Оптимізація структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи України (обґрунтування та реалізація)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616-036.86:614.2:61

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи України (обґрунтування та реалізація)

Марунич Володимир Васильович

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Сергієні Олена Віталіївна, Український державний науково-дослідний інститут медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, академік АМН України, Романенко Анатолій Юхимович, Український Науковий Центр радіаційної медицини АМН України, радник при дирекції;

- доктор медичних наук, Корнацький Василь Михайлович, Науково-дослідний інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології

Провідна установа: Український інститут громадського здоров'я МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 20.02.2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К26.613.07 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дсертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 16.01.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доц. Бугро В.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Забезпечення якості медичної допомоги населенню України, підвищення її ефективності є одним із пріоритетних напрямів розвитку охорони здоров'я, у тому числі служби медико-соціальної експертизи, визначених Концепцією розвитку охорони здоров'я, затвердженої Указом Президента України (2000). Стратегічним напрямом розвитку визначено оптимізацію діяльності галузі, що передбачає реформування структури охорони здоров'я, кадрового, матеріально-технічного забезпечення, вдосконалення правового регулювання її діяльності (Б.П. Криштопа, 1997; В.М. Пономаренко та ін., 1999; В.Ф. Москаленко та ін., 2001). В сучасних умовах гостро постає питання підвищення якості надання медико-соціальної експертної та реабілітаційної допомоги населенню, особливо найбільш вразливим їх верствам - інвалідам. Актуальність проблеми значно зростає в умовах нових економічних відносин та майбутнього впровадження системи медичного страхування.

У контексті проголошення Радою Європи 2003 року Роком людей з інвалідністю та з метою посилення соціального захисту інвалідів Президентом України і Верховною Радою оголошено проведення у 2003 році в Україні Року людей з інвалідністю по забезпеченню встановлених чинним законодавством соціальних, економічних, правових і конституційних гарантій у сфері соціального захисту та реабілітації інвалідів. У виконанні зазначених заходів значна роль відводиться медико-соціальній експертизі (МСЕ) як одній з важливих державних ланок соціального захисту населення.

Одним з головних наукових напрямів у частині підвищення якості медичної допомоги є розробка способів її оцінки - встановлення набору критеріїв, нормативів та стандартів діяльності та її фактичної ефективності, використання матеріальних і трудових ресурсів, впровадження прогресивних форм і методів роботи медичного персоналу та оцінки її якості (В.М. Пономаренко та ін., 1997; Б.П. Криштопа, 1997; В.Л. Корецкий, 1998; В.Ф. Москаленко та ін., 2001). Проте як у цілому в галузі, так і в службі МСЕ питання нормування і оцінки якості праці розроблені недостатньо, науково не визначені її виробничі технології та модель кінцевих результатів її діяльності.

Відсутність досліджень з цієї проблеми й обумовила необхідність розробки та наукових обґрунтувань оптимізації діяльності служби МСЕ у відповідності до сучасних умов, що визначило актуальність дослідження, його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в межах Комплексної програми профілактики інвалідності серед дітей і населення працездатного віку на період 2000-2005 рр. (Наказ МОЗ України №17 від 23.05.2000). Була фрагментом планової НДР УкрДержНДІМСПІ "Обґрунтувати та розробити пропозиції щодо удосконалення системи медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів в умовах реформування охорони здоров'я" (№ держреєстрації 0199U001661), яка виконувалася при консультуванні здобувача.

Мета дослідження: Науково обґрунтувати структурно-функціональну модель служби медико-соціальної експертизи України та шляхи її оптимізації, розробити модель кінцевих результатів і критерії оцінки діяльності МСЕК у сучасних умовах.

Завдання дослідження, обумовлені метою, передбачали:

Проведення аналізу служби медико-соціальної експертизи та обґрунтування оптимальних нормативів діяльності.

Встановлення потреби в медико-соціальній експертній допомозі по регіонах та наукове обґрунтування нормативів забезпечення нею.

Проведення хронометражу робочого часу лікарів МСЕК і розробку нормативів для окремих фахівців.

Наукове обґрунтування функціональної структури та видів діяльності управлінської ланки регіональних служб - обласних Центрів МСЕ та їх керівників - головних експертів.

Обґрунтування і розробку положення про організацію та функціонування вищої ланки служби медико-соціальної експертизи - Республіканської (Центральної державної) МСЕК.

Розробку критеріїв оцінки якості діяльності установ служби медико-соціальної експертизи та моделі її кінцевих результатів.

Обґрунтування структурно-функціональної моделі та розвитку служби МСЕ у сучасних умовах.

Об`єкт дослідження: установи медико-соціальної експертизи. Предмет: служба медико-соціальної експертизи. Одиниця спостереження: медико-соціальна експертна комісія, фахівець МСЕК.

Дослідження проведено з використанням сучасних соціально-гігієнічних методів: соціологічного дослідження, експертних оцінок, документального обліку, системного підходу та аналізу, програмно-цільового планування, аналітично-синтетичного та організаційного проектування, моделювання, теорії систем і наукового менеджменту, математичної статистики.

Наукова новизна дослідження полягає у тому, що уперше в Україні науково обґрунтовані та запропоновані: структурно-функціональна модель служби, диференційований підхід до створення МСЕК з урахуванням нормативної та фактичної потреби, а також регіональних особливостей; форми управління службою МСЕ на різних ієрархічних рівнях у сучасних умовах; методологія комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ, модель кінцевих результатів їх діяльності та визначений перелік ознак для оцінки ефективності управління.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження стали підставою для розробки: якісно удосконаленої структурно-функціональної моделі служби МСЕ в Україні, нормативів організації, структури, функціонування установ служби різного рівня; обґрунтування нормативів робочого часу лікарів та методики комплексної оцінки якості роботи МСЕК; моделі кінцевих результатів їх діяльності.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Розроблена програма, обрані напрями наукового дослідження, визначені мета і завдання, методи та обсяг матеріалу дослідження. Здійснено збирання, статистичний аналіз та інтерпретація матеріалу, обговорення результатів, формулювання висновків і пропозицій щодо структурно-функціональної моделі служби МСЕ та оптимізації її діяльності у сучасних умовах.

Впровадження результатів дослідження проводилося на етапах його виконання. На державному рівні вони використані при розробці зауважень та пропозицій щодо Закону "Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні" (1991, 1994, 2001), доповнень до Положення про медико-соціальну експертизу та Положення про індивідуальну програму реабілітації та адаптації інваліда (Постанова Кабінету Міністрів №1758-2001-п від 27.12.2001), Порядку організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності (Постанова Кабінету Міністрів №1094 від 21.09.2001); Міжгалузевої програми "Здоров'я нації" на 2002-2011рр.; положень Державної доповіді "Про становище інвалідів в Україні та основи державної політики щодо вирішення проблем громадян з особливими потребами"(2002). На галузевому рівні - при підготовці Комплексної програми профілактики інвалідності серед дітей та населення працездатного віку на період 2000-2005 рр. (2000); наказів МОЗ України "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я" №33 від 23.02.2000, "Про затвердження порядку участі представників Пенсійного фонду та Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності в роботі медико-соціальних експертних комісій" №291 від 16.07.2001, "Про затвердження заходів МОЗ щодо реалізації положень Державної доповіді "Про становище інвалідів в Україні" №491 від 26.12.2002, "Про забезпечення виконання Програми діяльності Кабінету Міністрів України, затвердженої постановою Верховної Ради країни від 17 квітня 2003 р. №729-ІV" №251 від 04.06.2003, "Про забезпечення виконання заходів Кабінету Міністрів України щодо підготовки та проведення в Україні у 2003 році Року людей з інвалідністю" №90 від 28.02.2003; планів і матеріалів колегій МОЗ України, семінарів та селекторних нарад Управління МСЕ; аналітико-інформаційного довідника МОЗ України "Основні показники інвалідності та діяльності медико-соціальних експертних комісій України" за 1998-2002 рр., 8 методичних рекомендацій та нововведень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на ІІ з'їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 1998); Українській науково-практичній конференції кардіологів та кардіохірургів "Нові напрями профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999); VІІІ Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000); Х з'їзді онкологів України (Київ, 2001); науково-практичних конференціях з міжнародною участю: "Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів", "Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань" (Дніпропетровськ, 2001, 2002); науково-практичній конференції "Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у медичній галузі" (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 36 наукових робіт, у тому числі 10 статей у наукових фахових журналах, 16 робіт у збірниках наукових праць і матеріалів науково-практичних конференцій, 4 аналітико-інформаційних довідника, 1 посібник.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, програми, методів і обсягів досліджень, 3 розділів власних досліджень та обговорення результатів, висновків, списку використаних літературних джерел. Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 6 таблицями та 13 рисунками в основному тексті, додатками на 44 сторінках. Список літератури містить 247 джерел.

Основний зміст

Програма, методи і обсяг дослідження. Дослідження здійснювалось за спеціальною програмою, розробленою з використанням методу системного підходу (рис. 1), що стало методологічною особливістю досягнення мети.

Виконання дослідження проводилося в чотири етапи, кожний з яких мав свої цілі і завдання, підпорядковані генеральній меті.

Перший етап присвячувався аналізу інформаційної бази щодо медико-експертного обслуговування населення та організації служби МСЕ у порівнянні з державами СНД та світової спільноти. Виявлені закономірності та особливості стали підставою для розробки програми для збору необхідних даних з вивчення встановлених об'єкту та предмету дослідження. Результати етапу викладені у першому розділі.

Метою другого етапу став аналіз існуючої в Україні мережі МСЕК та її динаміки за 1990-2000 рр., структури Центрів МСЕ, напрямів, обсягів діяльності та навантаження МСЕК різного рівня. Результати другого етапу викладені у третьому розділі.

Результати, отримані на першому та другому етапах, дозволили на третьому науково обґрунтувати потребу населення окремих регіонів України у медико-соціальній експертизі та її різних видах; нормативи діяльності лікарів МСЕК, доцільність вищої ланки служби - Республіканської (Центральної державної) МСЕК. Результати третього етапу викладені в четвертому розділі.

Завершальний четвертий етап дослідження присвячувався обґрунтуванню структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи. Були визначені критерії якості медико-експертної допомоги, моделі кінцевих результатів та основні напрями розвитку служби МСЕ у сучасних умовах. Результати етапу викладені у п'ятому розділі.

Для розв`язання поставлених задач виконаний такий обсяг досліджень:

Проведена обробка та аналіз службової інформації за 2002 рік усіх 27 головних експертів стосовно структури та управління Центрами МСЕ, 307 карт опитування голів МСЕК (73,0% від загальної кількості) про види діяльності МСЕК та витрати робочого часу на них.

Вивчення методом документального обліку за трьохрічні періоди (1997-1999 рр. та 2000-2002 рр.) діяльності 403 МСЕК (96% від загальної кількості) за 1405 статистичними звітами, а саме: 1209 звітів за ф.14 "Звіт про причини інвалідності, показання до медичної та соціально-трудової реабілітації"; 98 звітів за зведеними ф. 14 за 1999-2002 рр. та 98 зведених звітів за ф. 37 "Звіт обласної, центральної міської МСЕК" за 1999-2002 рр. з усіх 27 Центрів МСЕ.

Рис. 1. Програма дослідження

Для кожної МСЕК за звітом по ф. 14 за спеціально розробленою програмою та алгоритмом проведені розрахунки 36 факторних та результативних ознак у вигляді середніх, інтенсивних та екстенсивних показників обсягів діяльності та інвалідності.

Опрацьовані та проаналізовані карти хронометражу 22 головних експертів (81,5% від загального числа) та 315 лікарів МСЕК про основні види діяльності за 10-денний строк.

Проаналізовані дані опитування 1489 інвалідів з дев'яти регіонів України про їх задоволеність якістю роботи МСЕК.

Отримані результати покладені в основу наукового обґрунтування та розробки моделі кінцевих результатів та структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи України, визначення критеріїв оцінки ефективності її діяльності у сучасних умовах.

Основні результати дослідження. Програмно-цільове вивчення структури та функціонування служби медико-соціальної експертизи дозволило встановити фактичне навантаження установ МСЕ різного рівня. Зокрема, для обласної МСЕК воно становить у середньому 2357,9 оглядів з перевантаженням в окремих областях до 3834,0. При цьому огляд нею окремих категорій громадян складає 51,4% від усіх оглядів і становить 1211,6, з них первинних - 582,5 (48,1%), переоглянутих - 629,1 (51,9%). На консультативні огляди обласної МСЕК припадає 21,5% від загальної їх кількості, по контролю за діяльністю первинних МСЕК - 18,7%, по оскарженню рішень останніх - 8,4% та 369,2 перевірок медико-експертних справ в міжрайонних МСЕК. Відсоток числа перевірених обласною МСЕК актів у первинних МСЕК складає у середньому 24,0±0,03% від загальної їх кількості з коливаннями від 5,5±0,05% в Донецькій до 54,9±0,2% в Київській області.

Вказане свідчить про надмірне навантаження обласних МСЕК оглядами окремих категорій населення, що призводить до зниження ними виконання основних функцій: організаційно-методичної, контрольної та консультативної, а також про недостатню роботу з міжрайонними комісіями стосовно підвищення якості надання медико-експертної допомоги у МСЕК першого рівня.

При середньому навантаженні МСЕК загального профілю 2300 оглядів на рік в адміністративних територіях воно коливається від 2500 до 3300, що призводить до скорочення часу на огляд пацієнта. Встановлено, що від 40,0% до 80,0% засідань МСЕК загального профілю здійснюються за виїзною формою для огляду нетранспортабельних хворих та інвалідів в лікувальних закладах і вдома. Перевантаження лікарів первинних МСЕК є однією з причин припущення ними помилок у встановленні інвалідності, про що свідчать відміни 17,0% їхніх рішень обласними МСЕК по оскарженню.

За результатами аналізу організації праці первинних МСЕК встановлено, що їх експертна робота займає 70,0% робочого часу при 5-денному робочому тижні, тобто у середньому одна комісія повинна засідати 3,5 рази на тиждень з навантаженням 12 оглядів на одному засіданні. Число засідань фактично становить 3,8 при 13,3-14,7 оглянутих, що свідчить про недостатню кількість МСЕК первинної ланки та їх перевантаження. Аналіз фактичного навантаження МСЕК дозволив виділити області з підвищеною потребою в них. Основними чинниками перевантаження є високий рівень первинного звернення населення, а також недостатня мережа МСЕК. Аналіз організації та навантаження міжрайонних і спеціалізованих МСЕК свідчить про нерівномірність їх мережі в регіонах, головним чином за рахунок недостатнього представництва МСЕК загального профілю, що призводить до віддаленості медико-експертної допомоги від населення.

Недоліки у вирішенні експертних питань у регіонах значною мірою обумовлюються відсутністю республіканської МСЕК як вищого контрольного й арбітражного органу МСЕ в Україні, створення якої передбачалося Положенням про МСЕ (1992). Рішення експертних питань в НДІ експертизи не мають юридичної сили і не можуть замінити діяльність вищого експертного органу служби МСЕ, особливо для судових органів.

Аналіз хронометражу роботи лікарів МСЕК загального профілю показав, що на огляд одного пацієнта витрачається у середньому 41,5 хв. на основній базі та 52,6-145,7 хв. на виїзді.

На підставі дослідження витрат робочого часу обласних МСЕК на різні види діяльності науково обґрунтований норматив часу на огляд одного хворого як 39,30,6 хв. та рекомендований розподіл робочого часу, при якому на огляд окремих категорій населення та по оскарженню рішення первинних МСЕК повинно відводиться до 40,0%; на відбір інвалідів та контрольний огляд - 20,0%, на консультативний огляд - 9,0%. Третину річного бюджету робочого часу обласної МСЕК повинна становити організаційно-методична робота та з підвищення кваліфікації лікарів первинних МСЕК, контакти з різними установами з питань профілактики та зниження інвалідності, реабілітації інвалідів; аналітична робота безпосередньо обласної МСЕК та перевірка її адекватності у первинних МСЕК.

Аналіз витрат робочого часу головного експерта дозволив обґрунтувати його розподіл з відведенням на управлінську діяльність (господарські, економічні, кадрові питання та ін.) - 39,5%, проведення МСЕ і контроль за її якістю у первинних та обласних МСЕК - 30,6% для вивільнених і 60,4% для невивільнених, решти - на організаційно-методичну роботу та зв'язок з установами різної відомчої підпорядкованості на своєму рівні та за підпорядкуванням.

За оцінкою опитаних інвалідів організація та якість проведення медико-соціальної експертизи у 48,9% випадків була задовільна та у 50,4% - добра. Побажання 15,5% респондентів щодо доступності медико-експертної допомоги стосувались переважно поліпшення матеріально-технічної бази МСЕК, забезпечення їх автотранспортом, збільшення кількості виїзних засідань, що вже передбачено в державних документах.

Результати проведеного дослідження стали підставою для обґрунтування і впровадження якісно нової моделі кінцевих результатів (МКР) діяльності установ МСЕ (табл. 1). В її основу уперше покладені контрольні величини - середньорічні показники діяльності служби за трьохрічний період, що дало змогу окремо згрупувати показники результативності і дефектів, а також виділити проміжні показники, що впливають на якість діяльності МСЕ.

Особливістю запропонованої МКР стало пов'язування показників результативності служби МСЕ (первинна інвалідність, частота встановлення тяжких груп інвалідності, показники реабілітації, ефективність продовження листків непрацездатності) з якістю роботи ЛПЗ. При цьому враховувалось, що більшість показників дефектів не залежить від ЛПЗ, а свідчить про недоліки в роботі первинних МСЕК та недостатню роботу з ними обласних МСЕК.

У МКР окремо виділені показники дефектів спільної роботи лікарів-експертів з лікарями лікувальної мережі як результат недостатнього рівня знань останніх з медико-соціальної експертизи: необґрунтованість направлень до МСЕК та недостатня повнота обстеження хворих (майже кожен другий, особливо з сільської місцевості, потребує дообстеження), що впливає на якість експертного рішення. До проміжних показників, що впливають на якість роботи установ МСЕ, в МКР віднесено обсяг діяльності, навантаження на рік та на одне засідання, відповідність мережі МСЕК нормативу, укомплектованість лікарями-експертами і реабілітологами та їхня кваліфікація, контроль за працевлаштуванням інвалідів та їх перенавчанням, акредитація Центрів МСЕ, створення розширених експертних комісій (РЕК), реабілітаційних Рад, комп'ютерний облік і аналіз інвалідності та ін.

Таблиця 1. Модель кінцевих результатів діяльності установ МСЕ

*Примітка. При значеннях показника, менших за контрольний, знак відхилення змінюється відповідно на протилежний. При відхиленні зі знаком "мінус" (-) з оцінки знімається 1 бал. При відхиленні зі знаком "плюс" (+) оцінка залишається такою, як у моделі.

медичний соціальний експертиза управлінський

Оцінка діяльності окремих МСЕК обласними Центрами МСЕ потребувала розробки додаткових показників, у тому числі: робота зі складання ІПР та ефективність її виконання; результати діяльності щодо профілактики інвалідності, диспансерного нагляду, реабілітації інвалідів та їх працевлаштування; виявлення недоліків у заповненні МСЕК медико-експертних документів, дефектів медичної документації ЛПЗ, що надходить до МСЕК; повнота обстеження хворих, направлених до МСЕК; обґрунтованість продовження листків непрацездатності та дотримання строків направлення до МСЕК хворих, які перебувають на листку непрацездатності та строків їх огляду в МСЕК; аналіз звернень громадян з приводу оскаржень рішень МСЕК.

Таким чином, набір критеріїв та контрольних показників у запропонованій МКР діяльності установ МСЕ охоплює всі аспекти їх діяльності, що дає можливість науково обґрунтовано та всебічно оцінювати якість їх роботи. Розроблені і впроваджені критерії контролю якості медико-експертної допомоги в установах МСЕ всіх рівнів.

На підставі аналізу мережі та навантаження МСЕК та їх відповідності нормативній і фактичній потребі обґрунтована оптимальна мережа первинних МСЕК. Вказане потребує створення на першому етапі додатково до 362 існуючих МСЕК загального профілю 12 нових, що сприятиме забезпеченню рівномірного навантаження установ служби та стандартизації умов їхньої роботи, а на другому - ще 28 первинних МСЕК для максимального забезпечення нормативної потреби. Науково обґрунтовано скорочення нормативу чисельності дорослого населення для організації міжрайонних МСЕК загального профілю в залежності від фактичної потреби (1 МСЕК на 70-90 тис. дорослого населення).

Результати дослідження свідчать про необхідність реорганізації служби в частині удосконалення управління нею на первинному, регіональному і галузевому рівнях за рахунок впровадження стандартів якості праці та моделі кінцевих результатів (нормативів і алгоритмів медико-експертних та виробничо-технологічних операцій, оцінки якості діяльності та відповідності її результатів поточним та довготривалим нормативам, системного обліку результативних показників та дефектів роботи виконавця і установ МСЕ та реабілітаційної допомоги, оцінки їхньої ефективності). Впроваджена у практику служби МКР уперше дозволила проводити рейтингову оцінку діяльності установ МСЕ, оцінювати якість роботи служби за кінцевим результатом - соціальним ефектом внаслідок підвищення якості медико-експертної допомоги населенню. Розроблена оптимізована структурно-функціональна модель служби МСЕ та пропозиції її розвитку на державному та регіональних рівнях.

Висновки

У дисертації запропоновано нове вирішення однієї з актуальних медико-соціальних проблем щодо вдосконалення діяльності установ медико-соціальної експертизи завдяки науковому обґрунтуванню оптимізованої структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи України та моделі кінцевих результатів її діяльності, визначенню критеріїв оцінки її ефективності, що відповідає основним напрямам державної політики стосовно соціального захисту інвалідів.

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена невідповідність існуючої служби медико-соціальної експертизи новим соціально-економічним умовам в частині мережі МСЕК, їх штатів, відсутність нормативів та алгоритмів функціонування, інструментарію оцінки їх діяльності, а також невизначеність моделі кінцевих результатів, що знижує доступність і якість медико-соціальної допомоги населенню, обмежує роботу з профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів.

Показано, що недостатність мережі МСЕК загального профілю стала наслідком надлишкового розвитку спеціалізованих МСЕК, що утруднює доступність первинної медико-експертної допомоги для населення, особливо сільського. В даних умовах фактичне річне навантаження МСЕК загального профілю перевищує оптимальне у середньому на 9,8%, а в окремих регіонах - від 11,3% до 59,6%, що на 7,5-37,5% скорочує час на огляд хворого або інваліда та опрацювання індивідуальної програми реабілітації. Виявлене нерівномірне навантаження МСЕК навіть в межах однієї області свідчить про відсутність планомірного підходу управлінь охорони здоров'я облдержадміністрацій щодо створення їхньої мережі з урахуванням як нормативної, так і фактичної потреби в МСЕ.

Доведено, що за існуючим нормативом в Україні недостає 10 обласних МСЕК, а їх навантаження оглядами окремих категорій громадян в деяких областях перевищує середній показник на 18,4-62,6%, що в 1,1-1,5 рази скорочує час на виконання ними основних функцій: контрольної, арбітражної, консультативної та організаційно-методичної. Для оптимізації медико-експертної та арбітражної роботи, підвищення рівня соціальної захищеності населення обгрунтовано створення в Україні вищого експертного та арбітражного органу служби медико-соціальної експертизи - Центральної державної МСЕК.

Встановлено, що витрати часу на виконання огляду та опрацювання документів одного хворого у МСЕК загального профілю залежать від нозологічної форми захворювання (на хворого терапевтичного профілю витрачається 44,41,5 хв.; неврологічного - 42,71,8 хв.; хірургічного - 40,91,9 хв.), спеціальності лікаря та його посади (голова, член МСЕК), виду огляду (первинний, повторний), місця проведення огляду (МСЕК, виїзне засідання до ЛПЗ або вдома), укомплектованості штатів лікарів-експертів та реабілітологів. Отримані результати дозволили обґрунтувати річний розподіл робочого часу первинних МСЕК, при якому 70% відводиться на проведення безпосередньо оглядів, 30% - на інші види діяльності.

Аналіз витрат робочого часу обласних МСЕК, де на огляд одного хворого виділяється у середньому 39,3±0,6 хв., дав можливість обґрунтувати його розподіл з визначенням на огляди окремих категорій населення та з приводу оскарження рішення 40,0% часу; консультації первинних МСЕК - 9,0%; на контроль за діяльністю підпорядкованих первинних МСЕК - 20,0%; на організаційно-методичну роботу, взаємодію з різними установами щодо профілактики та зниження інвалідності, реабілітації інвалідів, аналітичній роботі безпосередньо обласної МСЕК - 31,0%.

У розподілі робочого часу головного експерта (вивільненого та невивільненого) 39,5% відводиться на управлінську діяльність, 30,6% та 50,4% відповідно - на проведення МСЕ і контроль за її якістю у первинних та обласних МСЕК, решта - на організаційно-методичну роботою та зв'язки з різними установами.

Результати дослідження стали підставою для обґрунтування і розробки оптимізованої структурно-функціональної моделі служби МСЕ, впровадження уперше розробленої моделі кінцевих результатів установ медико-соціальної експертизи, що суттєво відрізняється від існуючих в охороні здоров'я. Її особливістю стало пов'язування показників результативності служби МСЕ (первинної інвалідності, частоти встановлення тяжких груп інвалідності, реабілітації, ефективності продовження листків непрацездатності) з якістю роботи лікувально-профілактичних закладів.

Ефективність запропонованої методики комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ та ЛПЗ та моделі кінцевих результатів служби МСЕ підтверджується позитивною оцінкою діяльності останньої інвалідами (у 48,9% вона була оцінена як задовільна, у 50,4% - як добра) та зниженням за 2000-2002 рр. показників інвалідності дорослого населення на 3,5%; зменшенням на 6,2% оскаржень експертних рішень та їх відміни як за конфліктом, так і по контролю (на 10,1%), необґрунтованих направлень до МСЕК (на 5,0%); зростанням показників повної реабілітації інвалідів на 3,8%, часткової - на 3,6%.

Впроваджена у практику служби МСЕ запропонована модель кінцевих результатів уперше дозволила проводити рейтингову оцінку діяльності її установ, оцінювати якість роботи служби за кінцевим результатом - соціальним ефектом внаслідок підвищення якості медико-експертної допомоги населенню. Методика комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ забезпечує впровадження нормативів і послідовність медико-експертних та виробничо-технологічних операцій, дозволяє оцінити якість діяльності та відповідності її результатів поточним та довготривалим нормативам, ранжирування роботи регіональних структур служби, виявлення та усунення недоліків в медико-експертному обслуговуванні населення.

Пропозиції щодо оптимізації структури та якості функціонування служби МСЕ

Результати дослідження дають підставу рекомендувати: Міністерству охорони здоров'я України змінити норматив для організації первинних МСЕК одна МСЕК на 70-90 тис. дорослого населення з урахуванням фактичної потреби регіонів в медико-експертному обcлуговуванні; створити вищу ланку служби МСЕ Республіканську (Центральну державну) МСЕК.

Управлінням охорони здоров'я обласних держадміністрацій: визнати пріоритетним напрямом реформування мережі МСЕК, наближення її первинної ланки до населення, у першу чергу сільського, та підвищення якості їх роботи; привести мережу та кадровий склад МСЕК у відповідність до вимог нормативних документів та фактичної потреби в медико-соціальній експертній допомозі належного обсягу та якості населення регіону; ввести до складу МСЕК фахівця з медичної професійної орієнтації для складання обґрунтованих реабілітаційних програм інвалідів відповідно до їх інтересів, здібностей, стану здоров'я, освіти, та професійно-кваліфікаційного рівня, а також для контролю і коригування цих програм на виконання Указу Президента України "Про Національну програму професійної реабілітації та зайнятості осіб з обмеженими фізичними можливостями на 2001-2005 рр." від 13.07.2001 №519/2001; розробити та запровадити в усіх областях систему автоматизованого обліку та аналізу інвалідності, складання статистичної звітності, створити моніторинг первинної та накопиченої інвалідності; використовувати результати роботи в управлінні службою МСЕ при плануванні мережі МСЕК, основних видів діяльності і витрат робочого часу на їх виконання, для оцінки кінцевих результатів та якості роботи установ МСЕ.

Список робіт, опублікованих за томею дисертації

1. Стан та перспективи наукових досліджень у системі медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів в Україні / А.М. Сердюк, Є.М. Горбань, В.В. Марунич, В.П. Топка, В.І. Шевчук, О.В. Сергієні // Лікарська справа. - 1998. - №5. - С. 148-155. (Особистий внесок здобувача: узагальнення фактичного наукового матеріалу, визначення перспектив подальшого розвитку наукових досліджень в галузі).

2. Наукове обґрунтування і концепція оптимізації та управління службою медико-соціальної експертизи України в період реформування / В.В. Марунич, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак, О.П. Татаровський // Вісник Дніпропетровського державного університету. - Дніпропетровськ, 1998. - С. 85-94. (Особистий внесок здобувача: дослідження функціонування та викладення принципів оптимізації діяльності системи медико-соціальної експертизи України з позицій теорії управління та засад її реформування).

3. Марунич В.В. Первинна інвалідність населення України та шляхи її зменшення // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров`я України. - 1999. - №2. - С. 25-27.

4. Марунич В.В. Організаційні питання розвитку первинної ланки служби медико-соціальної експертизи // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров`я України. - 2000. - №2. - С. 19-22.

5. Організація та оптимізація медико-соціальної експертної допомоги дитячому населенню, яке постраждало внаслідок Чорнобильської катастрофи / В.В. Марунич, А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Л.І. Матвєєнко, Т.Г. Войтчак, О.М. Матяш //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров`я України. - 2000. - №4. - С. 13-16. (Особистий внесок здобувача: розробка пропозицій щодо удосконалення медико-соціальної допомоги дітям-інвалідам у зв'язку з аварією на ЧАЕС).

6. Марунич В.В. Стан та удосконалення організації спеціалізованої медико-соціальної експертизи в Україні // Медичні перспективи. - 2000. - Т. 5, №3. - С. 131-134.

7. Марунич В.В. Деякі питання перебудови системи управління службою медико-соціальної експертизи // Охорона здоров'я України. - 2001. - №2(2). - С. 59-64.

8. Роль галузевої науки у реформуванні служби медико-соціальної експертизи / В.Ф. Москаленко, Є.М. Горбань, В.В. Марунич, А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак // Лікарська справа. - 2001. - №3. - С. 3-8. (Особистий внесок здобувача: постановка мети дослідження і узагальнення наукових підходів до реформування служби МСЕ).

9. Методологія комплексної оцінки якості діяльності установ медико-соціальної експертизи / В.Ф. Москаленко, Є.М. Горбань, В.В. Марунич, А.В. Іпатов, О.В. Сергієні // Лікарська справа. - 2001. - №4. - С. 3-9. (Особистий внесок здобувача: дослідження функціонування, викладення принципів оцінки та визначення якості діяльності установ медико-соціальної експертизи).

10. Состояние и возможности стабилизации инвалидности вследствие онкологических заболеваний в Украине /А.В. Ипатов, Л.И. Матвеенко, Е.В. Сергиени, В.В. Марунич, Т.Г. Войтчак //Х з'їзд онкологів України: Матер. з'їзду. - Київ, 2001.- С. 15. (Особистий внесок здобувача: постановка мети дослідження та визначення тенденцій інвалідності при онкопатології).

11. Марунич В.В., Черняк С.І. До організації системи реабілітації інвалідів в Україні // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002.- № 4. - С. 9-11. (Особистий внесок здобувача: постановка мети дослідження і визначення засад формування системи реабілітації інвалідів в Україні).

12. Марунич В.В. Інвалідизація населення: стан, перспективи, проблеми і шляхи вирішення // Охорона здоров'я України. - 2002. - №3-4. - С. 18-24.

13. Основні показники інвалідності та діяльності медико-соціальних експертних комісій України за 1999-2002 рр.: Щорічний аналітико-інформаційний довідник / Під ред. В.В. Марунича. - Дніпропетровськ, 1999. - 89 с.; 2000. - 88 с.; 2001. - 112 с.; 2002. - 92 с. (Особистий внесок здобувача: постановка мети і узагальнення фактичного наукового матеріалу).

17. Методика составления индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалидов, управление процессом ее реализации и контроля: Учебно-методическое пособие / А.В. Ипатов, Е.В. Сергиени, В.В. Марунич, Л.Ю. Науменко, Т.Г. Войтчак. - Днепропетровск: Пороги, 2003. - 107 с. (Особистий внесок здобувача: визначення принципів організації регіональної служби медичної реабілітації, обґрунтування меж компетенції реабілітаційних установ, видів функціональних зв'язків між ними).

Анотація

Марунич В.В. Оптимізація структурно-функціональної моделі служби медико-соціальної експертизи України (обґрунтування та реалізація). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

На підставі детального вивчення висвітлена діяльність існуючої мережі установ медико-соціальної експертизи (МСЕ); виявлені недоліки у її організації: відсутність технологічних нормативів функціонування установ служби МСЕ різного рівня та профілю, які необхідні для раціонального нормування витрат часу на виконання окремих технологій та операцій; відсутність критеріїв оцінки якості і ефективності діяльності служби. Запропоновано диференційований підхід до розвитку мережі установ МСЕ різного рівня з урахуванням нормативної та фактичної потреби і навантаження МСЕК, регіональних особливостей. Розроблені форми управління, структури та функціонування керівної ланки регіональної служби МСЕ - обласних Центрів МСЕ та рекомендовані види діяльності і нормативи витрат часу на їх виконання для головних експертів - головних лікарів. Обґрунтована необхідність і розроблено Положення про організацію та функціонування вищої ланки служби медико-соціальної експертизи - Республіканської (Центральної державної) МСЕК. Науково обґрунтована методологія комплексної оцінки якості роботи установ МСЕ, модель кінцевих результатів їх діяльності та визначені критерії оцінки її ефективності. Розроблена структурно-функціональна модель служби медико-соціальної експертизи України у сучасних умовах.

Ключові слова: установи служби медико-соціальної експертизи, структура і функціонування, модель кінцевих результатів, оцінка якості діяльності, оптимізована структурно-функціональна модель.

Аннотация

Марунич В.В. Оптимизация структурно-функциональной модели службы медико-социальной экспертизы Украины (обоснование и реализация). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2004.

На основании детального изучения деятельности существующей сети учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ), удовлетворения потребности в медико-экспертной помощи установлена неадекватность существующих нормативов по осуществлению МСЭ, затратам времени на выполнение отдельных технологий и операций, отсутствие критериев оценки качества и эффективности ее деятельности и управления службой.

Установлено, что затраты времени на выполнение отдельных элементов освидетельствования одного больного в МСЭК общего профиля зависят от нозологической формы заболевания, специальности врача и его должности, вида освидетельствования (первичный, повторный), проведения его на базе МСЭК или на выездном заседании, укомплектованности штатов врачей-экспертов и реабилитологов. Среднее статистическое время, затрачиваемое на одно освидетельствование больного различного профиля, равно 41,5 мин.

Доказано, что фактическая годовая нагрузка МСЭК общего профиля превышает рекомендованную оптимальную, что приводит к сокращению времени на освидетельствование больного или инвалида и составление индивидуальной программы реабилитации. Неравномерная загруженность МСЭК даже в пределах одной области указывает на отсутствие планомерного подхода управлений здравоохранения к созданию их сети с учетом как нормативной, так и фактической потребности в МСЭ, которая зависит от комплекса медико-демографических и социально-экономических факторов.

Выявлено недостаточное количество областных МСЭК; их чрезмерная загруженность освидетельствованиями отдельных категорий населения, что сокращает время на выполнение основных функций: контрольной, арбитражной, консультативной и организационно-методической; научно обосновано значение показателя затрат рабочего времени областных МСЭК на освидетельствование больного (39,3+0,6 мин.), что должно учитываться при нормировании их деятельности. Установлено, что в некоторых регионах Украины сеть специализированных МСЭК чрезмерно развита за счет МСЭК общего профиля, что отдаляет первичную медико-экспертную помощь от населения.

По результатам изучения организации работы главных экспертов и Центров МСЭ выявлена и научно обоснована необходимость в переработке нормативов их штатов, структуры, функционирования и управления.

Доказано, что в современных условиях формирование основных показателей результативности (уровни инвалидности, ее тяжесть, проведение профилактических и реабилитационных мероприятий) не зависит от компетенции МСЭК, поэтому их можно использовать лишь для оценки организационно-методической работы службы с лечебно-профилактическими учреждениями. Обосновано, что в модель конечных результатов деятельности учреждений МСЭ целесообразно включать промежуточные показатели объема деятельности, соответствие сети нормативным потребностям, укомплектованность штатов, повышение квалификации врачей, которые наряду с другими контрольными показателями (результативности, дефектов) оказывают влияние на качество работы учреждений МСЭ.

Для завершения структурно-организационной перестройки службы МСЭ обоснована необходимость и разработано Положение об организации и функционировании высшего звена службы медико-социальной экспертизы - Республиканской (Центральной государственной) МСЭК. Разработана структурно-функциональная модель службы медико-социальной экспертизы Украины, предусматривающая реорганизацию системы управления и меры по оптимизации ее деятельности.

Ключевые слова: учреждения службы медико-социальной экспертизы, структура и функционирование, модель конечных результатов, оценка качества деятельности, оптимизированная структурно-функциональная модель.

Summary

Marunіtch V.V. Optіmіzed structure-functіonal model of the medіcal-socіal examіnatіon servіce іn Ukraіne (ground and realіzatіon). - Manuscrіpt.

Thesіs for the degree of a candіdate of medіcal scіences іn specіalіty 14.02.03 - Socіal medіcіne. - P.L. Shupіk's medіcal academy of postgraduate traіnіng, Kyіv, 2004.

Detaіled study of the medіcal-socіal examіnatіon (МSЕ) foundatіon actіvіtіes іn exіstіng network resulted іn expressіon of theіr organіzatіon defects, as follows: absence of technologіcal functіonіng rates of МSЕ servіce foundatіons of varіous level and profіle, whіch are necessary for ratіonal rate settіng of tіme expenses on executіon of separate technologіes and operatіons; absence of qualіty estіmatіon crіterіons and effectіveness of theіr actіvіty and management іn servіce. Іt had been proposed dіfferentіal approach to development of varіous level MSE foundatіon network wіth accountіng of normatіve and factual needs, and amount of MSEC work, and regіonal peculіarіtіes. Іt had been developed the forms of management, structure and functіonіng of leadіng organ of local MSE servіce - regіonal Centers of МSЕ. The necessіty had been ground and the Regulatіons had been worked up on functіonіng of the Central State Medіcal-Socіal Expert Commіssіon as the hіghest organ of іn Ukraіne. Іt was done scіentіfіc ground for the methodology of complex МSЕ foundatіon work qualіty estіmatіon, the model of fіnal results of theіr actіvіtіes and sіgns lіst for management effectіveness estіmatіon іn branch. Іt was worked up the structure-functіonal model of medіcal-socіal examіnatіon servіce іn Ukraіne under the modern condіtіons.

Key words: foundatіon of medіcal-socіal examіnatіon, structure and functіonіng, model of fіnal results, estіmatіon of actіvіty qualіty, optіmіzed structure-functіonal model.

Размещено на Allbest.ru