Організаційно-методичні аспекти оптимізації вторинної амбулаторної профілактики артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця в умовах міської поліклініки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Чернобривенко Олександр Олексійович

УДК 612- 614.2-055.22:312.6(477)

ОРГАНІЗАЦІЙНО-МЕТОДИЧНІ АСПЕКТИ ОПТИМІЗАЦІЇ

ВТОРИННОЇ АМБУЛАТОРНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В УМОВАХ МІСЬКОЇ ПОЛІКЛІНІКИ

14.02.03 - Соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському інституті громадського здоровя МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук

ЧЕПЕЛЕВСЬКА ЛЮДМИЛА АНДРІЇВНА, Український інститут громадського здоровя МОЗ України, завідувач відділу медико-демографічних досліджень

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

КРИШТОПА БОРИС ПАВЛОВИЧ, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри управління охороною здоров'я;

доктор медичних наук, професор

КОРНАЦЬКИЙ ВАСИЛЬ МИХАЙЛОВИЧ, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, заступник директора з клінічної роботи - головний лікар, завідувач відділу медико-соціальних проблем кардіології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра соціальної медицини, організації та управління охороною здоров'я, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться " 23 " грудня 2004 p. о 15.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ - 57, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус Національного медичного університету, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ -57, вул. Зоологічна,1.

Автореферат розіслано "19" листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Войцеховський В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Зростаюча протягом останніх років поширеність хвороб системи кровообігу (ХСК), в т. ч. інфаркту міокарду та інсульту (Дорогой А.П., 1996; Смірнова І.П., 2000, Коваленко В.М., 2003), зумовлює потребу у значних коштах на їх стаціонарне лікування. ХСК - головна причина як смертності, так і первинної інвалідності дорослого населення України. Програмою ВООЗ “Здоров'я для всіх у XXI столітті” основною ланкою у реалізації стратегії зменшення втрат суспільства від ХСК шляхом їх своєчасного виявлення та адекватного довготривалого лікування (вторинної профілактики) визнано амбулаторно-поліклінічну службу (Жарінов О.Й., 1998, Москаленко В.Ф., 2001). Незважаючи на те, що Україна має певні ресурси для ефективної вторинної амбулаторної профілактики ХСК, сучасні технології обстеження та лікування використовуються переважно у стаціонарах, на які витрачається 80-85% коштів, в той час як фінансування поліклінік є недостатнім (Зуб В.С., Дорогой А.П. та ін., 1996). При переході до сімейної медицини коло обовґязків сімейного лікаря порівняно з дільничним лікарем значно збільшується, в т.ч. за рахунок передачі йому частини функцій вузьких спеціалістів. Зростає диспропорція між сучасним рівнем технологій вторинної профілактики та їх імплементацією у амбулаторну практику (Enbergs A., 2001). Ефект лікування у спеціалізованих стаціонарах швидко втрачається через неспроможність поліклінік до проведення ефективної вторинної профілактики, що веде до зростання потреб у стаціонарному лікуванні і подальшому перерозподілу ресурсів у бік стаціонарної допомоги. В результаті вартість медичної допомоги постійно зростає, а ефективність зменшується.

Впровадження сучасних методів вторинної профілактики артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) в економічно розвинених країнах (Field R., 1993; Lonn E.M. et al., 1994) за останні роки в середньому на 30% зменшило смертність, частоту інфарктів міокарду та мозкових інсультів, а також потребу у високовартісних методах лікування, використання яких в Україні сьогодні реально не може бути профінансоване ані державою, ані більшою частиною населення (Бобров В.О., Дорогой А.П., 1996).

В Україні відсутні науково обґрунтовані методи розрахунків ресурсів кардіологічної служби, необхідних для ефективної вторинної амбулаторної профілактики ХСК. Потреба у вітчизняних розробках з удосконалення вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС із використанням сучасних технологій діагностики та лікування обумовила актуальність дослідження, визначила його мету та завдання.

Звґязок з науковими програмами, планами, темами. Дисертантом виконувались окремі фрагменти в межах програм науково-дослідних робіт відділу медико-демографічних досліджень Українського інституту громадського здоровя “Наукове обґрунтування резервів зниження передчасної смертності працездатного населення України” (№ держреєстрації 0197U014295, шифр теми ВН 14.02.03.14), та “Обгрунтувати та розробити програму реформування галузі охорони здоров`я і забезпечити її наукове супроводження” (№ держреєстрації 0197U015256, шифр теми ВН 14.02.03.02).

Мета дослідження - розробка організаційно-методичних аспектів удосконалення вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС в умовах міської поліклініки як напряму зниження захворюваності на гострий інфаркт міокарда та мозковий інсульт.

Завдання, обумовлені метою дослідження, передбачали:

систематизацію сучасних вимог до вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС, збір та аналіз інформації про її новітні технології, доступні в умовах України;

розробку науково обґрунтованої методики розрахунку ресурсів амбулаторно-поліклінічної служби, необхідних для ефективної вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС в умовах поліклініки міського району;

визначення орієнтовних річних потреб в основних інструментальних та лабораторних дослідженнях, фармакологічних препаратах, кількості відвідувань пацієнтами лікарів-кардіологів та лікарів загальної практики, в кадрах медичних працівників, необхідних для проведення ефективної вторинної профілактики АГ та ІХС;

вивчення факторів впливу на ефективність вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС (ступінь прихильності до вторинної профілактики та рівень обізнаності пацієнтів та медичних працівників, доступність необхідних ліків та діагностичних обстежень);

формування моделі комп'ютерної бази даних пацієнтів з АГ та/або ІХС як основи для планування та оцінки ефективності медичних втручань з вторинної профілактики у зоні обслуговування поліклініки міського району;

розробку практичних рекомендацій з організаційно-методичних аспектів удосконалення довготривалої вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС;

запровадження організаційного експерименту зі створення Центру амбулаторної кардіології - якісно нової стаціонарозамінної структури, орієнтованої на довготривалу вторинну амбулаторну профілактику основних ХСК, вивчення ефективності його діяльності.

Об'єкт дослідження - стан вторинної профілактики АГ та ІХС у Дарницькому районі м. Києва у 1990-2000 роках.

Предмет дослідження - захворюваність на АГ, ІХС, інфаркт міокарда та мозковий інсульт та діяльність кардіологічної служби у Дарницькому районі м. Києва.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше:

сформовано модель комп'ютерної бази даних хворих з АГ та/або ІХС як основи для планування, моніторингу та аналізу ефективності медичних втручань з вторинної профілактики в зоні обслуговування міської поліклініки;

науково обґрунтовано систему визначення потреб у необхідних ресурсах кардіологічної служби на рівні міського району для ефективного забезпечення вторинної довготривалої амбулаторної профілактики АГ та ІХС з врахуванням вимог сучасних технологій;

розроблено комп'ютерну програму “EcoFarm-CARDIO 1.0” для розрахунку орієнтовної вартості амбулаторного лікування та вибору індивідуальної схеми лікування, фінансово доступної конкретному хворому.

Практичні результати дослідження та їх впровадження. Результати дослідження стали підставою для:

створення в Дарницькому р-ні м. Києва Центру амбулаторної кардіології - якісно нової стаціонарозамінюючої структури для організації впровадження сучасних технологій вторинної профілактики АГ та ІХС у поліклінічну практику, контролю її ефективності, надання організаційно-методичної та консультативно-діагностичної допомоги лікарям загальної практики/сімейної медицини, проведення поглибленого обстеження та лікування в умовах спеціалізованого денного стаціонару;

розробки системи розрахунків ресурсів амбулаторної ланки кардіологічної служби, необхідних для впровадження на рівні міського району сучасних технологій вторинної профілактики;

формування компґютерної бази даних пацієнтів з АГ та ІХС DATACARD 1.0, розробки електронної амбулаторної карти кардіологічного пацієнта.

Результати роботи використано при розробці планів реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні для Дарницького району та м. Києва, районного плану виконання програми “Здоров`я киян”, при підготовці нарад Головного управління охорони здоров`я м. Києва з вказаних питань. Разом з головним кардіологом м. Києва розроблено проект міської програми “Кардіологія” та проект районних антигіпертензивних центрів, перший з яких створено у Дарницькому районі м. Києва. Створено власний сайт Центру амбулаторної кардіології (http://www.sfult.org.ua/webcardio), присвячений висвітленню проблем вторинної профілактики АГ та ІХС для лікарів та пацієнтів.

За результатами медико-соціологічного дослідження з вивчення обізнаності населення щодо питань вторинної профілактики ХСК підготовлено методичні рекомендації для медичних працівників з організації освітньої роботи з пацієнтами.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції "Інформаційне забезпечення охорони здоров`я в єдиному медичному просторі столиці держави" /Київ, 10-11.12.1998/, науково-практичній конференції “Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі” /Житомир, 07-08.10.1999/, науково-практичній конференції “Организация системы качества медицинской помощи, медицинских услуг населению с использованием информационных технологий” /Київ, 25-26.11.1999/, симпозіумі “Экспериментальные и клинические проблемы атеросклероза” /Москва, 01.06.2000/, ХІІІ науково-практичній конференції Асоціації лікарів-інтерністів України /Київ, 18-19.10.2000/, XIV науково-практичній конференції “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів” /Київ, 18-20.04.2001/, XVI науково-практичній конференції “Нові напрямки та сучасні підходи до діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” /Київ, 13-14.03.2002/, ХІХ науково-практичній конференції “Досягнення сучасної фармакотерапії - для лікарів внутрішньої медицини” /Київ, 18-19.11.2003/. Апробацію роботи проведено на засіданні вченої ради Українського інституту громадського здоровя (протокол №4 від 12.06.2002).

Публікації. Основні результати дослідження повністю відображені у 13 наукових працях, з них - 5 самостійних, (в т. ч. 3 статті, опублікованих у фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначено напрямок, мету та програму дослідження. Автором проаналізовано сучасний стан організації амбулаторної кардіологічної допомоги в Дарницькому р-ні м. Києва, досліджено динаміку рівнів та статево-вікові особливості захворюваності і поширеності АГ, ІХС та їх поєднання у Дарницькому районі у 1993-2000 рр.; самостійно створено компґютерну базу даних пацієнтів з АГ та ІХС “DATACARD 1.0”, а також компґютерну програму “EcoFarm-CARDIO 1.0”; розроблено анкету і проведено медико-соціологічне дослідження з вивчення обізнаності хворих диспансерної групи. Дисертантом розраховано потребу в інструментальних та лабораторних дослідженнях, фармакологічних препаратах, кількості відвідувань пацієнтами лікарів-кардіологів та лікарів загальної практики, в кадрах медичних працівників, необхідних для проведення ефективної вторинної профілактики АГ та ІХС. Автором особисто систематизовано та узагальнено отримані результати, проведено статистичну обробку, написано основні розділи дисертації. Висновки і рекомендації сформульовані автором сумісно з науковим керівником.

Обсяг і структура роботи. Дисертаційну роботу викладено на 193 сторінках принтерного тексту /в т.ч. основного тексту 134 сторінки/. Робота складається з вступу, 6 розділів, висновків, списку літератури з 336 використаних джерел (144 робіт вітчизняних авторів і авторів держав СНД і 192 - іноземних) та 3 додатків. Дисертацію ілюстровано 28 таблицями і 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Програму дослідження, яке складалося з трьох етапів, розроблено з використанням системного підходу (табл. 1). Інформаційною базою дослідження стали матеріали державної статистичної звітності про стан здоров'я населення Дарницького району м. Києва у 1993 - 2000 рр., обліково-звітні документи підрозділів Дарницького ТМО про обсяги та результати надання спеціалізованої допомоги хворим кардіологічного профілю (облікові форми №12, №039/у, №025/у та ін.), діючі нормативні та методичні документи МОЗ України та ГУОЗ м. Києва, які регламентують надання спеціалізованої медичної допомоги кардіологічним хворим на амбулаторно-поліклінічному етапі, власні електронні бази даних пацієнтів з АГ та ІХС, а також результати медико-соціологічного дослідження (1041 респондент з числа диспансерної кардіологічної групи Дарницького ТМО). Використані дані наукової літератури, отримані через електронну мережу “Інтернет”, про ефективні сучасні технології вторинної профілактики АГ та ІХС, які можуть бути впроваджені у амбулаторно-поліклінічну практику при існуючому рівні її матеріально-технічного розвитку в Україні, а також дані експертних оцінок 4015 амбулаторних карт диспансерних хворих кардіологічного профілю в амбулаторно-поліклінічних закладах Дарницького ТМО.

В роботі використано комплекс методів дослідження: статистичний, експертних оцінок, медико-соціологічний, компґютерного моделювання.

Результати дослідження. Виявлено неблагоприємну епідеміологічну ситуацію щодо АГ та ІХС у Дарницькому районі м. Києва протягом 1993 - 2000 рр., яка характеризувалась прогресуючим зростанням захворюваності та поширеності останніх (рис.1), а також частим поєднанням обох нозологічних форм та їх раннім (за віком хворих) розвитком.

Рис. 1 Динаміка розповсюдженості АГ та ІХС у Дарницькому районі, 1993-2000 рр.

Аналіз структури повікової поширеності стадій АГ (за класифікацією Українського товариства кардіологів 2000 р.) у диспансерній групі Центральної поліклініки Дарницького району у 2000 р. (рис. 2) свідчить, що пацієнти з першою стадією захворювання (без ураження органів- мішеней та відповідних симптомів), складають лише 30,8% від усіх диспансерних хворих з АГ (в той час як за літературними епідеміологічними даними - близько 50%).

Рис. 2. Структура повікової поширеності АГ, ІХС та їх поєднання у групі дослідження, 2000 р.

Наведене свідчить як про недостатню виявляємість АГ у першій стадії медичною службою, так і про низьку прихильність безсимптомних хворих до контролю артеріального тиску та заходів щодо його нормалізації.

Виявлено, що друга стадія захворювання, яка характеризується появою ознак ураження одного з органів-мішеней, дебютує практично одночасно з першою стадією - у віці 20-34 роки, після якого починається розходження кривих повікової поширеності І та ІІ стадій АГ (рис.3).

Рання поява третьої стадії АГ з розвитком поліорганного ураження та ускладнень - інфаркту міокарда і мозкового інсульту, спостерігався вже у віці 35-39 років, що співпадає з дебютом ІХС (рис. 2).

Відзначено, що кількість хворих на АГ та ІХС, що припадає на 1 ставку лікаря-кардіолога амбулаторної ланки, у 2000 р. порівняно з 1995 р. зросла відповідно на 176,1% (з 1894 до 5227 осіб) та на 163,9% (з 1355 до 3576 осіб). Таке зростання обґєктивно свідчить про значне погіршення доступності для хворих на АГ та ІХС спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги на рівні міського району. Показано, що розрахунок забезпеченості лікарями-кардіологами щодо чисельності населення території обслуговування є застарілим і не відповідає реальній епідеміологічній ситуації відносно ХСК. Якщо за цим розрахунком забезпеченість кардіологами в 1994-2000 рр. коливалась незначно і навіть дещо збільшилась відповідно з 0,62 до 0,69 на 10000 населення, то перерахування вказаного показника за запропонованою нами методикою (на кількість хворих з ХСК) засвідчило різке зменшення забезпеченості лікарями: з 5,13 на 10000 хворих у 1994 р. до 1,68 у 2000 р., або у 3,1 раза.

Рис. 3. Структура повікової поширеності АГ за стадіями у групі дослідження, 2000 р.

Аналіз результатів анонімного анкетування 1041 диспансерного хворого з АГ та/або ІХС щодо їх обізнаності з питань вторинної профілактики основних серцево-судинних захворювань та доступності основних медикаментів вторинної профілактики виявив ряд важливих аспектів якісної діяльності амбулаторної ланки.

Встановлено, що доступність консультації лікаря-кардіолога для пацієнтів диспансерної кардіологічної групи у районі дослідження дещо переважає доступність консультації дільничного терапевта (79,3% та 70,1% відповідно), що свідчить про високу активність кардіологічної служби району у проведенні вторинної профілактики. Разом з тим доступність основних функціональних та лабораторних досліджень, необхідних для проведення вторинної профілактики у хворих з АГ та/або ІХС, у районі в цілому не відповідає критеріям, рекомендованим МОЗ України та експертами ВООЗ, що пояснюється невідповідністю між ресурсним забезпеченням досліджень та згаданими стандартами. Головним чинником, що визначає вказану доступність, стала можливість придбання хворими всіх необхідних ліків, яку мали лише 18,9% опитаних. Друге місце займають складні інструментальні дослідження (велоергометрія та ехокардіографія), доступність яких становила відповідно 12,4% та 35,5%.

Результати анкетування показали, що пацієнти найбільше довіряють медичним порадам лікарів-кардіологів (І місце за рейтингом довіри) та дільничних терапевтів (ІІ місце) і не довіряють засобам масової інформації. Вказане свідчить про необхідність регулярного залучення практичних лікарів-кардіологів до виступів у засобах масової інформації різного рівня з питань вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.

Аналіз застосування доступних сучасних технологій вторинної медикаментозної профілактики АГ та ІХС виявив недостатню обізнаність лікарів амбулаторної ланки (переважно дільничних терапевтів). Так, за наявними кардіологічними показаннями дільничні терапевти у 1997-1998 рр. призначали аспірин тільки у 9,9% випадків, бета-адреноблокатори - у 55,6%, ІАПФ - у 8,9%, статини - у 0%, а кардіологи - відповідно у 92,4%, 96,3%, 43,8% та 26,5% випадків. У 2000 р. ситуація з призначенням цих препаратів дещо поліпшилась - в основному в зоні обслуговування Центральної поліклініки завдяки впровадженню технологій вторинної профілактики лікарями-кардіологами ЦАК, що підтверджується і даними медико-соціологічного дослідження.

Порівняно з кардіологами дільничні терапевти також недостатньо обізнані із сучасними діагностичними методами, які повинні застосовуватись при веденні кардіологічних хворих. Так, у 1997 р. 96,8% хворих було направлено на обстеження (ВЕМ та ЕхоКГ) лікарями-кардіологами, і тільки 3,2% - дільничними терапевтами, причому останніми майже всі пацієнти направлялись не з метою контролю та корекції лікування, а для проходження медико-соціальної експертної комісії.

Розрахунки необхідного ресурсного забезпечення заходів вторинної профілактики та моніторингу ефективності останніх потребували розробки спеціальної моделі електронної компґютерної бази даних пацієнтів з АГ та/або ІХС (DATACARD 1.0), що вперше дозволило проводити поглиблений аналіз таких груп показників, як:

поширеність хвороб системи кровообігу на кожній терапевтичній дільниці;

статево-вікова структура диспансерної групи, в т.ч. за кожною нозологічною одиницею;

співвідношення та статево-вікова структура хворих з різними стадіями одного захворювання;

поширеність факторів ризику розвитку ускладнень та її динаміка;

частота та регулярність звернень/оглядів хворих на протязі року;

обсяги необхідних та реально проведених лабораторних та інструментальних досліджень (з розподілом за віком, статтю та нозологічними одиницями);

частота та структура призначень основних груп серцево-судинних засобів;

частота ускладнень та випадків невідкладної госпіталізації;

статева, вікова та нозологічна структура летальності;

частота побічних дій призначених ліків;

частота відмови від призначеного лікування за соціально-економічними причинами.

Проведений за допомогою бази даних DATACARD1.0 аналіз стану вторинної профілактики хвороб системи кровообігу на території, що обслуговується медичним закладом, дозволив визначити рівень виявляємості ХСК та її своєчасність; оцінити якість та доступність амбулаторного обстеження та лікування; співставити витрачені ресурси амбулаторно-поліклінічних служб з отриманим ефектом та реальною потребою у них, що стало науково обґрунтованою базою для прийняття відповідних управлінських рішень на територіальному рівні.

Особливістю запропонованої моделі DATACARD 1.0 є те, що вона дозволяє будувати повіковий частотний “спектр” основних серцево-судинних ускладнень, смертей та випадків госпіталізації з приводу АГ та ІХС у зоні обслуговування як медичного закладу, так і окремого лікаря. Напрямок зсуву такого спектра за певний відрізок часу слід розглядати як інтегральний показник ефективності вторинної профілактики АГ та ІХС, оскільки зменшення частоти подій у молодших вікових групах свідчить про зростання ефективності вторинної профілактики у зоні обслуговування, покращання якості та подовження тривалості життя пацієнтів. При цьому динаміка швидкості (прискорення або уповільнення) зсуву за кілька років свідчить відповідно про достатність або недостатність застосованих технологій вторинної профілактики. Якщо уповільнення позитивного зсуву зумовлює необхідність переходу до більш “високих” інтенсивних технологій медичного втручання, то зсув спектру в напрямку молодших вікових груп (тобто, негативний зсув) вказує на неефективність вторинної профілактики та необхідність більш детального аналізу причин такого становища.

Для визначення орієнтовної річної потреби кардіологічної диспансерної групи хворих в ЕКГ-дослідженнях нами вперше запропоновано спеціальну формулу для розрахунку:

ЗРПекг = КХВГ-0 х РПВГ-0 + КХВГ-1 х РПВГ-1 + ..... + КХВГ-15 х РПВГ-15;

де:

ЗРПекг - загальна річна потреба у ЕКГ-дослідженнях для всіх диспансерних хворих з АГ та/або ІХС;

КХВГ-0 - кількість хворих відповідної вікової групи;

РПВГ-0 - річна потреба у ЕКГ для 1 хворого з відповідної вікової групи.

В умовах відсутності даних щодо кількості хворих у відповідних вікових групах можливий спрощений розрахунок за формулою:

ЗРПекг = КВХ х 2,62;

де:

ЗРПекг - загальна річна потреба у ЕКГ-дослідженнях для всіх диспансерних хворих з АГ та/або ІХС;

КВХ - кількість всіх хворих з АГ та/або ІХС;

2,62 - середня річна потреба 1 хворого у ЕКГ-дослідженнях.

У звґязку з незначним коливанням потреб у ехокардіографії (ЕхоКГ) для різних вікових груп їх визначення можливе за середнім округленим показником 1,1 ЕхоКГ-дослідження на 1 хворого на 1 рік.

Для встановлення потреби у необхідних аналізах крові на рівень холестерину пропонується формула:

РПанХс = КхвАГ + 4КХПс,

де:

РПанХс - річна потреба у визначенні холестерину, аналізів/рік;

КхвАГ - кількість хворих на АГ у зоні діяльності амбулаторно-поліклінічного закладу, дані зі статистичної форми №12;

4КХПс - кількість хворих, що потребують постійного прийому статинів та 4-х разового протягом року (згідно діючим рекомендаціям) контролю ефективності зниження рівня холестерину.

Дослідження потреб та частоти призначення основних препаратів вторинної профілактики (доступних в Україні) дозволило виявити, що найбільш поширені показання до їх застосування у вказаній групі хворих мають бета-адреноблокатори (100,0%) та інгібітори АПФ (96,6%), найменш поширені показання - статини (51,5%). Відзначено досить значне поширення серед пацієнтів протипоказань до лікування статинами - 16,9%, що повґязано з наявністю у значної кількості хворих супутніх захворювань печінки.

Частота відміни через побічну дію виявилась найбільшою у комбінованих препаратів, до складу яких входили каптопріл та гідрохлортіазид - 9,2%, друге місце зайняли препарати аспірину - 6,6%, а найменшою - у пропранололу (0,5%) та еналапрілу (1,0%).

Отримані дані стали підставою для розрахунків орієнтовних коефіцієнтів потреби у основних препаратах вторинної профілактики. Найбільшою вона виявилась у бета-блокаторах та інгібіторах АПФ (середні у фармакологічній групі орієнтовні коефіцієнти потреби (ОКП) 95% та 94,7%), на ІІ місці - фіксовані комбінації бета-блокаторів та інгібіторів АПФ з діуретиками (рівні ОКП 78,1 та 77,7%), на ІІІ місці - діуретик гідрохлортіазид (ОКП 83,5%), останні місця посіли аспірин та ловастатин (відповідні рівні ОКП 57,3% та 33,2%). Запропоновані орієнтовні коефіцієнти у поєднанні з даними офіційної статистики щодо чисельності хворих на АГ та/або ІХС у зоні обслуговування будь-якого амбулаторно-поліклінічного закладу (форма звітності №12), слід розглядати як інструмент для розрахунку кількості хворих, які потребують відповідних фармакологічних препаратів та спланувати необхідне ресурсне забезпечення.

На підставі результатів дослідження створено якісно нову стаціонарозамінюючу структуру для впровадження та поширення системи довготривалої вторинної профілактики АГ та ІХС в умовах міської поліклініки - Центр амбулаторної кардіології (1994 р.). Центр характеризується системним підходом до виконання своєї функції, поєднуючи організаційно-методичну, діагностично-лікувальну та консультативну допомогу, елементи науково-дослідницької та просвітницької роботи. До його складу входять кардіологічний і маніпуляційний кабінети та спеціалізований денний стаціонар, оснащений комп`ютерами та діагностичною технікою для проведення кардіологічних функціональних досліджень (електрокардіографії, ехокардіографії, велоергометрії). Структура Центру дозволяє кожному лікарю-кардіологу власноручно проводити клініко-функціональне обстеження, лікування в денному стаціонарі, диспансерне спостереження, тривале профілактичне амбулаторне лікування та поглиблений аналіз діяльності. Функціонування Центру протягом 5 років сприяло зниженню у “групі втручання“ захворюваності на гострий інфаркт міокарду і мозковий інсульт більш ніж удвоє (рис.4), істотному зменшенню частоти вказаних ускладнень у працездатному віці (рис.5-6).

Рис. 4. Динаміка щорічної кількості випадків інфаркту міокарду та мозкових інсультів у групі втручання, 1995-2000 рр.

Про ефективність діяльності Центру свідчить порівняльний аналіз кількості нефатальних інфарктів міокарду та мозкових інсультів, які виникли за два однакові за протягом (6-річні) періоди у 1080 хворих, що знаходилися на диспансерному обліку у поліклініці: в 1989 - 1994 рр., тобто до відбору до “групи втручання” Центру, та за 1995 - 2000 рр. - за час проведення заходів вторинної профілактики у тих же хворих після їх відбору до “групи втручання” Центру. Встановлено, що у другій групі зниження кількості інфарктів міокарду становило 56,1%, мозкових інсультів - 66,6%.

За пропускною здатністю та ефективністю лікування Центр з денним стаціонаром потужністю 27 ліжок успішно замінив стаціонарне кардіологічне відділення потужністю у 60 ліжок, що дало змогу скоротити одне з двох відділень лікарні. Відмічено також позитивні зміни вікової структури захворюваності, зокрема, максимальне зменшення кількості вказаних ускладнень у пацієнтів працездатного віку. Якщо у 1989-1994 рр. пік випадків гострого інфаркту міокарду спостерігався у віковій групі 45-49 р., то у 1995-2000 рр. на тлі зменшення загальної кількості інфарктів міокарду він змістився у вікову групу 65-69 р. (рис. 5).

Рис. 5. Динаміка вікової структури захворюваності на інфаркт міокарду до та під час проведення вторинної профілактики.

Аналогічна позитивна динаміка спостерігалась також щодо повікової захворюваності на мозковий інсульт з найбільшим її зниженням серед осіб працездатного віку (рис. 6).

Рис. 6. Динаміка вікової структури захворюваності на мозковий інсульт до та під час проведення вторинної профілактики.

Встановлено кумуляцію ефекту вторинної профілактики з часом: чим вона триваліша, тим менша кількість інфарктів та інсультів виникає щорічно у групі втручання. Найбільш істотне зменшення спостерігалось у 1997 - 1998 рр., тобто через 3 роки від початку діяльності Центру, що свідчить: для досягнення максимального позитивного ефекту щодо зниження захворюваності на інфаркт міокарду та мозковий інсульт заходи вторинної профілактики повинні тривати не менше 3-х років (рис.4).

Доведено, що у 2000 р. порівняно з 1994 р. поширеність третьої стадії АГ у зоні діяльності Центральної поліклініки Дарницького району зменшилась з 10,1% до 4,9% всіх диспансерних хворих з АГ, що також свідчить про ефективність заходів вторинної профілактики серед хворих з другою стадією захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове практичне вирішення наукового завдання щодо зниження частоти основних серцево-судинних ускладнень та потреби у стаціонарній і невідкладній медичний допомозі шляхом удосконалення організації вторинної амбулаторної профілактики артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця через створення якісно нової організаційної структури - Центру амбулаторної кардіології.

Виявлено тенденцію до прогресуючого зростання захворюваності та поширеності артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця у типовому міському районі у 1993 - 2000 рр., а також зростання частоти поєднання обох нозологічних форм з більш раннім їх розвитком, причому захворюваність виявила тенденцію до зростання більш швидкими темпами (у 5 разів), ніж поширеність (у 3 рази). Встановлено, що найбільш швидкий розвиток уражень органів-мішеней спостерігається серед хворих з неконтрольованою АГ у віці 20-39 рр., що зумовлює необхідність своєчасної діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у цій віковій групі.

Відзначено зростаючу невідповідність кадрового забезпечення амбулаторної ланки кардіологічної служби міського району реальній епідеміологічній ситуації із збільшенням кількості профільних хворих на 1 посаду лікаря-кардіолога у 3,1 раза. Виявлено низьку частоту та недостатню ефективність застосування сучасних технологій вторинної профілактики АГ та ІХС лікарями загальної практики при монопольному веденні хворих.

Сформовано комп'ютерну базу даних “DATACARD 1.0” (11273 пацієнти з АГ та ІХС) як основу для планування, моніторингу та аналізу ефективності медичних втручань та їх ресурсного забезпечення. Визначено вікові, статеві, нозологічні і організаційні особливості потреби та реального використання серед кардіологічної диспансерної групи основних інструментальних та лабораторних обстежень, препаратів вторинної профілактики у динаміці.

Створено оригінальну комп'ютерну програму “EcoFarm-CARDIO 1.0”, призначену для розрахунку орієнтовної вартості амбулаторного лікування, що дозволяє на 27,3% підвищити прихильність до тривалого лікування в амбулаторних умовах шляхом вибору економічно доступного конкретному хворому варіанту індивідуальної схеми лікування артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця.

Розроблено методику розрахунку основних ресурсів амбулаторно-поліклінічної служби міського району, необхідних для ефективного застосування сучасних технологій вторинної амбулаторної профілактики артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Визначено середньорічні обсяги використання основних функціональних та лабораторних досліджень при умові їх надання за потребою, у т.ч. залежно від віку хворих. Розраховано потреби у кадрах лікарів-кардіологів та дільничних терапевтів, препаратах вторинної профілактики АГ та ІХС, основних функціональних та лабораторних дослідженнях, з визначенням відповідних коефіцієнтів на 1000 профільних хворих.

Встановлено, що найбільш вагомими факторами, що впливають на ефективність вторинної амбулаторної профілактики артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця є: недостатні прихильність хворих до постійного лікування та обізнаність щодо основних принципів вторинної профілактики (тільки 18,5% приймали ліки постійно та в повному обсязі), висока вартість препаратів вторинної профілактики (лише 11,9% хворих могли придбати всі призначені ліки), недостатня доступність основних інструментальних та лабораторних обстежень - від майже повної доступності електрокардіографії (87,6%), доступних у 46,2% біохімічних обстежень до низької доступності велоергометрії (12,4%).

Результати дослідження стали підставою для наукового обгрунтування та створення якісно нової організаційної стаціонарозамінюючої структури, орієнтованої на довготривалу вторинну амбулаторну профілактику основних серцево-судинних захворювань - Центру амбулаторної кардіології. Показано, що за пропускною здатністю та ефективністю лікування Центр з денним стаціонаром потужністю 27 ліжок замінює стаціонарне кардіологічне відділення потужністю у 60 ліжок, що дало змогу скоротити одне відділення районної лікарні.

Ефективність роботи Центру визначається зниженням протягом 1994 - 2000 рр. захворюваності на гострий інфаркт міокарду і мозковий інсульт у “групі втручання” відповідно на 56,1% та 66,6%, причому переважно у працездатному віці, скороченням на 30% потреби хворих у невідкладній та стаціонарній допомозі, а у групі втручання - до одиничних випадків, зменшенням поширеності найбільш важкої - ІІІ стадії АГ - серед диспансерних хворих у зоні діяльності Центру з 10,1% до 4,9%.

Практичні рекомендації.

Результати дослідження можуть бути задіяними органами управління охороною здоров`я різних рівнів. Запропоновано єдину систему організаційно-методичних заходів з оптимізації вторинної амбулаторної профілактики АГ та ІХС для впровадження в практику роботи міських поліклінік, яка відрізняється комплексністю та передбачає ряд взаємодоповнюючих напрямків реалізації:

організація на базі міських поліклінік нових стаціонарозамінюючих, організаційно-методичних та лікувально-консультативно-діагностичних структур - відділень амбулаторної кардіології за рахунок реструктуризації штатного розкладу відділень або кабінетів денного стаціонару, функціональної діагностики, реабілітації та кардіологічного з відповідним перепрофілюванням посад у разі необхідності;

підвищення доступності основних інструментальних та лабораторних обстежень шляхом забезпечення таких відділень основними засобами інструментальної та лабораторної діагностики хвороб системи кровообігу;

організація цільового скринінгу артеріальної гіпертензії у віковій групі 20-34 рр. як найбільш небезпечній щодо швидкого розвитку уражень органів-мішеней;

компґютеризація обліку та диспансерного нагляду за хворими кардіологічної диспансерної групи за допомогою компґютерної програми “DATACARD 1.0” з метою створення бази даних пацієнтів у зоні обслуговування, розрахунків потреб у необхідному ресурсному забезпеченні заходів вторинної профілактики та наступним моніторингом ефективності застосованих технологій;

впровадження та масове поширення доступних технологій вторинної профілактики АГ та ІХС з використанням компґютерної програми “EcoFarm-CARDIO 1.0”, яка дозволяє вибрати фінансово доступну для кожного пацієнта індивідуалізовану схему лікування з оптимальним балансом між вартістю та ефективністю;

оптимізація освітньо-профілактичної роботи за допомогою методичних рекомендацій для медичних працівників з навчання хворих основам вторинної профілактики з метою підвищення прихильності останніх до виконаннях довготривалих лікувально-профілактичних заходів;

введення нових принципів експертної оцінки якості диспансерного нагляду за пацієнтами з АГ та ІХС, основу яких повинні складати визначення ступеню, якості та ефективності дотримання технологій вторинної профілактики лікарем та пацієнтом;

створення гнучких нормативів кадрового та ресурсного забезпечення амбулаторної ланки кардіологічної служби згідно запропонованої математичної моделі для кожного міського району окремо відповідно до епідеміологічної ситуації по АГ та ІХС;

реформування системи пільгового забезпечення медикаментами на державному рівні з врахуванням визначених потреб у основних препаратах вторинної профілактики АГ та ІХС.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Чернобривенко О.О., Рингач Н.О. Розвиток амбулаторної кардіології як один з стратегічних напрямків зменшення смертності від серцево-судинних захворювань в Україні // Український кардіологічний журнал. -1997. - додаток до №1/97. -С.72-73. Дисертантом здійснено аналіз досвіду розвинених країн із впровадження сучасних методик вторинної профілактики ХСК та сформульовано заходи із удосконалення вторинної амбулаторної профілактики в Україні.

Чепелевська Л.А., Рингач Н.О., Чернобривенко О.О. Сучасні тенденції смертності працездатного населення України // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров`я України. -1999. -№1. -С.30-34. Дисертантом здійснено збір первинної статистичної інформації, графічне представлення результатів.

Чернобривенко О.О. Організаційно-методичні проблеми вдосконалення вторинної кардіологічної профілактики в аспекті зменшення смертності від серцево-судинних захворювань // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. -1999. -№2. -С.126 - 130.

Чернобривенко О.О., Рингач Н.О. Забезпечення життєво необхідними ліками в кардіології // Українські медичні вісті. - 1997. -Том 1, число 2-3. -С.107. Дисертантом здійснено збір та аналіз чинних нормативних документів щодо медикаментозного забезпечення пільгових категорій населення в Україні.

Чепелевська Л.А., Рингач Н.О., Чернобривенко О.О., Назарова О.Г. Роль вторинної профілактики у зниженні кардіоваскулярної смертності населення похилого віку // Тези наук.-практ. конференції "Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебро-судинної патології", Київ, 1997 р. -С.201-202. Здобувачем виконано пошук в мережі “Інтернет” та аналіз наукових даних щодо впливу вторинної медикаментозної профілактики на серцево-судинну смертність.

Чернобривенко О.О. Досвід реорганізації кардіологічної служби центральної районної поліклініки великого промислового міста // Материалы научно-практ. конф. 04-05.03.98 “Специализированная медицинская помощь городскому населению”, Донецк, 1998, -С.187-188.

Чернобривенко О.О., Рингач Н.О. Статево-вікова структура диспансерної групи пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Матеріали наук.-практ. конф. “Артеріальна гіпертензія і вік”, Київ, 13-14.10.1998, -С.88. Здобувачем здійснено аналіз структури диспансерної групи пацієнтів з АГ.

Чепелевська Л.А., Рингач Н.О., Чернобривенко О.О. Медико-демографічні критерії як основа ефективності управлінської діяльності в охороні здоров`я. // Матеріали наук.-практ. конф. "Інформаційне забезпечення охорони здоров`я в єдиному медичному просторі столиці держави". -Київ, 10-11.12.1998 р. -С.76-77. Дисертантом здійснено визначення критеріїв, придатних для використання кардіологічною службою.

Чернобривенко О.О. Створення кардіологічної освітньо-профілактичної програми для втілення на амбулаторно-поліклінічному рівні // Матеріали наук.-практ. конф. “Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі”. -Житомир, 07-08.10.1999 р. -С.91-92.

Чепелевська Л.А., Рингач Н.О., Чернобривенко О.О. Заходи по реалізації програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в Дарницькому районі м. Києва // Матеріали наук.-практ. конф. “Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі”. -Житомир, 1999 р. -С.45-46. Дисертантом розроблено заходи з реалізації програми на місцевому рівні.

Чернобривенко О.О. Досвід використання компґютерної бази даних у організації вторинної профілактики серцево-судинних захворювань // Матеріали наук.-практ. конф. “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (25-26.11.1999 р.) -Київ, 1999. -С.201-202.

Чернобривенко О.О. Вплив довгострокової вторинної амбулаторної профілактики на захворюваність гострим інфарктом міокарда. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України (18-21 вересня 2000 р.), -К. - 2000 р. - С.238.

Чепелевська Л.А., Чернобривенко О.О., Рингач Н.О. Роль освітньо-профілактичної програми у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань // Матеріали наук.-практ. конф. “Стратегія формування здорового способу життя” (19-20 жовтня 2000 р.), -К., 2000. - С. 155-156. Дисертантом сформульовано основні питання, які мають бути висвітлені у освітньо-профілактичній програмі.

захворювання серцевий судинний профілактика

АНОТАЦІЯ

Чернобривенко О.О. Організаційно-методичні аспекти оптимізації вторинної амбулаторної профілактики артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця в умовах міської поліклініки - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення вторинної амбулаторної профілактики основних серцево-судинних захворювань з метою зменшення частоти ускладнень, потреб у високовартісних видах медичної допомоги та рівня смертності населення. Виявлено особливості динаміки і статево-вікової структури захворюваності та поширеності артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця у типовому міському районі. Розроблено методику розрахунку основних потреб у ресурсах для адекватного забезпечення заходів з впровадження сучасних технологій вторинної профілактики в умовах міського району. Створено нову організаційну стаціонарозамінюючу структуру - Центр амбулаторної кардіології. Проведено медико-соціологічне дослідження з вивчення обізнаності та прихильності пацієнтів кардіологічної диспансерної групи щодо основних заходів з вторинної профілактики, а також доступності останніх. Здійснено аналіз інфраструктури та кадрового потенціалу кардіологічної служби міського району на відповідність епідеміологічній ситуації щодо артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Створено оригінальну комп'ютерну базу даних “DATACARD 1.0” пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця як основу для планування, моніторингу та аналізу ефективності медичних втручань та їх ресурсного забезпечення з метою зниження частоти основних серцево-судинних ускладнень та потреби у спеціалізованій стаціонарній і невідкладній медичний допомозі у зоні обслуговування.

Ключові слова: вторинна профілактика, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворюваність, поширеність, розрахунок ресурсного забезпечення, прихильність пацієнтів до лікування.

Чернобривенко А. А. Организационно-методические аспекты оптимизации вторичной амбулаторной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в условиях городской поликлиники.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования вторичной амбулаторной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний с целью уменьшения частоты осложнений, потребности в дорогостоящих видах медицинской помощи и смертности населения. Выявлены особенности динамики и половозрастной структуры заболеваемости и распространённости артериальной гипертензии и ИБС. Разработаны методы расчёта основных потребностей в ресурсах для адекватного обеспечения внедрения современных технологий вторичной профилактики в условиях городского района, произведены расчеты необходимого количества кадров врачей-кардиологов и участковых терапевтов, препаратов вторичной профилактики, основных функциональных и инстументальных исследований с определением коэффициентов на 1000 профильных больных. Проведено медико-социологическое исследование по изучению осведомленности, доступности и приверженности пациентов кардиологической диспансерной группы относительно основных мероприятий вторичной профилактики. Проведен анализ инфраструктуры и кадрового потенциала кардиологической службы городского района на соответствие эпидемиологической ситуации по артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца и отмечено увеличение количества профильных больных на 1 ставку врача-кардиолога в 3,1 раза. Создано оригинальную компьютерную программу “EcoFarm-CARDIO 1.0”, предназначенную для расчета ориентировочной стоимости амбулаторного лечения, что позволяет на 27,3% повысить приверженность к долговременному лечению в амбулаторных условиях путем выбора экономично доступного конкретному больному варианту индивидуальной схемы лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Сформировано оригинальную компьютерную базу данных пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца “DATACARD 1.0” как основу для планирования, мониторинга и анализа эффективности медицинских вмешательств и их ресурсного обеспечения с целью снижения частоты основных сердечно-сосудистых осложнений и потребности в специализированной стационарной и неотложной медицинской помощи в зоне обслуживания.

Создана новая стационарозаменяющая структура - Центр амбулаторной кардиологии. Показано, что по пропускной способности и эффективности лечения Центр с дневным стационаром на 27 коек заменяет стационарное кардиологическое отделение на 60 коек, что дало возможность сократить одно отделение районной больницы. Доказана эффективность работы Центра: снижение за 1994 - 2000 гг. заболеваемости острым инфарктом миокарда и мозговым инсультом в “группе вмешательства” соответственно на 56,1% и 66,6%, причем преимущественно в трудоспособном возрасте; сокращение на 30% потребности пациентов в неотложной и стационарной помощи, а в “группе вмешательства” - до единичных случаев; уменьшение распространенности наиболее тяжелой - ІІІ стадии АГ - среди диспансерных больных в зоне деятельности Центра с 10,1% до 4,9%.

Ключевые слова: вторичная профилактика, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболеваемость, распространённость, расчёт ресурсного обеспечения, приверженость пациентов к лечению.

Chernobrivenko A.A. Organizational and methodical aspects of optimization the secondary out-patient prevention of arterial hypertension and ischemic heart desease in conditions of urban polyclinic. - Manuscript.

Dissertation for seeking of the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in the Speciality 14.02.03 - Social Medicine - National Medical University named after A.Bogomolets, Kyiv, 2004.

The dissertation is devoted to questions of improvement of secondary out-patient prophylaxis of the basic cardiovascular diseases with the purpose of decrease of frequency of complications, requirement for expensive kinds of a medical care and mortality of the population. The features of dynamics sexual and age of frame of a case rate and prevalence of an arterial hypertension and ischemic heart desease are revealed. The methods of account of the basic requirements in resources for adequate maintenance of introduction of modern technologies of secondary prevention in conditions of urban district are developed. The new frame - Center of an out-patient cardiology was created. The medical and sociological research on study of awareness, availability and adherence of the cardiovascular patients concerning the basic measures of secondary prevention is carried out. The analysis of an infrastructure and personnel potential cardiological service of urban district is carried out on conformity to an epidemiological situation on an arterial hypertension and ischemic heart desease.

Keywords: secondary prevention, arterial hypertension, ischemic heart desease, case rate, prevalence, adherence of the patients .

Размещено на Allbest.ru

...