Обґрунтування ролі та місця лапароскопії в діагностиці і лікуванні гострих хірургічних захворювань та травм живота

На підставі нашого дослідження ми вважаємо показаннями до невідкладної лапароскопії: 1. Гострі хірургічні захворювання живота, коли традиційними методами дослідження не можна визначити нозологічну належність й локалізацію патологічного процесу. 2. Сумнівні ознаки “гострого живота”, якщо супутня патологія або вік хворого зумовлюють надмірно високий ризик і визначають некоректність лапаротомії як “останнього акту діагностики”. 3. Тупа травма живота. 4. Поранення черевної стінки. 5. Нечіткі ознаки післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень (панкреатит, перитоніт). 6. Сумнів у життєздатності кишки при спонтанному вправлянні защемленої грижі.

До абсолютних протипоказань, ми вважаємо, належить лише агональний стан пацієнта й відсутність технічних умов для введення ендоскопічного інструментарію: а) деформація передньої черевної стінки численними рубцями після поранень або порожнинних операцій; б) великі площинні рубці з дефектом м'язово-апоневротичного шару й підшкірною евентрацією після загоєння ран вторинним натягом; в) численні зовнішні кишкові нориці. До відносних протипоказань належать великі не заправні післяопераційні грижі черевної стінки.

Ми вважаємо, що травматична кома у пацієнта зі сполученою травмою голови й живота не виключає, а підсилює показання до діагностичної лапароскопії.

Лапароскопія в алгоритмі діагностики й лікування гострих хірургічних захворювань і травм живота. Порівнюючи об'єктивні показання до лапароскопії з реальними можливостями лікувальної установи, ми визначили місце лапароскопії в алгоритмі діагностики й лікування гострих хірургічних захворювань і травм живота (рис. 1). На підставі клінічних ознак діагноз “гострий живіт” або відкидається (1) [у дужках тут і далі цифрові позначки рисунка 1], або підтверджується (2). Променева діагностика (3) застосовується диференційовано. Потерпілим з тяжкою травмою, особливо при політравмі, безпосередньо після клінічного дослідження виконується лапароцентез (4). При достовірних ознаках катастрофи, найчастіше - при кровотечі, лапаротомія виконується безпосередньо після клінічного дослідження (5).

Лапароскопія (6) виконується при підозрілих, але недостовірних ознаках “гострого живота” у хворих, для яких діагностична лапаротомія пов'язана з надмірно високим ризиком. Променева діагностика або не підтверджує клінічних ознак гострої патології живота (7), або являє рентгенологічні й ультразвукові симптоми “гострого живота” (8). Такі ж варіанти є можливими при лапароцентезі: або “суха” пункція чи аспірація безбарвної прозорої рідини не підтверджує припущень про “гострий живіт” (9), або одержання будь-якого патологічного субстрату з черевної порожнини (10) вагомо аргументує необхідність екстреної хірургічної операції.

Рис. 1. Алгоритм діагностики та хірургічного лікування хворих з гострими захворюваннями та травмами живота.

Коли променевими методами або за допомогою лапароцентезу (7, 9) гостру патологію органів живота виявити не вдається, у частини хворих діагноз “гострий живіт” відкидається (11), показання до невідкладної операції усуваються.

Якщо ж негативний результат променевих методів усе-таки залишає діагностичні сумніви, варто удатися до лапароцентезу (12), лапароскопії (13) або лапаротомії (14). За допомогою лапароскопії можуть бути виявлені ознаки гострого хірургічного захворювання або травми живота (18), що потребує виконання невідкладної операції, яка може бути здійснена ендоскопічним шляхом, з переходом від діагностичної лапароскопії до лікувальної (25), або традиційно per laparotomiam (26). Якщо ж лапароскопія не приводить до виявлення гострої хірургічної патології (17), то підозра на “гострий живіт” або усувається (19), або пошук наполегливо продовжується, і виконується лапаротомія (20).

Якщо і за допомогою лапаротомії гостра хірургічна патологія не виявляється (21), то “гострий живіт” виключається остаточно (23). Якщо ж за результатами лапаротомії вдається знайти ознаки гострого хірургічного захворювання або травми живота (22), виконується традиційна відкрита операція (24).

При тривожних клінічних ознаках (2), незважаючи на негативні результати променевої діагностики і лапароцентезу (7, 9), виконується лапаротомія (14), що стає завершальним і вирішальним актом діагностики. Якщо і за допомогою лапаротомії гостра хірургічна патологія не виявляється (27), то “гострий живіт” виключається остаточно (23). Якщо ж лапаротомія виявляє або підтверджує гостру хірургічну патологію (28), діагностичний череворозтин завершується традиційною відкритою операцією (29). У випадку, коли променевими методами (8) або за допомогою лапароцентезу (10) виявляються ознаки гострих хірургічних захворювань або травм живота, лапаротомія (15) так само, як при вагомих клінічних ознаках катастрофи (5), не має альтернатив. В установах, що не мають можливостей виконання лапароскопії, це положення залишається непорушним і в даний час.

Діагностична лапароскопія так само, як і лапаротомія, може не привести до виявлення гострої хірургічної патології (30) і дискредитувати, таким чином, результати клінічної (2), променевої (8) діагностики і лапароцентезу (10). Тоді, найчастіше, результат лапароскопії стає вирішальним діагностичним аргументом, і підозра на “гострий живіт” усувається (19). Рідко, не задовольнившись результатом лапароскопії, хірург усе-таки починає лапаротомію (20). Якщо лапаротомія підтверджує негативний результат лапароскопії (21), підозра на гостру хірургічну патологію живота відкидається остаточно (23).

Якщо за допомогою лапаротомії виявляється гостра патологія, що була недоступною для лапароскопічного дослідження (22), виконується відкрита операція (24). Якщо ж лапароскопія підтверджує й уточнює особливості патології (31), виявленої клінічними (2), променевими (8) методами або за допомогою лапароцентеза (10), то залежно від виявленої патології, оснащеності операційної і професійної підготовки хірурга виконується або традиційна відкрита операція через лапаротомію (32), або операція проводиться мініінвазивно за допомогою відеолапароскопічного устаткування (33).

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить результати удосконалення діагностичної та лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, проривна виразка, тромбоз судин брижі, гострі захворювання внутрішніх статевих органів жінки) і травмах живота, обґрунтування семіотичних таблиць діагностики та алгоритму застосування діагностичної і лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії.

1.Класифікація лапароскопічних ознак, запропонована за результатами діагностичних лапароскопій 1999 пацієнтів з гострою хірургічною патологією або травмою живота, дозволяє розрізнити 3 семіотичні групи: патологічні субстрати в черевній порожнині, патологічні зміни очеревини поза ураженим органом, макроскопічні зміни органа визначального нозологічну приналежність захворювання або характеристику травми.

2.Чутливість і ефективність лапароскопічної діагностики гострих хірургічних захворювань живота досягають 97,7-100%, тоді як чутливість клінічної передопераційної діагностики коливається між 47,9 і 67,7%.

3.При неуточненому діагнозі “гострий живіт” невідкладна лапароскопія дозволяє розшифрувати нозологічну природу захворювання в 58% випадків, верифікувати перитоніт без уточнення джерела в 13%, відкинути хірургічну патологію і зняти показання до невідкладної операції в 29% спостережень.

4.Чутливість лапароскопічної діагностики травматичного ушкодження органів живота без уточнення топіки дорівнює 100%, тоді як чутливість клінічної передопераційної діагностики ушкодження внутрішніх органів у тієї ж, основної групи складає 52,2%. Досвід діагностики і лікування хворих із сполученою травмою живота і голови свідчить про те, що черепно-мозкова травма, що екранує клінічні ознаки ушкодження органів живота, складає додаткові аргументи до застосування лапароскопії. Лапароскопія також дозволяє установити проникаючий або непроникаючий характер поранення, визначити наявність або відсутність ушкодження внутрішніх органів і відмовитися від канонізованого обов'язкового застосування лапаротомії при будь-якому проникаючому пораненні живота.

5.Показанням до невідкладної діагностичної лапароскопії є сумніви в діагнозі і необхідності лапаротомії при гострих хірургічних захворюваннях і травмах живота. При показаннях до динамічного лапароскопічного контролю застосування запропонованої нами і захищеної патентом України лапароскопічної гільзи, що зоставляється в черевній стінці, дозволяє здійснювати повторні лапароскопії та внутрішньочеревні введення лікарських препаратів без повторних проколів, розрізів і троакарних лапароцентезів.

Протипоказанням до діагностичної лапароскопії в ургентній ситуації є тільки агональний стан пацієнта або відсутність технічних умов для введення лапароскопа та ендоскопічної ревізії черевної порожнини (множинні рубці черевної стінки, кишкові нориці, велика підшкірна евентрація).

6.Уведення голки Вереша в параумбілікальній області, проведення портів після ліфтінга черевної стінки, а також застосування способу Хассена попереджає ушкодження внутрішніх органів. Підтримка карбоксіперитонеума на рівні не вище 12 мм рт. ст. попереджає порушення дихання і кровообігу. Запропонований нами пристрій для надійного ушивання усіх шарів глибоких троакарних ран попереджає ранні і пізні післяопераційні ускладнення, пов'язані з дефектами ушивання глибоких шарів рани.

7.Достоїнством відеолапароскопії є можливість переходу від діагностичної лапароскопії до лікувальної та виконання таких операцій, як холецистектомія, холецистостомія, апендектомія, адгезіолізис, дренування черевної порожнини, канюлювання круглої зв'язки печінки.

8.Діагностична лапароскопія дозволяє об'єктивно визначити можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в будь-які терміни, незалежно від часу, що пройшов з початку приступу. Досвід виконання 780 лапароскопічних холецистектомій дозволяє переглянути настанову, що обмежує час виконання термінової операції з приводу гострого холециститу 72 год.

9.Результати лапароскопічних операцій, виконаних хворим з гострим панкреатитом (97 холецистостомій, 192 катетеризації круглої зв'язки печінки, 229 дренувань черевної порожнини), дозволяють вважати лапароскопічну операцію оптимальним варіантом хірургічного лікування панкреатогенного перитоніту.

10.Спайкову кишкову непрохідність варто вважати показанням до застосування діагностичної та лікувальної лапароскопії, виключивши її з числа відносних протипоказань.

11.Діагностичні та лікувальні лапароскопії у хворих з гострим апендицитом або можливим діагнозом “гострий апендицит” свідчать про те, що лапароскопія забезпечує можливість більш широкої ревізії черевної порожнини, ніж традиційний доступ у правій здухвинній області, рятує пацієнта від необґрунтованого видалення червоподібного відростка, істотно скорочує час стаціонарного лікування хворого, який переніс лапароскопічну апендектомію. Запропонований нами і захищений патентом України спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії надійно герметизує куксу червоподібного відростка і спрощує техніку операції.

12.Діагностична лапароскопія, лапароскопічне дренування черевної порожнини, канюлювання круглої зв'язки печінки та холецистостомія можуть бути виконані під місцевим знеболюванням. При роботі з оптичним лапароскопом запропонований нами і захищений патентом України пристрій, звільняючи руку хірурга, що утримує лапароскоп, дозволяє маніпулювати двома руками, істотно розширює можливості діагностики, полегшує виконання діагностичних і лікувальних маніпуляцій.

13.Варіанти переходу від лапароскопії до лапаротомії варто кваліфікувати в залежності від етапу операції і показань. Конверсією варто вважати перехід до лапаротомії на етапі лапароскопічних хірургічних маніпуляцій у зв'язку з виниклими технічними труднощами або ускладненнями. На етапі лапароскопічної ревізії перехід до череворозтину ми кваліфікуємо як діагностичну лапароскопію з наступною відкритою операцією.

14.Розроблений за результатами 1999 діагностичних та 1502 лікувальних лапароскопій алгоритм визначає місце та роль лапароскопії в діагностичних і лікувальних заходах у хворих з гострими хірургічними захворюваннями і травмами живота.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вивчення лапароскопічної семіотики гострої хірургічної патології живота дозволяє рекомендувати до впровадження в практику таблиці 2 та 3, що орієнтують лікаря у визначенні гострих хірургічних захворювань і травм, які варто включити в диференціальну діагностику при виявленні конкретних лапароскопічних ознак (патологічних субстратів у черевній порожнині, патологічних змін очеревини, сальників, брижів, зв'язок).

При визначенні показань до термінової лапароскопічної або відкритої холецистектомії варто орієнтуватися на результат діагностичної лапароскопії, відмовившись від твердого обмеження часу операції 72 годинами.

Таблиця 2. Лапароскопічні ознаки (патологічні субстрати в черевній порожнині), що визначають ймовірну гостру хірургічну патологію живота, яка підлягає диференціальній діагностиці

При показаннях до екстреної операції у хворих із прогресуючим панкреатогенним перитонітом усі діагностичні і лікувальні задачі (холецистостомія, катетеризація круглої зв'язки печінки, дренування черевної порожнини) можуть бути вирішені за допомогою лапароскопії, що переважніше травматичної і чреватої післяопераційними ускладненнями лапаротомії.

При гострій спайковій непрохідності кишечнику лапароскопічний адгезіолізис переважніше лапаротомії.

Черепно-мозкову травму, сполучену з травмою живота, варто виключити з числа відносних протипоказань і віднести до факторів, що підсилюють показання до діагностичної лапароскопії.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Мищенко Н.В. Применение лапароскопических операций в лечении панкреатогенного перитонита // Клінічна хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 39.

2.Мищенко Н.В. “Острый живот”: возможности лапароскопической расшифровки диагноза // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - № 17. - С. 107-110.

3.Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: диагностическое значение геморрагического экссудата // Клінічна хірургія. - 1998. - № 9-10. - С. 51-52.

4.Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: кровь в брюшной полости // Буковинський медичний вiсник. - 1999. - № 4. - С. 253-256.

5.Мищенко Н.В. Неотложная лапароскопия в диагностике травматических разрывов селезенки // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 5. - С. 67-68.

6.Мищенко Н.В. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острой непроходимости кишечника // Клінічна хірургія. - 2001. - № 1. - С. 55-56.

7.Неотложная лапароскопия в диагностике закрытой травмы живота / Караман Н.В., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Мищенко Н.В. // Клиническая хирургия. - 1990. - № 9. - С. 37-39.

8.Чрездренажное растворение “забытых” камней в общем, желчном протоке после операции / Гешелин С.А., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Клінічна хірургія. - 1992. - № 9-10. - С. 42-43.

9.Бараев Т.М., Мищенко Н.В. К диагностике и лечению острого недеструктив-ного аппендицита // Клінічна хірургія. - 1994. - № 3. - С. 60-63.

10.Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна дiагностика пошкоджень живота // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 3. - С. 13-16.

11.Роль экстренной и срочной лапароскопии в диагностике травм печени и дифференциальной диагностике желтух / Гешелин С.А., Бабур А.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Гречко Б.В., Мичурин В.Ф., Петров С.Р., Седой А.В., Крыжановский В.В., Мищенко Р.Н., Яковенко В.А. // Вiсник морської медицини. - 1999. - № 2(6). - С. 184-186.

12.Мищенко Н.В., Безкоровайный В.И. Дифференциальная диагностическая лапароскопия острого аппендицита и острых заболеваний внутренних половых органов у женщин // Врачебное дело. - 1999. - № 7-8. - С. 93-95.

13.Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая лапароскопия с последующей традиционной операцией per laparotomiam? / Гешелин С.А., Каштальян М.А., Мищенко Н.В., Кононенко Е.И., Седой А.В. // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol. 3, № 4. - С. 28-31.

14.Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Экстренная лапароскопия в диагностике “счастливых” проникающих ранений живота // Вісник морської медицини. - 1999. - № 4. - С. 19-20.

15.Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Диагностические возможности лапароскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клінічна хірургія. - 2000. - № 4. - С. 23-26.

16.Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика брюшных экссудатов и вопросы лечебной тактики при острой патологии живота // Експериментальна i клінічна медицина. - 2000. - № 4. - С. 82-84.

17.Гешелiн С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна семіотика у невідкладній хірургії: діагностичне значення патологічних субстратів у черевній порожнині // Шпитальна хiрургiя. - 2000. - № 3. - С. 40-43.

18.Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Каштальян М.А Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота (обзор литературы) // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хiрургiї. - 2000. - № 3. - С. 30-35.

19.Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и травмы живота // Клінічна хірургія. - 2000. - № 8. - С. 26-29.

20.Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопічна діагностика гострих захворювань внутрішніх статевих органів жінки // Шпитальна хiрургiя. - 2001. - № 3. - С. 50-53.

21.Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов / Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В., Кравченко А.И., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Вісник морської медицини. 2001. - № 2. - С. 286-289.

22.Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В, Иванько А.В., Мищенко Р.Н. // Вісник морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 73-75.

23.Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. Лапароскопiчний контроль клiнiко-лабораторного діагнозу “гострий панкреатит” // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2. - С. 161-162.

24.Применение лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. // Клінічна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 15-16.

25.Сучасні тенденції комплексного лікування хворих на деструктивний панкреатит на ранніх стадіях захворювання / Ничитайло М.Ю., Волошенкова Н.Д., Мошковський Г.Ю., Міщенко М.В. // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 2. - С. 7-10.

26.Волошенкова Н.Д., Міщенко М.В. Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні панкреонекрозу // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 3. - С. 63-66.

27.Лапароскопічні операції у хворих із гострими хірургічними захворюваннями живота / Гешелін С.О., Каштальян М.А., Міщенко М.В., Шаповалов В.Ю. // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 6. - С. 90-93.

28.Диагностика и лечение больных острым панкреатитом при подозрении на деструкцию / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Хірургія України. - 2002. - № 3. - С. 20-21.

29.Гирля В.И., Мищенко Н.В., Иванько А.В. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого ферментативного и гангренозного “сосудистого” холецистита // Хірургія України. - 2002. - № 3. - С. 28-29.

30.Пат. 54763 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії / С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, А.В. Сєдой,

Р.М. Міщенко. - Заявл. 2002032363 26.03.02; Опубл. 17.03.03 // Бюл. № 3.

31.Пат. 56776 А Україна, МПК А61В10/00, А61В17/24. Спосіб діагностики запального захворювання підшлункової залози і пристрій для його реалізації / С.О. Гешелін, Р.М. Міщенко, Ю.В. Сомов, О.Л. Сагайдак, М.В. Міщенко. - Заявл. 2002097328 10.09.02; Опубл. 15.05.03 // Бюл. № 5.

32.Пат. 60914 А Україна, МПК А61М27/00. Пристрій для проведення лапароскопії / С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. - Заявл. 2003043438 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.

33.Пат. 60915 А Україна, МПК А61М27/00. Лапароскопічна гільза / С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. - Заявл. 2003043439 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.

34.Пат. 65456 А Україна, МПК А61В17/00. Голка для ушивання троакарних ран / М.В. Міщенко, С.О. Гешелін, А.В. Сєдой, Р.М. Міщенко. Заявл. 2003109495 22.10.03; Опубл. 15.03.04 // Бюл. № 3.

35.Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Показания к выполнению срочной операции по поводу панкреонекроза и её оптимальный объём // II Конгрес хірургів України: Зб. наук. робiт. - Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. - 1998. - 608 с. - С. 122-123.

36.Диагностика и лечебная тактика при сочетанном повреждении печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Крыжановский В.В., Седой А.В., Борзовец В.Я. // II Конгрес хірургів України: Зб. наук. робiт. - Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. - 1998. - 608 с. С. 199-201.

37.Гирля В.И., Мищенко Н.В. Острый ферментативный холецистит // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. раб., посвященный 75-летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины / Под ред. проф. В.И. Мамчича, Киев: Арт. график, 1997. - С. 45-46.

38.Гирля В.И., Мищенко Н.В., Бойко Н.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острого ферментативного холецистита (англ.) // Тез. докл. 1 Международной региональной научно-практической конф. врачей Дальнего Востока и Сибири “Эндоскопическая хирургия”. - Южно-Сахалинск, 1993. - С. 66-67.

39.Гешелiн С.О., Гiрля В.I., Міщенко М.В. Гострий ферментний холецистит i жовтяниця // Перший (XVII) з'їзд хірургів України: Тези доп., - Львiв, 1994. - С. 59.

40.Лапароскопічна холецистостомія / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Гірля В.І., Бабур А.О., Зимовський В.Л., Бурденюк В.Г., Петров С.Р. // Всеукраїнський симпозіум хірургів: Тези доп., - Тернопіль-93, 1992. - С. 30.

41.Досвід застосування комбінованої лапароскопiї при полiтравмi / Гешелiн С.О., Бабур А.О., Гiрля В.I., Зiмовський В.Л., Міщенко М.В., Петров С.Р., Бойко М.В., Краснослободський О.І. // Тези доп. I Української науково-практичної конф. з невідкладної доп., Одеса, 1993. - С. 26.

42.Использование клеевых композиций при операциях на печени / Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф. хирургов-гепатологов. - С.Пб. - 1995. - С. 90-91.

43.Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопическая холецистостомия в лечении больных механической желтухой // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф. хирургов-гепатологов. - С.Пб. - 1995. - С. 226-227.

44.Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП) с применением лапароскопической техники / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы Четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. - 1996. - С. 134.

45.Комбінована діагностична лапароскопія або експлоративна лапаротомія / Гешелін С.О., Гірля В.І., Міщенко М.В., Бойко М.В. // IX з'їзд онкологів України: Тези доп. - Вінниця. - 1995. - С. 162-163.

46.Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопические аспекты диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл., Одесса, 1997. - С. 80-82.

47.Современная диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени / Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Том 2. - С. 27-28.

48.Гешелін С.О., Лащевкер В.М., Міщенко М.В. Необхідність термінової операції при панкреонекрозi // Українські медичні вiстi. - 1998, том 2, Число 1-2 (59-60), С. 30-31. / Київ. Сiчень-Червень. Мат. VII конгресу СФУЛТ 16-20 серпня 1998 року Ужгород, Україна.

49.Тактика хирурга при травмах печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Гречко Б.В., Зимовский В.Л., Мичурин В.Ф., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Крыжановский В.В., Седой А.В., Борзовец В.Я. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Том 3, № 3. - С. 185.

50.Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Показания и противопоказания к диагностической лапароскопии в неотложной хирургии // Мат. науково-практичної конф. “Актуальнi проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекологiї”. - Одеса: Одеський медуніверситет, 1999. - С. 37-40.

51.Гешелин С.А., Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Открытые или закрытые операции при панкреонекрозе? // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. научных работ, посвященный 100-летию ГКБ № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО, г. Харьков, 2000. - С. 40-41.

52.Жёлчь в брюшной полости - как лапароскопический симптом острой хирургической патологии / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Петров С.Р., Седой А.В., Дробот А.И. // Актуальные проблемы практического здравоохранения: Сб. трудов, - Одесса, 2001. - С. 111-114.

53.Хирургия травм печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Крыжановский В.В., Седой А.В. // Актуальные проблемы практического здравоохранения: Сб. трудов, - Одесса, 2001. - С. 120-124.

54.Хирургия травматических повреждений печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Седой А.В., Иванько А.В. // Матеріали XX з'їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 1. - С. 491-493.

55.Лапароскопічний контроль клініко-лабораторного діагнозу “гострий панкреатит” / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. // Матеріали XX з'їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 2. - С. 194-196.

56.Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Седой А.В., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Анналы хирургической гепатологии, Том 7, № 1. - 2002. - С. 197.

57.Алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с острым панкреатитом / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. // Материалы научно-практической конф. “Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита”, посвященной памяти ЗДН Украины, профессора Г.Г. Караванова, Львов, 2002. - С. 45-48.

АНОТАЦІЯ

Міщенко М.В. Обґрунтування ролі та місця лапароскопії в діагностиці і лікуванні гострих хірургічних захворювань та травм живота. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004 р.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностичної та лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, пошкодженнях живота шляхом застосування малоінвазивних ендоскопічних методів.

Розроблено класифікацію семіотичних груп: патологічні субстрати в черевній порожнині, патологічні зміни очеревини і лапароскопічні зміни органів живота. Вивчено і проведено порівняльну оцінку результатів лапароскопічної діагностики пошкоджень живота. Розроблено лапароскопічну гільзу для проведення контрольно-динамічної лапароскопії, пристрій для проведення лапароскопії, спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози та пристрій для його реалізації, спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії, голка для ушивання троакарних ран. Розроблено алгоритм діагностичних та лікувальних заходів для хворих з гострими хірургічними захворюваннями та пошкодженнями живота.

Ключові слова: невідкладна хірургія, лапароскопія, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Мищенко Н.В. Обоснование роли и места лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм живота. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗО Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена проблеме совершенствования диагностической и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острые заболевания внутренних половых органов женщины, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника, тромбоз сосудов брыжейки) и травмах живота путем применения малоинвазивных эндоскопических методов диагностики и лечения.

В результате анализа выполненных 1999 диагностических лапароскопий, разработана классификация семиотических групп: патологические субстраты в брюшной полости, патологические изменения брюшины и лапароскопические изменения органов живота. Показано, что лишь совокупность семиотических признаков даёт возможность установить нозологический диагноз.

Чувствительность и эффективность лапароскопической диагностики острых хирургических заболеваний живота достигает 98-100%.

Оценка результатов лапароскопической диагностики травм живота показала, что лапароскопический диагноз внутрибрюшного повреждения без уточнения локализации травмы характеризуется 100% достоверностью. Чувствительность лапароскопической диагностики в определении поврежденного органа - 78,1%. При ранении живота лапароскопия позволяет определить состояние внутренних органов, и, в отсутствие их повреждения, отказаться от обязательного выполнения лапаротомии.

Оценены результаты 1502 лапароскопических операций при остром холецистите, остром панкреатите, острой непроходимости кишечника, остром аппендиците. По результатам лапароскопических холецистэктомий по поводу острого холецистита подвергается пересмотру канонизированный в традиционной “открытой” хирургии 72-часовый срок выполнения срочной операции. Предложена классификация вариантов перехода от лапароскопии к лапаротомии с ограничительным толкованием конверсии. На этапе лапароскопической ревизии переход к чревосечению квалифицируется как диагностическая лапароскопия с последующей открытой операцией. Конверсией следует считать переход к лапаротомии на этапе лапароскопических хирургических манипуляций в связи с возникшими техническими трудностями или осложнениями.

Разработанное и внедренное в практическую работу устройство для контрольно-динамической лапароскопии позволило сократить число эксплоративных лапаротомий.

Разработаны и внедрены в практику устройство для проведения лапароскопии, способ диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы и устройство для его реализации, способ обработки культи червеобразного отростка при проведении лапароскопической аппендэктомии, иголка для ушивания троакарных ран.

Разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с проведением диагностических и лечебных лапароскопий. Показано, что наложение карбоксиперитонеума через троакары, поддержание его на уровне не выше 12 мм рт. ст. предупреждает повреждения внутренних органов, нарушения дыхания и кровообращения, тромбозы и эмболии.

В ургентной ситуации противопоказанием к выполнению лапароскопии могут быть лишь агональное состояние пациента и отсутствие технических условий для введения лапароскопических инструментов (множественные рубцы или свищи на передней брюшной стенке, подкожные эвентрации).

Диагностическая лапароскопия, лапароскопическое дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени, холецистостомия могут выполняться под местной анестезией.

Разработан и внедрен в практическую работу алгоритм, определяющий роль и место лапароскопии в последовательности диагностических и лечебных мероприятий у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Ключевые слова: неотложная хирургия, лапароскопия, диагностика, лечение.

SUMMARY

Mischenko N.V. Substantiation of the role and place of laparoscopy in diagnosis and treatment of acute surgical diseases and traumas of the abdomen. - A manuscript.

The thesis for the scientific degree of Doctor of Medicine in the speciality 14.01.03 - Surgery. - Kharkiv State Medical University of Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2004.

The thesis is devoted to improvement of the diagnosis and medical tactics in treatment of patients with acute surgical diseases of organs of the abdominal cavity, and damages of the abdomen by using miniinvasive endosurgical methods.

The classification of semiotic groups was elaborated, i.e. pathologic substrates in the abdominal cavity, peritoneal pathologic changes, and laparoscopic changes in the abdominal organs.

A comparative evaluation of the results of laparoscopic diagnosis of abdominal damages was made. There were invented the laparoscopic tube for performing control dynamic laparoscopy and a device for laparoscopy, a way of diagnosis of inflammatory diseases of the pancreas and a device for its realization, a way of treatment of the appendix stump during laparoscopic appendectomy and a needle for suturing trocar wounds.

The algorithm of the diagnostic and therapeutic measures for patients suffering from acute surgical diseases and abdominal damages was elaborated.

Key words: emergency surgery, laparoscopy, diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru