Вибір пілорозберігаючого та пілоровідновлюючого методу хірургічної корекції виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в залежності від важкості кровотечі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14. 01.03. - хірургія

Вибір пілорозберігаючого та пілоровідновлюючого методу хірургічної корекції виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в залежності від важкості кровотечі

Бабій Валерій Павлович

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, завідувач кафедри загальної хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Бобров Олег Євгенович, доцент кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургії Медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології, відділ хірургії шлунка та кишківника, АМН України

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент Гвоздяк М.М.

Анотація

Бабій В.П. Вибір пілорозберігаючого та пілоровідновлюючого методу хірургічної корекції виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в залежності від важкості кровотечі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування кровоточивих виразок дванадцятипалої кишки з використанням пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій. З метою вибору адекватного обєму оперативного втручання в залежності від активності та важкості кровотечі, загального стану хворого розроблена методика прогнозування ускладнень. Детально відображені морфологічні зміни гастродуоденальної зони у хворих з кровоточивою виразкою ДПК. Розроблені і впроваджені нові способи зберігання і відновлення воротаря при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить. Отримано 3 авторських посвідчення на винаходи, 4 раціоналізаторські пропозиції. Встановлені покази до використання того, чи іншого методу відновлення воротаря в залежності від ступеня його пошкодження, локалізації та розмірів виразки і виразкового інфільтрату.

Розроблені методи зберігання і відновлення пілоруса дозволяють поліпшити функціональні результати і знизити кількість післяопераційних ускладнень, післяваготомних синдромів, рецидивів виразки. Найбільш оптимальною операцією при виразці, що кровоточить, варто вважати висічення виразки зі зберіганням або відновленням воротаря, доповнене ваготомією.

Ключові слова: дванадцятипала кишка, пілорус, кровоточива виразка, ваготомія, дуоденопластика, пілоропластика, невідкладні операції.

Аннотация

Бабий В.П. Выбор пилоросохраняющего и пилоровосстанавливающего метода хирургической коррекции язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести кровотечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблемме хирургического лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки с применением пилоросохраняющих и пилоровосстанавливающих операций.

Работа базируется на изучении ближайших и отдаленных результатов лечения 232 больных, оперированных по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. У 101 больного выполнены пилороразрушающие, а у 131 - пилоросберегающие и пилоровосстанавливающие операции.

Детально изучены морфологические изменения гастродуоденальной зоны у больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки. Неизмененный пилорический сфинктер обнаруживается по эндоскопическим и интраоперационным данным у 45,8% пациентов, в 48,1% случаев он вовлечен в процесс язвенного поражения, а в 6,1% случаев наблюдается расширение привратника. Разработаны и внедрены в практику 3 новых способа пилоровосстанавливающих операций. При повреждении язвой до 1/3 диаметра пилорического сфинктера применяется пластика его насечками, до Ѕ - круглой связкой печени, больше Ѕ - создание искуственного привратника. При дилятации пилорического сфинктера выполняется пластика его дубликатурой. На предложенные способы операций получены 3 патента на изобретения и 4 на рацпредложения.

С целью выбора адекватного объема оперативного вмешательства в зависимости от активности и тяжести кровотечения, общего состояния больного разработана методика прогнозирования осложнений. Объем операции на высоте кровотечения определяли пользуясь разработаным нами прогностическим коэфициентом (ПК), который высчитывается по сумме балов таких показателей как возраст больного, пульс, артериальное давление, кровопотеря, активность кровотечения, протромбиновый индекс. Прогностические коэффициенты для каждого показателя высчитаны при помощи статистического анализа, используя методологию Байеса. При увеличении количества балов каждого показателя значительно увеличивается летальность. Рассчитанная сумма балов колебалась от (-) 12 до (+) 10.

В зависимости от величины ПК мы распределили больных на 3 группы. В первую группу минимального риска вошли 107 больных с ПК от (-) 12 до (-) 5, во вторую - среднего риска - 82 больных с ПК от (-) 4,9 до (+) 2, в третью - повышенного риска - 43 с ПК от (+) 2,1 до (+) 10. Больным первой группы выполняли радикальные операции, второй - условно радикальные, третьей - паллиативные, или условно радикальные.

К радикальным операциям относим иссечение язвы, пилоросохраняющую или пилоровосстанавливающую пластику и селективную проксимальную ваготомию. К условно радикальным операциям - иссечение язвы, пилоросохраняющую или пилоровосстанавливающую пластику без ваготомии. К палиативнвм операциям относим прошивание кровоточащего сосуда в язве и пилородуоденопластику.

На основании изучения и анализа отдаленных результатов лечения 177 больных произведена сравнительная оценка различных методов операций на язве и пилорическом сфинктере. По степени антидемпинговых и антирефлюксных характеристик они расположены следующим образом: пилоросохраняющая дуоденопластика, пластика пилорического сфинктера насечками, дубликатурой, круглой связкой печени, создание искуственного привратника. Худшие результаты отмечены у пациентов, перенесших пилороразрушающие пластики. У них в 2-3 раза чаще встречались рецидив язвы, дуоденогастральный рефлюкс, демпинг-синдром, диарея, рефлюкс гастрит. Благодаря использованию пилоросохраняющих и пилоровосстанавливающих операций дополненных селективной проксимальной ваготомией нам удалось добиться хороших и отличных результатов лечения у 91,1% пациентов.

Summary

V.P. Babiy. Choice of pylorus - preserving and pylorus - reconstracting method of surgical correction of duodenal ulcer depending on bleeding severity. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical scienses in speciality 14.01.03 - surgery. - The P.L.Shupyk Kyiv medical academy for postgraduate education of the MOH of Ukraine, Kyiv, 2004.

The purpose of the present work is the development of new operative techniques, aimed at the preservation or restoration of pyloric function, reduction of postoperative complications and improvement the remote results and also functional outcomes of operative treatment of the patients with a bleeding ulcer, study of motor function of a stomach and intestines after surgery.

The morphology of pylorus with a bleeding ulcer was studied. New operative methods, for the preservation and restoration of pyloric function after ulcer incision were developed. Motor activity of stomach and duodenum, acid producing function in a long-term period following pylorus preserving procedures were studied.

Original surgical techniques directed on preservation or restoration of pyloric function in case of bleeding duodenal ulcer were introduced in clinical practice.

The remote outcomes were studied in 177 patients for the period from 1 to 5 years. The rate of postoperative complications related to impared motor function of pylorus, stomach and duodenum was decreased: the ulcer reccurence, dumping syndrome, duodeno gastral reflux, diarrhea, reflux - gastritis by 2-3 times. The positive results of treatment after pylorus - preserving and pylorus - reconstracting operations with selective proximal vagotomy were obtained in 91,1% of patients.

Key words: duodenal ulcer, duodenoplasty, pyloroplasty, selective proximal vagotomy, bleeding.

1. Загальна характеристика роботи

виразка дванадцятипалий кишка гемостаз

Актуальність проблеми. Хірургічне лікування кровоточивих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) на сучасному етапі не втратило своєї актуальності, тому що виразковою хворобою страждає біля 10% працездатного населення, а профузна шлунково-кишкова кровотеча виникає в 12-15% пацієнтів (Фомін П.Д., 1998). Не дивлячись на широке використання сучасних противиразкових препаратів кількість ускладнень виразкової хвороби в останні роки не зменшується (Лосев Р.З., 1996, Damanakis K., 1996, Саєнко В.Ф., 2003). В стаціонари України в 1999р. госпіталізовано 19678, а в 2000 р.- 24904 хворих із шлунково-кишковими кровотечами (ШКК). У Німеччині оперативна активність з приводу кровоточивих виразок становить 8% (M.H. Shoenberg і співавт., 1995). Сучасне консервативне лікування забезпечує загоєння виразки ДПК у 80 % хворих, стійкий ефект- лише у 40 % хворих, рецидив захворювання виникає у 60 % (Dietz W., 1988, Megraud F., 1996, Саєнко В.Ф., 2003).

Сучасні ендоскопічні методи зупинки кровотечі і ефективні препарати для консервативного лікування виразкової хвороби схилили чашу терезів в бік вичікувальної тактики. Разом з тим помирають від кровотечі ті хворі, які не були вчасно прооперовані (Ратнер Г.Л., 1999). Значна кількість післяопераційних ускладнень у вигляді порушення моторно-евакуаторної функції травного тракту, рецидиву виразки, демпінг-синдрому, шлунково-стравохідного і дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-гастриту, гастростазу і післяопераційної діареї, які за даними А.А. Шалімова, В.Ф. Саєнко, Г.І. Дуденко (1987), В.І. Онопрієва (1995), Donahue P.E. (1996), Н.Н. Волобуєва (2000), Ю.А. Діброви, А.А. Пустовіта (2000), Н.М. Кузіна (1997, 2001) досягають 20-30% серед всіх прооперованих, викликає необхідність вдосконалення методик операцій при виразці, що кровоточить, спрямованих на поліпшення функціональних результатів лікування.

У вирішенні цієї проблеми особливе значення мають операції, які разом з надійним гемостазом дозволяють зберегти або відновити функцію воротаря. Конкретних показів до проведення таких операцій при виразці, що кровоточить, дотепер не вироблено.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами і темами. Дане дослідження повязане з виконанням планової науково-дослідної роботи Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, № держреєстрації 0100V002782 “Патогенетичне обгрунтування комплексного лікування постраждалих з поліорганними абдомінальними пошкодженнями внаслідок надзвичайних ситуацій та катастроф”.

Мета роботи. Поліпшення результатів оперативного лікування хворих з кровоточивою виразкою ДПК шляхом розробки і впровадження нових способів оперативних втручань спрямованих на досягнення надійного гемостазу, збереження або відновлення функції сфінктера воротаря, що дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень.

Задачі дослідження.

1. Вивчити морфологію сфінктера воротаря при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить.

2. Розробити способи оперативних втручань спрямовані на збереження і відновлення функції пілоричного сфінктера з одночасним висіченням кровоточивої виразки ДПК.

3. Розробити методику прогнозування ускладнень, яка дозволить вибрати адекватний обєм оперативного втручання при кровоточивій виразці ДПК.

4. Вивчити можливість застосування лапароскопічних операцій при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки.

5. Знизити кількість післяопераційних ускладнень, пов'язаних з порушенням функції воротаря, шлунка і дванадцятипалої кишки.

6. Вивчити моторну активність шлунка і дванадцятипалої кишки, кислотопродукуючу функцію шлунка у віддалені терміни після виконання пілорозберігаючих операцій.

7. Впровадити в клініці оригінальні методики оперативних втручань, спрямовані на збереження або відновлення функції пілоричного сфінктера при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки.

Обєкт дослідження. Пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею.

Предмет дослідження. Пілорозберігаючі та пілоровідновлюючі операції при виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею.

Методи досліджень. Загальноклінічні, інструментальні, патоморфологічні, рентгенологічні, ендоскопічні, дослідження моторики шлунку за допомогою балонографії, визначення шлункової секреції.

Наукова новизна дослідження та одержаних результатів. Наукова новизна дослідження визначається наступним:

1. Вперше вивчено можливість збереження функціонуючих м'язових волокон пілоричного сфінктера в зоні кровоточивої виразки.

2. Розроблені і впроваджені нові способи зберігання і відновлення воротаря при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить.

3. Розроблена оригінальна методика прогнозування ускладнень, яка дозволяє вибрати адекватний обєм оперативного втручання.

4. Вивчена можливість та розроблені покази і протипокази до застосування лапароскопічних операцій при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки.

5. Вивчено моторну активність і функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки після різних видів пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих оперативних втручань при кровоточивій виразці.

6. Доведено зменшення післяопераційних ускладнень при виконанні пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій, вивчено зв'язок між способами операцій і їх результатами в залежності від важкості кровотечі.

7. По матеріалах роботи отримано 3 авторських посвідчення на винаходи, 4 раціоналізаторські пропозиції.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення морфологічних процесів, що відбуваються в зоні утворення виразки, дозволило обгрунтувати доцільність застосування пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій при виразці, що кровоточить. Розроблені методи зберігання і відновлення пілоруса дозволяють поліпшити функціональні результати і знизити кількість післяопераційних ускладнень, післяваготомних синдромів, рецидивів виразки. Найбільш оптимальною операцією при виразці, що кровоточить, слід вважати висічення виразки зі зберіганням або відновленням воротаря, доповнене ваготомією.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначена мета і основні завдання дослідження, складена програма дослідження та визначено методичний підхід до її реалізації, проведено аналіз наукових джерел інформації з визначеної проблеми, вивчена клініко-ендоскопічна та морфологічна характеристика виразкових кровотеч. Здобувач виконав 60 % операцій, в інших брав безпосередню участь, вивчив та аналізував літературу, безпосередні та віддалені результати лікування. Написання дисертації виконано самостійно.

Автором проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію. Спільно з керівником сформульовані основні положення, висновки та рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на:

1. Науково-практичній конференції ”Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами”. - Львів, 2000, с. 44.

2. Науковій конференції: ”Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч”. - Київ, 2001, с. 54.

3. Науковій конференції “Хірургічне лікування ожиріння”. - Київ. - 2001. - с.44.

4. Основні положення роботи включені в курс лекцій по хірургічній гастроентерології в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (кафедра медицини невідкладних станів), Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (кафедра загальної хірургії стоматологічного факультету). Результати досліджень впроваджені в лікарні швидкої медичної допомоги, клінічній лікарні № 15 м. Києва.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих робіт, в тому числі 4 у журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, отримано 3 авторських посвідчення на винаходи, 4 раціоналізаторські пропозиції.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису. Вона включає вступ, огляд літератури, характеристику обєктів та методів досліджень, два розділи власних досліджень, висновки, практичні рекомендації. Показник наукової літератури включає 228 джерел. Робота ілюстрована 18 малюнками, 23 таблицями.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Матеріалом для дослідження стали 232 пацієнти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, обстежених до операції та в різні строки після неї ( від 10 днів до 5 років ), за період з 1993 по 1998 роки.

Серед всіх оперованих чоловіків було 185 (79,5%), жінок 47 (20,5%). Переважали чоловіки у віці від 30 до 60 років (59,8%).

У середньому тривалість виразкового анамнезу становила 10,6 років, тобто кровотеча відноситься до пізніх ускладнень виразкової хвороби. Супутню патологію зареєстровано у 56 (24,2%) хворих. Ішемічну хворобу серця (ІХС) мали 37 хворих, жовчнокамяну хворобу - 8, індуративний панкреатит - 5, сечокамяна хвороба і хронічний пієлонефрит спостерігались у 6 хворих. Операції в анамнезі мали 31 пацієнт. У 23 з них мало місце зашивання перфоративних виразок, у 5 - висічення кровоточивих виразок ДПК, у 3 - селективна проксимальна ваготомія (СПВ) з пілоропластикою з приводу кровотечі.

До 24 годин після початку кровотечі були госпіталізовані 117 (50,4%) хворих, а 115 (49,6%) - після 24 годин. Кровотеча легкого ступеня важкості спостерігалася у 99 (42,7%), середнього - у 82 (35,3%), важка - у 51 (22%) хворих.

Для інтерпретації даних езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) ми користувались класифікацією Фореста. У 16,8% хворих спостерігалась активна кровотеча (F - 1), у 54,3% - нестабільний гемостаз (F - 2), у 28,9% - стабільний гемостаз (F - 3).

Обєм операції на висоті кровотечі вибирали користуючись розробленим нами прогностичним коефіцієнтом (ПК), який вираховується по сумі балів таких показників як вік хворого, пульс, артеріальний тиск, крововтрата, активність кровотечі, протромбіновий індекс. Прогностичні коефіцієнти для кожного показника вираховані за допомогою статистичного аналізу, використовуючи методологію Байєса. При зростанні кількості балів кожного показника значно збільшується летальність. Розрахована сума балів коливалася від (-) 12 до (+) 10.

В залежності від величини ПК ми розділили хворих на 3 групи. До першої групи пониженого ризику ввійшли 107 хворих з ПК від (-) 12 до (-) 5, до другої - середнього ризику 82 хворих з ПК від (-) 4,9 до (+) 2, до третьої - підвищеного ризику 43 хворих з ПК від (+) 2,1 до (+) 10. Хворим першої групи виконували радикальні операції, другої - умовно радикальні, третьої - паліативні, або умовно радикальні.

До радикальних операцій відносимо висічення виразки, пілорозберігаючу або пілоровідновлюючу пластику і селективну проксимальну ваготомію. До умовно радикальних операцій - висічення виразки, пілорозберігаючу або пілоровідновлюючу пластику без ваготомії. До паліативних операцій відносимо прошивання кровоточивої судини у виразці та пілородуоденопластику.

В залежності від виду операції 232 досліджуваних хворих були розділені на дві рандомізовані групи. Перша - 101 хворий, яким виконані пілороруйнуючі операції, друга - 131 хворий, яким виконані пілорозберігаючі та пілоровідновлюючі операції. У першій і другій групі виділили дві підгрупи. Підгрупа “А” - хворі, яким не виконувалась ваготомія, підгрупа “Б” - хворі , яким оперативні втручання на виразці доповнювались ваготомією.

З 232 хворих у 71 (30,6%) зроблені пілоровідновлюючі операції, дуоденопластика виконана 60 хворим, пілоропластика по Фіннею - 16, по Джадду - 85. Селективна проксимальна ваготомія зроблена 135 (58,18%) хворим.

В екстреному порядку оперовано 23 (9,9%) хворих, при рецидиві кровотечі - 16 (6,8%), невідкладні операції зроблені 45 (19,3%), ранні відстроковані - 85 (36,5%), і пізні відстроковані - 63 (27,5%) хворим.

Екстрені операції виконувались хворим з кровотечею, що продовжувалась (F - 1) при неефективності ендоскопічного гемостазу протягом 1-2 годин після поступлення. Невідкладні операції виконувались хворим із зупиненою кровотечею, але високим ризиком її рецидиву (F - 2А) в перші 24 години після поступлення. Ранні відстроковані операції виконувались хворим із відносно стабільним гемостазом верифікованим ендоскопічно (F - 2В), стабільними гемодинамічними показниками, але з явищами післягеморагічної анемії протягом першої - третьої доби з моменту ендоскопічної верифікації джерела кровотечі. Пізні відстроковані оперативні втручання виконувались хворим зі стабільним гемостазом при неефективності сучасної противиразкової терапії після ліквідації явищ післягеморагічної анемії.

В залежності від величини пошкодження пілоричного сфінктера (ПС) виразкою нами застосовані 5 основних методик оперативних втручань на пілородуоденальній зоні.

1. Дуоденопластика (ПС не пошкоджений).

2. Пластика пілоричного сфінктера з використанням круглої звязки печінки (ПС пошкоджений до 1/2 його діаметру).

3. Пластика пілоричного сфінктера, із відновленням його фізіологічних розмірів насічками (ПС пошкоджений до 1/3 його діаметру).

Пластика пілоричного сфінктера при його дилятації.

Створення штучного ПС ( пошкодження ПС виразкою займає більше 1/2 його діаметру).

Частота окремих видів пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій показана в таблиці 1.

Таблиця 1. Частота окремих видів пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій

Вид оперіції	Підгрупи хворих
	2-А	2-Б	Всього
Дуоденопластика	26	29	55 (41,9%)
Лапароскопічна дуоденопластика	5	-	5 (3,9%)
Пластика ПС круглою звязкою печінки	19	15	34 (25,9%)
Пластика ПС насічками	4	21	25 (19,1%)
Пластика пілоричного сфінктера при його дилятації	-	8	8 (6,1%)
Створення штучного ПС	-	4	4 (3,1%)
Всього	54	77	131 (100%)

Як видно з даної таблиці, необхідність виконання пілоровідновлюючих оперативних втручань повґязаних з пошкодженням пілоричного сфінктера, що підтверджено і при гістологічному дослідженні операційного матеріалу спостерігалася в 54,2% випадків. В 25,9% мало місце пошкодження до 1/2 діаметру ПС, в 19,1% - до 1/3, в 3,1% - більше половини периметру ПС. В 6,1% випадків спостерігалася дилятація ПС, що викликало необхідність оперативної корекції.

При розташуванні рубцево-склеротично зміненого краю виразки ближче 0,5 см від пілоричного сфінктера в ньому виявляються незворотні морфологічні зміни у вигляді заміщення мязевих волокон сполучною тканиною, в той час, як найбільш вигідними умовами для пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки є ексудативно-інфільтративний процес, що поширюється не більш як на половину периметру воротаря. Основними ознаками пошкодження воротаря є збільшення його обєма, хрящевидна консистенція при пальпації, набряк і інфільтрація пілоричного відділу шлунка і поряд розташованих тканин.

Радикалізм оперативного втручання та вибір методу операції залежав від тяжкості кровотечі. Розподіл оперативних втручань в залежності від тяжкості кровотечі представлений в таблиці 2.

Таблиця 2. Види операцій при кровотечі різної важкості

Вид операції	Важкість кровотечі
	Легка	Середня	Важка	Разом
Висічення виразки з руйнацією ПС	9(3,9%)	18(7,7%)	16(6,9%)	43(18,5%)
СПВ + висічення виразки з руйнацією ПС	30(12,9%)	25(10,8%)	3(1,3%)	58(25,0%)
Висічення виразки зі зберіганням або відновленням ПС	18(7,8 %)	21(9,1%)	15(6,4%)	54(23,3%)
СПВ+висічення виразки зі зберіганням або відновленням ПС	42(18,1%)	18(7,8)	17(7,3%)	77(33,2%)
Разом	99(42,7%)	82(35,3%)	51(22%)	232(100%)

При зростанні важкості кровотечі зменшується кількість радикальних операцій. У відстрокованому порядку виконано 84 (64,1%) пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих оперативних втручань, у невідкладному - 25 (19,1%), в екстреному - 22 (16,8%). Більша кількість радикальних операцій була виконана у відстрокованому порядку - 51 (66,2%).

Показами до виконання дуоденопластики, найбільш оптимального втручання, ми вважаємо локалізацію виразки на будь-якій стінці ДПК з виразковим кратером не ближче 0,5 см від ПС, коли виразковий інфільтрат не переходить на антральний відділ шлунку. Види дуоденопластик були такі: медіальна (4), латеральна (15), передня (7), задня (23), комбінована (3), циркулярна (3). При невеликих (до 1,0 см) розмірах виразки передньої стінки ДПК без пенетрації в сусідні органи в умовах зупиненої кровотечі (F - 2В, F - 3) в 5 випадках виконано лапароскопічне висічення виразки та дуоденопластика.

Пластика пілоричного сфінктера з використанням круглої звязки печінки (Деклараційний патент України на винахід № 58374 А, від 15.07.03) показана при локалізації виразки на задній стінці ДПК, пенетрації її в головку підшлункової залози та пошкодженні ПС не більше як на 1/2 його діаметру. Методика полягає в мобілізації ДПК по Кохеру, висіченні виразки задньої стінки в межах здорових тканин разом із пошкодженою частиною ПС та прошиванні кровоточивої судини. Потім мобілізуємо, перевязуємо та пересікаємо круглу звязку печінки біля пупка. Тампонуємо кратер виразки частиною круглої звязки печінки. Однорядними вузловими швами формуєм задню стінку гастродуоденоанастомозу. Верхній і нижній кінці ПС фіксуємо серозно-мязевими швами до круглої звязки печінки на зонді №30. Закінчуємо формування передньої губи анастомозу між ДПК і шлунком однорядними вузловими швами. Завдяки тому, що верхній і нижній кінці пілоричного сфінктера зафіксовані до круглої звязки печінки, відновлюється фізіологічний розмір гастродуоденального переходу, зявляється можливість зменшення кількості ускладнень, обумовлених недостатністю воротаря. В той же час досягається більш надійний гемостаз в кратері виразки за рахунок тампонади його круглою звязкою печінки.

У тих випадках, коли виразковий кратер пошкоджує пілоричний сфінктер до 1/3 його діаметру і вкорочує його периметр використовуємо пілоропластику насічками (Авторське посвідчення № 1683697, видане 15.06 1991 р. ГКИЗиО). Після лапаротомії та мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохеру висікаємо виразку з частиною пілоричного сфінктера. Кінці пілоричного сфінктера додатково відсепаровуєм на 0,5-1, 0 см і на цьому рівні зверху з боку серозної оболонки і знизу з боку слизової оболонки робимо поперечні насічки на 1/3-1/2 товщини пілоричного сфінктера так, щоб при зсуві пересічених м'язових волокон його розміри досягали фізіологічних (1,6-1,8 см). Слизову і підслизову оболонку зшиваємо в поперечному напрямку. Розтягнуті і зміщені після насічок м'язові волокна зшиваємо на зонді № 30 (діаметр 1,8 см).

У випадках, коли спостерігається дилятація пілоричного сфінктера ми застосовуємо спосіб відновлення його фізіологічних розмірів з допомогою дублікатури (Авторське посвідчення № 1780725, видане 15.08 1992 р. ГКИЗиО). Після верхнєсерединної лапаротомії і висічення виразки в дилятований сфінктер і дванадцятипалу кишку проводимо зонд №30. Накладаємо дублікатуру на мобілізований пілоричний сфінктер, що звужує його діаметр за допомогою атравматичного шва. Надлишкова частина пілоричного сфінктера прикріплюється до його основної частини накладенням фіксуючого шва тим же шовним матеріалом. Потім накладаємо серозні шви в поперековому напрямку поверх дублікатури.

У тих випадках, коли виразка пошкодила воротар більше ніж на Ѕ його просвіту, ми використовуємо методику створення штучного воротаря (Авторське посвідчення № 1572553, видане 23.06 1990 р. ГКИЗиО). Після висічення виразки разом із воротарем в межах здорових тканин з великої кривизни шлунка викраюємо прямокутний серозно-мґязевий лоскут довжиною 4 см і шириною 0,5 см на судинно-нервовій ніжці. Дефект великої кривизни зашиваємо серозно-мґязевими швами. Формуємо перший ряд циркулярного гастродуоденоанастомоза, зшиваючи слизово-підслизові оболонки шлунка і ДПК на зонді № 30. Викроєний серозно-мґязевий лоскут вкладаємо на анастомоз і зшиваємо. Накладаємо другий ряд серозно-м'язевих швів, який вкриває м'язевий лоскут і додатково фіксує його.

Ранні післяопераційні ускладнення діагностовані в 36 (15,5%) хворих. Найчастіше в ранньому післяопераційному періоді зустрічались порушення моторно-евакуаторної функції шлунка функціонального або органічного походження.

Ступінь вираженості і тривалість порушень обумовлені змінами моторики в зв'язку з парасимпатичною денервацією шлунка, операцією на пілоричному сфінктері та віком хворого. Функціональні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка відзначені у 5 (11,6%) хворих 1 А групи, у 8 (13,8%) 1 Б групи, у 5 (9,2%) 2 А групи, у 8 (10,4%) 2 Б групи. У хворих 2 А і 2 Б груп моторно-евакуаторні порушення відзначені в 1,3 рази рідше ніж у хворих 1 А і 1 Б груп, але ці розходження були статистично недостовірні ( р0,05).

Всім 26 хворим з виявленими функціональними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка в комплекс післяопераційної терапії призначали бензогексоній, церукал, електростимуляцію шлунково-кишкового тракту. При важкому ступені гастростазу зазначену терапію доповнювали ендоскопічним проведенням гастроінтестінального зонда в тонку кишку для ентерального харчування.

При вивченні термінів нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунка статистично достовірних розходжень у хворих 1 А і 2 А, а також 1 Б і 2 Б груп виявлено не було.

У 5 (2,2%) хворих у післяопераційному періоді спостерігали набрякову форму гострого панкреатита. Ознаки гострого панкреатита з'явилися на 3-5 добу післяопераційного періоду. Діагноз підтверджували даними ультразвукового дослідження, також відзначали збільшення альфа-амілази в сиворотці крові, гіпердіастазурію. Всім хворим проводили консервативну терапію, що включала евакуацію застійного вмісту з шлунка, протизапальні й антигістамінні препарати, корекцію гомеостазу полікомпонентними інфузійними середовищами з обовязковим застосуванням інгібіторів протеолізу. Проведена консервативна терапія дозволила досягти позитивного результату.

При дослідженні частоти виникнення гострого післяопераційного панкреатита статистично достовірних розходжень у різних групах хворих виявлено не було.

Гостра кишкова непрохідність відзначена в 2 (0,86%) хворих, у 1 з 1 А групи, і в 1 з 2 Б групи. Обидва хворих оперовані в ранні терміни. У них виявлена странгуляційна непрохідність, викликана шнуровидною злукою. Виконано розсічення злук та інтубація тонкого кишківника назогастральним зондом. Хворі видужали.

Пневмонія в післяопераційному періоді відзначена в 5 (2,2%) хворих. Нагноєння післяопераційної рани спостерігалося в 5 (2,2%).

В 1 А групі померло 2 (4,65%) хворих. Один хворий від порушення мозкового кровообігу, один - від прогресуючої печінково - ниркової недостатності. У 2 А групі помер 1 (1,85%) хворий від серцево-легеневої недостатності. Загальна летальність склала 1,3%.

Нами вивчені віддалені результати лікування 177 хворих у терміни до 5 років, яким були виконані операції з приводу кровоточивої дуоденальної виразки. До 1А групи відносились 40 хворих, до 1Б - 44, до 2А - 48, до 2Б - 45.

Частота і структура пізніх ускладнень після пілороруйнуючих та пілоровідновлюючих операцій показані в таблиці 3.

Рецидив виразки нами був виявлений у 35 (19,8%) хворих: у 17 (42, 5%) у 1 А групі, у 2 (4,5%) у 1 Б, у 15 (31,25%) у 2 А, у 1 (2,2%) у 2 Б.

Проведені дослідження показали, що пілороруйнуючі оперативні втручання в 3-5 разів частіше призводять до появи демпінг-синдрому (р0,05). При органозберігаюючих операціях зі зберіганням або відновленням пілоричного сфінктера рідко і тільки на протязі двох років після операції спостерігався демпінг-синдром легкого ступеня. Незалежно від виду органозберігаючих операцій клінічні прояви демпінг-синдрому мали легкий плин, добре піддавалися корекції і регресії дієтою, не впливали на стан працездатності.

Діарея спостерігалася у 5 (11,4%) хворих 1 Б групи, і у 1 (2,2%) хворого 2 Б групи протягом перших 2 років після операції і легко коригувалася медикаментозною та дієтотерапією.

Таблиця 3. Частота і структура пізніх ускладнень після пілороруйнуючих та пілоровідновлюючих операцій

Види операцій	ДГР n %	Рефлюкс-гастрит n %	Рецидив виразки n %	Демпінг-синдром n %	Діарея n %	Всього n %
Пілороруйнуючі операції	10 25,0	8 20	17 42,5	5 12,5		40 100
Пілороруй-нуючі операції із ваготомією	12 27,3	12 27,3	2 4,5	9 20,45	5 11,4	40 90,1
Пілорозберігаючі та пілоровідновлюючі операції	4 8,3		15 31,25	2 4,16		21 43,75
Пілорозберігаючі та пілоровідновлюючі операції із ваготомією	7 15,5	1 2,2	1 2,2	2 4,44	1 2,22	12 26,6
Всього	33	21	35	18	6	113

n - кількість хворих

Найчастіше дуодено-гастральний рефлюкс (ДГР) діагностувався у хворих, що перенесли пілороруйнуючі операції, доповнені ваготомією (27,3%), а в хворих, котрим ваготомія не виконувалася, відсоток ДГР був менший (25,0%). Проте ці розходження були статистично недостовірні (р > 0,05). Після пілорозберігаючих операцій статистично вірогідно ДГР відзначався в 3 рази рідше, чим після пілороруйнуючих (р 0,05).

Рефлюкс-гастрит частіше виявлявся після пілороруйнуючих операцій. У 1 А групі він виявлений у 8 (20%) хворих і дещо частіше в 1 Б групі - у 12 (27,3%) хворих. При статистичній перевірці ця різниця виявилася недостовірною (р 0,05). Після пілорозберігаючих методик рефлюкс-гастрит відзначався тільки в 1 (2,2%) хворого 2 Б групи. При статистичному опрацюванні ця різниця виявилася достовірною ( р0,05).

Функціональний стан гастродуоденального переходу після різних видів пілоровідновлюючих оперативних втручань за даними ендоскопічних досліджень показано в таблиці 4.

Таблиця 4. Функціональний стан гастродуоденального переходу після різних видів пілоровідновлюючих оперативних втручань

Види операцій	Функціональний стан воротаря
	Не стуляється	Стуляється частково	Стуляється цілком	Всього
	n %	n %	n %	n %
Дуоденопластика	-	1 4,8	20 95,2	21 100
Дуоденопластика + СПВ	-	1 5,0	19 95,0	20 100
Пластика ПС круглою звязкою печінки	1 10,0	5 50	4 40,0	10 100
Пластика ПС круглою звязкою печінки + СПВ	-	7 50	7 50,0	14 100
Пластика ПС насічками при його звуженні	-		3 100	3 100
Пластика ПС насічками при його звуженні + СПВ	-	1 6,7	14 93,3	15 100
Пластика пілоричного сфінктера при його дилятації + СПВ	-	1 16,7	5 83,3	6 100
Створення штучного ПС + СПВ	1 25,0	3 75,0	-	4 100
Разом n-93	2 2,2	9 9,7	82 88,1	93 100

n - кількість хворих

З даної таблиці видно, що найбільш повноцінне функціонування воротаря відновлюється у 95,2% пацієнтів після дуоденопластики, у 94,5% - після пластики ПС насічками, у 83,3% - після пластики ПС дублікатурою. Після пластики ПС круглою звязкою печінки у 40,0% хворих воротар стуляється повністю, а у 50,0% - частково, після створення штучного ПС досягається часткове стуляння воротаря у 75% хворих.

Таким чином, операції направлені на висічення виразки забезпечують надійний гемостаз, а пілорозберігаючі та пілоровідновлюючі оперативні втручання, що зберігають роботу пілоричного сфінктера, дозволяють уникнути функціональних та органічних післяопераційних розладів і досягти добрих результатів лікування.

Висновки

Проведені дослідження й аналіз отриманих даних показують, що застосування пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих методик операцій при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки забезпечує надійний гемостаз та функціонально вигідні віддалені результати лікування.

1. У 54,2% хворих із кровоточивою виразкою пілородуоденальної зони відзначалося пошкодження ділянки сфінктера воротаря, що викликало необхідність виконання реконструктивної операції на ньому.

2. Морфологічні зміни у вигляді набряку строми, збільшення обєма за рахунок запальної інфільтрації в міоцитах пілоричного сфінктера в 45,8% хворих мають зворотний характер і дозволяють пілорусу зберігати свої функції.

3. На вибір методу реконструктивної операції на пілоричному сфінктері впливають такі фактори як важкість і активність кровотечі, загальний стан хворого, величина сумарного прогностичного коефіцієнта, локалізація і розміри виразки, ступінь пошкодження пілоричного сфінктера виразковим інфільтратом, залучення його в ділянку рубцевого стенозу або його дилятація.

4. Висічення кровоточивої виразки є патогенетично обгрунтованою операцією і дозволяє надійно усунути джерело кровотечі, у 45,8% хворих виконати пілорозберігаючу, а в 54,2% реконструктивну операцію на сфінктері воротаря.

5. У хворих з кровоточивою виразкою передньої стінки ДПК невеликих розмірів (до 1,0 см) без пенетрації в сусідні органи в умовах зупиненої кровотечі, але нестабільного гемостазу доцільне виконання лапароскопічної операції, що полягає у висіченні виразки та дуоденопластиці.

6. Селективна проксимальна ваготомія, що виконана в 58,18% хворих, надійно знижує шлункову секрецію і виключає необхідність призначення в післяопераційному періоді антисекреторних препаратів, забезпечуючи в 95% хворих безрецидивний перебіг захворювання.

7. Пілорозберігаючі і розроблені нами пілоровідновлюючі операції при кровоточивій виразці дванадцятипалої кишки в порівнянні з пілороруйнуючими дозволяють знизити частоту рецидива виразки, демпінг-синдрому, дуоденогастрального рефлюкса та рефлюкс-гастрита в 2-3 рази.

8. 0перативне лікування кровоточивих пілородуоденальних виразок із застосуванням пілорозберігаючих і пілоровідновлюючих операцій доповнених ваготомією забезпечило відмінні і добрі результати в 91,1% хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Тутченко М.І., Бабій В.П., Нікішаєв В.І., Слонецький Б.І., Лисенко В.М., Щур І.В. Організація діагностики та лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч в Київській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. - // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - № 1. -С. 54.

2. Тутченко М.І., Бабій В.П. Використання лапароскопічних операцій при лікуванні кровоточивих виразок дванадцятипалої кишки. - // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2003. - № 3. - С. 45-46.

3. Бабій В.П., Тутченко М.І., Ночка В.Й. Покази до виконання та порівняльна характеристика різних методів пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненій кровотечою. // Хірургія України. - 2003. - № 4. - С. 198-201.

4. Бабій В.П. Використання круглої звязки печінки для досягнення надійного гемостазу та відновлення воротаря при великих кровоточивих пенетруючих виразках дванадцятипалої кишки. // Клінічна хірургія. - 2004. - № 1. - С. 21-23.

5. В.Ф. Саенко, Н.И. Тутченко, Я.В. Гоер, В.П. Бабий, А.В. Соломко, В.В. Хабаров - Авторское свидетельство № 1683697 от 15.07.1991 г. ”Способ пилоропластики”.

6. Н.И. Тутченко, Я.В. Гоер, В.П. Бабий, В.Н. Лысенко, П.Н. Клименко. - Авторское свидетельство № 1780725 от 15.08.1992 г. ”Способ пилоропластики”.

7. В.П. Бабій, М.І. Тутченко, Г.Г. Рощин, В.М. Хворостина. - Деклараційний патент України на винахід № 58374 А, від 15.07.03. - ”Спосіб пілоропластики”.

8. Бабий В.П. и соавт. - Рационализаторское предложение № 1153 от 6.11.1990 г. - Способ хирургического лечения гигантских дуоденальных язв, осложненных кровотечением.

9. Бабий В.П. и соавт. - Рационализаторское предложение № 1155 от 6.11.1990 г. - Способ хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка.

10. Бабий В.П. и соавт. - Рационализаторское предложение № 1180 от 25.02.1991 г. - Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости.

11. Бабий В.П. и соавт.- Рационализаторское предложение № 1182 от 25.02.1991 г. - Способ выкраиванния серозно-мышечных лоскутов из большой кривизны желудка для создания искусственного привратника.

12. В.П. Бабий, В.Н. Лысенко, Н.И. Знаевский. - Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. - Киев.-1991. - Материалы Х1Х научно-практической конференции молодых ученых и специалистов КГИУВ.-с. 5-7.

13. Бабій В.П., Тутченко М.І., Нікішаєв В.І., Щур І.В. Вибір методу оперативного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею. ”Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами” - Львів, 2000, с. 44.

14. М.І. Тутченко, В.П. Бабій, Б.І. Слонецький. Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих з ожирінням. Матеріали конференції “Хірургічне лікування ожиріння”. Київ.- 2001.- с. 44.

Размещено на Allbest.ru

...