Матеріали і методи дослідження. Анатомічне дослідження проводили на трупах та на препаратах автопсійних щитоподібних залоз осіб, смерть яких не пов`язана з ураженням ендокринної системи, а також з пошкодженням ділянки шиї. Препарати щитоподібної залози отримували в патологоанатомічних відділеннях Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги та Львівської міської клінічної лікарні №8. Всього досліджено 48 препаратів, які забирали в складі органокомплексів шиї. Розподіл матеріалу в залежності від статі і типу будови тіла наведений в табл.1.

Органокомплекси щитоподібної залози досліджували за наступною схемою: вивчали розміщення часток та перешийка залози стосовно кілець трахеї, перснеподібного і щитоподібного хрящів гортані. Шляхом препарування залозу відділяли від інших анатомічних структур, досліджували особливості її анатомічної будови, стану капсули і переходили до морфометричних методик, які включали в себе визначення лінійних розмірів перешийка, об`єму, маси та густини щитоподібної залози.

Таблиця 1

Кількість спостережень анатомічних препаратів щитоподібної залози в залежності від статі і конституційного типу будови тіла

Суть анатомічного дослідження на трупах людей полягала в проведенні розпилів шиї в площинах, які максимально близькі до площин, що використовуються при сонографічному дослідженні щитоподібної залози. Всього досліджено 10 трупів осіб, які поступили в морги кафедр нормальної та топографічної анатомій Львівського Національного медичного університету імені Данила Галицького для навчального процесу. Розпили шиї проводили в горизонтальній, сагітальній і фронтальній площинах, а також в площинах, що утворюють кут 20є-30є з серединною та горизонтальною площинами. Для вирішення даного завдання нами запропонований спосіб проведення анатомічного зрізу шиї, на який одержаний патент №59265А. Опрацьований нами спосіб дає змогу проводити зрізи шиї трупа людини в заданих площинах через конкретні ділянки щитоподібної залози, не добуваючи останню з тіла людини, що дозволяє достовірно трактувати локалізацію залози та її взаємовідношення з іншими структурами шиї і надалі використовувати фотовідбитки отриманих зрізів для анатомо-ультразвукових зіставлень щитоподібної залози.

Ультразвукове дослідження щитоподібної залози проводили на базі Львівської міської клінічної лікарні №8. Для вирішення поставлених в роботі завдань були обстежені 150 осіб обох статей (чоловіків - 70, жінок - 80) віком від 16 до 21 року. Всі обстежені - корінні жителі Прикарпаття і являються типовою групою представників Прикарпатської регіональної популяції. Розподіл обстежених на групи наведений в табл.2. Ультразвукове дослідження виконували за допомогою сонографа "SIЕMENS”. Використовували конвексний трандюсер з робочою частотою 7,5 МГц, без водної насадки. Параметри приладу при всіх дослідженнях залишалися незмінними. Щитоподібну залозу досліджували шляхом сканування із найрізноманітніших акустичних доступів.

В анатомічних і ультразвукових дослідженнях виділяли конституційні типи з урахуванням статі та будови тіла. Доліхоморфний, мезоморфний, брахіморфний типи будови тіла визначали на основі індексів відносної довжини тулуба та відносної ширини плечей.

Таблиця 2

Кількість ультразвукових спостережень щитоподібної залози практично здорових осіб в залежності від статі і конституційного типу будови тіла

В основу принципу анатомо-ультразвукових зіставлень покладене вчення про типову анатомію людини. Використання даного методу мало на меті покращити розпізнавання ультразвукових зображень, що мають розмиті ехотіні і являються подібними за своїми контурами. Для зіставлення використовували фотовідбитки зрізів шиї і сканограми щитоподібної залози, виконані в максимально наближених один до одного умовах з урахуванням напрямку площин, що розсікають шию (відповідно до акустичних доступів ультразвукового сканування), їх відношення до поперечної і повздовжньої осей часток, виконання топологічної еквівалентності (шляхом приведення розмірів фотовідбитків зрізів шиї до розмірів сканограм), розміщення фотовідбитку анатомічного зрізу шиї під сканограмою і накладенням на фотовідбитки анатомічних препаратів кута розгортки ультразвукового сканування з затемненням ділянок, що не потрапляють в нього. Одержані пари фотографій являлися основним матеріалом в ідентифікації і описанні анатомічних особливостей щитоподібної залози та співвідношення її із структурами шиї (рис.1).

Ми провели системну морфометрію щитоподібної залози на ультразвукових сканограмах, яка включала в себе вимірювання трьох повздовжніх, трьох передньо-задніх розмірів правої та лівої часток на різних рівнях, а також їх ширини. Серед лінійних розмірів також вимірювали товщину перешийка.

Об`єм кожної з бічних часток щитоподібної залози розраховували за формулою: АЧВЧСЧ0,52, де: А - довжина частки, В - ширина частки, С - товщина частки, 0,52 - коефіцієнт на поправку. Загальний об`єм щитоподібної залози відповідає сумі об`ємів правої і лівої часток. Товщина перешийка не враховувалася.

Статистичне опрацювання результатів власних досліджень виконували за загальноприйнятими методами на комп`ютері Pentium-ЙЙЙ з використанням пакету програм MS-Office, а саме Excel. Достовірність різниці оцінювали за критерієм Стьюдента з рівнем визначення р < 0,05.

Для вивчення залежності об'єму щитоподібної залози від чотирьох параметрів - ваги тіла, росту, площі поверхні тіла, периметра шиї провели кореляційний, багатофакторні регресійний і дисперсійний аналізи. На підставі проведеного аналізу нами здійснена побудова математичних моделей визначення об`єму щитоподібної залози для осіб обох статей трьох конституційних типів.

анатомія щитоподібна залоза прикарпаття

Результати досліджень. Нами досліджені 48 автопсійних щитоподібних залоз. При цьому встановлено, що у 41 випадку (85,4%) вони мали типову форму, тобто складалися з двох бічних часток та перешийка. У п`яти випадках (10,4%) нами виявлена наявність пірамідної частки і в двох випадках (4,2%) - відсутність перешийка. При дослідженні залоз з додатковою пірамідною часткою встановлено, що в усіх випадках вона відходила від правої частки. Ми звернули увагу на те, що більший поліморфізм, з огляду на будову часток та перешийка, характерний для щитоподібних залоз, які належали особам жіночої статі. У чотирьох випадках пірамідну частку виявили в осіб жіночої статі і тільки в одному випадку - в особи чоловічої статі. Обидві залози із відсутніми перешийками належали особам жіночої статі.

Проведений морфометричний аналіз свідчить, що при незначній різниці між середніми значеннями об`ємів чоловічих і жіночих щитоподібних залоз спостерігається домінування маси залози осіб жіночої статі над масою залози осіб чоловічої статі. Відповідним результатом такого співвідношення являється те, що густина колоїду жіночих щитоподібних залоз статистично вірогідно перевищує густину колоїду чоловічих щитоподібних залоз. Мінімальне значення густини колоїду щитоподібної залози спостерігається у осіб з брахіморфним типом будови тіла незалежно від статі. Результати проведеного аналізу лінійних розмірів перешийка свідчать, що величина товщини перешийка коливається в ширших межах ніж величина його висоти. Максимальне значення товщини перешийка в 2,29 рази перевищує її мінімальне значення, тоді як аналогічне співвідношення щодо висоти перешийка складає 1,51.

Ми розробили і провели анатомо-ультразвукові зіставлення щитоподібної залози в горизонтальній, сагітальній, фронтальній площинах, а також в площинах, що утворюють кут 20є-30є з серединною площиною та кут 20є-30є з горизонтальною площиною. Сканування в горизонтальній площині на різних рівнях дозволяє вивчити розміщення щитоподібної залози, особливості будови її часток та перешийка, співвідношення з трахеєю, стравоходом, судинно-нервовими пучками та м`язами шиї. Анатомо-ультразвукові зіставлення являються необхідною умовою ідентифікації анатомічних структур шиї, які потрапляють в зону візуалізації і дають змогу об`єктивно охарактеризувати просторове співвідношення між ними.

При скануванні у площині, яка утворює кут 20є-30є з серединною площиною, вдається отримати повздовжні зрізи правої та лівої часток з чіткою візуалізацією контурів передньої і задньої поверхонь та верхнього і нижнього полюсів. Анатомо-ультразвукові зіставлення виконані в даній площині об`єктивізують поняття довжини та товщини частки.

Сканування і анатомо-ультразвукові зіставлення виконані в площині, яка утворює кут 20є-30є з горизонтальною площиною, деталізують поняття поверхонь і країв часток щитоподібної залози, дають змогу більш детально вивчити особливості форми кожної з них, їхнє просторове співвідношення із сусідніми анатомічними структурами. Дана проекція являється оптимальною для проведення вимірювань ширини та товщини часток щитоподібної залози.

Анатомо-ультразвукові зіставлення в сагітальній площині вздовж медіального краю щитоподібної залози дозволяють об`єктивно оцінити стан присередньої ділянки частки залози та вивчити її співвідношення з сусідніми анатомічними структурами. Разом з тим, важливість сканування у даній площині полягає в тому, що воно дозволяє візуалізувати притрахейні лімфатичні вузли у випадку їх збільшення. Дана група лімфатичних вузлів розміщується вздовж зовнішньої поверхні кілець трахеї, які відповідно до анатомо-ультразвукових зіставлень потрапляють в зону сканування. Сканування у сагітальній площині вздовж латерального краю частки, а також виконані в даних умовах анатомо-ультразвукові зіставлення, дозволяють об`єктивізувати стан передньо-заднього зрізу бічної ділянки частки щитоподібної залози, вивчити її співвідношення з анатомічними структурами, які потрапляють у зону сканування. Саме в такій проекції можна оцінити стан капсули залози вздовж її задньо-латеральної поверхні, що прилягає до загальної сонної артерії.

При скануванні у фронтальній площині анатомічні структури шиї разом із щитоподібною залозою потрапляють в зону візуалізації у досить незвичайних співвідношеннях. Особливість зображень, що потрапляють в зону сканування, залежить як від рівня сканування, так і від форми часток та топографії судинно-нервового пучка шиї. Анатомо-ультразвукові зіставлення виконані в даній площині дозволяють прослідкувати стан паренхіми кожної з часток від її присереднього краю до бічного, а також об`єктивізують характер структур, що візуалізуються, і являються необхідною умовою виявлення особливостей анатомічної будови часток щитоподібної залози, які недоступні при інших способах сканування (ділянки часток, які розміщені позаду трахеї).

При ультразвуковому дослідженні щитоподібної залози виділяли якісні і кількісні характеристики.

На основі детального вивчення особливостей будови часток щитоподібної залози, стану їхніх поверхонь та країв нами виділені чотири варіанти анатомічної будови щитоподібної залози.

Для першого варіанта характерні наступні особливості: бічні частки трикутної чи округлої форми, латеральний край кожної з часток утворює чітко виражений S-подібний згин, до якого прилягають великі судини шиї (загальна сонна артерія та внутрішня яремна вена. Коефіцієнт відношення ширини частки до її товщини наближається до одиниці. Такий тип будови щитоподібної залози являється найбільш поширеним і ми його зустріли у 116 обстежених, що складає 77,4%. Він є характерним для осіб обох статей усіх конституційних типів будови тіла.

Особливість другого варіанта будови щитоподібної залози полягає в тому, що кожна бічна частка нагадує видовжений прямокутник, у якого передньо-задній розмір (товщина частки) значно перевищує поперечний (ширина частки). Коефіцієнт відношення ширини частки до її товщини менший 0,8. Частки щитоподібної залози такої форми заглиблюються в сторону хребта і являються важко доступними для пальпації навіть при збільшенні їхнього об`єму. Щитоподібні залози, що мають такий варіант будови, виявлені в 14 осіб (9,3 %). У 11 з них доліхоморфний тип будови тіла (3 особи чоловічої статі, 8 осіб жіночої статі) і в 3 - мезоморфний тип будови тіла (всі особи жіночої статі).

Для третього варіанта будови щитоподібної залози характерним є домінування ширини кожної з бічних часток над її товщиною. Коефіцієнт відношення ширини частки до її товщини являється більшим ніж 1,2. В цьому випадку залоза ніби "розпластана" під м`язами шиї і дуже легко пальпується. Оскільки залози такої форми являються легко доступними для пальпації, а інколи помітні при огляді, тому можуть розцінюватися як збільшені, результатом чого являється гіпердіагностика. Щитоподібні залози такої форми ми зустріли в 12 обстежених (8%), з яких 9 мали брахіморфний тип будови тіла (5 осіб чоловічої статі, 4 особи жіночої статі) і 3 - мезоморфний тип будови тіла (одна особа чоловічої статі та дві особи жіночої статі).

Четвертий варіант будови щитоподібної залози характеризується наступними особливостями: бічні частки округлої чи овальної форми з дещо нечіткими контурами, передня і задня поверхні більш випуклі ніж в попередніх випадках. Своїми медіальними краями частки залози ніби "напливають”на трахею та стравохід. Особливості часток, що характерні для даного варіанта будови щитоподібної залози, можуть свідчити про початкову гіперплазію органа. Залози такої будови нами виявлені у 8 обстежених (5,3%). Всі вони являються особами жіночої статі (5 з доліхоморфним типом будови тіла, 3 - з мезоморфним типом будови тіла).

Проведений морфометричний аналіз лінійних параметрів ультразвукових зображень щитоподібної залози свідчить, що їхня величина, в першу чергу, визначається конституційними особливостями і, в меншій мірі, статевими (табл.3). Повздовжні розміри правої та лівої часток осіб обох статей доліхоморфного типу будови тіла статистично вірогідно перевищують аналогічні розміри осіб відповідних статей мезоморфного та брахіморфного типів будови тіла.

Різниця між повздовжніми розмірами часток у осіб з доліхоморфним типом будови тіла являється незначною. Максимальна різниця між повздовжніми розмірами часток спостерігається у осіб з брахіморфним типом будови тіла незалежно від статі.

Величина співвідношень між повздовжніми розмірами часток щитоподібної залози осіб з мезоморфним типом будови тіла займає проміжне положення між двома попередніми. Аналіз передньо-задніх розмірів часток щитоподібної залози свідчить, що максимальна різниця між цими розмірами спостерігається у осіб з брахіморфним типом будови тіла незалежно від статі, мінімальна - у осіб чоловічої статі з доліхоморфним типом будови тіла.

У осіб обох статей різних конституційних типів будови тіла передньо-задній розмір на рівні нижнього полюса кожної з часток домінує над відповідним розміром на рівні верхнього полюса, але дана різниця не являється статистично вірогідною.

Ширина часток щитоподібної залози в осіб з брахіморфним типом будови тіла статистично вірогідно перевищує ширину часток щитоподібної залози осіб відповідних статей двох інших конституційних типів. Така особливість характерна для осіб обох статей.

На основі аналізу об`ємних параметрів щитоподібної залози осіб обох статей різних конституційних типів встановлено, що об`єм залози осіб брахіморфного типу будови тіла, незалежно від статі, домінує над об`ємом щитоподібної залози осіб мезоморфного і доліхоморфного типів будови тіла. В осіб усіх конституційних типів обох статей спостерігається перевищення об`єму правої частки над об`ємом лівої частки на 0,5-1,0 смі.

Дана різниця найбільше виражена у осіб жіночої статі брахіморфного типу будови тіла. Не встановлено статистично вірогідної різниці між об`ємом щитоподібної залози осіб протилежної статі відповідного конституційного типу будови тіла.

Межі коливання об`єму щитоподібної залози являються досить широкими. Так, мінімальний об`єм чоловічої залози дорівнює 4,85 смі, а максимальний - 17,52 смі. Мінімальний об`єм жіночої залози складає 3,09 смі, а максимальний - 14,51 смі. Враховуючи широкі межі коливання величини об`єму щитоподібної залози, остання не може служити достатньо чітким критерієм визначення гіперплазії органа, але вона являється важливим показником визначення збільшення залози при повторному дослідженні у конкретної особи.

Проведений кореляційний аналіз між об`ємом щитоподібної залози та антропометричними параметрами (вагою, ростом, площею поверхні тіла, периметром шиї) в осіб чоловічої та жіночої статей різних конституційних типів будови тіла свідчить, що незалежно від конституційних особливостей в осіб обох статей об`єм щитоподібної залози найбільш тісно корелює з площею поверхні тіла і вагою тіла. Сильний прямий статистично вірогідний зв`язок між об`ємом щитоподібної залози і площею поверхні тіла відмічається в чоловіків з мезоморфним та брахіморфним типами будови тіла, і в осіб жіночої статі з мезоморфним типом будови тіла. В осіб чоловічої статі з доліхоморфним типом будови тіла та в осіб жіночої статі з доліхоморфним і брахіморфним типами будови тіла тіснота такого зв`язку є середньою. У чоловіків з брахіморфним типом будови тіла і в жінок з мезоморфним типом будови тіла спостерігається також сильний прямий статистично вірогідний зв`язок між об`ємом щитоподібної залози та вагою тіла. В осіб інших конституційних типів будови тіла тіснота кореляційного зв`язку між даними параметрами являється середньою. У осіб обох статей всіх конституційних типів будови тіла тіснота кореляційного зв`язку між об`ємом щитоподібної залози і ростом являється середньою. Не таким суттєвим є кореляційний зв`язок між об`ємом щитоподібної залози і периметром шиї. В осіб чоловічої та жіночої статей з доліхоморфним типом будови тіла тіснота зв`язку між вищевказаними параметрами є слабкою. У осіб інших конституційних типів будови тіла тіснота такого зв`язку являється середньою.

За допомогою багатофакторного регресійного аналізу здійснили побудову математичних моделей об`єму щитоподібної залози для осіб різних конституційних типів і перевірили їх адекватність на підставі дисперсійного аналізу. Для чоловіків з мезоморфним типом будови тіла одержали лінійну модель виду:

?=16,708+0,105x1+0,084x2-2,025·10^-7x3+0,133x4 (р<0,05; F=31,37; F*=4,17), (1)

де

? - середнє значення об`єму щитоподібної залози; 16,708 - вільний член, який збігається зі значенням ? при x1, x2, x3, x4 рівних нулю; 0,105 - величина, яка показує наскільки збільшиться середнє значення об`єму щитоподібної залози при зростанні ваги на 1 кг; x1 - вага; 0,084 - величина, яка показує наскільки зросте середнє значення об`єму щитоподібної залози при збільшенні росту на 1 см; x2 - ріст; 2,025·10<sup>-7</sup> - величина, яка показує наскільки збільшиться середнє значення об`єму щитоподібної залози при зростанні площі поверхні тіла на 1 смі; x3 - площа поверхні тіла; 0,133 - величина, яка показує наскільки збільшиться середнє значення об`єму щитоподібної залози при збільшенні периметру шиї на 1 см; x4 - периметр шиї. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози в осіб чоловічої статі мезоморфного типу будови тіла в найбільшій мірі визначається площею поверхні тіла та вагою, в найменшій мірі - периметром шиї.

Для осіб чоловічої статі з доліхоморфним типом будови тіла отримали рівняння:

?=2,895+0,182x1-2,162·10^-5x2-7,267·10^-9x3-0,112x4 (р<0,05; F=11,79; F*=4,41), (2)

де послідовність та значення символів і числових коефіцієнтів аналогічні як у формулі 1. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози у осіб даної групи в найбільшій мірі визначається вагою і в найменшій мірі - ростом.

Математична модель визначення об`єму щитоподібної залози для осіб чоловічої статі з брахіморфним типом будови тіла має вигляд лінійного рівняння:

?=-86,649+0,826x1+0,445x2-1,643·10^-4x3+0,167x4 (p<0,05; F=28,90; F*=4,41), (3)

де послідовність та значення символів і числових коефіцієнтів аналогічні як у формулі 1. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози у осіб даної групи в найбільшій мірі залежить від ваги і площі поверхні тіла, в найменшій мірі - від периметру шиї. Математична модель визначення об`єму щитоподібної залози для осіб жіночої статі з мезоморфним типом будови тіла має вигляд лінійного рівняння:

?=0,817+0,088х1+0,011х2+5,841·10^-5х3-0,161х4 (p<0,05; F=57,89; F*=4,15), (4)

де послідовність та значення символів і числових коефіцієнтів аналогічні як у формулі 1. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози у осіб даної групи в найбільшій мірі залежить від площі поверхні тіла, в найменшій мірі - від росту.

Математична модель визначення об`єму щитоподібної залози для осіб жіночої статі з доліхоморфним типом будови тіла має вигляд лінійного рівняння виду:

?=1,896+0,026х1+0,013х2+3,940·10^-5х3-0,101х4 (p<0,05; F=22,68; F*=4,25), (5)

де послідовність та значення символів і числових коефіцієнтів аналогічні як у формулі 1. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози у осіб даної групи в найбільшій мірі залежить від площі поверхні тіла, в найменшій мірі - від росту.

Математична модель визначення об`єму щитоподібної залози для осіб жіночої статі з брахіморфним типом будови тіла має вигляд лінійного рівняння виду:

?=-32,306+0,392х1+0,270х2-8,659·10^-5х3+0,114х4 (p<0,05; F=14,0; F*=4,41), (6)

де послідовність та значення символів і числових коефіцієнтів аналогічні як у формулі 1. При порівнянні коефіцієнтів регресії встановили, що варіабельність об`єму щитоподібної залози у осіб жіночої статі брахіморфного типу будови тіла в найбільшій мірі залежить від площі поверхні тіла та ваги, в найменшій мірі - від периметру шиї.

Висновки