Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.322.053: 578.36.02

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ГЛУТАРГІНУ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Аль-Мозекар Мохамед Мохамед Яхья

Луганськ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна, Інститут терапії АМН України (Харків), завідуюча відділом гастроентерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедрою терапії та гастроентерології

доктор медичних наук, професор ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедрою загальної практики - сімейної медицини

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії № 2, МОЗ України Київ

Захист відбудеться “ 30 ” квітня 2004 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50_річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “ 29” березня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць



АНОТАЦІЯ

Аль-Мозекар Мохамед Мохамед Яхья. Клініко-патогенетичне обгрунтування використання глутаргіну в комплексній терапії хворих на хронічний некалькульозний холецистит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет, Луганськ, 2004.

У дисертації узагальнено дані комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 198 хворих на хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ). Встановлено патогенетичну роль синдрому імунотоксикозу та метаболічної інтоксикації у рецидивуванні захворювання, виявлено взаємозалежність між ступенем їх вираженості. Патогенетично обгрунтовано доцільність включення нового вітчизняного гепатопротектору з антиоксидантною та детоксикуючою властивістю глутаргіну в комплексну консервативну терапію хворих на ХНХ. Відмічено більш скоріше покращення загального стану пацієнтів, відновлення імунологічних та біохімічних показників, що проявляється у досягненні стійкої і повноцінної ремісії захворювання у 90,2% хворих протягом 1 року диспансерного нагляду. глутаргін імунотоксикоз гепатопротектор метаболічний

Ключові слова: хронічний некалькульозний холецистит, загострення, нестійка ремісія, синдром ендогенної інтоксикації, імунотоксикоз, лікування, глутаргін.



АННОТАЦИЯ

Аль-Мозекар Мохамед Мохамед Яхья. Клинико-патогенетическое обоснование использования глутаргина в комплексной терапии больных хроническим некалькулезным холециститом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, 2004.

В диссертации обобщены данные комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования 198 больных хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) в фазе умеренного обострения или нестойкой ремиссии. Возраст больных колебался от 18 до 53 лет. Продолжительность заболевания составляла от 3 до 12 лет. Клиническое течение ХНХ у обследованных пациентов было типичным и характеризовалось наличием общей слабостью, снижением аппетита, недомоганием, тяжестью в правом подреберье, горечью во рту, периодическим возникновением болевого синдрома, чаще связанного с нарушением диеты. Установлены клинические, иммунологические и биохимические особенности обострения ХНХ. Так, у преимущественного большинста обследованных определялись лабораторные признаки умеренно выраженного синдрома метаболической интоксикации, который характеризовался повышенным уровнем “средних молекул” в сыворотке крови и метаболитов ПОЛ на фоне снижения активности ферментов системы АОЗ и уровня восстановленного глутатиона. Иммунные нарушения характеризовались Т_лимфопенией, дисбалансом основных регуляторных субпопуляций за счет более значимого уменьшения числа Т-хелперов (CD4+), повышенным уровнем ЦИК в сыворотке крови, преимущественно за счет наиболее патогенных среднемолекулярных фракций, изменением интерлейкинового профиля. Патогенетически обосновано целесообразность включения нового отечественного гепатопротектора с антиоксидантными и иммунокорригирующими свойствами глутаргина в комплексную терапию ХНХ. Отмечено более быстрое улучшение общего состояния пациентов, восстановление иммунологических и биохимических показателей. На протяжении 1 года диспансерного наблюдения сохранялась стойкая и полноценная ремиссия заболевания у 90,2% больных основной группы.

Ключевые слова: хронический некалькулезный холецистит, обострение, нестойкая ремиссия, синдром эндогенной нитоксикации, иммунотоксикоз, лечение, глутаргин.



SUMMARY

Mohamed Mohamed Yahya Аl-Моzekar. Clinical-pathogenetic substantiation of use glutargin in complex therapy of the patients by a chronic uncalculous cholecystitis. - Manuscript.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences behind a speciality 14.01.02 - internal diseases. - Lugansk state medical university, Lugansk, 2004.

In the dissertation the data complex clinical-laboratory and tool inspection 198 patients by a chronic uncalculous cholecystitis (CUC) are generalized. The nosotropic role of a set of symptoms immunotoxicosis and metabolic intoxication in relapse of disease is fixed, the interdependence between a degree them revealed. Pathogenetic the expediency of inclusion new domestic hepatoprotection with antioxidation and detoxication by properties glutargin in complex conservative therapy of the patients CUC is reasonable. The faster improvement of a general condition of the patients, restoration of immunological and biochemical parameters is marked which is shown in achievement of a proof and high-grade remission of disease in 90,2% of the patients during 1 year of a dispensary observation.

Key words: a chronic uncalculous cholecystitis, exacerbation, unstable remission, set of symptoms of an endogenic intoxication, immunotoxicosis, treatment, glutargin.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасних умовах в Україні, як і в інших країнах СНД, має місце неухильне підвищення захворюваності на хронічну патологію гепатобіліарної системи, поперед усього хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ), причому в теперішній час дана патологія вже стала провідною в загальній структурі захворювань гастроентерологічного профілю (Голубчіков М.В., 2000; Губергриць Н.Б., 2000; Харченко Н.В. та співавт., 2000, 2001; Хворостінка В.М. та співавт., 2002). Клінічний досвід показує, що на ХНХ страждають переважно люди працездатного віку (Бабак О.Я., 2001, 2002; Харченко Н.В. та співавт., 2000; Фадєєнко Г.Д., 2003). При тривалому перебігу захворювання ХНХ, особливо при частих загостреннях запального процессу у жовчному міхурі, закономірно виникає ураження печінки у вигляді хронічного неспецифічного реактивного гепатиту - ХНРГ (Бабак О.Я., 1999; Бычкова О.Ю., 2001), а нерідко також і підшлункової залози з формуванням хронічного реактивного панкреатиту (Губергриць Н.Б., 2001), що суттєво збільшує тимчасову непрацездатність хворих.

Вивчення патогенетичних особливостей розвитку ХНХ за останні роки показало, що важлива роль при цьому надається змінам з боку імунологічного стану організму, а саме формуванню вторинного імунодефіциту, що, з одного боку, приводить до активації хронічної інфекції, а з іншого - сприяє затяжному перебігу захворювання з частим рецидивуванням запального процесу у жовчному міхурі (Бабак О.Я., 2001; Григор'єв П.Я., Яковенко Е.П., 1997; Харченко Н.В., 2002). Оскільки в умовах великих промислових регіонів з високим рівнем забруднення довкілля ксенобіотиками, зокрема в Донбасі, у значної частини мешканців виникають вторинні імунодефіцитні стани (Драннік Г.М., Фролов В.М., 2000, 2002), питання щодо імунних порушень при ХНХ має суттєве науково-практичне значення. У патогенезі загострень ХНХ також суттєва роль належить посиленню процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і пригніченню активності ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ), що сприяє хронізації запального процесу в жовчовивідній системі (Харченко Н.В., 2003). Однак у хворих на ХНХ ця проблема детально ще не вивчена. Особливо цікавим стає питання взаємозв'язку активації процесів ПОЛ та розвитку ендогенної “метаболічної” інтоксикації, що характерно для хворих з хронічною патологією гепатобіліарної системи (Громашевська Л.Л.,1997). Але ж стосовно пацієнтів з хронічним ураженням жовчного міхура ця проблема висвітлена недостатньо.

Незадовільними також в низці випадків залишаються результати лікування хворих з ХНХ, які можуть бути пов'язані з невизначеністю патогенетичних механізмів розвитку ХНХ. Тому представляє певний інтерес вдосконалення лікування хворих даного профілю. У цьому плані нашу увагу привернула можливість використання в комплексі лікування хворих на ХНХ нового вітчизняного препарату гепатопротекторної, антиоксидантної та детоксикуючої дії глутаргіну (Бабак О.Я., 2002, 2003), який позитивно себе зарекомендував при лікуванні хворих з патологією печінки різного генезу, а також інших захворювань з наявністю синдрому “метаболічної інтоксикації” (Решетілов Ю.І., 2003; Степанов Ю.М., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми: “Вивчення механізмів фармакологічної дії та клінічної ефективності нового вітчизняного препарату глутаргін” (№ держреєстрації 0102U004207).

Метою дослідження було клініко-патогенетичне обгрунтування лікування хворих на ХНХ з використанням нового вітчизняного препарату глутаргіну.

Для досягнення вказаної мети виставлені такі конкретні задачі:

Вивчити вплив глутаргіну на клінічні показники у хворих на ХНХ.

Проаналізувати вплив глутаргіну на рівень ПОЛ та стан системи АОЗ при ХНХ.

Вивчити динаміку імунологічних показників у хворих ХНХ, які отримували глутаргін, у тому числі концентрацію прозапального (IL-2) та протизапального (IL-4) інтерлейкінів у крові.

Розробити оптимальні схеми і дози використання глухаргіну для лікування хворих на ХНХ.

Об'єкт дослідження - вплив глутаргіну на клінічні, біохімічні та імунологічні показники у хворих на ХНХ.

Предмет дослідження - 198 хворих на ХНХ у стадії помірного загострення або нестійкої ремісії. Клінічні показники, стан імунітету, ПОЛ та активність системи АОЗ і концентрація інтерлейкінів (IL-2 та IL-4) у сироватці крові обстежених хворих, оцінка ефективності лікування хворих на ХНХ з використанням глутаргіну.

Методи дослідження _ загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні та інструментальні (УЗД органів черевної порожнини, багатофазне дуоденальне зондування з дослідженням біохімічних властивостей жовчі); статистичні з використанням програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1 / prof та Statistica.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначений взаємозв'язок між характером перебігу ХНХ та порушеннями метаболічного гомеостазу й імунного статусу. Вперше патогенетично обгрунтована доцільність використання глутаргіну при лікуванні хворих на ХНХ з урахуванням динаміки імунологічних та біохімічних показників. Вперше доведено більш скоріше та ефективне зниження вираженості СМІ і ПОЛ у хворих на ХНХ при застосуванні у комплексі лікування глутаргіну. Вперше показана можливість зниження рівня імунокомплексних реакцій під час загострення ХНХ шляхом включення до курсу лікування глутаргіну.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження розширюють уявлення про особливості імунного статусу та метаболічного гомеостазу у хворих на ХНХ та їх роль у рецидивуванні захворювання. Виявлений взаємозв'язок між типом дискінезії жовчного міхура та вираженістю синдромів імунотоксикозу і “метаболічної” інтоксикації дозволяє розглядати імунологічні та біохімічні показники як маркери дискінетичних порушень у хворих з ХНХ.

Результати проведеного дослідження свідчать про позитивний вплив глутаргіну на імунологічні та біохімічні показники у хворих даного профілю, що підтверджується зниженням рівня СМ у крові і метаболітів ПОЛ, зростанням активності ферментів системи АОЗ, пригніченням рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій, відновленням кількості основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин та загального числа Т-лімфоцитів, стану мікрогемоциркуляції.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в лікувальну практику терапевтичних та гастроентерологічних стаціонарів мм. Луганська і Харкова, Луганської області; використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб Луганського і Харківського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Самостійно здійснив підбір та обстеження тематичних хворих за допомогою клініко-лабораторних методів дослідження. Розробив схему дослідження хворих на ХНХ, за допомогою якої виявляв симптоми, що найчастіше зустрічалися, їх поєднання і причини виникнення. Прийняв участь у проведенні імунологічних та біохімічних тестів, у проведенні ультрасонографічного дослідження. Проводив статистичну обробку отриманих результатів. Самостійно визначив мету та задачі дослідження; провів огляд сучасної літератури; сформулював висновки та практичні рекомендації, які впроваджено в медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференціях: І Всеукраїнська науково-практична конференція “Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія” (Київ, 2003); V Междисциплинарная научно-практическая конференция “Эпидемиология, иммунопатогенез, диагностика, лечение хламидиоза и TORCH-инфекций” (Киев, 2003); “Глутаргін - нові принципи фармакотерапії захворювань печінки” (Харків, 2003); засіданнях науково-медичного товариства терапевтів та гастроентерологів м. Луганська (2002-2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 15 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (всі з них одноосібні); 3 тезах доповідей; має 1 патент на винахід (у співавторстві).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках машинопису; включає вступ, огляд літератури, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел складає 159 робіт з країн СНД та 92 іноземних літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 50 таблицями та 2 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом було 198 хворих віком від 18 до 53 років, в тому числі 95 (48,0 %) чоловіків та 103 (52,0 %) жінок з наявністю ХНХ у фазі помірного загострення або нестійкої ремісії. Тривалість захворювання становила від 3 до 12 років. Клінічний перебіг ХНХ у обстежених був типовим і характеризувався наявністю загальної слабкості, зниження апетиту, нездужання, тяжкості у правому підребер'ї, гіркоти у роті, періодичним виникненням больового синдрому, частіше пов'язаного з порушенням дієти. З об'єктивних симптомів відзначалися обкладеність язика білим або брудним-сірим нальотом, помірно позитивні симптоми Кера й Ортнера (у фазі загострення ХНХ). За результатами УЗД органів черевної порожнини у хворих, що були під наглядом, відмічено потовщення стінок жовчного міхура, наявність детриту у його порожнині, у ряді випадків - деформація міхура перетинками. У 40 хворих (20,2 %) в якості супутньої патології діагностований ХНРГ, переважно у фазі нестійкої ремісії. У таких хворих відмічалося помірне збільшення розмірів печінки, яка виступала на 2-4 см з-під реберного краю, чутливість печінкового краю при пальпації, нерідко поодинокі телеангіектазії на шкірі тулуба. За даними УЗД мало місце помірне підвищення ехощільності печінки та збільшення її розмірів. В якості супутньої патології ожиріння ІІ-ІІІ ступеню виявлено у 39 хворих (19,7%), переважно жіночої статі, ознаки реактивного панкреатиту - у 18 (9,1%), хронічного тонзиліту - у 37 (18,7%).

Усім обстеженим хворим залежно від фази патологічного процесу у жовчному міхурі призначалося загальноприйняте лікування, яке включало спазмолітики, жовчогонні препарати, при необхідності - антибактеріальні препарати. Крім того, 102 хворих, які склали основну групу, додатково одержували глутаргін по 15-20 мл 4% розчину внутрішньовенно двічі на добу протягом 3-4 діб, а потім по 2 таблетці тричі на день усередину після їжі протягом 7-10 днів. Інші 96 пацієнтів склали групу зіставлення та у комплексі лікування глутаргін не одержували. Обидві групи були рандомізовані за віком, статтю та тривалістю та частотою загострень ХНХ.

Діагноз ХНХ встановлено на підставі даних анамнезу, клініко-інструментального (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, багатофазне дуоденальне зондування) та загальноприйнятого біохімічного (функціональні проби печінки) обстеження. Для визначення анатомічної та функціональної оцінки жовчних шляхів проводили УЗД з використанням апарату “Aloka SSD_630” (Японія) та абдомінальних датчиків.

Лабораторні засоби дослідження включали загальноприйняті з визначенням “печінкових проб”, а також спеціальні біохімічні та імунологічні тести. Для характеристики рівня ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію “середніх молекул” (СМ) у сироватці крові (Николайчик В.В. та співавт., 1991). Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон'югатів (ДК) та показника перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Активність ферментів системи АОЗ - супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) вивчали спектрофотометрично (Чеварі С. та співавт., 1991). Обчислювався індекс Ф як СОДКТ/МДА. З імунологічних показників визначався вміст Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з застосуванням моноклональних антитіл класів CD3⁺, CD22⁺, CD4⁺, CD8⁺ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc (США). Фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) досліджували чашечковим методом (Фролов В.М. та інш., 1990). При цьому обчислювали фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), індекс атракції (ІА) і індекс перетравлення (ІП). В якості об'єкту фагоцитозу застосовували живу добову культуру тест-штама Staph. aureus (штам 505). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали засобом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон з виділенням фракцій різної седиментації - велико- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярних (<11S) імунних комплексів. У 96 (48,5%) осіб вивчали концентрацію IL-2 та IL-4 за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням реагентів виробництва “Протеїновий контур” (РФ - Санкт-Петербург). За норму біохімічних та імунологічних даних були обрані дані лабораторії відділу екологічної генетики і імунології Українського наукового центру медичної генетики АМН України. Математична обробка цифрових даних проводилася на комп'ютері Celeron 400 A з використанням з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof та Statistica.

Отримані результати та їх обговорення. У результаті проведених досліджень встановлено, що під впливом глутаргіну загальна кількість пацієнтів із збереженим болем у правому підребер'ї та/або епігастрії була в 4,2 рази меншою, ніж у групі зіставлення (P<0,01); почуття тяжкості зустрічалося в 2,7 рази рідше (P<0,01); періодична нудота та гіркоти у роті - в 5,0 разів та число осіб із залишенням закрепів - вдвічі менше (P<0,01). При цьому у всіх пацієнтів, які отримували глутаргін, навіть у разі відновлення болей, вони зникали відносно швидко. На час завершення лікування із застосуванням глутаргіну число випадків збереження слабопозитивного симптома Кера було в 3,0 та Мерфі - в 4,2 рази менше. Незначно виражена жовтяниця шкіри після завершення лікування зустрічалася в 2,3 рази, а субіктеричність склер - у 2,2 рази рідше, ніж у групі зіставлення. Скорочення часу тривалості загального нездужання в основній групі становило 9,7±0,3 доби (P<0,01); ліквідації больового синдрому - 8,7±0,2 діб (P<0,001) та ірадіації болей у праву половину грудної клітини і поперек - на 12,7±1,6 діб (P<0,01). Під впливом лікування з використанням глутаргіну відмічається також більш скоріша нормалізація часу випорожнення жовчного міхура зі збільшенням обсягу сек.рету, що у клінічному плані поєднується зі зникненням больового синдрому та почуттям тяжкості у правому підребер'ї. Клінічна ремісія захворювання в основній групі у 92 (91,2%) хворих відмічена у середньому на 12,6±0,3 добу від початку лікування, що на 13,6±0,4 діб відбувалося скоріше, ніж у групі зіставлення (P<0,05).

Аналіз результатів біохімічних досліджень показав, що у всіх хворих обох груп до початку лікування має місце підвищення вмісту МДА і ДК, що відображають різні стадії вільнорадикального окислювання. Такі зміни протікають на тлі пригнічення діяльності антиоксидантної системи, що вказує на хронічний характер захворювання. До початку лікування в обох групах обстежених хворих були однотипові зсуви з боку показників ПОЛ. Так, в основній групі хворих до початку лікування концентрація МДА у сироватці крові була в 3,2 рази вище норми (Р<0,001), ДК - в 2,7 рази (Р<0,001); у групі зіставлення підвищення концентрації МДА відмічено в 3,0 рази (Р<0,001), ДК - в 2,8 рази (Р<0,001). Показник ПГЕ був вище норми у 2 рази в основній групі (Р<0,001) та у 2,06 рази (Р<0,001) у групі зіставлення. Після завершення лікування в основній групі хворих, які додатково отримували глутаргін, відмічено зниження концентрації продуктів ПОЛ, як МДА, так і ДК до верхньої межі норми. Одночасно знижався також показник ПГЕ (табл. 1). У той же час у групі зіставлення зниження цих показників було менш виражене. Тому після завершення лікування рівень МДА був у 1,7 рази вище норми, а рівень ДК - в 1,8 рази вище норми. Щодо показника ПГЕ, то цей показник був вище норми в 1,6 рази у групі зіставлення.

Нами також були вивчені зсуви активності ферментів системи АОЗ, як правило, це було зниження активності каталази (в средньому в 1,4 рази, при нормі 345±12 МО мг/Hb; P<0,05) та чітко виражена тенденція до зниження активності СОД (в середньому в 1,7 рази при нормі 28,4±1,2 МО мг/Hb; P<0,01). Після завершення лікування в основній групі хворих відмічалося підвищення вивчених показників до верхньої межі норми. У хворих групи зіставлення, яка отримувала лише загальноприйняте лікування, позитивні зміни за цей час були суттєво меншими. Тому в цій групі зберігалося вірогідне зниження активності КТ та СОД, а також інтегрального показника Ф. У середньому в цій групі активність КТ була в 1,3 рази нижче норми (Р<0,05), активність СОД у групі зіставлення обстежених хворих була в середньому в 1,4 рази нижче за норму (Р<0,05). У групі зіставлення відмічалося збереження суттєвого зниження показника Ф, що свідчило про наявність дисбалансу співвідношення між прооксидантними та антиоксидантними властивостями.

При дослідженні рівня інтерлейкінів у крові встановлено, що ІL-2 в основній групі до початку проведення лікування становив 10,3±1,03 пг/мл, що було в 2,02 рази менше від норми (Р<0,05), у групі зіставлення даний показник становив 10,2±1,03, тобто в 2,03 рази менше норми (Р<0,05). Щодо ІL-4, то його рівень до початку проведення лікування також відрізнявся від норми і становив 85,7±4,7 пг/мл та 85,5±4,7 пг/мл, що було в 1,8 рази вище нормального значення (Р<0,01). Після лікування відмічалася позитивна динаміка даних показників, а саме в основній групі рівень ІL-2 підвищився в 1,95 рази і становив 20,1±1,02 пг/мл (Р<0,05), рівень ІL-4 становив 48,1±4,5 пг/мл, тобто понизився в 1,8 рази (Р<0,01). Щодо групи зіставлення, то після проведеного лікування у хворих даної групи також відмічалася позитивна динаміка вивчених показників. однак істотно менше виражена, ніж у хворих основної групи. Так, рівень ІL-2 у хворих групи зіставлення після лікування становив 13,5±1,02 пг/мл, що було в 1,5 рази менше норми (Р<0,05); рівень ІL-4 становив 72,9±4,5 пг/мл, що було в 1,5 рази вище норми (Р<0,01). Отже, після проведеного лікування рівень ІL-2 та ІL-4 у групі зіставлення істотно відрізнявся як від норми, так і від аналогічних показників хворих основної групи.

При обстеженні хворих на ХНХ, що були під наглядом, установлено, що до початку лікування в обох групах обстежених хворих були виявлені однотипові зрушення імунологічних показників, що характеризувалися Т-лімфопенією, зниженням кількості циркулюючих Т-хелперів (CD4+) і імунорегуляторного індексу CD4/CD8, що свідчить про наявність вторинного імунодефіцитного стану, переважно по відносному супресорному варіанту. Кількість Т-супресорів (CD8+) була помірно знижена чи відповідала нижній границі норми. Число В-клітин (CD22+) у більшості обстежених було в межах норми. Отже, в основній групі до початку проведення лікування кількість CD3⁺-лімфоцитів становила 51,6±1,8% (при нормі 69,8±2,0%), тобто в 1,4 рази менше за норму (Р>0,1), у групі зіставлення - 52,9±1,7%, тобто в 1,3 рази менше (Р>0,1). Щодо кількості CD4⁺-лімфоцитів, то в основній групі даний показник становив 32,2±1,4% (в 1,42 рази менше від норми) у групі зіставлення - 33,6±1,5% (в 1,36 рази менше від норми - 45,8±1,8%; Р>0,1). Аналогічна тенденція відмічалася і щодо CD8⁺-лімфоцитів, а саме в основній групі даний показник становив 20,1±1,1% (норма 22,3±1,6%), а у групі зіставлення - 20,9±1,3% (Р>0,1). Відмічалися також зрушення відносно норми імунорегуляторного індексу CD4/CD8, який в основній групі був нижчим від норми в 1,28 рази (1,6±0,02), а у групі зіставлення - в 1,27 рази (1,61±0,02), при нормі 2,05±0,03 (Р>0,1). Кількість CD22⁺-клітин істотно не відрізнялася від показника норми і становила в основній групі 21,6±0,8%, у групі зіставлення - 20,9±0,5% (норма 22,8±0,9%), що було нижче від показника норми в 1,06 рази та 1,09 рази відповідно (Р>0,1). Привертає увагу значне зниження показника РБТЛ з ФГА - у 2,2 рази в основній групі й у 2,1 рази в групі зіставлення (P<0,001), що свідчило про істотне зменшення функціональної активності Т-лімфоцитів.

Після завершення лікування в основній групі обстежених хворих, що одержувала додатково глутаргін, відзначена чітка позитивна динаміка імунологічних показників, а саме ліквідація Т-лімфопенії (кількість Т-лімфоцитів підвищилася в 1,3 рази і становила 67,5±2,1%; Р<0,05), нормалізація кількості Т-хелперів, а саме підвищення кількості CD4+-клітин в 1,4 рази (44,3±1,5%; Р<0,05). Кількість CD8+-клітин підвищувалася відносно вихідного значення і наближалася до верхньої межі норми (21,9±1,3%; Р>0,1). Імунорегуляторний показник CD4/CD8 підвищився в 1,3 рази і наближався до норми (2,02±0,03; Р<0,01). Щодо кількості CD22+-клітин, то після проведення лікування в основній групі даний показник становив 22,6±0,01%, тобто наближався до норми (22,8±0,9%; Р>0,1). Показник РБТЛ із ФГА у хворих на ХНХ основної групи після проведення лікування мав позитивну тенденцію, зростав відносно вихідного значення в 2,1 рази і становив 73,6±1,8% (Р<0,01). Щодо групи зіставлення, то після проведення лікування відмічена також позитивна динаміка вивчених імунологічних показників, однак істотно менше виражена, ніж у хворих основної групи. Так, у групі зіставлення зберігалася Т-лімфопенія і дисбаланс субпопуляційного складу лімфоцитів (кількість Т-лімфоцитів становила 56,3±1,6%, тобто в 1,2 рази менше норми; Р<0,05); кількість CD4+-лімфоцитів - 35,7±1,3%, тобто в 1,6 рази менше від норми (Р<0,05); кількість CD8+-клітин була нижче норми в 1,1 рази і становила 21,1±1,2% (Р>0,1).

Щодо імунорегуляторного індексу, то відмічалося зменшення його відносно нормального значення в 1,2 рази (1,7±0,03; Р<0,01). Кількість CD22+-лімфоцитів становила 22,1±0,01%, тобто в 1,03 рази менше від норми (Р>0,1), показник РБТЛ був меншим від нормального значення в 1,8 рази і становив 42,6±1,5% (Р<0,01). Отже, що після проведення лікування показники клітинної ланки імунітету у хворих на ХНХ групи зіставлення істотно відрізнялися не лише від показників норми, але і від аналогічних показників групи зіставлення. Отримані дані свідчать про позитивний вплив глутаргіну на показники клітинного імунітету при лікуванні хворих на ХНХ.

При вивченні показників ФАМ в обстежених хворих встановлено, що до початку лікування у хворих обох груп мали місце однонаправлені зміни з боку вивчених показників.

Так, у групі зіставлення ФІ до початку лікування був понижений до 15,5±0,6%, а в основній групі - до 15,3±0,2%, тобто у середньому в 1,3 рази менше норми (P>0,1). Щодо значення ІП, то в основній групі він складав 8,1±1,2%, а у групі зіставлення - 8,2±0,9%, тобто у середньому в 2,8 рази менше норми (P>0,1). Значення ФЧ у хворих основної групи становило 2,4±0,11, а у групі зіставлення - 2,2±0,28, що було у середньому в 1,7 рази менше за норму (P>0,1). ІА у хворих основної групи зменшувався до 8,2±0,4%, а у групі зіставлення - до 8,3±0,2%, тобто був меншим за норму у середньому в 2,3 рази (P>0,1). Отже, у всіх обстежених хворих на ХНХ до початку лікування відмічалися зменшення значення усіх показників ФАМ, істотних відмінностей між хворими основної групи та групи зіставлення не виявлено. ФІ після завершення лікування у хворих основної групи підвищився до 19,1±0,5%, що практично відповідало показнику норми, тоді як у групі зіставлення даний показник залишався меншим за норму в 1,2 рази і становив 17,2±0,3% (P<0,05). Після завершення лікування значення ФЧ у хворих, які отримували глутаргін, склало 3,4±0,02 (при нормі 4,0±0,02; P<0,05), тоді як у групі зіставлення вірогідної різниці між показником до і після лікування не відмічено (з 2,2±0,28 до 2,9±0,36; P<0,05). ІА у хворих основної групи зріс відносно вихідного значення в 2,0 рази і становив 16,2±0,3%, що практично відповідало нормі, а у групі зіставлення після завершення загальноприйнятого лікування показник ІА залишався меншим від норми в 1,8 рази (P<0,05). Щодо ІП, то у хворих основної групи цей показник підвищився до 18,2±1,3%, тоді як у групі зіставлення - лише до 12,2±0,3% (P<0,05). Таким чином у хворих, які в комплексі лікування ХНХ отримували глутаргін відмічається практично повна нормалізація показників ФАМ, тоді як показники групи зіставлення відрізняються як від норми, так і від аналогічних показників хворих основної групи.

При проведенні імунологічного обстеження гуморальної ланки імунітету було встановлено, що в розпал захворювання в хворих на ХНХ обох груп відзначалися однотипні зрушення вивчених імунологічних показників. Вони характеризувалися насамперед істотним зростанням концентрації ЦІК (в основній групі даний показник становив 3,02±0,12 г/л, тобто в 1,61 рази більше норми, Р>0,1; у групі зіставлення - 2,99±0,11 г/л, в 1,59 раз більше від норми, Р>0,1). Зростання рівня ЦІК відбувалося переважно за рахунок зростання найбільш патогенних середньомолекулярних (11S-19S) і дрібномолекулярних (<11S) фракцій, у той час, як абсолютна кількість великомолекулярних (<19S) імунних комплексів у більшості обстежених хворих зберігалася в нормі чи злегка перевищувала верхню границю норми (P>0,05). Так, рівень середньомолекулярної фракції ЦІК в основній групі становив 38,5±2,1% (в 1,3 рази більше норми; Р>0,1) у групі зіставлення - 37,9±1,8% (Р>0,1). Щодо дрібномолекулярної фракції ЦІК, то в основній групі даний показник становив 27,4±1,7% (Р>0,1), у групі зіставлення - 26,9±1,8% (Р>0,1). Отже, до початку проведення лікування у хворих на ХНХ як основної групи, так і групи зіставлення відмічені аналогічні зсуви вивчених імунологічних показників, які характеризують гуморальну ланку імунітету. Вивчені імунологічні показники основної групи і групи зіставлення істотно не відрізняються між собою.

Після проведення лікування, в основній групі, в якій лікування проводилося з використанням глутаргіну, на момент його завершення нормалізувався молекулярний склад ЦІК (1,99±0,08 г/л при вихідному 3,04±0,12 г/л, тобто понизився в 1,5 рази; Р>0,1), як у плані співвідношення фракцій різної молекулярної маси, так і у відношенні їх абсолютного вмісту. Рівень середньомолекулярної фракції ЦІК у основній групі хворих на ХНХ після проведення лікування становив 30,3±1,8%; Р>0,1, а дрібномолекулярної фракції - 25,1±1,5 %; Р>0,1, тобто дорівнював нормальному значенні аналогічних показників. У той же час у групі зіставлення, яка отримувала лише загальноприйняте лікування, недивлячись на деяку тенденцію до зниження середньомолекулярної та дрібномолекулярної фракцій, їх вміст залишався достовірно вищим від показника норми. Рівень середньомолекулярної фракції ЦІК у групі зіставлення після проведення лікування становив 36,2±1,6%, тобто перевищував норму в 1,2 рази (Р=0,05), а дрібномолекулярної фракції - 25,9±1,4% (Р>0,01). Як видно з табл. 6, після проведення лікування у групі зіставлення показники гуморальної ланки імунітету істотно відрізнялися як від норми, так і від аналогічних показників основної групи (яка додатково у комплексі лікування отримувала глутаргін). Отже, отримані дані свідчать про ефективність глутаргіну в комплексі лікування хворих на ХНХ, поскільки даний препарат забезпечує нормалізацію рівня ЦІК та їхнього молекулярного складу.

При проведенні диспансерного нагляду протягом 1 року встановлено, що в основній групі хворих на ХНХ (яка отримувала в комплексі лікування глутаргін) у 92 чоловік (90,2%) відмічена стійка клініко-лабораторна ремісія захворювання. У групі зіставлення загострення ХНХ протягом диспансерного нагляду відмічено у 32 осіб (33,3%), що було у 3,4 рази більше відносно даного показника основної групи. Отже, включення глутаргіну до комплексу лікування хворих на ХНХ є патогенетично обгрунтованим, доцільним і перспективним.



ВИСНОВКИ

На сьогодні проблема вдосконалення лікування хворих на ХНХ залишається актуальною. Існуючий спосіб лікування таких хворих в ряді випадків не приводить до ліквідації імунологічних та біохімічних порушень, які мають патогенетичного значення при загостренні патологічного процесу у жовчному міхурі. Тому дана проблема потребує подальшого вивчення. З цією метою нам являлося перспективним патогенетично обгрунтувати доцільність використання в комплексі лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит нового вітчизняного препарату глутаргіну.

1. При включенні нового вітчизняного гепатопротектору з антиоксидантною та протизапальною властивістю глутаргіну до комплексної терапії хворих з хронічним некалькульозним холециститом відмічається більш скоріша нормалізація загального стану пацієнтів, ліквідація або значне зменшення больового синдрому на 6-7-добу та диспепсичних явищ - на 8_10_й день лікування. Стійка ремісія захворювання настає у середньому на 6 діб скоріше і триває на 5-6 місяців довше, ніж у групі зіставлення.

2. Застосування глутаргіну у комплексі лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит сприяє прискоренню ліквідації синдрому метаболічної інтоксикації, що підтверджується зниженням рівня “середнії молекул” та метаболітів перекисного окислення ліпідів, а саме малонового діальдегіда та дієнових кон'югатів, зростанням активності каталази і СОД.

3. При застосуванні у комплексі лікування глутаргіну відмічається чітка тенденція до покращення імунологічних показників, що полягає у підвищенні кількості Т-лімфоцитів та нормалізації їхнього субпопуляційного складу, підвищенні показників фагоцитарної активності моноцитів та пониженні рівня циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові з чіткою тенденцією до нормалізації їхнього молекулярного складу, а також відновленні цитокінового профілю.

4. Розроблений раціональний спосіб лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит з використанням глутаргіну сприяє збереженню клініко-лабораторних показників протягом одного року диспансерного нагляду у 90,2% пацієнтів, що було в 1,4 рази більше відносно групи зіставлення.

Практичні рекомендації

До комплексної консервативної терапії ХНХ у стадії нестійкої ремісії та загострення доцільно включати глутаргін по 15-20 мл 4% розчину внутрішньовенно 1-2 рази на добу протягом 3-4 діб в залежності від тяжкості перебігу захворювання, а потім по 2 табл (0,5 г) 3 рази на добу усередину між прийомами їжі ще протягом 7-10 діб.

Для запобігання загострення патологічного процесу у жовчному міхурі пацієнтам з ХНХ з метою медичної реабілітації під час диспансерного нагляду доцільно проводити повторні курси лікування з використанням глутаргіну у середньотерапевтичних дозах під моніторингом показників імунограми та метаболічного гомеостазу.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Синдром “метаболічної інтоксикації” у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Укр. мед. альманах. - 2003. - Том 6, № 2. - С. 7 - 9.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Стан макрофагально-моноцитарної фагоцитуючої системи у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Укр.мед.альманах.-2003.-Том 6, №3.-С. 7-9.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Стан клітинного імунітету у дорослих хворих на хронічний некалькульозний холецистит, поєднаний з хронічним тонзилітом // Укр. мед. альманах.-2003.-Том 6, №4.-С.98-100.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Ефективність глутаргіну при корекції синдрому “метаболічної інтоксикації” у хворих на хронічний тонзиліт на фоні хронічної патології гепатобіліарної системи // Укр. мед. альманах. - 2003. - Том 6, № 5. - С. 114-115.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Вплив глутаргіну на рівень циклічних нуклеотидів у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Укр.мед.альманах. - 2003. - Том 6, № 6. - С. 94-96.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Вплив глутаргіну на клініко-імунологічні показники у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Укр. мед. альманах. - 2004. - Том 7, № 1.-С. 85-87.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Уровень “средних молекул” у больных хроническим некалькулезным холециститом с сопутствующим хроническим тонзиллитом // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2002. - Вип. 6 (45).- С. 140 - 147.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Влияние протефлазида и энтеросорбции на некоторые показатели клеточного звена иммунитета у больных хроническим некалькулезным холециститом // Проблеми екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць, присвячений 60-річчю з дня народження Г.М. Дранніка. - Київ; Луганськ; Харків, 2003. - Вип. 1 (47). -С. 286-294.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и их молекулярный состав у больных хроническим некалькулезным холециститом // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць, присвячений пам'яті академіка В.Г.Бочоришвілі. - Київ; Луганськ; Харків, 2003.-Вип. 2 (48). - С.283-290.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2003. - Вип. 3 (49).-С.203 - 208.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Ефективність глутаргіну та ентеросорбції в хворих хронічним некалькульозним холециститом // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук.праць.-Київ; Луганськ; Харків, 2003.-Вип. 4 (50).-С.456- 460.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Вплив глутаргіну та ербісолу на стан макрофагальної фагоцитуючої системи у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2003. - Вип. 5 (51). - С. 103-108.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Вплив глутаргіну на активність лактатдегідрогенази та її ізоферментний спектр у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2003. - Вип. 6 (52). - С. 215-222.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Клінічна ефективність глутаргіну при лікуванні хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук.праць.-Київ; Луганськ; Харків, 2004.-Вип. 1 (54).-С. 225- 233.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Вплив глутаргіну на деякі біохімічні показники у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунологгії: Зб. наук. праць - Київ; Луганськ; Харків, 2004. - Вип. 2 (55). - С. 149 - 156.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Оценка эффективности глутаргина у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим тонзиллитом // В кн.: Глутаргин: применение нового украинского препарата в клинической практике / О.Я. Бабак, В.М. Фролов, Н.В. Харченко и соавт. - Пособие для практических врачей. - Киев; Харьков; Луганск: Элтон-2, 2003. - С. 123 - 125.

Фролов В.М., Аль-Мозекар Мохамед Яхья, Терьошин В.О., Шаповалова І.О. Спосіб лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит на тлі хронічного гепатиту // Патент 58171 А України, А61К45/00. -Заявл. 16.10.2002 р. -Опубл. 15.07.2003 р., Бюл. № 7.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Аутоиммунные и иммунокомплексные реакции при хроническом некалькулезном холецистите и их коррекция эрбисолом и протефлазидом // Імунологія та алергологія. - 2003. - № 1. - С. 29.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Применение глутаргина при лечении хронического некалькулезного холецистита и рецидивирующей герпетической инфекции // Імунологія та алергологія.-2003.-№ 4.-С.91.

Аль-Мозекар Мохамед Яхья. Оценка эффективности глутаргина и энтеросорбции у больных хроническим некалькулезным холециститом // “Глутаргін - нові принципи фармакотерапії захворювань печінки”: Мат. наук.-практич. конференції. - Харків, 2003. - С. 22 - 25.

Размещено на Allbest.ru

...