Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616-056.52

ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ НА АЛІМЕНТАРНО-ОБМІННЕ ОЖИРІННЯ. (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ПСИХОТЕРАПІЇ)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГУМНИЦЬКА Тетяна Миколаївна

Харків 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник Доктор медичних наук, професор МИХАЙЛОВ Борис Володимирович, Харківська медична академія післядип ломної освіти, завідувач кафедри психотерапії.

Офіційні опоненти Доктор медичних наук, професор МАРУТА Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу неврозів та граничних станів

Доктор медичних наук, професор БАБЮК Ігор Олексійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології, психотерапії та медичної психології ФПО

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, м. Київ

Захист відбудеться “_19_” _лютого__ 2004 р. о __10___ годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “_16_”___січня____2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко



АНОТАЦІЯ

Гумницька Т.М. Психопатологічні порушення у хворих на аліментарно-обмінне ожиріння. (клініка, діагностика, принципи психотерапії) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, - Харків, 2004.

В дисертації проведено вивчення клінічної феноменології психопатологічних порушень у хворих страждаючих на аліментарно-обмінне ожиріння, розроблені диференційовані схеми психотерапії і визначений вплив психотерапевтичної тактики на ефективність комплексної терапії цієї групи хворих. психотерапія обмінний ожиріння феноменологія

Обстежено 112 хворих з аліментарно-обмінним ожирінням з використанням клініко-анамнестичних даних, дослідження неврологічного і психічного статусів, дослідження вегетативної нервової системи, психологічних методів, електрофізіологічне дослідження. В роботі проведене комплексне обстеження з використанням психологічних методів і вивчений вплив психопатологічних змін на клінічну картину ожиріння. Проведений кореляційний аналіз психопатологічних і клініко-електрофізіологічних змін при аліментарно-обмінному ожирінні. Вивчено значення надлишкової ваги в структурі психосоматичних розладів. Вивчена ефективність емоційно-стресової терапії при різних формах надлишкової ваги в обстеженої категорії хворих.

В результаті проведеного дослідження розроблені критерії психологічної діагностики хворих на аліментарно-обмінне ожиріння, а також комплекс терапії з включенням емоційно-стресового психотерапевтичного впливу, що на практиці дозволить збільшити ефективність допомоги даній категорії хворих. Розроблені критерії діагностики і лікування дають можливість запропонувати ряд практичних рекомендацій для впровадження в практичну діяльність лікувально-профілактичних установ.

Ключові слова: аліментарно-обмінне ожиріння, психосоматика, сугестивна психотерапія, емоційно-стресова психотерапія, дієтотерапія.



АННОТАЦИЯ

Гумницкая Т.Н. Психопатологические нарушения у больных с алиментарно-обменным ожирением. (клиника, диагностика, принципы психотерапии). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. - Харьков, 2004.

В диссертации проведено изучение клинической феноменологии психопатологических нарушений у больных, страдающих алиментарно-обменным ожирением, разработаны дифференцированные схемы психотерапии и выявлено влияние психотерапевтической тактики на эффективность комплексной терапии этой группы больных.

Обследован 112 больных с алиментарно-обменным ожирением с использованием клинико-анамнестических данных, исследование неврологического и психического статусов, исследование вегетативной нервной системы, психологических методов, электрофизиологического исследования. В работе проведено комплексное обследование с использованием психологических методов и изучено влияние психопатологических изменений на клиническую картину ожирения. Проведен корреляционный анализ психопатологических и клинико-электрофизиологических изменений при алиментарно-обменном ожирении. Изучены значения избыточного веса в структуре психосоматических расстройств. Изучена эффективность эмоционально-стрессовой терапии при разных формах избыточного веса у обследованной категории больных.

Ведущими психопатологическими синдромами у больных с алиментарно-обменным ожирением являлись депрессивный, астено-депрессивный, астенический и тревожно-депрессивный с компенсаторными проявлениями в виде патологического влечения к избыточному приему пищи и, как следствие усугублении проявлений алиментарно-обменного ожирения. У больных с алиментарно-обменным ожирением установлены соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с поражением сердечно-сосудистой системы, дыхательной и желудочно-кишечной системы с преобладанием клинических проявлений симпатикотонии, а также перманентных и пароксизмальных расстройств. По данным экспериментально-психологического исследования установлено преобладание личностных акцентуаций в виде общего астенического направления личностного реагирования и формирования пищевой зависимости как формы последнего. Выявленные электрофизиологические изменения характеризуют нарушения биоэлектрической активности, что свидетельствует о нейродинамическом нарушении функции церебральных структур на верхне-стволовом уровне в виде гиперсинхронизации ритма, пароксизмальной активности, десинхронизации фона, что, по всей вероятности, связано с дисбалансом активирующих влияний в различных подсистемах диэнцефальных структур головного мозга. Разработана комплексная методика психо- фармакотерапии и коррекции питания на основе патогенетических механизмов формирования пищевой зависимости, позволяющая в 78% улучшить показатели медицинской и социальной эффективности и повысить уровень качества жизни больных с алиментарно-обменным ожирением. Установлена высокая эффективность сочетания гипносуггестивной и эмоционально-стрессовой психотерапии в комплексном лечении больных с алиментарно-обменным ожирением в 67% случаев.

В результате проведенного исследования разработаны критерии психологической диагностики больных алиментарно-обменным ожирением, а также комплекс терапии с включением эмоционально-стрессового психотерапевтического влияния, которое на практике увеличит эффективность помощи данной категории больных. Разработанные критерии диагностики и лечения дают возможность предложить ряд практических рекомендаций для внедрения в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые слова: алиментарно-обменное ожирение, психосоматика, суггестивная психотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия.



SUMMARY

Gumnitskay T.N. Psychopathologic disturbance for ill with a exchange obesity. (clinic, diagnostic, principles of a psychotherapy). - Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.16 - psychiatry. - Kharkov medical academy of postgraduate education. - Kharkov, 2004.

In a thesis is conducted clinical fenomenology of psychopathologic disturbance for ill, suffering affliction by a exchange obesity, the differentiated schemes of a psychotherapy are designed and influencing psychotherapeutic tactics on efficiency of complex therapy of this group ill is detected.

Is inspected 112 ill with a exchange obesity with usage of the clinico-anamnestic data, research of the neurologic and mental statuses, research of a vegetative nervous system, psychologic methods, electrophysiological research. In activity the conducted complex examination with usage of psychologic methods also is studied influencing psychopathologic changes on a clinical picture of an obesity. The conducted correlation analysis psychopathologic and clinico-encephalografical of changes at a exchange obesity. The values of an excess weight in frame of psychosomatic distresses are studied. The efficiency of emotional - stressful therapy is studied at the miscellaneous forms of an excess weight for the inspected category ill.

As a result of the conducted research the yardsticks of psychologic diagnostic by an ill exchange obesity are designed, and also complex of therapy with actuation of emotional - stressful psychotherapeutic influencing, which one in practice will increase efficiency of the help of the given category ill. The designed yardsticks of diagnostic and treatment enable to offer a number of the practical guidelines for an intrusion in practical activity of preventive entities.

Key words: a exchange obesity, psychosomatic medicine, suggestive psychotherapy, emotional - stressful psychotherapy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ожиріння відноситься до числа широко розповсюджених хронічних захворювань, обумовлених фізичними, біохімічними, метаболічними і поведінковими змінами, в результаті яких відбувається підвищене відкладення жиру і, відповідно, збільшення ваги (Александровський Ю.А., 1993, Коркіна М.В., Марилов В.В.,1995, Марута Н.О., 1997). Так, на думку ряду авторів (Михайлов Б.В., Волошин П.В., Чугунов В.В., 1999, Табачников О.Є., 1999, Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хофман, 2000), надлишкова маса тіла відзначається у 12% - 46% чоловіків і у 15% - 53% жінок. У жінок старше 40 років, що живуть у містах, частота ожиріння досягає 64% (Козидубова В.М., 1992, Волошин П.В., 1993, Павлов І.С., 1998, Александровський Ю.А., Панько О.Л., Чехонін В.П., 2000, Бабюк І.О., 2003).

Загальновідомо, що надлишкова маса тіла відноситься до найнесприятливіших медико-соціальних чинників, оскільки вона призводить не тільки до раннього розвитку атеросклерозу, зниженню продуктивності праці, але і до значного скорочення тривалості життя людей (Марута Н.О., Панько Т.В., Теренковський Д.І., 1996, Марута H.О., Панько Т.В., 1998). Скорочення тривалості життя при ожирінні в літньому віці досягає в середньому 10--12 років. Надлишок маси тіла на 20--35% зменшує тривалість життя на 3,3 роки. Смертність серед людей старше 45 років, що страждають на ожиріння, у два рази вище, ніж у людей такого ж віку з нормальною вагою (Сухоруков В.І., Єзлов Ю.Л., 1985, Підкоритов B.C., 1992, Пшук H.М., 1995, Рачкаускас Г.С., 2000)

У розвитку ожиріння одну з головних ролей відіграє сполучення конституціональних і соціальних факторів, що сприяють зайвому вживанню їжі та психологічних чинників. У певних осіб нерідко знижена самооцінка, багато хто з них непевно почувають себе в суспільстві; є і інші ознаки зниження соціальної адаптації.

Встановлено, що центри апетиту і голоду розташовуються в надсегментарних структурах головного мозку в області межового мозку. Роздратування цих структур веде до формування булімії, руйнування - до втрати апетиту і можливого розвитку анорексії (Самохвалов В.П., 1998, Шелтон Герберт М.Г., 1998, De Sarro G., Rotiroti D., Audio M. G. et al., 1994). На думку ряду авторів (Свядощ О.М., 1997, Angst J., Wicki W., 1993), розвитку ожиріння сприяє формування неправильного харчового стереотипу.

Ряд авторів (Кушнір С. M., Антонова Л. К., 1998, Марута Н.О., 1998, Марута H.О., Явдак И.А., Козидубова С.М., Канцедал Т.В., Смольська Э.Л., 1999) відзначають у хворих на ожиріння симптоми, характерні для поразки гіпоталамічної області: порушення сну, підвищення апетиту, спрагу, вегетативні порушення. У більшості обстежених хворих, що страждали вираженим ожирінням, можуть відзначатися явища реактивного невротичного стану з астено-невротичними скаргами.

Судячи з даних літератури (Кадирова Р.Х., Салаханов Б.А., 1989, Фільц О.О., Кечур Р.В., 1995, Коркіна М.В., Марилов В.В.,1995), при усіх формах ожиріння відзначаються ознаки ураження психічної сфери та нервової системи. Безсумнівно, що зміни нервової системи при ожирінні не є випадковими і відрізняються кількісно і якісно від таких при захворюваннях внутрішніх органів (Волошин П.В., Міщенко Т.С., 1997, Михайлов Б.В., Марута Н.О, Напрєєнко О.К. Чугунов В.В., 1999, Гнатюк P.M., Чабан О.С., 1999).

Серед порушень психічної сфери у хворих на ожиріння ряд авторів (Абабков В.А., Ісуріна Г.Л. 1992, Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розі Г.К., Вульф Э., 1999, Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хофман, 2000) відзначають наявність депресивних і тривожно-фобічних розладів, обумовлених, на їхню думку, порушенням соціально-психологічної адаптації.

При аналізі літературних даних відносно лікування пацієнтів з легким ступенем ожиріння (Крилов В.І., 1995, Jamblensky A., 1999) слід зазначити, що вони, як правило, сконцентровані на дієти. Але довгострокові результати усіх видів лікування, заснованих винятково на зниженні енергоцінності раціону, розчаровують (Ялом Ірвін., 1999, Houssian F., 1992). Рівень харчування може бути зв'язаний з афективними симптомами (Houssian F., 1992). Ряд авторів (Houssian F., 1992, Панченко Є.М., Казакова С.Є., Ромашова Т.І., 1999) пропонують використовувати спеціальні групи, що поєднують тих, кому необхідно схуднути; проведені в них лікувальні заходи приносять короткочасне поліпшення, але не забезпечують стійкого, довгострокового ефекту. Те ж відноситься і до лікарських засобів, що пригнічують апетит (Кушнір С. M., Антонова Л. К., 1998, Krueger J.M., Toth L.A., Foloyd R et al., 1994).

Аналіз робіт присвячених проблемі терапевтичного підходу показує, що вони, як правило, стосуються або медико-біологічних аспектів терапії з позицій гіпоталамічної дисфункції, або психотерапевтичних аспектів лікування невротичних розладів з урахуванням аліментарного фактору (лікування голодуванням, спеціальні дієти і т.п.). Варто сказати, що в розробці цієї проблеми не розкритий аспект формування харчової залежності і, відповідно, не розроблено застосування обґрунтованих терапевтичних підходів відносно цього контингенту хворих.

Аналіз викладених даних переконливо показує, що характеристика психічних порушень які зустрічаються у осіб з надмірною вагою, а також питання терапії недостатньо розроблені. Усе це викликає необхідність подальшої розробки методів діагностики і комплексної терапії осіб, які страждають надмірною вагою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана відповідно до науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлюваної терапії”. Номер держреєстрації: 0101U001866.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є на підставі вивчення клінічної феноменології психопатологічних порушень у хворих, які страждають на аліментарно-обмінне ожиріння, розробка принципів застосування психотерапії і визначення ефективності у комплексній терапії цієї групи хворих.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

Вивчити клінічну структуру психопатологічних порушень у хворих на аліментарно-обмінне ожиріння.

Встановити індивідуально-психологічні особливості хворих з надлишковою масою тіла і їхній вплив на клінічну картину хвороби.

Дослідити особливості вегетативних порушень у даної категорії хворих.

Вивчити характер електрофізіологічних показників у хворих страждаючих на аліментарно-обмінне ожиріння.

Розробити диференційовані методики емоційно-стресового психотерапевтичного впливу в комплексному лікуванні при даній патології.

Оцінити ефективність впровадження психотерапії в комплекс лікувальних заходів стосовно хворих на аліментарно-обмінне ожиріння.

Об'єкт дослідження - непсихотичні розлади психічної сфери у хворих, які страждають на аліментарно-обмінне ожиріння.

Предмет дослідження - психопатологічні, особистісні, нейрофізіологічні особливості змін психічної сфери у хворих, які страждають на аліментарно-обмінну форму ожиріння.

Методи дослідження. Обстежено 112 хворих з аліментарно-обмінним ожирінням з використанням клініко-анамнестичних даних, дослідження психічного і неврологічного статусів, дослідження вегетативної нервової системи, патопсихологічних методів, електрофізіологічного дослідження. Отримані результати піддані математичному аналізу за загальноприйнятими методами з дослідженням критеріїв вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше проведене комплексне клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та нейрофізіологічне обстеження хворих з надлишковою масою тіла, яке побудовано на єдиній методологічній основі та вивчено вплив психопатологічних змін на клінічну картину ожиріння. Вперше вивчені і співставлені особливості непсихотичних порушень психічної сфери у вищезазначеної категорії хворих.

Виділено клініко-діагностичні критерії їх формування, перебігу, розроблено оригінальну систему прогнозування скерованості непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на аліментарно-обмінне ожиріння, їх диференціальної діагностики та визначення ступеню важкості.

Проведений кореляційний аналіз психопатологічних і клініко-електрофізіологічних змін при аліментарно-обмінному ожирінні. Вивчено значення надлишкової ваги в структурі психосоматичних розладів.

Розроблено систему етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії, побудовану на новій методичній основі, а також проведено комплексну оцінку ефективності включення її до загального комплексу терапевтичних заходів. Вивчена ефективність емоційно-стресової терапії при різних формах надлишкової ваги в обстеженої категорії хворих.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження розроблені критерії клінічної ідентифікації розладів психічної сфери у хворих на аліментарно-обмінне ожиріння, а також комплекс терапії з включенням емоційно-стресового психотерапевтичного впливу, що на практиці дозволяє збільшити ефективність допомоги даній категорії хворих.

Розроблено рекомендації для практикуючих лікарів психіатрів, психотерапевтів, які дозволяють підвищити якість діагностики непсихотичних порушень психічної сфери у даної категорії хворих та забезпечити диференційований патогенетично скерований вплив на фактори, що грають суттєву роль в їх формуванні та перебігу.

За результатами дослідження видано методичні рекомендації “Використання психотерапії в комплексному лікуванні ожиріння” (Михайлов Б.В., Гумницька Т.М., Харків, 2002. - 39 с.)

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено комплексне клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та електрофізіологічне обстеження і лікування 112 хворих на аліментарно-обмінне ожиріння з використанням психотерапії і 58 хворих з аліментарно-обмінним ожирінням, яким проводилось традиційне лікування. Проведено аналіз клінічних проявів, визначені причини та механізми їх формування. Самостійно дисертантом проведена також статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені й обговорені на II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (2002), міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні (концептуальний напрямок)” (2002), засіданнях товариства психотерапевтів м. Харкова (2001, 2002). Результати роботи впроваджені в роботу поліклініки УВС у Харківській області, поліклініки УВС в Одеській області, кафедр психотерапії та невропатології і дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. Зміст основних розділів дисертації відображено в 7 друкованих працях (у тому числі 4 у фахових наукових виданнях), з них самостійних 5, у співавторстві 2.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту і містить введення, огляд літератури, характеристику методів дослідження, результати власних досліджень, обговорення отриманих даних і висновки. Текст ілюстрований 7 малюнками і 16 таблицями. Перелік літератури містить 271 найменувань, у тому числі 99 іноземних.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Нами проведене комплексне обстеження 112 хворих на аліментарно-обмінне ожиріння, яким проводилася комплексна корекція з використанням психотерапії, що склали основну групу. Як контроль обстежено 58 хворих з цією же патологією, яким проводилася традиційна терапія.

Виходячи з мети і задач роботи, проведено комплексне клінічне, експериментально-психологічне та нейрофізіологічне вивчення хворих до лікування, безпосередньо після курсу лікування та катамнестичне дослідження.

Для одержання показників для співставлення використовувалися психіатричне і неврологічне клінічне дослідження, визначення показників вегетативного тонусу, реактивності і скерованості вегетативної діяльності, експериментально-психологічне дослідження, електроенцефалографія.

Отримані результати з метою встановлення їхньої вірогідності були піддані математичній обробці.

При вивченні антропометричних показників за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) всі пацієнти біли розподілені на три групи: з надлишковою масою тіла (43%), ожирінням І ступеня (32%) та ожирінням ІІ ступеня (25%).

Було встановлено, що в обох групах переважаюча кількість хворих, які звернулися за допомогою були жінки. Причому найбільша кількість що звернулися знаходилося у віковій групі 31-45 років. Найменша кількість пацієнтів, що звернулися за допомогою, які страждають ожирінням, було зареєстровано у віковій групі старше 60 років.

У відношенні тривалості захворювання слід зазначити, що в 54% надлишковою вагою пацієнти страждали з юнацького віку. У іншого контингенту обстежених середня тривалість захворювання склала 8,6 0,4 років.

Спадкоємна обтяженість нами була виявлена в 34% випадків. Наявність шкідливих звичок - у 38%.

Нами проведений аналіз психопатологічних і неврологічних симптомів, що зустрічаються при аліментарно-обмінному ожирінні з метою вироблення найбільш адекватної лікувальної корекції цього захворювання.

Найбільш частими скаргами у хворих на ожиріння був головний біль і порушення з боку роботи серця. Переважали ниючий головний біль частіше в лобово-скроневій і тім'яній областях, що супроводжуються запамороченнями несистемного характеру. Часто хворих турбували неприємні відчуття в області серця. Порушення серцевого ритму характеризувалися лабільністю. В ряді випадків хворі скаржилися на відчуття перебоїв у роботі серця. Разом з тим, спостерігалися скарги на прискорене серцебиття. Загальний стан характеризувався загальною слабкістю, млявістю, зниженням працездатності, як розумової, так і фізичної. У хворих спостерігався тривожний, поверхневий сон, що не приносив відчуття “відпочинку”. У психопатологічних проявах переважали тривога, дратівливість, що частіше виражалось в нестерпності різких звуків, яскравого світла, запальність зі швидко виснажливістю емоційної реакції. Фон настрою було переважно зниженим, подавленим.

Емоційна сфера характеризувалася наявністю вираженої дратівливості, запальності з яскравими лакримальними реакціями. Висловлювалися страхи з часто мінливою фабулою. Фон настрою у багатьох пацієнтів був знижений, але разом з тим спостерігалася ситуаційна лабільність настрою. Порушення сну характеризувалося розладом засипання, а також переривчастим, короткочасним перебігом. Більшість пацієнтів відзначали зайве підвищення апетиту при переживаннях.

У обстежених хворих основної та контрольної груп мали місце вкрай незначні зміни в неврологічному статусі. З боку черепно-мозкової іннервації мали місце деяке обмеження погляду при крайніх відведеннях очних яблук вгору та в сторони, а також незначний біль у проекції виходу трійчастого нерва. Причому, дані симптоми спостерігалися при наявності цефалгічного синдрому. З боку рефлекторної сфери в ряді випадків мали місце пожвавлення сухожильних і періостальних рефлексів. Значно рідше відзначалося деяке зниження сухожильних рефлексів.

У цілому, оцінюючи характеристику неврологічних симптомів, необхідно відзначити, що всі наявні зміни не носили виражений характер, що свідчить про відсутність органічних поразок центральної нервової системи в групі обстежених пацієнтів.

Аналіз синдромологічної структури змін психічної сфери показав, що значний відсоток у структурі психопатологічної симптоматики займають депресивні розлади. У групі обстежених хворих депресивні прояви частіше виявлялися на фоні астенії. Іпохондричні переживання також мали астенічне фарбування. При цьому астенічний синдром у чистому виді виявлений у незначної кількості пацієнтів. Іпохондрично представлені соматичні прояви активно використовувалися хворими для виправдання пасивної поведінки як у відношенні яких-небудь трудових обов'язків, так і у відношенні подолання симптомів. Аналогічна ситуація відзначалась й у випадку соматоформних розладів. Однак, при соматоформних невротичних розладах, астенічний компонент був незначний. Ведучими психопатологічними проявами є тривога, депресія, іпохондричні розлади. Нами виявлені мало систематизовані мінливі (у ситуаційному, тимчасовому аспектах) фобії, що доповнюють ведучі перераховані вище синдроми.

У групі пацієнтів із тривожно-фобічними розладами відповідно ведучими були тривожно-фобічний і обсесивно-фобічний синдроми. Однак у більшості випадків мав місце депресивний, астено-депресивний фон.

Відзначено песимістичне відношення до можливостей терапії, концентрація інтересів на сфері власного здоров'я. Виявлено певний зв'язок між суб'єктивними психопатологічними симптомами і сомато-вегетативними проявами.

Аналіз соматоформних розладів, які спостерігались практично у всіх обстежених хворих, показав їх певний розподіл за системно-органною скерованістю.

Вивчення глибини астенічного стану (ступеня працездатності) за допомогою методики рахунку за Крепеліном у хворих на аліментарно-обмінне ожиріння виявило істотну їхню стомлюваність і виснажливість (кількість простих арифметичних операцій знижувалося з 13,8 за перший тридцятисекундний відрізок до 10,3 - за останній).

Різке падіння працездатності наставало вже на другому відрізку завдання, потім (на третьому відрізку) хворі починали першу спробу концентрації уваги, за якої працездатність прогресивно падала, знову з'являлися помилки. На 7-м відрізку відзначалася друга спроба мобілізації стеничного ресурсу, але вже менш успішна, ніж перша (12,8±0,09 операцій проти 13,6±0,09 при першій), за якої наставав “обвал” працездатності (10,3±0,08).

Хворі із астено-депресивним синдромом виявляли меншу працездатність (87,8±1,3 операцій за 4 хв), ніж хворі із астенічним симптомокомплексом (97.6±0,94), допускали більше помилок - 1,5±0,13 (проти 1,2±0,05 у першій групі).

Результати методики рахунку за Крепеліном у хворих із тривожно-депресивними і депресивними розладами свідчили про найбільшу виразність у них астенічних явищ. Середнє число арифметичних операцій було найнижчим - 85,1±6,29, а помилок - найбільшим - 1,8±0,31.

Крива працездатності за своїми характеристиками була ближче до хворих із астенічним симптомокомплексом, ніж з тривожно-фобічними розладами, і відображала спроби концентрації уваги, але вони лише підтверджували відсутність ресурсу стенічности.

Показники самооцінки стану за методикою САН у пацієнтів з даними порушеннями, у цілому, відповідали динаміці клінічного стану в процесі лікування. Показники досліджуваних параметрів у хворих обстеженої групи в порівнянні з показниками в контрольній групі були приблизно однаковими. Самопочуття, оцінене в балах у зазначених групах, було 4,6±0,42 в обстеженій у порівнянні з 4,4±0,3 у контрольній. При цьому пацієнти характеризували своє самопочуття як погане, з вираженою слабістю, млявістю, розбитістю, постійною втомою. У більш значному ступені відзначалося зниження активності, виражене у балах що склало 3,8±0,39 і 3,5±0,2 відповідно. Пацієнти відзначали неуважність, постійне бажання відпочити, були пасивні, малорухомі. Крім того, відзначене зниження показників настрою (4,6±0,28 і 4,3±0,3 балів відповідно).

Аналіз показників тесту самооцінки САН у періоді комплексної корекції з використанням психотерапії, свідчив про значне поліпшення самопочуття, активності і настрою у всіх категорій хворих. Але в групі пацієнтів, що одержували традиційну терапію, збільшення цього показника виявилося менше, що було статистично достовірним результатом (р<0,005).

Бали, що відображають самооцінку самопочуття відповідно виділеним підгрупам, склали 6,4±0,041 і 5,2±0,33. Пацієнти відзначали гарне самопочуття, працездатність, почували себе бадьоро, що відпочили, здоровими. Активність оцінювалася 6,3±0,30 і 5,2±0,31 балів. Критеріями, що характеризують даний параметр, були активність, бажання працювати, уважність, діяльність. Про поліпшення настрою свідчило підвищення балів цього параметра до 6,4±0,36 і 5,5±0,22 відповідно. Пацієнти відзначали такі критерії, як гарний, життєрадісний, оптимістичний, задоволений настрій.

Аналізуючи дані, отримані за шкалою реактивної й особистісної тривожності Спілбергера, нами були встановлені наступні показники.

У досліджуваній групі пацієнтів, що показали результат понад 45 балів, було встановлено 64%. Це характеризувало високу особистісну тривожність. Помірна тривожність (від 31 до 45 балів) зустрілася у 25% пацієнтів. Показники, що не перевищили 30 балів і характеризували низьку тривожність, зустрілися в 11% випадків. Реактивна тривожність виявлена в трохи меншій кількості випадків, але загальна тенденція до переваги високого ступеня зберігалася і тут (54% - висока, 28% -помірна і 18% - низька).

У контрольній групі, пацієнти якої проходили традиційну терапію за призначенням ендокринологів, відзначалися подібні показники. У цій групі переважали пацієнти з високою тривожністю і склали 56%, пацієнтів, середня і низька тривожність нами була виявлена в 24% і 20% випадків відповідно. У відношенні реактивної тривожності показники відповідали обстежуваній групі і склали 62%, 22% і 16% відповідно. Динаміка їх була гіршою.

Аналіз результатів використання особистісного опитувальника Айзенка (H. J. Eysenck) адаптований у ЛНДПНІ ім. В. М. Бехтерева можна представити в такий спосіб.

В обох обстежених групах переважна кількість хворих виявили підвищені показники нейротизму (76% і 64% відповідно).

Екстравертованість переважала у пацієнтів, що звернулися за психотерапевтичною допомогою і склала 14% випадків у порівнянні з 18% у контрольній. Інтраверти переважали, навпаки, у контрольній групі (10% і 18% відповідно).

Для виявлення впливу основного захворювання на соціальний статус хворого, положення в суспільстві і мікросоціальне середовище, коло інтересів, рівень домагань, ми використовували розроблений А.И. Сердюком опитувальник для вивчення соціальної значимості хвороби.

Аналізуючи отримані результати, нами була встановлена значимість впливу аліментарно-обмінного ожиріння на обмеження відчуття сили й енергії (76%), обмеження задоволення (82%), зниження фізичної привабливості, формування почуття ущербності й обмеження спілкування (48%). При цьому слід зазначити, що такі показники як зниження фізичної привабливості і формування почуття ущербності ми зустріли в 100% випадків в обох групах хворих.

Стосовно погіршення взаємин у родині і на роботі, обмеження вільного часу і матеріального збитку виявлено, що в процентному відношенні ці показники в обстежуваній групі були виражені незначно і, найчастіше, були обумовлені психологічними проблемами поза суб'єктивним зв'язком з наявністю ожиріння.

У контрольній групі ці показники були виражені більше, особливо щодо матеріального збитку і, в основному, у зв'язку з необхідністю витрачати визначені засоби на проведення медикаментозного лікування.

У цілому можна сказати, що психопатологічні прояви мали чіткий взаємозв'язок з сомато-вегетативними соматоформними розладами, що у багатьох випадках витіснили актуальність психотравмуючих ситуацій, зайнявши їхнє місце.

При аналізі вегето-судинних порушень у обстежених хворих ми одержали наступні дані.

Оцінюючи показники вегетативної нервової системи, насамперед, вивчався вихідний вегетативний тонус.

У хворих з надлишковою вагою та ожирінням переважання симпатичного тонусу, проявлялися порушеннями серцевого ритму у формі підвищення артеріального тиску, тахікардією (73,33±8,21%), хеканням (46,7±9,26%), блідістю, сухістю шкірних покривів (63,3±8,95%), загальною слабкістю, млявістю, поганою незадоволеністю жаркою погодою (70,0±8,51%), емоційною лабільністю у формі дратівливості, запальності, складності зосередитися, поверхневим сном, білим дермографізмом (63,3±8,95%).

Перевага парасимпатичного тонусу проявилася в таких ознаках, як загальне зниження працездатності, як фізичної (80,0±7,43%), так і психічної (70,0±8,51%) у виді зайвої фіксації уваги, складності до переключення, уповільненому темпу мислення, відчуття тяжкості в кінцівках, гіпергідрозі (36,7±8,95%), відчуття припливів жару до обличчя, верхній половині тулуба, почервонінні шкіри (26,7±8,21%), підташнювання (23,3±7,85%), мерзлякуватості, нестерпності холодної погоди (20,0±7,43%), наявність вираженого червоного дермографізму (36,7±8,95%).

У випадках переваги соматоформних розладів виразність симпатикотонічних проявів була значніше. Порушення серцевого ритму з частішанням до 95-100 ударів у хвилину (80,0±7,43%), схильність до гіпертонії тахіпное (56,7±9,20%), блідість (66,6±8,75%), складали перманентний фон, пароксизмально підсилюючи його. Причому, з огляду на особливості психопатологічних порушень у даної групи хворих, оформлення симпатоадреналових кризів у формі посилення серцево-судинних порушень, різкої блідості, ознобоподібного тремору, тахіпное, носило яскраво виражений емоційний характер із загостренням тривоги, фобічних розладів, з посиленням психомоторної активності.

Разом з тим, у ряді випадків спостерігалася парасимпатична спрямованість тонусу з перевагою слабості, припливів тепла з гіперемією, тошнотами, що епізодично доходять до блювотних рефлексів, вираженою “грою вазомоторів” обличчя і шиї (46,7±9,26 %), емоційним спадом, а також зниженням рухової активності.

В цілому, у хворих з перевагою соматоформних розладів відповідно вегетативні порушення носили чітко органну спрямованість, що виявлялася у формі порушень роботи кардиоваскулярної (100 % випадків), шлунково-кишкової (60,0 %), респіраторної (66,67 %), сечовивідної (23,3 %) систем.

Таким чином, з огляду на вищевикладені дані, стан вегетативної нервової системи у хворих з надлишковою вагою тіла та ожирінням характеризувався, в цілому, переважно підвищенням тонусу вегетативної нервової системи та вегетативної реактивності. У більшості випадків мала місце перевага симпатичного відділу автономної нервової системи, причому найбільша активація виявлена в групі хворих з перевагою тривожно-фобічних порушень.

Фонова активність ЕЕГ була представлена переважно альфа-діапазоном (83%). У частини хворих на фоновій кривій переважали хвилі тета-діапазону (17%).

Однак у більшості обстежених (73,8%) значна кількість переважних хвиль на фоновій кривій носило дезорганізовану форму, що само по собі вказувало на функціональні порушення біоелектричної активності головного мозку.

Така дезорганізація основного ритму сполучалася зі збільшенням вольтажу в 1,8 рази в порівнянні з нормальними показниками характерними для кожної групи, загостренням ритміки і наявністю пароксизмальної активності. Це сполучення розцінювалося нами як дифузійні зміни біоелектричної активності головного мозку різного ступеня вираженості.

У більшості випадків величина міжпівкульної асиметрії по всіх діапазонах (76%) не перевищувала 10%, що за даними ряду авторів є припустимою межею для констатації відсутності локальності змін електроенцефалографічних характеристик (p<0,005). Слід зазначити при цьому, що найбільша виразність міжпівкульної асиметрії в переважній більшості була виражена в частотному діапазоні найбільш представленому на фоновій кривій, що до деякої міри може вказувати на функціональні зрушення в нормальній взаємодії лімбічних структур головного мозку. Зміни останніх, на думку ряду авторів, можуть викликати той чи інший тип невротичних розладів.

З огляду на те, що в окремих випадках в умовах звичайного запису патологічні форми коливань можуть не виявлятися, нами приділялася не менша увага й аналізу функціональних навантажень.

При проведенні трихвилинного гіпервентиляційного навантаження рівень електроактивності в 93,7% збільшувався на 5-15% рівня фону з явищами загостреності основного ритму і явищами гіперсинхронізації, а також відзначалася поява білатерально-синхронних спалахів повільних хвиль переважно виражених у тім'яно-потиличних відведеннях, що на нашу думку зв'язано з підвищенням активуючого впливу з боку ретикулярної формації.

При проведенні фотостимуляційного навантаження виявлене найбільше засвоєння нав'язаних ритмів світлових мелькань з переміщенням оптимуму вбік низьких частот з переважним просторовим переміщенням у передні відділи головного мозку (у зоні проекції неспецифічної таламічної системи), що також відображає патологічний стан стовбурово-діенцефальних відділів мозку і є наслідком вторинних патологічних впливів на кору головного мозку.

На підставі аналізу ЕЕГ нами були виділені три типи змін за Жирмунською: десинхронний (73%), дезорганізований (48%) та гіперсинхронний (63%).

Таким чином, виявлені зміни на ЕЕГ свідчать про переважно стовбурну локалізацію дифузних змін біоелектричної активності головного мозку і характеризують нерівномірність і розбаланс активуючих впливів у різних підсистемах діенцефальних структур головного мозку хворих з надлишковою вагою тіла та аліментарно-обмінним ожирінням.

Таблица 1. Порівняльна характеристика деяких показників ЕЕГ у обстежених хворих

Показники	Основна група у %	Контрольна група у %
	Гр. обст. N=53	Гр. обст. N=32
Десинхронизація фона	73,86	619
Гіперсинхронизація	635	529
Міжпівкульна асиметрія 10%	246	307
Пароксизмальна активність	357	325

Електроенцефалографічні зміни корелюють із клінічними даними, отриманими в процесі обстеження зазначених категорій хворих і підтверджують переважну тропність обмінних порушень до вегетативних центрів ЦНС, що у свою чергу й обумовлює появу переважно ознак вегетативних порушень і розладів психічної сфери невротичного регістру.

Таким чином, електроенцефалографічні зміни у хворих з аліментарно-обмінним ожирінням при відсутності виражених клінічних проявів ознак поразки ЦНС можуть мати велике діагностичне значення при обстеженні, а також можуть свідчити про ефективність проведеної лікувальної корекції на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу.

На підставі отриманих даних нами розроблено лікувально-корекційний комплекс побудований за етапним принципом. На першому етапі він включав психотерапію. На другому етапі додавалися лікувально-охоронний режим та корекція харчування з встановленням нового стереотипу. На третьому етапі підключалася супортивна психотерапія.

В запропонований нами комплекс лікування включалося сполучення гіпнотерапії, сугестивної психотерапії й емоційно-стресової психотерапії, як методу лікувального впливу на пацієнта, що було основою проведеного методу лікування надлишкової ваги й ожиріння.

За нашою методикою лікувальний вплив проводився вже на першій стадії гіпнозу.

Вплив навіювання на емоційну сферу людини формувало в наших хворих життєстверджуючі прагнення, мету, мотивації і когнітивно-сформовані задачі, що здатні мобілізувати механізми фізіологічного захисту від хвороби.

Цей психотерапевтичний процес розглядався як активне лікувальне втручання, ціль якого - зробити у пацієнта на гранично високому емоційному рівні перегляд, а в ряді випадків і радикальну зміну відносини до себе, свого хворобливого стану і навколишнього мікро- і макросоціального середовища.

Емоційний стан під час сеансу формувався завдяки комплексу психотерапевтичних прийомів, головним чином за рахунок спеціально побудованих формул навіювання, що призводить до створення стійкого негативного рефлексу стосовно висококалорійної їжі і зниження апетиту.

Побудова формул навіювання містила в собі власне психотерапевтичний вплив, що є основним елементом-“носієм” корекції ваги тіла і корекцію харчування, як елемент загальної поведінкової реакції, спрямованої на досягнення поставленої й усвідомленої мети.

Під впливом сугестивних формул у пацієнта створювалася нова система відносин і цінностей, що обмежує значення структур, що сформувалися в ній, і сприяє утворенню нової “харчової” домінанти, нових життєвих установок, правильної орієнтації пацієнтів до навколишнього середовища і свого внутрішнього психологічного простору, що визначає відповідну “харчову поведінку”.

Робився упор на формування у пацієнтів різко негативної емоційної реакції на споживання значимого для розвитку ожиріння продукту, аж до переживання страху.

З огляду на наявність у обстежених хворих таких проявів як підвищена стомлюваність, зниження працездатності, загальна слабість, неуважність, підвищена дратівливість, запальність, головні болі зв'язані з фізичними навантаженнями, лікувально-охоронний режим та корекція харчування включали:

1. Встановлення строгих тимчасових обмежень засипання, пробудження і тривалості сну.

2. Повноцінне раціональне, збагачене вітамінами і рослинно-тваринними інгредієнтами харчування з обов'язковим дотриманням кратності останнього.

Насамперед, ми виділяли так звані тимчасово заборонені продукти, що повинні бути відсутніми у раціоні пацієнта. Добова потреба в кілокалоріях при формуванні раціону складала 1200 ккал. Пацієнти навчалися, використовуючи таблиці калорійності їжі, підрахунку кількості з'їдених кілокалорій. Велика увага приділялася не тільки енергетичної цінності їжі, а і формуванню її якісного складу.

Після проведення психотерапії регулювався режим харчування. Хворі харчувалися дробово, малими порціями. 4-5 разів у добу, з дотриманням 5-6 годинного проміжку між останнім прийомом їжі і сном.

Велику частину добового раціону хворі вживали в першу половину дня. При складанні раціону харчування ми проводили хворим і розвантажувальні дні, починаючи через 1,5-2 місяців після проведення психокорекції. В розвантажувальні дні у хворих дотримувався 5-6 разовий режим прийому їжі. Проводилися вони одноманітним харчуванням.

При складанні харчування зверталася увага і на вітаміни переважно групи В, що виключалися з раціону разом із хлібом. У зимово-весняний періоди використовувалися полівітаміни. З продуктів харчування найбільш адекватним було використання оболонок зернових і бобових, шпинат, салат.

З огляду на необхідність надходження в організм вуглеводів, у раціоні включалися і продукти з дозволеної групи, що володіють солодким смаком.

3. Дотримання тимчасових фізичних навантажень з обов'язковим чергуванням режиму праці і відпочинку.

4. Упорядкування фізичних навантажень з використанням загальзміцнювальних гімнастичних комплексів як у закритих приміщеннях, так і на свіжому повітрі. Ці методи включали різні дозовані фізичні вправи, а також вплив природних факторів.

У 21,4% випадків, з огляду на виразність клініки з щоденними головними болями, стійким зниженням працездатності, вираженим стомлюваності й ін., нами була виявлена необхідність призначення медикаментозної терапії в амбулаторних умовах.

Для купірування симптомів тривоги, страху, напруженості виникала необхідність призначення транквілізаторів (переважно ми використовували сибазон, хлозепід) із кратністю прийому 2 рази в добу тривалістю не більш 3-х тижнів з наступним підтримуючим лікуванням седативними лікарськими травами.

Інший комплекс відповідав критеріям призначення немедикаментозних методів відповідно до етапів усіх виділених нами груп.

Ефективність лікування в цій групі склала 73,8% і стійкість ремісії за результатами наших катамнестичних спостережень відзначена в середньому 6 місяців. В контрольній групі такі показники нами зареєстровані в 52, 6% випадків.

Аналізуючи результати проведеної комплексної терапії хворих з аліментарно-обмінним ожирінням, ми одержали наступні результати.

Зниження ваги відзначене нами в 83,6 % випадків. При цьому середні показники зниження маси тіла склали 11,20,3 кг. Невротичні прояви купірувались у 72% випадків зі стійким катамнестичним ефектом протягом 1-2 років. Наростання маси тіла було зафіксовано в 12% хворих через 1-2 року після проведення лікування і було в основному зв'язане з психотравмуючими ситуаціями. У інших хворих зафіксоване стійке зниження потягу до надлишкового харчування з нормалізацією психологічного стану.

У процесі катамнестичного спостереження встановлено, що строгим рекомендаціям дотримувалось 94,8% хворих. При порівняльній оцінці ефективності запропонованих заходів виявлено, що в основній групі хворих в порівнянні з контрольною групою ефективність за всіма аналізованими показниками була вищою у 1,6 рази.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне обґрунтування і нове рішення задачі, що складається у вивченні психопатологічних проявів при аліментарно-обмінному ожирінні і розробці адекватної комплексної корекції виявлених порушень.

Ведучими психопатологічними синдромами у хворих на надлишкову вагу та аліментарно-обмінне ожиріння були депресивний (22%), астено-депресивний (13%), астенічний і тривожно-депресивний (11%) синдроми з компенсаторними проявами у вигляді патологічного потягу до надлишкового прийому їжі і, як наслідок, збільшенні проявів аліментарно-обмінного ожиріння.

У хворих на аліментарно-обмінне ожиріння встановлені соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи з поразкою серцево-судинної системи (100%), дихальної (73,6%) шлунково-кишкової системи (80,0%) з перевагою клінічних проявів симпатикотонії (48%), а також перманентних (45%) і пароксизмальних (34%) розладів.

За даними експериментально-психологічного дослідження встановлена перевага особистісних акцентуацій у вигляді загального астенічного напрямку особистісного реагування (86%) і формування харчової залежності до форми останнього. Високий рівень особистісних змін викликає необхідність включати в комплекс обстеження хворих на аліментарно-обмінне ожиріння відповідні методики психодіагностичного дослідження.

Виявлені електрофізіологічні зміни характеризують порушення біоелектричної активності, що свідчить про нейродинамічні порушення функції церебральних структур на стовбуровому рівні у виді гіперсинхронізації ритму (63%), пароксизмальної активності (35%), десинхронізації фона (73,8%), що, цілком ймовірно, зв'язано з дисбалансом активуючих впливів у різних підсистемах діенцефальних структур головного мозку. Наявність порушень на ЕЕГ викликає необхідність використання в обстеженні цих хворих нейрофізіологічного дослідження.

Розроблено комплексну методику психотерапії та корекції харчування на основі скерованості за патогенетичними механізмами формування харчової залежності, що дозволяє в 78% поліпшити показники медичної і соціальної ефективності і підвищити рівень якості життя хворих на аліментарно-обмінне ожиріння.

Встановлено високу ефективність сполучення гіпносугестивної і емоційно-стресової психотерапії в комплексному лікуванні хворих на аліментарно-обмінне ожиріння у 83,6% випадків.



СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Михайлов Б.В., Гумницкая Т.Н. Психопатологические нарушения и их психотерапия у больных с алиментарно-обменным ожирением /Архів психіатрії, № 4 (27), 2001. - с. 91-93. (Дисертантом особисто вивчені психопатологічні порушення при ожирінні та проведений аналіз психотерапевтичного впливу)

Гумницька Т.М. Комплексна дієто- та психотерапія ожиріння. /Український вісник психоневрології, Том 10, вип. 1 (30), 2002. - с. 109-111.

Гумницкая Т.Н. Клиническая характеристика больных с алиментарно-обменным ожирением. /Архів психіатрії, № 3 (30), 2002. - с. 111-114.

Гумницкая Т.Н. Принципы психотерапевтической коррекции при ожирении. /Український вісник психоневрології, том 10 вип. 1 (30) (додаток), 2002, матер. ІІ Національного конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України. - с. 173-174.

Гумницька Т.М. Клініка, діагностика та принципи терапії порушень психічної сфери у хворих з надлишковою масою тіла. /Український вісник психоневрології, Том 11, вип. 1 (34), 2003. - с. 77-81.

Гумницкая Т.Н. Применение психотерапии в комплексном лечении ожирения. /Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Мат. Наук-практ. конф. 3-5 жовтня 2002 року, Чернівці, 2002 р.

Михайлов Б.В., Гумницька Т.М. Використання психотерапії в комплексному лікуванні ожиріння. /Методичні рекомендації, Харків, 2002. - 39 с. ( Дисертантом особисто розроблені методики раціонального харчування при надлишковій масі тіла, запропоновані методи та вивчений вплив психотерапії в комплексному лікуванні ожиріння).

Размещено на Allbest.ru

...