Модифікація кісковопластичної ампутації гомілки за пироговим з остеосинтезом та експрес-протезуванням

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Модифікація кісковопластичної ампутації гомілки за пироговим з остеосинтезом та експрес-протезуванням

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Запропонована в 1844 році Пироговим М.І. кістковопластична ампутація гомілки дала початок розвитку кістковопластичної хірургії і дозволила вперше створити куксу, торець якої хворий може навантажувати як на протезі, так і без нього (Руденко А.К. 1950, 1966). Можливість повної опорної функції такої кукси пояснюється здатністю комплексу «підошвова шкіра - п'яткова кістка» переносити осьові навантаження (Хохол М.І., 1986; Бухтіаров О.А., 1985). Високі функціональні властивості кукси гомілки за Пироговим дозволили одержати цьому підходу всесвітнє визнання (Pasquier Y.C., 1871; Романовский І.В., 1874; Ю.Л. Венцковський, 1888; Разумовский В.І., 1889; Lanz О., 1897). Поряд з цим, незадовільненість частим зміщенням залишку п'яткової кістки змусила послідовників шукати раціональні шляхи остеосинтезу (Берман А.М., Ситін Л.В., 1990; Melvin Stills, 1991). Ранній період пошуків характеризується модифікаціями з формуванням кісткових фрагментів, що дозволяють отримати їх надійне з'єднання (Гейнац С.В., 1922; Bruns P., 1876; Foucher G., 1986; Ворончихин С.І., 1951). Як правило, мала місце зовнішня іммобілізація циркулярною гіпсовою пов'язкою або задньою гіпсовою шиною. Потім фрагменти почали фіксувати транссосально 2-3 кетгутовими, шовковими або дротяними швами (Д'яконов П.І., 1904; Попов Е.Н., 1946; Куслик М.І. 1950; Гусейнов А.Г., 2001) кістковим штифтом, узятим з великогомілкової кістки здорової кінцівки (Горелік С.Л., 1950). У цих випадках гіпсова пов'язка виключала повноцінний контроль за післяопераційною раною.

Кроком уперед слід вважати пропозицію А.П. Євстропова (1938), який створив апарат для фіксації п'яткового трансплантата до кісток гомілки. Конструктивні особливості апарата свідчать про значну ймовірність утворення пролежня на торці кукси та його громіздкість. Крім наведених методик, ряд авторів застосували заглибний та зовнішній остеосинтез різними металоконструкціями (Попов Є.Н., 1946; Берман А.М., 1991), які не знайшли широкого вжитку.

Відзначимо ще один важливий фактор у необхідності закриття кісткових опилів кукси гомілки, нормалізуючи їх внутрікістковий кровообіг, у тому числі і з застосуванням компресійного апарата зовнішньої фіксації (Шевчук В.І., 1984, 1988; Михневич О.Є., 1999).

Зараз для остеосинтезу при кістковопластичному формуванні кукси го-мілки за Пироговим застосовують дистракційно-компресійний апарат Ілізарова (Ілізаров Г.А., 1963; Дрягін Г.В., 1976; Філатов В.І., Рожков А.В., Шатилов О.Е., 1976). Запропонований метод забезпечує повний контакт і стабільну фіксацію залишка п'яткової кістки з кістками гомілки. Істотну роль в ампутаційній хірургії з позицій забезпечення ранньої рухової активності хворих і оптимізацію процесу загоєння зіграли роботи академіка Коржа О.О. (1973), його учнів і послідовників (Бердников В.А., Попсуйшапка А.К, 1977; Кондрашин Н.І., Санін В.Г., Юсупов В.К., 1984). Покращення результатів операції, прискорення термінів консолідації та підвищення функціональних якостей кукси можна досягти при поєднанні компресійного остеосинтезу з ходьбою на лікувально-тренувальному протезі. Погоджуючись в цілому з доцільністю поєднання компресійного остеосинтезу з ходьбою на ранньому протезі, ми вважаємо, що такому остеосинтезу та ранньому протезуванню притаманні такі недоліки: для монтажу апарата, що складається з двох кілець, в кістках і м'яких тканинах утворюється вісім отворів, власне апарат має відносно велику масу, внаслідок габаритів кілець, хворому потрібна спеціальна укладка в ліжку. Ходьба на ранньому протезі, що жорстко з'єднаний з нижнім кільцем апарата, може привести до «прорізування» спицями губчастої п'яткової кістки та м'яких тканин, а отже, ймовірністю гнійних ускладнень. Після демонтажу апарату хворому необхідно виготовити ще й тимчасовий гіпсовий протез.

Застосування для остеосинтезу кісткових штифтів, металевих шурупів, скоб із металу з пам'яттю форми вирішують ці задачі, але не дозволяють при необхідності провести додаткову компресію трансплантата, а тривала наявність в куксі чужорідного тіла зберігає ймовірність реакцій з його відторгнення.

Таким чином, з позицій сьогодення, існуючі методики хірургічної підготовки та протезування хворих із куксами гомілки за Пироговим потребують перегляду.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи Українського науково-дослідного інституту протезування (шифр теми ВН.69.32, державна реєстрація №0193U027617). Автор приймала участь у розробці методики хірургічного лікування та експрес-протезування хворих з дефектами нижніх кінцівок. Автором особисто проведено клініко-рентгенологічну оцінку 69 хворих на різних етапах лікування. Автор приймала участь в оперативному лікуванні 27 хворих, в тому числі у 15 випадках оперативне втручання виконала самостійно. Розробила систему хірургічного лікування та експрес-лікувально-тренувального протезування хворих з ампутаційними куксами за Пироговим, а також доповіла отримані результати на науково-практичних конференціях.

Мета роботи - підвищення функціональності та скорочення термінів підготовки кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим до постійного протезування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості, провести аналіз існуючих способів кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим і підходів до навантаження кукси в ранній післяопераційний період.

2. Обґрунтувати вибір пристрою для остеосинтезу фрагмента п'яткової кісти до обпилу гомілкових кісток і варіанти його монтажу при ампутації гомілки за Пироговим.

3. Обґрунтувати конструктивні особливості експрес - лікувально-тренувальних протезів гомілки при кістковопластичних ампутаціях гомілки за Пироговим.

4. Обґрунтувати і розробити новий спосіб кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим з застосуванням пристрою для компресійного остеосинтезу кісткових фрагментів і розроблених конструкцій експрес-лікувально-тренувальних протезів.

5. Дати клініко-рентгенологічну, фізіологічну і біомеханічну оцінку результатів лікування хворих з ампутаціями гомілки за Пироговим за нашим методом і порівняльну характеристику її ефективності.

Об'єкт дослідження: хворі з куксами гомілки за Пироговим.

Предмет дослідження: методики ампутацій за Пироговим. Формування і стабільна фіксація п'яткового аутотрансплантата до опилів гомілкових кісток, раннє навантаження утятої кінцівки та торця кукси, строки і терміни тривалої підготовки кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим до постійного протезування.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, антропометричний, полярографічний, біомеханічний (визначення вагових навантажень на кінцівку, електроподографія), статистична обробка матеріалу.

Зміст роботи

ампутація гомілки пірогов остеосинтез

Під нашим наглядом находилось 69 інвалідів, яки перенесли кістково-пластичну ампутацію гомілки за Пироговим, з них 30 пацієнтів - з застосуванням традиційних методів остеосинтезу трансплантата п'яткової кістки. У 16 (53,3%) хворих післяопераційна рана загоювалась вторинним натягом. З них у 13 (43,3%) мав місце частковий некроз шкірних лоскутів і в 3 (10%) - нагноєння післяопераційної рани. Повторні операції на м'яких тканинах проводили у 4 (13,3%) хворих. У 2 (6,7%) хворих внаслідок повного зміщення трансплантата виконували операцію з відновлення осьових взаємовідношень п'яткового фрагмента з кістками гомілки.

У 18 (60%) хворих строки консолідації перевищили 4 місяці, у 8 (26,7%) вони склали 4 місяці і лише у 3 (13,3%) - 3 місяця. Побічно про строки консолідації свідчать терміни первинного протезування. Кожний третій хворий зміг користуватись протезом лише через 5-6 місяців після операції, а більше половини хворих - в строки 7 місяців і більше. При цьому у 20% хворих строки первинного протезування перевищили 1 рік. Серед інвалідів неопорні та частково опорні кукси гомілки за Пироговим склали 21%.

Виходячи з отриманих даних, ми дійшли до висновку, що основною причиною втрати опороздатності кукси є відсутність стабільної фіксації кісткового трансплантата в післяопераційному періоді у більшості хворих контрольної групи і неможливість використання лікувально-тренувального протезування в ранні строки після операції.

Наведений вище аналіз існуючих підходів до остеосинтезу при кістковопластичному утинанні гомілки за Пироговим. З точки зору його стабільності, можливості раннього функціонального навантаження оперованої кінцівки і власна робоча гіпотеза щодо напрямку досліджень, дали підставу відати перевагу черезкістковому остеосинтезу з комбінованим застосуванням спиць і стержнів.

До пристрою для черезкісткового компресійного остеосинтезу були висунуті такі вимоги:

- монтаж пристрою повинен виключати можливість ушкоджень магістральних судин та нервів;

- пристрій має стабільно фіксувати кістковий аутотрансплантат до опилів гомілкових кісток і дозволяти, при необхідності, здійснювати додаткову компресію;

- забезпечувати можливість раннього функціонального навантаження на утятий сегмент кінцівки, включаючи торець кукси, на протезі;

- забезпечувати легкий доступ і нагляд за післяопераційною раною;

- мати невелику масу, габарити і міститися не більш ніж на одній поверхні кукси гомілки;

- не обмежувати рухів у колінному суглобі і не потребувати спеціальної укладки хворого в ліжку;

- бути дешевим і доступним у застосуванні для спеціалізованих клінік та практичних закладів охорони здоров'я.

Цим вимогам у повній мірі відповідає запропонований Динніком О.А. (1992) компресійний спице-стержневий пристрій (КССП), що складається з двох спиць з упорними площадками, одного конусного самонарізувального або циліндричного стержня та елементів їхнього сполучення - однієї зігнутої планки, двох стяжок-спицезатискачів і восьми гайок М 6. Особливості монтажу КССП визначаються анатомо-топографічними особливостями гомілки.

В дистальному відділі гомілкові кістки утримуються міцним, щільним великогомілковим синдесмозом, який поряд з міжкістковою мембраною на протяжності викликає зовнішнє відхилення або болючу рухомість малогомілкової кістки. При класичній ампутації гомілки за Пироговим і в модифікаціях фрагмент п'яткової кістки внаслідок відносно невеликої площі його опилу частіше удається співставити і синтезувати тільки з опилом великогомілкової кістки. Опил великогомілкової кістки у цих випадках залишається вільним. Принципового значення це не має, тому що багатолітня клінічна практика формування кукс гомілки за Пироговим показала, що основну носійну функцію виконує великогомілкова кістка. З урахуванням губчастої будови п'яткової кістки і масивності аутотрансплантата, що утворюється з неї, ми синтезуємо останній з опилом великогомілкової кістки КССП. При цьому в залежності від розмірів ауто-трансплантата та маси хворого використовуємо від 2 до 4 спиць з упорними площадками. Конусний самонарізувальний стержень вводимо у великогомілкову кістку в сагітальній площині, відступивши 0,5-1,0 см зсередини від гребня. Спиці проводимо з боку підошовної поверхні аутотрансплантата в напрямку знизу-вверх і ззаду-уперед з виходом їхніх гострих кінців усередину від гребня великогомілкової кістки не більше, ніж на 0,5-1,0 см. Такі особливості проведення спиць продиктовані наявністю на передньовнутрішній поверхні дистального відділу гомілки великої підшкірної вени і підшкірного нерва. Сполучати ж спиці, які проведені в такому напрямку, краще, якщо стержень введено в великогомілкову кістку в сагітальній площині. Топографія судинно-нервових утворень в місці його введення (12-15 см проксимальніше обпилу великогомілкової кістки) не заважає цьому. Проведення спиць здійснюють під візуальним контролем осьових та площинних взаємовідношень кісткових фрагментів. Для простоти монтажу КССП та зменшення його габаритів краще, якщо спиці проведені паралельно в сагітальній площині і містяться на одній вертикальній лінії зі стержнем. При перехрещеному проведенні спиць кількість елементів з'єднання спиць зі стержнем може збільшитись на 1-2 прямих планки. Демонтаж КССП нескладний. Спочатку, після обробки шкіри та металоконструкції антисептиком, демонтуємо елементи з'єднання спиць зі стержнем, вигвинчуємо стержень. Потім спиці, обробивши спиртом або розчином Люголя, просуваємо у бік торця кукси до контурування упорних площадок під шкіру, зрошуємо ці місця хлоретилом та кінцем гострого скальпеля робимо насічки довжиною не більше 0,5 см, через які упорні площадки виводимо назовні та відтинаємо, а спиці видаляємо у протилежному напрямку. Місця розташування та видалення елементів КССП під асептичною пов'язкою загоюються 4-5 днів.

Наведені нами дослідження клінічного стану кукс гомілки за Пироговим у 30 хворих контрольної групи з давністю ампутації від 1 до 50 років свідчать, що у 23,3% обстежених у процесі користування протезами на торці кукси виникають болючі гіперкератози, які в більшому або меншому ступені знижують його опороздатність. Причиною цьому є тривалий локальний надмірний тиск на м'які тканини задньої поверхні п'яткового горба, які в нормі опорної функції практично не виконують. Уявляється логічним збільшити кісткову опорну поверхню та забезпечити покриття її тканинами підошвової поверхні п'ятки. Нами розроблена методика кісковопластичної ампутації гомілки за Пироговим (рис. 2).

Від відомих методик вона відрізняється формою кісткових фрагментів, що синтезуються. Аутотрансплантат із п'яткової кістки формуємо Г-подібної форми, розташовуємо його таким чином, щоб підошвова поверхня п'ятки відповідала торцевій частині кукси, а виступ межував з ділянкою декортикації заднього краю великогомілкової кістки. Розміри більш короткого боку аутотрансплантата визначаються протяжністю прикріплення п'яткового сухожилка до горба п'яткової кістки зі збереженням місця прикріплення. Довжина горизонтального розпилу п'яткової кістки має відповідати передбаченому передньо-задньому розміру опилу великогомілкової кістки, щоб передні поверхні аутотрансплантата і великогомікової кістки були врівень одна з одною. Гомілкові кістки резекуємо над кісточками горизонтально. На висоту вертикального, більш короткого боку аутотрансплантата, виконуємо декортикацію заднього краю великогомілкової кістки. Остеосинтез виконуємо КССП з використанням двох або трьох спиць.

При запропонованій операції внаслідок форми аутотрансплантата з боків кукси утворюється деякий м'якотканиний надлишок. Розтин його з зовнішнього боку не є складним, а з внутрішнього боку розтин поєднаний з ризиком ушкодження, задньої великогомілкової артерії, що живить м'які тканини підошвової поверхні.

Щоб виключити ушкодження артерії, до операції виконуємо доплерографію цієї судини в ніжній чверті гомілки та стопи з міченням її топографії на шкірі брильянтовим зеленим. Мітка служить орієнтиром при визначенні можливого обсягу розтину м'яких тканин. Помірний м'якотканиний надлишок після операції атрофується і через 2-3 місяці зникає. Припустиме укорочення кінцівки, довжина протеза, незалежність обсягу та рельєфу практично всього гомілкового сегмента до та після операції дозволили розробити інший підхід до раннього (експрес-лікувально-тренувального) протезування хворих з кістковопластичними куксами гомілки, сформованими за Пироговим.

Для протезування хворих на операційному столі нами розроблено два варіанти експрес-лікувально-тренувальних протезів. Виготовляють протез, в основному до операції. Перший варіант раннього протезу (рис. 3) передбачає укорочення кукси гомілки за Пироговим до 8 см. Експрес-лікувально-тренувальний протез одягають на куксу одразу ж після операції або на наступний день. Піднімають хворого з ліжка у перший день після операції (рис. 4). Конструкція протеза дозволяє регулювати навантаження на торець кукси. Цього досягають переміщенням опорної площадки 5 болтами 10 униз. Потім, зі зменшенням больових відчуттів, надається дозоване навантаження торця кукси збільшують зворотним переміщенням опорної площадки 5. Стабільний остеосинтез фрагмента упорних площадок спиць не викликає больових відчуттів внаслідок їхніх невеликих габаритів і особливої будови підошвової шкіри та підшкірно-жирової клітковини цієї ділянки.

Така форма розтину дозволяє розвести в боки приймальну гільзу і розмістити в ній куксу із зовнішньою металоконструкцією в дистальному відділі (рис. 6). При цьому в місцях основного навантаження кукси, тобто в ділянках власної зв'язки надколінка і внутрішнього виростка великогомілкової кістки, приймальна гільза має цілу гладку поверхню. В жорстке коло гільза заминається двома передніми бортами і одним бічним, зовнішнім. Ступінь навантаження торця кукси регулюють висотою опорної подушки.

При перев'язках, фізіопроцедурах і для відпочинку в ліжку хворі його легко, самостійно знімають. При ходьбі користуються стандартним взуттям.

Стабільний остеосинтез кісткових фрагментів КССП і можливість регулювання навантаження кукси між гільзою і сферичною чашкою протеза дає можливість хворим стояти і ходити з милицями через добу після операції, спочатку навантажуючи тільки проксимальний відділ гомілки, а зі зменшенням больових відчуттів - і торець кукси. Через 1 місяць після операції навантаження на проксимальний і дистальний відділ кукси рівномірне, а через 1,5-2 місяці - навантажується, переважно, торець кукси. Ні в жодного з оперованих нами 27 хворих зміщення фрагменту п'яткової кістки не спостерігалось. У більшості - 22 (81,5%) хворих післяопераційна рана загоїлась первинним натягом за два - три тижні, у 5 (18,5%) - вторинним. Причиною вторинного загоєння був частковий крайовий некроз шкірних лоскутів. Критерієм для демонтажу КССП була консолідація фрагмента п'яткової кістки з обпилом великогомілкової, яка рентгенологічно визначалась через 2 - 2,5 місяця. Ми не виявили різниці у термінах зрощення кісткових фрагментів в залежності від варіанту проведення спиць: 8 (29,6%) - паралельно, інші - перехрещені, а вважаємо, що тут важливіше конгруентність поверхонь фрагментів, що синтезуються, більша площа їхнього контакту, задана ним компресія і постійне осьове навантаження на торець кукси при користуванні раннім протезом.

Хворі, оперовані з формуванням п'яткового аутотрансплантата за розробленою нами методикою, у 80% випадків змогли в подальшому користуватися вкладними черевичками або чобітками, тобто без навантаження ділянки колінного суглоба. Хворі, оперовані типово за Пироговим, змогли користуватися протезно-ортопедичними виробами без навантаження ділянки колінного суглоба меш ніж у 20% випадків. Причину кращої кінцевої опорності кукс, сформованих за нашою методикою, ми бачимо в тому, що п'яткова кістка знаходиться в положенні, близькому до фізіологічного, і торець кукси вкритий підошвовою шкірою, що спеціально створена природою для опори. Порівнюючи строки консолідації та час постачання постійним протезом в оперованої нами групи хворих за аналогічними показниками у хворих, яких оперували в закладах системи МОЗ України та у хворих, оперованих в клініці УкрНДІ протезування в минулі роки, можна упевнено сказати, що розроблена нами технологія ампутації гомілки за Пироговим і методика ведення післяопераційного періоду більш ефективна.

Результати біомеханічного обстеження хворих свідчать про ранню опорно-кінематичну функцію кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим створює опороздатну куксу і дозволяє скоротити строки постійного протезування та здійснити ранню реабілітацію хворих.

Клінічні спостереження за оперованими хворими дозволяють рекомендувати оптимальний режим медичної реабілітації для хворих після кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим в нашій модифікації зі стабільно-функціональним остеосинтезом та експрес-протезуванням. Можливі відхилення потребують внесення коректив у загальний план ведення хворого. Наприклад, при частковому крайовому некрозі шкірних лоскутів, який спостерігався у 5 пацієнтів, слід збільшити частоту перев'язок, зменшити навантаження торця і тривалість ходьби на ранньому протезі. Індивідуальний характер має використання додаткової опори. Це залежить від загального стану хворого, психологічної установи на ходьбу, його маси. В цілому ж, у кожному періоді конкретний хворий одержує від лікаря індивідуальні рекомендації з направленістю на активізацію рухової та опорної функції кукси.

Давність проведених кістковопластичних ампутацій гомілки за розробленим нами методом складає від декількох місяців до 12 років. У всіх випадках хворі успішно ходять на протезах без додаткової опори впродовж дня.

Висновки

1. Способи кістковопластичних ампутацій гомілки за Пироговим, що знайшли застосування в практиці, не завжди забезпечують надійну фіксацію кісткових фрагментів і догляд за післяопераційною раною, характеризуються тривалими термінами підготовки кукси до постійного протезування, що визначає необхідність оцінки й удосконалення їх з позицій сучасних досягнень остеосинтезу і протезування з забезпеченням ранньої опорно-кінематичної функції усіченої кінцівки.

2. Для остеосинтезу аутотрансплантата п'яткової кісти до обпилів гомілкових кісток, з урахуванням стабільної фіксації кісткових фрагментів, виключення їх зміщення і для ранньої опорно-кінематичної функції кукси, найбільш доцільне застосування компресійного спице-стержневого пристрою. Монтаж пристрою обґрунтовується анатомо-топографічними особливостями дистального відділу гомілки і протезування кукси гомілки за Пироговим.

3. Конструктивні особливості розроблених експрес-лікувально-тренувальних протезів для хворих з куксами гомілки за Пироговим дозволяють розподілити навантаження між торцем і проксимальним відділом кукси, здійснювати раннє функціональне навантаження усіченої кінцівки, виробити новий стереотип ходьби, максимально наближений до ходьби на постійному протезі.

4. Розроблено методику і технологію ампутації гомілки за Пироговим, що дозволяє збільшити площу контакту синтезованих кісткових фрагментів, здійснити стабільну їх фіксацію і компресію, динамічне спостереження за післяопераційною раною, використання експрес-лікувально-тренувального протеза для раннього навантаження усіченої кінцівки, починаючи з першої доби після операції.

5. Застосування розробленої й удосконаленої методик ампутації гомілки за Пироговим, дозволило знизити в три рази частоту м'якотканих ускладнень, на 40% скоротити терміни консолідації кісткових фрагментів і в два рази скоротити терміни підготовки кукси до постійного протезування.

6. Результати полярографічного дослідження в процесі статики і ходьби хворих показали, що коливання напруги кисню в шкірних покривах кукси знаходяться в межах фізіологічної норми (від 30,2 до 40,1 мм рт. ст.), при цьому в перші дві доби після операції вони знаходяться в межах нижніх границь норми (31,2±2,8 мм рт. ст.), поліпшуються на третю добу (35,1±1,6 мм рт. ст.) і стабілізуються, починаючи з п'ятої доби (36,7±1,7 мм рт. ст.).

7. Вагові навантаження оперованої кінцівки на експрес - лікувально-тренувальному протезі через сім діб складають 19,3%, через місяць - 38,4% і до двох місяців - 46,7%, коефіцієнт опорності відповідно склав 0,22, 0,62 і 0,88, що свідчить про позитивну динаміку навантаження кінцівки. Для ходьби пацієнтів на розроблених експрес-лікувально-тренувальних протезах характерні всі фази кроку, а їх тимчасові характеристики і коефіцієнт ритмічності поліпшується до першого місяця і складає по опорному періоді - 0,88, по переносному періоді - 0,82 і в два з половиною місяця відповідає показникам збереженої кінцівки по опорному періоді - 0,96 та по переносному - 0,95.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Дынник А.А., Єфремова О.В. Техника ампутации голени по Пирогову с применением компрессионного устройства и экспресс-протезирования // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - №1. - С. 89-94.

Особистий внесок автора полягає в аналізі результатів хірургічного лікування хворих з ампутаційними куксами гомілки за Пироговим, а також участі у клінічному спостереженні та лікуванні хворих з цією патологією.