Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.37 - 002 - 07 - 085 - 089

ЛІКУВАННЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МАРТИНОВСЬКИЙ Олександр Іванович

ЗАПОРІЖЖЯ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії і проктології

Офіційні опоненти - Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ), завідувач відділом хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних протоків

- Доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист дисертації відбудеться “24 ”грудня 2004 р. о 15 годині, на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “22 ”листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Гребенніков С.Є.

АНОТАЦІЯ

Мартиновський Олександр Іванович. Лікування панкреонекрозу. Рукопис. панкреонекроз некротичний біліарний

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.03 - хірургія. Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2004.

Дисертація присвячена питанням консервативного та хірургічного лікування хворих на панкреонекроз. Аналіз клінічного матеріалу виявив три групи пацієнтів, у яких потрібне виконання різних лікувально-діагностичних заходів - хворі з локальним, розповсюдженим панкреонекрозом та його гнійно-некротичними ускладненнями. Вивчення особливостей перебігу захворювання та ефективності методів лікування дозволило побудувати лікувально-діагностичний алгоритм з індивідуалізацією тактики в залежності від розповсюдженості деструктивного процесу і гнійно-некротичних ускладнень панкреонекрозу, патології біліарної системи, оцінки тяжкості стану пацієнтів, та виділення низки факторів ризику розвитку несприятливого перебігу хвороби. На основі цього обґрунтовано комплексне застосування консервативного лікування, доповненого тканинною терапією, та хірургічного втручання. Оперативне лікування включає малоінвазивні, ендоскопічні та вдосконалені лапароскопічні методи, використання системи мінідоступів, стом, з подальшим дренуванням, запропонованими дренажними пристроями і програмованими санаціями. Послідовне виконання лікувально-діагностичного алгоритму суттєво зменшило число гнійно-некротичних ускладнень та пов'язану з цим летальність.

Ключові слова: панкреонекроз, гнійно-некротичні ускладнення, лапароскопічні втручання, тканинна терапія, система мінідоступів.

АННОТАЦИЯ

Мартыновский Александр Иванович. Лечение панкреонекроза. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2004.

Диссертация посвящена вопросам консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом. Анализ клинического материала позволил выделить три группы пациентов, которым необходимо выполнение разных лечебно-диагностических мероприятий - больные с локальным, распространенным панкреонекрозом и его гнойно-некротическими осложнениями.

Изучение особенностей развития заболевания и эффективности методов лечения позволило построить лечебно-диагностический алгоритм с индивидуализацией тактики в зависимости от распространенности деструктивного процесса и гнойно-некротических осложнений панкреонекроза, патологии билиарной системы, оценки тяжести состояния пациентов и выделения ряда факторов риска развития неблагоприятного течения болезни. На основе этого обосновано комплексное применение консервативного лечения, дополненного тканевой терапией, и хирургических вмешательств. Последние включают малоинвазивные, эндоскопические, и усовершенствованные лапароскопические методы, использование системы минидоступов, с дополнительным формированием стом, дренирование предложенными дренажными устройствами, последующее проведение программированных санаций. Оперативное лечение локального панкреонекроза осуществляется малоинвазивными, эндоскопическими вмешательствами, а при показаниях выполнением лапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, лапароскопической холецистэктомии или холецистостомы, минидоступов. Хирургический этап лечения распространенного панкреонекроза обеспечивается проведением лапароскопии и использованием системы минидоступов с дренированием зоны деструкции предложенными дренажными устройствами, формированием по показаниям одиночных минилапаро- или ретроперитонеостом и программированными санациями. Оперативные вмешательства по поводу гнойно-некротических осложнений основываются на тактике селективного, а также упреждающего поквадрантного и поэтажного дренирования, с использованием минидоступов, предложенными дренажными устройствами и последующим осуществлением программированных санаций через расширенные парные минилапаро- и ретроперитонеостомы.

Проведен сравнительный анализ показателей модифицированной системы АРАСНЕ-II, ЛИИ у пациентов с разным распространением панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений. Установлена зависимость тяжести состояния больных от распространения панкреонекроза и наличия гнойно-некротических осложнений. Установлено, что нахождение экссудата геморрагического и серозно-фибринозного характера в брюшной полости у больных панкреонекрозом является неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания, а его количество имеет прямую корреляцию с тяжестью состояния больного.

У больных с прогностически неблагоприятным течением панкреонекроза выявлены изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Эти нарушения иммунного гомеостаза и процессов ПОЛ и АОС послужили обоснованием проведения патогенетической коррекции. При включении в комплекс лечебных мероприятий тканевой терапии отмечено более существенное восстановление количества лейкоцитов, относительного содержания лимфоцитов, Т и В-лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, а также устранение угнетения активности антиоксидантной системы и интенсификации процессов перекисного окисления липидов. У этих больных требуется проведение корригирующих лечебных мероприятий, которые включают использование тканевой терапии, что способствует эффективному восстановлению иммунологической реактивности, дисбаланса в системах переокисления липидов и антиоксидантной, а соответственно, уменьшению числа местных и системных осложнений.

Последовательное выполнение лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить количество гнойно-некротических осложнений на 15,6 % и снизить летальность до 12,9 %. Выявлены существенные преимущества применения малоинвазивных, усовершенствованных лапароскопических методов, минидоступов и предложенного устройства для дренирования, по сравнению с операциями, выполненными традиционными методами, особенно в ранние сроки.

Ключевые слова: панкреонекроз, гнойно-некротические осложнения, лапароскопические вмешательства, тканевая терапия, система минидоступов.

ANNOTATION

Martinovsky Alexandr Ivanovich. Pancreanecrosis treatment. Manuscript.

Dissertation for a Scholarly Degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03 - surgery. Zaporizhia Medical Academy Postgraduate Education, Zaporizhia, 2004.

The dissertation deals with the issues of conservative and surgical treatment of patients with pancreanecrosis. According to the analysis of clinical material, three groups of patients have been singled out, to which different therapeutical-diagnostical measures should be applied, those are patients with local, spread pancreanecrosis and its purulent necrotic complications. The study of peculiarities of the disease course and of the theraputical methods efficiency has made it possible to create a therapeutical-diagnostical algorithm with individualized strategy depending on the spreading of destructive process and of purulent necrotic complications of pancreanecrosis, on the biliary system pathology, on the seriousness of the patient's state and on the number of risk factors influencing the undesirable course of the disease. On the basis of this, complex applying of conservative treatment, added by tissue therapy and of surgical intervention has been grounded. Operative treatment includes malinvasive, endoscopic and improved laparoscopic methods, applying the system of mini-accesses, stomas with subsequent drainage by means of the proposed drainage devices and programmed sanitations. Successive fulfillment of therapeutic-diagnostical algorithm has substantially reduced the number of purulent-necrotic complications and lethality, related to them.

Key words: pancreanecrosis, purulent necrotic complications, laparoscopic interventions, tissue therapy, system of mini accesses.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Лікування панкреонекрозу (ПН) - одна з актуальних проблем ургентної хірургії (Криворучко І.А. і співавт., 2001; Саєнко В.Ф. і співавт., 2002; Бойко В.В. і співавт., 2003; Березницький Я.С. і співавт., 2003; Ярешко В.Г. і співавт., 2003; Buchler M. W. еt al., 2000). Не дивлячись на досягнуті успіхи, летальність при цьому захворюванні залишається високою (30 % і більше) з відсутністю тенденції до зниження (Люлько В.І. і співавт., 2003; Шалімов О.О. і співавт., 2003; Takeda et al., 1998). Відмічається зростання числа розповсюджених форм ПН, які супроводжуються високою частотою розвитку шоку, поліорганної недостатності (ПОН), гнійно-некротичних ускладнень (Шалімов О.О. і співавт., 2002; Копчак В.М. і співавт., 2003; Butturini G. еt al., 2001). Найчастіше ПН спостерігається у осіб працездатного віку, що додає проблемі великої соціально-економічної значущості і вимагає пошуку нових шляхів її рішення (Криворучко І.А. і співавт., 2003).

В останнє десятиріччя важлива роль в комплексному лікуванні ПН належить консервативній терапії (Саєнко В.Ф. і співавт., 1999; Шалімов О.О. і співавт., 2000). Відомо, що деструктивний процес супроводжується імунологічними порушеннями та змінами в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, що істотно впливає на розвиток захворювання (Десятерик В.І. і співавт., 2000; Лупальцов В.І., 2003; Шідловський В.А. і співавт., 2003). Проте результати цих досліджень часто неоднозначні, деколи - спірні, що робить актуальним пошук нових підходів в рішенні цієї проблеми. Виникає необхідність їх подальшого вивчення з урахуванням особливостей перебігу панкреонекрозу, для патогенетичної корекції. В пошуках засобів, які б відповідали цим вимогам увага дослідників була звернута на застосування клітинної та тканинної терапії (Криворучко І.А. 1997; Грищенко В.І., 1999; Клімова О.М. і співавт., 2002). Автори показали позитивний вплив цього методу на протікання різних захворювань. Однак, до цього часу залишається повністю не вирішеним питання застосування тканинної терапії, проведеної фрагментом кріоконсервованої плаценти, при ПН.

Впровадження хірургічних методів з використанням ендоскопічної техніки і мінідоступів та їх комбінації з консервативними заходами дало можливість скоротити число традиційних оперативних втручань (Ярешко В.Г. і співавт., 2004; Благовестнов Д.А. і співавт., 2004; Hamand G.G. et al., 2000). Але й до теперішнього часу залишаються дискутабельними питання, пов'язані з хірургічною тактикою, об'ємом оперативних втручань, профілактикою розвитку і лікування гнійно-некротичних ускладнень (Запорожченко Б.С. і співавт., 2000; Лупальцов В.І. і співав., 2001; Саєнко В.Ф. і співавт., 2001; Копчак В.М. і співавт., 2004; Baril N.B. et al., 2000). Не існує єдиної думки про склад факторів та змін, які відбуваються в ході захворювання, що суттєво впливають на формування лікувальної тактики і обґрунтування консервативних і хірургічних методів лікування (Савельєв В.С. і співав., 2000; Березницький Я.С. і співавт., 2004).

В зв'язку із неможливістю застосування більшості відомих маркерів оцінки тяжкості стану хворих, виникає необхідність в визначенні серед класичних і модифікованих, найбільш адаптованих для клінічного використання (Радзіховський А.П. і співавт., 1997; Бойко В.В. і співавт., 2003).

Приведений перелік невирішених і спірних питань свідчить про актуальність теми і необхідність оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму у хворих з ПН.

Зв'язок работи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації "Лікування панкреонекрозу" є науково-дослідною роботою, затверджена на засіданні Проблемної комісії “Хірургічні і ортопедичні захворювання, травма, травматизм” від 14 січня 2001 року (протокол № 1) і засіданні науково-планової комісії Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (ЗДІУЛ) від 14 січня 2001 року (протокол № 6), Проблемної комісії “Хірургія” від 16 травня 2001года (протокол №6), номер держреєстрації 0101U001954, яка виконана в ЗДІУЛ за період 2001 - 2003 рр. Вона є складовою частиною науково-дослідної теми “Значення відеолапароскопії в діагностиці та комплексному лікуванні деструктивних форм панкреатиту” кафедри хірургії-1 ЗДІУЛ № 0100U001181. Термін виконання: 2000-2003 рр.

Мета роботи: розробити комплекс заходів, направлених на оптимізацію консервативного і хірургічного лікування хворих з ПН.

Задачі дослідження:

1) вивчити перебіг захворювання у пацієнтів з панкреонекрозом і розробити індивідуалізовану лікувальну програму з урахуванням деяких його особливостей;

2) розробити лікувально-діагностичний алгоритм ведення пацієнтів з панкреонекрозом;

3) вдосконалити лапароскопічні методи, розробити спосіб дренування і визначити показання до їх застосування при локальному та розповсюдженому панкреонекрозі;

4) визначити методи лікування гнійно-некротичних ускладнень панкреонекрозу на основі запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму;

5) розробити комплексний спосіб лікування панкреонекрозу з використанням тканинної терапії та вивчити її вплив на клінічний перебіг захворювання, а також показники клітинної і гуморальної ланок імунітету, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи.

Об'єкт дослідження: 150 пацієнтів з панкреонекрозом.

Предмет дослідження: панкреонекроз (результати клініко-інструментального обстеження і лікування хворих з ПН та його гнійно-некротичними ускладненнями). Показники клітинного, гуморального імунітету, системи ПОЛ і антиоксидантного захисту у хворих з ПН, яким проводилося різне лікування.

Методи дослідження - клінічні, ендоскопічні, інструментальні, рентгенологічні, біохімічні, морфологічні, імунологічні та математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше:

- на підставі отриманих даних розроблено обґрунтовані підходи до лікувальної тактики, з диференційним індивідуальним формуванням показань для проведення консервативної терапії та оперативного втручання у хворих на панкреонекроз;

- встановлена пряма кореляційна залежність тяжкості стану хворого з панкреонекрозом від кількості ексудату в черевній порожнині;

- обґрунтовано комплексне використання вдосконалених лапароскопічних методів, системи мінідоступів і створеного дренажного пристрою в лікувально-діагностичному алгоритмі при панкреонекрозі та його гнійно-некротичних ускладненнях з метою зменшення травматичності операції, запобігання виникнення, прогресування ускладнень та зменшення летальності;

- доведена доцільність використовування тканинної терапії в комплексному лікуванні панкреонекрозу, що покращує клінічний перебіг захворювання, корегує порушення в системах імунного і окисно-відновлювального гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють виділити групи хворих на панкреонекроз з індивідуалізованим застосуванням запропонованих лікувально-діагностичних заходів. На основі одержаних даних розроблені діагностичні підходи і модернізована тактика ведення хворих з ПН та лікувальні засоби, що дозволило значно зменшити кількість пацієнтів, які потребують виконання традиційних оперативних втручань, особливо в ранні строки. Для покращання результатів лікування хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити прогноз перебігу захворювання і розповсюдженості деструктивного процесу за допомогою модифікованої бальної системи АРАСНЕ-ІІ та лейкоцитарного індексу інтоксикації. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє послідовно і своєчасно визначити оптимальну тактику ведення хворого з ПН. Запропоновані хірургічні засоби, спосіб (патент України № 50138 А), а також пристрій (патент України № 52171 А) для дренування при ПН і його гнійно-некротичних ускладненнях дозволили створити умови для обмеження та запобігання прогресування деструктивного процесу, зниження летальності. Розроблений і впроваджений спосіб лікування панкреонекрозу (патент України № 43153 А). Виявлена значна ефективність використаної в комплексному лікуванні ПН тканинної терапії щодо зменшення проявів імунних і окислювально-відновних порушень, а в цілому, зниження числа місцевих і системних ускладнень. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику міських клінічних лікарень № 9, 5, 3, Запорізької центральної районної лікарні, а також використовуються в учбовому процесі на хірургічних кафедрах Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО).

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора в проблему. Під керівництвом наукового керівника - завідувача кафедрою хірургії і проктології, професора М.М. Милиці намічені напрямки досліджень, сформульована мета і завдання роботи. Автору належать: рішення задач дисертаційної роботи, вивчення клінічного матеріалу, оптимізація лікувально-діагностичної програми; оформлення патентів і нововведень. В процесі виконання роботи автор проаналізував сучасну науково-медичну літературу за темою дисертації. Здобувачем за запропонованими методиками прооперовано 73 хворих, в решті випадків він асистував при проведенні оперативних втручань. Брав активну участь в обстеженні всіх хворих і розробці індивідуалізованої лікувально-діагностичної тактики. Сформулював висновки, практичні рекомендації, виконав статистичний аналіз і узагальнив одержані результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на: ІІ - з'їзді трансплантологів України, 2000 р., м. Київ; 61-й науково-практичній конференції - ЗДІУЛ, 2000 р., м. Запоріжжя; заключній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Запорізького державного інституту удосконалення лікарів 2001 р., м. Запоріжжя; ІІ Українському Конгресі з мінімальної інвазивної і ендоскопічної хірургії, 2001 р., г. Київ; Всеукраїнській науковій конференції “Успехи и перспективы развития криобиологии и криомедицины”, 2001 р., м. Харків; науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії початку XXI століття”, 2002 р., м. Київ. 63-й науково-практичній конференції “Актуальные вопросы медицинской науки и практики”, 2002 р., м. Запоріжжя.

Публікації: опубліковано 15 друкованих праць, з них 4 статті в журналах ВАК, отримано 3 патенти України на винахід, оформлено одне нововведення, матеріали дисертації використано в науково-методичному посібнику “Захворювання підшлункової залози”, Запоріжжя, 2004.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень (3 розділи), висновків і практичних рекомендацій. Повний обсяг дисертації складає 159 сторінок. Робота містить 22 рисунки та 17 таблиць, що відповідно складає 15 та 7 повних сторінок. Список використаної літератури на 28 сторінках вміщує 305 джерел, з них 135 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження. На базі клініки хірургії і проктології ЗМАПО проведено обстеження і лікування 150 хворих з ПН. Пацієнти були розділені на дві групи: першу - склали 65 хворих, яким лікування і діагностика проводилося за традиційними методами, друга - 85 пацієнтів, в корекції патологічного стану яких використовувався запропонований лікувально-діагностичний алгоритм. Хворі І та ІІ груп за віком, статтю та результатами скринінгу обстежень були однорідними. Серед досліджуваних хворих чоловіків було 80 (53,3 %), жінок 70 (46,7 %). Переважали хворі працездатного віку. Супутні захворювання виявлені у 81 хворого.

Для визначення тяжкості стану пацієнтів використовували модифіковану систему APACHE-II (Радзіховський А.П. і співавт., 1997), і лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) вираховували за формулою, запропонованою Я.Я. Кальф-Каліфом (1941). Виявлена залежність величини показників модифікованої бальної системи APACHE-II, ЛІІ від розповсюдженості ПН. Показники модифікованої системи APACHE-II при локальному ПН склали (3,24 ± 0,34) балів, а при розповсюдженому (5,6±0,34) балів (р < 0,05). Результати дослідження даних по ЛІІ відповідали при локальному ПН (2,86±0,38) ум.од., а в разі розповсюдженого ПН збільшувались до (5,09±0,65) ум.од. (р < 0,05). У випадку визначення наявності гнійно-некротичних ускладнень показники модифікованої системи APACHE-II складали (7,67±0,31) балів, а дані ЛІІ (6,8±0,47) ум.од.

З урахуванням розповсюдження деструктивного процесу та гнійно-некротичних ускладнень ПН проведено розподіл хворих, що дало можливість формування індивідуалізованого підходу до лікування.

Клініко-лабораторні та біохімічні дослідження виконувалися за загальноприйнятими класичними методиками. Проводили в динаміці мікробіологічні дослідження відібраного матеріалу та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Здійснювали визначення якісного складу флори за уніфікованою бактеріологічною методикою посіву відібраного матеріалу на кров'яний агар. Кількісне визначення рівня мікробного забруднення матеріалу проводили за методикою E.C.Zoeble et al. (1975) у модифікації М.І.Кузіна і співавт. (1980). Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків проводили експрес-методом, запропонованим М.Ф.Камаєвим і В.П.Ващуком (1975). Метод мазків-відбитків використовували для цитологічної оцінки деструктивного процесу у хворих ПН за стандартною методикою.

Рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту і органів грудної клітки проводилася на рентген апараті "РУМ-20" з електронно-оптичним підсилювачем. Фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) виконували фіброезофагогастродуоденоскопом фірми “Olympus-GiFT-30” (Японія), “Ломо ГД-БВО-10” (Росія) за загальноприйнятою методикою. Метод ультразвукової діагностики (УЗД) здійснювали апаратами "ASU-OIC" фірми Analogic Scientific (Китай) а також “SIM - 5000 plus” фірми Asaote Biomedica (Італія). Комп'ютерну томографію (КТ) проводили на апараті SOMATOM AR.C фірми "Siemens" (Німеччина). Лапароскопічні операції виконувалися на відеолапароскопічному устаткуванні фірми "Shtortz" (Німеччина) з використанням стандартних інструментів цієї ж фірми і інструментів виробництва фірми " Красногвардеец " (Казань, Росія)

При обстеженні хворих для характеристики імунної реактивності вивчали абсолютний і відносний вміст лімфоцитів в крові, кількість Т и В-лімфоцитів, імуноглобуліни класів G, А, М, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК). Стани процесів ПОЛ і антиоксидантного захисту характеризувались на підставі вивчення: гідроперекису ліпідів (ГПЛ); кількості загальних ліпідів; малонового діальдегіду (МДА); рівня в крові ферментного антиокислювача - каталази; водорозчинного антиокислювача - вітаміну С. Контрольними були показники у 20 практично здорових добровольців аналогічного віку. Імунологічні та біохімічні дослідження проводились у хворих в 1; 10-14; 28-32 добу.

Статистична обробка цифрових показників проведена на комп'ютері ІВМ РС/ХТ за програмою статистичної обробки результатів досліджень, включаючи кореляційний аналіз. Порівняння вірогідності різниць проводилось за t-критерієм Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів досліджень 65 пацієнтів з ПН I групи, показав що використана тактика та методи лікування мають досить суттєві недоліки, які в значній мірі обумовили в більшості випадків незадовільний результат. Летальність при цьому склала 33,8 %. Особливу увагу привертає клінічний діагноз, який в деяких випадках не дає повної уяви про розвиток захворювання. На нашу думку, всі особливості прояву захворювання, які суттєво впливають на розробку індивідуального напряму в проведенні лікувальних заходів у хворих з ПН повинні бути відображені в клінічному діагнозі. З цією метою сформований макет клінічного діагнозу, в якому виділено 7 ознак відповідно класифікаційним вимогам. Макет клінічного діагнозу: МКХ - 10, шифр К 85: Ф_n - деструктивний панкреатит; У_n - ускладнення ПН; P_n - розповсюдженість перитоніту; Р_{пз n} - розповсюдженість деструктивного процесу в ПЗ; Р_{зок n} - розповсюдженість в заочеревинній клітковині; М_n - масштаб ураження; Е_n - характер ексудату. На основі запропонованого макету клінічного діагнозу, та особливостей перебігу захворювання, ураховуючи недоліки лікування в І групі розробили патогенетичний індивідуалізований покроковий лікувально-діагностичний алгоритм ведення пацієнтів з ПН.

КРОК 1. Основна мета - визначення причини розвитку ПН і його розповсюдження як в підшлунковій залозі (ПЗ), так і заочеревинній клітковині. Для цього використовували клініко-лабораторні дані, результати біохімічного, імунологічного моніторингу, дослідження ПОЛ і антиоксидантної системи (АОС), а також рентгенографії, УЗД, КТ, ФГДС. Основний метод консервативної програми - базисна інтенсивна терапія, яка проводилась з урахуванням рекомендацій О.О. Шалімова і співавт. (1997, 2000). В разі визначення панкреатогенного шоку - надавали невідкладну допомогу. Основний метод оперативного втручання за наявності вільної рідини в черевній порожнині - лапароскопія доповнена за показаннями - мінідоступом. При біліарному деструктивному панкреатиті (ДП) для корекції жовчної гіпертензії проводили ендоскопічну папілосфінктеротомію, або накладали лапароскопічну холецистостому за запропонованою методикою. За наявності конкрементів в жовчному міхурі і деструкції виконували лапароскопічну холецистектомію та дренували холедох при неможливості проведення ефективної ендоскопічної папілосфінктеротомії. Проведений комплекс заходів при неускладненому перебігу захворювання приводить до клінічного покращення стану хворих.

Перехід до кроку 2 пов'язаний з прогностично несприятливим розвитком перебігу захворювання (неефективність базової консервативної терапії; наявність в черевній порожнині геморагічного і серозно-фібрінозного ексудату; розповсюдження деструктивного процесу в ПЗ та перехід на заочеревинну клітковину; інфікування зони ПН; гнійно-некротичні ускладнення), що викликає необхідність застосування розширеного діагностичного пошуку та зміни лікувальної програми. Цим хворим проводили базову консервативну терапію, доповнену імплантацією фрагменту кріоконсервованої плаценти. За показаннями застосовували індивідуалізований комплекс оперативних втручань, визначений в кроці 2.1. и 2.2.

КРОК 2 На цьому етапі виникає необхідність хірургічного лікування післянекротичних ускладнень. Головний напрямок пошуку: отримати матеріал, в тому числі і при проведенні лапароскопії, тонкоголкової пункції під контролем УЗД і КТ, для встановлення наявності інфікування, ідентифікації збудника і визначення його чутливості до антибіотиків.

КРОК 2.1. За відсутності інфікування, продовжується комплексна консервативна терапія. За допомогою УЗД кожні 2 дні контролювали розвиток деструктивного процесу. При локальному ПН в більшості випадків проведені заходи позитивно впливають на його клінічний розвиток та викликають регрес запального процесу.

В разі прогресування локального стерильного ПН оперативне лікування проводили з дренуванням сальникової сумки, використовуючи мінідоступи, якщо його площа перевищувала 30 % поверхні ПЗ і мало місце накопичення рідини в сальниковій сумці. У хворих з дифузним стерильним ПН застосовували дренування безпосередньо зони деструкції трубками з діаметром 10-15 мм, використовуючи систему мінідоступів з відеолапароскопічною підтримкою і наступною локальною гіпотермією.

КРОК 2.2. Наявність патогенної флори і гнійно-некротичних ускладнень змінює характер оперативних втручань в залежності від розповсюдженості процесу.

При локальному інфікованому некрозі оперативні методи включали лапароскопію та дренування вогнища деструкції з мінідоступу і додаткове етапне дренування сальникової сумки. У хворих з розповсюдженим інфікованим ПН застосовували поквадрантне дренування, доповнене формуванням одиночних мінілапаро- чи ретроперітонеостом, які при необхідності розширювали.

Хірургічна корекція локальних гнійно-некротичних ускладнень полягала в формуванні розширеної одиночної мінілапаро- чи ретроперітонеостоми. Об'єм оперативних втручань при розповсюджених гнійно-некротичних ускладненнях складався з попереджуючого поквадрантного і поповерхового дренування з формуванням розширених парних мінілапаро- і ретроперітонеостом. У всіх випадках дренування здійснювали багатофункціональним дренажним пристроєм (БДП) з подальшими програмованими санаціями.

КРОК 3. Головна мета - зміна лікувальної тактики з урахуванням розвитку захворювання та застосованого комплексу лікувально-діагностичних заходів в попередніх кроках. Розподіл хворих провели за трьома напрямками:

а) регрес запального процесу з повною або частковою репарацією;

б) розвиток фатальних ускладнень (профузна арозивна кровотеча), генералізація процесу (бактеріальний загальний перитоніт);

в) формування фіброзної стінки навколо порожнини з асептичним або інфікованим вмістом.

Розвиток ПН носить стадійний характер, який відображено в запропонованому покроковому лікувально-діагностичному алгоритмі. Своєчасний аналіз варіантів патоморфологічної трансформації зон некрозу в ПЗ та заочеревинній клітковині дозволяє зробити правильний вибір раціональної лікувальної тактики. Послідовне виконання лікувально-діагностичного алгоритму при ПН дало можливість зменшити летальність з 33,8 % до 12,9 %.

З локальним ПН в І групі було 23 пацієнти, а в ІІ - 31 хворий.

Тактика лікування у 23 пацієнтів І групи ґрунтувалася на активному хірургічному підході. В 15 випадках виконували лапароскопію з метою уточнення діагнозу і дренували черевну порожнину. Далі у 4 застосували лапаротомію з дренуванням черевної порожнини і сальникової сумки, з них у 3 пацієнтів це оперативне втручання доповнили холецистектомією. Первинно лапаротомія була проведена 8 хворим з наступною холецистектомією у 4.

У 31 пацієнта ІІ групи тактика визначалася за даними УЗД, лапароскопії, в залежності від наявності вільної рідини в черевній порожнині і сальниковій сумці, запальних змін жовчного міхура, біліарної гіпертензії. Основу лікувальних заходів складала інтенсивна базова консервативна терапія. Основним методом оперативного втручання була лапароскопія, яка виконувалася за розробленою нами процедурою. В 77,4 % випадків встановлено дрібновогнищевий масштаб ураження.

Показники модифікованої системи APACHE-II у хворих І групи з локальним ПН складали (3,09 ± 0,47) балів, а в ІІ групі (3,35 ± 0,52) балів (р>0,05). В свою чергу, результати досліджень ЛІІ становили (2,67±0,49) ум.од. у хворих І групи та (2,99±0,57) ум.од. в ІІ групі (р>0,05). Виявлена залежність величини показників модифікованої системи APACHE-II і ЛІІ від характеру ексудату. Так при наявності геморагічного і серозно-фібрінозного ексудату середня оцінка за модифікованою системою APACHE-ІІ - склала (5,06 ±0,8) балів, ЛІІ - (4,75±0,9) ум.од.

У 5 хворих ІІ групи з локальним ПН після проведеного лапароскопічного дренування черевної порожнини додатково виконано дренування сальникової сумки з метою видалення вільної рідини та локальної гіпотермії. Останню здійснювали за допомогою встановленого в сальниковій сумці БДП, балони якого 8 разів на добу наповнювалися фізіологічним розчином, охолодженим до температури 4 - 6 °С, що супроводжувалось вже з 3 доби зменшенням об'єму та ферментативної активності ексудату і тяжкості стану пацієнтів. В 8 випадках інфікованого локального ПН в динаміці здійснювали лапароскопію через встановлені дренажні трубки. При цьому оцінювали стан черевної порожнини, поширеність некробіозу, ознаки формування секвестрів, проводили відбір матеріалу для бактеріоскопії. Це дало можливість своєчасно вирішити питання про необхідність зміни тактики. У 4 хворих з інфікованим некрозом провели етапне дренування сальникової сумки із застосуванням мінідоступу та наступною некрсеквестректомією.

При біліарному ДП пацієнтам застосовували оперативні втручання, направлені на корекцію жовчної гіпертензії, а при показаннях проводили лапароскопічну холецистектомію.

Лікування кіст ПЗ проводили шляхом пункції порожнини кісти “стилет-катетером” під контролем КТ, виконання мінідоступу в проекції кісти під УЗД контролем і санацією порожнини кісти та лапароскопії.

Проведені дослідження показали, що розвиток гнійно-некротичних ускладнень ПН у 6 хворих І групи з локальним ПН є наслідком виконання ранніх оперативних втручань з використанням лапаротомного доступу, прогресування деструктивних процесів в ПЗ та заочеревинній клітковині і вторинного інфікування вогнищ некробіозу. Гнійно-некротичні ускладнення серед хворих ІІ групи з локальним ПН відмічені лише у 2 випадках. У І групі з локальним ПН померло 5 пацієнтів. Два летальні наслідки відмічено в ІІ групі. Тривалість знаходження хворих в стаціонарі І групи була (24,4 ± 1,03) ліжко-днів, ІІ групи (19,1±0,7) ліжко-днів (р<0,05).

Таким чином, у хворих з локальним ПН доцільно віддавати перевагу консервативному лікуванню та вдосконаленим лапароскопічним методикам, доповненим за показаннями, мінідоступами і етапним дренуванням.

Хірургічна тактика, яка була застосована у пацієнтів досліджуваних груп, при розповсюдженому дифузному ПН мала істотні відмінності.

Лікувально-діагностична програма в І групі (15 хворих) проводилася з урахуванням клінічних ознак і традиційних лабораторних тестів, а також інтраопераційних результатів. У цих хворих виконували лапаротомію з дренуванням черевної порожнини та сальникової сумки. Перед цим в 8 випадках провели діагностичну лапароскопію.

Вибір методу оперативного втручання у 24 хворих ІІ групи з розповсюдженим деструктивним процесом на основі запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму визначали з урахуванням масштабу ураження, зони розповсюдження, наявністю інфікування та запальних змін жовчного міхура, біліарної гіпертензії. У пацієнтів з дифузним некрозом заочеревинної клітковини і перитонітом проводили консервативне комплексне базисне лікування разом з відеолапароскопічним дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини і заочеревинного простору та застосуванням системи мінідоступів. В більшості випадків мав місце великовогнищевий масштаб ураження. Інфікований панкреонекроз встановили у 12 хворих.

Показники модифікованої системи APACHE-II у пацієнтів І групи відповідали (5,13±0,62) балів, а в ІІ групі (5,9±0,44) балів (р>0,05). Відповідно, дані ЛІІ склали (4,87±0,91) ум.од. і (5,09±0,65) ум.од. (р>0,05). Присутність ексудату геморагічного і серозно-фібрінозного характеру в черевній порожнині є несприятливою прогностичною ознакою, а його кількість має пряму кореляцію (r = 0,6431, р<0,05) з тяжкістю стану хворого. Стан пацієнтів з ПН був тяжчим та збільшувалось число ускладнень і летальних наслідків, коли у них в черевній порожнині знаходилось більш ніж 300 мл вільної рідини геморагічного і серозно-фібрінозного характеру.

Методом вибору об'єму оперативного втручання у хворих ІІ групи було: при ураженні тіла і хвоста - економна некректомія в межах здорових тканин; некректомія заочеревинної клітковини з подальшим дренуванням БДП і виконанням лаважа в післяопераційному періоді; лапароскопічна холецистектомія при деструкції жовчного міхура, а за наявності конкрементів в жовчовивідних шляхах проведення ендоскопічної папілосфінктеротомії і дренування холедоха; холецистостомія при гіпертензії в жовчовивідних шляхах і відсутності конкрементів.

Обов'язковою умовою у всіх хворих ІІ групи з розповсюдженим дифузним ПН було поквадрантне дренування клітковинних просторів верхнього поверху з використанням системи мінідоступів. Додатково, залежно від зони розповсюдження, встановлювали дренажні системи в квадрантах середнього поверху. Дренування порожнини малого тазу проводилося у всіх випадках. У 15 хворих проводили локальну гіпотермію зони некрозу (5-6 діб). У хворих з пізніми термінами надходження виникала необхідність в заходах, направлених на обмеження і видалення вогнищ некробіозу. Особливістю хірургічної тактики у таких хворих було проведення програмованих етапних санацій і додаткового дренування. Програмовані санації у 12 хворих з інфікованим процесом здійснювалися від 1 до 6 разів через встановлені БДП або сформовані дренажні канали з подальшим формуванням одиночної мінілапаро- чи ретроперітонеостоми. Для підвищення ефективності програмованих санацій у 4 хворих мінідоступи в проекції зон деструкції збільшувалися від 6 до 8 см (розширені одиночні стоми).

Число летальних наслідків у хворих з розповсюдженим дифузним ПН, в лікуванні яких був використаний запропонований лікувально-діагностичний алгоритм, було нижчим на 20,8 %, відносно даних І групи. Тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів І групи складала (42,3 ± 3,5) днів, а строк лікування хворих ІІ групи був, відповідно, (31,4 ± 1,3) діб (Р<0,05). В І групі гнійно-некротичні ускладнення виникли на тлі лікування у 8 пацієнтів, а в ІІ групі - тільки в 5 випадках.

Отже, у хворих з розповсюдженим ПН доцільно проводити консервативне комплексне лікування разом з відеолапароскопічним дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини і заочеревинного простору та застосуванням системи мінідоступів. При інфікованому процесі доцільне формування одиночних стом, розширених при показаннях, з подальшими програмованими санаціями.

У хворих з гнійно-некротичними ускладненнями лікувальні програми грунтувалися на застосуванні різних оперативних тактико-технічних методик. В I групі (27 пацієнтів) на момент госпіталізації вони виявлені у 13 хворих , а у 14 випадках - виникли в процесі лікування. Хірургічні втручання при локальному процесі (8 пацієнтів) включали виконання лапаротомії та дренування локальних гнійних вогнищ, а при розповсюджених ускладненнях (в 12 випадках - дифузні, у 7 - загальні) проведення програмованих релапаротомій та редренувань.

В II групі було 30 хворих з гнійно-некротичними ускладненнями, корекцію яких проводили на основі запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму. У 23 пацієнтів ІІ групи гнійно-некротичні ускладнення були первинними, а у 7 - розвинулися в процесі лікування. В залежності від локалізації гнійно-некротичного процесу і зони його вірогідного розповсюдження (заочеревинний простір умовно розділили на 3 поверхи і 6 квадрантів), пацієнтів було розділено на 3 підгрупи. У 5 хворих ІІ групи відмічено локальні гнійно-некротичні ускладнення, у 25 розповсюджені (дифузні - 9 пацієнтів, загальні - 16). В більшості результатів бактеріологічних досліджень визначили грамнегативну контамінацію. У 90 % випадків виділена флора була стійка до 4 і більше видів антибіотиків.

Показники модифікованої системи APACHE-II до початку лікування, у хворих І групи, складали (7,33±0,42) балів, а в ІІ групі (8±0,46) балів (р>0,05). Дані ЛІІ, відповідно, були (6,38±0,66) ум.од., (7,1±0,68) ум.од. (р>0,05).

При виборі способу оперативного втручання у хворих ІІ групи з гнійно-некротичними ускладненнями ПН враховувалися наступні дані: розповсюдженість процесу; патологію біліарної системи; прогресування ПОН. Об'єм оперативного втручання в більшості випадків визначали до операції на підставі результатів дослідження УЗД і КТ.

Хворим 1-ї підгрупи II групи дренування локальних гнійних вогнищ з секвестректомією проводили через мінідоступ розширений до 6-7 см. Формували одиночну мінілапаро- чи ретроперітонеостому і встановлювали БДП з наступними програмованими санаціями.

У пацієнтів 2 підгрупи II групи застосували дренування середнього квадранту верхнього поверху заочеревинної клітковини, доповненого в 5 випадках дренуванням лівих умовних квадрантів верхнього і середнього поверху, а у 4 - правих, із створенням розширених парних мінілапаро- і ретроперітонеостом. Програмовані санації виконували до повного очищення зон деструкції. При прогресуванні процесу у 3 хворих додатково дренували середні квадранти середнього поверху, та встановлювали наскрізні дренажі, через люмботомічні розрізи справа і зліва з попереджуючим дренуванням флегмони і формуванням розширених парних мінілапаро- і ретроперітонеостом.

В 3 підгрупі II групи у пацієнтів для адекватного попереджуючого поповерхового дренування місць розповсюдження заочеревинної флегмони і дренування черевної порожнини була використана система мінідоступів з установкою БДП. У 7 пацієнтів 3 підгрупи виникла необхідність в додатковому встановленні наскрізних дренажів. Із них у 3 випадках під час програмованих санацій проведено етапне дренування зони розповсюдження флегмони. У всіх пацієнтів формували розширені парні мінілапаро- та ретроперітонеостоми. Починаючи з 3 доби, виконували програмовану (з інтервалом 48-72 ч) етапну некрсеквестректомію. Програмовані санації здійснювали від 6 до 10 разів. Лапаротомія була виконана у 3 хворих цієї підгрупи з загальним бактеріальним перитонітом та у 1 пацієнта у зв'язку з профузною арозивною кровотечею з судин ПЗ.

У І групі хворих при лікуванні гнійно-некротичних ускладнень ПН летальні наслідки відмічено у 12 випадках, тоді як в ІІ групі померло 6 пацієнтів. Тривалість перебування хворих І групи в стаціонарі з локальним і дифузним розповсюдженням гнійно-некротичних ускладнень ПН склала (57,3±3,5) дня, ІІ групи - (46,3±2,2) днів (р<0,05). При загальному розповсюдженні гнійно-некротичних ускладнень ПН ліжко-день в II групі відповідав (70,1±3,3) дням, а в І групі 76 дням. Застосування консервативної комплексної терапії, селективного та попереджуючого поповерхового дренування заочеревинної клітковини, черевної порожнини, використовуючи систему мінідоступів за допомогою розроблених пристроїв з формуванням розширених парних мінілапаро- і ретроперітонеостом і наступними програмованими санаціями, дає позитивні результати і сприяє зменшенню летальності на 24,4 %.

У 29 пацієнтів з ПН II групи з прогностично несприятливим перебігом захворювання в ході дослідження нами було проведено вивчення основних показників клітинної, гуморальної ланок імунітету, стан процесів ПОЛ та АОС. Виявлені порушення імунного гомеостазу та процесів ПОЛ і АОС стали основою обгрунтованого впровадження засобів їх патогенетичної корекції у цих хворих. Пацієнтів розділили на 2 підгрупи: IIа підгрупу склали 15 хворих, які одержували базисне комплексне лікування, у 14 пацієнтів (IIб підгрупа) використовували базисну комплексну лікувальну програму, доповнену тканинною терапією. Кров на дослідження брали в 1; 10-14; 28-32 добу. Контрольними були показники у 20 практично здорових добровольців аналогічного віку.

У цих хворих звертає на себе увагу збільшення загальної кількості лейкоцитів (17,4±1,13)х10⁹/л (р<0,001), паличкоядерних нейтрофілів (17,1±1,3) % (р<0,001), зменшення еозинофілів в 3,7 (р<0,001) раз та відносного вмісту лімфоцитів в 2,1 (р<0,001) рази. Процентний вміст Т-лімфоцитів був знижений на 53,4 % (р<0,001) в порівнянні з контролем. Відносний вміст В-лімфоцитів становив (19,9±1,4) % (р<0,01), а їх абсолютна кількість (0,4±0,1)х10⁹/л (р<0,05), що можна розцінювати як показник напруженості імунного гомеостазу. Відмічене збільшення вмісту імуноглобуліну IgM - (1,8±0,2) г/л, IgA - (3,05±0,2) г/л і (р<0,001), при цьому концентрація IgG зменшувалася до (9,9±0,6) г/л (р<0,05). Рівень ЦІК збільшувався на 62,8 % (р<0,001) і склав (18,8 ± 1,1) ум.од., при нормі (7,0 ± 0,9) ум.од.

На підставі проаналізованих даних хворим з прогностично несприятливим перебігом ПН проводили імунокоригуючу терапію. Застосування базисного комплексного лікування покращувало динаміку відновлення показників імунної реактивності, але нормалізація деяких з них відмічена тільки на 28-32 добу. Тобто, імунний гомеостаз залишався порушеним і складались передумови до прогресування процесу і виникнення гнійно-некротичних ускладнень. При включенні в комплекс лікувальних заходів тканинної терапії ці порушення коригуються уже в строки від 10 до 14 діб. Це виражається у більш суттєвому відновленні кількості лейкоцитів, відносного вмісту лімфоцитів, Т і В-лімфоцитів, концентрації сироваткових імуноглобулінів, порівняно з результатами досліджень після базисного лікування. Позитивний вплив на імунологічну реактивність хворого з прогностично несприятливим перебігом захворювання проявляється в зменшенні числа місцевих і системних ускладнень.

Процеси ПОЛ характеризувалися в 1 добу зниженням рівня загальних ліпідів на 37,1 % (р<0,001), збільшенням вмісту ГПЛ в плазмі крові на 58,2 % (р<0,001) та МДА в еритроцитах в 1,4 (р<0,001) рази, в порівнянні з контролем. Водночас вивчення показників АОС показало, що відбувається пригнічення ферментативного антиокислення - каталази до (22,1±1,7) мкмоль/л (р<0,001), а концентрація вітаміну С в плазмі крові знижується на 32,3 % (р<0,001), відносно даних контрольних досліджень. При порівнянні контрольних показників ПОЛ - АОС з даними в підгрупах встановлено пригнічення активності АОС і інтенсифікація процесів переокислення ліпідів, що вимагає проведення коригуючих лікувальних заходів. Застосування базисного комплексного лікування покращувало результати дослідження, але не приводило до їх повного відновлення. Доповнення його тканинною терапією у хворих з прогностично несприятливим перебігом ПН достовірно знижує дисбаланс в системі перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в строки 10-14 діб. При цьому відновлення даних параметрів відбувається більш швидко, ніж в умовах базисного комплексного лікування. Зменшувалась інтенсивність ПОЛ і посилювалася функціональна активність АОС, значно покращувався клінічний хід захворювання.

В цілому, тканинна терапія застосована у 22 пацієнтів з прогностично несприятливим перебігом ПН на фоні комбінованого комплексного лікування. Її використання патогенетично обгрунтоване у цих хворих. Ефект лікування від проведення імплантації фрагменту кріоконсервованої плаценти перевищував такий, що спостерігався при застосуванні тільки базисної терапії. Запропонований спосіб лікування ПН, що включає використання консервативної базисної терапії, доповненої тканинною, і хірургічне втручання, сприяє зменшенню частоти розвитку гнійно-некротичних ускладнень на 6,1 %, а також їх прогресуванню і зниженню летальності. Побічних ефектів і ускладнень, пов'язаних з проведенням тканинної терапії, не виявлено.

ВИСНОВКИ

6. Розроблено спосіб лікування панкреонекрозу з використанням тканинної терапії, який сприяє зменшенню частоти розвитку гнійно-некротичних ускладнень на 6,1 %, а також їх прогресуванню і зниженню летальності. Тканинна терапія володіє імунокоригуючим ефектом, який проявляється відновленням числа лейкоцитів, вмісту лімфоцитів і концентрації сироваткових імуноглобулінів, а також достовірно знижує дисбаланс в системі перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту.

Практичні рекомендації

2. Для визначення можливого прогнозу перебігу захворювання і розповсюдженості деструктивного процесу разом із загальноприйнятими клініко-лабораторними показниками і даними інструментальних методів діагностики доцільно використовувати модифіковану систему АРАСНЕ-II і ЛІІ.