Комплексне лікування гіпотонічних станів у осіб молодого та середнього віку

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 42 таблицями, 27 рисунками. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, які включають огляд літератури, матеріали та методи дослідження, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, список використаної літератури, що містить 200 джерел (133 - кирилицею, 67 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

гіпотонічний цереброваскулярний терапія серцевий

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі неврології та рефлексотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, в ІІ неврологічному відділенні Київської обласної лікарні №1. Дослідження проведені у 127 хворих з первинною АГ та у 45 клінічно здорових осіб. Серед хворих на ПАГ було 109 (86%) жінок та 18 (14%) чоловіків молодого та середнього віку. З них в І групі - 6 чоловіків і 36 жінок у віці 20 - 44 роки та 3 чоловіка і 20 жінок у віці 45 - 59 років; в ІІ групі - 6 чоловіків і 34 жінки у віці 20 - 44 роки та 4 чоловіка і 18 жінок віком 45 - 59 років.

Фізичною працею займалися 37 (29,2%) хворих, розумовою працею -- 90 (70,8%). В контрольній групі розподіл осіб за віком та статтю був ідентичним такому в І та ІІ групах.

Всі хворі з ГС були направлені до неврологічного відділення з приводу виявленого під час диспансерного огляду низького АТ.

Критеріями відбору хворих для занесення їх до груп досліджуваних на ПАГ були обрані такі, що знаходяться в наукових джерелах - Малахов В.А., 1997; Трутяк В.Я., 1998; Манвелов Л., 2000:

1) тривала (протягом кількох років) АГ (АТ нижче 105-100 на 65-70 мм рт. ст.);

2) дані, що свідчать про наявність в минулому ангіогіпотензивних кризів;

3) хронічна АГ (починаючи з віку 12-15 років);

4) відсутність клінічних соматичних і неврологічних захворювань, черепно-мозкової травми, неврозів.

В групу досліджуваних хворих на ПАГ не входили хворі з соматичною патологією (виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки, захворювання серця, печінки, підшлункової залози, ендокринної сфери), а також хворі з наслідками черепно-мозкової травми, енцефалопатією.

На час огляду середній АТ у пацієнтів молодого (20-44 роки) віку з ПАГ І та ІІ груп становив 99,2 ± 0,6 і 68,6 ± 0,5 мм рт. ст. відповідно, середнього (45-59 років) віку -- 104,2 ± 0,3 мм рт. ст.

Клінічні та інструментальні методи дослідження були спрямовані на підтвердження діагнозу, розробку раціональної терапії та оцінку ефективності застосованих методів лікування.

Для досягнення цієї мети використовували комплекс діагностичних методик: клініко-неврологічні і психологічні дослідження, вивчення вегетативного статусу, біоелектричної активності, церебральної гемодинаміки, ультразвукове дослідження головного мозку.

Клініко-неврологічний метод діагностики ГС застосовували для оцінки основних симптомів та синдромів захворювання, виявлення органної неврологічної симптоматики.

Вегетативний статус визначали за допомогою комплексних опитувальників Російського центру вегетативної патології -- РЦВП, вегетативних проб з обчисленням вегетативних показників (вегетативний індекс Кердо, коефіцієнт Хільдебранта, окосерцевий рефлекс Даньїні -- Ашнера, ортостатична та кліностатична проби).

Для кількісної оцінки стану симпатичного та парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи проводили математичний аналіз ВРС з використанням автономного портативного реєстратора “РР/24” фірми “Сольвейг” (Україна). Здійснювали короткі (п'ятихвилинні) записи тахограми. Аналізуючи ВРС, робили акцент переважно на спектральних показниках методик.

З метою оцінки функціонального стану різних відділів вегетативної нервової системи визначали електропровідність у репрезентативних точках акупунктури методом Накатані за допомогою апарата “Риста - ЭПД”.

Емоційно-особистісні особливості досліджували з застосуванням методики багатосторонього дослідження особистості (МБДО) -- адаптованого і рестандартизованого варіанта Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника (ММРІ) в модифікації Ф.Б. Березіна та співавторів (1976). Методика основана на інтерпретації трьох оціночних и десяти базисних (клінічних) шкал, складених з урахуванням клініко-психологічної характеристики хворих.

Для вивчення рис характеру застосовували опитувальник акцентуації характеру Леонгарда -- Шмишека.

Для дослідження біоелектричної активності головного мозку застосовували 16-канальний комп'ютерний електроенцефалограф “Нейрон-Спектр” фірми “НейроСофт” (Росія).

Проводили спектральний аналіз ЕЕГ з визначенням процентного співвідношення інтенсивності основних частотних діапазонів в лобовій, скроневій та потиличних частках головного мозку, частотно-інтегральний аналіз ЕЕГ. Встановлювали наявність основних ритмічних складових та їх розподіл по різних відведеннях; амплітуду і частоту як домінуючого ритму, так і субдомінантних ритмів; регулярність цих ритмів за частотою; кількісні показники потужності та частотної асиметрії. До загального обсягу дослідження входило реєстрування фонової ЕЕГ та ЕЕГ на фоні функціональних проб.

Церебральну гемодинаміку вивчали за допомогою 4-канального апарата -- реографа Р4-02 зі швидкістю руху паперу 50 мм/хв. Застосовували стандартні фронтомастоїдальні та окципітотемпоральні відведення (Зенков Л.Р., Ронкін М.А., 1991). Оцінювали величину пульсового кровонаповнення, тонусу та еластичність судин у системі внутрішніх сонних та хребцевих артерій.

ЕхоЕГ, розроблену за принципом ультразвукової локації, виконували за допомогою ехоенцефалоскопа-12. Максимальна глибина ультразвукового зондування 160 мм, мінімальна -- 80 мм. В роботі визначали ширину ІІІ шлуночка, зміщення М-еха та реєстрували його форму.

Кількісні параметри клінічного та електронейрофізіологічного дослідження обробляли за допомогою комп'ютерної програми “EXEL”, методів варіаційної статистики. Обчислювали середні арифметичні показники з середньоквадратичним відхиленням та їх довірчі інтервали. Суттєві відмінності визначали за допомогою критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. За результатами аналізу суб'єктивної симптоматики у хворих з ГС переважали скарги на головний біль (у 72%), запаморочення (у 27%), підвищену втому та зниження працездатності (у 76%), зниження пам'яті та уваги (у 31%), синкопальні стани і панічні напади (у 49%). Встановлена кореляція між частотою і характером головного болю та віком пацієнтів.

Щодо неврологічного статусу, переважали розсіяна неврологічна симптоматика та координаторні розлади у пацієнтів середнього віку, що може свідчити про наявність у них початкових проявів недостатності мозкового кровообігу, та симптоми вегетативної дисфункції, переважно у хворих молодого віку. Дані власних спостережень співпадали з даними літератури (Бурцев В.И., Красновидова О.Н., 1998; Голиков Б.М., 1997; Волков П.Г., Никитин А.В., 2002) про те, що тривала ПАГ супроводжується наявністю пірамідної та екстрапірамідної симптоматики, а також судинною енцефалопатією.

Частоту виникнення симптомів та синдромів вегетативної дисфункції у хворих з ГС визначали, враховуючи їх вік.

За даними аналізу результатів дослідження, у хворих середнього віку переважали такі синдроми, як кардіалгія -- у 38(85%), синдром порушення діяльності травного тракту -- у 30(67%), елементи феномена Рейно -- у 39(86%), гіпервентиляційний синдром -- у 35(78%), метеозалежність -- у 40(89%). Відзначено поліморфність дисомнії: у 6(14%) пацієнтів -- чутливий, поверхневий сон, у 3(7%) -- важкість засинання, у 9(20%) -- постсомнічні розлади (відсутність бадьорості після нічного сну та денна сонливість). Також спостерігалися гіпергідроз, переважно дистальний -- у 26(57%) хворих, генералізований -- у 12(26%); непереносимість холоду -- у 23(50%), спеки -- у 16(35%). За типом працездатності протягом доби 24(54%) пацієнти належали до “сов”, 23 (50%) -- до “жайворонків”.

У 38(46%) пацієнтів молодого віку частіше відзначали непритомність, панічні напади, передчуття непритомності. За типом працездатності протягом доби 62(75%) пацієнти з ГС молодого віку належали до “сов”, 22(27%) -- до “жайворонків”. Розлади сну, частіше важкість засинання, реєстрували у 18(22%) хворих, постсомнічні розлади -- в 11(14%). Кардіалгія діагностована у 55(67%) хворих, елементи феномена Рейно -- у 37(45%), синдром порушення діяльності травного тракту -- у 37(45%). В основному відзначався дистальний гіпергідроз -- у 46(56%) пацієнтів і генералізований гіпергідроз -- у 16(19%).

Вивчаючи вегетативну функцію у хворих з ГС, оцінювали не тільки вегетативний тонус у спокої, а також вегетативну реактивність, вегетативне забезпечення діяльності.

Негативний індекс Кердо, який свідчить про парасимпатикотонію, реєстрували у більшості хворих (73%). Коефіцієнт Хільдебранта, який відображає характер міжсистемних взаємовідносин, знижений у 71% пацієнтів з ГС.

Проби на вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності виявили переважання неадекватної реактивності, недостатнє вегетативне забезпечення.

Під час спектрального аналізу ВРС у хворих з ГС відзначали достовірне зниження низькочастотного компонента LF до 525±48,5 мс², який відображає симпатичну активність; підвищення високочастотного компонента HF до 1880±142,3 мс², який характеризує парасимпатичну активність, та зниження симпатовагального індексу LF/HF до 0,48±0,05 ум. од., що підтверджує наявність вегетативного дисбалансу у пацієнтів з ГС та переважання парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи

Під час загальної оцінки вегетативного тонусу у спокої у хворих з ГС відзначали переважання парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи у 98(77,2%), симпатичної -- у 21(16,5%), відносний баланс симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи був у 8(6,3%). У практично здорових осіб переважала ейтонія (нормотонічний тип) -- 30(67,2%) випадків.

Застосування акупунктурної діагностики за методом Накатані, дозволило виявити, що стан вегетативної дисфункції корелював з розбіжностями показників електропровідності точок акупунктури порівняно з довірчим інтервалом за більш ніж 6 шкалами. За даними електропунктурної діагностики встановлено “недостатність” таких меридіан: серця С(V) -- 97( 76,5%) хворих; перикарда MC(ІX) -- у 65(51,3%); легень Р(І) -- у 55(43,5%). “Надмірність” відзначали переважно у меридіанах: трьох світильників ТR (Х) -- у 86(67,4%) хворих; печінки F(ХІІ) -- у 57(45,2%); жовчного міхура (VB XІ) -- у 46(36,1%). Показники інших меридіанів знаходилися у межах довірчого інтервалу. Отримані результати свідчили про зниження електропровідності, вегетативного забезпечення і, відповідно, компенсаторно-адаптаційних можливостей організму за наявності ГС.

За результатами дослідження емоційно-особистісних характеристик пацієнтів з ГС за допомогою МБДО відзначено підвищення показників за шкалою 1(73 бали), 2(64 бали), 3(68 балів), 6(60 балів), 7(62 бали), 8(70 балів) порівняно з такими у здорових осіб (р<0,05). В усередненому профілі особистості, при умовному рівні психічної норми -- 70 балів, основними у пацієнтів з ГС є шкали 1-ша, 3-тя, 8-ма, що, за даними А.М. Вейна, В.Ю. Окніна (1998), відображає невротичні відхилення у структурі особистості, а саме домінування іпохондричного синдрому в поєднанні з емоційною лабільністю, елементами аутизації.

За даними тесту Леонгарда -- Шмишека у хворих з ГС у порівнянні з такими у здорових осіб, виявлено статистично достовірне (р<0,05) зменшення проявів активності, оптимізму ідеомоторної сфери, бажання діяльності (гіпертимність) та підсилення рис характеру, пов'язаних з негативними пасивними емоціями: тривожність, емотивність, дистимність.

Щодо біоелектричної активності головного мозку, слід зазначити, що для хворих з ГС молодого віку була найбільш характерна гіперсинхронна ЕЕГ (у 42%) зі збільшенням кількості альфа-хвиль (ІІ тип ЕЕГ). З віком (45-59 років) зменшувалась кількість та амплітуда альфа-хвиль з підвищенням низькоамплітудної повільної активності, що відповідає ІІІ типу ЕЕГ (у 31%).

Нормальна ЕЕГ у хворих з ГС реєструвалась в 4% випадків, переважно в осіб молодого віку.

Результати порівняльної характеристики показників фізіологічних ритмів свідчили про те, що індекс альфа-ритму у пацієнтів молодого віку з ГС статистично достовірно підвищений (р< 0,01) порівняно з таким у групі здорових осіб того ж віку, відповідно -- 51,2 та 46,5%. Цей факт може вказувати на більш низьку активацію ЦНС у хворих з ГС.

За даними порівняльної характеристики обстежених середнього віку виявлено менш статистично значущі відмінності (р< 0,05) індексу альфа-ритму (відповідно -- 35,2 та 38,5%), але достовірне підвищення індексу тета-ритму (відповідно -- 28,6 і 25,2%), що також вказувало на зниження активності ЦНС у хворих середнього віку з ГС. Результати проби на гіпервентиляцію хворих молодого та середнього віку з ГС свідчили про статистично достовірне зниження коефіцієнта співвідношення швидких та повільних хвиль в обох півкулях в осіб середнього віку (відповідно в лівій півкулі -- 1,02±0,02, у правій -- 0,96±0,01), що може відображати зниження функціональних резервів головного мозку. Проба на фотостимуляцію свідчить про статистично достовірні відмінності (р<0,05) реакції засвоєння ритму 10 Гц незалежно від віку у здорових та пацієнтів з ГС. При засвоєнні ритму 15 Гц достовірні відмінності виявлені в осіб молодого віку. За даними літератури (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004), слабке засвоєння ритму чи його повна відсутність, переважання повільнохвильової активності на ЕЕГ відображає низький рівень функціонування активності мозку.

Аналізуючи дані ЕхоЕГ відзначено статистично достовірну тенденцію до наростання лікворної гіпертензії у пацієнтів з ГС віком 45-59 років, що могло свідчити про ознаки більш активного перебігу атрофічних процесів за наявності ГС.

Порівняльна характеристика результатів РЕГ свідчила про найбільш суттєві зміни реографічного індексу (РІ). Так, у хворих молодого віку відзначено статистично достовірне підвищення РІ (р<0,05), порівняно з таким у здорових осіб того ж віку, що відображало компенсаторне збільшення пульсового кровонаповнення судин головного мозку у пацієнтів з ГС.

У хворих середнього віку виявлені більш статистично достовірні зміни, а саме зниження РІ досягало другого порогу статистичної значущості (р<0,01) у правій півкулі та достовірно знижувалось (р<0,05) у лівій півкулі, порівняно з таким у здорових осіб віком 45-59 років.

В цілому зміни РІ у хворих з ГС та здорових обстежених більше виражені у правій гемісфері, що підтверджує думку Зенкова Л.Р., Ронкіна М.А., 1982, про те, що з віком пульсове кровонаповнення зменшується і є причиною наростання проявів гіпоксії мозку.

На основі даних клініко-неврологічних, нейрофізіологічних та психофізіологічних досліджень, а також застосування різної лікувальної тактики, всі пацієнти з ГС були розподілені на дві групи.

Перша група -- 65 пацієнтів з ГС, яким проводили традиційну медикаментозну терапію (42 -- віком 20-44 роки, 23 -- 45-59 років); друга група -- 62 пацієнти з ГС, яким призначали комплексне лікування з застосуванням методів рефлексотерапії (40 -- віком 20-44 роки, 22 -- 45-59 років).

Динаміку скарг після лікування оцінювали за трибальною системою 3 бали (значне покращання та зменшення вираженості скарг) було у 26(40%) хворих І та у 39(64%) -- ІІ групи; 2 бали (незначне покращання) -- у 25(39%) та 17(28%) відповідно; 1 бал (стан без змін) -- у 13(21%) і 5(8%) відповідно.

За результатами неврологічного дослідження встановлено зниження частоти основних неврологічних симптомів у хворих І і ІІ груп. Відзначено виражену позитивну динаміку субкортикальних рефлексів, переважно в осіб ІІ групи. Так, рефлекс Марінеску -- Радовічі виявлено у 7(10%) пацієнтів І та у 3(5%) -- ІІ групи, хоботовий рефлекс -- у 18(27%) та 8(13%) відповідно. Зменшилася кількість порушень в координаторній сфері після терапії, переважно у хворих ІІ групи: невпевненість у виконанні координаторних проб зафіксовано у 12(19%) І групи та у 6(9%) -- ІІ групи; нестійкість в позі Ромберга -- у 13(20%) і 6(10%) відповідно.

Аналіз результатів повторного дослідження виявив нормалізацію вегетативно-судинної реакції у відповідь на виконання функціональних проб, зменшення парасимпатичної спрямованості загального вегетативного тонусу, переважно у пацієнтів ІІ групи, що підтверджувалося динамікою показників математичного аналізу ВСР і даними електропунктурної діагностики за Накатані.

Відзначені нормотонія у 19(29%) хворих І групи, яким проводили медикаментозну терапію, та у 40(64%) ІІ групи; симпатикотонія -- у 6(9%) та 5(8%) відповідно; парасимпатикотонія -- у 40(62%) і 17(28%).

Повна нормалізація показників, згідно з результатами електропунктурної діагностики за Накатані, спостерігається у 19(29,6%) хворих І групи та у 35(56,4%) -- ІІ групи. Значного покращання та покращання енергетичного балансу відповідно досягнуто 22(33,2%) та 23(35,4%) хворих І групи та у 24(39,5%) і у 3(4,1%) -- ІІ. Показники були незмінними в 1(1,8%) хворого І групи. Порівняльний аналіз результатів виявив більш значні зміни в групі хворих, яким проводили комплексне лікування з використанням голкорефлексотерапії та інфрачервоної лазеропунктури.

Порівняння профілю особистості хворих до та після лікування дозволило виявити достовірне його зниження за шкалою 1, 3, 8. Протягом першого року спостереження нормалізацію показників МБДО в І групі відзначали в 11,3%, у ІІ групі -- в 41,95% випадків (р<0,05), другого року -- відповідно в 33,8% і 58,1%, третього року -- у 52,3% та 71,0% (р<0,05) хворих.

За даними опитувальника щодо акцентуації характеру Леонгарда -- Шмишека протягом 3 років лікування у пацієнтів з ГС відбулася значна зміна гостроти рис характеру, пов'язаних з негативними пасивними емоціями: тривожність, емотивність, дистимність. Протягом першого року спостереження позитивну динаміку в ІІ групі відмічали в 33,9%, у І групі -- в 18,5% випадків (р<0,05), другого року -- відповідно в 50% і 32,3%. На третій рік спостереження позитивну динаміку встановлено у 52,3% пацієнтів І групи і 69,4% -- ІІ групи (р<0,05).

Під впливом комплексної терапії статистично достовірно (р<0,05) змінилися показники альфа- та тета-ритму з тенденцією наближення до таких у здорових осіб, хворих молодого віку з ГС ІІ групи. У хворих середнього віку ІІ групи виявлено лише статистично достовірну тенденцію (р<0,05) до зниження показника тета-ритму.

Оцінюючи реакцію засвоєння ритму з частотою 10 та 15 Гц, встановили статистично достовірне підвищення показників у хворих обох вікових груп, яким проводили комплексне лікування, що свідчило про покращання функціональної активності головного мозку.

Аналіз отриманих результатів ЕхоЕГ, при фоновому запису у пацієнтів після лікування, відображав статистично достовірну тенденцію (р<0,05) до нормалізації ширини ІІІ шлуночка у пацієнтів середнього віку ІІ групи, що свідчить про зниження ступеня лікворної гіпертензії, внаслідок покращання церебральної гемодинаміки. Цей факт дозволяє говорити про ефективність методів лазеро- та голкотерапії з приводу цереброваскулярних розладів, що виникають у хворих середнього віку з ГС.

Дані РЕГ після лікування свідчили про позитивну динаміку показників в обох групах. Але статистично достовірні зміни РІ (р<0,05), який свідчив про покращання кровозабезпечення судин головного мозку та їх еластико-тонічних властивостей, виявлені у хворих середнього віку ІІ групи, яким проводили комплексну терапію. Покращання венозного відтоку, яке характеризується нормалізацією ДСІ (р<0,05), зафіксовано в обох півкулях у хворих молодого віку ІІ групи. Також статистично достовірно підвищився ДКІ в правій півкулі у пацієнтів молодого віку ІІ групи, що могло свідчити про нормалізацію судинного опору і, таким чином, -- про покращання кровоплину по судинах головного мозку. Результати лікування підтверджують, що застосування методів лазеропунктури позитивно впливає на тонус судин, знижуючи його, а використання голкорефлексотерапії в комплексному лікуванні хворих з ГС значно покращує венозний відтік, завдяки регулюючому впливу на надсегментарні структури вегетативної нервової системи.

Отримані дані вказують на доцільність включення до комплексної терапії з приводу ГС голкорефлексотерапії та лазеропунктури, що дозволить суттєво знизити дозу лікарських препаратів та підвищити ефективність лікування.