Початкова серцева недостатність при гострих та хронічних захворюваннях міокарда: механізми формування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, об’єктивізація діагностики та прогнозування перебігу

2. У хворих із початковою серцевою недостатністю внаслідок кардіоміопатій різного генезу при збереженій фракції викиду лівого шлуночка (більше 40%) мають місце ознаки прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка за даними параметрів кровотоку в його вихідному тракті, які поєднуються з порушеннями діастолічного наповнення обох шлуночків за релаксаційним типом. Механізми формування цієї дисфункції і її компенсації мають проте істотні відмінності і залежать від етіології серцевої недостатності.

3. У хворих із початковою серцевою недостатністю, яка зумовлена кардіоміопатією внаслідок гіпотиреозу, ступінь вираження систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка корелює із погіршенням умов його випорожнення, зумовленим підвищенням загального периферичного судинного опору.

4. У хворих із початковою серцевою недостатністю внаслідок кардіоміопатії на фоні хронічної алкогольної інтоксикації спостерігається підвищення скоротливої активності міокарда лівого шлуночка за даними індексу «кінцево-систолічний тиск/ кінцево-систолічний об'єм», величина якого в свою чергу, знаходиться у прямому зв'язку з частотою серцевих скорочень, ступенем вираження гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та в зворотній залежності від ступеня вираження дилатації лівого шлуночка. Фракція викиду лівого шлуночка у таких хворих залежить від ступеня вираження гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

5. Компенсація порушень систолічної функції лівого шлуночка у хворих із серцевою недостатністю I-II функціональних класів серця коронарогенного генезу відбувається за рахунок підвищення інотропізму міокарда за даними показника «кінцево-систолічний тиск / кінцево-систолічний об'єм», в міру зниження якого починає розвиватись дилатація всіх камер серця. При цьому ступінь вираження порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки не залежить від ступеня вираження гіпертрофії міокарда, віку пацієнтів (від 56 до 72 років), а також ступеня та тривалості артеріальної гіпертензії.

6. Кінцеві описові моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки при початковій серцевій недостатності у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця мають вигляд

ФВ ЛШ = 47,29 + 9,5 АFF - 0,74 КДТ + 8,12 КСТ/КСО - 0,34 ViА ПШ;

при кардіоміопатії на фоні гіпотиреозу -

ФВ ЛШ= 74,09 - 0,50 КСІ - 0,14 ЗПСО + 5,44 КСТ/КСО;

при кардіоміопатії на фоні хронічної алкогольної інтоксикації -

ФВ ЛШ= 33,63 + 0,27 КДІ + 5,46 КСТ/КСО,

де ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка; AFF - вклад систоли передсердя у наповнення лівого шлуночка; КДТ - кінцево-діастолічний тиск; КСТ - кінцево-систолічний тиск; КСО - кінцево-систолічний об'єм; ViА ПШ - інтеграл швидкості потоку у фазі систоли правого передсердя; КСІ - кінцево-систолічний індекс; ЗПСО - загальний периферичний судинний опір; КДІ - кінцево-діастолічний індекс.

Згідно з цими моделями, на величину фракції викиду лівого шлуночка у хворих із серцевою недостатністю різного генезу впливають різні параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки, які визначають до 48% її величини. Аналіз моделей підтвердив можливість компенсаторного підвищення скоротливої активності міокарда лівого шлуночка на початковому етапі формування серцевої недостатності при різних кардіоміопатіях.

7. На початковому етапі формування серцевої недостатності коронарогенного генезу для 94,4% хворих характерна симпатикотонія за даними аналізу варіабельності серцевого ритму, що у 25% випадків може мати прихований характер, про що свідчить поєднання зменшення варіабельності серцевого ритму із збільшенням високо - та низькочастотних спектрів загальної потужності, яка відображає акцентований антагонізм відділів вегетативної нервової системи. При цьому інотропний ефект симпатичної активності зберігається, проте починають виявлятися негативні ефекти тривалої гіперактивності симпатичної нервової системи у вигляді гіпертрофії міжшлуночкової перетинки та дилатації лівого шлуночка.

8. Зміни параметрів внутрішньсерцевої гемодинаміки зі зниженням фракції викиду на 9,1% у хворих на гострий міокардит за даними кореляційного аналізу в першу чергу зумовлені зростанням кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку. Через два роки відзначається подальше погіршення систолічної функції лівого шлуночка зі зниженням фракції викиду на 19,1% при компенсаторному збільшенні частоти серцевих скорочень, а також прогресуюче погіршення параметрів діастолічного наповнення лівого шлуночка з ростом частоти псевдонормального типу діастолічної дисфункції до 34,8%.

9. У 22,2% хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q через 18 місяців, розвивається ремоделювання лівого шлуночка з розвитком синдрому прогресуючої дилатації, яка асоціюється зі збільшенням кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночка до десятої доби. Предикторами розвитку дилатації лівого шлуночка впродовж перших 2 років післяінфарктного періоду є також зниження ударного індексу лівого шлуночка менше 27 мл/м² і рестриктивний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка на десяту добу захворювання.

Практичні рекомендації

1. Для об'єктивізації діагнозу початкової серцевої недостатності 1 і II функціональних класів за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця у хворих на хронічні форми ішемічної хвороби серця доцільно використовувати такі критерії, як зниження максимальної швидкості кровотоку в аорті менше 1,0 м/с і скорочення часу прискорення кровотоку у легеневій артерії менше 0,15 с.

2. Для прогнозування прогресування серцевої недостатності і розвитку синдрому прогресуючої дилатації лівого шлуночка у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, доцільно використовувати зниження ударного індексу лівого шлуночка в ранньому періоді інфаркту міокарда менше 27 мл/м² (прогностична цінність 92,8%).

3. Зниження ударного індексу лівого шлуночка менше 27 мл/м² у першу добу і/або рестриктивний тип діастолічного наповнення ЛШ на десяту добу інфаркту міокарда є показаннями до вирішення питання про хірургічну реваскуляризацію лівого шлуночка у зв'язку з низькою ефективністю сучасних медикаментозних методів лікування.

4. Хворі, які перенесли гострий міокардит легкої і середньої важкості, із серцевою недостатністю І-ІІ функціональних класів за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця у зв'язку з прогресуванням систолічної (зниженням фракції викиду лівого шлуночка на 9,1%) і діастолічної дисфункції (розвитком псевдонормального типу діастолічного наповнення лівого шлуночка у 34,8% випадків) підлягають спостереженню кардіологом і призначенню інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і бета-адреноблокаторів для вторинної профілактики серцевої недостатності.

5. Вторинна профілактика серцевої недостатності у хворих на кардіоміопатію внаслідок гіпотиреозу повинна включати препарати з ефектом вазодилатації (пролонговані антагоністи кальцію) у зв'язку з залежністю порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки від підвищення загального периферичного судинного опору.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Бойчак М.П. Механизмы формирования сердечной недостаточности. Анализ моделей внутрисердечной гемодинамики. - К.: Футари-принт, 2003. - 204 с.

Бойчак М.П. Хронічна серцева недостатність: критерії ранньої діагностики і питання військово-лікарської експертизи (методичні рекомендації). - К.: НАО МО України, 2004. - 24 с.

Бойчак М.П., Сидорова Н.Н., Мясников Г.В., Спасская А.А., Рудаков М.М. Состояние транстрикуспидального кровотока у больных ИБС с начальной сердечной недостаточностью // Проблеми екології та медицини. - 2000. - №4-6. - С. 38-39. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 15% хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П., Мясников Г.В., Спасская А.А., Сидорова Н.Н., Рудаков М.М., Сидорова Л.Л., Антоненко Л.П. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у больных ишемической болезнью сердца с начальными проявлениями сердечной недостаточности // Врачебное дело. - 2001. - №1.-С. 134-135. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 10% хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П. Изменения функционального состояния желудочков сердца и их взаимодействие у больных с начальной сердечной недостаточностью // Укр. кард. журнал. - 2001.- №4. - С. 43-46.

Амосова Е.Н., Бойчак М.П., Медведь Я.И., Мясников Г.В., Сидорова Н.Н. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у больных гипотиреозом // Укр. кард. журнал. - 2001. - №6. - С. 51-54. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 15% хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П. Состояние вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью // Проблеми медичної науки та освіти. - 2002. - №2. - С. 28-32.

Бойчак М.П. Фактори, що сприяють формуванню синдрому прогресуючої дилатації лівого шлуночка у хворих, які перенесли інфаркт міокарда // Військова медицина України. - 2002. - Т.3, №3. - С. 27-35.

Бойчак М.П., Сидорова Л.Л. Начальная сердечная недостаточность у больных с различными заболеваниями миокарда: анализ математических моделей внутрисердечной гемодинамики // Серце і судини. - 2003. - №2. - С. 52-57. Автор розробив методику аналізу стану внутрішньосерцевої гемодинаміки, провів аналіз математичних моделей.

Бойчак М.П. Ремоделювання судин, ендотеліальна дисфункція і порушення функціонального стану мікроциркуляторного русла при початковій серцевій недостатності // Військова медицина України. -2003. - Т.3, №1-2. - С. 47-52.

Бойчак М.П. Зміни функціонального стану серця у хворих з хронічною алкогольною інтоксикацією // Військова медицина України. - 2003.-Т.3, №3-4.-С. 72-79.

Амосова К.М., Сидорова Л.Л., Бойчак М.П. Вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязь с функциональным состоянием миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью // Серце і судини. -2003. - №4. - С. 88-95. Автором проведено дослідження варіабельності серцевого ритму у хворих та аналіз одержаних результатів.

Бойчак М.П. Эхокардиографические критерии ранней диагностики сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и вопросы военно-врачебной экспертизы // Військова медицина України. - 2004. - №1. - С. 27-31.

Бойчак М.П., Мясников Г.В., Сидорова Н.Н., Рудаков М.М. Прогностическое значение состояния диастолической функции левого желудочка в ранние сроки инфаркта миокарда // Современные аспекты военной медицины. Сб. научных трудов ГВКГ МО Украины. - Киев, 2000. - Вып.5. - С. 340-344. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 10% хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П., Сидорова Н.Н., Спасская А.А., Антоненко Л.П., Сидорова Л.Л., Софиенко С.В. Состояние систолической функции левого желудочка у больных ИБС с начальными проявлениями сердечной недостаточности // Современные аспекты военной медицины. Сб. научных трудов ГВКГ МО Украины. - Киев, 2000. - Вып.5. - С. 242-245. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 15% хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П., Сидорова Н.Н., Спасская А.А., Мясников Г.В., Антоненко Л.П., Рудаков М.М Изменения диастолической функции левого и правого желудочков сердца у больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности // Современные аспекты военной медицины. Сб. научных трудов ГВКГ МО Украины. - Киев, 2000. - Вып.5. - С. 245-249. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 10% хворих, сформульовані висновки роботи.

Амосова Е.Н., Бойчак М.П., Саблин А.В., Мясников Г.В., Сидорова Н.Н.,

Прудкий И.В., Запорожец О.Б. Изменения систолической и диастолической функций левого желудочка у больных инфарктом миокарда с зубцом Q, осложненным умеренной острой левожелудочковой недостаточностью в динамике острого периода заболевания // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Вип.9, кн. 2. - С. 105-112. Автором проведена статистична обробка одержаних даних та узагальнені результати.

Бойчак М.П., Сидорова Н.Н., Мясников Г.В., Спасская А.А., Софиенко С.В., Антоненко Л.П. Критерии диагностики начальной систолической дисфункции левого и правого желудочков сердца // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2001. - Вип.6. - С. 311-314. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 10% хворих, сформульовані критерії діагностики та висновки.

Бойчак М.П. Математические модели внутрисердечной гемодинамики у больных начальной сердечной недостаточностью коронарогенного генеза // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ. - Київ, 2001. - Вип.6 - С. 212-216.

Бойчак М.П., Сидорова Л.Л. Механизмы формирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України.-Київ, 2001. - Вип.6.-С. 217-223. Автор розробив програму обстеження хворих, сформульовані висновки роботи та визначені механізми формування СН коронарогенного генезу.

Бойчак М.П., Мясников Г.В., Сидорова Л.Л., Науменко Н.В., Лурина Н.А., Бойко Л.Н., Медведь Я.И., Маковская Т.Е. Клинико-статистический анализ течения сердечной недостаточности коронарогенного генеза у военнослужащих // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2002. - Вип.7. - С. 11-17. Автор провів аналіз клініко-статистичних показників перебігу початкової СН, обґрунтував висновки роботи.

Бойчак М.П., Голод А.Г., Сидорова Н.Н. Скрытая систолическая недостаточность желудочков сердца у больных с хронической алкогольной интоксикацией // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2002. - Вип.7. - С. 106-108. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведений статистичний аналіз, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П., Мясников Г.В., Сидорова Л.Л. Анализ качества моделей внутрисердечной гемодинамики у больных с начальной сердечной недостаточностью различного генеза // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2002. - Вип.7. - С. 108-110. Автор розробив методику аналізу стану внутрішньосерцевої гемодинаміки, провів аналіз розрахованих математичних моделей.

Бойчак М.П., Голод А.Г., Сидорова Н.Н. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у больных с хронической алкогольной интоксикацией // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наукових праць УВМА.-Київ, 2002. - Вип.9. - С. 76-83. Автором розроблена програма обстеження хворих, сформульовані висновки роботи.

Бойчак М.П., Славушевич А.П., Ткаченко Л.А. Структурно-функциональные изменения левого желудочка у больных неревматическим миокардитом // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наукових праць УВМА. - Київ, 2002. - Вип.9. - С. 84-88. Автором розроблена програма обстеження хворих, проведено обстеження 20% хворих, сформульовані висновки.

Бойчак М.П., Медведь Я.И., Сидорова Н.Н., Сидорова Л.Л., Эпштейн Б.В. Взаимодействие желудочков сердца и зависимость показателей их систолической и диастолической функции у больных гипотиреозом // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наукових праць УВМА. - Київ, 2002. - Вип.10. - С. 72-77..Автор розробив програму обстеження хворих, провів аналіз залежностей показників функціонального стану ЛШ і ПШ, обґрунтував висновки.

Бойчак М.П. Факторы, влияющие на формирование сердечной недостаточности. Сопоставительный анализ моделей внутрисердечной гемодинамики у больных с начальной сердечной недостаточностью различного генеза // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2003. - Вип.8. - С. 167-172.

Бойчак М.П. Роль нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы в формировании сердечной недостаточности // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2004. - Вип.9. - С. 187-190.

Бойчак М.П. Прогностическое значение типов систолической и диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда с зубцом Q // Сучасні аспекти військової медицини. Зб.наукових праць ГВКГ МО України. - Київ, 2004. - Вип.9. - С. 335-340.

Пат. №25314 А Україна, МКИ А61В8/02. Спосіб діагностики прихованої серцевої недостатності у хворих на некоронарогенні захворювання міокарду: Пат. №25314 А Україна, МКИ А61В8/02. / К.М. Амосова, М.П. Бойчак, Л.А. Голік, О.І. Лиховський, С.В. Софієнко, А.П. Славушевич, А.В. Кобірніченко, Л.Л. Сидорова; НМУ ім. О.О. Богомольця. - №97010191; Заявл. 20.01.97; Опубл. 30.10.98. Автором проведено узагальнення клініко-інструментальних даних, виявлені величини показників, які мають прогностичне значення.

Декл. пат. №31983 А Україна, МКИ А61В 10/00. Спосіб прогнозування розвитку синдрому прогресуючої дилатації лівого шлуночка у хворих інфарктом міокарду з зубцем Q: Декл. пат. №31983 А Україна / К.М. Амосова, М.П. Бойчак, Г.В. Мясников, Л.Л. Сидорова, М.М. Рудаков, Н.М. Сидорова, М.Ю. Луцик; НМУ ім. О.О. Богомольця. - №98126365; Заявл. 01.12.1998; Опубл.15.12.2000. Бюл. №7-ІІ. Автором проведено узагальнення клініко-інструментальних даних, виявлені величини показників, які мають прогностичне значення.

Декл. пат. №31984 А Україна, МКИ А61В 8/00, А61В 10/00. Спосіб оцінки ступеня вираженості порушень систолічної функції лівого шлуночку у хворих гострим інфарктом міокарду з зубцем Q: Декл. пат. №31984 А Україна / К.М. Амосова, М.П. Бойчак, Л.Л. Сидорова, Г.В. Мясников, М.М. Рудаков, Н.М. Сидорова, Л.І. Скрипка; НМУ ім.О.О. Богомольця. - №98126357; Заявл. 01.12.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл. №7-ІІ. Автором проведено узагальнення клініко-інструментальних даних, виявлені величини показників, які мають прогностичне значення.

Декл. пат. №43180А Україна, МКИ А61В 5/00 Спосіб діагностики систолічної дисфункції правого шлуночка: Декл. пат. №43180А Україна, МКИ А61В5/00/ М.П. Бойчак, Г.В. Мясников, К.М. Амосова, Л.Л. Сидорова, Г.О. Спаська, Н.М. Сидорова, Я.І. Медвідь, С.В. Софієнко; НМУ ім О.О. Богомольця. - №2001031943; Заявл. 23.03.2001; Опубл. 15.11.2001, Бюл. №10. Автором проведено узагальнення клініко-інструментальних даних, виявлені величини показників, які мають прогностичне значення.

Декл. пат. №43179 А Україна, МКИ А61В 5/00. Спосіб діагностики систолічної дисфункції лівого шлуночка. Деклараційний патент України на винахід №43179 А, МКИ А61В5/00 / М.П. Бойчак, Г.В. Мясников, К.М. Амосова, Л.Л. Сидорова, Г.О. Спаська, Н.М. Сидорова, М.М. Рудаков, А.Г. Голод; НМУ ім. О.О. Богомольця.- №2001031942; Заявл. 23.03.2001; Опубл. 15.11.2001, Бюл. №10. Автором проведено узагальнення клініко-інструментальних даних, виявлені величини показників, які мають прогностичне значення.

Бойчак М.П., Царенко Ю.В. Сравнительная эффективность различных методов диагностики начальных стадий недостаточности кровообращения в практике воєнно-врачебной экспертизы // Современные аспекты военной медицины. Юбилейная научно-практическая конференция, посвящ. 240-летию Киевского военного госпиталя. (тезисы докладов). - Киев, 1995. - С. 222-223. Автор провів аналіз методів діагностики, які застосовуються у практиці військово-лікарської експертизи.

Бойчак М.П., Мясников Г.В., Сидорова Л.Л. Факторы, влияющие на формирование сердечной недостаточности различного генеза // Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень. Тези наукових доповідей. - Київ, 2003. - С. 32. Автором проведений аналіз математичних моделей розвитку СН.

Размещено на Allbest.ru