Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.ГОРЬКОГО

Автореферат

Рання діагностика, патогенез і лікування гломерулонефриту при геморагічному васкуліті

Брагіна Рената Шамільєвна

Донецьк - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Кузьміна Ганна Петрівна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, м. Київ

Захист відбудеться 14.10.2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Геморагічний васкуліт (ГВ) або хвороба Шенлейна-Геноха належить до імунокомплексних захворювань з розвитком мікротромбоваскуліту та IgА-імунних депозитів, характеризується ураженням дрібних судин (капілярів, венул, артеріол), в першу чергу шкіри, нирок і шлунково-кишкового тракту (Бабиніна Л.Я. та ін., 2002; Кривошєєв О., 2000; Назарова О.А. та ін., 2001; Насонов Є.Л. та ін., 1999).

Однією з провідних ознак захворювання є гломерулонефрит при геморагічному васкуліті (ГНГВ), частота якого варіює в широким межах: до 2/3 від числа дорослих хворих на ГВ та до 100% у дітей (Дядик О.І. та ін., 2001; Колесник М.О. та ін., 2001; Таран О.І. та ін., 2001). У кожного п'ятого-шостого пацієнта з ГНГВ розвивається нефротичний синдром, а у кожного третього - хронічна ниркова недостатність (ХНН). Практично патологія нирок у хворих на ГВ визначає тяжкість перебігу захворювання і його прогноз.

У теперішній час в якості патогенетичної терапії ГНГВ частіше за все використовуються глюкокортикоїдні гормони (ГКГ), імунодепресанти цитотоксичної дії (цитостатики), амінохінолінові похідні, антиагреганти й антикоагулянти, які часто-густо залишаються малоефективними. Вимагають удосконалення не тільки лікування ГНГВ, але й його рання діагностика. Можна припустити, що розробка нових лабораторних (біохімічних, імуноферментних, фізико-хімічних) методів дослідження дозволить поліпшити якість діагностики ГНГВ, а впровадження прогностичних критеріїв для використання патогенетичної терапії - підвищити якість лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики і лікування різних варіантів перебігу ГНГВ. Відповідно до цього було поставлено наступні задачі:

1. Вивчити частоту і характер клініко-морфологічних варіантів перебігу і лабораторних ознак ГНГВ.

2. Визначити взаємозв'язок проявів нефропатії у хворих на ГВ з екстраренальними ознаками захворювання і лабораторними критеріями ГНГВ, виділити чинники ризику тяжкості ниркової патології.

3. Оцінити у хворих на ГВ стан азото- і електролітовидільної функції нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки, визначити кореляційні зв'язки з показниками клініко-лабораторного перебігу захворювання.

4. Дослідити фізико-хімічні параметри сечі у хворих на ГВ з ураженням нирок і без такого, вивчити можливості змін поверхневого натягу, в'язкоеластичності та релаксації біологічної рідини для прогнозування перебігу ГНГВ, визначити чинники, що впливають на біофізичний стан сечі.

5. Оцінити ефективність патогенетичної терапії ГНГВ, виділити прогнозпозитивні і прогнознегативні фактори подальших результатів лікування захворювання, впровадити найбільш раціональні методи діагностики і лікування ниркової патології при ГВ у практику.

Об'єкт дослідження - перебіг ГВ у хворих з ураженням нирок і без такого. нирка патологія гломерулонефрит захворювання

Предмет дослідження - клінічні ознаки ГНГВ, морфологічні і лабораторні ознаки захворювання, їх взаємозв'язок з екстраренальними проявами ГВ, функціональний стан нирок та фізико-хімічні порушення сечі у хворих з маніфестною нефропатією і без такої, прогнозпозитивні й прогнознегативні чинники, що визначають характер ГНГВ і ефективність патогенетичної терапії захворювання.

Методи дослідження - клінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимірювання артеріального тиску), лабораторні клінічні (аналіз сечі, кількісний клітинний осад і компактність сечі), біохімічні (рівні загальної протеїнурії, креатинінурії, урикурії, оксипуринолурії, електролітурії, альбумінемії, ?-глобулінемії, кріоглобулінемії, фібриногенемії, сечовинемії, креатинінемії, оксипуринолемії, урикемії, натріємії, каліємії, магніємії, кальціємії, хлоремії і фосфоремії, підрахунок кліренсів небілкових азотистих продуктів і електролітів, індексу клубочкової проникності й ступеня виразності альбумінурії), імунологічні (вміст в крові імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів), імуноферментні (концентрація в сечі фібронектину і 2-мікроглобуліну), фізико-хімічні (міжфазна тензіореометрія сечі з визначенням динамічного поверхневого натягу, в'язкоеластичності і релаксації), радіологічні (ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмо- й кровотоку, об'єму канальцієвої секреції, ниркового судинного опору), інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія), морфологічні (нефробіопсія), статистичні (параметричний, непараметричний, кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено взаємозв'язок між клінічними проявами ГНГВ і тяжкістю екстраренальних ознак захворювання. Вперше встановлено зміни фібронектину, 2-мікроглобуліну, динамічного поверхневого натягу, в'язкоеластичності і релаксації сечі у хворих на ГВ з ураженням нирок і без такого, доведено вплив кріоглобулінемії на перебіг ГНГВ. Вперше виділено чинники, що визначають стан азотовидільної і електролітовидільної функції нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки у хворих на ГВ.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено клінічні екстраренальні і лабораторні параметри, здатні надійно прогнозувати перебіг ГНГВ, визначено найбільш раціональні схеми патогенетичного лікування хворих на ГВ з ураженням нирок, запропоновано критерії, що дозволяють прогнозувати подальшу ефективність лікувальних заходів у хворих з ГНГВ.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів Донецької області (узагальнений акт впровадження), ревматологічного і нефрологічного відділень та ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичних клінік Донецького медичного університету МОЗ України і Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, Луганської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № 4 м. Полтави та МСЧ № 12 виробничого об'єднання “Моноліт” м. Харкова, а також в педагогічний процес Донецького, Луганського й Харківського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і складається в підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ГВ з ураженням нирок і без такого. Автор виконала фізико-хімічні дослідження сечі та інструментальні методи діагностики, запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ГНГВ і подальшу ефективність лікувальних заходів у такої категорії хворих. Здобувач самостійно зробила статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтичної терапії та клінічної кардіології, пропедевтики внутрішніх хвороб №1, шпитальної і факультетської терапії, міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (березень, 2004). Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на ІІІ Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці” (Харків, 2003), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 2004).

Публикації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 3 роботи в журналах, 4 - у збірках, 5 - в матеріалах наукових форумів. 4 роботи в спеціальних виданнях ВАК України виконані здобувачем самостійно.

Структура і об'єм дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 118 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 219 найменувань (77 кирилицею і 142 латиницею). Роботу ілюстровано 32 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 127 хворих на ГВ віком від 15 до 72 років ( у середньому 36,8±1,34 років). Чоловіків було 61 (48,0%) особа, а жінок - 66 (52,0%), відповідно віком 34,2±1,97 років і 39,2±1,80 років (S=1,85, p=0,063). Хворі чоловіки і жінки не відрізнялися між собою за віковими групами (?2=6,01, p=0,111).

Тривалість ГВ складала від 1 місяця до 20 років (у середньому 3,7±0,41 років), причому в групі чоловіків - 3,4±0,57 років, а в групі жінок - 3,9±0,59 років (S=0,61, p=0,550). У цілому, розподіл чоловіків і жінок за тривалістю патологічного процесу був приблизно однаковим (?2=2,69, р=0,442). В групі жінок активність ГВ виявилася більш високою (?2=6,51, р=0,039).

У 75,6% хворих встановлено ураження шкіри, у 70,1% - нирок, у 59,8% - серця, у 48,0% - суглобів, у 33,1% - печінки, у 17,3% - шлунково-кишкового тракту, у 15,8% - м'язів, у 15,0% - підшлункової залози, у 13,4% - селезінки, у 7,1% - центральної нервової системи. Чоловіки і жінки вірогідно відрізнялися між собою тільки за частотою неврологічних розладів (?2=5,29, р=0,021), виявлених у 1,6% чоловіків і в 12,1% жінок.

Хворі перебували на обстеженні і лікуванні в умовах ревматологічного і нефрологічного відділень ДОКТМО. Електрокардіографічне, ехокардіографічне й ультразвукове дослідження внутрішніх органів виконували в діагностичному центрі ДОКТМО відповідно на апаратах “Fukuda Denshi Cardimax-FX326” (Японія), “SSA-270A-Toshiba” (Японія) і “SSD1100-Aloka” (Японія).

У хворих на ГВ визначали показники загальної протеїнурії,

2-мікроглобулінурії, фібронектинурії, лейкоцитурії (зокрема лімфоцитурії), еритроцитурії, динамічного поверхневого натягу, модуля в'язкоеластичності й часу релаксації сечі, у сироватці крові досліджували рівні сечовини, альбумінів, ?-глобулінів, імуноглобулінів (Ig), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), кріоглобулінів, фібриногену й електролітів - калію (K), натрію (Na), кальцію (Ca), магнію (Mg), хлору (Cl) і фосфору (P), а в обох біологічних рідинах - креатиніну, сечової кислоти, оксипуринолу й електролітів з підрахунком їх кліренсів. Оцінювали індекс клубочкової проникності (ІКП) за формулою:

Крім того, визначали ступінь виразності альбумінурії (СВА) за формулою:

СВА = lg [2810 ґ ],(2)

де Кал - кліренс альбумінів, Ккр - кліренс креатиніну.

При ренографії (апарат “Gamma”, Угорщина) визначали ефективний нирковий плазмотік (ЕНП) і ефективний нирковий кровотік (ЕНК), об'єм канальцевої секреції (ОКС) і нирковий судинний опір (НСО) за формулою:

НСО=АДсрґ80000:ЕНК(3)

де АДср - середній артеріальний тиск, ЕНК - ефективний нирковий плазмотік.

Дослідження динамічного поверхневого натягу (ПН) сечі проведено за допомогою методу максимального тиску в пухирці. Використано комп'ютерний адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина). Результати представлялися у вигляді тензіограм кривих залежності його від часу існування поверхні (t), на яких комп'ютер визначав крапки, що відповідають t=0,01 сек (ПН1), t=1 сек (ПН2) і t=100 сек (ПН3). Крім того, вивчали кут нахилу кривих тензіограм (КН). Для визначення статичного (рівноважного) поверхневого натягу (ПН4 при t>Ґ) використовували метод аналізу форми осесиметричних крапель (комп'ютерний тензіореометр “ADSA-Toronto”, Канада). До додаткових переваг методу належить можливість вивчення у хворих дилатаційних реологічних (механічних) характеристик адсорбційних шарів сечі й аналізу фазового кута (ФК). У наших дослідженнях використовувалася швидка стресова деформація розширення поверхні (при t=12000 сек) з визначенням модуля в'язкоеластичності (ВЕ). Після розширення краплі поверхневий натяг повільно релаксував, тобто повертався до свого первісного значення. Час релаксації (ЧР) характеризував здатність моношару відновлювати початковий стан.

Як контроль обстежено 20 практично здорових людей (7 чоловіків і 13 жінок) віком від 18 до 52 років. 11 хворим (8,7% від загальної кількості і 12,4% від кількості осіб із ГНГВ) зроблено нефробіопсію. Серед цих пацієнтів було 7 чоловіків і 4 жінки віком від 17 до 52 років (у середньому 25,3±0,22 років). В усіх випадках була збережена функція нирок, а тривалість хвороби складала від 1 року до 8 років (у середньому 2,4±0,18 років). Препарати забарвлювали гематоксиліном і еозином за Ван Гізоном, ставили PAS-реакцію, проводили імпрегнацію сріблом за Джонсом-Моурі. У 8 спостереженнях (72,7%) морфологічні зміни в нирках відповідали мезангіопроліферативному гломерулонефриту з тубулоінтерстиціальним компонентом, а в (27,3%) - мезангіокапілярному.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica”). Оцінювали середні значення (M), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Фішера (F), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Хі-квадрат і вірогідність статистичних показників (р) (Боровіков В.П. та ін., 1998; Вихованець Ю.Г. та ін., 2000; Кулаічев А.П., 1999; Лях Ю.Є. та ін., 2000; Тюрін Ю.Н., 1998).

Основні результати та їх обговорення. 89 (70,1%) хворих із ГНГВ включено до основної групи обстежених, а інші 38 (29,9%) склали контрольну групу. Обидві групи не відрізнялися між собою за статтю й віком, але тривалість захворювання в пацієнтів із ГНГВ була більшою (р=0,027). Якщо високий ступінь активності патологічного процесу виявлено в 42,7% хворих із ГНГВ, то тільки в 18,4% пацієнтів без ниркової патології (р=0,015). У хворих без ураження нирок констатували вдвічі частіше суглобовий синдром (p<0,001). У пацієнтів із ГНГВ індекс Річі склав 4,7±1,11, а індекс Лансбурі - 25,8±4,17, тоді як у контрольній групі осіб без нефропатії вони виявилися більшими відповідно на 40,4% (p=0,294) і 81,0% (p=0,006).

Встановлено чітку пряму залежність (p=0,011) тяжкості ГНГВ від ступеня активності ГВ. Наявність нефропатії достовірно не впливала на сумарну тяжкість екстраренальних проявів ГВ (p=0,052), але встановлено вплив на суглобовий синдром (p=0,006). У свою чергу, на тяжкість перебігу нефропатії впливало ураження серця (p=0,002), причому з виразністю кардіопатії спостерігався прямий кореляційний зв'язок (p=0,015).

У 10,1% хворих на ГНГВ діагностовано нефротичний синдром, а в 31,5% - ХНН (I ст. - у 27,0%, II ст. - 3,4%, III ст. - у 1,1%). Не виявлено впливів на розвиток нефротичного синдрому статі хворих, їх віку, тривалості ГВ і ступеня активності захворювання.

Виявлено вплив ГНГВ на ЕКГ- і ЕхоКГ-показники (відповідно р=0,028 і p<0,001), причому якщо від тяжкості нефропатії залежали розміри камер серця (p<0,001), то був відсутній вплив ниркової патології на порушення збудливості міокарда, зміни електричної провідності, стан систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка.

При ЕКГ-дослідженні у 21,3% хворих виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка серця, у 19,7% - внутрішньошлуночкову блокаду, у 15,8% - синдром ранньої реполяризації шлуночків, у 13,4% - синдром вкорочення PQ, у 11,0% - гіпертрофію лівого передсердя, у 9,5% - шлуночкову екстрасистолію, у 8,7% - синусову аритмію, у 6,3% - блокаду лівої ніжки пучка Гіса, у 5,5% - надшлуночкову екстрасистолію, у 4,7% - миготливу аритмію та блокаду правої ніжки пучка Гіса. У пацієнтів із ГНГВ у 5,3 раза частіше виявляли гіпертрофію лівого шлуночка (p=0,004) і в 5,6 раза - гіпертрофію лівого передсердя (p=0,048).

При ЕхоКГ-дослідженні в 37,0% випадків встановлено зміни мітрального клапана, у 29,9% - мітральну регургітацію, у 26,8% -зміни аортального клапана, у 24,4% - дилатацію лівого шлуночка серця, у 23,6% - дилатацію лівого передсердя, у 22,8% - зміни стінок аорти, у 18,9% - гіпертрофію лівого шлуночка, у 16,5% - регургітацію на аортальному клапані, у 13,4% - діастолічну дисфункцію лівого шлуночка, у 11,0% - систолічну дисфункцію лівого шлуночка серця і гіпертрофію міжшлуночкової перегородки, у 4,7% - гіпертрофію лівого передсердя. Аортальну регургітацію, гіпертрофію міжшлуночкової перегородки, гіпертрофію лівого передсердя і діастолічну дисфункцію лівого шлуночка виявлено винятково у хворих із ГНГВ (відповідно р=0,002, р=0,010, р=0,009, р=0,101, р=0,004), зміни аортального клапана - у 3,2 раза частіше (р=0,007), гіпертрофію лівого шлуночка - у 4,7 раза (р=0,010), систолічну дисфункцію лівого шлуночка - у 5,6 раза (р=0,048).

Не встановлено впливу нефротичного синдрому на тяжкість клінічних ознак ГВ і навпаки, зокрема, впливу на виразність уражень шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту, м'язів, серця, печінки, селезінки, підшлункової залози і центральної нервової системи. Відзначено наявність прямої кореляційної взаємозалежності тяжкості ниркової патології з рівнями середнього артеріального тиску (p=0,012) і загального периферичного судинного опору (p=0,003).

Серед хворих на ГВ артеріальну гіпертензію констатовано в 49,4% хворих основної групи й у 28,9% - контрольної (р=0,033). Минущий характер гіпертензії спостерігався в 22,8% хворих, стійкий - у 11,8%, некоригований - у 8,7%. Останні два варіанти відзначено лише в пацієнтів із ГНГВ (р=0,003). Артеріальний тиск впливав на ЕКГ- і ЕхоКГ-показники (відповідно p<0,001), зокрема на порушення електричної провідності серця (p=0,002), зміни його камер (p<0,001), систолічну та діастолічну дисфункції лівого шлуночка (відповідно p=0,041 і p=0,007). Порушення збудливості міокарда від рівня й характеру артеріального тиску не залежали.

Середній рівень загальної протеїнурії у хворих на ГНГВ склав 1,05±0,217 г/л, ІКП - 0,02±0,005 відн.од., СВА - 3,26±1,230 відн. од. Якщо в здорових людей показники фібронектинурії і 2-мікроглобулінурії відповідно склали 0,46±0,002 мкг/мол і 0,03±0,002 мг/л, то у хворих на ГВ без ураження нирок - 0,40±0,005 мкг/мол і 0,04±0,003 мг/л, а при ГНГВ - 0,58±0,021 мкг/мол і 0,05±0,002 мг/л. Статистичні розходження (p<0,001) стосувалися не тільки здорових і хворих на ГВ основної і контрольної груп, але хворих із ГНГВ і без такого. Лейкоцитурію (лімфоцитурію) виявлено в 55,1% хворих на ГНГВ, а еритроцитурію - у 80,9%. Рівень b2-мікроглобуліну в сечі з віком хворих підвищувався (p=0,044), але з давністю розвитку ГНГВ був наявний зворотний кореляційний зв'язок (p=0,004). Не виявлено взаємозалежності показників загального білка в сечі, ІКП, СВА, фібронектинурії і b2-мікроглобулінурії з активністю ГВ. b2-мікроглобулінурії у хворих на ГНГВ не залежала від наявності у хворих нефротичного синдрому і ниркової недостатності. У свою чергу, ці фактори чітко впливали на вміст фібронектину в сечі (p<0,001).

Встановлено вплив наявності нефротичного синдрому не тільки на білки сечі (p<0,001), але й білки сироватки крові (p=0,004). У контрольній групі хворих на ГВ без ниркової патології показники g-глобулінів у крові склали 17,6±0,65 г/л, IgG - 17,0±0,91 г/л, IgA - 2,5±0,18 г/л, IgM - 1,1±0,05 г/л, ЦІК - 81,4±7,03 г/л, фібриногену - 3,6±0,33 г/л. При розвитку ГНГВ констатовано підвищення на 27,3% IgM (S=3,74, p=0,001) і на 52,8% - фібриногену (S=4,60, p<0,001). Наявність нефротичного синдрому і ХНН впливала на рівень

g-глобулінів (p=0,008), IgM (відповідно p=0,001), ЦІК (p<0,001) і фібриногену (p=0,035 і p=0,004). З концентраціями ЦІК і фібриногену в крові корелювали (різноспрямовано) показники середнього артеріального тиску (відповідно p=0,011 і p=0,012).

У 34,7% хворих на ГВ у крові виявлено кріоглобуліни, причому частіше (р=0,035) у представників основної групи (у 40,5% спостережень) порівняно з контрольною без ураження нирок (у 21,1% обстежених). Разом з тим встановлено залежність кріоглобулінемії від віку пацієнтів (p<0,001) і ступеня активності захворювання (p<0,001), але не тривалості ГВ. Відзначено вплив кріоглобулінемії на тяжкість позаниркових ознак ГВ (p<0,001), що також відображали кореляційні зв'язки з виразністю уражень шкіри (p<0,001), суглобів (p=0,021), шлунково-кишкового тракту (p=0,012), м'язів (p<0,001), серця (p<0,001), печінки (p<0,001), селезінки (p<0,001) і підшлункової залози (p=0,002). На ступінь кріоглобулінемії не впливали наявність нефротичного синдрому і ниркової недостатності, але чинив вплив підвищений артеріальний тиск (p=0,002).

При ГВ без ниркової патології показники сечовини, креатиніну, клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції, оксипуринолу, Коп, співвідношення Коп/ККР, сечової кислоти КCК і КCК/ККР виявилися такими: 6,3±0,21 ммоль/л, 82,7±1,94 мкмоль/л, 130±0,05 мл/хв, 98,7±0,05%, 4,5±1,67 мкмоль/л, 25,6±0,50 мл/хв, 19,6±0,28%, 322±17,9 мкмоль/л, 7,5±0,69 мл/хв, 7,6±0,59%. У хворих на ГНГВ порівняно з іншими пацієнтами спостерігалося підвищення на 36,5% сечовини (p=0,001), на 48,7% - креатиніну (p=0,001), на 19,9% - сечової кислоти (p=0,005) і в 13,4 раза - оксипуринолу (p<0,001) на фоні зменшення на 20,0% клубочкової фільтрації (p<0,001), на 30,9% Коп (p<0,001) і на 13,8% Коп/ККР (p<0,001).

У пацієнтів без гломерулонефриту кліренси калію, натрію, кальцію, магнію, хлору і фосфору відповідно склали 16,6±2,11 мл/хв, 1,8±0,13 мл/хв, 3,0±0,43 мол/хв, 2,3±0,57 мл/хв, 2,8±0,30 мл/мін, 17,4±3,21 мл/хв, а співвідношення зазначених кліренсів електролітів до кліренсу ендогенного креатиніну (величини клубочкової фільтрації) виявилося таким: 13,2±0,79%, 1,5±0,15%, 2,5±0,44%, 2,0±0,56%, 2,3±0,30%, 14,9±3,15%. При ГНГВ констатовано зниження на 22,8% кліренсу натрію (p=0,016), на 46,7% кліренсу кальцію (p=0,008), на 40,0% співвідношення останнього до кліренсу креатиніну (p=0,046) і на 28,6% - кліренсу хлору (p=0,037).

Якщо в осіб без нефропатії величини ЕНП, ЕНК, НСО, ЗПСО/НСО і ОКС відповідно склали 636±19,6 мл/хв, 1160±21,2 мл/хв, 7200±258,0 дин.с.см--5, 35,3±1,53% і 0,11±0,003 мл/хв, то при ГНГВ - відповідно 392±23,3 мл/хв (p<0,001), 717±32,3 мл/хв (p<0,001), 21600±4958,8% (p=0,005), 21,1±1,32 дин.с.см--5 (p<0,001), 0,07±0,003 мл/хв (p<0,001).

Ступінь ХНН прямо корелював з рівнем середнього артеріального тиску (p=0,012), показниками фібронектинурії (p=0,001) і еритроцитурії (p=0,003), параметрами в крові IgМ (p<0,001), фібриногену (p<0,001) і кріоглобулінів (p=0,003), але зворотно співвідносився зі змістом ЦІК (p=0,012). Встановлено вплив ниркової патології на біофізичні властивості сечі (p=0,001). Зміни (більш-менш M±3m здорових людей) ПН1, ПН2, ФК, ВЕ і ЧР відповідно виявлено в 84,3%, 60,6%, 51,2%, 37,0% і 67,7% хворих. При ГВ показники ПН1, ПН2, ПН3, ПН4 КН, ФК, ВЕ і ЧР сечі відповідно склали 71,7±0,14 мН/м, 68,3±0,30 мН/м, 60,8±0,40 мН/м, 50,4±0,25 мН/м, 11,5±0,51 мНм--1с1/2, 143±5,9 мНм--1с1/2, 15,7±0,54 мН/м, 199±7,4 с. Порівняно зі здоровими людьми виявилися на 3,2% більшими міжфазна активність сечі при t=0,01 з (p<0,001), на 3,0% - при t=1 з (p=0,003), на 28,8% - ФК (p=0,002) і на 9,5% меншим ЧР (p=0,025).

У хворих на ГВ без ураження нирок зростав ФК тензіореограм сечі (169±10,3 мНм--1с1/2) і знижувався ВЕ (13,0±0,57 мН/м). При розвитку ГНГВ відбувалося зменшення ЧР сечі (194±5,4 с). Контрольна й основна групи хворих на ГВ відрізнялися від здорових людей більш високими значеннями ПН1 (відповідно S=4,86, p<0,001 і S=6,06, p<0,001), ПН2 (S=3,67, p=0,001 і S=2,53, p=0,013) і ФК (S=4,45, p<0,001 і S=2,03, p=0,044), а контрольна від основної - параметрами ФК (S=3,02, p=0,004) і ВЕ (S=4,54, p<0,001). Розвиток ГНГВ визначав параметри ПН при t=100 c (p=0,017), ФК (p<0,001) і ВЕ (p<0,001) сечі. З останніми двома показниками встановлено різноспрямований кореляційний зв'язок ступеня тяжкості перебігу ниркової патології (відповідно p=0,001 і p<0,001).

З віком хворих спостерігалося зменшення ФК тензіореограм (p=0,044) і ЧР сечі (p=0,033). Відповідно до тривалості захворювання знижувався КН тензіограм сечі (p=0,009). Показники динамічної міжфазної активності і в'язкоеластичності сечі від віку хворих і тривалості захворювання не залежали.

На біофізичні властивості сечі при ГНГВ впливали екстраренальні ознаки ГВ, такі як ураження шкіри (p<0,001), суглобів (p<0,001), шлунково-кишкового тракту (p<0,001), м'язів (p<0,001), серця (p=0,002), печінки (p=0,001), селезінки (p<0,001), підшлункової залози (p=0,001) і центральної нервової системи (p<0,001). Із середнім артеріальним тиском прямо корелювали параметри ВЕ (p=0,019), а з загальним периферичним судинним опором (зворотний зв'язок) - показники ЧР (p=0,016). Стан динамічної міжфазної тензіометрії від середнього тиску і судинного опору не залежали.

Фізико-хімічний стан сечі при ГНГВ визначал наявність у хворих нефротичного синдрому (p<0,001) і ХНН (p=0,014). Нефротичний синдром впливав на ФК тензіореограм (p=0,003), ВЕ (p<0,001) і ЧР (p=0,015), а ХНН - на ПН2 (p=0,001), ФК (p<0,001) і ВЕ (p=0,004).

ВЕ сечі корелював з рівнями загальної протеїнурії (p=0,003), фібронектинурії (p=0,002) і нітритурії (p<0,001), а ФК тензіореограм - з показниками b2-мікроглобулінурії (p=0,013) і нітритурії (p<0,001). Показники ПН1 залежали від кліренсів сечової кислоти (p=0,003), калію (p=0,044) і натрію (p=0,030), ПН2 - тільки калію і натрію (відповідно p=0,027 і p=0,022), ПН3 - калію (p=0,007), натрію (p=0,018) і оксипуринолу (p=0,036), ФК - оксипуринолу (p=0,017), нітритів (p=0,015) і натрію (p=0,007), ВЕ - креатиніну (p=0,001), оксипуринолу (p=0,041) і нітритів (p=0,001), ЧР - сечової кислоти (p=0,002). ЕНП зворотно співвідносився з ПН1 і ВЕ (відповідно p=0,021 і p=0,001), ЕНК і ОКС - тільки з ВЕ (p<0,001 і p=0,002). ФК тензіореограм сечі при ГВ із ураженням нирок прямо корелював з ЕНП (p=0,022), ЕНК (p=0,002) і ОКС (p=0,047). НСО не було ніяк взаємозалежним з фізико-хімічним станом сечі.

71,7% хворих на ГВ одержували антиагреганти, 58,3% - ГКГ, 45,7% - НПЗП, 31,5% - антикоагулянти, 20,5% - цитостатики, 13,4% - амінохінолінові похідні. Імунодепресанти цитотоксичної дії призначали винятково хворим із ГНГВ (p=0,001), тоді як НПЗП у 2,3 раза частіше (p<0,001) використовували у хворих контрольної групи без ниркової патології.

Ефективність лікування оцінювали через 3-12 тижнів. Під “значним поліпшенням” ми розуміли зменшення активності ГВ на два ступені, зникнення шкірного і суглобового синдромів, а також екстраренальних вісцеритів. Під “значним поліпшенням ГНГВ” розуміли зникнення нефротичного синдрому та гематурії, нормалізацію артеріального тиску і відновлення функції нирок, під “поліпшенням” - зменшення протеїнурії, зникнення гематурії, зниження артеріального тиску, поліпшення функції нирок.

Обидві групи мало відрізнялися між собою за загальними результатами терапії ГВ, а поліпшення і значне поліпшення відповідно констатовано в 58,5% пацієнтів із ГНГВ і в 71,1% від кількості осіб контрольної групи. На ефективність лікування захворювання не впливали наявність ГНГВ, нефротичного синдрому, ХНН і артеріальної гіпертензії. У пацієнтів із ГНГВ встановлено зворотну залежність результатів лікування зі ступенем активності патологічного процесу (p=0,001). В осіб із ГНГВ виявлено зв'язок ефективності лікування ГВ із тяжкістю шкірного (p=0,010) і суглобового синдромів (p=0,041). Результати загальної ефективності лікування ГВ залежали від використання ГКГ (p<0,001), цитостатиків (p<0,001), антикоагулянтів (p=0,001) і антиагрегантів (p=0,002), але не амінохіноліні і НПЗП.

Загальна ефективність терапії ГВ прямо корелювала з результатами лікування ГНГВ (p<0,001). На фоні лікування значне поліпшення з боку ниркової патології констатовано у 3,4% хворих, поліпшення - у 25,8%, незначне поліпшення - у 60,7%, без змін - у 10,1%. Не встановлено впливів нефротичного синдрому, ХНН і артеріальної гіпертензії на ефективність терапії ГНГВ. Були відсутні кореляції результатів лікування ниркової патології при ГВ із віком хворих, тривалістю захворювання і ступенем активності патологічного процесу.

На результати лікування ГНГВ позитивно впливали ГКГ (p=0,013) і цитостатики (p=0,006), але не антикоагулянти, антиагреганти, амінохіноліни та НПЗП. Ефект від лікування ГНГВ було досягнуто у 92,9% хворих, що одержували ГКГ, і у 84,9%, що їх не одержували (р=0,043), у 92,3% пацієнтів, серед яких використовували цитостатики й у 88,9% інших осіб (р=0,003).

Не встановлено кореляції результатів терапевтичних заходів ГНГВ із виразністю уражень шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту, м'язів, серця, печінки, селезінки, підшлункової залози і центральної нервової системи. Крім того, була відсутня взаємозалежність з показниками середнього артеріального тиску і загального периферичного судинного опору. Разом з тим, на результати лікування ГНГВ негативно впливала діастолічна дисфункція лівого шлуночка (p=0,018), але не порушений стан систолічної функції.

Ефективність лікування ГНГВ не корелювала з показниками загальної протеїнурії, фібронектинурії, ?2-мікроглобулінурії, лейкоцитурії та еритроцитурії. Результати лікування ГНГВ частково залежали від функціонального стану нирок, про що свідчили негативні кореляції ефективності лікування з рівнями креатиніну й оксипуринолу в крові (відповідно p=0,037 і p=0,006), а також з показниками НСО (p=0,041). Разом з тим була відсутня залежність від параметрів сечовини в крові, швидкості клубочкової фільтрації, величин канальцевої реабсорбції, ОКС, ЕНП і ЕНК.

Не виявлено впливів кріоглобулінемії та гіперурикемії на результати лікування ГНГВ. Однак встановлено зворотний кореляційний зв'язок між ефективністю терапевтичних заходів і рівнем сечової кислоти в крові. Необхідно відзначити, що гіперурикемію (>420 мкмоль/л у чоловіків і >360 мкмоль/л у жінок) виявлено в 31,0% хворих основної групи і 23,7% контрольної (р=0,142). З урахуванням сказаного можна вважати, що не наявність гіперурикемії, а саме рівень урикемії визначає результати лікування ГНГВ.

Таким чином, гломерулонефрит є частим проявом ГВ, а його наявність змінює перебіг таких екстраренальних ознак захворювання, як ураження серця та суглобів. До факторів ризику ГНГВ належать тривалість і ступінь активності патологічного процесу, а також розвиток кріоглобулінемії. ГНГВ часто викликає погіршення азотовидільної та електролітовидільної функції нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки, зміни таких біофізичних властивостей сечі, як поверхневий натяг у зоні коротких часів існування поверхні, в'язкоеластичність і релаксація. Нефротичний синдром і ниркова недостатність не змінюють загальну ефективність лікування захворювання, але визначають вплив на результати терапії активності патологічного процесу, уражень шкіри і суглобів. Зниження азотовидільної функції нирок, посилення ниркового судинного опору і пригнічення діастолічної функції лівого шлуночка серця погіршують результати лікування ГНГВ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації подано теоретичне узагальнення і одержало подальший розвиток нове розв'язання наукової задачі щодо підвищення якості діагностики і лікування гломерулонефриту при геморагічному васкуліті на підставі визначення його основних клініко-морфологічних варіантів перебігу, факторів ризику, що визначають характер і ефективність патогенетичної терапії захворювання.

2. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті, за даними клініко-лабораторного обстеження розвивається в 70% хворих, причому в 3/4 випадків він перебігає у вигляді мезангіопроліферативного гломерулонефриту з тубулоінтерстиціальним компонентом, а в 1/4 - за типом мезангіокапілярного; у 10% таких пацієнтів розвивається нефротичний синдром, а в 32% знижується функція нирок, що визначає ступінь загальної протеїнурії та фібронектинурії, але не b2-мікроглобулінурії.

3. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті змінює перебіг екстраренальних ознак захворювання, що у першу чергу, стосується уражень серця (негативний критерій щодо ниркової патології) і суглобів (позитивний критерій), впливає на рівень в крові білків (IgМ, ЦІК, фібриногену), а до факторів ризику нефропатії належать ступінь активності патологічного процесу і розвиток кріоглобулінемії.

4. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті супроводжується погіршенням азотовидільної та електролітовидільної функції нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки, що корелює з віком хворих, параметрами середнього артеріального тиску, рівнями фібронектину й еритроцитів у сечі, імунними показниками і тяжкістю ураження, визначаючи порушення збудливості його міокарда та розміри камер.

5. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті викликає зміни таких біофізичних властивостей сечі, як поверхневий натяг у зоні коротких часів існування поверхні (у 84% хворих), в'язкоеластичність (у 37%) і релаксація (у 68%), що за даними міжфазної тензіореометрії, дозволяє прогнозувати перебіг патологічного процесу, визначається наявністю нефротичного синдрому, ниркової недостатності й артеріальної гіпертензії, тяжкістю вісцеритів, шкірного і суглобового синдромів, корелює з рівнями білків сечі, кліренсовими тестами і показниками нефрогемодинаміки.

6. Наявність гломерулонефриту при геморагічному васкуліті, зокрема з нефротичним синдромом і нирковою недостатністю, не змінює загальну ефективність лікування ГВ, але визначає вплив на результати терапії активності патологічного процесу, шкірного і суглобового синдромів, а зниження азотовидільної функції нирок, посилення ниркового судинного опору і пригнічення діастолічної функції лівого шлуночка серця погіршують результати лікування гломерулонефриту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Наявність суглобового синдрому є прогнозпозитивним фактором щодо перебігу ГНГВ, а ураження серця - прогнознегативним.

2. Рівні фібронектину в сечі >0,64 мкг/мол, IgМ >1,7 г/л і фібриногену >6,3 г/л у сироватці крові відбивають тяжкість ГНГВ.

3. У хворих на ГНГВ показники ЧР сечі >210 c свідчать про можливу трансформацію сечового на нефротичний синдром, а ФК тензіореограм <112 мНм--1с1/2 характеризують несприятливий перебіг ниркової патології.

4. Розвиток ГНГВ вимагає обов'язкового включення до комплексу лікувальних заходів ГКГ у сполученні з імунодепресантами цитотоксичної дії (з циклофосфамідом або ендоксаном по 100-200 мг/добу, азатіоприном або імураном по 50-150 мг/добу).

5. Показники НСО <6700 дин.с.см--5 належать до позитивних щодо прогнозування результатів лікування ГНГВ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Брагина Р.Ш. Состояние функции почек у больных с геморрагическим васкулитом // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 94-96.

2. Брагина Р.Ш. Гломерулонефрит при геморрагическом васкулите // Український медичний альманах. - 2004. - Т. 7, № 2. - С. 31-33.

3. Левада І.М., Путінцев В.Г., Брагіна Р.Ш. Адсорбційна тензіометрія сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т. 9, № 1. - С. 57-59. (Особисто здобувачем проведено адсорбційну тензіометрію сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом).

4. Брагина Р.Ш. Лечение гломерулонефрита у больных геморрагическим васкулитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2004. - Вип. 5 (58). - С. 347-356.

5. Левада І.М., Брагіна Р.Ш., Бурцева Л.О., Кабанець Н.С. Стан адсорбційних шарів сечі при гломерулонефриті у хворих на геморагічний васкуліт // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць. - Київ: Задруга, 2001. - Вип. 6. - С. 186-189. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сечі у хворих на геморагічний васкуліт з гломерулонефритом).

6. Брагіна Р.Ш. Зміни параметрів динамічної міжфазної тензіометрії сечі при гломерулонефриті у хворих на геморагічний васкуліт // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сборник статей. - 2002. - Т. 1, Вип. 6. - С. 4-6.

7. Брагина Р.Ш. Межфазная (адсорбционная) тензиометрия мочи при гломерулонефрите у больных геморрагическим васкулитом

// Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. - 2004. - Т. 1, Вип. 8. - С. 25-29.

8. Брагіна Р.Ш. Стан релаксації, в'язкості, в'язкоеластичності крові та поверхневого натягу крові та сечі у хворих на геморагічний васкуліт // Актуальні проблеми сучасної медицини: Тези науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю. - Київ, 2002. - С. 119-119.

9. Брагіна Р.Ш., Кабанець Н.С., Ялбуган Т.В. В'язкість, в'язкоеластичність, релаксація та поверхневий натяг крові при геморагічному васкуліті // Матеріали ІІІ Національного конгресу ревматологів України. - Дніпропетровськ, 2001. - С. 39-39. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові у хворих на геморагічний васкуліт).

10. Брагіна Р.Ш., Кабанець Н.С. Біофізичні властивості сечі та крові при гломерулонефриті у хворих на геморагічний васкуліт // Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків, 2003. - С. 9-10. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові та сечі у хворих геморагічним васкулітом з гломерулонефритом, зіставлення аналогічних показників, аналіз результатів дослідження, їх статистичну обробку).

11. Брагіна Р.Ш., Кабанець Н.С., Левада І.М. Стан динамічного поверхневого натягу сечі при гломерулонефриті у хворих на геморагічний васкуліт // Матеріали XV з'їзду терапевтів України. - Київ, 2004. - С. 30-30. (Особисто здобувачем власноруч проведено міжфазну тензіометрію сечі у хворих на гломерулонефрит при геморагічному васкуліті, аналіз і узагальнення результатів дослідження).

12. Кабанец Н.С., Брагина Р.Ш., Игнатенко Г.А. Физико-химические свойства крови и мочи у больных геморрагическим васкулитом // Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків, 2004. - С. 96-96. (Особисто здобувачем проведено співставлення фізико-хімічних показників крові та сечі у хворих на геморагічний васкуліт, статистична обробка, формулювання висновків).

АНОТАЦІЯ

Брагіна Р.Ш. Рання діагностика, патогенез і лікування гломерулонефриту при геморагічному васкуліті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія. - Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2004.

Дисертацію присвячено удосконаленню якості діагностики та підвищенню лікування різних варіантів перебігу гломерулонефриту у хворих на геморагічний васкуліт. На підставі клініко-лабораторного обстеження встановлено, що гломерулонефрит при геморагічному васкуліті розвивається у 70% хворих, а до факторів ризику нефропатії належать ступінь активності патологічного процесу і розвиток кріоглобулінемії. Доведено, що гломерулонефрит при геморагічному васкуліті супроводжується погіршенням азотовидільної та електролітовидільної функції нирок, внутрішньониркової гемодинаміки, що корелює з віком хворих, параметрами середнього артеріального тиску, рівнями фібронектину й еритроцитів у сечі, імунними показниками і тяжкістю ураження, визначаючи порушення збудливості його міокарда та розміри камер. Досліджено фізико-хімічні параметри сечі у хворих на геморагічний васкуліт з ураженням нирок і без такого, визначено чинники, що впливають на біофізичний стан сечі. Оцінено ефективність патогенетичної терапії гломерулонефриту при геморагічному васкуліті, виділено прогнозпозитивні і прогнознегативні фактори подальших результатів лікування захворювання.

Ключові слова: геморагічний васкуліт, гломерулонефрит, фізико-хімічні порушення, діагностика, лікування.

Брагина Р.Ш. Ранняя диагностика, патогенез и лечение гломерулонефрита при геморрагическом васкулите. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2004.

Диссертация посвящена усовершенствованию качества диагностики и лечения различных вариантов течения гломерулонефрита при геморрагическом васкулите (ГНГВ). ГНГВ по данным клинико-лабораторного обследования развивается у 70% больных, причем в 3/4 случаев он протекает в виде мезангиопролиферативного гломерулонефрита с тубулоинтерстициальным компонентом, а в 1/4 - по типу мезангиокапиллярного, у 10% таких пациентов развивается нефротический синдром, а у 32% снижается функция почек, что определяет степень общей протеинурии и фибронектинурии, но не

?2-микроглобулинурии. На тяжесть нефропатии не оказывают своего влияния пол больных (KW=0,03, р=0,868), их возраст (KW=2,29, р=0,319) и длительность ГВ (KW=0,54, р=0,764), но выраженность ГНГВ отчетливо зависит от степени активности патологического процесса (KW=7,34, р=0,025). Если с возрастом больных и длительностью заболевания корреляционные связи тяжести нефропатии отсутствуют (соответственно r=+0,163, р=0,123 и r=+0,083, р=0,552), то со степенью активности ГВ установлена четкая прямая взаимозависимость (r=+0,266, р=0,011). ГНГВ изменяет течение экстраренальных признаков заболевания, что в первую очередь относится к поражению сердца (на тяжесть течения нефропатии оказывает негативное влияние поражение сердца (KW=9,47, р=0,002), причем с выраженностью кардиопатии установлена прямая корреляционная связь (r=+0,257, р=0,015). С показателями суставного счета, индексами Ричи и Лансбури корреляции у больных ГНГВ отсутствуют (соответственно r=+0,106, р=0,665, r=+0,101, р=0,641, r=-0,101, р=0,923). Следовательно, если суставной синдром является благоприятным фактором течения ГНГВ, то кардиальный - негативным.

ГНГВ сопровождается ухудшением азотовыделительной и электролитовыделительной функции почек, а также внутрипочечной гемодинамики, что коррелирует с возрастом больных, параметрами среднего артериального давления, уровнем фибронектина и эритроцитов в моче, иммунными показателями и тяжестью поражения сердца, определяя нарушения возбудимости его миокарда и размеры камер.

Изучены физико-химические параметры мочи у больных с гломерулонефритом, имеющих поражение почек и без него. ГНГВ вызывает изменения таких биофизических свойств мочи, как поверхностное натяжение в зоне коротких часов существования поверхности (у 84% больных), вязкоэластичность (у 37%) и релаксация (у 68%), что по данным межфазной тензиометрии позволяет прогнозировать течение патологического процесса, определяется наличием нефротического синдрома, почечной недостаточности и артериальной гипертензии, тяжестью висцеритов, кожного и суставного синдромов, коррелирует с уровнями белков мочи, клиренсовыми тестами и показателями нефрогемодинамики. Физико-химическое состояние мочи при ГНГВ во многом определяет наличие у больных нефротического синдрома (W=0,448, R=3,031, p<0,001) и ХПН (W=0,554, R=2,105, p=0,014). Нефротический синдром влияет на ФУ тензиореограмм (KW=8,76, p=0,003), ВЭ (KW=15,4, <0,001) и ВР (KW=5,96, р=0,015), а ХПН - на ПН2 (KW=10,5, р=0,001), ФУ (KW=28,3, р<0,001) и ВЭ (KW=8,39, р=0,004). Установлено, что у больных ГНГВ показатели ФУ < 112 мНм-1с1/2 (<М-3m больных с ГНГВ) являются прогнознегативными в отношении дальнейшего течения почечной патологии. У больных ГНГВ увеличение ВР?210 с (>М+3m больных ГНГВ) может свидетельствовать о трансформации мочевого в нефротический синдром.

На общую эффективность лечения не оказывают влияния пол больных (KW=0,40, р=0,530), наличие ГНГВ (KW=0,29, р=0,594), нефротического синдрома (KW=0,14, р=0,710), ХПН (KW=0,41, р=0,524) и артериальной гипертензии (KW=0,03, р=0,853). Если как в основной, так и в контрольной группе отсутствует корреляция эффективности лечения ГВ с возрастом больных и длительностью заболевания, то у пациентов с ГНГВ установлена обратная зависимость результатов лечения со степенью активности патологического процесса. У лиц с ГНГВ обнаружена связь эффективности лечения ГВ с тяжестью кожного и суставного синдромов. На результаты лечения ГНГВ достоверно положительно влияют ГКГ (KW=6,16, р=0,013) и цитостатики (KW=7,45, р=0,006), но не антикоагулянты (KW=1,12, р=0,290), антиагреганты (KW=0,41, р=0,521), аминохинолины (KW<0,01, р=0,480) и НПВП (KW=0,74, р=0,390).

Снижение азотовыделительной функции почек, усиление почечного сосудистого сопротивления и угнетение диастолической функции левого желудочка сердца ухудшают результаты лечения ГНГВ.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, гломерулонефрит, физико-химические нарушения, диагностика, лечение.

Bragina R.S. Early Diagnosis, Pathogenesis and Treatment of Glomerulonephritis in Hemorrhagic Vasculitis. - Manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.12 - rheumatology. Donetsk State Medical University named by M. Gorky, Ministry of Health of Ukraine, Donetsk, 2004.

The dissertation deals with the development of diagnostic quality and increase in treatment of various variants of glomerulonephritis course in patients with hemorragic vasculatis. On the basis of a clinical and laboratory study it has been found that 70% of patients develop glomerulonephritis in hemorrhagic vasculitis and the extent of activity of a pathologic process and the development of cryoglobulinemia are the risk factor of nephropathy. It has been established that glomerulonephritis in hemorrhagic vasculitis followed by deteriation of the nitrogen - excreting and electrolyte - excreting, function of the kidneys, intrarenal hemodynamics, that correlate with patients age, the parameters of an average arterial pressure, the level of fibronectin and erythrocytes in urine, the immune indices and the severity of involvement determining the impairment of its myocardial excitability and the size of the chambers. The physical and chemical parameters of the urine in the patients with hemorrhagic vasculitis and having or not having kidneys involved have been studied. Factor affecting a biological state of urine have been determined. The efficacy of pathogenic therapy of glomerulonephritis in hemorrhagic vasculitis has been appreciated. Prognostic positive and prognostic negative factors of further results of of the disease treatment have been indicated.

Key words? hemorrhagic vasculitis, glomerulonephritis, physical and chemical impairments, diagnosis, treatment

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВЕ в'язкоеластичність

ГВ геморагічний васкуліт

ГКГ глюкокортикоїдні гормони

ГН гломерулонефрит

ГНГВ геморагічний васкуліт із гломерулонефритом

ЕНК ефективний нирковий кровотік

ЕНП ефективний нирковий плазмотік

ЗПСО загальний периферичний судинний опір

ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІКП індекс клубочковой проникності

Кр креатинін

Кал кліренс альбумінів

Ккр кліренс креатиніну

Коп кліренс оксипуринолу

Кск кліренс сечової кислоти

КН кут нахилу (кривих тензіограм)

НПЗП нестероїдні протизапальні препарати

НСО нирковий судинний опір

НН ниркова недостатність

ОКС об'єм канальцевої секреції

ОП оксипуринол

ПН поверхневий натяг

СВА ступінь виразності альбумінурії

ФК фазовий кут

ЧР час релаксації

ХНН хронічна ниркова недостатність

ЦІК циркулюючі імунні комплекси

Ig імуноглобулін

F критерій Фішера

KW критерій Крускала-Уолліса

m помилка середнього значення

M середнє значення

р вірогідність статистичних показників

r коефіцієнт кореляції

R критерій Рао

S критерій Стьюдента

t час існування поверхні

W критерій Вілкоксона

c2 критерій Хі-квадрат

Размещено на Allbest.ru

...