Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

УДК 618.14:618.714:616-006.3

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційний підхід до ведення жінок з доброякісними пухлинами матки у віддаленому післяопераційному періоді

Марцинковська В.В.

Вінниця - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра акушерства та гінекології №1 МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 8.06.2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 5.05.2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., доцент М.І. Покидько.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Невпинно зростаючий темп сучасного техногенного суспільства, негативні зміни екології, режиму харчування, праці і відпочинку викликають зміни механізмів адаптації і зумовлюють невпинне зростання захворювань репродуктивної системи жінки. У зв'язку з цим проблема доброякісних пухлин матки викликає неабиякий інтерес вчених вже не перший рік. Міома матки, як зазначає більшість фахівців (Савицький Г.А., 2000; Вихляєва Е.М., 1997; Кулаков В.И., 1999, Юзько О.М., 2003, Мазорчук Б.Ф. та співавт. 2000), залишається найбільш розповсюдженою пухлиною матки у жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку. За останнє десятиріччя частота цієї патології збільшилась майже вдвічі (Коханєвіч Е.В. та співавтори, 1996).

Основним методом лікування міоми матки і сьогодні залишається оперативне втручання. Розвиток сучасних хірургічних технологій призвів до того, що у 8-9 із 10 жінок виконується радикальне оперативне втручання на матці, не дивлячись на те, що міома матки є доброякісною пухлиною (Венцківський Б.М., 1999; Г.А. Савицький та співавт., 2000). В нашій країні приблизно 90% гістеректомій виконується саме з приводу доброякісних пухлин матки. Середній вік оперованих жінок становить 40.5 років. У післяопераційному періоді пацієнтки, що перенесли гістеректомію, як правило систематично не спостерігаються у гінеколога, внаслідок чого у них виникають ускладнення, через які страждає їх якість життя.

У зв'язку з цим, оцінка якості життя пацієнток в наш час набуває все більшого значення поряд із основними традиційними методиками оцінки ефективності лікування та наслідків захворюваності, такими як визначення тривалості життя та рівня смертності (Васильченко Г.С., 1990; Гундаров І.А., 1995; Новик А.А., Ионова, 1999). Лише поодинокі публікації (Кулаков В.И., 1999; Доброхотова Ю.Е., 2000) відображають проблему, що стосується оцінки якості життя пацієнток, що перенесли гістеректомію.

Таким чином, все вищевикладене обумовлює актуальність проблеми впливу гістеректомії при доброякісних пухлинах матки на подальше здоров'я жінки на сучасному етапі розвитку клінічної медицини, доцільність поглибленого вивчення особливостей перебігу захворювання та стану гормонального гомеостазу та параметрів оцінки якості життя у жінок в різні вікові періоди в залежності від об'єму оперативного втручання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: "Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва", № державної реєстрації 0196U004917.

Мета дослідження: забезпечити поліпшення якості життя жінок, що були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки на основі розробки системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції їх стану.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-патогенетичні особливості захворювання міомою матки на основі поглибленого дослідження хворих з міомою матки в доопераційному періоді.

Оцінити анатомо-функціональні характеристики яєчників та їх кровообігу у жінок після гістеректомії із збереженням додатків матки (за даними УЗД та доплерографії).

Визначити вміст білкових (ФСГ, ЛГ, Пл) та стероїдних (естрадіол, прогестерон) гормонів в сироватці крові у хворих з міомою матки до та після оперативного втручання з урахуванням об'єму гістеректомії та віку хворих.

Вивчити рівень простаноїдів (простацикліну (6-кето-ПГF1&) та тромбоксану (ТХ В2)) у жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки.

Оцінити стан основних параметрів якості життя та сексуальної функції пацієнток після гістеректомії в залежності від об'єму оперативного втручання та тривалості післяопераційного періоду.

Розробити та впровадити в практику охорони здоров'я комплексну систему спостереження та корекції стану хворих, що були прооперовані у об'ємі гістеректомії.

Об'єкт дослідження: вивчення впливу гістеректомії та гістероваріоектомії на стан здоров'я жінок з доброякісними захворюваннями матки у післяопераційному періоді.

Предмет дослідження: клінічні прояви (вегетосудинні, психоемоційні порушення), гормональний гомеостаз, сексуальні порушення, параметри оцінки якості життя, анатомо-функціональний стан яєчників, простаноїди, програми реабілітації в післяопераційному періоді.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імуноферментні, математично-статистичні.

Наукова новизна дослідження. На основі проведеного комплексного вивчення хворих з фіброміомою матки в до- та післяопераційному періоді встановлено, що мають місце значні зміни в гінекологічному статусі хворих міомою матки, які виникли у зв'язку з тривалим розвитком фіброміоми матки, порушення з боку багатьох органів та систем, фонові захворювання та попередні оперативні втручання, які призвели до виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу організму жінки і негативно вплинули на загальне здоров'я та якість життя пацієнток.

Вперше вивчено вплив гістеректомії на анатомо-функціональний стан яєчників та показники їх кровообігу за даними УЗД та допплерометрії та встановлено, що після видалення матки в структурі збережених яєчників, відбуваються зміни, схожі з менопаузальними, а в подальшому погіршуються допплерометричні показники кровообігу збережених яєчників, які характеризують їх виснаження.

Вперше вивчено рівень простаноїдів (простацикліну (6-кето-ПГF1&) та тромбоксану (ТХ В2)) у жінок із збереженням яєчників у післяопераційному періоді. Встановлена дисфункція простагландинів викликає вазоконстрікцію, і як наслідок - негативні зміни кровообігу в судинах збережених яєчників.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в практику акушерів-гінекологів комплекс післяопераційного спостереження за прооперованими жінками з доброякісними пухлинами матки за допомогою "Карти спостереження за прооперованою хворою", що дозволяє налагодити регулярний нагляд за пацієнткою у пізньому післяопераційному періоді.

Отримані результати дають можливість диференційного підходу до ведення хворих після гістеректомії у віддаленому післяопераційному періоді з урахуванням віку пацієнток, об'єму оперативного втручання та стану гормонального гомеостазу.

УЗД-морфометрія яєчників та допплерометрія їх судин дає можливість неінвазивної та швидкої оцінки функціонування збережених гормоно-продукуючих органів.

Розроблені та впроваджені в клінічну практику індивідуалізовані програми реабілітації жінок, що перенесли гістеректомію в залежності від віку хворих та об'єму оперативного втручання із застосуванням загально-оздоровчих заходів, дезагрегантних, антиоксидантних антибактеріальних препаратів, антидепресантів та засобів замісної гормональної терапії.

Впровадження результатів дослідження в практику Результати дослідження по удосконаленню ведення віддаленого післяопераційного періоду у жінок з доброякісними пухлинами матки після гістеректомії впроваджені в практичну роботу гінекологічних відділень пологових будинків №1 та №3 м.Вінниці, гінекологічного відділення та центру планування сім'ї Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницької районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертант створила методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Автором особисто проаналізована наукова література з вивчаємої проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Самостійно провела клінічне обстеження жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки. Автор самостійно виконувала всі ультразвукові дослідження, слідкувала за перебігом раннього післяопераційного періоду (при необхідності проводила його корекцію), заповнювала карти прооперованих хворих, обстежувала пацієнток при їх повторних візитах (УЗД, кольпоскопія, цитологія шийки матки). Розробила та втілила в практику карту прооперованої хворої та індивідуальну корекцію стану жінок в післяопераційному періоді. Планування етапів дослідження, облік, аналіз первинного матеріалу, статистична обробка результатів, розробка основних положень, висновків та практичних рекомендацій роботи виконані дисертантом особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження, оприлюднені на Міжнародному конгресі "Менопауза і репродуктивне здоров'я жінки" (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ендокринології" (Вінниця, 2003), засіданнях кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (2002-2003 рр.), засіданнях асоціації акушерів-гінекологів Вінницької області (2001-2004 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 друкованих робіт в виданнях, затверджених ВАК України і одні тези.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 листках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел включає 65 вітчизняних та російськомовних, а також 141зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 38 таблицями та 14 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Було комплексно обстежено152 пацієнтки, які були розподілені на групи в залежності від об'єму виконаного оперативного втручання. Перша група 100 хворих, що перенесли тотальну екстирпацію матки, друга - 52 жінки, що були прооперовані у об'ємі надпіхвової ампутації матки. Кожну групу розподілено на підгрупи в залежності від видалення або збереження яєчників: ІА підгрупа включала 65 жінок після тотальної гістеректомії з видаленням обох яєчників, ІБ підгрупа містила 35 жінок після тотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників; ІІА підгрупа - 28 пацієнток після субтотальної гістеректомії з видаленням додатків матки, ІІБ підгрупа - 24 жінки після субтотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників.

Обстеження пацієнток з міомою матки розпочиналось на доопераційному етапі та продовжувалось у післяопераційному періоді. При вивченні анамнестичних даних враховували сімейну схильність до гінекологічних та інших хвороб, вивчали анамнез у різні періоди життя (дитячі інфекції, соматичні та гінекологічні захворювання). З метою поглибленого аналізу скарг жінок пременопаузального віку за період перед оперативним втручанням та у всіх пацієнток у післяопераційному періоді розробили, оригінальну "Анкету для оцінки самопочуття менопаузальних жінок", яка містить 39 питань, відповіді на які дозволяють отримати інформацію про наявність та ступінь розвитку змін у вегетативній, серцево-судинній, психоемоційній, сексуальній та урогенітальній сферах пацієнток. За загальноприйнятою трибальною системою встановлювали ступінь важкості посткастраційного синдрому з визначенням менопаузального індексу Куппермана (Kupperman H. et al., 1959) в модифікації Є.В. Уварової та В.П. Сметнік (1988). Для оцінки якості життя пацієнток використовували модифіковану анкету-опитувальник "Якість життя жінок" (В.И. Кулаков и соавт., 1999). Визначали 5 основних категорій якості життя: фізичну активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування, сексуальну функцію.

Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи до та в різні строки після гістеректомії вивчали шляхом визначення рівню білкових (ФСГ, ЛГ, Пл) та стероїдних гормонів (Е2,,П) в сироватці крові методом імуноферментного аналізу за традиційною методикою на апараті Multiscan ЕХ. Стабільні метаболіти простаноїдів (простациклін (6-кето-ПГF1&) - тромбоксан (ТХВ2) оцінювали імуноферментним методом за допомогою Multiscan ЕХ з використанням реактивів Центра медичної біотехнології "Аспід"(Росія) та наборів фірми "Amersham" (Великобританія).

УЗД органів малого тазу до оперативного втручання та яєчників після гістеректомії проводили за допомогою апарату ATL HDI 4000 з використанням трансвагінального трансдьюсера 5-9 МГц. В ході дослідження оцінювали форму, контур, розміри та структуру яєчників, наявність патологічних змін, вимірювали об'єм яєчникової тканини за формулою:

V=0,523*A*B*C (см³),

визначали фолікулярно-стромальний коефіцієнт: об'єм строми/об'єм яєчника. Для оцінки функціонального стану яєчників після гістеректомії без оваріектомії застосовували кольорове та енергетичне допплерівське картування та аналіз кривих швидкостей кровообігу за допомогою імпульсної допплерометрії яєчникової артерії на основі вивчення пульсового індексу (ПІ) та індексу циркуляторного опору (ІЦО).

Для налагодження спостереження за прооперованими пацієнтками розроблено і впроваджено в рамках регіону "Карту спостереження за прооперованою хворою". Карта містить паспортну частину, дані анамнезу (соматичного та акушерсько-гінекологічного), дані стосовно виконаного об'єму оперативного втручання та дані всіх наступних післяопераційних оглядів гінеколога з результатами поточних лабораторних досліджень, що фіксуються на окремих, спеціально відведених аркушах. Карта заводиться одразу після виконання оперативного втручання разом із іншими виписними документами та видається хворій. Саме з цією картою пацієнтка здійснює наступні візити до лікаря в призначений попередньо час.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері "Pentium 233" за допомогою стандартного програмного пакету "Statistica- 6.0" для Windows-98 (Гланц С.М., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз виконаних досліджень дозволив встановити характерні особливості клінічних проявів захворювання у пацієнток з міомою матки, які потребували хірургічного лікування: 109 (72%) хворих потребували оперативного лікування у віці 41-45 років і 42 (28%) у віці 46-50 років. Пацієнток віком 46-50 років в групі з екстирпацією матки було майже у 5 разів більше -39 (39%), порівняно із групою надпіхвової ампутації матки - 4 (7,7%)

Встановлено, що 30 (19,7%) хворих мали обтяжену спадковість, що до доброякісних утворень статевих органів та молочних залоз, онкологічних уражень статевої сфери та інших органів, туберкульозу та цукрового діабету. У 32 (21%) пацієнток відмічено обтяжений алергоанамнез ( ТЕМ-20 (20%), НАМ-12 (23%)). В анамнезі у 80 (52,6%) хворих міомою матки спостерігались супутні екстрагенітальні захворювання: 62 (62%)-ТЕМ, 18 (34,6%)-НАМ. Частота екстрагенітальної патології в групі з екстирпацією матки в 1,79 раз вища, ніж в групі пацієнток з надпіхвовою ампутацією матки. У кожної дев'ятої (10,5%) хворої з міомою матки були виконані попередні оперативні втручання (холецистектомія, видалення кили, флебектомія, оперативні втручання при сечокам'яні хворобі, гемангіоми, діагностична лапароскопія). У більшості хворих групи з екстирпацією матки вже на ранніх стадіях становлення менструальної функції мали місце порушення оваріо-менструального циклу. З виникненням пухлини відмічено зміни характеру менструальної функції у 90 (59%) хворих міомою матки і виявлено, що тривали та надмірні менструації в 1,45 рази частіше зустрічаються в І-ій клінічній групі.

Встановлено, що вміст гіпофізарних гормонів у хворих з міомою матки репродуктивного та перименопаузального віку не мав значних відмінностей; окрім рівню естрадіолу, який був статистично достовірно (р<0,05) вищим, особливо в групі жінок перименопаузального віку, де його середнє значення дорівнювало 293,1 пмоль/л.

Проведені дослідження вмісту гормонів крові через 3, 6, та 12 місяців після оперативного лікування в залежності від об'єму гістеректомії, демонструють вже через 3 місяці достовірне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту стероїдних гормонів. Вказане співвідношення поглиблювалось до кінця першого року (табл. 1).

Отримані дані ультразвукового дослідження яєчників після гістеректомії, характеризуються зменшенням розмірів і як наслідок-об'ємів яєчників вже через 6 місяців післяопераційного періоду. Через вказаний термін після гістеректомії виявляється значне, статистично достовірне (р<0,05) зменшення всіх розмірів яєчників в обох досліджуваних групах, порівняно із контрольною. Об'єм яєчників складав - 3,332,2 см³ - в І групі хворих та 3,3042,3 см³ - в ІІ групі хворих, порівняно із об'ємом яєчників в контрольній групі здорових жінок (5,273,1 см³).

міома матка гістеректомія післяопераційний

Таблиця 1

Динаміка вмісту білкових та стероїдних гормонів сироватки крові після гістеректомії в залежності від об'єму оперативного втручання та тривалості післяопераційного періоду

Примітка: * - р<0,05-( ІА/ІІА; ІБ/ІІБ)

Через 6 місяців після видалення матки, відмічено зміну структури яєчників, що були збережені. Поряд із зменшенням об'єму яєчникової тканини мало місце підвищення гомогенності ехоструктури яєчників та зменшення кількості фолікулів без зміни їх розмірів, зменшення фолікулярно-стромального співвідношення, яке у здорових жінок репродуктивного віку становило 4,1, а у жінок після гістеректомії суттєво зменшилось вже через 6 місяців після оперативного втручання і складало в І групі - 2,7, а в ІІ групі досліджених хворих - 3,6.

При допплерівському дослідженні кровообігу обох яєчникових артерій через 6 та 12 місяців після гістеректомії встановлено статистично достовірне (р<0,05) поступове підвищення індексу резистентності особливо в групі хворих після тотальної гістеректомії (табл. 2).

Таблиця 2

Показники ПІ та ІР яєчникових артерій у жінок через 6 та 12 місяців після гістеректомії