Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

УДК 616.61-092-07]-007.63.9:611.62

14.01.06.- урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА УРЕТРАЛЬНИХ РЕФЛЮКСІВ ТА ПРИНЦИПИ

АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ ЇХ ГОСПІТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Головко Сергій Вікторович

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Карпенко Віктор Степанович, головний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Сакало Валерій Севастьянович, головний науковий співробітник відділу онкоурології Інституту урології АМН України;

доктор медичних наук Щербак Олександр Юрійович, доцент кафедри урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра урології та нефрології.

Захист відбудеться "24" лютого 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.26.615.01) при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий "21" січня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Бойко М.І.

Анотації

Головко С.В. Діагностика уретральних рефлюксів та принципи лікування їх госпітальних ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики уретральних рефлюксів та принципам антимікробної терапії їх госпітальних ускладнень. В дисертації запропонована та науково обґрунтована класифікація уретральних рефлюксів, встановлені причини їх виникнення. Визначена клінічна картина уретральних рефлюксів при інфравезікальній обструкції та нейрогенних розладах, складені рангові ряди сучасних антибіотиків для проведення емпіричної антимікробної терапії таких госпітальних ускладнень катетер- асоційованої інфекції як гострий епідидиміт, гострий фунікуліт, гострий катетеризаційний простатит, ятрогенний абсцес простати. Запропонована оригінальна методика селективної задньої уретрографії для діагностики уротропростатичних рефлюксів. уретральний інфравезікальний рефлюкс

Підтвержена більш ефективна схема короткотермінової антимікробної профілактики катетер- асоційованої інфекції при трансуретральних операціях. Проведений аналіз ефективності антимікробної терапії ускладнених уретропростатичних рефлюксів показує, що в кожному відділенні актуальна тільки мінімальна кількість антибіотиків, чутливість до яких в інших клініках може бути нульовою. Встановлено, що уретропростатичні рефлюкси є основним фактором ризику в виникненні запальних захворювань зовнішніх статевих органів (а при уретровенозних рефлюксах, навіть уросепсису) при катетеризованому сечовому тракті.

Ключові слова: уретральні рефлюкси, селективна задня уретрографія, госпітальна сечова інфекція, катетер-асоційована інфекція, рангові ряди антибіотиків.

Головко С.В. Диагностика уретральных рефлюксов и принципы антимикробной терапии их госпитальных осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с госпитальными инфекционными осложнениями уретральных рефлюксов путём уточнения их патогенеза, совершенствования диагностики и подходам к терапии на основе ежегодного составления ранговых рядов самых актуальных антибиотиков. Уретральные рефлюксы - это проникновениее стерильной либо инфицированной мочи, а также катетер- ассоциированной инфекции из уретры по естественным анатомическим каналам в предстательную железу, семявыносящие протоки, семенные пузырьки или венозные сплетения с развитием инфекционных либо продуктивных патоморфологических процессов. На основании проведенных рентгенологических исследований мы разделили уретральные рефлюксы по локализации на уретропростатические, уретроэякуляторные, уретровезикулярные и уретровенозные.

Нами установлены основные причины уретральных рефлюксов, которые включают длительную гипертензию в задней уретре, недостаточность клапанного аппарата простатических и семявыносящих протоков, пожилой возраст, хроническую инфекцию задней уретры, инфравезикальную обструкцию (стриктура уретры, клапаны задней уретры, гиперплазия предстательной железы), нейрогенный мочевой пузырь, вскрытие венозных синусов при трансуретральной резекции ДГПЖ. Доказана ключевая роль уретральных рефлюксов в распространении катетер- ассоциированной инфекции на соседние с уретрой ткани.

Разработан алгоритм диагностики уретральных рефлюксов. Он заключается в выполнении восходящей уретрографии, микционной уретрографии, селективной задней уретрографии, обзорной и внутривенной урографии, изотопной ренографии. Разработаны показания к выполнению селективной задней уретрографии: длительные сроки катетеризации мочевого пузыря с целью определения целесообразности вазорезекции; хронический простатит с длительным болевым синдромом; ДГПЖ, осложнённая острой задержкой мочи с целью определения метода её отведения (при наличии уретральных рефлюксов - троакарная эпицистостомия, при их отсутствии - допустима катетеризация мочевого пузыря); подозрение на ложный ход в области задней уретры; острая задержка мочи после ТУР доброкачественной гиперплазии предстательной железы с целью определения УПР (которые маркируют клапаны задней уретры); подозрение на уретропрямокишечный свищ, подозрение на эмпиему семенного пузырька; необходимость селективной антимикробной терапии при воспалительных заболеваниях задней уретры, семенного бугорка и предстательной железы.

Разработана классификация уретральных рефлюксов, в которой выделены:

1. Первичный УПР - на основе врождённой несостоятельности клапанов простатических и семявыносящих протоков либо шунтирования мочеточника в семявыносящий проток.

Вторичный УПР - вследствие приобретенного постепенного повышения внутриуретрального давления, повреждения устьев простатических и семявыносящих протоков (в том числе послеоперационных), хронического заднего уретрита, колликулита, заболеваний центральной и периферической нервной системы.

2. Изолированный УПР либо сочетанный (УПР и УЭР; УПР, УЭР и рефлюкс в семенные пузырьки).

3. Одно - или двусторонний УПР.

4. Активный (что выявляется при помощи микционной уретрографии либо СЗУ) и пассивный (выявляется у катетеризированных пациентов по идентичности микрофлоры, взятой с уретрального катетера и гнойного очага половых органов, послеоперационных посевов тканей ГПЖ, семявыносящих протоков, придатка).

5. Осложнённый (гнойным простатитом, аденомитом, дефферентитом, стриктурой уретры т.д.) и неосложнённый.

Ранговый ряд антибиотиков для проведения эмпирической антимикробной терапии госпитальной мочевой инфекции за исследуемый (2003) год имеет следующий вид (в порядке убывания чувствительности микрофлоры): цефепим - 43%; офлоксацин - 37%; ципрофлоксацин - 35%; тиенам - 34%; амикацин - 32%; амоксицилин-клавуанат - 25%; цефтриаксон - 21%; нетилмицин -20%; цефтазидим - 18%; цефотаксим - 18%; цефоперазон- 17%; гентамицин - 15%; ампициллин -3%.

Уточнены принципы профилактики госпитальной мочевой инфекции, которые заключаются в использовании катетеров строго по показаниям, ограничении длительности катетеризации, использовании периодической катетеризации, кратковременной предоперационной антимикробной профилактики, увеличения удельного веса операций по неотложным показаниям.

Ключевые слова: уретральные рефлюксы, селективная задняя уретрография, госпитальная мочевая инфекция, катетер-ассоциированная инфекция, ранговые ряды антибиотиков.

Golovko S.V. Diagnosis of the urethral reflux and principles of antimicrobial therapy of its nosocomial complications. - Manuscript.

Thesis for candidate's of medical scientific degree in speciality 14.01.06. - Urology. - Institute of Urology AMS of Ukraine, Kiev, 2004.

The dissertation reports the questions of diagnosis of urethral reflux and treatment of its nosocomial complications.

The paper reports the diagnosis of urethral reflux with selective retrograde urethrography, classification of urethral reflux, the course of disease and level of clinical significance has been established. The dissertation propounds optimization of indications and contraindications for selective retrograde urethrography, the optimal antibiotics for treatment of catheter-associated infection in different departments of multidisciplinary hospital. The substantial risk factors for hospital-acquired urinary infection are determined.

Key words: urethral reflux, selective retrograde urethrography, nosocomial urinary infection, catheter-associated infection, rank of antibiotics range.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Госпітальна сечова інфекція (ГСІ) продовжує залишатися головною причиною важких запальних ускладнень урологічних захворювань. Катетер - асоційована бактеріурія є основною причиною ГСІ. Актуальність катетер - асоційованої інфекції полягає в тому, що основні госпітальні штами бактерій катетеризованого сечового тракту мають такі патогенні властивості, як здатність до адгезії і утворення біофільмів. Це приводить до великих труднощів лікування госпітальної інфекції, а в ряді випадків і до летальних наслідків (Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П. та ін., 1998; J.C. Nickel, R.J.C. McLean, 1998; Кочетков Г.А., 2001).

Найбільші адгезивні властивості має синєгнійна паличка, значно менші - інша грамнегативна флора (Daifuku R., Stamm W., 1984). Адгезивність бактерій визначає їх вірулентність і резистентність. Недосконалість закритих дренажних систем ще довго буде одним з основних чинників підтримки катетер-асоційованої бактеріурії, будучи ідеальною моделлю для вивчення етіології, патогенезу, епідеміології, профілактики і лікування госпітальної сечової інфекції. Збудники, що змінюються при тривалій катетеризації, обумовлюють складність своєчасного підбору етіотропного антибіотика при запальних ускладненнях. Характер мікрофлори сечі у катетеризованих пацієнтів змінюється із збільшенням тривалості захворювання; при цьому меншає питома вага кишкової палички і збільшується частка змішаної мікрофлори, протея, синєгнійної палички. Більш того, при зміні збудника катетер-асоційованої бактеріурії відмічається постійне наростання його резистентності (Wazait H.D, 2003; Hampel C. 2003). Причому у 80% випадків після катетеризації хворих відбувається зсув бактерійного спектру у бік мікрофлори, стійкої до всіх антимікробних препаратів (Ездонян А.С., Ухин А.В., 1989; Culver D.H., Horan T.C., Gaynes R.P., et al., 1991; Кенджаєва І.А., 2000; Камаєва Л.М., Светозарський Н.Л., 2002). До теперішнього часу не розроблено алгоритм визначення розповсюдженості і структури збудників нозокоміальних інфекцій конкретних відділень багатопрофільної лікувальної установи, де є катетеризовані хворі, встановлення резистентності до антибіотиків та вибору емпіричної антимікробної терапії.

Частими ускладненнями висхідної госпітальної сечової інфекції є гострий епідидиміт, фунікуліт, гнійний простатит, аденоміт, склероз простати, уросепсис, тощо (А.Д. Каприн, К.В.Іваненко, 2002). Основними шляхами поширення ГСІ при вказаній патології є уретропростатичні, уретроеякуляторні і уретровезикулярні рефлюкси. У вітчизняній і світовій літературі уретральним рефлюксам (УР) приділена недостатня увага, причому практичне підтвердження їх обмежується тільки кристалографічним аналізом (Subor D. J. and Wooley, S.E, 1974) і мікційною уретрографією (В.С. Карпенко, С.В. Герасимов, 1990). Враховуючи значну роль останніх в поширенні інфекції на сечостатеві органи, стає зрозумілою актуальність детального вивчення механізмів виникнення і клінічного значення уретральних рефлюксів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідної теми, затвердженої АМН України, № державної реєстрації 0198U000655.

Мета дослідження - поліпшити лікування гострих запальних захворювань нижніх сечових шляхів та чоловічих статевих органів на підставі розробки клініки та діагностики уретральних рефлюксів і обґрунтування підходів до антимікробної терапії їх госпітальних ускладнень.

Завдання роботи:

З'ясувати частоту уретральних рефлюксів і фактори, що їм сприяють, у різних хворих з інфравезікальною обструкцією та нейрогенними розладами сечовипускання.

Основний зміст

Клінічний матеріал та методи дослідження. Робота базується на вивченні 139 хворих з розладами сечовипускання, які страждали гіперплазією передміхурової залози (45); стриктурою уретри (35); нейрогенним сечовим міхуром (28); раком сечового міхура (11), яким проводились часті катетеризації і багаторазові трансуретральні операції; хронічним простатитом (10); після перенесеного епідидиміту (10).

Тематичні хворі до надходження в стаціонар тривало лікувалися за місцем проживання з приводу розладу сечовипускання. У 71,9% хворих після консервативного, інструментального або оперативного лікування сечовипускання повністю не відновлювалося, у 62,5% хворих зберігалися болі в області промежини.

68 (48,9%) хворих були у віці понад 50 років, тобто в тому періоді, коли наступає утруднене сечовипускання різної етіології, поступово підвищується внутрішньоуретральний тиск і з'являються ретенційні зміни верхніх сечових шляхів.

У клініці всім хворим з ознаками інфравезикальної обструкції проведене комплексне урологічне обстеження, що включало вивчення скарг, анамнезу захворювання, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози, загальноклінічні аналізи крові і сечі, дослідження секрету передміхурової залози, функціональне дослідження нирок по рівню ендогенного креатиніну і радіонуклідним показникам.

Хворим з підозрою на наявність уретропростатичних рефлюксів проведені: оглядова рентгенографія нирок і сечових шляхів, внутрішньовенна урографія, висхідна уретрографія, селективна задня уретрографія, комп'ютерна томографія, радіоізотопна ренографія. Комплексне рентгенологічне дослідження починалось з оглядової рентгенографії нирок і сечових шляхів. Внутрішньовенна (інфузійна) урографія виконана 139 хворим. Висхідна уретроцистографія виконана 35 хворим з стриктурою уретри (25,2%), селективна задня уретрографія - у 104 хворих (74,8%). До алгоритму дослідження хворих для виявлення уретропростатичних рефлюксів також була включена мікційна цистоуретрографія, яка проведена

10 хворим (71,8%). Вивчення нижніх сечовивідних шляхів за допомогою селективної задньої уретрографії, мікційної цистоуретрографії, висхідної уретроцистографії дозволяли визначити рентгенологічні симптоми уретральних рефлюксів і обґрунтувати показання до консервативного чи оперативного лікування.

Радіонуклідні дослідження проведені 26 (53,06%) пацієнтам з уретральними рефлюксами. Серед значної кількості показників кількісної і якісної оцінки радіоізотопної ренограми користувалися амплітудно - тимчасовими параметрами і розраховували час максимального накопичення ізотопу в нирках /Тмах/, час напіввиведення радіоактивного індикатора з неї /Т 1/2/ і показник Вінтера.

Однак традиційні рентгенологічні і радіоізотопні дослідження не повністю виявляють зміни, що відбуваються в простатичних і сім'явиносних протоках, а також сім'яних пухирцях. Найбільш інформативну діагностику патологічних змін в задній уретрі, простатичних протоках і сім'яному тракті дає розроблена нами методика селективної задньої уретрографії. Остання проводилася за при допомозі спеціального пристрою з двома балонами, що роздуваються, з метою вивчення спроможності замикального апарату вічок простатичних і сім'явивідних проток і визначення уретральних рефлюксів. Це дало можливість ізолювати задню уретру, контрастувати уретропростатні і уретроеякуляторні рефлюкси у різних категорій хворих і уточнити патогенез запальних захворювань статевих органів і сім'явивідних проток, прогнозувати можливість поширення госпітальної сечової інфекції по природним анатомічним каналам на сусідні з уретрою органи і тканини і залучення їх в патологічний процес. Спосіб передбачає дозоване введення рентгеноконтрастної речовини в ізольовану ділянку і здійснення рентгенографії за допомогою ЕОП.

Селективна задня уретрографія проведена 104 хворим: доопераційна - 85 (81,73%), післяопераційна - 19 (18,27%).

Аналіз мікробного пейзажу ГСІ проаналізований за 1997-2002 рр. Дослідження проведено на підставі мікробіологічного вивчення близько 4200 культур патогенних мікроорганізмів, виділених від 3123 катетеризованих урологічних хворих з ознаками інфравезікальної обструкції та нейрогенним сечовим міхуром. Хворі лікувались в різних відділеннях багатопрофільної лікувальної установи (Головного військового клінічного госпіталю). Стандартним дискодифузійним методом на твердих поживних середовищах визначали чутливість найбільш значимих мікроорганізмів до широко застосовуваних антибіотиків.

Результати власних досліджень.

З 139 пацієнтів уретральні рефлюкси виявлені у 49 хворих (35,25%), в тому числі методом селективної задньої уретрографії - у 40 хворих. Основні види уретральних рефлюксів представлені на мал. 1. Серед різних нозологічних форм УР зустрічались: при ГПЗ - 33,3%, стриктурі уретри - 26,7%, нейрогенному сечовому міхурі - 35,7%, раку сечового міхура - 54,5%, післяопераційному епідидиміті - 40,0%, хронічному простатиті - 50,0% пацієнтів.

Поєднані рефлюкси в передміхурову залозу, сім'явиносні протоки та сім'яні пухирці виявлені у 2 (4,1%) хворих; поєднані уретропростатичні і уретроеякуляторні рефлюкси - у 5 (10,2%) пацієнтів; ізольовані уретропростатичні рефлюкси - у 30 (58,2%); поєднані уретроеякуляторні і уретровезикулярні рефлюкси - у 5 (10,2%); ізольовані уретроеякуляторні рефлюкси - у 5 (10,2%); у 2 (4,1%) хворих при висхідній уретрографії визначався уретровенозний рефлюкс; міхурово-сечовідний рефлюкс - у 2 (4,1%); міхурово-сечовідно-мисковий рефлюкс - у 1 (2,04%) хворого. Встановлено, що до патогномонічних симптомів уретропростатичних рефлюксів відносяться: постійний тупий біль, переважно в області промежини; визначення ділянок ущільнень в простаті при ректальному обстеженні; наявність каменів в передміхуровій залозі на прицільній рентгенограмі нижніх сечових шляхів; щільні ехопозитивні включення в передміхуровій залозі при ультразвуковому дослідженні; звуження і скорочення передміхурової частини уретри в поєднанні з рефлюксами контрастної речовини в простатичні і сім'явиносні протоки на уретрограмах.

Клінічне значення УР при різних формах інфравезикальної обструкції різноманітне. Комбінація порушення сечовипускання і інтрапростатичних рефлюксів сечі є основним патогенетичним механізмом виникнення простатиту. Нами досліджено 10 хворих з хронічним простатитом, уретропростатичний рефлюкс виявлений у 6 пацієнтів.

Рефлюкс інфікованої або стерильної сечі з уретри в сім'явивідний протік, що підтверджують проведені рентгенологічні дослідження, є причиною неспецифічного або хімічного епідидиміту. Під час гострого запального процесу виконання уретрографії протипоказане. Ми проводили її через 2 місяці після перенесеного гострого епідидиміту. Уретроеякуляторні рефлюкси виявлені у 4 хворих із 10.

Нагноєння операційної рани безпосередньо пов'язане з уретропростатичними рефлюксами, а саме - з гнійними аденомітами. При інтраопераційному і гістологічному підтвердженні гнійного аденоміту нагноєння рани виявлено у 86,2% випадків.

Проведений аналіз показав, що існує окрема група післяопераційних уретропростатичних рефлюксів, які доцільно розділити на ранні і пізні (у віддаленому післяопераційному періоді).

Ранні рефлюкси виникали при нерадикально виконаному усуненні інфравезікальної обструкції. В цих випадках виникає гостра затримка сечі, при якій створюється підвищений тиск в задній уретрі. Оскільки при оперативному втручанні неминуча травматизація простатичних протоків, створюються умови для розвитку уретропростатичних рефлюксів в ранньому післяопераційному періоді. Наявність клапанів задньої уретри, універсальний післяопераційний набряк зони операції, гостра затримка сечі з підвищенням внутрішньоуретрального тиску стають завершальним чинником у виникненні уретропростатичних рефлюксів. Надалі, на нашу думку, створюється хибне коло, коли наростаючі рефлюкси збільшують набряк передміхурової залози і призводять до рецидивуючої гострої затримки сечі, а остання, в свою чергу, створює постійні умови для повторних уретропростатичних рефлюксів.

Своєчасно виконана селективна задня уретрографія дозволяє виявити уретропростатичні рефлюкси, які є об'єктивною ознакою високого тиску в задній уретрі і показанням до повторної трансуретральної операції з метою усунення інфравезікальної обструкції.

При катетеризованому сечовому тракті за наявності уретральних рефлюксів госпітальні штами бактерій отримують можливість безперешкодного надходження в передміхурову залозу, сім'явивідні протоки і сім'яні пухирці. Це підтверджується тим, що у хворих після тривалої катетеризації позитивні засіви з зони гіперплазії і капсули передміхурової залози зустрічаються вдвічі частіше, ніж у осіб без використання катетера. Регулярне проведення селективної задньої уретрографії для виявлення рефлюксів з подальшими засівами простатичних (аденоматозних) тканин дозволило виявити кореляцію між неспроможністю клапанів простатичних проток і інфікованістю прилеглих з уретрою тканин. Позитивні засіви видалених аденоматозних тканин отримані у 40 хворих з 50 (80,0%).

Уретропростатичний рефлюкс є об'єктивною рентгенологічною ознакою розладу сечовипускання, викликаного дисфункцією зовнішнього сфінктера уретри. При обстеженні хворих із порушенням функції тазових органів при проведенні селективної задньої уретрографії у 10 пацієнтів з 28 виявлений уретропростатичний рефлюкс. Порушене сечовипускання виявлялося у вигляді нетримання сечі або в гострій її затримці.

Більшість авторів (Siegal A.,Snyder H., Duckett I.W.,1987) погоджувалися з думкою, що при відсутності генітосечової аномалії точну причину еякуляторних рефлюксів важко встановити. Нами встановлено, що основними причинами УР є періодичне (при мікціях) або постійне (при травмах спинного мозку) підвищення тиску в задній уретрі і недостатність клапанного апарату простатичних і сім'явиносних проток. При порівняльному дослідженні результатів традиційної висхідної уретрографії і селективної задньої уретрографії (при якій створюється явно підвищений гідростатичний тиск в задній уретрі - 60-65 мм вод.ст.) серед 10 хворих на аденому передміхурової залози уретропростатичні рефлюкси виявлені у 1 і 4 хворих відповідно. Більш того, виконання відстрочених уретрограм з двобалонним катетером (тобто створення тривалої компресії задньої уретри) також збільшує частоту діагностики УПР. Це свідчить про те, що тривала гіпертензія в задній уретрі має істотне значення в механізмі розвитку уретропростатичних рефлюксів.

Виникнення уретропростатичних рефлюксів залежить від віку. У нормі уретроеякуляторний та ідіопатичний уретросемінальний рефлюкси у дітей не розвиваються (Megalii M., Gursel E., Lattimer J.K., 1972). Нами при опитуванні встановлено, що у 3 (6,12%) хворих з виявленими уретропростатичними рефлюксами в дитячому віці акт сечовипускання був утруднений, у цих осіб мала місце природжена патологія уретри (клапан, звуження) з рефлюксом сечі в протоки передміхурової залози. Проаналізувавши вік досліджуваних хворих з уретральними рефлюксами, ми прийшли до висновку, що до 72% рефлюксів виникає після 40 років.

У патогенезі УР має значення попередня хронічна інфекція або інфравезикальна обструкція, така як стриктура уретри, нейрогенний сечовий міхур, захворювання передміхурової залози (гіперплазія, рак, склероз). Вивчаючи анамнез 5 хворих з хронічним простатитом, ускладненим уретропростатичними рефлюксами, ми встановили, що у 4 з них мала місце хронічна інфекція задньої уретри, верифікована при уретроскопії з послідуючими бактеріологічними засівами.

При трансуретральній резекції ДГПЗ при проникненні ріжучої петлі резектоскопа в хірургічну капсулу залози можуть розкриватися венозні синуси. Останні також є причиною уретровенозних рефлюксів, що протікають з вираженою гіпертермією в післяопераційному періоді (2 випадки).

Клінічні прояви уретропростатичних рефлюксів досить варіативні і залежать від віку хворого, супутніх захворювань, тривалості захворювання, міри підвищення внутрішньоуретрального тиску, анатомічних і функціональних особливостей передміхурової залози, уретри, сім'явивідних проток, сім'яних пухирців.

Клінічні прояви уретропростатичних рефлюксів нами розділені на симптоми інфравезикальної обструкції, симптоми з боку передміхурової залози, сім'яного канатика, сім'яних пухирців, придатку, а також симптоми бактеріємії. Провідним симптомом наявності уретральних рефлюксів є постійний біль, що періодично посилюється в промежині, над лоном, в пахвинних ділянках. Біль фактично не піддається медикаментозному лікуванню, часто рецидивує. Причиною його може бути запальний процес в передміхуровій залозі, придатку.

Серед дизуричних скарг найчастіше зустрічалося прискорене сечовипускання (37 чоловік - 75,5%). Тонкий струмінь сечі був у 28 хворих (57,1%).

Тривалий запальний процес з ретенційно-склеротичними змінами, що зберігаються в сім'яних пухирцях, в кінцевому результаті, як правило, призводив до копулятивної дисфункції. Додатковою причиною статевих розладів були стриктури задньої уретри, які призводили до грубого склеротичного процесу в передміхуровій залозі. Скарги на порушення статевої функції пред'являли 32 (65,3%) хворих, причому серед пацієнтів зі стриктурою уретри копулятивна дисфункція виявлена у 9 чоловіків (100%).

На основі проведених досліджень розроблені показання до проведення селективної задньої уретрографії: тривалі терміни катетеризації сечового міхура з метою визначення доцільності вазорезекції; хронічний простатит з тривалим больовим синдромом, який не піддається лікуванню; ДГПЗ, ускладнена гострою затримкою сечі з метою визначення методу відведення сечі (при наявності УР-троакарна епіцистостомія, при їх відсутності допустима катетеризація сечового міхура); підозра на не вірний хід в області задньої уретри; гостра затримка сечі після ТУР доброякісної гіперплазії передміхурової залози з метою визначення УПР (які маркірують клапани задньої уретри); підозра на уретропрямокишкову норицю, емпієму сім'яного пухирця; необхідність селективної антимікробної терапії при запальних захворюваннях задньої уретри, сім'яного горбика і передміхурової залози.

Протипоказання до проведення селективної задньої уретрографії: післяопераційна або травматична стриктура уретри; звуження зовнішнього отвору уретри; гострі запальні захворювання зовнішніх статевих органів; загострення хронічного пієлонефриту; пухлина шийки сечового міхура; пухлинні захворювання сечовивідного каналу.

Нами розроблена класифікація уретральних рефлюксів при найбільш поширених захворюваннях уретри (мал. 2). За основу класифікації взяті наступні положення:

1. Первинний УР - на основі природної неспроможності клапанів простатичних і сім'явиносних проток або шунтування сечоводу в сім'явиносний протік.

Вторинний УР - внаслідок набутого поступового підвищення внутрішньоуретрального тиску, пошкодження отворів простатичних і сім'явиносних проток (в тому числі післяопераційних), хронічного заднього уретриту, колікуліту, захворювань центральної і периферичної нервової системи.

2. Ізольований УПР або поєднаний (УПР і УЕР; УПР, УЕР і рефлюкс в сім'яні пухирці).

3. Одно - або двосторонній УПР.

4. Активний рефлюкс, що виявляється за допомогою мікційної уретрографії або селективної задньої уретрографії, і пасивний, який виявляється у катетеризованих пацієнтів; за ідентичністю мікрофлори, взятої з уретрального катетера і гнійного вогнища статевих органів (післяопераційні засіви тканин ГПЗ, сім'явиносних проток, придатку, тощо).

5. Ускладнений (гнійним простатитом, аденомітом, деферентитом, стриктурою уретри тощо) і неускладнений рефлюкс.

Розроблена класифікація дозволяє своєчасно виявити різні види уретральних рефлюксів, глибше зрозуміти патогенез захворювань уретри і намітити патогенетичну лікувальну тактику. Проведеним дослідженням підтверджено, що в багатопрофільній лікувальній установі відбувається зміна внутрішньолікарняних штамів мікроорганізмів, стійких до багатьох антибіотиків, з періодичнистью 7- 10 днів. У останній час найбільш значущими збудниками внутрішньолікарняних інфекцій урологічного стаціонару є Proteus spp. (25,2%), Ps.aeruginosa (14,0%), Morganella morganii (8,2%), Providenсia stuartii(7,6%).

Встановлено, що внутрішньолікарняні штами Ps.aeruginosa на цей час найбільш чутливі до іміпенему (91%), амікацину (43%), поліміксину"В" (78%), норфлоксацину (37%) і абсолютно нечутливі до препаратів пеніцилінового ряду.

Внутрішньолікарняні штами Proteus, Morganella і Providenсia найбільш чутливі до цефепіму (95%), іміпенему (77%), офлоксаціну (68%), амікацину (48%).

В кожному урологічному відділенні переважає своя, суворо обмежена мікрофлора, відмінна від інших відділень. Чутливість катетер - асоційованої мікрофлори до антибіотиків не є постійною, вона має властивість періодично. змінюватись. Так, чутливість катетер-ассоційованої інфекції до ципрофлоксацину за 1998-2002 роки зменшилась із 95 до 35%, до цефтазідіму - із 72 до 18%, до цефтріаксону - із 74 до 21%. Підтверджена необхідність встановлення в динаміці мікробного пейзажу в кожному стаціонарі і у конкретного хворого.

Мінливість виду бактеріурії у хворих з короткочасною катетеризацією приблизно кожні два тижні та можливість деяких бактерійних штамів персистувати тижнями і місяцями при тривалій катетеризації сечового міхура зумовлюють доцільність розподілу катетеризованих пацієнтів на дві категорії - з тривалими та короткими термінами катетеризації.

В результаті дослідження встановлено, що при важкому перебігу гіпертермії при довгостроковій катетерізації в 57,1% випадків висівалась мікрофлора, нечутлива до жодного антибіотика; відмічалась тенденція щорічного зменшення чутливості госпітальної флори до сучасних антібіотиків - за 1998-2002 рр. чутливість до фторхінолонів і карбапенемів зменшилась в 3 рази (з 96% в 1998 р. до 43% в 2002р.). Тільки за один досліджуваний рік (2002) у оперованих хворих в 66,3% випадків виявлена катетер-ассоційована інфекція, резистентна, навіть до іміпенема та меронема; в 18,5% випадків після катетеризації терміном понад 9 діб висівались мультірезістентні Proteus spp., що свідчило про високу стійкість протейної інфекції (здатної утворювати біоплівки) до антібіотиків.

В 71,3% випадків в післяопераційному періоді після трансуретральних операцій на передміхурової залозі, якщо на операції із простатичних протоків виділявся гній, мала місце висока гіпертермія. Відмічалось зростання кандидозної катетер- асційованої інфекції (КАІ) у спінальних хворих з 11,4 до 21,2%. Проаналізувавши бактеріологічні і клінічні особливості перебігу катетер-асоційованої інфекції, ми сформулювали принципи антимікробної терапії катетер-асоційованих інфекцій:

1. Негайне видалення або заміна уретрального катетера на стерильний при загрозі септичних ускладнень КАІ.

2. Проведення емпіричної антимікробної терапії на основі щорічного складання рангових рядів антибіотиків, актуальних для конкретного відділення.

3. Відмова від антимікробної профілактики ускладнень катетер-асоційованої бактеріурії застарілими антибіотиками, а також цефалоспоринами 111-1V поколінь і фторхінолонами, здатними формувати мультирезистентні штами госпітальної мікрофлори. Виключення складає підозра на розвиток анаеробної інфекції, наявність міхурово-сечовідних або уретропростатичних рефлюксів.

4. Подвоєння добової дози антибіотика (а у випадку уросепсису - потроєння) при тривалому перебуванні катетера і можливості утворення біофільмів.

5. Після операцій на передміхуровій залозі і виникненні септичних ускладнень етіотропна антимікробна терапія повинна основуватися на додатковому дослідженні чутливості до антибіотиків видалених аденоматозних і простатичних тканин, що є джерелом уросепсису при уретропростатичних рефлюксах.

6. При важкому перебігу інфекцій, при підозрі на гнійно-деструктивний процес в органах сечостатевої системи, анаеробну інфекцію, наявність чинників ризику розвитку уросепсису, рекомендується своєчасне застосування іміпенему, здатного активно проникати в біоплівку.

7. Застосування ступінчастої терапії катетер - асоційованих ускладнень: парентеральне призначення сильнодіючого антибіотика до нормалізації температури тіла з подальшою пероральною антимікробною терапією протягом 10-12 днів.

8. При неефективності антибактерійної терапії своєчасне виявлення грибкових септичних ускладнень з подальшою етіотропною терапією кандидозного сепсису препаратами останніх генерацій.

Виважене використання різних методів катетеризації, закритих дренажних систем, короткотермінова антимікробна профілактика антиадгезивними препаратами, виконання невідкладних операцій спроможні стати шляхами профілактики госпітальної сечової інфекції.

Висновки

1. Вперше доведено, що у 35,2% урологічних пацієнтів з інфравезикальною обструкцією та нейрогенними розладами має місце недостатність клапанів простатичних і сім'явиносних проток, що є однією з головних причин уретропростатичних, уретроеякуляторних і уретросемінальних рефлюксів з наступним розвитком хронічних простатитів, стриктур уретри, гострих епідидимітів, гнійних везикулітів.

2. Встановлений один із патогенних механізмів виникнення інфекційних запальних ускладнень післяопераційного періоду - ранні та пізні уретральні рефлюкси. З'ясовані шляхи поширення інфекції з уретри на сусідні з нею тканини та органи.

3. Вперше розроблена клініко-рентгенологічна класифікація уретральних рефлюксів. Виділені уретропростатичні, уретроеякуляторні, уретросемінальні, уретровенозні та поєднані рефлюкси. Кожен вид рефлюксів може бути природженим або набутим, активним або пасивним, одностороннім або двостороннім.

4. Розроблено алгоритм діагностики уретральних рефлюксів, який включає в себе виконання висхідної уретрографії, мікційної уретрографії, селективної задньої уретрографії, оглядової і внутрішньовенної уретрографії, ізотопної ренографії.

5. Розроблена рентгенологічна діагностика уретральних рефлюксів методом селективної задньої уретрографії. Показанням до селективної задньої уретрографії є: ДГПЗ II стадії перед черезміхуровою аденомектомією або трансуретральною резекцією; гостра затримка сечі після ТУР ДГПЗ; тривалі терміни катетеризації сечового міхура у спинальних хворих; хронічний простатит з вираженим больовим синдромом; підозра на неправильний хід в області задньої уретри, уретропрямокишкову норицю, емпієму сім'яного пухирця.

6. Найбільш поширеними збудниками катетер-асоційованої інфекції урологічного стаціонару є представники роду Proteus (25,2%), Ps.aeruginosa (14,0%), Morganella (8,2%), Providencia (7,6%).

7. Розроблені рангові ряди сучасних антибіотиків, ефективних при проведенні емпіричної антимікробної терапії ускладненої госпітальної сечової інфекції. Ранговий ряд антибіотиків за досліджуваний (2003) рік має такий вигляд (у нисхідній послідовності): цефепім - 43%; офлоксацин - 37%; ципрофлоксацин - 35%; іміпенем - 34%; амікацин - 32%.

Практичні рекомендації:

Запропоновано рентгенологічний метод діагностики уретральних рефлюксів - селективна задня уретрографія (СЗУ) з використанням власного оригінального пристрою (патент України).

Стійкий біль в області промежини, пахвинних і надлобкових ділянках, потвердшання при пальпації передміхурової залози, вогнищеві тіні на оглядовій рентгенограмі тазового обширу слід розглядати як підозру на розвиток уретропростатичних рефлюксів.

Висхідну та мікційну уретрографію, внутришньовенну урографію доцільно вважати алгоритмом діагностики уретропростатичніх рефлюксів. При нечіткій рентгенологічній картині треба використовувати селективну задню уретрографію.

Уретропростатичні рефлюкси є основною причиною виникнення гіпертермії після операцій з приводу гіперплазії передміхурової залози після вилучення катетеру і перших самостійних мікціях.

Уретропростатичні рефлюкси є основним ланцюгом в патогенезі гострого епідідіміту, гострого фунікуліту, гострого простатиту, гнійного аденоміту, абсцесу простати.

При наявності катетеризованого сечового міхура госпітальна мікрофлора має можливість при наявності рефлюксів безперешкодно проникати в сусідні з уретрою тканини, викликаючи важкі ускладнення катетер - асоційованої інфекції.

7. Профілактика госпітальної сечової інфекції базується на використанні катетерів суворо за показаннями, обмеження тривалості катетеризації, використанні періодичної катетеризації, короткочасної передопераційної антимікробної профілактики, збільшення питомої ваги операцій по невідкладним показанням.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Головко С.В., Шиков Ю.Н, Кармелюк Л.О. Некоторые аспекты госпитальной мочевой инфекции урологического стационара // Современные аспекты военной медицини, сборник научно-практических работ ГВКГ МО Украины, випуск 4. - К., 1999. - С. 41-45.

Головко С.В., Шиков Ю.Н. Особенности госпитальной мочевой инфекции многопрофильного лечебного учреждения // Современные аспекты военной медицини, сборник научно-практических работ ГВКГ МО Украины, випуск 5. - К., 2000. - С. 43-47.

Головко С.В. Современные аспекты госпитальной мочевой инфекции (обзор литературы) // Сучасні аспекти військової медицини, збірник наукових праць ГВКГ, випуск 6. - К., 2001. - С. 34-40.

Головко С.В. Клиническое значение уретральних рефлюксов и их диагностика // Сучасні аспекти військової медицини, збірник наукових праць ГВКГ, випуск 7. - К., 2002. - С. 73-76.

Головко С.В. Причины возникновения уретральних рефлюксов // Сучасні аспекти військової медицини, збірник наукових праць ГВКГ МО України, випуск 8. - К., 2003. - С. 98-101.

Головко С.В. Спосіб селективної рентгенографічної дії на трубчастий порожнистий орган та пристрій для його здійснення. - Деклараційний патент України 40104 А, А 61В 10/00; Опубл. 16.07.2001. Бюл. № 6.

Размещено на Allbest.ru