Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології

АМН України

УДК 616.65-002-036.12-022-06:616.697

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості екскреторно-токсичного безпліддя при хронічному простатиті бактеріальної, трихомонадної, хламідійної і бруцельозної етіології

14.01.06 - Урологія

Гусейнов Вагіф Аслан Огли

Київ 2004

Загальна характеристика роботи

екскреторно токсичне безпліддя простатит

Актуальність теми. В АМН України ведуться інтенсивні дослідження, спрямовані на збереження генофонду нації (А.Ф.Возіанов, 1998). Так, у резолюції 4-ї науково-практичної конференції сексопатологів і андрологів України проблема чоловічої безплідності визнана актуальною і соціально значимою, яка потребує всебічного вивчення, розробки методів профілактики і лікування (М.І.Бойко,1999).

На II-му Національному конгресі по андрології 12-14 листопада 1999 р. у Болгарії відзначалася етіологічна роль захворювань, що передаються статевим шляхом у патогенезі екскреторно-токсичної безплідності у чоловіків, (І.І. Горпинченко, 1999), частота яких складає 4,3% (О.С. Філіпов, А.А. Радіонченко, 1997). Безпосередньою причиною патоспермії є хронічний простатит (І.І. Горпинченко, 1998). На теперішній час немає прямих доказів етіологічної ролі Chlamidia trachomatis у розвитку хронічного простатиту (Ю.Б. Борис, 1999), але про роль хламідій і мікоплазм з'явилося чимало припущень (Абу Ебеид Ахмад Мохаммед, 1998). Тому, не залежно від причини безплідності, проблема діагностики хламідіозу дотепер залишається актуальною (F.Collier, 1998; Ю.К.Скрипкін, із співавт., 1996); (Г.Э.Шинський із співавт., 1999). Трихомоніаз впливає на відхилення рН еякуляту, і є причиною спермагглютинації (В.А.Молочков, 2000).

Питання ролі міксту-інфекції й умовно-патогенних бактерій у розвитку безплідності залишається відкритим (М.Д.Кузьмич із співавт., 1998; В.Н.Лесовий із співавт., 2000). Дотепер немає єдиної думки про етіологію і класифікацію безплідності. Пріоритетним залишається вивчення етіології, патогенезу і профілактики безплідного шлюбу (І.І.Горпинченко, 2000).

Зниження обсягу еякуляту вважається одним з ознак і наслідків запального процесу в передміхуровій залозі і сім'яних пухирцях, але не виявлено істотних взаємозв'язків між обсягом еякуляту і його запліднюючою здатністю (А.І.Першуков, 2000).

Порушення морфології сперматозоїдів представляє серйозне завдання в проблемі чоловічої безплідності, оскільки ефективність специфічної медикаментозної терапії, дотепер, не доведена (Г.В.Тер-Аванесов із співавт., 1997), а питання відновлення і регуляції генеративної функції вивчене недостатньо (М.Д.Кузьмін із співавт., 1998).

Лікування хронічного простатиту не забезпечує адекватну корекцію порушень сперматогенезу (В.В.Агаджанян із співавт.,1998). На думку експертів ВООЗ, необхідно проведення фундаментальних досліджень у цій області (О.С.Філіпов із співавт., 1997).

Проблема лікування хворих зі статевою дисфункцією і зниженням плодючості залишається актуальною, а вивчення найбільш розповсюдженої серед чоловіків дітородного віку запальної патології і розробка сучасних ефективних способів лікування андрологічних захворювань залишається пріоритетним напрямком (І.І.Горпиченко 1999,2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР відділення сексопатології Інституту урології АМН України „Вивчити особливості патогенезу чоловічої неплідності різної етіології і на їх підставі розробити нові методи діагностики та лікування” (№ держреєстрації 0102U001925), (№ держреєстрації 0102А300265), програми МООЗ Азербайджану.

Дисертантом особисто проведені клінічні дослідження 120 чоловіків і експериментальні дослідження 41 тварини з запальними захворюваннями статевих органів. Узагальнені результати досліджень внесені в звіти НДР відділення сексопатології Інституту урології АМН України і Центру репродуктивного здоров'я м.Мінгечаура.

Мета дослідження: Підвищення ефективності діагностики і лікування хворих з екскреторно-токсичним безпліддям на основі хронічного простатиту бактеріальної, хламідійної, трихомонадної, бруцельозної етіології.

Основні задачі дослідження:

- Визначити особливості спермограми в залежності від етіології екскреторно-токсичного безпліддя.

- Визначити роль порушень імунного статусу при екскреторно-токсичному безплідді.

- Установити в експерименті характер порушень структури яєчка і передміхурової залози при хронічному простатиті бактеріальної, трихомонадної, хламідійної, бруцельозної етіології.

- Виявити ступінь впливу етіологічних факторів на гепатобіліарну систему в патогенезі екскреторно-токсичного безпліддя.

- Розробити принципово нову схему лікування екскреторно-токсичного безпліддя.

Об'єкт дослідження: хворі екскреторно-токсичним безпліддям і тварини з запальними захворюваннями статевих органів.

Предмет дослідження: репродуктивна система чоловіків і яєчка , передміхурова залоза експериментальних тварин.

Методи дослідження: з метою оцінки функціонального стану репродуктивної системи проведене клінічне обстеження за загальноприйнятою методикою, досліджений еякулят і секрет передміхурової залози хворих екскреторно-токсичним безпліддям до і після лікування. Вивчено показники гепатобіліарної системи і ниркового комплексу, вивчена вегетативна нервова система. У сироватці крові і сім'яній плазмі виявляли спермагглютинуючі, сперматоіммобілізуючі, антиспермальні, антипростатні й антияєчкові антитіла. Визначали вміст у сироватці крові статевих, гонадотропних гормонів, щитовидної залози, наднирників. Робили діагностику збудників захворювань, що передаються статевим шляхом (трихомоніазу, хламідіозу) і зоонозних інфекцій (бруцельозу).

Досліджували біоптат яєчок у 10 безпородних собак з експериментальним хронічним простатитом, у 10 собак із природним трихомоніазом і 10 баранів із природним хронічним бруцельозом.

Основні положення дисертації, що виносяться на захист:

- Хронічний простатит бактеріальної, хламідійної, трихомонадної, бруцельозної етіології, призводить до зниження запліднюючої здатності еякуляту - у результаті поєднаного порушення складових репродуктивної функції системи.

- Патогенез екскреторно-токсичного безпліддя при хронічному простатиті бактеріальної, трихомонадної та бруцельозної етіології залежить від ступеню втягування у патологічний процес нейро-ендокринної, імунної та гепатобіліарної системи.

- У хворих екскреторно-токсичним безпліддям імунологічні зміни настають не тільки в результаті інфікування, але можуть збільшуватися в процесі антибіотикотерапії.

- Обстеження і лікування хворих на екскреторно-токсичне безпліддя необхідно проводити в три етапи: перший - діагностика і купування запального процесу із санацією статевих органів; другий - діагностика і корекція всіх складових репродуктивної функції; третій - стимуляція сперматогенезу.

Наукова новизна отриманих результатів:

1.Вперше при екскреторно-токсичному безплідді на фоні хронічного простатиту різної етіології вивчено інтегративний комплекс патогенетичних факторів, які включають інфекційно-токсичний, гормональний, імунологічний, гепатобіліарний та метаболічний компоненти.

2.Вперше проведена порівняльна оцінка клінічного перебігу та патогенезу екскреторно-токсичного безпліддя в залежності від етіології запального процесу геніталій.

3.Вперше експериментально доведена залежність ступеня порушень сперматогенезу від ступеня і поширеності морфологічних змін в тканині яєчок, викликаних запальним процесом, в передміхуровій залозі, що підтверджує формування при простатиті кореляційного гіпогонадизму.

4.Науково доведена необхідність включення до схеми лікування запальних захворювань передміхурової залози гепатотропних засобів і стероїдних гормонів з метою профілактики патогенної дії антибіотиків, що ускладнює імунодефіцит.

5.Запропоновано поняття “складові репродуктивної системи” в які входять: тестикулярна, гормональна, простатична, імунна, гепатобіліарна та васкулярна складові.

6.Вперше розроблено патогенетичне обгрунтування трьохетапної схеми обстеження та лікування екскреторно-токсичного безпліддя з врахуванням стану складових репродуктивної системи, запропоновано метод лікування хронічного простатиту нафталаном на етапі купірування запального процесу та подальшої санації статевих органів.

Практична значимість роботи. Результати дослідження можуть мати практичне застосування при діагностиці, лікуванні, прогнозуванні і профілактиці екскреторно-токсичного безпліддя. Особливості зниження фертильності: при хронічному простатиті (підвищення в'язкості еякуляту, зменшення швидкості руху сперматозоїдів, зменшення відносного вмісту активно рухливих сперматозоїдів, збільшення кількості нерухомих сперматозоїдів) можуть бути використані при лікуванні і прогнозуванні його результатів.

Запропоновано поняття “складові репродуктивної системи”, в яке входять: тестикулярна, гормональна, простатична, імунна, гепатобіліарна і васкулярна складові, що допоможе більш точному формулюванню діагнозу, а отже патогенетичній обґрунтованості лікування.

Розроблена 3-х етапна схема лікування: перший етап - купування запального процесу і санація статевих органів, другий етап - нормалізація гепатобіліарної, ендокринної й імунологічної складової, застосування вазоактивних засобів і третій етап - призначення стимулюючих сперматогенез лікарських препаратів - дозволить підвищити ефективність лікування.

З огляду на те, що виявлення збудників урогенітальних захворювань не відображає їхню локалізацію в статевих органах, перспективним напрямком може виявитися розробка методів діагностики поширення мікроорганізмів у репродуктивних органах.

Застосування лікування нафталаном урогенітальних запальних процесів може поліпшити результати терапії екскреторно-токсичного безпліддя.

Призначення лідази на перших етапах лікування екскреторно-токсичного безпліддя може зменшити процес аутоімунізації організму і знизити ймовірність розвитку імунного безпліддя.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наборі й обробці фактичного матеріалу, проведенні клінічних і інструментальних досліджень; проведенні експериментів на тваринах. Автором самостійно проведено розподіл обстежуваних пацієнтів на групи, розроблені й обґрунтовані схеми лікування екскреторно-токсичного безпліддя, проведені аналіз і теоретичне узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на 5-й і 6-й конференції “Сексологія й андрологія” у м.Одесі (2000) і м.Києві (2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць: з них 3 статті у журналах за фахом, 1 - у збірниках конференцій “Сексологія й андрологія”.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація складається з введення, огляду літератури, глави, присвяченій матеріалу і методам дослідження, 4 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 232 сторінках машинописного тексту, документована 29 таблицями, 22 мікрофотографіями. У списку літератури приведені 211 джерел інформації, у тому числі 133 робіт вітчизняних і 78 іноземних авторів.

Основний зміст роботи

Характеристика клінічних і експериментальних досліджень

Обстежено 110 чоловіків, хворих на екскреторно-токсичне безпліддя, із супутніми хронічним простатитом бактеріальної, трихомонадної, хламідійної і бруцельозної етіології, у віці 19-42 років без попередніх ендокринопатій і порушень пубертатного періоду.

Контрольну групу склали 10 здорових чоловіків у віці 25-30 років.

Тривалість захворювань від 1 до 14 років.

Досліджували біоптат яєчок десяти безпородних собак з експериментальним хронічним простатитом, десяти собак із природним трихомоніазом (контрольна група 5 собак) і десяти баранів із природним хронічним бруцельозом.

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих екскреторно-токсичним безпліддям

№ п/п	Обстежені хворі	Кількість (n)
1 2 3 4 5	Здорові особи Хворі ЕТБ із трихомоніазом Хворі ЕТБ із хламідіозом Хворі ЕТБ із бактеріальним простатитом Хворі ЕТБ із бруцельозом	10 30 30 30 20
Разом		120

Методи обстеження пацієнтів

Загальноклінічні обстеження: скарги, анамнез, огляд, пальпація статевих органів.

Лабораторні методи: Загальний аналіз крові, сечі, калу.

Дослідження гепатобіліарної системи: аналіз крові на жовчні пігменти, печінкові проби, ниркові проби вивчали по методах, описаних В.Г.Колб і Камишніковою (1982).

Спеціальні дослідження: Секрет передміхурової залози, бактеріологічні посіви екскрементів (сперми, сечі, секрет передміхурової залози, виділень з уретри), УЗД органів малого таза.

Гормональні дослідження: Для дослідження гонодотропних і статевих гормонів застосовувався радіоімунологічний метод, заснований на конкуренції міченого і неміченого гормонів-антигенів за зв'язок з антитілами. У хворих у плазмі крові, узятої з ліктьової вени досліджували вміст ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерону, естрадіолу, а також Т₃, Т₄, ТТГ, кортизолу і 17-КС на спеціальних наборах.

Сперматологічні дослідження: Загальна спермограма (макроскопічна, мікроскопічна). Визначення фруктози, лимонної кислоти колометричним методом, заплідненої здатності сперматозоїдів - по індексу Фарриса. Мікроскопічне дослідження еякуляту проводили шляхом фарбування нативного мазка еозин-негрозином (А.Г.Хомасуріадзе, 1998; О.Л.Тиктинський із співавт., 1985). Для визначення резервної функції яєчок використовували пробу Н.Т.Старкової (1973). Визначення характеру кристалізації секрету передміхурової залози за методикою И.И.Ільїна і Ю.Н.Ковальова. Ступінь порушення кристалізації секрету оцінювали за А.Н.Демченком.

Визначено дихальну здатність сперматозоїдів за методом Н.П.Шергина. При нормозооспермії інтенсивний подих протікає 23-75 хвилин у середньому 47 хвилин.

Інтенсивність подиху сперміїв визначається за часом знебарвлення метиленового синього (0,001%) яке настає по вичерпанні в спермі всього розчиненого кисню.

Визначення резистентності сперміїв - це визначення стійкості сперміїв відносно часу. Визначають резистентність сперміїв відносно розчинів з різними рН (луги і кислоти), а також гіпер- і гіпотонічним розчинам. Визначення резистентності сперміїв до 1% розчину натрію хлориду проводять двома способами: або по В.К.Милованову, або прискореним, по А.І.Короткову. Резистентність сперміїв у нормі дорівнює 8000-14000 у середньому (1200).

Зниження резистентності сперміїв вказує на наявність патологічних змін насамперед у цьому відділі статевого тракту.

Імунологічні дослідження: Антиспермальні антитіла виявили в сироватці крові і сім'яній плазмі-, спермагглютинуючі антитіла виявилися реакцією СА на желатині по Кибрик С.В.(1952) модифікації Shulman et al (1971). Сперматоімобілізуючі антитіла виявлялися по методу Ізоджима С. та ін. у плазмі крові.

Аутопростатні антитіла виявляли за допомогою реакції Уаньє, РПГА (реакції пасивної гематлюцинації) і РСК Н₅₀ (В.П.Чернишов, 1983).

З огляду на те, що хронічний простатит є етіологічним фактором невростенії (І.І.Горпинченко, 1998) вивчався вегетативний індекс (А.Ф.Возіанов, І.І.Горпинченко, 1998) клінічними тестами і лабораторними показниками.

Виявлення хламідій проводилося безпосередньо в уражених клітинах, шляхом мікроскопічного виявлення цитоплазматичних включень в епітелій уретри, в еякулят, секрет передміхурової залози пофарбованого по методу Романовського-Гімза, методом прямої імунофлюоросценції (ПІФ), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (І.І.Горпинченко, С.М.Гібнер, 2000), іммуноензимного методу, культурального методу.

Для діагностики трихомоніаза використовували пряму мікроскопію препаратів еякуляту, епітелію уретри, взятого способом скарифікації, секрет передміхурової залози, пофарбованих по Граму, культуральну діагностику (М.М.Васильєв, 1998), люмінесцентну мікроскопію і полімерну ланцюгову реакцію (ПЛР) (В.А.Молочков, 2000).

Діагностика бруцельозу проводилася при визначенні хронічного простатиту з урахуванням епідеміологічного аналізу, який включає аліментарний фактор із застосуванням мікробіологічної діагностики в гемокультурі, уринокультурі, серологічної діагностиці. Застосовувалися серологічні методи - реакція агглютинації Райта і Хеддельсона, РНГА, РСК із бруцильозним антигеном і алергійною пробою Бюрне. У реакції Райта діагностично значимим вважається титр агглютининів у досліджуваній сироватці крові не менш 1:200.

Експериментальна методика

Досліджували біоптат яєчок 10 безпородних собак з експериментальним хронічним простатитом, 10 собак із природним трихомоніазом (контрольна група 5 собак) і 10 баранів з природним хронічним бруцельозом (контрольна група 5 тварин).

Моделювання хронічного простатиту по Б.А.Вартапетова. Проводилось гістологічне дослідження біоптата передміхурової залози і яєчка собак з модельованим хронічним простатитом. Фарбування зрізів гемотоксиліном і еозином, толуідиновим синім, нітратом срібла. Для виготовлення напівтонких зрізів шматочки сім'яних канальців, безпосередньо після взяття біоптату яєчка, фіксували в 2,5% глутирового альдегіду, виготовленого на кокадилатному буфері (pН 7,2), зневоджували і заливали в епон - аралдитну смолу (А.М.Романенко із співавт., 1990). Напівтонкі зрізи забарвлювали толуідиновим синім і переглядали у світловому мікроскопі з бінокулярною приставкою АУ-12, під збільшенням 90⁰.

Добір баранів, хворих бруцельозом, проводили при плановому заборі.

Проводили добір баранів з череди і боєнь серологічно діагностованим бруцельозом, органометрію яєчок.

Гістологічні дослідження яєчок баранів із бруцельозною інфекцією. Фарбування зрізів по Маллорі-Слінченко, толуідиновим синім гемотоксиліном і еозином. Мікроскопія , під збільшенням 90⁰.

Добір на ветеринарних пунктах безпородних собак із трихомоніазом на підставі зіскрібків з уретри собак. Мікроскопія, зіскрібків з уретри на трихомоніаз у нативних препаратах.

Гістологічні дослідження яєчок, морфометрія, органометрія яєчок. Органометрія яєчок тварин в експерименті і контрольній групі проводилися виміри їхніх обсягів (А.А.Гуцол із співавт., 1998).

Для морфометрії використовували сітку Стефанова на 25 крапок і морфометричну лінійку АМ-9-4. Препарати вивчали у світловому мікроскопі (Nistal Manuel et al., 1992). Об'єктами для вимірів були зовнішні діаметри звитих сім'яних канальців, артеріол, капілярів і венул. Великий і малий діаметри ядер сперматогоній, сустентоцитів та інтерстиціальних ендокриноцитів (В.П.Стусь, 1999; Huff Dale et al., 1991).

При розрахунку обсягу ядер враховувався коефіцієнт їхньої елонгації і коефіцієнт загустіння (К.Ташке, 1980). Обсяг ядер обчислювали за формулою:

Первинні дані піддавалися статичній обробці. Вираховували 95% достовірний інтервал із використанням вірогідного коефіцієнта Стьюдента (Г.Г.Автанділов, 1990). З метою оцінки ступеня впливу досліджуваної патології, проводили дисперсійний аналіз. Вибірки, що групували в статичний комплекс проводилися способом випадкового добору з нормального розподілу сукупностей (Г.Ф.Лакін, 1990).

Результати власних досліджень та їх обговорення

У контрольній групі дослідження показники рухливості сперматозоїдів відрізняються від даних О.Л.Тиктинського із співавт. (1985), що відзначають, що в здорових чоловіків число сперматозоїдів, що рухаються, зменшується через 3 години на 7% , а через 6 годин - на 15%. У наших спостереженнях ми навпаки - відзначали підвищення кількості активно рухливих сперматозоїдів через 1 годину на 5,2%, а через 3 години також їхнє підвищення на 13,9%, що пояснюється розрідженням плазми сперми і зменшенням її фізичного опору.

У хворих на хронічний простатит відзначався зворотній взаємозв'язок кількості слизу в еякуляті і рухливістю сперматозоїдів - у зразках з великою кількістю слизу відзначалася менша рухливість сперматозоїдів. У групах хворих на трихомоніаз, хламідіоз і бруцельоз - відзначається порівняно більша кількість нерухомих сперматозоїдів і ступені їхньої аглютинації, ніж у хворих з бактеріальним хронічним простатитом. У хворих, які нещодавно перенесли загострення хронічного простатиту, відзначається зменшення рухливості сперматозоїдів, підвищення рН і кількості лейкоцитів.

При аналізі частоти порушень структури сперматозоїдів спостерігається розходження між давністю захворювання і виявленого збудника простатиту і виразністю структурних порушень. Зменшується кількість морфологічних нормальних сперматозоїдів. Особливістю хворих на простатит є сперматозоїди зі звуженою, подовженою голівкою , з розширеннями в області шийки, що є ознакою порушення гаметогенезу на пізніх стадіях. Дифференціювання патологічних форм сперматозоїдів і клітин сперматогенезу в еякуляті, допомагає визначити переважаючу стадію порушення сперматогенезу і призначити адекватне лікування. Установлено більш високий ступінь варіювання в змінах лимонної кислоти, фруктози, фруктолізу у хворих на хронічний простатит у порівнянні з контрольною групою. Встановлено взаємозв'язок наявності гіперехогенних ділянок у хворих зі зменшеним вмістом у еякуляті лимонної кислоти.

Особливістю патогенезу ЕТБ при бруцельозі є вплив ендотоксину на гематотестикулярний бар'єр, що в експерименті підтверджується явищами васкулітів, підвищеною проникністю дрібних капіляр і набряком звитих сім'яних канальців.

При аналізі розвитку патоспермії у хворих на екскреторно-токсичне безпліддя різної етіології встановлено, що найбільш часто розвивається олігозооспермія - у 71,6%, тератозооспермія - 60,1%, астенозооспермія - 83,8%, некрозооспермія - 46,2%. Рідше відзначається полізооспермія - 1,9% і зниження рН спермоплазми - 3,4%.

В усіх групах хворих на екскреторно-токсичне безпліддя відзначається зменшення вмісту еякуляту і підвищення рН (більш виражене при бруцельозі). Відбувається збільшення часу розрідження еякуляту у хворих із простатитом, трихомоніазом і бруцельозом і його зменшенням при хламідіозі. У всіх хворих відзначене підвищення в'язкості еякуляту і олігозооспермія. Зменшується коефіцієнт рухливості сперматозоїдів, кількість живих і морфологічних нормальних сперматозоїдів. При трихомоніазі і хламідіозі збільшується кількість сперматозоїдів з патологією голівки. Кількість сперматозоїдів з патологією шийки, хвоста і змішаної патології, а також кількість клітин сперматогенезу збільшується у всіх групах хворих. Знижується дихальна здатність сперматозоїдів, зменшується вміст фруктози і лимонної кислоти в еякуляті, особливо в хворих на хронічний бактеріальний простатит і бруцельоз. Значно знижується індекс Фарриса.

З розвитком сучасних методів екстракорпорального запліднення необхідність у біопсії значно розширилася, набуваючи, окрім діагностичних, і лікувальні показники. За нашими експериментальними спостереженнями стан біоптата - зміна структури сперматооутворюючого і ендокриноутворюючого епітелію яєчка відбуваються у визначеній послідовності і взаємозв'язку між собою, що дозволяє установити стадію захворювання і призначити патогенетично обґрунтоване лікування, а також прогнозувати його ефект. В експерименті встановлена залежність змін сперматоутворюючого епітелію зі станом мікросудин яєчка. Розвиток аутоімунних процесів поєднано з агглютинацією сперматозоїдів і виявляється утворенням “сім'яних куль”.

Нами вперше встановлено поєднання ступеня оліго-, терато- або некрозооспермії з рівнем шару клітин сперматогенезу. Чим ближче до власної оболонки звитих сім'яних канальців настає деструкція сперматогенного епітелію, - тим більше виражена терато-, некрозооспермії в спермограммі. Деструкція клітин сперматогенезу і його блокування на стадіях мейозу і мітозу викликає олігозооспермию. Виражені зміни сустентоцитів і сперматогоній з пікнозом і фрагментацією ядер обумовлюють азоо- і некрозооспермію.

Тому що ЛГ забезпечує вироблення клітинами Лейдига тестостерону, зміна змісту ЛГ патогенетично пояснює недостатню секрецію тестостерону інтерстиціальними клітинами. Тому можна пояснити, з точки зору “зворотного зв'язку”, стимуляція гіпофізом секретування більшої кількості ЛГ. З іншого боку, зменшення змісту тестостерону є симптомом порушення гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного зв'язку і деструкції клітин Лейдига.

У хворих на ЕТБ на фоні хронічного простатиту, гіпоандрогенизацію можна пояснити також патологією андрогенозалежних структур передміхурової залози, що призводить до кореляційного гіпогонадизму. З огляду на повідомлення про участь передміхурової залози у репродукції інгібіну, ми знаходимо пояснення збільшення вироблення ФСГ деструкцією екзокриноцитів передміхурової залози, що зменшує вироблення інгібіну і метоболітів тестостерону.

ЕТБ на фоні хронічного простатиту посилено розвитком кореляційного гіпогонадизму, сполученого з гепотобіліарною патологією, очевидно, ускладнює периферичний метаболізм тестостерону не тільки в передміхуровій залозі, але й у печінці, що, в експерименті створює додаткове навантаження на інтерстиціальні ендокриноцити яєчок і викликає швидке їхнє виснаження, що виявляється прогресуванням ліпідних включень і гіпоплазією клітин. Ці зміни настають після прояву несприятливих впливів деструктурованої інтерстиціальної тканини яєчок, наслідком яких є їх дискомплексація. Підсилюються прояви зернистості і вакуолізації цитоплазми. Ядро деформується, відбувається збільшення розмірів і кількість ліпідних включень, розширення ендоплазматичного ретикулума і зменшення обсягу ядра, що, можливо, супроводжується зниженням ендокриноутворюючої функції. Зміни структури сустентоцитів також знижує продукцію андрогенів.

Зменшення вмісту фруктози і лимонної кислоти підтверджує порушення андрогенутворюючої функції, приводить до зниження рухливості сперматозоїдів.

У хворих на ЕТБ на фоні хронічного простатиту й олигозооспермії III-го ступеню відбувається значне підвищення рівня ФСГ, ЛГ і ПРЛ (р<0,05); у той самий час у хворих на олігозооспермію 1-й ст. підвищення гонадотропних гормонів недостовірно (р>0,05). У цих хворих збільшується вміст пролактину. Негативні кореляції спостерігаються між зменшенням індексу Т/Е і виразністю спермагглютинації, а також ступенем спермагглютинації і зниження змісту кортизола в сироватці крові.

При розрахунку індексів співвідношення змісту гормонів спостерігається зменшення індексів Т/Е, 17-КС/Е, а також індексу Т/ЛГ при бруцельозі. У той же час відбувається збільшення індексів ПРЛ/ЛГ, кортизол/Т, Т/ЛГ при хронічному простатиті, трихомоніазі і хламідіозі, а також різке підвищення індексу ФСГ/Т при всіх досліджуваних нозологічних одиницях.

У групи хворих з купірованим запальним процесом й відсутністю спермагглютинації відзначалося підвищення вмісту тестостерону, зменшення естрадіолу і нормалізація індексу Т/Е без додаткової гормональної корекції. Відсутність аутоімунних реакцій розцінюється як сприятлива прогностична ознака в хворих на ЕТБ на фоні хронічного простатиту і супутньої ендокринопатії. У 16 хворих поліпшення показників спермограми і нормалізація гормонального статусу відбулася після купування запального процесу. Зменшується вміст тестостерону й одночасно збільшується кількість естрадіолу.

Позитивний кореляційний зв'язок між яєчками і передміхуровою залозою при хронічній інфекції і гіпоплазії передміхурової залози обумовлює зниження кристалізації секрету, активності кислої фосфатази, фруктози і лимонної кислоти в спермі.

Найбільш виражений зворотній кореляційний зв'язок між підвищенням ФСГ і зниженням кількості сперматозоїдів, а зниження рівня в сироватці крові ФСГ і ЛГ більш ефективно при значному глибокому ураженню сперматогенезу. Відзначається виражений зворотній кореляційний зв'язок між мінімальним підвищенням ФСГ і зменшенням об'єму яєчок. В більшості випадків цей зв'язок повторно корелює зі зниженням сперматогенезу.

Будь-яка патологія чи оперативне втручання на передміхуровій залозі ведуть до зниження функції яєчок. (В.С.Карпенко із співавт., 1985; E.Libman et al., 1987), що підтверджується і даними наших досліджень.

Таким чином, урогенітальні запальні процеси, що приводять до ЕТБ, є також причиною гормонального дисбалансу, додатково знижуючого сперматогенезу.

Кореляційний гіпогонодизм, що розвивається при хронічному простатиті, приводить до зниження рівня тестостерону, підвищення вмісту естрадіола і зниженню індексу тестостерон/естрадіол. У хворих на екскреторно-токсичне безпліддя відзначена пряма залежність між показниками метаболізму тестостерону та андрогенно-естрогенного балансу, з однієї сторони і кількістю сперматозоїдів - з іншої. Одночасно підвищується виділення ФСГ, ЛГ і ПРЛ, а так само статевих стероїдів корою наднирників.

Судячи з цього, у печінці і передміхуровій залозі порушується метаболізм тестостерону, що приводить до гіпоплазії передміхурової залози і зниженню феномена кристалізації секрету.

Зниження глюкортикоїдної активності призводить до аутоімунних реакцій. При цьому зменшується вміст кортизолу.

У сучасну класифікацію гіпогонадизму ми пропонуємо внести доповнення, зв'язані з гіпогонадизмом при екскреторно-токсичному безплідді.

Хронічна психологічна незадоволеність, обумовлена інфертильним станом, підтримуваним об'єктивними порушеннями призводить до вегетативних розладів. У всіх хворих на екскреторно-токсичне безпліддя відбувається підвищення вегетативного індексу (р<0,05), найбільш вираженого в хворих на хронічний простатит і бруцельоз. У хворих на хронічний простатит відбувається переважна схильність до парасимпатичних проявів, а в хворих на хламідіоз, трихомоніаз і бруцельоз - до симпатичних.

Для розуміння динаміки патогенезу екскреторно-токсичного безпліддя важливе значення має визначення послідовності порушень усієї статевої системи в хворих на олігозооспермію I, II і III ст. Першою реакцією на инфекційно-запальний процес є порушення сперматогенезу в мейотичній фазі і припинення на рівні мейотичного розподілу сперматоцитів 1-го порядку, а при збільшенні процесу формуються мітотичні порушення і настає гіпоплазія великих сперматогоній Б, а у випадках азооспермії - навіть проміжної генерації блідих сперматогоній.

При вивченні ниркового комплексу визначена слабко виражена азотемія, що свідчить про помірне порушення функції гепатоцитів і в підвищеному розпаді білків, тому недостовірне підвищення вмісту сечовини (р>0,05) свідчить про компенсаторне посилення сечоутворюючої функції печінки. При цьому креатинін крові і сечі залишається в межах норми. Вміст сечової кислоти має тенденцію до підвищення (р>0,05), що розцінюється, як вторинна гиперуринемія ендокринного дисбалансу, обумовленого ураженням передміхурової і щитовидної залоз.

При розгляді динаміки змін параметрів гепатобіліарної системи в порівнянні з контрольною групою відзначаються відмінності практично всіх показників, не досягаючи грані патології, але свідчать про взаємозв'язок і вплив інфекційних процесів на функцію органів гепатобіліарної системи.

Підтверджується дане положення і тенденцією до зменшення вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові (р>0,05), підвищенням виділення фосфатів із сечею (р>0,05), зв'язаним з відносним гіпертиреозом і підтверджує необхідність уведення препаратів з вмістом фосфору і дослідження функції щитовидної залози.

Таким чином, у патогенезі екскреторно-токсичного безпліддя чітко просліджується взаємозв'язок гормональних, імунних, вегетативних і гепатобіліарних змін, що виражаються в гіпоандрогенії, антипростатичних і антиспермальних реакціях із гнобленням Т-системи імунітету на фоні виснаження симпато-адреналової системи, посилене порушенням дезінтоксикаційної і андрогенутворюючої функції печінки. Досягти бажаного ефекту в лікуванні можна лише при нормалізації всіх складових репродуктивної функції.

Формується замкнуте коло інфертильного стану екскреторно-токсичного безпліддя, у якому в результаті інфікування виникають морфологічні зміни інтерстициальної тканини, що тягне за собою порушення гематотестикулярного бар'ера і деструктивні зміни епітелію, ендокринно-утворюючого епітелію, які викликають і підтримують гормональний дисбаланс, що у свою чергу, затримує сперматогенез.

Виявлені сильні кореляційні зв'язки між показниками клітин сперматогенного, ендокриноутворюючого епітелію, зовнішнім діаметром мікросудин, рівнем вмісту гонадотропних і статевих гормонів і параметрами запліднюючої здатності еякуляту підтверджують представлену картину патогенезу екскреторно-токсичного безпліддя.

Збільшує патоспермію й утруднюють лікування безплідності патологія гепатобіліарної системи, ендокринопатії різного генезу, а також імунні порушення. Для неускладненого інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом, не характерні азооспермія й олігозооспермія III ст., ці симптоми вказують на приєднання хронічної, латентної, запальної реакції.

Виражені кореляційні зв'язки імунних порушень з гормональними - дозволяють мотивовано передбачати взаємозв'язок та взаємообумовленість порушення імунітету з ендокринними розладами, що служить підставою для призначення наступного етапу дослідження.

Для призначення патонегетично обумовленого лікування, ми рекомендуємо сформулювати розгорнутий діагноз. Наприклад: вторинне екскреторно-токсичне безпліддя, кореляційна форма, гіпоандрогенемія, гіперестрогенемія; олігоастенотератозооспермія з переважним порушенням сперматозоїдів, порушення сперматогенезу на стадії мейозу; вторинний імунодефіцитний стан зі зниженням Т-системи; хронічний трихомонадний простатовезикуліт, латентна стадія, дискинезія жовчовивідних шляхів.

Лікування екскреторно-токсичного безпліддя доцільно проводити в 3 етапи: Перший - купування запального процесу із санацією статевих органів; Другий - нормалізація всіх складових репродуктивної функції; Третій - стимуляція сперматогенезу. Пропонована схема може бути частково співвіднесена з мультимодальним підходом до лікування, який передбачає антибіотикотерапію, імунокорекцію й ендокринну терапію.

Гормональна терапія, у наших спостереженнях, при кореляційній формі була найбільш ефективна при задовільній резервній функції яєчок. У випадках недостатності глюкокортикоїдної функції коркової речовини наднирників, що виражається в зниженні рівня змісту кортизолу в сироватці крові, доцільна її корекція шляхом введення стимулюючих доз.

Висновки

1. Зміна спермограми при екскреторно-токсичній неплідності, обумовленій хронічним простатитом бактеріальної, трихомоніазної, хламідійної, бруцельозної етіології - характеризується олігоастенотератозооспермією, збільшенням рН, збільшенням кількості клітин сперматогенезу, підвищенням в'язкості сперми, зменшенням кількості живих сперматозоїдів та їх дихальної здатності.

2. При олігозооспермії III-й стадії й азооспермії, у хворих на екскреторно-токсичну неплідність, зміни спермограми є універсальними й ідентичними, незалежно від етіології захворювання. Негативний вплив хронічного простатиту на структуру сперматозоїдів більше виявляється в розвитку тератозооспермії і збільшенні кількості сперматозоїдів з деформацією хвоста.

3. Хронічний запальний процес приводить до збільшення вмісту гонадотропних гормонів, гіперпролактинемії, гиперестрогенії і гипоандрогенії. Більш виражений зворотній кореляційний зв'язок між підвищенням ФСГ і зниженням кількості сперматозоїдів.

4. Безсимптомний перебіг екскреторно-токсичної неплідності, у ранніх стадіях захворювання приводить до генералізації процесу з формуванням вторинного імунодефіциту. Зменшення Т-лімфоцитів i підвищення активності В-лімфоцитів корелює зі зниженням тонусу симпатико-адреналової системи, при цьому знижується рівень кортизолу.

5. Зміни параметрів печінкового комплексу не досягають грані патології, але свідчать про вплив інфекційних процесів на функцію органів гепатобіліарної системи.

6. Трьохетапне лікування екскреторно-токсичної безплідності: перший - купірування запального процесу із санацією статевих органів; другий - нормалізація всіх складових репродуктивної функції; третій - стимуляція сперматогенезу дозволить підвищити ефективність терапії до 85,6%.

Практичні рекомендації

З метою уточнення діагнозу доцільно ввести поняття „складові репродуктивної системи”, в які повинні входити наступні рівні: тестикулярний, гормональний, простатичний, імунний, гепатобіліарний, васкулярний.

Лікування екскреторно-токсичного безпліддя необхідно проводити по запропонованій трьохетапній схемі:

- купування запального процесу і санація статевих органів,

- нормалізація гепатобіліарної, ендокринної та імунологічної складових,

- застосування вазоактивних і стимулюючих сперматогенез лікарських препаратів.

З огляду на те, що виявлення збудників урогенітальних захворювань не відбиває їхню локалізацію в статевих органах, перспективним напрямком може бути розробка методів діагностики поширення мікро організмів в репродуктивних органах.

Застосування методів лікування нафталаном урогенітальних запальних процесів може поліпшити результати лікування і профілактики екскреторно-токсичного безпліддя. При призначенні ректальних нафталанових тампонів треба враховувати протипоказання при хронічній ішемічній хворобі серця, постінфарктному, атеросклеротичному кардіосклерозі, стабільній стенокардіі, гіпертонічній хворобі ІІ-ІІІ стадії, гемороях, тяжких захворюваннях печінки, глаукомах, діабетичних енцефалопатіях, індивідуальній чутливості до нафталану.

Призначення лідази на перших етапах лікування екскреторно-токсичного безпліддя може зменшити процес аутоімунізації організму і знизити імовірність розвитку імунної безплідності і формування спермагглютинації.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Гусейнов В.А. Патогенез экскреторно-токсического бесплодия, осложненного влиянием электромагнитного поля //Сексология и андрология.- Одесса.-2000.-Вып. 5.-С. 92-94.

2. Гусейнов В.А. Введение первичных документаций в научно-исследовательской работе врача-андролога. //Деп. в АзНИИНТИ, 12.06.02. № 2762-Аз. г. Баку.

3. Гусейнов В.А. Математический анализ данных научных исследований в андрологии. //Деп. в АзНИИНТИ, 12.06.02. № 2763-Аз. г. Баку.

4. Гусейнов В.А. Эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение урогенитального хламидиоза у мужчин. //Деп. в АзНИИНТИ, 12.12.02. № 3764-Аз. г. Баку.

5. Гусейнов В.А., Добровольская Л.И. Роль хламидийной и смешанной инфекций в патогенезе мужского бесплодия. //Здоровье мужчины.-К.,2003.- № 3.- С. 111-115.

6. Гусейнов В.А. Мужское бесплодие при трихомониазе //Здоровье мужчины.-К.,2003.- № 4.- С. 95-97.

7. Гусейнов В.А. Патогенез и лечение секреторно-эндокринного бесплодия, обусловленного хроническим бруцеллёзом. //Здоровье мужчины.- К.,2004.-№ 2.-С. 176-179.

Анотація

Особливості екскреторно-токсичного безпліддя у чоловіків при хронічному простатиті бактеріальної трихомонадної, хламідійної і бруцельозної етіології. Гусейнов В.А. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.06.- урологія.

Інститут урології АМН України, Київ, 2004.

Захищається дисертаційна робота, за матеріалами якої опубліковано 7 наукових праць, де вивчені особливості патогенезу екскреторно-токсичного безпліддя у чоловіків при хронічному бактеріальному простатиті, трихомоніазі, хламідіозі, бруцельозі. Встановлено взаємозв'язок патоспермії з нейро-гуморальними й імунними порушеннями, печінковим і нирковим комплексом. Визначено особливості патогенезу екскреторно-токсичного безпліддя, в залежності від етіології, що виявляються в різному ступені залучення органів і систем у патологічний процес. З'ясовано, що зміни спермограми у виді олігоастенотератозооспермії різної виразності, є загальними для даного захворювання. Визначено, що хронічний простатит (бактеріальної, хламідійної, трихомонадної, бруцельозної) етіології, приводить до зниження запліднюючої здатності еякуляту - у результаті сполученого порушення складових репродуктивної функцій: гепатобіліарної системи, ендокринного статусу і розвитку вторинного імунодефіциту. Розроблене трьох етапне обстеження і лікування хворих на екскреторно-токсичне безпліддя: Перший - діагностика і припинення запального процесу із санацією статевих органів; другий - діагностика і корекція всіх складових репродуктивної функції; третій - стимуляція сперматогенезу. Результати дослідження можуть сприяти розробці патогенетично обґрунтованих методів лікування, з використанням адаптаційно-компенсаторних систем.

Ключові слова: екскреторно-токсичне безпліддя, сперматогенез, простатит, трихомоніаз, хламідіоз, бруцельоз.

Аннотация

Особенности экскреторно-токсического бесплодия у мужчин при хроническом простатите бактериальной, трихомонадной, хламидийной и бруцеллёзной этиологии. Гусейнов В.А. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06.- урология.

Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004.

Защищается диссертационная работа, по материалам которой опубликовано 7 научных работ, в которых изучены особенности потогенеза экскреторно-токсического бесплодия у мужчин при хроническом бактериальном простатите, трихомониазе, хламидиозе, бруцеллёзе. Установлена взаимосвязь патоспермии с нейро-гуморальными и иммунными нарушениями, печёночным и почечным комплексом. Определены особенности патогенеза экскреторно-токсического бесплодия, в зависимости от этиологии, проявляются в различной степени вовлечения органов и систем в патологический процесс. Выяснено, что изменения спермограммы в виде олигоастенотератозооспермии различной выраженности не зависят от этиологии хронического простатита. Определено, что хронический простатит бактериальной, хламидиозной, трихомонадной, бруцеллёзной этиологии приводит к снижению оплодотворяющей способности эякулята - в результате сочетанного нарушения составляющих репродуктивной функции: гепатобилиарной системы, эндокринного статуса и иммунологических функций организма. В эксперименте установлена зависимость изменений спермообразующего эпителия с состоянием микрососудов яичка. В участках яичек с изменением только венулярного русла, веностазом, отеком стенок венул, чередующийся с истонченными и деформированными участками сосудов, в которых наблюдается деструкция эндотелиоцитов с деформацией ядер, отмечается деформация стенок и просвет семенных канальцев, а также уменьшение количества канальцев, содержащих в своем просвете зрелые сперматозооны.

Установлена сопряженность степени олиго-, терато либо некрозооспермии с уровнем слоя клеток сперматогенеза. Чем ранее, т.е. ближе к собственной оболочке извитых семенных канальцев наступает деструкция сперматогенного эпителия - тем более выражена терато-, некрозооспермия в спермограмме

Основной особенностью патогенеза развития экскреторно-токсического бесплодия при бруцеллезе является, в основном, влияние эндотоксина на гематотестикулярный барьер, что проявляется явлениями васкулитов, повышенной проницаемостью мелких капилляров, отеком извитых семенных канальцев.

Разработано трёхэтапное обследование и лечение больных с экскреторно-токсическим бесплодием. Первый - диагностика и купирование воспалительного процесса с санацией половых органов. Второй - диагностика и коррекция всех составляющих репродуктивной функции. Третий - стимуляция сперматогенеза.

Результаты исследования дали основание разработать патогенетически обоснованную схему лечения с учетом адаптационно-компенсаторных механизмов организма больного.

Ключевые слова: экскреторно-токсическое бесплодие, сперматогенез, простатит, трихомониаз, хламидиоз, бруцеллёз.

Annotation

Peculiarities of excretory-toxic infertility in males with chronic prostatitis of the bacterial, trychomonal, chlamydial and brucellar etiology. Huseynov. V.A. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.06. - Urology.

Institute of Urology, AMS of Ukraine, Kyiv, 2004.

Defended is the dissertation, based on whose materials 7 scientific articles were published about certain peculiar features of excretory-toxic infertility in males with chronic bacterial prostatitis, trichomoniasis, chlamidiosis and brucellosis. A correlation was shown between the pathological sperm cells and the neurohumoral and immune impairments, the hepatic and renal complex. Peculiarities were determined of the excretory-toxic infertility pathogenesis depending upon etiology, which were manifested in different degrees of the organs and systems involvement in the pathological process. It was demonstrated that changes in a spermogram in form of variously pronounced oligoasthenoteratozoospermia were not dependent upon etiology of chronic prostatitis. It was shown that chronic prostatitis of the bacterial, trychomonal, chlamydial and brucellar etiology led to a reduced fertilizing capability of ejaculate as a result of combined impairment of the reproductive function components: hepatobiliar system, endocrine status and immunological functions of the body.

The three-staged examination and treatment were developed for patients with excretory-toxic infertility. The first stage includes diagnosis and reduction of the inflammatory process with sanation of the genital organs. The second stage deals with diagnosis and correction of all the reproductive function components. The third stage consists in stimulation of spermatogenesis.

Key words: excretory-toxic infertility, spermatogenesis, prostatitis, trichomoniasis, chlamydiosis, brucellosis.

Размещено на Allbest.ru

...