24

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Ефективність вітректомії з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою в лікуванні діабетичного макулярного набряку

14.01.18 - Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Махмуд М.Р. Гхонім

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Родін Станіслав Станіславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділення вітреоретинальної та лазерної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний Університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділення травм ока.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться “ 15 " жовтня 2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51)

Автореферат розісланий “ 15 " вересня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед ендокринних захворювань найбільшим поширенням відзначається цукровий діабет (ЦД). За даними Всесвітньої організації охорони здоров?я по стану на 2001 рік, у світі нараховується більш 100 млн хворих на ЦД. Тяжким ускладненням ЦД є діабетична ретинопатія (ДР.), що є головною причиною втрати зору серед населення розвинутих країн світу у віці 20 - 74 років (Otani T. et al., 1999).

Одним з важливіших факторів сліпоти при діабетичній макулопатії (ДМП) є макулярний набряк (МН), який спостерігається в 10 % випадків серед хворих ЦД; його частота досягає 25 % при тривалості захворювання більше 20 років (Kinyoun J. et al., 1989). До факторів ризику формування МН відносяться: підвищення діастолічного тиску (Lovestam-Adrian M., 2001), диспротеїнемія, диспротеїнурія (Antcliff R et al., 1999), підвищення рівня гемоглобіну, січовини, креатиніну, порушення дозування інсуліну, оклюзія вени сітківки (Шадричев Ф.Е., с соавт. 2000). МН утворюється внаслідок ексудації, трансудації, відкладення твердих ексудатів, кістозних змін, геморагій (Ryan S., 1993). В останній час проведення оптичної когерентної томографії дозволило встановити провідну роль вітреоретинальних тракцій у розвитку ДМН (Gallemore R. et al., 2000; Massin P. et al., 2001).

Доведено, що ріст фіброваскулярної тканини і новоутворених судин при ДР можливий по зовнішній поверхні задньої гіалоїдної мембрани (ЗГМ), тому її видалення особливо важливо для припинення росту новоутворених судин та їх зворотнього розвитку (Сдобникова С.В. с соавт. 2000).

Лікування діабетичного макулярного набряку (ДМН) здійснюється у трьох напрямках - консервативна терапія, лазерне та хірургічне лікування. За даними (Киселев А.В. с соавт. 2000; Lewis H. et al. 1992) медикаментозне лікування недостатньо ефективно. Лазерна терапія, що застосовується для руйнування мікроаневризм і новоутворених судин, ліквідації гемостазу та ішемії, при неадекватних енергіях може приводити до значних ускладнень, серед яких можливі крововиливи в сітківку і скловидне тіло, термічний папілліт, часткова атрофія зорового нерву, субретинальна неоваскуляризація, повзуча атрофія сітківки, рецидиви МН (Пасечникова Н.В., Науменко В.А., 2003; Bloom D., 1997; Lovestam-Adrian M. et al., 2000).

Доведено, що вітректомія є результативною при вітреомакулярному синдромі (William E. et al., 1994), при загрозі формування макулярного розриву (Jost B. et al., 1990), у ранніх стадіях макулярного розриву (Smiddy W. et al., 1988), при макулярному розриві на очах з ДР (Harry W., 1994), а також при кістозному МН (Pravin U. et al., 1992). Про використання вітректомії при ДМН є одиничні повідомлення. Так, Lewis H. et al. (1992) вказують на ефективність вітректомії у хворих з ДМН, у яких набряк прогресував, незважаючи на проведення ЛК. Однак, є численні повідомлення про ускладнення після вітректомії: розриви сітківки (Carter J. et al., 1987), катаракта (Blodi B., 1997), фібринозна ексудація (Han D. et al., 1994), глаукома (Retina, 1989), гемофтальм (Charles S., 1987), відшарування сітківки (Michels R. et al., 1990), ендофтальміт (Stern W., 1992).

Таким чином, підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з ДМН продовжує залишатися важливою проблемою офтальмології на сучасному етапі.

Зв^?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України і була частиною НДР “Застосування пневматичної ретинопексії та ретинопротекції в лікуванні регматогенного відшарування сітківки із центральними розривами", № державної реєстрації 0101U000845 (2001-2003), в якій автор даної дисертації був виконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих з діабетичним макулярним набряком шляхом розробки диференційованих показань до використання лазеркоагуляції, вітректомії, вітректомії в сполученні з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою в залежності від стадії та форми діабетичної ретинопатії.

Об^?єкт досліждення - макулярний набряк у хворих з ЦД.

Предмет дослідження - лікування хворих з ДМН шляхом усунення вітреоретинальної тракції та депо токсичних речовин.

Методи дослідження. Аналіз результативності лікування хворих ДМН проводився на основі змін клінічних показників: гостроти зору, поля зору, стану очного дна та середовищ ока, рівня внутрішньоочного тиску, електричної чутливості по фосфену та гемомікроциркуляторних змін на очному дні.

Для статистичної обробки результатів дослідження використано аналіз з розрахунком ч² критерію Пірсона, розрахунок М±SD, критерій Ст^?юдента для оцінки різниці між групами, непараметричний ранговий критерій Крускала-Уолліса - для оцінки показників в кількох групах одночасно, ранговий критерій Манна-Уітні-Вілкоксона - для визначення парних різниць в двух незалежних групах; тест Фішера для оцінки бінарних факторів ризику а також метод многофакторного аналізу, кластерний аналіз та моделювання за допомогою пакета Neural Network 4.0B (фірми Statsoft).

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити ефективність лазеркоагуляції при локальному та дифузному типах діабетичного макулярного набряку в залежності від стадії діабетичної ретинопатії.

2. Визначити критерії прогнозування клінічного результату лазеркоагуляції у хворих з діабетичним макулярним набряком.

3. Розробити новий метод лікування діабетичного макулярного набряку - вітректомія в сполученні з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою, оцінити його ефективність і співставити його ефективність з вітректомією і лазеркоагуляцією.

4. Розробити диференційовані показання до вибору метода лікування макулярного набряку в залежності від клінічної форми і стадії діабетичної ретинопатії.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Визначені критерії неефективності лазеркоагуляції при діабетичному макулярному набряку, найбільш значущими з яких є наявність вітреоретинальної тракції, епіретинальної мембрани, фовеальний набряк, дифузний макулярний набряк, а також помутніння середовищ ока будь-якого ступеня.

2. Встановлено, що вітректомія при діабетичному макулярному набряку забезпечує усунення вітреоретинальної тракції, регресію макулярного набряку та процесу проліферації.

3. Вперше доведено, що сумісне використання вітректомії з лазеркоагуляцією, а також включення газової тампонади підвищує частоту повного розсмоктування набряку в ранньому післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Розроблено новий метод лікування діабетичного макулярного набряку, який містить в собі проведення вітректомії в сполученні з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою, що веде до повного розсмоктування набряку в 74,4 % випадків (патент № 63684 А.15.01.2004).

2. Запропоновано схему диференційованого підходу до вибора методу лікування хворих з діабетичним макулярним набряком (лазеркоагуляція, вітректомія, вітректомія в поєднанні з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою) в залежності від клінічної картини очного дна.

Впровадження в практику. Використання вітректомії в поєднанні з ЛК та вітректомії з газовою тампонадою для лікування хворих з ДМН впроваджено у відділенні вітреоретинальної і лазерної хірургії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок дисертанта у виконану роботу полягає в самостійному проведенні лазеркоагуляції, здійсненої на 32 очах, вітректомії - на 12 очах, а також в участі у виконанні всіх інших операцій. Особисто здобувачем проведено обстеження 110 хворих до і після операцій, а також здійснений пошук архівного і літературного матеріалу за темою дисертації, проведений його аналіз. Дисертантом самостійно здійснено написання вступу, розділу про матеріал і методи, про одержані результати. Обговорення результатів дисертації, формування висновків проведено сумісно з науковим керівником - д. м. н. Родіним С.С., статистична обробка результатів дослідження виконана сумісно з н. с. О.І. Драгомирецькою.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладено та обговорено на науково-практичній конференції “Діабет і око" (Одеса, 2002); засіданні асоціації офтальмологів в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України (2003); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології" (Другі Данилевські читання) (Харків, 2003); IV Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам?яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ, 2003); ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнар. участю, присвяченій 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб (Одеса, 2003).

Публікації. Опубліковані автором матеріали повністю відбивають основні результати і положення дисертаційної роботи, які викладені в 10 публікаціях: 5 статей - у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 стаття - огляд літератури, 4 - у матеріалах і тезах конференцій, крім того, одержано патент України на запропонований метод за № 63684А (15.01.2004).

Обсяг та структура роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 144 сторінках тексту в редакторі Word 7.0 з використанням шрифту Times New Roman розміром 14 пунктів і полуторного міжрядкового інтервалу.

Робота складається зі вступу, огляду літератури, викладу матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків і списку літератури. Ілюстрована 25 таблицями, 25 малюнками, які займають 48 окремих сторінок. Список літератури містить 193 джерел і розміщений на 19 сторінках.

Автор висловлює глибоку вдячність керівнику дисертації, доктору медичних наук, старшому науковому співробітнику, керівнику відділення вітреоретинальної та лазерної хірургії С.С. Родіну за постійне керівництво дослідженнями і допомогу в аналізі одержаних результатів; доктору медичних наук, професору, головному науковому співробітнику відділу офтальмоендокринології та хірургії глаукоми Л.Т. Кашинцевій за консультативну допомогу та сприяння у наборі клінічного матеріалу, а також науковому співробітнику О.І. Драгомирецькій за допомогу в статистичній обробці клінічних матеріалів.

Основний зміст роботи

РОЗДІЛ 1

Епідеміологія, фактори ризику, класифікація, патогенез та сучасні підходи до лікування діабетичного макулярного набряку (Огляд літератури)

Одною з ознак ДМП є макулярний набряк, який являє собою і одну з основних причин втрати зору внаслідок діабетичної ретинопатії (Klein R., 1989). МН утворюється внаслідок ексудації, трансудації, відкладення твердих ексудатів, кістозних змін, геморагій (Otani T., 2001). МН зустрічається в 10 % хворих ЦД. За даними літератури, його частота в залежності від типу діабета і часу його виникнення, коливається від 2,9 до 8,2 % (Klein R., 1989).

Поняття “клінічно значущий МН", запропоноване групою ETDRS у 1985р., знайшло широке застосування в сучасній офтальмології. Критеріями його є такі: потовщення сітківки в зоні до 500 мікрон від анатомічного центру макули, наявність твердих ексудатів при потовщенні сітківки на площі, що дорівнює площі диску зорового нерва в зоні від 500 до 1500 мікрон від анатомічного центру макули.

В останній час встановлено, що змінам в скловидному тілі належить особлива роль у розвитку ДМН. Ущільнення задньої гіалоїдної мембрани, характерне для діабетичного процесу, обумовлює порушення вітреоретинального метаболізму, продукти якого сприяють розвитку і прогресуванню МН (Antcliff R., 1999). Визначальна роль вітреоретинальних тракцій в розвитку МН підтверджується результатами оптичної когерентної томографії (Massin P., 2001). Наявність тісного зв?язку між задньою гіалоїдною мембраною і внутрішньою розмежувальною мембраною сітківки, який обумовлює виникнення вітреоретинальних тракцій, безперечно, сприяє розвитку МН (Gallemore R., 2001).

За даними, наведеними Capeans C. (1998), скловидне тіло при аутоімунних процесах, зокрема при ЦД, являє собою депо токсичних речовин, що сприяють постійному підвищенню проникності судин та дифузному набряку. Є відомості про підвищення рівня імунних комплексів в скловидному тілі в різних концентраціях в залежності від форми і стадії ДР. Імунні комплекси в скловидному тілі підтримують постійну високу проникливість судин сітківки, що веде до її набряку, розвитку ускладнених форм ДР та рецидивуючих увеїтів (Armstrong D., 1998).

Оскільки ріст фіброваскулярної тканини та новоутворених судин може здійснюватись по зовнішній поверхні задньої гіалоїдної мембрани, для припинення цього процесу та для його зворотнього розвитку необхідно видалення задньої гіалоїдної мембрани за допомогою вітректомії (Сдобникова С.В. с соавт., 2000).

Лікування ДМН здійснюється у трьох напрямках - консервативна терапія, лазерне та хірургічне лікування. За даними (Балашова Л.М. с соавт., 1999; Киселев А.В. с соавт., 2000), ефективність медикаментозного лікування є недостатньою. В останній час (Adam M., 2002) повідомлюють про ефективность інтравітреального введення триамциналона в лікуванні ДМН, але автори часто спостерігали підвищення внутрішньоочного тиску та розвиток папілліта. Ефективність цього методу продовжують вивчати сучасні дослідники. Лазеркоагуляція на сьогоднішній день є найбільш розповсюдженим методом в лікуванні хворих з ДМН, хоча і спостерігаються різні підходи до її використання. Лазерна терапія забезпечує розсмоктування ексудатів, руйнування мікроаневризм і новоутворених судин, ліквідацію гемостазу та ішемії, сприяє покращенню кровообігу в ураженій сітківці та утворенню нових каналів між сітківкою та судинною оболонкою (Ladd B., 2001; Stellingwerf C., 2001). Між тим, при неадекватних енергіях лазеркоагуляція може приводити до крововиливів в сітківку і скловидне тіло, часткової атрофії зорового нерву, субретинальної неоваскуляризації, повзучої атрофії сітківки, функціонального порушення сітківки, рецидиву МН (Пасечникова Н.В., Науменко В.А., 2003; Bloom D., 1997; Lovestam-Adrian M. et al., 2000).

Використанню вітректомії при ДМН присвячені нечисленні повідомлення. Доказана ефективність вітректомії на очах з ДМН і з наявністю масивних твердих ексудатів (Yang C., 2000), а також у випадках серозного відшарування макули, коли небезпечна лазеркоагуляція макулярної зони (Capone A. et al., 2000). Все це дозволяє стверджувати, що вітректомія є ефективним методом лікування ДМН, який забезпечує усунення вітреомакулярних тракцій, попереджує ріст та прискорює зворотній розвиток фіброваскулярної тканини і новоутворених судин.

Сполучення вітректомії з лазеркоагуляцією веде до ліквідації ділянок гемостазу, ішемії, мікроаневризм, новоутворених судин та прискоренню припинення ексудативного процесу. Внаслідок цього покращується кровообіг в ураженій сітківці, виникають нові канали між судинною оболонкою та сітківкою в зонах руйнування патологічно зміненого пігментного епітелію, що сприяє покращенню обміну речовин у сітківці. Разом з тим, на сучасному етапі немає чітко розроблених показань до проведення вітректомії та відсутні переконливі дані про її результативність у хворих з ДМН. Відсутні також вагомі аргументи відносно доцільності використання вітректомії як самостійного засобу, або в сполученні з іншими, наприклад з лазеркоагуляцією, або з газовою тампонадою, в залежності від ступеня розвитку МН.

РОЗДІЛ 2

Матеріал і методи дослідження

Всього під наглядом знаходилось 110 хворих (151 око) з ДМН. З них було 36 чоловіків (32,7 %) та 74 жінки (67,3 %) у віці від 18 до 75 років.

Очі хворих з ДМН були розділені на три групи в залежності від стану переломлюючих середовищ і сітківки:

В першу групу увійшли 31 хворий з гемофтальмом (50 очей).

Друга група включала 28 хворих з епіретинальною мембраною (49 очей), у 14 хворих (25 очей) з них середовища були непрозорі.

Третя група об?єднувала 51 хворого з прозорими середовищами (86 очей), у 16 з них (24 ока) спостерігалася епіретинальна мембрана.

В залежності від характеру лікування всі хворі були розділені на чотири групи:

1 група - 38 хворих (42 ока) - вітректомія;

2 група - 28 хворих (31 ока) - вітректомія з лазеркоагуляцією;

3 група - 14 хворих (14 очей) - вітректомія з газовою тампонадою;

4 група - 75 хворих (90 очей) - лазеркоагуляція.

Розбіжність загальної кількості хворих та очей в кожній групі пояснюється тим, що хворим з вітректомією раніше проводилась лазеркоагуляція.

В залежності від типу МН, а також при наявності загрози його розвитку використовували різні види лазеркоагуляції: фокальна - на 22 (24,5 %) очах, бараж - на 12 (13,3 %) очах, та решітчаста коагуляція на 56 (62,2 %).

Обстеження хворих включало: визначення гостроти зору; вивчення очного дна в прямому і в зворотньому видах; біоофтальмоскопію; вимір внутрішньоочного тиску; ультразвукові вимірювання передньо-заднього діаметру. Проводились також електрофізіологічні дослідження, встановлення гемомікроциркуляторних змін за феноменом Ширера і флюоресцентна ангіографія.

РОЗДІЛ 3

Анализ ефективності факторів, що визначають результати лазеркоагуляції діабетичного макулярного набряку

Характеристика хворих. Проаналізована база даних про 75 хворих (90 очей), яких лікували лазеркоагуляцією. З них було 48 (64 %) жінок та 27 (36 %) чоловіків від 18 до 75 років, в середньому (53,4±13,2) років. Перший тип ЦД був у 18 (24 %) пацієнтів, другий - у 44 (58,6 %) і третій - у 13 (17,4 %) пацієнтів. Початкова стадія ДР спостерігалась у 45 хворих, розвинута - у 31 і далекосяжна - у 14. У 52 пацієнтів (57,7 %) була проста і у 38 (42,3 %) - проліферативна ДР. На 9 очах виявлено епіретинальну мембрану; на 68 - дифузний МН, на інших - локальний; кістозний МН виявився на 13 очах. На 68 очах спостерігались тверді ексудати, що займали 4 квадранти, в інших - 2 квадранти. Фокальна лазеркоагуляція проведена на 22 (24,5 %) очах, бараж - на 12 (13,3 %) і решітчаста - на 56 (62,2 %).

Клінічні результати лазеркоагуляції. Ефективність лазеркоагуляції оцінювалась по зміні трьох клінічних показників: гостроти зору, ступеню МН та наявності твердих ексудатів, виражених у балах.

З рис.1 видно, що лазеркоагуляція є ефективною в початкових стадіях ДР (100 % - при простій і 96 % - при проліферативній).

діабетична ретинопатія вітректомія лазеркоагуляція

Рис. 1. Співвідношення клінічних результатів лікування в залежності від форми і стадії діабетичної ретинопатії (1-ефективно, 2-неефективно)

В значній мірі результати ЛК залежать від ступеня МН - при локальному набряку ефективність лікування дорівнювала 100 %, при дифузному - лише 52,9 % (р<0,05). Для оцінки ефективності лазеркоагуляції на підставі найбільш значущих клінічних показників було використано метод кластерного аналізу. Результатом його з?явилось виділення чотирьох кластерів, які максимально відрізнялись ступенем зміни ознак, що характеризують ефективність лікування.

Табл.1 представляє середні значення трьох клінічних показників, що характеризують результати лікування в групах хворих з різним ступенем клінічної ефективності.

Таблиця 1

Значення кластерних середніх за ефективністю лазеркоагуляції при діабетичному макулярному набряку

Клінічні класи	Кількість очей в класах (%)	Зміна макулярного набряку в умовних одиницях	Зміна площі твердих ексудатів в умовних одиницях	Зміна гостроти зору
1. Покращення	40 (44,4)	1,08	1,1	0,11
2. Стабілізація	18 (20,0)	0,06	0,0	-0,12
3. Погіршення	32 (35,6)	0,00	- 1,0	-0,21

З наведених даних видно, що загальна ефективність ЛК дорівнює 64,4 % (тобто поліпшення - 44,4 % та стабілізація - 20,0 %). В групу з погіршенням увійшли пацієнти четвертого кластеру, де лазеркоагуляція виявилась неефективною.

Результати логістичної регресії. Для одержання математичної залежності, яка враховує вплив усіх клінічних показників на ефективність ЛК, було побудовано рівняння множинної логістичної регресії, що дозволяє розрахувати імовірність позитивного клінічного результату.

Таким чином була встановлена роль п'яти найважливіших факторів, що обумовлюють клінічний результат ЛК в залежності від наявності кожного з них та від їх комбінації в кожному конкретному випадку.

Це такі фактори: помутніння середовищ ока, наявність епіретинальної мембрани, фовеальний набряк макули, чоловіча стать пацієнта та вміст цукру в крові, що перевищує 10 мл/л.

Якість прогнозу майбутніх результатів лікування при використанні даного методу досягає 85,6 % точності.

Результати моделювання за допомогою нейронних мереж. Метод нейронних мереж має ряд переваг перед іншими та дозволяє відтворювати надзвичайно складні зв'язки між великою кількістю факторів, а також він позбавлений недоліків, властивих множинній моделі і пов'язаних з великою стандартною помилкою.

В результаті використання методу нейронних мереж була одержана модель, що дозволила розширити кількість прогностичних показників, які обумовлюють клінічний результат лікування, до дев'яти характерних ознак, від яких може залежати його ефективність.

Найбільш значимим з них є вітреоретинальна тракція.

РОЗДІЛ 4

Оцінка ефективністі вітректомії в лікуванні діабетичного макулярного набряку

Характеристика хворих. Трансциліарна вітректомія була проведена у 74 хворих (87 очей) з ДМН, серед яких було 47 (63,5 %) жінок та 27 (36,49 %) чоловіків від 20 до 60 років і старше. Тривалість ЦД в них коливалась від 10 до 30 років. З простою формою ДР було 39 очей, з проліферативною - 48, переважно в розвинутих стадіях - 75 очей з 87 (86,0 %). Серед 87 очей, що увійшли в цей розділ, на 42 (48,3 %) було проведено вітректомію в чистому виді, у 31 (35,7 %) вітректомія комбінувалася з лазеркоагуляцією, та на 14 очах (16 %) вітректомію було доповнено газовою тампонадою.

Ефективність вітректомії. Основним показником ефективності вітректомії у хворих на ДМН слід вважати зміни, що настають при цьому в самій макулі. Вітректомія в лікуванні ДМН була ефективною в 95,24 % випадків, де внаслідок лікування підвищилася гострота зору, а також значно скоротилася площа твердих ексудатів і МН. Вітректомія привела до повного розсмоктування ексудатів в 14,3 % випадків та часткового - в 68,3 % в ранньому післяопераційному періоді (до трьох місяців); у віддаленому періоді в 69,1 % очей ексудати зникли повністю, а частково - в 19,0 %. Крім того вітректомія сприяла зникненню МН в 70,7 % очей та зменшенню набряку в 23,8 % очей (p<0,05).

Слід зазначити, що у хворих з ДМН, у яких була проведена вітректомія, до операції гострота зору 0,1 і вище спостерігалась в 6 випадках (14,3 %), в ранньому післяопераційному періоді (до трьох місяців) їх кількість зросла до 16 (38,1 %), продовжуючи збільшуватись у віддалені строки, і к 18 місяцям дорівнювала 30 (71,4 %) - p<0,05, лише в 2 (4,8 %) випадках було зареєстроване зниження гостроти зору. В усіх випадках клінічного поліпшення спостерігалось значне скорочення зони фільтрації, але в двох випадках (4,8 %) відбулося відкладення нових ексудатів, підтверджене флюоресцентною ангіографією.

Результати сумісного виконання вітректомії з лазеркоагуляцією. В цю групу увійшли 28 хворих (31 око), яким проводили вітректомію з лазеркоагуляцією макулярної зони, а також з панретинальною лазеркоагуляцією периферичної сітківки. Внаслідок лікування повне розсмоктування ексудатів встановлено на 24 (74,4 %) очах, а часткове - на 5 (16,1 %). У віддаленому періоді на одному оці відзначені нові ексудати (3,2 %). Вітректомія в комбінації з лазеркоагуляцією через три місяці після операції дозволила одержати повне розсмоктування ексудатів в 77,4 % очей і часткове в 16,1 %, у віддаленому періоді - відповідно - в 74,2 % та 22, 6 % випадків (p<0,05).

Набряк макули при цьому було ліквідовано в 70,7 % очей, а в 25,8 % спостерігалось його зменшення. Внаслідок покращення стану макулярної зони сітківки гострота зору підвищилась в 93,5 % очей і лише у двох випадках вона знизилась: в одному - завдяки прогресуванню епіретинальної мембрани, а в другому - внаслідок відкладення нових ексудатів.

Результати сумісного застосування вітректомії з газовою тампонадою. Даний метод лікування ДМН було здійснено на 14 очах, на 8 з яких лазеркоагуляція макулярної зони доповнювалась панретинальною коагуляцією периферичної сітківки. Після застосування цього методу лікування повне розсмоктування ексудатів спостерігалось в 71,4 % очей, часткове - в 21,4 %; у віддаленому періоді збільшувалась кількість очей з повним зникненням ексудатів - в 78,6 %, кількість очей з їх частковим розсмоктуванням залишилась такою ж, поряд з цим, в 78,6 % очей відзначалася повна відсутність МН, а в 21,4 % - зменшення його ступеня. Все це привело до підвищення гостроти зору в усіх без винятку випадках.

Загальні результати застосування вітректомії. Всі запропоновані види трансвітреального втручання при ДМН у віддалені строки забезпечили повне розсмоктування ексудатів в 73,6 % випадків, часткове - в 23,0 % (p<0,05), підвищення гостроти зору в 95,2 % (p<0,05).

Також у всіх хворих було досягнуто усунення вітреоретінальної тракції, кістозного МН, епіретинальних мембран та відновлена прозорість середовищ ока. Комплексна вітректомія забезпечувала поліпшення функціонального стану макули та кровопостачання сітківки, про що свідчить нормалізація показників феномену Ширера в 82,5 % випадків (до операції - у 19,3 %) (p<0,05), а також скорочення площі фільтрації на 83,4 % (p<0,05) та зменшення кількості очей з активною формою неоваскуляризації на 69,2 % (p<0,05).

Розділ 5

Аналіз ефективності різних підходів до лікування діабетичного макулярного набряку

Для порівняння результатів лазеркоагуляції і вітректомії у хворих на ДМН були враховані зміни показників таких клінічних ознак: гостроти зору, ступеня МН (1 - локальний; 2 - дифузний); наявності твердих ексудатів у балах (0 = відсутність; 1 - площа = 1-2 квадранти; 2 - площа = 3-4 квадранти). В аналізі використовували різницю між цими показниками до та після лікування за допомогою чотирьох методів: вітректомії (1 група), вітректомії з лазеркоагуляцією (2 група), вітректомії з газовою тампонадою (3 група) та лазеркоагуляції (4 група).

Графічно результати аналізу зображені на рис. 2, з якого видна перевага в результативності всіх методів вітректомії (1, 2, 3 групи) над лазеркоагуляцією (4 група). Між тим, для точного уявлення про основні моменти, на яких базується вибір того чи іншого методу лікування в кожному випадку, необхідно проаналізувати результативність кожного з методів в залежності від конкретних клінічних показників.

Лазеркоагуляція виявилась найбільш ефективною у хворих з початковою стадією МН, оскільки підвищення гостроти зору після лікування перевищувало одержану після вітректомії. Сумісне використання лазеркоагуляції з вітректомією при локальному МН сприяло підвищенню гостроти зору та скороченню площі твердих ексудатів, але площа МН скорочувалась в однаковій мірі як при лазеркоагуляції, так і при комбінації лазеркоагуляції з вітректомією.

Тому на ранніх стадіях МН ми вибирали лазеркоагуляцію, як метод, що не поступається по ефективності вітректомії з лазеркоагуляцією, але є менш травматичним і більш безпечним для ока.

1 - вітректомія, 2 - вітректомія з лазеркоагуляцією, 3 - вітректомія з газовою тампонадою, 4 - лазеркоагуляція

Рис .2. Оцінка ефективності різних методів лікування діабетичного макулярного набряку за середніми значеннями клінічних показників

Що стосується дифузного МН, то за нашими спостереженнями, використання будь-якого з перелічених методів вітректомії виявилось більш ефективним, ніж використання однієї лазеркоагуляції. Теж саме стосується лікування фовеального МН, однак найбільш результативним при цьому виявився метод вітректомії з газовою тампонадою, який дозволяє одержати значне скорочення площі твердих ексудатів.

На підставі проведених порівнянь ми дійшли висновку, що у випадках, коли неможливе використання вітректомії з лазеркоагуляцією - тобто при наявності фовеального МН, відкладенні нових ексудатів - доцільніше проводити вітректомію з газовою тампонадою, яка забезпечує значне скорочення площі МН. Порівняння результатів, одержаних нами при використанні всіх перелічених методів лікування ДМН, дало нам підставу для розробки показань по використанню кожного з описаних варіантів лікування, найбільш доцільному в кожному конкретному випадку, з урахуванням даної клінічної картини (рис.3).

Вітректомія показана при твердих ексудатах, що займають 3-4 квадранти, оскільки лазеркоагуляція при цьому недостатньо ефективна. Також вона рекомендована при кістозному МН, помірній та вираженій вітреоретинальній тракції. При цьому вітректомія забезпечує усунення тракції і є патогенетично обгрунтованою в лікуванні ДМН. При одиничних ексудатах в 2 і більше квадрантах комбінація лазеркоагуляції з вітректомією сприяла повному і швидкому розсмоктуванню ексудатів. Ця комбінація показана також при наявності твердих ексудатів у гострій фазі, що знайшло підтвердження в клінічній практиці.

Рис. 3. Показання до різних методів лікування макулярного набряку

Вітректомія в сполученні з газовою тампонадою доцільна при дифузному МН та при наявності фовеального МН. Це сприяє швидкому досягненню клінічного результату, оскільки введення в порожнину ока газової суміші, що чинить на оболонки ока гідростатичний тиск, веде до зменшення ексудації в післяопераційному періоді. За нашою думкою, використання газової суміші при вітректомії сприяє ущільненню стінки судин сітківки та зменшенню фільтрації.

При локальному МН та наявності твердих ексудатів в двух квадрантах і меньше, а також при відсутності або наявності вітреомакулярних тракцій слабкого ступеня ефективним методом лікування ДМН є лазеркоагуляція.

Виходячи з цього, можна заключити, що лазеркоагуляція є найбільш ефективним методом лікування при початкових стадіях ДМН, а вітректомія з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою - в розвинутих.

Висновки

1. Частота макулярного набряку при діабетичній ретинопатії дорівнює 10 - 25 % в залежності від тривалості захворювання, що нерідко веде до інвалідності. Провідним методом лікування діабетичного макулярного набряку в теперішній час є лазеркоагуляція. Ефективність цього методу прямо залежить від патологічних процесів у скловидному тілі, зокрема, від ступеня вітреоретинальної тракції і дорівнює 35 - 86 %. Отже, пошук нових методів вітреоретинальної хірургії в лікуванні діабетичного макулярного набряку є обґрунтованим та доцільним.

2. Показано, що ефективність лазеркоагуляції залежить як від типу макулярного набряку (52,9 % - при дифузному та 100 % - при локальному), так і від стадії діабетичної ретинопатії (97,5 % - при початковій стадії та не більше 25,0 % - при далеко розвинутих стадіях).

3. Встановлено, що найбільш значущими факторами, що зумовлюють неефективность лазеркоагуляції, є: помутніння середовищ ока, наявність епіретинальної мембрани, фовеальний набряк макули та вміст цукру в крові > 10 мМ/л у пацієнтів чоловічої статі.

4. Розроблена нейросітьова модель прогнозування ефективності лазеркоагуляції у хворих з діабетичним макулярним набряком по дев?яти ознакам з точністю 93 %.

5. Розроблений новий метод лікування діабетичного макулярного набряку, що включає проведення вітректомії сполучно з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою.

6. Встановлено, що сумісне виконання вітректомії з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою підвищує частоту повного розсмоктування макулярного набряку в ранньому післяопераційному періоді - (74,4 %) в порівнянні з вітректомією - (14,3 %).

7. Використання вітректомії в сполученні з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою, а також запропонованого диференційованого підходу до лікування діабетичного макулярного набряку веде до зменшення площі фільтрації на 83,4 %; нормалізації показників феномену Ширера в 82,45 % та скороченню процесів неоваскулярізації на 69,2 %.

8. На підставі проведених досліджень та комплексного аналізу одержаних результатів розроблені показання, що обумовлюють вибір найбільш доцільного метода лікування діабетичного макулярного набряку (вітректомії; вітректомії з лазеркоагуляцією; вітректомії з газовою тампонадою; саме лазеркоагуляції). При цьому вітректомія в сполученні з лазеркоагуляцією показана при ексудатах у двух та більше квадрантах; в гострій фазі, а вітректомія з газовою тампонадою - при дифузному та фовеальному макулярних набряках.

Список наукових праць, опубликованих за темою дисертації

1. Драгомирецкая Е.И., С.С. Родин, Махмуд М.Р. Гхоним. Кластерный анализ в создании интегральной оценки клинической эффективности лечебных воздействий // Ювілейна наук. - практ. конф. офтальмологів з міжнар. участю, присвячена 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб: Тез доповідей. Одеса, 28-29 жовтня 2003 року. - Одес. держ. мед ун-т, 2003. - С.186-187.

2. Драгомирецкая Е.И., С.С. Родин, Махмуд М.Р. Гхоним. Кластерный анализ в создании интегральной оценки клинической эффективности лазерной коагуляции при диабетическом макулярном отеке и возможности нейросетевого моделирования для прогноза ее эффективности // Материалы региональной конференции “Вероятностные идеи в науке и философии", Новосибирск. - 2003. - С.152-156.

3. Мальцев Э.В., Родин С.С., Черняева С.Н., Махмуд М.Р. Гхоним. Диабетическая ретинопатия: механизмы развития // Офтальмол. журн. - 2003. - №2. - С.82-88.

4. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним. Витрэктомия при диабетическом макулярном отеке // Офтальмол. журн. - 2002. - №5. - С.35-39.

5. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним. Витрэктомия при диабетическом макулярном отеке // Матеріали IV Українскої конференції молодих вчених, присвячена пам^?яти академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ, 24 січня 2003 року). - К: Ин-т геронтології АМНУ. - 2003. - С. 199-200.

6. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним. Витрэктомия с газовой тампонадой в лечении диабетического макулярного отека // Офтальмол. журн. - 2003. - №4. - С.64-66.

7. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним. Эффективность сочетанного применения витрэктомии и лазеркоагуляции при диабетическом макулярном отеке // Офтальмол. журн. - 2002. - №6. - С.7-11.

8. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним. Эффективность сочетанного применения витрэктомии и лазеркоагуляции при диабетическом макулярном отеке // Науково-практична конференція “Сучасні напрямки розвитку ендокринології" (Другі Данилевські читання) Харків, 2003. - С.167-168.

9. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним., Драгомирецкая Е.И. Анализ эффективности различных подходов к лечению диабетического макулярного отека // Офтальмол. журн. - 2003. - №5. - С.34-38.

10. Родин С.С., Махмуд М.Р. Гхоним., Драгомирецкая Е.И. Роль стекловидного тела и многофакторная оценка эффективности лазеркоагуляции при диабетическом макулярном отеке // Український медичний Альманах. - 2003. - Том 6, №3. - С.137-141.

Анотація

Махмуд М.Р. Гхонім. Ефективність вітректомії з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою в лікуванні діабетичного макулярного набряку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18. - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова, АМН України, Одеса, 2004.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих з діабетичним макулярним набряком. Аналіз ефективності та факторів, що визначають результати лазеркоагуляції при діабетичному макулярному набряку, показав, що лазеркоагуляція ефективна в 64,4 % випадків. Помутніння середовищ ока, наявність епіретинальної мембрани, фовеальний набряк макули та високий вміст цукру в крові в сполученні з чоловічою статтю хворого є факторами, що визначають результати лазеркоагуляції. Всі запропоновані методи трансвітреального втручання є ефективними методами лікування діабетичного макулярного набряку в 95,2 % випадків. Доведено, що використання комбінованої вітректомії з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою вірогідно прискорює розсмоктування твердих ексудатів та макулярного набряку, що свідчить про перевагу комбінованих методів в лікуванні діабетичного макулярного набряку. На підставі проведених досліджень та комплексного аналізу одержаних результатів розроблені показання до вибору найбільш доцільного метода лікування діабетичного макулярного набряку в залежності від конкретної клінічної картини - вітректомії, вітректомії з лазеркоагуляцією, вітректомії з газовою тампонадою, лише лазеркоагуляції.

Ключові слова: діабетичний макулярний набряк, лазеркоагуляція, прогноз, вітректомія, газова тампонада, результати лікування.

Аннотация

Махмуд М.Р. Гхоним. Эффективность витрэктомии с лазеркоагуляцией и газовой тампонадой в лечении диабетического макулярного отека. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад.В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена изучению эффективности витрэктомии в лечении больных с диабетическим макулярным отеком. В результате проведенного кластерного анализа по трем показателям (острота зрения, площадь твердых экссудатов и степень макулярного отека), лазеркоагуляция оказалась эффективным методом лечения диабетического макулярного отека, который приводит к улучшению и стабилизации этих показателей в 52,9 - 100 % случаев в зависимости от типа макулярного отека (p<0,05) (локальный или диффузный), составляя в среднем 64,4 %. Эффективность лазеркоагуляции напрямую зависит от стадии диабетической ретинопатии - в начальной стадии 95 - 100 %, а в далеко зашедших стадиях - не более 25 % (p<0,05). С помощью регрессионного моделирования выявлены наиболее значимые факторы, определяющие неэффективность лазеркоагуляции, к которым относятся: помутнение сред глаза (p=0,02), наличие эпиретинальной мембраны (p=0,001), фовеальный отек макулы (p=0,004) и высокое содержание сахара в крови в сочетании с мужским полом пациента (p>0,05). Полученная модель имеет высокую статистическую оценку (² =47,20 ч. с. с. =5, р=0,00001), однако наиболее значимые факторы в нее не вошли вследствие большой стандартной ошибки. Учитывая этот недостаток возможностей математического моделирования, мы использовали также нейросетовой подход, позволяющий расширить число изучаемых факторов. В результате была получена нейронная сеть, позволяющая прогнозировать клинический результат лазеркоагуляции по девяти клиническим признакам, имеющим наиболее тесную связь с эффективностью лечения.

Все предлагаемые виды трансвитреального вмешательства (витрэктомия, витрэктомия с лазеркоагуляцией, витрэктомия с газовой тампонадой) приводят к устранению витреоретинальной тракции, кистозного макулярного отека, эпиретинальных мембран и восстановлению прозрачности сред. Комплексная витрэктомия улучшает функциональное состояние макулы и кровоснабжение сетчатки, о чем свидетельствует нормализация показателей феномена Ширера в 82, 5 % (до операции 19,3 %) (p<0,05), а также уменьшение площади фильтрации на 83,4 % (p<0,05) и снижение количества глаз с активной формой неоваскуляризации на 69,2 % (p<0,05). Одна витрэктомия привела к полному рассасыванию экссудатов в 14,6 % случаев и частичному - в 68,3 % в раннем послеоперационном периоде (до трех месяцев); в отдаленном периоде - в 69,06 % случаев экссудаты рассосались полностью, а частично - в 19,05 % (p<0,05). Кроме того, витрэктомия способствовала исчезновению макулярного отека в 70,7 % случаев и уменьшению отека в 23,8 % случаев (p<0,05). Результатом этих изменений явилось повышение остроты зрения у 95,2 % прооперированных нами больных.

Нами разработан новый метод лечения диабетического макулярного отека, заключающийся в проведении витрэктомии в сочетании с лазеркоагуляцией или с газовой тампонадой. При этом сочетанное применение витрэктомии с лазеркоагуляцией позволило получить полное рассасывание экссудатов в 77,4 % случаев и частичное в 16,1 % спустя три месяца после операции; в отдаленные сроки - соответственно - в 74,2 % и 22,6 % случаев (p<0,05). Отек макулы при этом был ликвидирован в 70,7 % случаев, а в 25,8 % отмечалось его уменьшение. В результате улучшения состояния макулярной области сетчатки острота зрения повысилась в 93,5 % случаев. После витрэктомии в сочетании с газовой тампонадой полное рассасывание экссудатов наблюдалось в 71,4 % случаев, частичное - в 21,4 %. В отдаленном периоде увеличивалось количество глаз с полным рассасыванием экссудатов (78,6 %), процент частичного рассасывания остался прежним. Наряду с этим, в 78,6 % глаз регистрировалось полное отсутствие макулярного отека, а в 21,4 % - уменьшение его степени. Все это привело к повышению остроты зрения во всех без исключения случаях, что позволяет говорить о преимуществе витрэктомии в комбинации с газовой тампонадой в функциональном отношении по сравнению с витрэктомией в отдельности. Анализ сравнительных результатов разных методов лечения у больных с наличием локального макулярного отека показал, что сокращение площади твердых экссудатов и увеличение остроты зрения достигалось в одинаковой степени как при витрэктомии с лазеркоагуляцией, так и при одной лазеркоагуляции, а при диффузном макулярном отеке - после витрэктомии в сочетании с лазеркоагуляцией или в комбинации с газовой тампонадой. При наличии фовеального макулярного отека витрэктомия с газовой тампонадой также приводила к значительному сокращению площади твердых экссудатов, однако степень увеличения остроты зрения была выше при витрэктомии с лазеркоагуляцией. Сопоставление результатов лечения, полученных нами при использовании всех четырех методик, позволило разработать показания по применению каждого из вариантов лечения, наиболее целесообразному в конкретном клиническом случае.

Ключевые слова: диабетический макулярный отек, лазеркоагуляция, прогноз, витрэктомия, газовая тампонада, результаты лечения.

Annotation

Mahmoud M. R. Ghonim. The efficacy of vitrectomy combined with lasercoagulation and gas tamponade in the treatment of diabetic macular edema. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - eye diseases - the Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, AMS of Ukraine, Odessa, 2004.

The thesis is devoted to the study of efficacy of vitrectomy in the treatment of patients with diabetic macular edema. The efficacy lasercoagulation of diabetic macular edema was shown 64,4 %. Media opacities, presence of epiretinal membrane, foveal macular edema, and high level of blood sugar (> 10 mM/l) combined with male sex of patient are the factors that determine the results of lasercoagulation. All transvitreal methods proposed are effective in the treatment of diabetic macular edema in 95,2 % of cases. It was found out that vitrectomy with lasercoaglation or gas tamponade certainly accelerate resorption of hard exudates and macular edema. It shows the advantages of complex methods in the treatment of diabetic macular edema. On the bases of investigation carried out and complex analysis of data obtained the indications for the choice of most favorable method of diabetic macular edema treatment depending on the clinical course - vitrectomy, vitrectomy with lasercoaglation, vitrectomy with gas tamponade, or lasercoaglation alone.

Key words: diabetic macular edema, lasercoaglation, prognosis, vitectomy, gas tamponade, efficacy.

Размещено на Allbest.ru

...