Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети було обстежено 74 хворих на ЦД з НВ стопи за період 1997 по 2002 роки на кафедрі факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру. Чоловіків було - 50 (67,6%), жінок - 24 (32,4%). Хворі були розподілені на дві групи. В основну групу увійшло 49 хворих, в контрольну - 25. Середній вік хворих основної групи склав 55,7±11,7 років, в контрольної групи 56,9±9,9 років. ЦД І типу мав місце у хворих 23 (31,1%) хворих, у 51 (68,9%) хворих був визначений II тип ЦД. Важку ступінь цукрового діабету діагностовано у 48 (64,9%) хворих, діабет середньої важкості діагностовано у 26 (35,1%) хворих. Тривалість захворювання на ЦД у досліджуваних хворих виявилась від кількох місяців до 33 років, в середньому 13,4±7,8 років. Хворі основної та контрольної груп за типом, важкістю та тривалістю ЦД були репрезентативними. У 5 (6,8%) хворих ЦД був вперше виявленим при звернені в медичні заклади з приводу наявності виразки стопи. Ускладнення ЦД та супутні захворювання були виявлені майже у всіх хворих. У більшості хворих діагностовано 2-3 супутніх захворювання. Найчастіше було виявлено ІХС 32,4%, 7 (9,5%) з них в анамнезі мали інфаркт міокарду, 2 (2,7%) перенесли гостре порушення мозкового кровообігу. Гіпертонічна хвороба визначалась в 13 (17,6%) хворих, вторинна гіпертензія у 10 (13,5%) хворих. Катаракта обох очей мала місце в 33,8% випадках, хронічний пієлонефрит в 13 (17,6%).

Основній групі було проведено комплексне лікування з застосуванням ДВВС та розвантаження ділянок підвищеного тиску. Хворим контрольної групи, яка складала 25 хворих з НВ стопи, проводилося лікування за традиційними, загальноприйнятими методами. Консервативне лікування включало застосування антибактеріальних препаратів які призначали в комбінації з метронідазолом та урахуванням чутливості до них мікроорганізмів (цефазолін, цефтріаксон, цефатоксім, офлоксацін, лінкоміцин, амоксіцилін). Окрім цього призначали вітаміни (ундевіт, декамевіт, групи В), вазоактивні препарати (трентал, курантіл, діпірідамол, еналбін, солкосеріл, актовегін), аспірин, АТФ, кокарбоксілазу, препарати ліпоєвої та б-ліпоєвої кислоти.

При госпіталізації в клініку в 6 (8,1%) хворих рівень цукру крові перевищував 15 ммоль/л, 3 (4,1%) хворих поступили в стані гіпоглікемії (рівень цукру крові був менш ніж 4 ммоль/л). В 6 (8,1%) випадках при поступленні у хворих був виявлений ацетон сечі. Дефіцит ваги мали лише 2 (2,7%) хворих на ЦД, нормальна вага була відмічена тільки в 18 (24,3%) хворих, зайва вага виявлена у більшості хворих обох груп 37 (50,0%), ожиріння І ступеню діагностовано в 10 (13,5%) хворих, ожиріння ІІ ступеню відповідно у 7 (9,5%) хворих. В залежності від індексу маси тіла хворим призначалася нормокалорійна або низькокалорійна дієта.

Із усіх пацієнтів тільки 5 (6,7%) хворих звернулися за медичною допомогою в перші дні при виявлені виразки на стопі; на протязі перших 7 діб від початку розвитку на стопі гнійно-некротичного ураження звернулося 6 (8,1%); через 2 тижні - 19 (25,7%); через 3 тижня - 13 (17,6%); через 4 тижня 15 (20,3%). Хворих, які звернулися більш ніж через місяць після виникнення НВ, було 16 (21,6%). Тільки 18 (24,3%) хворих вказали на чітке дотримання дієти, 46 (62,2%) хворих дотримувалися дієти не завжди, а 10 (13,5%) хворих взагалі не дотримувалися дієти.57 (77,0%) хворий вказав на наявність подібних виразок в анамнезі. З цієї групи 27 (36,5%) хворих були попередньо оперовані на стопі.

На біль в рані скаржилося лише 19 (25,7%) хворих, в 22 (29,7%) вказали на біль в пальцях, в 25 (33,8%) випадках на біль в стопах, 6 (8,1%) скаржилися на біль в гомілках і 5 (6,8%) хворих скарги на біль в ногах не пред'являли.

При госпіталізації всім хворим виконувалися загальний аналіз крові і сечі, аналіз крові на цукор, ацетон сечі. На наступний день всім визначали глікемічний та глюкозурічний профіль, сечовину, креатинин, показники коагулограми. Дослідження виконувалися за загальноприйнятими методами. Аналіз крові на цукор виконувався на апараті "Екзан. "

Найбільше було хворих, у яких мало місце ізольоване ураження пальця однієї стопи. Симетричне враження пальців на обох стопах діагностовано у 4 (5,4%) хворих. Найчастіше НВ в 18 (24,3%) випадках знаходилась на І пальці. В 8 (10,8%) випадках НВ локалізувалась в проекції І плеснової головки. На ІІ пальці виразки були діагностовано в 7 (14,3%) випадках. НВ ІІ, ІІІ, ІV пальців знаходили в 15 (20,3%).3 (4,1%) хворих, в яких попередньо була сформована кукса стопи, відмітили в послідуючому виникнення НВ. На п'яті НВ виникли у 8 (10,8%) хворих. Як в основній, так і в контрольній групі не було відмічено виникнення виразок в проекції ІІ плеснової головки та на V пальці. За глибиною ураження переважна кількість хворих мала ІІ "а", ІІ "б", ІІІ "а" та ІІІ "б" ступінь ССД (рис.1).

Рис. 1. Розподіл хворих за класифікацією Меггіт - Вагнера (1979).

Для визначення стану поверхневої чутливості досліджувалися тактильна, температурна та больова чутливості. Для визначення стану глибокої чутливості досліджувалися вібраційна чутливість та м'язово-суглобне відчуття. Всі види чутливості досліджувалися на підошвовій, тильній поверхні обох стоп і в нижній третині гомілки.

Судинне обстеження проводилося з метою діагностики невропатичної форми ССД та визначення ступені та характеру ішемії. Дослідження пульсації проводилось на тильних артеріях стопи, задніх великогомілкових артеріях стопи, підколінних та стегнових артеріях. Доплерографія застосовувалась всім хворим контрольної та основної групи апаратами "Super dopplex" з частотою датчика 7,5 МГц та "Logidop-1" з датчиками 2 та 8 МГц. При проведені доплерографії оцінювались характер кривої та визначався плечо-гомілковий індекс (ПГІ) на задній великогомілковій артерії. Проведене ортопедичне дослідження включало огляд пацієнта без навантаження стопи (у спокої), з навантаженням (стоячи) та при ходьбі. Значна увага приділялась вивченню ортопедичних змін у хворих при ходьбі. Особливу увагу приділяли нейтральності підп'яткового суглобу, тобто положенню задньої та передньої частини стопи, коли вона не пронована і не супінована.

Для вирішення поставленої мети - вивчення впливу ділянок підвищеного тиску в розвитку невропатичних виразок стопи, була застосована розроблена нами нова методика комп'ютерної діагностики ділянок підвищеного тиску. Запропонований прилад визначення рельєфу підошвової поверхні стопи забезпечував велику інформативність і повну об'єктивність, високу пропускну спроможність, можливість проведення масової скринінг-діагностики населення та можливість проведення динамічного нагляду за розвитком патологічного процесу. Окрім цього він дозволяв отримувати кількісну оцінку результатів консервативного та оперативного лікування з визначенням змін як анатомічних, так і функціональних компонентів патології. Характерною рисою цієї методики була нешкідливість та відсутність протипоказань для дослідження. Отримані дані зберігалися в комп'ютері і роздруковувалися за допомогою принтера.

Показанням до застосування ДВВС в основній групі вважали наявність невропатичної виразки стопи, відсутність гострого остеомієліту та глибоких запливів на стопі. З першого дня лікування ДВВС був використаний у 80,0% хворих, у 20,0% він був застосований на 3 - 4 день після проведення кінцевої некректомії та дренування запливів. У хворих з некротичним, дегенеративно-запальним, запальним характером ранових відбитків застосовували сухий ДВВС, розташованим в 2 - 4 шари. Кількість шарів ДВВС залежала від ступеня ексудації виразки. Фіксація ДВВС здійснювалась за допомогою пористих типів лейкопластирів, а при локалізації виразки на пальцях застосовувався трубчастий еластичний бинт відповідного діаметру.

Статистична обробка отриманих даних проведена на персональному компютері "PENTIUM" з визначенням t= критерію Ст?юдента за допомогою програми "Стат-2" (Хаймзон И.И. и соавт., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. Компенсація цукрового діабету у хворих з невропатичними виразками, корекція гомеостазу - важливий етап комплексного лікування ССД. Тому досягнення цієї мети в найкоротший термін також прискорює загоєння виразки.

На початку лікування рівень лейкоцитів у хворих основної групи складав 7,05±2,14 Ч 10⁹ /л, на 7-9 добу після проведення комплексного лікування він був 6,7±1,65 Ч 10⁹/л проти 7,79 ±2,9 Ч 10⁹/л і 7,15±0,73 Ч 10⁹/л в контрольній групі. При поступленні ШОЄ в основній групі була на рівні 22,53±15,93 мм/год, в контрольній 25,14±22,36 мм/год і на 7-9 добу відповідно - 19,06±14,35 мм/год та 23,4±14,25 мм/год. Рівень гемоглобіну в основній та контрольній групах складав відповідно 117,2±16,5 г/л та 120,3±7,8 г/л. Рівень холестерину в основній групі склав 6,9±1,8 ммоль/л, в контрольній групі 7,1±1 ммоль/л, креатинін - 0,093±0,029 ммоль/л та 0,07±0,029 ммоль/л, сечовина - 7,22±2,1 ммоль/л та 7,47±2,4 ммоль/л відповідно.

Таким чином лікування ГНП в обох групах характеризувався зменшенням рівню лейкоцитозу, ШОЄ, підвищенням рівню гемоглобіну в основній групі.

Слід відмітити, що в обох групах на 9-14 добу лікування не було досягнуто повної компенсації цукрового діабету (табл.1).

Таблиця 1

Рівень цукру крові на 9-14 добу лікування у хворих з невропатичними виразками в основній та контрольній групах

Розподіл показників реовазограми та плечо-гомілкового індексу у хворих в основній та контрольній групах

Отримані дані свідчать про відсутність оклюзійних вражень судин нижніх кінцівок збережене кровопостачання в всіх хворих основної та контрольної груп.

Задовільний кровообіг, втрата чутливості явного та вираженого ступеню, наявність виразки на стопі дало нам змогу всіх відібраних хворих віднести до невропатичної форми ССД.

При подоскопії та ортопедичному обстежені у всіх хворих з НВ були діагностовано різноманітні деформації стопи (табл.4).

Таблиця 4

Розподіл хворих на цукровий діабет з невропатичними виразками за типами деформації стопи

За нашими даними найчастіше зустрічались такі види деформації стопи як поперечна, повздовжня та змішана плоскостопість. Рідше в 7 (9,4%) випадках була виявлена порожниста стопа. Також, на нашу думку, було важливо визначити характерні зміни виникнення невропатичних виразок при тій чи іншій деформації. Так було встановлено, що при повздовжній плоскостопості найчастіше НВ виразки локалізувалися на І пальці та в проекції І, V плеснових головок. При цій деформації не зустрічалися виразки в проекції інших плеснових кісток та пальців. Поперечна та змішана плоскостопість була більш однорідна за локалізацією НВ. Найчастіше вони локалізувалися на підошвовій поверхні ІІ та ІІІ пальців, проекції ІІ-ІV плеснових головок.

При проведені бактеріологічного дослідження ранового вмісту найчастіше висівався Staphylococcus aureus - в 21 (28,4%) випадку, при цьому в 10 (13,5%) спостереженнях він був в асоціації з грамнегативною мікрофлорою. Другим по частоті був Staphylococcus epidermidis - 8 (10,8%) випадків, в 4 (5,4%) випадках - в асоціації з грамнегативною флорою. З грамнегативної мікрофлори в асоціації з стафілококами частіше спостерігалися Ргoteus vulgaris, Еscherichia cоli та Кlebsiiela рnеumоnіае. Як монокультура з грамнегативної мікрофлори частіше виділялась Кlebsiiela рnеumоnіае в 6 (8,1%) випадках. Еscherichia cоli була висіяна в 3 (4,1%) випадках. Pseudomonas aeruginosae мав місце в 2 (2,7%) випадках, Ргoteus vulgaris - в 4 (5,4%), рідко висівались по 1 (1,4%) випадку Stгeptococcus faecalis та Cor. xerosis. При проведені повторного бактеріологічного дослідження в обох групах зріс відсоток посівів в яких не виявлено мікрофлори. В основній він склав 37 (75,5%), в контрольній 15 (60,0%). В порівнянні з характером мікрофлори, отриманої при поступленні, слід відмітити різке зменшення асоціацій бактерій з 14 (18,9%) до 2 (2,7%). Зріс відсоток інфікованих НВ, де була діагностовано стафілококова інфекція у 21 (39,6%) хворого на початку лікування і 11 (50,0%) при повторних дослідженнях. Отже, основним збудником з високою резистентність до антибіотиків як в основній, так і контрольній групах був золотистий стафілокок.

Для оцінки ефективності запропонованих методів лікування застосовувалися мазки-відбитки. Мазки-відбитки брали в перший день звернення хворого, після обробки виразки та на 14 - 16 добу лікування. В більшості на цитограмах 40 (54,1%) на початку лікування в обох групах хворих відзначалось переважання нейтрофілів без ознак деструкції і із завершеним фагоцитозом. Мікрофлора визначалась в помірній кількості і більшості розташовувалась внутрішньоклітинно. Ці зміни були розцінені як запально - регенераторний тип ранових відбитків. На 14 - 16 добу в 29 (59,2%) випадках мазки-відбитки невропатичних виразок хворих основної групи відповідали регенеративному типу. В 6 (12,2%) випадках основної групи та в 7 (28,0%) контрольної групи тип цитограми не змінювався при проведені повторного дослідження. Це потребувало більш ретельної ревізії рани та повторного висіву з виразки. В 1 (2,0%) випадку в основній групі і в 3 (12,0%) в контрольній групі було діагностовано погіршення типу цитограми, що співпадало з клінічною картиною прогресування ГНП і призвело до виконання операції в цій групі хворих.

Обробці НВ приділяли особливу увагу, основною метою якої було максимальне зняття гіперкератозу навколо виразки за допомогою хірургічного леза. Слід підкреслити, що об'єктивно оцінити розміри невропатичної виразки можливо тільки після виконання цієї процедури, яка іноді триває 15 - 20 хвилин.

При цьому, навколо виразки видалялися пошарово ділянки гіперкератозу до отримання виразки з м'якою дермою навколо. В більшості випадків після обробки невропатичної виразки, діаметр враження збільшувався на 2 - 4 мм. В проекції невропатичної виразки під І плесновою головкою, в ділянках післяопераційних рубців, після зняття гіперкератозу, невропатична виразка збільшувалась іноді в 2 - 3 рази.

Поряд з отриманням ранових відбитків проводилося вимірювання діаметру виразки. На початку лікування середній діаметр виразки в основній групі склав 1,59±0,53 см, а в контрольній 1,61±0,56 см (р>0,05). На кінці лікування середній розмір НВ в основній групі складав 0,56±0,51 см, а в контрольній 0,89±0,49 см (р>0,05).

Динаміка загоєння невропатичних виразок в основній та контрольній групі представлена на рисунку 2.

Рис. 2. Динаміка загоєння невропатичних виразок в основній та контрольній групах

Завдяки застосуванню ДВВС в основній групі вдалося зменшити кількість перев'язок. Так середній термін зміни пов'язки в основній групі склав 2,3±0,73 дня, а контрольній він був 1,29±0,49 днів (р>0,05). Тільки в 7 (14,3%) хворих основної групи в перших 3-4 доби потребували щоденної зміни пов'язки.

При лікуванні невропатичних виразок для розвантаження ділянок підвищеного тиску нами були застосовані устілки, силіконові коректори, гіпсові лонгети, іммобілізація стопи за допомогою циркулярної гіпсової пов'язки.

В основній групі в 11 (22,4%) випадках для лікування невропатичних виразок пальців були застосовані силіконові коректори. Коректори виготовлялися з медичної силіконової пасти до якої додавався затверджувач. Після повного затвердіння силікон набував еластичних властивостей. Силіконовий коректор не потребував додаткової фіксації до пальця, хворі користувалися ним під час ходьби на протязі дня. Ефективність силіконового коректору оцінювалась при проведенні контрольної подоскопії. Більшість хворих відмічала при користуванні коректором покращення ходьби, зменшення болю. Показанням для застосування цього методу були локалізація невропатичної виразки на ІІ, ІІІ або ІV пальцях, невропатична стопа І, ІІ "а", ІІ "б", ІІІ "б" ступеня.

При великих дефектах на підошві стопи проводили накладання циркулярної гіпсової пов'язки з отвором в проекції виразки. Накладання гіпсової пов'язки було застосовано у 9 (18,4%) хворих. Середній діаметр НВ був 2,33±0,51 см. Слід відмітити, що цей метод був найбільш ефективним та доцільним для застосування при тривалоіснуючих НВ. Середній час лікування хворих іншими методами до накладання гіпсу в цій групі був найтривалішим і складав 3,1±0,83 тижня.

Розвантажуючі устілки були застосовані у 18 (36,7%) хворих з НВ. Основним показанням для застосування устілок були - локалізація НВ (І палець, І плеснова головка, V плеснова головка), поширеність процесу за Меггіт-Вагнером (всі випадки 2 "а" - 2 "б" ступеня) та поперечна і повздовжня плоскостопість І - ІІ ступеня.

Гіпсовий лонгет був застосований в 10 (20,4%) випадках. Основними показаннями для застосування гіпсового лонгету, на відміну від використання устілки, були: - поширеність процесу (більшість випадків ІІ "б", ІІІ "а", ІІІ "б" ступеня) та зайва вага хворого (середній індекс маси тіла складав 28,6±4,9 проти 26,9±5,2 у групі хворих яким виготовлялися устілки.

Отже, до всіх 49 хворих на цукровий діабет основної групи, в залежності від виду деформації стопи, локалізації та розмірів невропатичної виразки, застосовувались різноманітні методи розвантаження стопи. Силіконовий коректор застосовувався в 11 (22,4%) випадках, циркулярна гіпсова пов'язка - у 9 (18,4%), лонгет - у 10 (20,4%), індивідуальні устілки - у 18 (36,7%). В 1 (4,1%) випадку прогресування ГНП потребувало операції на 2 день з початку імобілізації. Вибір методу розвантаження стопи, один з основних, важливих етапів комплексного лікування НВ у хворих на цукровий діабет. Основні чинники, які впливають на цей вибір, є локалізація, поширеність та розмір НВ, тип та ступінь деформації стопи.

Усім хворим основної та контрольної груп по закінчені лікування в стаціонарі рекомендували дієту, встановлену у стаціонарі вид та дозу інсуліну або ЦЗП, лікування інших ускладнень ЦД та супутньої патології, догляд за ногами, застосування індивідуальних устілок. Хворим радили звертатися до подіатричного кабінету кожні 2 - 3 тижні. В цей термін з'явилося тільки 46 (62,2%) хворих. В термін до двох місяців з'явилося ще 21 (28,4%) хворий. Ретельно аналізуючи причини рецидивів було встановлено, що великою мірою рецидиви пов'язані з неадекватним розвантаженням стопи після виписки зі стаціонару, нехтуванням та недотриманням рекомендацій по догляду за ногами, а не у зв'язку з прогресуванням інфекції в виразці. Тільки в 2 (2,7%) випадках причина рецидиву пояснювалась наявністю хронічного остеомієліту, що вказувало на недостатній контроль інфекційного процесу при первинному лікуванні невропатичної виразки.

В 37 (95,9%) випадках в основній групі проти 11 (76%) контрольної виразки загоїлися, термін перебування хворих в клініці скоротився з 29,713,3 до 16,13,1 днів (р>0,05).

Рецидиви невропатичних виразок протягом двох місяців склали 10 (20,4%) в основній і 8 (32,0%) в контрольних групах. В обох групах виконувалися оперативні втручання на стопі, які були обумовлені прогресуванням гнійно-некротичного процесу, подальшій деструкції кісток, сухожилків та м'яких тканин. В основній групі було виконано 2 (4,1%), в контрольній групі 6 (24,0%) операції.

Таким чином, запропоновані методи діагностики ділянок підвищеного тиску дали змогу для більш раннього виявлення груп ризику. Вивчення впливу різних методів розвантаження ділянок підвищеного тиску стопи на клінічний перебіг невропатичних виразок дало змогу розробити рекомендації для застосування різних методів розвантаження стопи.

Отримані результати свідчать про високу ефективність застосування різних методів розвантаження ділянок підвищеного тиску та диспергованого вуглецевого волокнистого сорбенту в комплексному лікуванні та профілактиці невропатичних виразок у хворих з синдромом стопи діабетика. Проведений аналіз причин рецидивів невропатичних виразок свідчить про недостатнє застосування профілактичних устілок, ортопедичного взуття та низьку частоту відвідування подіатричного кабінету.

Висновки