Стан провідникової системи серця у дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями і критерії диференційованої терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені академіка О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.127 - 005.8 - 036.11:615.22- 005.8 - 085 616.127 - 005.8 - 031

СТАН ПРОВІДНИКОВОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ З НАДШЛУНОЧКОВИМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНИМИ ТАХІКАРДІЯМИ І КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГИЩАК ТЕТЯНА ВІТАЛІЇВНА

Київ - 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в медичному інституту Української асоціації народної медицини, м. Київ.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри педіатрії №3.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №2, головний дитячий кардіоревматолог МОЗ України.

- доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), завідуюча кафедрою дитячих і підліткових захворювань.

Провідна установа - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ).

Захист дисертації відбудеться “__6__”_05__2004 року о_13³⁰__годині на засіданні Спеціалізованої вченої Ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім О.О.Богомольця МОЗ України, (01004, м. Київ, вул..Толстого 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (01051, м. Київ, вул. Зоологічна)

Автореферат розісланий “...2....”.04..2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої Ради,

доктор медичних наук А.Я.Кузьменко.



АНОТАЦІЯ

Гищак Т.В. Стан провідникової системи серця у дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями і критерії диференційованої терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.10. - педіатрія. - Національний медичний університет ім..акад.О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена удосконаленню прогностичних і лікувально-діагностичних заходів, які спрямовані на підвищення ефективності базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій у дітей. Розроблений новий нетравматичний і оптимальний метод виявлення додаткових шляхів проведення в серці, що базується на розрахунку коефіцієнта преекситації по показникам ДПЕКГ. Виявлено, що предикторами виникнення важких приступів СВТ є подовження передсердної провідності і знижений вольтаж зубців ЕКГ. Розроблені прогностичні рівняння, за якими розраховується імовірна частота виникнення приступів СВТ. Розроблений і обґрунтований алгоритм призначення базисної терапії СВТ із включенням препаратів: аспаркам, ібупрофен в комплексі з антибіотико терапією, АТФ і “гранули кверцетину”. Використання моделей прогнозування частоти виникнення приступів СВТ дає можливість оцінити ефективність медикаментозної терапії і своєчасно провести її корекцію.

Ключові слова: діти, суправентрикулярні пароксизмальні тахікардії, додаткові шляхи проведення, диференційно підсилена ЕКГ, кардіоінтервалографія, аспаркам, ібупрофен, аденозинтрифосфат, кверцетин.



АННОТАЦИЯ

Гищак Т.В. Состояние проводящей системы сердца у детей с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями и критерии дифференцированной терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Национальный медицинский университет им.акад.А.А.Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена усовершенствованию прогностических и лечебно-диагностических методов, направленных на повышение эффективности базисной терапии наджелудочковых пароксизмальних тахикардий у детей. У 141 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с разными видами суправентрикулярной тахикардии (СВТ) исследовано состояние предсердной и атриовентрикулярной проводимости, рефрактерность, показатели ЭКГ, которые характеризуют метаболические процессы в миокарде (вольтаж зубцов, частотно корригированный интервал Q-T), изучен вегетативный тонус. На основании полученных данных разработан новый нетравматический и оптимальный метод выявления дополнительных путей проведения в сердце, который основан на расчете коэффициента предвозбуждения по показателям ДУЭКГ. Выявлено, что предикторами возникновения тяжелых приступов СВТ является удлинение предсердной проводимости (по правому предсердию по данным ДУЭКГ до 37,85 6,25 мс (р0,05), по левому - до 91,67 6,50 мс (р0,01), атриовентрикулярной проводимости (по ДУЭКГ до 192,16 12,02 мс (р0,05)) и сниженный вольтаж зубцов ЭКГ (20,97 0,94 мм и меньше). На основе метода линейной регрессии разработаны прогностические формулы, с помощью которых рассчитывается вероятная частота возникновения приступов СВТ. Данные регрессионного анализа позволили также констатировать, что одним из основных факторов, которые влияют на частоту приступов СВТ, является вегетативный тонус. Причем при манифестном синдроме преекситации (К0,75) к увеличению частоты приступов приводит парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса (ИНБ30); при АВ-реципроктных тахикардиях на фоне скрытых ДПП (К>0,75), АВ-узловых і предсердных тахикардиях - симпатикотония (ИНБ>90).

На основании полученных данных разработан и обоснован алгоритм назначения базисной терапии СВТ с включением препаратов: аспаркам, ибупрофен в комплексе с антибиотикотерапией, АТФ и “гранулы кверцетина”. Использование моделей прогнозирования частоты возникновения приступов СВТ дает возможность оценить эффективность медикаментозной терапии и своевременно провести ее коррекцию.

Дифференцированная базисная терапия предупреждает возникновение приступов АВ-реципроктной пароксизмальной тахикардии у 60% детей (приступы не провоцируются при проведении ЧпЭКС); приводит к уменьшению частоты приступов пароксизмальных предсердных тахикардий у 56% больных; уменьшает частоту возникновения АВ-узловых тахикардий в 72% случаев. тахікардія пароксизмальний аспаркам кверцетин

Ключевые слова: дети, суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии, дополнительные пути проведения, дифференциально усиленная ЭКГ, кардиоинтервалография, аспаркам, ибупрофен, аденозинтрифосфат, кверцетин.



ANNOTATION

Gischak T.V. The condition of conduction system of heart at the children with the supraventricular tachyarrhythmias and criteria's of differentially therapy.

The dissertation for the degree of PhD in specialty pediatrics 14.01.10. - National medical university of the Health Care Ministry of Ukraine, 2004.

The dissertation is devoted to improvement methods of prognosis, diagnosis and therapy directed on rise to efficiency of basic therapy supraventricular tachyarrhythmias at the children. Is developed new no traumatic and optimal method of revealing of additional paths of conduction in heart, which is based on account of coefficient praexitation on metrics DAECG. Is detected, that predictors of occurrence of heavy attacks supraventricular tachyarrhythmias is the lengthening of the atrial conductivity and reduced voltage ECG. Are developed the prognosis formulas, with which help the probablis frequency of occurrence of attacks SVT is calculated. Is developed and the algorithm of assignment of basic therapy SVT in inclusion of preparations is reasonable: asparkam, ibuprophene in a complex with antibiotics, adenosine and "granules of kvercetin ". Use of prognostic models of the frequency of occurrence of attacks SVT enables to estimate efficiency of therapy and in time to make it correction.

Key word: children, supraventricular tachyarrhythmias, additional paths of conduction, differentially amplified ECG, cardiointervalographya, asparkam, ibuprophene, adenosine, kvercetine.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Порушення ритму серця відносяться до числа найбільш розповсюджених синдромів, які можуть погіршити перебіг серцево-судинних захворювань, а нерідко стають їх ведучими проявами (І.Н.Бокарьов і співавт., 1997). При аналізі ЕКГ у дітей раннього віку і дошкільнят порушення серцевого ритму зустрічається найчастіше серед усіх ЕКГ феноменів (в 29,5% випадків) (Є.О.Старшикова, Н.П.Кондрашова, 1999). Останнім часом у дітей особливе значення набули рецидивуючі порушення серцевого ритму, до яких відносяться пароксизмальні тахікардії. Ці аритмії у 2,3-5,6% випадків можуть бути причиною раптової смерті (М.Л.Аряєв, 1999; C.Timmerman, 1995; T.Nelson, 1996). Помічено, що з часом приступи тахікардії стають важчими і виникають частіше (О.Б.Степура, 1998; О.І.Страшок 1999). Тому сьогодні все більшу увагу приділяють вивченню можливостей прогнозування перебігу пароксизмальних тахікардій та стратифікації груп ризику по виникненню пароксизмальних порушень ритму.

Прийнятий Європейським товариством кардіологів в 1991 році Сиціліанський гамбіт став новим кроком в підходах до лікування надшлуночкових пароксизмальних тахікардій (синонім суправентрикулярні тахікардії (СВТ)). Згідно гамбіту лікування хворих з СВТ слід проводити з позицій впливу на провідність і рефрактерність різних відділів серця. Але електрофізіологічні методи, якими оцінюють провідність і рефрактерність, мають певні обмеження у використанні в дитячому віці, тому розробка нових методів вивчення стану провідникової системи серця у хворих з СВТ і методів терапії з урахуванням особливостей цієї системи на сьогоднішній день залишається актуальною в педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Вибраний напрямок досліджень є фрагментом науково-дослідної роботи “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин” (№ДP 0199U003850).

Мета роботи: Метою дослідження було покращення результатів лікування дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями шляхом розробки нового нетравматичного і оптимального методу виявлення додаткових шляхів проведення в серці, побудови прогностичних регресійних моделей щодо частоти виникнення приступів СВТ і критеріїв диференційованої базисної терапії.

Задачі:

1. Вивчити конфігурацію, інтервальні та амплітудні характеристики шлуночкового комплексу диференційно-підсиленої ЕКГ (ДПЕКГ) у здорових дітей і при наявності додаткових шляхів проведення (ДШП) в серці. Співставити отримані дані з даними електрофізіологічних методів дослідження (внутрішньосерцеве та черезстравохідне ЕФД).

2. Дослідити стан передсердного і атріовентрикулярного проведення у дітей з СВТ і його вплив на перебіг тахікардії.

3. Виявити особливості показників ЕКГ, що характеризують метаболічні зміни (вольтаж зубців, коригований інтервал Q-T), у дітей з СВТ і їх вплив на перебіг тахікардії.

4. Дослідити вегетативний гомеостаз у дітей з СВТ і його вплив на перебіг тахікардії.

5. На підставі отриманих даних розробити прогностичні регресійні моделі щодо частоти виникнення приступів СВТ і обґрунтувати критерії диференційованого підходу до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій у дітей.

Об'єкт дослідження - надшлуночкові пароксизмальні тахікардії у дітей віком від 2 місяців до 18 років.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, стан провідникової системи серця, критерії діагностики і диференційовані підходи до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій.

Методи дослідження - загально клінічні; інструментальні (ЕКГ, диференційно підсилена ЕКГ (ДПЕКГ), електрофізіологічні (черезстравохідне і внутрішньосерцеве ЕФД), КІГ, холтерівський моніторинг ЕКГ, ЕХО-КГ), аналітико-статистичні (метод варіаційної статистики з обчисленням середніх величин, коефіцієнта Стьюдента та показника вірогідності відмінностей, кореляційний аналіз, лінійний регресійний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонований метод виявлення додаткових шляхів проведення в серці, що базується на розрахунку коефіцієнта передзбудження за інтервальними та амплітудними характеристиками кривої ДПЕКГ (патент на винахід №97063164, Україна). Запропоновані критерії, які дають змогу розмежувати ДШП з мінімальним антероградним проведенням і сховані ДШП.

Запропоновані прогностичні моделі, що дають можливість передбачити виникнення приступів різних видів СВТ і своєчасно проводити корекцію лікування.

Вперше патогенетично обґрунтована доцільність використання даних методу ДПЕКГ для призначення базисної терапії пароксизмальних тахікардій у дітей і розроблені критерії базисної терапії хворих з СВТ з урахуванням провідності і рефрактерності різних ділянок серця.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи сприяють покращенню діагностики та лікування надшлуночкових пароксизмальних тахікардій у дітей, зокрема запропонований метод виявлення додаткових шляхів проведення в серці може бути використаний при всіх формах синдрому передзбудження шлуночків. Особлива цінність методу полягає в тому, що він дає змогу виявляти навіть мінімальне антероградне проведення по ДШП. Метод достатньо простий, не потребує технічно складного обладнання, забезпечує достатню точність виявлення ДШП і практично не несе небезпеки для хворого. Завдяки цьому його можна широко використовувати у дітей різного віку в динаміці спостереження і при проведенні терапії. Виявлення порушень провідності різних відділів серця при СВТ дає можливість прогнозувати перебіг захворювання і своєчасно вибрати правильну тактику лікування. Запропоновані прогностичні моделі і диференційовані підходи до лікування полегшують і підвищують ефективність лікування хворих з СВТ.

Основні результати даного дослідження впроваджені в клінічну практику у відділенні порушень ритму НДІ кардіології ім.М.Д.Стражеска, відділеннях дитячої лікарні №5 Святошинського району м. Києва і в учбовий процес на кафедрі педіатрії МІ УАНМ та кафедрі педіатрії №3 НМУ ім О.О.Богомольця. Теоретичні положення і практичні рекомендації використані у доповідях на конференціях у лікувально-профілактичних установах м. Києва та інших міст України (Одеса, Львів, Феодосія та ін.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведене об'єктивне обстеження хворих, запис ЕКГ, ДПЕКГ і їх аналіз; самостійно оцінені результати електрофізіологічних методів дослідження (ЧсЕКС) і призначене лікування хворим. Здобувачем самостійно проведений літературний пошук, аналіз історій хвороб та обробка одержаних результатів.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на VI (Одеса,1996), VІІІ (Львів,2000) і ІХ (Луганськ, 2002) конгресах Світової федерації українських лікарських товариств; VІІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ,1996), “Сучасна аритмологія, проблеми і перспективи” (Феодосія, 1999), “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2000), “Фітотерапія в реабілітації хворих” (Київ, 2003); на об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт, з них 7 робіт в провідних фахових журналах, 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 7 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота викладена на 148 сторінках, ілюстрована 16 рисунками і 31 таблицею. Список літератури містить 226 джерел, із них 97 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати обстеження 141 дитини віком від 2-х місяців до 18 років (67 хлопчиків і 74 дівчинки). У 82 діагностована суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (середній вік 9,83 ± 0,31). Контрольну групу склали 50 дітей, що не мали скарг, пов'язаних із серцево-судинною системою (середній вік 12,28 ± 0,53). Інші 9 обстежених мали ознаки передзбудження шлуночків без приступів СВТ.

Обстеження проводились на базі лікарні №5 м. Києва, відділень порушення ритму НДІ серцево-судинної хірургії АМН України та Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска.

Діагноз встановлювався на підставі аналізу клінічних ознак, даних ультразвукових, електрофізіологічних і електрокардіографічних методів дослідження, холтерівського моніторингу ЕКГ.

За даними ЕКГ визначалися: наявність феномену передзбудження шлуночків, сумарна амплітуда комплексів QRS в І, ІІ, ІІІ відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T (Q-Tкор).

Синхронно з ЕКГ проводився запис ДПЕКГ в двох двополюсних відведеннях. Використовувався диференційний підсилювач (коефіцієнт максимального підсилення 50 см/мВ; частота пропускання 30-110 Гц, амплітуда шумів не більше 1-2 мкВ). На ДПЕКГ оцінювались інтервали А₁-А₂ (правопередсердне проведення) і А₁-А₃ (лівопередсердне проведення) і розроблені нами показники, що характеризують АВ-проведення (інтервал A₂-R_m) і проведення по ДШП (hQ і інтервал Q-R_m).

Для проведення добового холтерівського моніторінгу ЕКГ використовувався кардіорегістратор “Медиком-ІН20”(Москва) з автоматизованою обробкою результатів і системи із 5 електродів, які накладались на передню поверхню грудної клітки. Оцінювалися стійкість, походження, механізми запуску тахіаритмії, взаємозв'язок з клінічними симптомами.

З метою визначення вегетативного гомеостазу проводилася кардіоінтервалографія (КІГ). В ІІ відведенні із швидкістю 50 мм/с записувався послідовний ряд із 100 кардіоциклів. Розраховувалися показники: Мо, АМо, ?Х, індекс напруження Баєвського (ІНБ) [Баєвський Р.М., 1979]. ІНБ=АМо/2Мо ?Х.

Черезстравохідне ЕФД проводилося за загально прийнятою методикою при черезстравохідній електрокардіостимуляції (ЧсЕКС) в прискорюючому і програмованому режимах. Використовувалися електроди (ПЕДМ-6, ПЕДМ-9, ПЕДСП-2), черезстравохідний електрокардіостимулятор ЕКСП-Д в поєднанні з електрокардіостимулятором ЕКСК-04. Інвазивне ЕФД проводилося при відділеннях порушення ритму НДІ серцево-судинної хірургії АМН України та Українського НДІ кардіології ім. М.Д.Стражеска. По результатам ЕФД оцінювались функціональний стан провідникової системи, встановлювались механізми розвитку аритмій, припинялися пароксизми СВТ.

За хворими велося спостереження протягом 1-5 років. За цей час проводилися повторні ЕКГ, ДПЕКГ записи, електрофізіологічна діагностика і корекція лікування, а також вивчалася динаміка змін стану провідникової системи серця до і після катетерної деструкції ДШП.

Оцінка прогнозу перебігу СВТ проводилась за допомогою спеціально розробленої програми на основі мови програмування “Fox pro” побудовою рівняння математичної регресії:

A = в_o+ в₁Ф₁ +…. + в_n Ф_n , де



А - частота виникнення приступів СВТ для конкретного хворого; в_o - коефіцієнт перехоплення; в - коефіцієнт регресії для кожного фактора; Ф - значення фактору, що визначений як предиктор виникнення приступу СВТ; n - кількість факторів.

В результаті дослідження у всіх хворих основної групи була діагностована надшлуночкова пароксизмальна тахікардія. У 13 (16%) спостерігалася передсердна вогнищева тахікардія, в 11 випадках - АВ-вузлова тахікардія (13%) і в більшості випадків (58 хворих (71%)) спостерігалася АВ-реципрокна тахікардія з участю додаткових шляхів проведення.

При дослідженні показників ЕКГ (таб.1) ми виявили, що вольтаж зубців (сумарна амплітуда комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях) в групі з WPW феноменом (без приступів серцебиття) був вищим в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). У хворих з WPW синдромом (з приступами серцебиття), вольтаж не був збільшеним в порівнянні з контрольною групою, але значно відрізнявся від групи з WPW феноменом (р<0,05), тобто приступи СВТ виникали на фоні зниження вольтажу зубців. Зниження вольтажу в порівнянні з контрольною групою ми спостерігали також при СВТ на фоні схованих ДШП, при передсердній ектопічній і АВ-вузловій тахікардіях.

Інтервал Q-T при всіх формах СВТ був довшим в порівнянні з контрольною групою (таб.1). В той же час, при WPW феномені він не відрізнявся від контрольної групи. Це приводить до думки, що приступи СВТ у хворих як з додатковими шляхами проведення так і без них протікають на фоні подовження фази реполяризації шлуночків.

Частотно коригований інтервал Q-T (Q-Tкор. = Q-T/vR-R) достовірно відрізнявся у дітей з ознаками передзбудження на ЕКГ (WPW-феномен і WPW-синдром) в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). У хворих з WPW-феноменом Q-Tкор виявився найдовшим.

Вегетативний гомеостаз різнився в залежності від виду СВТ. У хворих з СВТ на фоні ДШП він коливався від явно ваготонічного направлення (ІНБ < 30) у 13 дітей (32%) до симпатикотонічного (ІНБ > 90) у 10 хворих (24,4%). При АВ-тахікардіях тільки у 2-х з 11 дітей (18%) виявився ейтонічний стан. У всіх інших ІНБ був більше 90. В групі хворих з передсердною вогнищевою тахікардією у жодного не було відхилення від ейтонічного стану і середні показники, що характеризують активність симпатичної, парасимпатичної нервової системи і гуморального контуру регуляції достовірно не відрізнялись від середніх показників у хворих з СВТ на фоні ДШП.

При аналізі ДПЕКГ ми звернули увагу на те, що при наявності феномену передзбудження на ЕКГ початкова частина шлуночкового комплексу ДПЕКГ розділяється на декілька сегментів. При цьому значно зменшується амплітуда першого негативного відхилення ДПЕКГ (hQ) і поширюється відстань від початку дельта хвилі до точки, що відповідає максимуму деполяризації шлуночків (Q-R_m).

Враховуючи різнонаправлені зміни характеристик шлуночкового комплексу (зменшення hQ і збільшення інтервалу Q-Rm), ми провели розрахунок коефіцієнту, котрий назвали коефіцієнтом передзбудження (патент на винахід №97063164, Україна).

К = hQ/Q-R_m.

При К 0,75 констатується наявність антероградного передсердно-шлуночкового проведення по ДШП.

В цілому, даний показник в групі з маніфестним WPW синдромом склав 0,51 0,11, а в контрольній групі 1,93 0,13 (р0,001). В групі зі схованими ДШП коефіцієнт передзбудження склав 0,80 0,12 (р0,001). У 10 з 22 дітей із схованими ДШП коефіцієнт передзбудження виявився меншим за 0,75. Це дало нам підставу вважати, що у цих хворих існує антероградне проведення по ДШП при синусовому ритмі, але воно настільки мінімальне, що не відображається на звичайній ЕКГ і може бути виявлене тільки при використанні підсилення і диференціювання кривої збудження.

При перевірці ефективності хірургічного втручання у хворих з ДШП зникнення антероградного проведення по ДШП характеризувалося збільшенням К від 0,42 ± 0,04 до 0,78 ± 0,07 (р<0,001).

При вивченні стану провідникової системи серця у хворих з СВТ на фоні ДШП (таб. 4) було виявлено подовження АВ проведення (інтервал A₂-R_m дорівнював 195,82 13,06 мс (р0,05)). У 45% хворих ЕРП передсердь перевищував ЕРП АВ з'єднання. У цих хворих за даними ДПЕКГ було виявлено подовження провідності в передсердях. Інтервал А₁-А₂ на ДПЕКГ, що характеризує час проведення по правому передсердю склав 37,85 6,25 мс (в контрольній групі 22,5 2,60 мс, р0,05). Час проведення по лівому передсердю був 91,67 6,50 мс (в контрольній групі 60,70 5,40 мс, р0,01). Виражене подовження передсердної провідності спостерігалось у хворих з передсердною ектопічною тахікардією (р0,001).

Порушення передсердної провідності було більш характерним для хворих з важкими приступами СВТ . Тривалість передсердного комплексу ДПЕКГ ([P]) в цій групі склала 128,04 ± 8,77 мс, що помітно відрізнялося як від аналогічного показника в контрольній групі (р<0,001), так і в групі з легкими приступами (р<0,01).

Для хворих з важкими приступами СВТ було також характерним зниження сумарного вольтажу комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях ЕКГ як в порівнянні з контрольною групою, так і з групою з легкими приступами СВТ. Він склав 20,97 ± 0,94 мм (в контрольній групі 30,2 ± 1,08 мм (р<0,001).

Враховуючи те, що клінічну ефективність лікування хворих з СВТ оцінюють звичайно по зміні частоти виникнення приступів тахікардії, ми використали регресійний аналіз і створили ряд прогностичних моделей щодо частоти виникнення СВТ.

В якості предикторів виникнення приступів СВТ використовувалися фактори, за якими хворі відрізняються від дітей контрольної групи. Ті з них, що виявляли статистично значимі кореляційні зв'язки, були виключені для підвищення точності регресійної моделі.

Таким чином, незалежними предикторами приступів СВТ були вибрані: ширина передсердного комплексу ДПЕКГ ([P]), вольтаж зубців, інтервал Q-Tкор. і індекс напруження Баєвського. Окремо були побудовані регресійні моделі при різних видах СВТ.

Вплив різних предикторів на виникнення приступів СВТ суттєвим чином відрізнявся при різних видах СВТ і це враховувалося при призначенні терапії хворим.

До базисної терапії ввійшли: аспаркам, АТФ, гранули кверцетину, протизапальна терапія (ібупрофен в комплексі з антибіотиками широкого спектру дії). Паралельно проводилась санація хронічних вогнищ інфекції і корекція вегетативного гомеостазу (настоянка валеріани, краплі Зеленіна).

12 дітей приймали аспаркам по 1/3-1 т 3 рази на день в залежності від віку. Протягом 10 днів прийому препарату вольтаж зубців ЕКГ у різних хворих змінився в протилежних напрямках і середні показники залишилися без змін. Під впливом аспаркаму спостерігалося подовження передсердного проведення.

Крім того, аспаркам викликав достовірне зменшення hQ (р<0,05), тобто більш вираженими стали ознаки преекситації. Це було обумовлено затримкою проведення через АВ-з'єднання, в наслідок чого і проявилися ДШП (A₂-R_m збільшився від 144 ± 2,91 мс до 154 ± 2,97 мс (р<0,05)).

Враховуючи здатність аспаркаму подовжувати провідність ми включали цей препарат в базисну терапію хворим з коротким рефрактерним періодом ДШП (за даними Сіціліанського гамбіту вразливим параметром тахікардії у цих хворих є провідність і її подовження здатне запобігти виникненню повторних приступів СВТ). Проте у інших хворих з СВТ на фоні ДШП використання аспаркаму ми значно обмежили. Це було обумовлене тим, що за даними регресійного аналізу подовження провідності збільшувало частоту виникнення приступів СВТ. При АВ-вузлових тахікардіях аспаркам використовувався ширше (крім випадків значного подовження провідності). При передсердних ектопічних тахікардіях згідно регресійної моделі аспаркам був найбільш показаним. Але було виявлено, що саме ці хворі характеризувалися вираженим подовженням передсердної провідності. Ще більше подовження провідності призводило до зменшення частоти приступів СВТ, але до виникнення більш важких приступів.

При неревматичному кардиті в анамнезі використовувались протирецидивні курси протизапальної терапії - ібупрофен 10 мг/кг маси на добу протягом трьох тижнів 2 рази на рік. При наявності клінічних ознак неревматичного кардиту протизапальна терапія поєднувалась з терапією антибіотиками (антибіотики широкого спектру дії курсом 5-10 днів).

На фоні протизапальної терапії у хворих спостерігалося збільшення вольтажу в стандартних відведеннях (р<0,05) і подовження передсердної провідності (р<0,05).

В порівнянні з іншими препаратами курс лікування АТФ суттєво вплинув на частоту серцевих скорочень в міжприступний період. У всіх дітей, в яких ЧСС перевищувала норму, вона нормалізувалася. Паралельно нормалізувалися показників кардіоінтервалографії переважно за рахунок підвищення активності гуморального контуру регуляції серцевого ритму (Мо збільшилась з 0,687 ± 0,022 с до 0,747 ± 0,013 с, (р<0,05). ІНБ знизився з 101,60 ± 5,15 до 54,29 ± 16,54 (р<0,05).

Використання гранул кверцетину суттєвим чином вплинуло на показники ЕКГ і ДПЕКГ. Збільшився вольтаж зубців у стандартних відведеннях (р<0,001) і зменшилась тривалість передсердного комплексу (р<0,05), що дало нам підставу призначати цей препарат хворим з важкими приступами СВТ з метою профілактики приступів.

В динаміці лікування гранулами кверцетину також збільшився вплив парасимпатичної нервової системи і зменшився вплив гуморальної регуляції на серцевий ритм (р <0,01) при тому, що ІНБ достовірно не змінився.

Завдяки здатності нормалізувати провідність в подальшій терапії кверцетин був включений в схему базисної терапії у хворих з АВ-реципроктними пароксизмальними тахікардіями на фоні ДШП і АВ-вузловими тахікардіями.

Також гранули кверцетину призначалися разом з протизапальною терапією (кверцетин + ібупрофен + антибіотики широкого спектру дії). Включення кверцетину в останню комбінацію було обумовлене його здатністю зменшувати побічні дії антибіотиків і нестероїдних протизапальних препаратів. Спираючись на отримані дані, ми розробили алгоритм диференційованого призначення досліджуваних препаратів базисної терапії .

Для оцінки ефективності терапії використовувалися дані клінічного спостереження і моделі прогнозу частоти виникнення приступів СВТ.

У 5 з 9 хворих (56%) з ектопічною передсердною тахікардією на фоні базисної терапії приступи пароксизмальної тахікардії стали рідшими. В динаміці лікування частота приступів СВТ у цих хворих прогностично зменшилась в середньому з 7,6 ± 0,46 до 5,2 ± 0,52 разів на місяць (р<0,05). Зменшення частоти виникнення СВТ спостерігалося і клінічно. Четверо хворих з відсутністю прогностичної і клінічної динаміки від базисної терапії протягом 2-3 тижнів одразу були направлені на консультацію до кардіохірурга з метою вирішення питання про оперативне лікування. За 5 років спостереження оперативне лікування було здійснене 4-м з 9 хворих.

Базисна терапія за даними клінічного спостереження і результатами прогнозування за регресійною моделлю у випадку АВ-вузлової тахікардії була ефективною у 5 із 7 хворих. Середня частота виникнення приступів СВТ у цих хворих зменшилась від 10,48 ± 1,24 до 7,04 ± 0,84 разів на місяць (р<0,05). У 2 хворих спостерігалося збільшення прогностичної частоти виникнення приступів СВТ з 7,01 ± 0,16 до 9,8 ± 0,91 разів на місяць (р<0,05), що було показанням до корекції базисної терапії і згодом до призначення антиаритмічних препаратів.

Базисна терапія привела до зменшення частоти виникнення приступів СВТ у більшості хворих з ДШП. При частих і помірно частих приступах СВТ у хворих з маніфестним синдромом преекситації (К?0,75) прогнозована частота виникнення приступів СВТ протягом місяця зменшилась у 7 з 12 хворих (58%) з 6,17 ± 0,70 до 3,04 ± 0,56 разів (р<0,01). При рідких приступах того же виду пароксизмальної тахікардії цей показник зменшився від 8,6 ± 2,18 до 4,72 ± 1,19 разів на рік (р>0,05) у 8 з 12 хворих (67%). При АВ-реципроктних СВТ на фоні схованих ДШП прогнозована частота виникнення приступів СВТ протягом місяця зменшилась з 5,85 ± 2,10 до 1,52 ± 0,92 разів (р<0,05) у 6 з 10 хворих (60%).

При виникнення приступів декілька разів на місяць у всіх хворих, які дотрималися повного курсу призначеної базисної терапії, у наступному місяці приступів СВТ на спостерігалось.

У випадку рідких приступів СВТ у 12 хворих з АВ-реципроктною тахікардією ефективність лікування оцінювалась також за даними черезстравохідного електрофізіологічного дослідження. Лікування вважалось ефективним, якщо внаслідок програмованої електростимуляції приступ АВ-реципроктної СВТ на провокувався або після провокування був коротшим і припинявся самостійно.

При проведенні ЧсЕКС ефективним було визнано лікування у 7 з 12 (60%) хворих. У інших 5 хворих приступи СВТ не змінилися за своїми характеристиками, що було показанням до призначення антиаритмічних препаратів або до направлення їх на консультацію до кардіохірурга з метою вирішення питання про ліквідацію ДШП.

У жодного хворого не спостерігалося погіршення самопочуття або проаритмогенного ефекту призначеної терапії.

Таким чином, ми вважаємо, що в базисну терапію пароксизмальних СВТ у дітей з метою профілактики виникнення приступів слід включати використані нами препарати: аспаркам (або інші комбіновані препарати калію і магнію), АТФ, нестероїдні протизапальні препарати в комбінації з антибіотиками широкого спектру дії і препарат “гранули кверцетину”. Для досягнення найбільшої ефективності ці препарати у дітей слід призначати диференційовано в залежності від функціональних властивостей провідникової системи серця, які ми пропонуємо оцінювати як за вже відомими так і введеними нами показниками ЕКГ, ДПЕКГ і електрофізіологічних методів дослідження. Використання математичних моделей прогнозування виникнення приступів СВТ дає можливість оцінити ефективність медикаментозної терапії і своєчасно провести її корекцію.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо удосконалення програм діагностичних, прогностичних та лікувально-профілактичних заходів у дітей з надшлуночковими пароксизмальними тахікардіями.

1. В результаті дослідження отримані нові дані про стан провідникової системи серця у дітей з суправентрикулярними тахікардіями (СВТ), які дали змогу запропонувати чутливі критерії діагностики, прогнозувати перебіг і розробити нові підходи до базисної терапії надшлуночкових пароксизмальних тахікардій.

2. ДПЕКГ дослідження є одним із методів, який дозволяє виявити участь додаткових шляхів проведення (ДШП) в антероградному розповсюдженні збудження від передсердь до шлуночків і проводити перевірку оперативної ліквідації цих шляхів, для чого розраховується коефіцієнт передзбудження, який при наявності ДШП дорівнює 0,75.

3. Факторами ризику виникнення важких приступів СВТ є: зниження сумарного вольтажу комплексів QRS в І, ІІ, ІІІ відведеннях ЕКГ (20,97 0,94 мм і менше); подовження проведення по правому передсердю за даними ДПЕКГ до 37,85 6,25 мс (р0,05), по лівому - до 91,67 6,50 мс (р0,01), по АВ-з'єднанню - до 192,16 12,02 мс (р0,05).

4. Вегетативний тонус є одним з основних факторів, що впливає на частоту виникнення приступів СВТ: при маніфестному синдромі преекситації (К0,75) до збільшення частоти приводить парасимпатична направленість вихідного вегетативного тонусу (ІНБ30); при АВ-реципроктних тахікардіях на фоні схованих ДШП (К>0,75), АВ-вузлових і передсердних тахікардіях - симпатикотонія (ІНБ>90).

5. Розробка прогностичних регресійних моделей з урахуванням показників ЕКГ (сумарний вольтах комплексів QRS в стандартних відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T), показників кардіоінтервалографії і ДПЕКГ дозволила прогнозувати частоту виникнення приступів СВТ і своєчасно проводити корекцію терапії у хворих з різними видами СВТ.

6. Препарати базисної терапії СВТ мають різний вплив на електрофізіологічні властивості міокарду у дітей: аспаркам подовжує передсердну (р<0,01) і АВ-провідність (р<0,05); нестероїдні протизапальні препарати в комбінації з антибіотикотерапією подовжують передсердну провідність (р<0,05) і підвищують вольтаж ЕКГ (р<0,05); АТФ при внутрішньом'язовому введенні зменшує частоту серцевих скорочень (р<0,05), подовжує фазу реполяризації шлуночків (р<0,05), нормалізує вегетативний тонус переважно за рахунок підвищення активності гуморального контуру регуляції серцевого ритму (р<0,05); “гранули кверцетину” нормалізують подовжене передсердне проведення (р<0,05) і підвищують вольтаж ЕКГ (р<0,001).

7. Диференційована базисна терапія з урахуванням показників ЕКГ (сумарний вольтах комплексів QRS в стандартних відведеннях, частотно коригований інтервал Q-T), показників кардіоінтервалографії і ДПЕКГ попереджає виникнення приступів АВ-реципроктної пароксизмальної тахікардії у 60% дітей (приступи не провокуються при проведенні ЧсЕКС); приводить до зменшення частоти приступів пароксизмальних передсердних тахікардій у 56% хворих; зменшує частоту виникнення АВ-вузлових тахікардій у 72% випадків.

Практичні рекомендації

1. Дітям із скаргами на приступи серцебиття є доцільним проведення ДПЕКГ дослідження з метою виявлення ДШП в серці, які встановлюються шляхом розрахунку коефіцієнту передзбудження (К): К = hQ/Q-Rm, де hQ - амплітуда першого негативного відхилення шлуночкового комплексу ДПЕКГ; Q-Rm - інтервал від початку шлуночкового комплексу ДПЕКГ до точки, що відповідає позитивному максимуму комплексу деполяризації шлуночків кривої ЕКГ (патент №97063164, Україна).

2. Для перевірки ефективності лікування хворих з СВТ слід визначати прогнозовану частоту виникнення приступів СВТ за наступними формулами. АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К ? 0,75, часті і помірні приступи - А=8,4 - 0,05Ф2 + 0,0036Ф4; рідкі приступи - А = 13,24 + 0,148Ф1 - 0,12Ф2 + 0,003Ф3 + 0,003Ф4; АВ-реципроктні СВТ з участю ДШП, К > 0,75 - А = -11,89 + 0,275Ф2 + 0,001Ф3 + 0,061Ф4; АВ-вузлові СВТ - А = 11,59 + 0,046Ф2 - 0,018Ф3 + 0,011Ф4; передсердні ектопічні СВТ - А=16,32 + 0,09Ф1 + 0,02Ф2 - 0,018Ф3 - 0,046Ф4, де А - прогнозована частота виникнення приступів СВТ; Ф1 - сумарний вольтах комплексів QRS в І, ІІ і ІІІ відведеннях ЕКГ (мм); Ф2 - індекс напруження Баєвського; Ф3 - Q-Tкор (мс); Ф4 - тривалість передсердного комплексу ДПЕКГ ([P], мс). При зменшенні А в динаміці прийому препаратів лікування вважається ефективним.

3. З метою профілактики виникнення приступів СВТ у дітей вибір компонентів базисної терапії слід проводити з урахуванням виду тахікардії: при АВ-реципроктних СВТ з участю ДШП показані “гранули кверцетину” при коефіцієнті передзбудження ? 0,75, при коефіцієнті передзбудження ? 0,75 “гранули кверцетину” в поєднані з АТФ; при АВ-вузлових СВТ показані “гранули кверцетину”, АТФ і аспаркам; при передсердних ектопічних тахікардіях показані АТФ і аспаркам.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мощич П.С., Гищак Т.В. Значення ДПЕКГ дослідження для виявлення додаткових передсердно-шлуночкових шляхів проведення при пароксизмальних тахікардіях. / Лікарська справа. - 1998, №1 - С.75-78 (Здобувачеві належить набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних висновків, підготовка матеріалу до друку).

2. Гищак Т.В. Новий підхід до призначення антиаритмічної терапії у дітей та підлітків з WPW синдромом з урахуванням провідникових властивостей аномальних і нормальних шляхів проведення. /Український кардіологічний журнал. - 1998. - №4. - С.39 - 41. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

3. Мощич П.С., Фролов О.І. Гищак Т.В. Спосіб виявлення додаткових передсердно-шлуночкових шляхів проведення по поверхневій ЕКГ. Україна МПК 6А61 В5/0402. №97063164. Заявлено 26.06.97. Опубл. 30.10.98 Бюл. №6 - С.3.1.28. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, участь у відборі хворих для дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

4. Мощич П.С., Гищак Т.В. Критерії підбору антиаритмічних препаратів при пароксизмальних тахікардіях у дітей та підлітків з додатковими шляхами проведення в серці. / Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №6. - С.35-37. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

5. Особливості показників шлуночкового комплексу, визначені за допомогою диференційно підсиленої ЕКГ у здорових дітей та дітей з ревмокардіальною патологією ./ Ю.В.Марушко, Т.В.Гищак, Т.В.Марушко, В.М.Сонькін. // Лікарська справа. - 2002. - №1. - С.44-47. (Здобувачеві належить набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

6. Марушко Ю.В., Гищак Т.В. Характеристика шлуночкового комплексу диференційно-підсиленої ЕКГ у дітей з кардіоревматологічною патологією. / Український науково медичний молодіжний журнал. - 2001. - №2. - С-17-19. (Здобувачеві належить відбір хворих і оцінка результатів дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

7. Мощич П.С., Гищак Т.В. Значення ДПЕКГ дослідження для топічної діагностики додаткових шляхів проведення при синдромі передзбудження шлуночків. /”Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів”. Київ, 1996. - С.214-215. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних висновків, підготовка матеріалу до друку).

8. Мощич П.С., Гищак Т.В., Волошина О.О. Метод ДПЕКГ в діагностиці гемодинамічного перевантаження передсердь при порушеннях ритму серця у дітей. /Тези доповідей VІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Одеса, 1996. - С.57. (Здобувачеві належить набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних висновків, підготовка матеріалу до друку).

9. Мощич П.С., Гищак Т.В. Терапія з урахуванням функціональних властивостей шляхів проведення в серці дає можливість запобігти проаритмогенному ефекту пропафенону. / Тези доповідей Х з'їзду педіатрів України //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С.97. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

10. Мощич П.С., Гищак Т.В. Вплив внутріпередсердної провідності на важкість приступів пароксизмальної тахікардії у дітей та підлітків з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта. /Тези доповідей об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України. Київ, 1999.- С.90-93. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних висновків, підготовка матеріалу до друку).

11. . Мощич П.С., Гищак Т.В. Особливості передсердної провідності при важких та легких приступах пароксизмальної тахікардії у дітей та підлітків з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта. / Таврический медико-биологический вестник. - 1999. - №3-4. - С.93-94 (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

12. Мощич П.С., Гищак Т.В., Чабанович О.В. Критерії підбору антиаритмічних препаратів у дітей та підлітків з пароксизмальними тахікардіями. /Тези доповідей VІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - 2000. - С.168. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних висновків, підготовка матеріалу до друку).

13. Характеристика показників диференційно-підсиленої ЕКГ у здорових дітей та підлітків./ П.С.Мощич, Ю.В.Марушко, Т.В.Гищак, О.В.Долинна. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО і. П.Л.Шупика. Київ, 2001р. - С.1101-1107. (Здобувачеві належить ідея проведення досліджень, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

14. Інтервальні та амплітудні показники шлуночкового комплексу диференційно-підсиленої ЕКГ у здорових дітей та підлітків. / П.С.Мощич, Ю.В.Марушко, Т.В.Гищак, А.В.Гаєвська. //Тези доповідей науково-практичної конференції “Охорона материнства та дитинства в сучасних умовах в м.Києві. Київ, 2002. - С.-7. (Здобувачеві належить участь у наборі клінічного матеріалу і статистичній обробці отриманих результатів).

15. Застосування гранул кверцетину в комплексному лікуванні дітей з кардіо-ревматологічними захворюваннями. /П.С.Мощич, Ю.В.Марушко., Т.В.Гищак, А.В.Гаєвська. //ІХ конгрес Світової федерації українських лікарських товариств. Луганськ. - С.160. (Здобувачеві належить участь в оцінці клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

16. Марушко Ю.В., Гищак Т.В. Застосування гранул кверцетину в комплексному лікуванні дітей з кардіоревматологічними захворюваннями. /Вестник физиотерапии и курортологии. 2003. - Т.9 - №1. - С.20. (Здобувачеві належить набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

17. Мощич П.С., Марушко Ю.В., Гищак Т.В. Можливості диференційно підсиленої і стандартної електрокардіографії у контролі терапії препаратами калію. /Вестник физиотерапии и курортологии. 2003. - Т.9 - №1. - С.21.

18. Використання диференційно підсиленої електрокардіографії у контролі терапії аспаркамом при порушеннях серцевого ритму у дітей. / П.С.Мощич, Ю.В.Марушко, Т.В.Гищак, А.В.Гаєвська, С.А.Пісоцька / Тези доповідей 7 з'їзду всеукраїнського лікарського товариства, м.Тернопіль, 16-17 травня 2003 року.// Українські медичні вісті. 2003. - Т.5. - №1 (63). - С.60. (Здобувачеві належить набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку).

19. Вплив препарату гранули кверцетину на електрокардіографічні показники при лікуванні дітей з серцевою патологією. / Ю.В.Марушко, П.С.Мощич, Т.В.Гищак та ін. //”Фітотерапія в реабілітації хворих”. Збірник тез науково-практичної конференції .2003. Київ. - С.28-29 (Здобувачеві належить участь у наборі клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалу до друку.)

Размещено на Allbest.ru

...