ожога; развитие дисфагии IV степени; диаметр входного отверстия в стриктуру 3 мм и менее; протяженность стриктуры более 100 мм.

С целью профилактики ятрогенной перфорации при бужировании пациентов, имеющих вышеуказанные факторы риска, нами применяется метод ортоградного этапного (форсированного) бужирования по нити-направителю, установленной интраоперационно через пункционную микрогастростому, желудок, пищевод и выведенной через рот.

Своевременное распознавание и рациональное лечение перфораций пищевода позволяют добиться у большинства больных ликвидации опасных для жизни осложнений. Применяя тактику сочетания комплексного лечения с бужуванням по нити-направителю после ликвидации последствий перфорации, нам удалось во всех случаях добиться расширения рубцовой стриктуры после перенесенной ятрогенной перфорации до бужа № 40.

В наших исследованиях также были подвергнуты анализу техника, виды и результаты хирургического лечения больных с изолированным и сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом выходного отдела желудка. Основываясь на полученных при интраоперационной ревизии органов брюшной полости данных о локализации и распространенности послеожогового рубцового процесса, мы выделили следующие виды стенозирующей деформации желудка: дистальная, медиодистальная, медиогастральная, субтотальное и тотальное рубцовое перерождение. В зависимости от данных интраоперационной ревизии брюшной полости (протяженность деформации антрального отдела, пораженности или интактности двенадцатиперстной кишки, зрелости послеожогового рубцового процесса в стенке желудка) определены соответствующие каждому конкретному случаю оперативно-технические пособия для восстановления желудочного пассажа.

При комбинированном рубцовом поражении желудка и пищевода операцию на желудке рекомендовано дополнять внутрипищеводной ретроградной установкой нити-направителя, выведенной через рот и микрогастростому с последующим форсированным (этапным) бужуванням по ней стриктуры пищевода.

Придавали значение и диагностике иммунного статуса наших пациентов до и после малоинвазивного восстановления пищевого пассажа по верхнему отделу пищеварительного канала. Полученные данные о состоянии антиэндотоксинового иммунитета указывают на формирование у больных стойких патофизиологических изменений в желудочно-кишечном тракте. Для протекции гастроинтестинального барьера и ослабления транслокации кишечной микрофлоры представляется целесообразным использование энтеросорбентов. Отсутствие роста уровней анти-ЛПС-антител указывает на низкую травматичность бужирования как оперативно-технического приема для восстановление проходимости рубцово-измененного пищевода.

Поводя общий итог нашим исследованиям, с достаточной степенью обоснованности мы можем утверждать, что применение лечебного бужирования может стать методом выбора в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка, в том числе и у пациентов с протяженными и сложными стриктурами. Использование малоинвазивных методов в этих случаях клинически целесообразно, выполнимо с оперативно-технической позиции, особенно при применении предложенного нами метода ортоградного этапного (форсированного) бужирования по нити-направителю, установленной интраоперационно через пункционную микрогастростому, желудок, пищевод и выведенной через рот.

Ключевые слова: пищевод, желудок, химический ожог, стриктура, хирургическое лечение.



ANNOTATION

Belokon Aleksey Yurevich. Surgical treatment postburn cicatricial strictures of an esophagus and a stomach with application low invasion methods. -Manuscript.

Dissertation for Candidate of Medical Sciences Degree 14.01.03 - surgery -Crimea State medical University named after S.I.Georgievsky, Simferopol, 2004.

Work is devoted to an actual problem of surgical treatment postburn cicatricial strictures of an esophagus and a stomach. Results of three low invasion methods of restoration food passableness on the top department of the digestive channel are analyzed: "blind" bougienage, forced bougienage, bougienage on the “string - guide” set through the microgastrostome. Risk factors punching of an esophagus are allocated: a chemical burn alkali, disphagia IV degrees, diameter of an entrance aperture in stricture 3 mm and less, extent stricture more than 100 mm. On the data of preoperational audits of a belly cavity are determined corresponding operating-technical grants for restoration gastric passableness. Presence at patients with a chemical trauma of frustration of condition immunity and proof patophysiology changes in a gastroenteric path is proved.

Application medical bougienage should become a method of a choice in surgical treatment postburn cicatricial strictures of an esophagus and a stomach, including at patients with extended and difficult strictures, and after liquidation of consequences to punching of an esophagus.

Key words: Esophagus, Stomach, Chemical burn, Stricture, Surgical treatment.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я (Ferguson M.K., 1999) відзначається стабільне збільшення числа хімічних опіків верхнього відділу травного каналу, що прямо зв'язано з наявністю великої кількості порівняно доступних технічних і побутових агресивних рідин, синтезованих у результаті науково-технічного прогресу людства (Алієв М.А. і співавт., 1991; Крилов А.А. і співавт., 1997). До 87% з потерпілих складають особи працездатного віку, 70-90% з них одержують хімічну травму стравоходу випадково (Ксенофонтов С.С.,2002; Саенко В.Ф. і співавт., 2003; Черноусов А.Ф. і співавт., 2002).

Навіть при якісному і вчасно проведеному етапному лікуванні гострого хімічного опіку в умовах спеціалізованих центрів рубцеві стриктури формуються в 6% пацієнтів (Золотарьова М.А., 1998), тоді як при лікуванні в ординарних стаціонарах частота незадовільних віддалених результатів доходить до 68% (Павлюк А.Д. і співавт., 2000; Велигоцкий Н.Н. і співавт., 2000).

Післяопікові рубцеві стриктури стравоходу (ПРСС) по частоті серед усіх захворювань стравоходу в дорослих займають друге місце, уступаючи першість тільки онкопроцесу (Бойко В.В. і співавт., 2002; Salo J.A. et al., 1995). ПРСС і шлунку відносяться до числа важких пізніх ускладнень хімічної травми верхнього відділу травного каналу, що приводять до значних порушень гомеостазу й імунного статусу, і нерідко завершуються важкою аліментарною дистрофією (Белоконев В.И. і співавт., 1999; Зубарєв П.Н. і співавт, 1991, Фомін П.Д., 1982).

Якщо по проблемі розладів обмінних процесів проведені досить докладні дослідження і визначені шляхи їхньої корекції (Вандер К.А., і співавт., 2001; Лыскин Г.И. і співавт., 1991), то стан системи імунітету в даної категорії хворих вивчено недостатньо. У науковій літературі ми зустріли лише два повідомлення, у яких на лабораторному рівні початку 80-х років, що явно недостатньо для сучасного стану проблеми, дана характеристика імунних розладів у даній категорії хворих (Мумладзе Р.Б.і співавт., 1983).

Патологічні зміни, що відбуваються в організмі хворих з хімічною травмою верхнього відділу травного каналу, істотно збільшують імовірність влучення в системний кровообіг ліпополісахаріду (ЛПС) грамнегативної флори в кількостях, перевищуючих фізіологічний рівень. Численними дослідженнями (Reіd R.R. et al., 1997; Rіetschel E.T. et al., 1996) показана ключова роль ЛПС (т.зв. ендотоксину) у розвитку системної запальної реакції, а також сепсису, септичного шоку і ДВС-сіндрому. У нейтралізації біологічної активності і кліренсі ЛПС істотну роль грають природні антиендотоксинові антитіла, що у тій чи іншій кількості завжди присутні в крові (Гордиенко А.А. і співавт., 2002; Fujіhashі K. et. al., 2001). Однак дані про систему антиендотоксінових антитіл у пацієнтів з хімічною травмою (ХТ) верхнього відділу травного каналу до сьогодення відсутні.

У зв'язку з цим однієї з задач нашого дослідження було вивчення показників гуморального антиендотоксінового імунітету в хворих з хімічним опіком верхнього відділу травного каналу в подостром і хронічному періоді хвороби.

Хірургічні підходи до лікування ПРСС можна розділити на малоінвазивні втручання (бужування, балонна дилатація стриктури) і реконструктивні операції - у вигляді різних видів езофагопластики (Десятерик В.І. і співавт., 2002; Зайцев В.Т. і співавт., 2000; Черноусов О.Ф. і співавт., 2002; Collard J. et al., 1998).

Найбільш складною тактичною й оперативно-технічною проблемою в даному розділі хірургії залишається відновлення харчового пасажу при спільних рубцевих стриктурах стравоходу і шлунку (Саєнко В.Ф. і співавт., 2003). Питання про терміни, етапи й обсяг оперативного втручання на стравоході і шлунку при їх спільній рубцевій стриктурі в даний час не має однозначної відповіді (Eggsteіn S. et al., 1995).

Значна травматичность реконструктивних втручань на стравоході (Гюльмамедов П.Ф., 1998; Collard J. et al., 1998) з наступною тривалою реабілітацією пацієнтів і високим відсотком їх інвалідізації (до 40%) (Андреещев С.О. і співавт., 2000), відмовлення ряду хворих від операцій, у т.ч. і від накладення нориці для харчування, наявність найчастіше важкої супутньої патології, що створює протипоказання для езофагопластики (Абакумов М.М. і співавт., 2000), економічна неспроможність більшості пацієнтів зберігають актуальність проблеми підвищення ефективності і зниження травматичности лікувального бужування ПРСС.

Високий відсоток перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні в ординарних лікувальних установах (до 17,6%) і зв'язаної з цим летальності (до 40%) (Гостищев В.К., 1996; Gupta N.M., 1996), пояснюють актуальність проблеми профілактики цього грізного ускладнення, його лікування і відновлення пасажу по стравоходу після ліквідації наслідків перфорації (Волобуєв М.М. і співавт., 2002).

Лікувальне бужування стравоходу, прийняте на озброєння хірургами-езофагологами, як метод відновлення харчового пасажу при коротких ПРСС, у даний час ще не знаходить широкого застосування при протяжних стриктурах зі складним каналом, сполученні рубцевої поразки стравоходу і шлунку, а також після перенесеної ятрогенної перфорації стравоходу (Черноусов О.Ф. і співавт., 2002).

Тому найбільш важливі оперативно-технічні і клінічні аспекти проблеми застосування малоінвазивних методів при відновленні харчового пасажу в хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами верхнього відділу травного каналу, які ще не одержали достатнього висвітлення в науковій літературі, з'явилися предметом наших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами.

Дисертація виконана за фахом: 14.01.03 - хірургія, у рамках наукової проблеми хірургічних кафедр Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського "Діагностика і лікування хірургічних хвороб передньої черевної стінки, черевної порожнини і їх найважливіших ускладнень ".

Шифр теми 2.217. Державний реєстраційний номер 0101V004461

Ціль дослідження. Обґрунтування доцільності застосування малоінвазівних методів лікування для відновлення харчового пасажу в хворих із протяжними і складними післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу, а також після перенесеної ятрогенної перфорації стравоходу і при сполученні рубцевої поразки стравоходу і шлунку.

Задачі дослідження.

1. Виділити групу пацієнтів із протяжними і складними ПРСС на підставі даних клінічного й інструментального обстеження хворих.

2. Вивчити показники гуморального антиендотоксінового і загального імунітету в хворих з наслідками хімічного опіку верхнього відділу травного каналу в подостром і хронічному періоді перебігу хвороби для наукового обґрунтування мір його корекції.

3. Розробити і дати оперативно-технічну характеристику методу лікувального бужування рубцевих стриктур стравоходу по ниті-направнику, виведеної через микрогастростому, у порівнянні з традиційними методами.

4. Виявити фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу при його лікувальному бужуванні і розробити комплекс мір для їхньої профілактики і лікування.

5. Оцінити можливість застосування малоінвазивних методів відновлення харчового пасажу після ліквідації наслідків перфорації стравоходу.

6. Розробити критерії оптимального обсягу оперативного втручання для відновлення харчового пасажу при післяопікових рубцевих стриктурах шлунку.

7. Дати оцінку використанню малоінвазивних методів при відновленні пасажу по стравоходу в хворих після оперативного втручання на рубцево - зміненому шлунку.

Об'єкт дослідження - хворі з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу і шлунку

Предмет дослідження - малоінвазивні методи в хірургічному лікуванні післяопікової рубцевої стриктури стравоходу і шлунку

Методи дослідження - клінічні (вивчення ефективності методів малоінвазівного відновлення харчового пасажу, визначення факторів ризику перфорації рубцево - зміненого стравоходу); топографо-анатомічні (при операціях з приводу післяопікового рубцевого стенозу шлунку); рентгенологічні; ендоскопічні; біохімічні (вивчення гуморального антиендотоксінового і загального імунітету).

Наукова новизна отриманих результатів

1. На підставі критичного аналізу колективного досвіду спеціалізованої клініки в лікуванні хворих із ПРСС і шлунку, що охоплює 135 спостережень, уперше дана комплексна порівняльна оцінка застосованим оперативно-технічним методам лікувального бужування стравоходу.

2. Уперше вивчені показники гуморального антиендотоксінового і загального імунітету в хворих з наслідками хімічного опіку верхнього відділу травного каналу в подостром і хронічному періоді перебігу хвороби. На підставі отриманих даних представляється доцільним використання ентеросорбентів для протекції гастроінтестінального бар'єра й ослаблення транслокації кишкової мікрофлори в даній категорії хворих.

3. Уперше запропонована, розроблена й апробована в практиці методика ретроградного інтраопераційного проведення і внутрістравохідного встановлення кільцеподібної ниті-направника для бужування стриктур стравоходу з використанням мікрогастростоми, у тому числі й у хворих з ятрогенною перфорацією стравоходу.

4. Вперше апробований і впроваджений у практику новий метод малоінвазивной ("кулісної") гастростомії, що дозволяє забезпечити гастроентеральне харчування, зберегти шлунок для можливої езофагогастропластики і не потребуючий спеціальної операції для її закриття.

5. Уперше дана клінічна оцінка методу бужування по кільцеподібної ниті-направника в хворих із протяжними і складними стриктурами, після ліквідації наслідків перфорації стравоходу, а також у комплексі лікувальних заходів у хворих із спільним рубцевим ураженням стравоходу і шлунку.

6. На підставі вивчення групи хворих з ятрогенною перфорацією стравоходу при бужуванні, визначені фактори ризику даного ускладнення і розроблені нові міри її профілактики та лікування.

7. Розроблено критерії оптимального обсягу оперативного втручання на шлунку в залежності від стану його стінки і довжини післяопікового рубцевого стенозу.

Практичне значення отриманих результатів

1. Впроваджена в практику методика ретроградного інтраопераційного проведення і внутрістравохідного встановлення кільцеподібної ниті-направника для бужування стриктур стравоходу з використанням мікрогастростоми.

2. На підставі проведених імунологічних досліджень і отриманих результатів про формування в хворих з хімічною травмою верхнього відділу травного каналу стійких патофізиологічних змін у шлунково-кишковому тракті рекомендовано використовувати у комплексній лікувальній програмі ентеросорбенти (для протекції гастроінтестінального бар'єра й ослаблення транслокации кишкової мікрофлори).

3. Доведена клінічна доцільність, оперативно-технічна можливість і безпека застосування кільцеподібної ниті, виведеної через МГС, у якості направника для бужування стравоходу в хворих із протяжними і складними стриктурами, при сполученні рубцевого ураження стравоходу і шлунку, у також після перенесеної ятрогенної перфорації стравоходу.

4. Виділено фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні ПРСС. Як профілактика даного ускладнення запропоноване спосіб ортоградного бужування по кільцеподібної ниті-направнику, виведеної через МГС.

5. Дани критерії визначення оптимального обсягу і методу оперативного втручання на рубцево - зміненому шлунку в залежності від стану стінки органа і довжини стенозу.

6. Розроблені додаткові прийоми, застосовувані при рентгенологічної діагностиці патології стравоходу для одержання більш повних характеристик ураженого органа, такі як використання "стороннього тіла" - мітки на нитці і фармакологічній пробі з метацином.

7. В медичну практику впроваджений новий метод малоінвазивної ("кулісної") гастростомії, яка використовується в комплексному лікуванні хворих з ятрогенними ушкодженнями стравоходу.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику лікарів і фельдшерів первинних ланок охорони здоров'я АР Крим; запропонований метод ретроградного інтраопераційного проведення і внутрістравохідного встановлення кільцеподібної ниті-направника, а також бужування стриктур стравоходу по ній з використанням мікрогастростоми використовується на практиці в клініці шпитальної хірургії РКЛ ім. М.О. Семашко АР Крим.

Отримані в ході наукових досліджень результати використані при написані лекції "Хімічні опіки стравоходу" (етіопатогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, етапне лікування) (разом з М.М. Волобуєвим) і учбово-методичного посібника "Хімічні опіки стравоходу" (разом з М.А. Золотарьовою, М.В. Завадським, О.М. Крючковою, А.О. Бондаренко). Ці матеріали впроваджені в навчальний процес кафедр невідкладної медицини, отоларингології, шпитальної терапії і шпитальної хірургії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача

Отримані при проведенні роботи дані є результатом самостійного вивчення і критичного аналізу 135 історій хвороб тематичних хворих за 25 років (100 з них - ретроспективно, 35 - проспективно); спільного ведення з ординатором хірургічного відділення РКЛ ім. М.О. Семашко Борісенко В.О. 35 "тематичних хворих". Автор в якості члена операційної бригади спочатку асистував, а в міру освоєння оперативної техніки, самостійно виконував ретроградне інтраопераційне проведення і внутрістравохідне встановлення кільцеподібної ниті-направника з накладенням мікрогастростоми; здійснював сеанси поднаркозного форсованого й етапного бужування ПРСС по ниті-направнику; брав участь у післяопераційному веденні хворих.

Здобувач брав участь у проведенні імунологічних досліджень - здійснював контроль над забором крові, самостійно по відповідному алгоритму одержував сироватку крові, брав участь у клінічному аналізі отриманих результатів. Автором самостійно зібране фактичний матеріал, проведені клінічні спостереження, вивчені і проаналізовані літературні дані (340 джерел) і результати власних досліджень.

Зі списку опублікованих по темі дисертації робіт у моноавторстві виконано 4 і в співавторстві 9 (в останніх автором представлені фрагменти, що відображають питання дисертаційних досліджень). За час роботи над дисертацією взяв участь у розробці і упровадженні в клінічну практику 3 раціоналізаторських пропозицій. При проведенні наукової роботи автором (разом з М.М. Волобуєвим, В.О. Борисенко) розроблено спосіб бужування післяопікових рубцевих стриктур по встановленої внутрістравохідний ниті-направнику, на який подана заявка в Український інститут промислової власності, як на винахід.

Апробація результатів дисертації

Основні результати досліджень, включені в дисертацію, повідомлені на Міжнародної науковій конференції студентів і молодих учених (Дніпропетровськ, 2001 р.); Республіканської науково-практичної конференції хірургів (Алушта, 2001 р.); науково-практичної конференції "Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України" (Харків, 2002 р.); Міжнародному конгресі хірургів (Петрозаводськ, 2002 р.); науково-практичної конференції "Сучасні тенденції в хірургії XXІ століття" (Київ, 2002 р.); Республіканської науково-практичної конференції хірургів (Судак, 2003 р.); засіданнях кафедри шпитальної хірургії № 1; спільному засіданні кафедри шпитальної хірургії № 1, кафедри шпитальної хірургії № 2 та кафедри отоларингології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2003 р.).

Публікації

За результатами досліджень, включеним у дисертацію, опубліковано 14 наукових праць; 10 статей у наукових журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 2 - у матеріалах і тезах конференцій. 11 робіт опубліковані у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Зі списку опублікованих по темі дисертації робіт у моноавторстві виконано 4 і в співавторстві 10 (в останніх автором представлені фрагменти, що відображають питання дисертаційних досліджень).

Структура й обсяг дисертації

Дисертація складається з вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати проведених досліджень), аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота викладена на 178 сторінках (без списку використаних джерел) машинописного тексту, ілюстрована 29 малюнками, 15 таблицями. Список використаних джерел складається з 340 робіт; 256 з них опубліковані в Україні і Росії і 84 - в інших країнах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

У клініці шпитальної хірургії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.И. Георгіївського за період з 1980 по 2003 рік включно хірургічне лікування з використанням малоінвазівних методів проведено 135 хворим з післяопіковим рубцевим ураженням верхнього відділу травного каналу.

З 135 хворих чоловіків було 111 (82,2%), жінок - 24 (17,8%). Вік хворих - від 18 років до 71 року; середні дані - 46 років. У групі хворих переважали особи найбільш працездатного віку - від 18 до 60 років.

Розподіл агресивних рідин по хімічних класах: луг - 74 спостереження; кислота - 53, невідома речовина - 8. Рівень ураження верхнього відділу травного каналу в наших хворих.

При розподілі 116 хворих з ізольованою чи сполученою ПРСС по ступеням дісфагії, ми ґрунтувалися на клінічній класифікації Г.Л. Ратнера і В.І. Білоконева (1982 р.): дісфагія І ступеня - 19 (16%); ІІ - 28 (24%); ІІІ - 55 (48%);ІV - 14 (12%).

Більшість наших пацієнтів - 69 (60%) мали перешкоду для проходження напіврідкої їжі, харчуючись по т.зв. "рідкому" столі, що, безсумнівно, позначалося на усіх видах обміну речовин і їхньому імунному статусі.

Розподіл 116 хворих з рубцевим ураженням стравоходу (ізольованим чи сполученим з ураженням шлунку) по термінах від моменту прийому агресивної рідини до первинного звертання в нашу клініку .

З метою розробки для кожного пацієнта оптимальної, індивідуальної лікувально-реабілітаційної програми малоінвазівного відновлення харчового пасажу хворим було проведено всебічне клініко-лабораторному обстеження із включенням ендоскопічних (езофагоскопія, фіброезофаго-гастродуоденоскопія) і променевих (динамічне рентгеноконтрастне дослідження) методів, вивчення імунологічного статусу (визначення гуморального антиендотоксінового і загального імунітету).

Результати власних досліджень

Малоінвазівне відновлення харчового пасажу (лікувальне бужування) зроблено 116 хворим з післяопіковим рубцевим ураженням стравоходу (ізольованим чи в сполученні з ураженням шлунку). Вибір методу бужування ґрунтувався на клінічних даних (клас агресивної речовини, терміни від моменту хімічної травми, ступінь і дісфагії, розладу харчування), а також даних рентгенологічного і ендоскопічного досліджень (стан транзиторної функції стравоходу, локалізація верхньої границі звуження, число і мінімальний діаметр звужень, їхня довжина).

У нашій клініці для малоінвазівного лікування хворих з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу застосовується три методи бужування:

І - етапне "сліпе" бужування - 36 спостережень;

ІІ - форсоване бужування під інгаляційним наркозом по струні - направнику з попередньої езофагоскопією металевим езофагоскопом і наступним підтримуючим "сліпим" самобужуванням бужем № 40 - 84 спостережень;

ІІІ - ортоградное етапне (форсоване) бужування по ниті-направнику, проведений інтраопераційно ретроградно через передню черевну стінку, пункціону мікрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот - 33 спостережень.

У зв'язку з тривалим періодом лікування і зміною методу бужування в залежності від клінічної ситуації, частина хворих була включена одночасно в кілька груп, що і пояснює розбіжність між аналізованим числом пацієнтів (116) і сумарним числом спостережень (153) у досліджуваних групах.

При аналізі малоінвазівного лікування пацієнтів І групи виявилося, що гарні результати етапним "сліпим" бужуванням були досягнуті в 69,4%; задовільні - у 8,3%; незадовільні результати відзначені в 22,3% випадків.

В ІІ групі гарні результати були отримані в 65,5% випадків; задовільні - у 3,5%. Незадовільні результати були відзначені в 31% спостережень.

При аналізі 33 спостережень лікувального бужування пацієнтів ІІІ групи виявилося, що застосовуючи дану методику, нам удалося одержати гарні результати у всіх 33 хворих. Бужування жодного разу не ускладнилося перфорацією стравоходу, дозволило пацієнтам відносно просто навчитися самобужуванню по ниті-направнику в порівнянні з "сліпим" методом і проводити його в амбулаторних умовах до досягнення стійкого клінічного результату.

Показання до використання методу етапного (форсованого) бужування по встановленої ретроградно через мікрогастростому ниті-направнику:

- стан після перенесеної перфорація рубцево - зміненого стравоходу (направник встановлюється під час оперативного втручання з приводу перфорації);

- неможливість виконання "сліпого" етапного чи підтримуючого бужування після форсованої дилатації через виражену довжину та твердість стриктури;

- дивертикул рубцево - зміненого стравоходу;

- неможливість ортоградного проведення струни-направника через украй малий вхідний отвір у стриктуру (1мм).

Крім цього установку ниті-направника доцільно робити сімультано при виконанні хірургічної корекції післяопікового рубцевого стенозу шлунку в пацієнтів із сполученою рубцевою поразкою стравоходу і шлунку.

Проведення одного стаціонарного курсу лікувального бужування післяопікової рубцевої стриктури стравоходу по одній з застосовуваних у клініці методик з наступним амбулаторним підтримуючим самобужуванням бужем № 40 виявилося достатнім для відновлення адекватної прохідності верхнього відділу травного каналу 79 (68,1%) з 116 пацієнтів.

У 19 (16,4%) хворих було необхідно повторне проведення стаціонарного курсу лікувального бужування в зв'язку із рецидивом стриктури через недостатньо повне освоєння пацієнтами методики підтримуючого самобужування під час першого стаціонарного курсу лікування або через невиконання схеми амбулаторного підтримуючого самобужування.

У 10 (8,6%) тричі й у 3 (2,6%) спостереженнях чотири рази проводилися стаціонарні курси лікувального бужування стравоходу. Двом (1,7%) пацієнтам після кількаразових сеансів бужування через недостатню ефективність малоінвазівних методів відновлення прохідності рубцево-зміненого стравоходу у віддаленому періоді була рекомендована езофагопластика. У 3 (2,6%) спостереженнях мав місце летальний результат.

Таким чином, хірургічне лікування синдрому дісфагії доброякісного генеза в пацієнтів з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу (ізольованої чи в сполученні з післяопіковим рубцевим ураженням шлунку) із застосуванням малоінвазівних методів привело до гарних віддалених результатів медичної реабілітації в 98 (84,5%) наших пацієнтів, задовільних - у 13 (11,2%), незадовільних - у 5 (4,3%).

Із загального числа пацієнтів, яким проводилося лікувальне бужування, у 17 відбулася ятрогенна перфорація стравоходу.

Причини: форсована бужування стриктури стравоходу по струні-направнику під ЕТН із попередньої езофагоскопією - у 11 випадках; "сліпе" підтримуюче бужування бужем № 40 після форсованої дилатації - у 4; "сліпе" етапне бужування -2.

З метою статистичного аналізу факторів ризику перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні післяопікової рубцевої стриктури ми використовували відносні величини розподілу основних характеристик у групі пацієнтів (n = 17) з ятрогенною перфорацією стравоходу і серед усіх пацієнтів (n = 116), яким виконувалося лікувальне бужування.

Узагальнюючи статистичний аналіз по відносних величинах розподілу (екстенсивності ознаки) можна виділити наступні фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні його післяопікової рубцевої стриктури:

- луг, як етіологічний фактор хімічного опіку;

- розвиток дісфагії ІV ступеня;

- діаметр вхідного отвору в стриктуру 3 мм і менш;

- довжина стриктури більш 100 мм.

З метою профілактики ятрогенної перфорації при бужуванні пацієнтів, що мають вищевказані фактори ризику, нами застосовується метод ортоградного етапного (форсованого) бужування по ниті-направнику, встановленої інтраопераційно через пункціону мікрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот.

Своєчасне розпізнавання і раціональне лікування перфорацій стравоходу дозволяють домогтися в більшості хворих ліквідації небезпечних для життя ускладнень.

У нашій клініці, в залежності від рівня перфорації стравоходу, застосовується два види хірургічної тактики.

При перфорації в грудному відділі: лапаротомія і интраоперационная ревізія органів черевної порожнини з визначенням ступеня поразки хімічною речовиною стінки шлунку і прохідності воротаря; трансабдомінальне дренування середостіння двохпросвітною трубкою підведеної через стравохідний отвір діафрагми до місця перфорації стравоходу з наступною активною санацією середостіння; вимикання стравоходу з транзиту харчових мас шляхом накладення одного з видів гастростоми з проведенням зонда в дванадцятипалу кишку для забезпечення раннього гастроентерального харчування.

При перфорації стравоходу в абдомінальному відділі робимо ушивання дефекту на бужі з укріпленням лінії швів фундоплікаційною манжеткою по Ніссену і дренуємо піддіафрагмальний простір; накладаємо гастростому.

У більшості хворих (11 спостережень) операція була довершена установкою кільцеподібної ниті-направника через шлунок, стравохід, рот з виведенням її через мікрогастростому для забезпечення продовження малоінвазівного відновлення харчового пасажу після усунення наслідків перфорації.

Ускладнений післяопераційний період мав місце в 6 хворих (35,3%); помер 1 пацієнт. Летальність склала 5,8%.

Усім 16 хворим після лікування від наслідків перфорації стравоходу було продовжено його бужування до відновлення адекватного пасажу; у 11 з них - по встановленої ниті-направнику. Застосовуючи дану тактику лікування ятрогенної перфорації стравоходу і бужування по ниті-направнику після ліквідації наслідків перфорації, нам удалося у всіх випадках домогтися розширення ПРСС після перенесеної ЯП до бужа № 40.

У наших дослідженнях також були піддані аналізу техніка, види і результати хірургічного лікування хворих з ізольованим післяопіковим рубцевим стенозом вихідного відділу шлунку або при його сполученні з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу (60 спостережень).

Ґрунтуючись на отриманих при інтраопераційній ревізії органів черевної порожнини даних про локалізацію і поширеність післяопікового рубцевого процесу, ми виділяємо наступні види стенозирующей деформації шлунку: дістальна, медіодістальна, медіогастральна, субтотальна і тотальне рубцеве переродження

В нашій клініці, в залежності від даних інтраопераційної ревізії черевної порожнини (довжина деформації антрального відділу, ураженість чи інтактность дванадцятипалої кишки, зрілість післяопікового рубцевого процесу в стінці шлунку), дотримують відповідного кожному конкретному випадку оперативно-технічного посібника.

Резекція шлунку по Більрот-І нами виконується у випадку протяжного (більш 5 см) стенозу антрально-пілорічного відділу шлунку, що сформувався без видимої поразки стінки дванадцятипалої кишки. Обсяг цієї резекції в більшій кількості спостережень не перевищував обсягу антрумектомії.

При протяжному стенозі дистального відділу шлунку і рубцевої поразки стінки дванадцятипалої кишки ми вимушено завершуємо резекцію шлунку гастроентероанастомозом по Гофмайстеру-Фінстереру.

Обмежений (менш 5 см) стеноз антрально-пілорічного відділу шлунку без переходу рубцевого процесу на стінку дванадцятипалої кишки, дає можливість при важкому стані хворого зменшити обсяг оперативного втручання до накладення гастродуоденоанастомоза.

У ранні постагресивні терміни при виражених запально-інфільтративних змінах у стінках шлунку і (чи) неможливості його резекції через важкий стан хворого ми змушені обмежуватися гастроентеростомією по Вельфлеру-Брауну.

Гладкий післяопераційний період був відзначений у 50 хворих; ускладнений - у 10. Післяопераційна летальність серед хворих, оперованих у нашій клініці з приводу післяопікової рубцевої стенозуючей деформації шлунку, склала 3,3%.

У 68,3% спостережень (41 пацієнт) мало місце сполучення післяопікового рубцевого ураження стравоходу і шлунку. У 21 випадку клініка стенозу шлунку з'явилася тільки після відновлення адекватного пасажу по стравоходу бужуванням. У 20 пацієнтів переважала клініка стенозу вихідного відділу шлунку, через що бужування в них до операції не проводилося. У цих випадках ми сімультано з оперативним втручанням на шлунку виконували поднаркозное форсоване бужування стравоходу з попередньої езофагоскопією металевим езофагоскопом. У якості направника використовувалася як металева струна з пружинним провідником, так і нить-направник (10 спостережень), установлена интраоперационно ретроградно через шлунок, стравохід, виведена через рот і микрогастростому.

Сімультана установка ниті-направника під час хірургічної корекції післяопікової рубцевої стриктури вихідного відділу шлунку істотно не подовжує тривалість оперативного втручання, а накладення мікрогастростоми для виведення ниті не ускладнює перебіг післяопераційного періоду. Пункційна мікрогастростома є малотравматичним втручанням, що зберігає природну анатомію і топографію шлунку на відміну від рутинних способів гастростомії. Бужування по ниті-направнику дозволяє з 7-10 доби післяопераційного періоду відносно просто відновити адекватний стравохідний пасаж і забезпечити в повному обсязі ентеральне харчування природним шляхом.

Патологічні зміни, що відбуваються в організмі хворих з хімічною травмою верхнього відділу травного каналу, істотно збільшують імовірність влучення в системний кровообіг ЛПС (ендотоксину) грамнегативної флори в кількостях, що перевищують фізіологічний рівень. У нейтралізації біологічної активності і кліренсі ЛПС істотну роль грають природні антиендотоксинові антитіла, що у тій чи іншій кількості завжди присутні в крові. Однак дані про систему антиендотоксінових антитіл у пацієнтів з хімічною травмою (ХТ) верхнього відділу травного каналу дотепер відсутні. Як показали проведені дослідження, у хворих із ХТ на момент надходження в стаціонар середній зміст всіх антиендотоксінових антитіл перевищував контрольні показники, але достовірними (р<0,01) виявилися тільки розходження в рівні Анти-ЛПС-ІgА, що був у 1,5 рази вище аналогічного показника контролю.

Середні показники змісту загальних імуноглобулінів класів A, M і G у хворих із ХТ не відрізнялися від контрольних значень.

Отримані результати про підвищення рівня Анти-ЛПС-ІgА указують на те, що після ХТ верхнього відділу травного каналу в хворих розвиваються глибокі порушення функцій кишечнику, що приводять до зниження бар'єрної функції слизуватої і підвищену транслокацію бактеріальних продуктів, включаючи ЛПС. Це, хоча і побічно, але досить переконливо підтверджується достовірним збільшенням у хворих із ХТ змісту саме Анти-ЛПС-ІgА У той же час підвищення рівня Анти-ЛПС-ІgG у таких хворих може бути зв'язано не стільки з транслокацией ЛПС із кишечнику, скільки з надходженням даного антигену із гнойно-некротичних вогнищ і зон грануляцій.

Обстеження пацієнтів із ХТ перед випискою зі стаціонару показало, що в групі хворих, що пройшли курс лікування стриктур стравоходу бужуванням, або в сполученні з операційним втручанням на шлунку, без ускладнень, спостерігалося зниження рівня Анти-ЛПС-ІgG у 2,3 рази при практично незмінних показниках Анти-ЛПС-ІgA і Анти-ЛПС-ІgM.

Зміст загальних імуноглобулінів класів A, M і G у пацієнтів цієї групи протягом всього періоду спостережень не відрізнявся від контрольних показників.

Аналізуючи особливості зміни змісту антиендотоксінових антитіл в залежності від тривалості післяопікової хвороби, було встановлено, що високий рівень Анти-ЛПС-ІgА не залежить від тривалості післятравматичного періоду (термін спостереження до 7 років).

Рівень Анти-ЛПС-ІgМ знижувався і досягав нормальних величин у групі хворих із тривалістю післяопікової хвороби більш 12 місяців. Зміст Анти-ЛПС-IgG повільно знижувався і досягав контрольних значень до 4-11 місяців після одержання хімічного опіку і далі продовжував трохи знижуватися.

Отримані дані про стан антиендотоксінового імунітету вказують на формування в хворих з хімічною травмою верхнього відділу травного каналу стійких патофізіологічних змін у шлунково-кишковому тракті. За даними літератури, для протекції гастроінтестінального бар'єра й ослаблення транслокації кишкової мікрофлори, представляється доцільним використання в цих пацієнтів ентеросорбентів. Відсутність росту рівнів Анти-ЛПС-антитіл указує на низьку травматичность бужування як оперативно-технічного прийому для відновлення прохідності рубцево - зміненого стравоходу.

Поводячи загальний підсумок нашим дослідженням, з достатнім ступенем обґрунтованості ми можемо затверджувати, що застосування лікувального бужування може стати методом вибору в хірургічному лікуванні післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку, у тому числі й у пацієнтів із протяжними і складними стриктурами. Використання малоінвазівних методів у цих випадках клінічно доцільно, є можливим з оперативно-технічної позиції, особливо при застосуванні запропонованого методу ортоградного етапного (форсованого) бужування по ниті-направнику, встановленої інтраопераційно через пункціону мікрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот.

Даний метод дозволяє домогтися гарних результатів бужування в самих складних випадках таких як: неможливість виконання "сліпого" етапного чи підтримуючого бужування після форсованої дилатації через виражену твердість і довжину стриктури (більш 100 мм); наявність дивертикулу рубцево - зміненого стравоходу; украй малий діаметр вхідного отвору в стриктуру (1мм); стан після перенесеної перфорації стравоходу.



ВИСНОВКИ

1. Серед загального числа хворих з наслідками хімічної травми верхнього відділу травного каналу, що потребують хірургічного лікування, пацієнти з протяжними і складними стриктурами складають 69%.

2. Отримані в результаті проведених імунологічних досліджень дані про виражені зміни в стані антиендотоксінового імунітету вказують на зниження бар'єрної функції слизуватої кишечнику і підвищену транслокацію бактеріальних продуктів, включаючи ліпополісахарід (ендотоксин) грамонегативної флори.

3. На підставі критичного аналізу застосовуваних у клініці методів бужування можна відзначити, що найбільш безпечним і ефективної є бужування по кільцеподібної ниті-направнику, виведеної через мікрогастростому. Інші методи, зокрема "сліпий " і "форсований", супроводжуються відповідно в 5,6% та 11,9% випадків перфорацією стравоходу; мають 22,3% і 31% незадовільних результатів бужування.

4. Луг, як етіологічний фактор хімічного опіку, розвиток дісфагії ІV ступеня, діаметр вхідного отвору в стриктуру 3 мм і менш, довжина стриктури більш 100 мм є факторами ризику ятрогенної перфорації стравоходу.

5. Лікувальне бужування ПРСС у хворих після ліквідації наслідків перфорації можливо за умови використання в якості направника кільцеподібної ниті, встановленої у стравоході і виведеної через мікрогастростому під час операції трансабдомінального черездіафрагмального дренування середостіння.

6. Обсяг хірургічного втручання на шлунку при його післяопікової рубцевій стриктурі повинний бути мінімальним, але без збитку для радикальності операції. Найбільше оптимальним методом при зрілості рубцевої тканини та інтактності ДПК є резекція шлунку по Більрот-І в межах змінених тканин, тоді як при довжині стенозу не більш 5 см і тих же умовах досить накласти гастродуоденоанастомоз.

7. Ортоградное бужування по кільцеподібної ниті-направнику, встановленої у стравоході і виведеної через микрогастростому під час операції на шлунку, є методом вибору в лікуванні стриктур стравоходу в хворих із сполученим рубцевим ураженням стравоходу і шлунку.

8. Використання малоінвазівних методів у хірургічному лікуванні післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку, у тому числі й у пацієнтів із протяжними і складними стриктурами, клінічно доцільно, є можливим з оперативно-технічної позиції, особливо за умови застосування запропонованого методу ортоградного етапного (форсованого) бужування по ниті-направнику, установленої інтраопераційно через пункціону мікрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот.

Практичні рекомендації

1. Хворих, які раніше перенесли хімічну травму верхнього відділу травного каналу, необхідно брати під диспансерне спостереження з метою ранньої діагностики синдрому дісфагії доброякісного (рубцевого) генеза.

2. У плані їхнього обстеження необхідно передбачити: а) ендоскопічні дослідження; б) рентгенологічні дослідження, при необхідності з застосуванням "стороннього тіла" - мітки на нитці і фармакологічних пробах; в) імунологічні дослідження, як для вивчення загального, так і антиендотоксінового імунітету.

3. При визначенні в хворих виражених змін у стані антиендотоксінового імунітету для протекції гастроінтестінального бар'єра й ослаблення транслокації кишкової мікрофлори доцільне використання в комплексній лікувальній програмі ентеросорбентів.

4. При формуванні в хворого синдрому дісфагії доброякісного (рубцевого) генеза хворого необхідно направити у спеціалізовану езофагологичну клініку для вибору і реалізації оптимальної програми відновлення харчового пасажу.

5. Вибір методу лікувального бужування в даного контингенту хворих визначається результатами клінічного обстеження, ступенем виразності дісфагії і конкретною оперативно-технічною ситуацією.

6. При наявності в хворого факторів ризику ятрогенної перфорації стравоходу як спосіб її профілактики необхідно використовувати бужування по кільцеподібної ниті-направнику, виведеної через микрогастростому.

7. У комплексі лікувальних заходів у хворих з перфорацією стравоходу, необхідно одночасно з трансабдомінальним черездіафрагмальним дренуванням середостіння зробити внутрістравохідну установку кільцеподібної ниті-направника з виведенням її через мікрогастростому, для бужування стравоходу після ліквідації наслідків перфорації.

8. Обсяг хірургічного втручання в хворих з післяопіковою рубцевою стриктурою шлунку повинний бути строго індивідуальний і залежати від ступеня зрілості рубцевої тканини і довжини стенозу.

9. Оперативне втручання на шлунку в хворих із сполученим післяопіковим рубцевим ураженням повинне в обов'язковому порядку доповняться мікрогастростомією із внутрістравохідною установкою кільцеподібної ниті-направника для наступного бужування по ній стриктури стравоходу.

10. Хворі з ПРСС і шлунку після малоінвазівного відновлення харчового пасажу повинні знаходитися під диспансерним спостереженням фахівців езофагологичного центру для систематичного проведення контрольних обстежень з метою своєчасного виявлення пізніх ускладнень (рецидивів стенозування, ракового процесу й ін.) і надання при необхідності ситуаційної допомоги.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Волобуев Н.Н., Белоконь А.Ю., Борисенко В.А. Ятрогенная перфорация пищевода при форсированном бужировании послеожоговой рубцовой стриктуры // Клiн. хiрургiя. - 2001. - № 11. - С. 18-20.

2. Волобуев Н.Н., Изосимов В.В. (ст.), Белоконь А.Ю., Борисенко В.А., Волобуев А.Н., Воровский Н.И., Закут Самир. Хирургия синдрома дисфагии доброкачественного генеза в свете непосредственных результатов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крыммедуниверситета - Т.137, ч.1. - Симферополь, 2001. - С. 64-69.

3. Белоконь А.Ю. Эффективность лечебного бужирования протяженных послеожоговых рубцовых стриктур пищевода // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 95-97.

4. Белоконь А.Ю. Неотложная хирургия пищевода при ятрогенной перфорации послеожоговой рубцовой стриктуры // Харкiвська хiрургiчна школа. - 2002. - № 2. - С. 87-88.

5. Волобуев Н.Н., Белоконь А.Ю., Борисенко В.А., Мельниченко В.П. Способ малоинвазивной (“кулисной”) гастростомии. - Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 3. - С. 16-18.

6. Волобуев Н.Н., Белоконь А.Ю. Химические ожоги пищевода (Этиопатогенез, патоморфология, клиническое течение, диагностика, этапное лечение) // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т.5, № 4. - С. 156-161.

7. Волобуев Н.Н., Белоконь А.Ю., Борисенко В.А., Волобуев А.Н. О хирургической тактике лечения больных с сочетанными послеожоговыми рубцовыми поражениями пищевода и желудка // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т. 5, № 1. - С. 50-51.

8. Волобуев Н.Н., Белоконь А.Ю., Борисенко В.А., Гусаров В.Г. Опыт хирургического лечения больных с послеожоговым рубцовым стенозом желудка // Клiн. хiрургiя. - 2002. - № 1. - С. 20-22.

...