Морфологічні зміни еритроцитів та їхньої мембрани в 32-33 тижні вагітності та напередодні розродження у пацієнток із герпетичною рецидивуючою інфекцією зазнають більш виражених змін, про що свідчить зниження коефіцієнта достовірності від 0,05 до 0,01-0,001.

Отже, наявність герпетичної інфекції призводить до серйозних змін еритропоезу у вигляді порушення співвідношення різноманітних морфологічних форм і мембрани еритроцитів. У порівняльному аспекті більш виражені зміни відбуваються при рецидивуючій формі герпетичної інфекції, що пояснюється більш високою частотою не тільки гестаційної анемії, але й всіх акушерських і перинатальних ускладнень.

Відповідно до загальної методологічної концепції нашої наукової праці результати вірусологічного і мікробіологічного обстеження є головними в трактуванні результатів (Мавров И.И., 1998).

Отримані дані свідчать, що частота поєднаної появи IgG і М в 1б підгрупі складає до 18-20 тижнів вагітності 14,0%, а рівень IgG істотно не відрізняється за підгрупами (1а - 86,0% і 1б - 92,0% відповідно). Порівняно з цим, вірус простого герпесу набагато частіше виявляється у слизі цервікального каналу (1а - 4,0% і 1б - 90,0%), у слині (1а - 6,0% і 1б - 54,0%) і в сечі (1а - 4,0% і 1б - 24,0%) при рецидиві герпетичної інфекції.

Як уже зазначалося, у обстежених жінок до вагітності мала місце висока частота різноманітних мікст-інфекцій, що збігається з даними сучасної літератури (Башмакова М.А. та співавт., 1997; Голота В.Я. та співавт., 2001; Kaufmann R.B. et al., 1997) і є підставою для вивчення рівня вірусно-бактеріальних контамінацій у цьому ж терміні гестаційного періоду. У першу чергу варто вказати на наявність одиничних варіантів мікст-інфекцій у 1а підгрупі (2,0-6,0%). Поряд з цим, при рецидивуючій формі герпетичної інфекції в кожному п'ятому випадку (20,0%) зустрічалися 2 види інфекції (HSV + штами стафілокока) і 3 види інфекції (HSV + M. hominis + штами стафілокока). Інші варіанти 2-3 видів інфекції мали місце дещо рідше, проте їх сумарна частота складала за двома видами 46,0% і за трьома - 80,0%.

Достатньо показовими є дані такого етапу наших досліджень (32-33 тижні), коли відмічено збільшення частоти діагностування IgG і М в 1б підгрупі до 28,0%. У 1а підгрупі вірус простого герпесу в слизі цервікального каналу, у слині й сечі виявлявся у кожному десятому випадку (10,0%), а при рецидиві герпетичної інфекції ці параметри були набагато вищими (у слизі цервікального каналу - 92,0%, у слині - 66,0% і в сечі - 32,0%). Частота виявлення вірусно-бактеріальних контамінацій у 1а підгрупі залишалася, практично, незміненою, а в 1б - дещо збільшувалася порівняно з попереднім етапом досліджень: 2 види інфекції - 52,0% і 3 види - 58,0%, що збереглося і напередодні розродження.

Резюмуючи результати проведених вірусологічних і мікробіологічних досліджень, необхідно відмітити високий рівень наявності антитіл до IgМ, а також віруса простого герпесу в слизі цервікального каналу, у слині й сечі у пацієнток 1б підгрупи на фоні значного рівня вірусно-бактеріальних контамінацій, починаючи з 18-20 тижнів та аж до розродження. Отримані результати, безумовно, пояснюють високу частоту внутрішньоутробного інфікування.

У останні роки відмічають високу інформативність стану мікробіоценозу статевих шляхів у плані діагностики інтраамніального інфікування (Кира Е.Ф., 1999; Марков И.С. та співавт., 2001). Відповідно до отриманих нами результатів при рецидивуючій формі герпетичної інфекції характерно зниження кількості лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні збільшення кількості штамів стафілококів і умовнопатогенної мікрофлори, що поступово прогресує на наступних етапах і напередодні розродження. На нашу думку, це пов'язано зі змінами системного імунітету і пояснює високий рівень інтраамніального інфікування у пацієнток даної групи.

Відповідно до вищенаведенх даних клінічний перебіг пологів у жінок із герпетичною інфекцією істотно відрізнявся залежно від форми основної патології. Підтвердженням цьому є більш висока частота в 1б підгрупі передчасних пологів (1а - 4,0% і 1б - 10,0%) і, практично, всіх ускладнень: передчасний розрив плодових оболонок (1а - 22,0% і 1б - 36,0%), аномалії пологової діяльності (1а - 10,0% і 1б - 18,0%), патологічний прелімінарний період (1а - 6,0% і 1б - 14,0%), дистрес-плода (1а - 8,0% і 1б - 20,0%) і маткові кровотечі (1а - 6,0% і 1б - 16,0% відповідно). Як наслідок високого рівня ускладнень при розродженні відмічено значну частоту кесаревих розтинів (1а - 36,0% і 1б - 72,0%), а в структурі показань у 1б підгрупі переважала верифікована герпетична інфекція (69,4%), а в 1а, крім цього (44,4%), - аномалії пологової діяльності (27,8%) і гострий дистрес-плода (27,8%).

Безумовно, перинатальні аспекти розродження є найбільш важливими для жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції (Милованов А.П., 1999; Шунько Є.Є., 2000). Як свідчать отримані дані, в контрольній групі основна частина дітей (94,0%) народилася в задовільному стані. Порівняно з цим, частота інтранатальної асфіксії складала 18,0% у підгрупі 1а і 38,0% - при герпетичній рецидивуючій інфекції. Такі ж розходження спостерігалися і при оцінці рівня інтраамніального інфікування (1а - 10,0% і 1б - 22,0% від-повідно). Аналізуючи структуру інтранатальної асфіксії, варто вказати на переважання в 1а підгрупі легкого ступеня (66,7%), а в 1б, крім того (47,4%), - і середнього ступеня тяжкості (31,6%), а в кожному п'ятому випадку - тяжкої інтранатальної асфіксії (21,0%). Аналогічна закономірність збереглася й у неонатальному періоді, що підтверджується різноманітною частотою постгіпоксичної енцефалопатії (1а - 14,0% і 1б - 28,0%), реалізації внутрішньоутробного інфікування (1а - 8,0% і 1б - 18,0%), геморагічного синдрому (1а - 2,0% і 1б - 6,0%) і гіпербілірубінемії (1а - 2,0% і 1б - 6,0% відповідно). Сумарні перинатальні втрати складали 20,0‰ у 1а підгрупі (один випадок респіраторного дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності) і 40,0‰ - при рецидивуючій формі (по одному випадку респіраторного дистрес-синдрому і постнатального менінгоенцефаліту).

Одним із найбільш важливих питань досліджуваної проблеми є інформативна методика прогнозування акушерських і перинатальних наслідків розродження у жінок із герпетичною інфекцією (Трубіна Л.М. та співавт., 1998; Сміян І.С. та співавт., 2001). У цьому зв'язку використання комп'ютерних нейронних мереж являє собою достатньо просту й інформативну технологію. Технологія створення нейросітьових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 “Neuro-Master”) розроблені й удосконалені на кафедрі медичної інформатики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку вдячність за допомогу у цьому розділі роботи.

Медичні завдання завжди вирішуються інтуїтивно і мають імовірну відповідь. Навіть самий досвідчений лікар навряд чи скаже, що він упевнений у діагнозі або прогнозові на всі сто відсотків. Тому рішення, прийняті експертними системами, повинні бути імовірними. Не випадково більшість діагностичних систем, заснованих на формальних правилах, не одержали широкого практичного застосування.

Метою даного етапу роботи було створення комп'ютерної нейросітьової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про вагітну, лікар міг би одержати імовірний прогноз виникнення деяких ускладнень вагітності й пологів, а також прогноз перинатальних ускладнень і показників фізичного розвитку новонароджених.

Після формування комплекту навчання нейромереж було створено комп'ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: блоку запровадження даних, блоку висновку розрахункових параметрів соматотипування і блоку висновку результатів прогнозу. Всі дані знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0, що дозволяє зберегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. До цього запису за допомогою блоку запровадження первинних даних користувач вносить інформацію про вагітну: дані соматотипування, анамнез, спадкоємність тощо. Натиснувши на панелі кнопку “тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою ускладнення і параметри фізичного розвитку новонародженого. Виведена при тестуванні інформація носить ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача про можливість, на її думку, того чи іншого прогнозованого показника.

При тестуванні в таблиці виводиться також і інформація у відомих відповідях (якщо вони були занесені користувачем), що корисно для контролю системи у випадках, коли відповіді вже стали відомими. У процесі використання експертної системи і накопичення даних про більше число жінок є можливість до навчання нейромереж, у результаті чого ефективність прогнозу підвищується.

Програму було протестовано на 100 прикладах вагітних жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції та їхніх новонароджених, причому кількість правильних прогнозів щодо ускладнень вагітності і пологів у середньому складала 82,96%. Широке впровадження поданої методики прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Аналізуючи клінічну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів, необхідно відмітити відсутність алергічних реакцій та індивідуальної непереносимості на всі запропоновані лікарські препарати. Для більш адекватної оцінки отриманих результатів нами обрано дещо інший методологічний підхід, що полягає в оцінці порівняльних аспектів у І і в ІІ групах без підрозподілів на підгрупи.

Отримані дані свідчать, що в І половині вагітності вдалося знизити частоту основних ускладнень: бактеріального вагінозу (від 30,0 до 20,0%), раннього токсикозу (від 17,0 до 12,0%) і загрози переривання (від 9,0 до 6,0% відповідно). В ІІ половині вагітності мала місце аналогічна закономірність з боку основних ускладнень: анемії (від 58,0 до 40,0%), фетоплацентарної недостатності (від 44,0 до 28,0%), бактеріального вагінозу (від 35,0 до 19,0%), прееклампсії (від 17,0 до 9,0%) і загрози передчасних пологів (від 16,0 до 10,0% відповідно). Крім того, відмічено істотні розходження з боку структури всіх акушерських ускладнень і термінів їхнього розвитку.

У свою чергу, вищеописані розходження в клінічному перебігу гестаційного періоду істотно вплинули і на частоту різноманітних ускладнень при розродженні. Так, завдяки використанню комплексного підходу відбулося зниження рівня передчасного розриву плодових оболонок (від 29,0 до 19,0%), аномалій пологової діяльності (від 14,0 до 10,0%), патологічного прелімінарного періоду (від 10,0 до 5,0%), дистресу-плода (від 14,0 до 9,0%) і маткових кровотеч (від 11,0 до 6,0% відповідно). Сумарна частота абдомінального розродження залишилася, практично, незмінною (І група - 54,0% і ІІ - 50,0%), проте рівень побічних ефектів був істотно нижчим.

При аналізі перинатальної патології варто вказати на помітне зменшення частоти інтранатальної асфіксії (від 28,0 до 17,0%), постгіпоксичної енцефалопатії (від 21,0 до 12,0%) та інтраамніального інфікування (від 16,0 до 7,0%). Сумарні перинатальні втрати знизилися з 30,0‰ при загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходах до 10,0‰ при використанні запропонованої нами методики.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей є результати додаткових методів дослідження.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, запропонований нами комплексний підхід до вирішення поставлених мети і завдань, починаючи з предгравідарного етапу і протягом всього гестаційного періоду, дозволяє істотно поліпшити акушерські й перинатальні наслідки розродження у жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції. Водночас, для повного вирішення досліджуваної проблеми необхідно вивчення віддалених наслідків розродження для матері й плода, а також оцінка ефективності запропонованих реабілітаційних заходів.

З цією метою нами використано найбільш важливі клініко-лабораторні критерії (наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології; результати вірусологічного і мікробіологічного обстеження) через 6 місяців і 1 рік після пологів.

Так, на першому етапі обстеження у пацієнток ІІ групи мала місце більш низька частота порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 52,0% і ІІ - 26,0%), запальних захворювань репродуктивної системи (І група - 36,0% і ІІ - 20,0%) і патологічних змін шийки матки (І група - 15,0% і ІІ - 10,0% відповідно). При оцінці частоти супутньої соматичної захворюваності варто зазначити, що при використанні запропонованої нами методики спостерігалося зниження порівняно з І групою рівня захворювань нирок (І група - 21,0% і ІІ - 12,0%) і шлунково-кишкового тракту (І група - 19,0% і ІІ - 10,0% відповідно).

Одним із основних пояснень перерахованих вище клінічних розходжень є результати додаткових вірусологічних і мікробіологічних досліджень. Дуже важливим моментом є той факт, що частота діагностування антитіл до IgМ і G в І групі була в 5 разів вищою порівняно з ІІ групою (10,0 і 2,0%), що дозволяє говорити про виражене зниження рецидиву герпетичної інфекції після розродження при використанні запропонованої нами методики. Крім того, в ІІ групі був значно нижчим рівень антитіл до Ig G (І група - 62,0% і ІІ - 34,0%), а також частота віруса простого герпесу в слизі цервікального каналу (І група - 30,0% і ІІ - 16,0%), у слині (І група - 32,0% і ІІ - 15,0%) і в сечі (І група - 22,0% і ІІ - 10,0%).

Частота виявлення вірусно-бактеріальних контамінацій у вигляді двох інфекцій була помітно зниженою при використанні запропонованої нами методики (І група - 21,0% і ІІ - 7,0%), також як і рівень діагностування трьох інфекцій (І група - 30,0% і ІІ - 9,0%). Серед основних особливостей стану мікробіоценозу статевих шляхів варто вказати на більш низьку частоту у жінок І групи лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів при одночасному збільшенні рівня різноманітних штамів стафілокока та інших умовнопатогенних мікроорганізмів.

На такому етапі (через 1 рік після розродження) перераховані вище розходження між групами цілком збереглися при оцінці частоти супутньої генітальної та екстрагенітальної патології, а також при проведенні додаткових вірусологічних і мікробіологічних досліджень.

Отже, як свідчать отримані результати, жінки з різноманітними формами герпетичної інфекції після розродження потребують специфічної реабілітації з метою зниження частоти рецидивів в післяпологовому періоді, що дозволяє помітно знизити рівень супутньої генітальної та екстрагенітальної патології.

Серед основних моментів розвитку дітей до 1 року ми враховували частоту специфічних і неспецифічних симптомів внутрішньоутробного інфікування, а також результати нейросонографічного обстеження.

Отримані нами результати дозволяють відмітити, що найчастіше серед неспецифічних симптомів внутрішньоутробного інфікування зустрічалися анемія (І група - 32,0% і ІІ - 14,0%), перинатальне ураження центральної нервової системи (І група - 26,0% і ІІ - 14,0%), кон'югаційна жовтяниця (І група - 26,0% і ІІ - 11,0%) і неврологічна симптоматика (І група - 24,0% і ІІ - 11,0%). Значно рідше мали місце гепатоспленомегалія (І група - 10,0% і ІІ - 3,0%) і гідроцефальний синдром (І група - 8,0% і ІІ - 2,0%). Як очевидно з наведених результатів, завдяки використанню запропонованої лікувально-профілактичної та реабілітаційної методики нам удалося знизити частоту основних неспецифічних симптомів внутрішньоутробного інфікування.

Безумовно, найбільш показовими є специфічні симптоми внутрішньоутробного інфікування (Шунько Є.Є. та співавт., 1999; Костюк О.О., 2000). Основним проявом перенесеного інтраамніального інфікування є дисбактеріоз, що зустрічався через 6 місяців після пологів в І групі в кожному п'ятому спостереженні (22,0%) і набагато рідше - в ІІ групі (8,0%). Така ж закономірність мала місце і з боку інших специфічних симптомів внутрішньоутробного інфікування: кон'юнктивіт (І група - 12,0% і ІІ - 2,0%), омфаліт (І група - 10,0% і ІІ - 2,0%) і піодермія (І група - 10,0% і ІІ - 3,0% відповідно).

Як уже зазначалося, одним із додаткових методів дослідження є нейросонографія (Гончар О.А., 1999), результати якої вивчено нами також через 6 місяців. У порівняльному аспекті варто зазначити, що нам удалося знизити частоту таких проявів внутрішньоутробного інфікування, як паравентрикулярний набряк (І група - 20,0% і ІІ - 6,0%), патологічна пульсація судин (І група - 16,0% і ІІ - 5,0%) і асиметрія бічних шлуночків (І група - 12,0% і ІІ - 3,0%). Ці розходження, на нашу думку, пояснюють перераховані вище розходження в частоті специфічних і неспецифічних симптомів внутрішньоутробного інфікування у дітей, що народилися від матерів із різноманітними формами герпетичної інфекції. Результати клініко-функціонального обстеження через 1 рік також підтверджують ефективність запропонованої нами методики.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, з метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції необхідний комплексний підхід, спрямований на корекцію всіх патогенетичних ланок патології, що розвиваються, причому починаючи з предгравідарного етапу і закінчуючи реабілітацією після розродження. Отримані результати є переконливою підставою для рекомендації даної методики для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства - вагітність і пологи у жінок із різними формами герпетичної інфекції на підставі вивчення у них клініко-патогенетичних аспектів прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень.

Клінічний перебіг вагітності у жінок із герпетичною інфекцією характеризується високим рівнем гестаційної анемії (58,0%), фетоплацентарною недостатністю (44,0%), бактеріальним вагінозом (40,0%) і прееклампсією (17,0%).

Розродження жінок із герпетичною інфекцією супроводжується високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (29,0%), аномалій пологової діяльності (14,0%), патологічного прелімінарного періоду (10,0%), дистресу плода (16,0%) і маткових кровотеч (11,0%).

Рецидив герпетичної інфекції під час вагітності найчастіше відбувається до 28 тижнів вагітності (56,0%), при цьому частота основних ускладнень гестаційного періоду і при розродженні збільшується в 1,5-2 рази порівняно з хронічною формою, а в їхній структурі переважають більш тяжкі форми.

Перинатальні наслідки розродження у жінок із герпетичною інфекцією залежать від її форми і характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії (18,0 і 38,0%), інтраамніального інфікування (10,0 і 22,0%), постгіпоксичної енцефалопатії (14,0 і 28,0%), геморагічного синдрому (2,0 і 6,0%) і гіпербілірубінемії (2,0 і 6,0%). Сумарні перинатальні втрати склали 20,0‰ при хронічній і 40,0‰ - при рецидивуючій формі.

Герпетична інфекція супроводжується порушення стану внутрішньоутробного розвитку плода з розвитком фетопла-центарної недостатності частіше з 32-33 тижнів вагітності і виявляється появою дихальних рухів, рухової активності й тонусу, численними органічними змінами у всіх відділах плаценти, зміною матково-плацетарно-плодового кровоплину (посиленням в судинах пуповини і маткових артеріях на фоні зниження в середньомозковій артерії плода) і дисгормональними порушеннями (зменшення вмісту естріолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на фоні збільшення кортизолу й альфа-фетопротеїну). У порівняльному аспекті частота і ступінь вираженості порушень у системі мати-плацента-плід значно вищі при рецидивуючій формі.

Як прояв фетоплацентарної недостатності морфологічні зміни у жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції розвиваються у плаценті (поява значних децидуальних клітин із гіперхромними ядрами, оточеними ободками просвітління у хоріальній пластині, амніоні та екстраплацентарних оболонах; у елементах трофобласта, ендотелії судин, у базальній пластині - ділянки фібриноїдного некрозу, а у ворсинчастому хоріоні - гіперхроматоз ядер клітин епітелію термінальних ворсин із наступним їхнім розпадом.

В жінок із герпетичною інфекцією мають місце зміни системного імунітету, які починаються з 18-20 тижнів вагітності і набувають більш вираженого характеру в 32-33 тижні, що зберігається аж до розродження: достовірне зниження числа СД3+ (до 53,4±1,3%; р<0,05), СД4+ (до 31,4±2,4%; р<0,05), СД16+ (до 11,2±1,0%; р<0,05), СД20+ (до 10,4±1,0%; р<0,05) і лізоциму (до 6,3±0,5 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення числа СД8+ (до 34,8±1,8%; р<0,05) і СД23+ (до 11,3±1,1%; р<0,05). Динаміка “навантажувальних тестів” свідчить про супресивний вплив естріолу і кортизолу на основні показники системного імунітету.

Тільки при рецидивуючій формі герпетичної інфекції мають місце зміни системного гемостазу з 32-33 тижнів, які полягають у достовірному збільшенні протромбінового індексу (до 102,2±2,5%; р<0,05), спонтанної агрегації тромбоцитів (до 26,4±1,5%; р<0,05), кріопреципітуючої активності (до 44,0±4,1%; р<0,05) і фібронектину (3±0,4%; р<0,05) на фоні одночасного зниження АЧТЧ (до 38,1±1,1 с; р<0,05), числа тромбоцитів (до 220,9±4,6; р<0,05), вмісту фібронектину (до 241,4±12,1 мкг/мл; р<0,05) й кількості Е-У-РУЛ (до 14,3±1,2%; р<0,05).

Зміни з боку еритропоезу в жінок із герпетичною рецидивуючою інфекцією починаються з 18-20 тижнів, а при хронічній - із 32-33 тижнів і характеризуються зміною морфологічних форм еритроцитів у вигляді достовірного зниження числа дискоцитів (до 76,41±0,21%; р<0,05) за рахунок збільшення кількості перехідних (до 2,42±0,31%; р<0,05), предгемолітичних (до 1,11±0,06%; р<0,05) і дегенеративних форм (до 0,44±0,04%; р<0,05), а також росту співвідношення внутрішнього і зовнішнього діаметрів еритроцитів (до 42,16±0,84; р<0,05). Зміни з боку мембрани еритроцитів полягають у достовірному зниженні сульфгідрильних груп (до 0,70±0,01 ум. од.; р<0,05) і ліпопротеїдів (до 0,60±0,01 ум. од.; р<0,05).

Найбільш виражені вірусологічні і мікробіологічні зміни у жінок із рецидивуючою герпетичною інфекцією діагностуються в 32-33 тижні вагітності й характеризуються високою частотою антитіл до IgG і М (28,0%), наявністю віруса простого герпесу в слизі цервікального каналу (92,0%), у слині (66,0%) та в сечі (32,0%) на фоні високої частоти вірусно-бактеріальних контамінацій у вигляді двох (52,0%) і трьох мікроорганізмів (58,0%).

Зміни мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із герпетичною рецидивуючою інфекцією проявляються у 48,0%, починаючи з 18-20 тижнів, а при хронічній - із 32-33 тижнів і характеризуються зниженням числа лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні збільшення кількості штамів стафілококів і умовнопатогенної мікрофлори, що зберігається і напередодні розродження.

Серед широкого спектру анамнестичних даних у жінок із різними формами герпетичної інфекції найбільш інформативне прогностичне значення мають наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології інфекційного генезу, перенесене вишкрібання порожнини матки та гінекологічні операції, перинатальні втрати в анамнезі, неплідність в анамнезі, порушення системного імунітету і гормональний дисбаланс.

Розроблені лікувально-профілактичні заходи у вагітних із різними формами герпетичної інфекції повинні включати використання противірусної терапії, корекцію порушень матково-плацентарно-плодового кровоплину, нормалізацію метаболізму в плаценті, відновлення порушеної функції клітинних мембран, неспецифічну імунокорекцію та нормалізацію мікробіоценозу статевих шляхів.

Впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту гестаційної анемії (від 58,0 до 40,0%), фетоплацентарної недостатності (від 44,0 до 28,0%), бактеріального вагінозу (від 35,0 до 19,0%), прееклампсії (від 17,0 до 9,0%), передчасного розриву плодових оболонок (від 29,0 до 19,0%), аномалій пологової діяльності (від 14,0 до 10,0%), дистресу-плода (від 14,0 до 9,0%), інтранатальної асфіксії (від 28,0 до 17,0%), постгіпоксичної енцефалопатії (від 21,0 до 12,0%), інтраамніального інфікування (від 16,0 до 7,0%) і сумарних перинатальних втрат (від 30,0‰ до 10,0‰), а також поліпшити віддалені наслідки для матері й дитини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із герпетичною інфекцією необхідно використовувати комплексний етіопатогенетичний підхід, що складається з таких моментів:

Предгравідарна підготовка:

Використання гормональної контрацепції (три-мерсі; логест; жанін) у поєднанні з противірусним препаратом протефлазид і неспецифічною імунокорекцією енгістолом.

Ведення вагітності:

1. Специфічна противірусна (протефлазид, ацикловір, вірумерц) та антибактеріальна терапія (вільпрофен, цефалоспорини), що призначалася суворо за показаннями під контролем вірусологічних і мікробіологічних досліджень.

2. Корекція порушень матково-плацентарного кровообігу (хофітол, актовегін, мілдронат).

3. Нормалізація газообміну в системі мати-плацента-плід і поліпшення процесів метаболізму в плаценті (коензим-композітум, гепар-композітум, есенціале).

4. Відновлення порушеної функції клітинних мембран (ліпостабіл, вітамін Є).

5. Неспецифічна імунокорекція (енгістол, віферон, інтерферон).

6. Нормалізація мікробіоценозу статевих шляхів (тержинан, біфідумбактерин, лактобактерин).

Реабілітація:

Продовження неспецифічної імунокорекції енгістолом у поєднанні з препаратом протефлазид (за показаннями) і гормональною контрацепцією (після припинення лактації).

Дозування і терміни застосування препаратів добираються суворо індивідуально під контролем основних клініко-лабораторних показників.

2. Для прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із герпетичної інфекцією необхідно використовувати нейросітьову комп'ютерну експертну систему, що включає 68 найбільш інформативних параметрів і складається з трьох основних блоків: блоку запровадження даних, блоку висновку розрахункових параметрів і блоку висновку результатів прогнозу, що знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0 і мають високий ступінь інформативності (82,96%).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Глазков І.С. Особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з різними формами герпетичної інфекціїї // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4, № 3. - С. 44-47.

2. Глазков І.С. Особливості перебігу цитомегаловірусної інфекції у вагітних і новонарожденних // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина“. - 2000. - Вип. 12. - С. 188-190.

3. Глазков І.С. Особливості акушерської і перинатальної патології у жінок з мікоплазменою інфекцією // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - № 2-3. - С. 26-29.

4. Глазков І.С. Особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу при герпетичній інфекції // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 3. - С. 92-94.

5. Глазков І.С. Імунологічні аспекти фетоплацентарної недостатності // Буковинський медичний вісник. - 2001. - № 4. - С. 45-47.

6. Глазков І.С. Актуальні аспекти акушерської і перинатальної патології у жінок з різними формами герпетичної інфекції // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина”. - 2001. - Вип. 15. - С. 148-151.

7. Глазков І.С. Особливості перебігу анемії у вагітних з вогнищами генітальної інфекції // Одеський медичний вісник. - 2001. - № 6. - С. 51-53.

8. Глазков І.С.Особливості перебігу та ведення вагітності при внутрішньоутробному інфікуванні // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 10. - Кн. 1. - К., 2001. - С. 562-566.

9. Глазков И.С. Влияние различных форм герпетической инфекции на развитие перинатальной патологии // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 2. - С. 33-36.

10. Глазков И.С. Влияние различных форм герпетической инфекции на развитие акушерских и перинатальных осложнений // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - Вип. 7. - Київ-Луганськ, 2002. - С. 18-23.

11. Глазков И.С. Особенности иммунного статуса беременных женщин с герпетической инфекцией // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - Вип. 8. - Київ-Луганськ, 2002. - С. 131-134.

12. Глазков І.С. Роль різноманітних форм герпетичної інфекції у розвитку перинатальної патології // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. ІІ. - Кн. 3. - К., 2002. - С. 484-489.

13. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Глазков И.С. Применение протефлазида для профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с герпетической инфекцией // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - № 1. - С. 38-43.

14. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Глазков И.С. Применение протефлазида в комплексном лечении хронических воспалительных процессов гениталий // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - № 3. - С. 65-68. (Самостійно дисертантом зроблено підбір клінічного матеріалу, підготовку до друку)

15. Баскаков П.М., Глазков І.С., Романенко Т.Г. Особливості перебігу і наслідків вагітності та пологів у жінок при загостренні латентних форм асоційованих генітальної герпесвірусної і цитомегаловірусної інфекцій // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 5. - С. 44-46. (Самостійно дисертантом зроблено підбір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження)

16. Глазков И.С. Влияние обострения латентных форм цитомегаловирусной и герпетической инфекций на акушерские и перинатальные исходы родоразрешения // Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т. 8, № .3. - С. 48-52.

17. Глазков И.С. Современные аспекты профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с герпетической инфекцией // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - Вип. 21. - 2003. - С. 220-222.

18. Баскаков П.Н., Глазков И.С., Романенко Т.Г. Возможности использования биологических препаратов в лечении TORCH-инфекций у беременных // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 4. - С. 77-79. (Самостійно дисертантом зроблено підбір клінічного матеріалу, підготовку до друку)

19. Глазков И.С. Клинико-патогенетические аспекты прогнозирования, профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при герпетической инфекции // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - № 4. - С. 28-31.

20. Глазков И.С. Перинатальные аспекты хронической фетоплацентарной недостаточности на фоне внутриутробного инфицирования // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 9. - Київ-Луганськ, 2003. - С. 30-33.

21. Глазков І.С. Вплив хронічної фетоплацентарної недостатності при внутрішньоутробному інфікуванні на перинатальні наслідки розродження // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2003. - Вип. 12. - Кн.3. - С. 207-211.

22. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Глазков І.С. Шляхи зниження перинатальної патології у жінок з герпетичною інфекцією // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2003. - С. 27-31. (Самостійно дисертантом зроблено підбір клінічного матеріалу, підготовку до друку)

23. Глазков И.С. Влияние различных форм герпетической инфекции на развитие перинатальной патологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья // Здоровье женщины. - 2002. - № 1. - С. 128.

24. Глазков И.С. Влияние герпетической инфекции на иммунный статус беременных женщин: Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии” // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 1. - С. 138.

Деклараційні патенти на винахід:

Патент № 45137А, затв. 15.03.2002 р., бюл. № 3; МПК 7 А 61К35/78. Спосіб лікування анемії у вагітних жінок з герпетичною інфекцією / Вдовиченко Ю.П., Глазков І.С.

Патент № 45135 А, затв.15.03.2002 р., бюл.№ 3; МПК 7 А61К35/78. Спосіб корекції фетоплацентарної недостатності у вагітних з герпетичною інфекцією / Вдовиченко Ю.П., Глазков І.С.

АНОТАЦІЯ

Глазков І.С. Клініко-патогенетичні аспекти прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень при герпетичній інфекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена проблемі герпетичної інфекції у вагітних жінок. Метою роботи є зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету, гемостазу і еритропоезу, вірусологічних і мікробіологічних особливостей та мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки та впровадження комплексу прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Встановлено нові аспекти патогенезу фетоплацентарної недостатності, прееклампсії й анемії вагітних у жінок із різними формами герпетичної інфекції на підставі вивчення взаємозв'язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу, станом системного імунітету, гемостазу і еритропоезу. Показано роль рецидивуючої форми герпетичної інфекції в генезі розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Все це в сукурності дозволило розробити та впровадити поетапні практичні рекомендації та алгоритм дії лікаря щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із різними формами герпетичної інфекції.

„Ключові слова”: герпетична інфекція, акушерські й перинатальні ускладнення, прогнозування, профілактика, реабілітація.

ANNOTATION

Glazkov I.S. Clinical-pathogenetic aspects of forecasting, preventive maintenance and treatment obstetrical and perinatal complications at herpesvirus infections. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree. Specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecologia. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kiev, 2004.

The dissertation is devoted to a problem herpesvirus infection at pregnant women. The purpose of work is decrease in frequency obstetrical and perinatal complications at women of this group on the basis of studying clinical current of pregnancy, sorts and a condition of newborns, a functional condition foetusplacental complex, system immunity, a hemostasis and ehrytropoesise, virologic and microbiological features and microbiozenosise sexual ways, and also development and introduction of a complex prognostical, medical - preventive and rehabilitation actions. New aspects patogenesise foetusplacental insufficiency, preeclampsyia and anemias of pregnant women at women with various forms herpesvirus infection are established on the basis of studying interrelation between a functional condition foetusplacental complex, a condition of system immunity, to a hemostasis and ehrytropoesise. The role recedive forms herpesvirus is shown an infection in genesise developments obstetrical and perinatal complications. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency obstetrical and perinatal complications at women with different forms herpesvirus infection.

„Key words”: herpesvirus infection, obstetrical and perinatal complications, forecasting, preventive maintenance, rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Глазков И.С. Клинико-патогенетические аспекты прогнозирования, профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при герпетической инфекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медициская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблеме герпетической инфекции у беременных женщин. Целью работы является снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин этой группы на основе изучения клинического течения беременности, родов и состояния новорожденных, функционального состояния фетоплацентарного комплекса, системного иммунитета, гемостаза и эритропоеза, вирусологических и микробиологических особенностей и микробиоценоза половых путей, а также разработки и внедрения комплекса прогностических, лечебно-профилактичесских и реабилитационных мероприятий. Установлены новые аспекты патогенеза фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии и анемии беременных у женщин с различными формами герпетической инфекции на основе изучения взаимосвязи между функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса, состоянием системного иммунитета, гемостаза и эритропоеза. Показана роль рецидивирующей формы герпетической инфекции в генезе развития акушерских и перинатальных осложнений. Все это в совокупности позволило разработать и внедрить поэтапные практические рекомендации и алгоритм действий врача по снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с разными формами герпетической инфекции.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клиническое течение беременности у женщин с герпетической инфекцией характеризуется высоким уровнем гестационной анемии (58,0%), фетоплацентарной недостаточностью (44,0%), бактериаль-ным вагинозом (40,0%) и преэклампсией (17,0%). Родоразрешение женщин с герпетической инфекцией сопровождается высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек (29,0%), аномалий родовой деятельности (14,0%), патологическим прелиминарным периодом (10,0%), дистрессом плода (16,0%) и маткових кровотеч (11,0%). Рецидив герпетической инфекции во время беремености чаще всего случается до 28 недель беременности (56,0%), при этом частота основных осложнений гестационного периода и при родоразрешении увеличивается в 1,5-2 раза по сравнению с хронической формой, а в их структуре преобладают более тяжелые формы. Перинатальные исходы родоразрешения у женщин с герпетической инфекцией зависят от ее формы и характеризуются высокой частотой интранатальной асфиксии (18,0 и 38,0%), интраамниального инфицирования (10,0 и 22,0%), постгипоксической энцефалопатии (14,0 и 28,0%), геморрагического синдрома (2,0 и 6,0%) и гипербилирубинемии (2,0 и 6,0%). Суммарные перинатальные потери составили 20,0‰ при хронической и 40,0‰ - при рецидивирующей форме. Герпетическая инфекция сопровождается нарушением состояния внутриутробного развития плода с развитием фетоплацентарной недостаточности чаще с 32-33 недель беременности и выявляется появлением дыхательных движений, двигательной активности и тонуса; многочисленными органическими изменениями во всех отделах плаценты; изменением маточно-плацетарно-плодового кровотока (усилением в сосудах пуповины и маточных артериях на фоне снижения в среднемозговой артерии плода) и дисгормональными нарушениями (уменьшение содержания эстриола, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена на фоне увеличения кортизола и альфа-фетопротеина). В сравнительном аспекте частота и степень вираженности нарушений в системе мать-плацента-плод значительно выше при рецидивирующей форме.

Как проявление фетоплацентарной недостаточности морфологические изменения у женщин с различными формами герпетической инфекции развиваются в плаценте (появление значительных децидуальных клеток с гиперхромными ядрами, окруженными ободками просветления в хориальной пластине, амнионе и экстраплацентарных оболочках; в элементах трофобласта, эндотелии сосудов, в базальной пластине - участками фибриноидного некроза, а в ворсинчатом хорионе - гиперхроматоз ядер клеток эпителия терминальных ворсин с послующим их распадом.

„Ключевые слова”: герпетическая инфекция, акушерские и перинатальные осложненния, прогнозирование, профилактика, реабилитация.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП - артерія плода;

АТ - артеріальний тиск;

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час;

БП - базальна пластина;

БФП - біофізичний профіль плода;

ВПГ - вірус простого герпесу;

ДДП - дихальні рухи плода;

ДНК - дезоксирибонуклеаза;

Е - екстиненція;

Естр. - естріол;

Е-ТР-РУЛ - лімфоцити з рецепторами до тромбіну;

Е-У-РУЛ - лімфоцити з рецепторами до урокінази;

Е-ТА-РУЛ - лімфоцити з рецепторами до тканинного

активатора плазміногену;

Е-КА-РУЛ - лімфоцити з рецепторами до кров'яного

активатора плазміногену;

ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку;

ІР - індекс резистентності;

ІФА - імуноферментний аналіз;

К - кортизол;

КПА - кріопреципітуюча активність;

КТГ - кардіотокографія;

МА - маткові артерії;

МВПР - міжворсинчастий простір;

МФ - материнський фібриноїд;

НСГ - нейросонографія;

ОНВ - об'єм навколоплодових вод;

ПДФ - продукти деградації фібрину;

ПГ - прогестерон;

ПІ - протромбіновий індекс;

ПЛ - плацентарний лактоген;

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція;

ПТБ - периферичний трофобласт;

ПФ - плодовой фібриноїд;

РАП - рухова активність плода;

РГІ - рецидивуюча герпетична інфекція;

САМ - середньомозкова артерія;

САТ - спонтанна агрегація тромбоцитів;

СВ - строма ворсин;

СДВ КШК - систолічно-діастолічне відношення кривих швидкостей кровоплину;

СЗП - ступінь зрілості плаценти;

СКМ - синцитіо-капілярная мембрана;

СП - структура плаценти;

СРВ - судинне русло всіх ворсин;

CD3+ - активні Т-лімфоцити;

CD4+ - Т-хелпери;

CD8+ - Т-супресори;

CD16+ - Т-кілери;

CD20+ - В-лімфоцити;

CD23+ - активні В-лімфоцити;

ТП - тонус плода;

Тр - тромбоцити;

УЗД - ультразвукове дослідження;

ЦМВ - цитомегаловірус;

ЦПВ - церебрально-плацентарне відношення;

ФБ - фібриноген;

ФН - фібронектин;

ФПН - фетоплацентарна недостатність;

ХГ - хоріонічний гонадотропін;

ХГІ - хронічна герпетична інфекція;

ХП - хоріальна пластина.

Размещено на Allbest.ru

...