Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.25-002.3-036.11:612.017.1]-089

ХІРУРГГЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 3 ГОСТРОЮ

ЕМПІЄМОЮ ПЛЕВРИ 3 УРАХУВАННЯМ ПОКАЗНИКЮ

ІМУНОРЕАКТИВНОСТІ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Мохамед Зухер Фаджер

Дніпропетровськ - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, директор Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків), Харківський державний медичний університет, завідувач кафедрою госпітальної хірургії.

Офіційниі опоненти - доктор медичних наук, професор Люлько Іван Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедрою госпітальної хірургії.

- доктор медичних наук, професор Грннцов Олександр Григоровяч, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, м. Сімферополь, завідувач кафедрою госпітальної хірургії.

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ Украти, кафедра хірургії. м. Київ

Захист відбудеться 20.02.2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради - Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий 19.01.2004 р



АНОТАЦІЯ

Мохамед Зухер Фаджер. Хірургічне лікування хворих з гострою емпіємою плеври з урахуванням показників імунореактивності - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Днпіропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2004.

Основою дисертаційної роботи було дослідження імунних замін серед 153 хворих на гостру емпієму плеври в залежності від фази перебігу гострої емпієми плеври, які засвідчують наявність розвитку у цих хворих вторинного імунодефіциту, що відіграє важливу патогенетичну роль у розвитку гострої емпієми плеври і є підставою для застосування у комплексній терапії імунотропних засобів, закрема екстракту плаценти, що сприяє покращанню безпосередніх та віддалених результатів лікування.

У праці наведені дані про ультраструктурні зміни клітин легень та плеври у залежності від цитоморфологічноі структури плевральної рідини, які визначають важкість стану патологічного процессу залежно від його фвзи. Це дозволило розробити індивідуальну хірургічну тактику та обгрунтувати застосування лікувально-діагностичної торакоскопії.



АННОТАЦИЯ

Мохамед Зухер Фаджер. Хирургическое лечение острой эмпиемы плевры с учетом иммунореактивности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2004.

Основанием диссертационной работы было изучение диагностики и лечения 153 больных с острой эмпиемой плевры. В ходе исследования было проведено изучение ультраструктурных изменений легких и плевры в зависимости от цитоморфологической картины плеврального выпота. Полученные данные свидительствуют, что данные изменения в легких и плевре носили адаптационно-компенсаторный характер при обнаружении в плевральном выпоте дегенеративные лейкоциты до Ѕ в поле зрения (реактивая фаза). При обнаружении в плевральном выпоте дегенеративные лейкоциты от Ѕ до ѕ в поле зрения (токсическая фаза), ультраструктурные изменения легких и плевры носили дистрофический характер. При обнаружении в плевральном выпоте дегенеративные лейкоциты большее ѕ в поле зрения (терминальная фаза), ультраструктурные изменения легких и плевры носили деструктивый характер. Следует отметить, что в реактивной и токсической фазах развития острой эмпиемой плевры изменения ультраструктур клеток были обратимыми. Деструкции мембранных систем клеток в терминальной фазе усложняли процесс реабилитации и, как следствие, часть клеток подвергались гибели. Это позволило вырабатывать индивидуальную хирургическую тактику и обосновать использование лечебно-диагностической торакоскопии. При изучении иммунологических изменений у больных в зависимости от фазы течения острой эмпиемы плевры выявлены следующие: при реактивной фазе отмечались незачительные изменения в иммуном статусе, которые нормализовались и на фоне традиционной терапии. У больных с токсической и терминальной фазами острой эмпиемы плевры отмечались значительные изменения в иммунном статусе, которые не достигали нормы на фоне традиционной терапии. Предложен метод консервативного лечения больных с острой эмпиемой плевры, с использованием экстракта плаценты по 1 мл на протяжении 10 дней 1 раз в сутки. Применение разработанной методики позволило в 1,5 раза сок ратить сроки консервативного лечения, снизить в 1,9 раза про цент подлежащих операции больных, уменьшить в 4 раза количество послеоперационных осложнений, сократить в 1,7 раза сроки пос леоперационного лечения и достигнуть нормализации иммунологических показателей больных острой эмпиемой плевры на госпитальном этапе лечения. плацента емпієма плевра імунодефіцит

Ключевые слова: острая эмпиема плевры, иммунореактивность, лечебно-диагностическая торакоскопия, варианты иммунного ответа.



OBSTRACT

Mohamed Zoher fajer. Surgical treatment of acute plural empyema with due regard for immunoreactivity - manuscript.

The dissertation on competition of a Ph.D in medicine on a speciality 14.01.03. surgery. Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2004.

The work is based on the investigation of immune changes among 153 patient suffering from acute plural empyema depending on the phase of this disease, which are indicative of the secondary immunodeficiency. The latter plays an important pathogenic in development of acute pleural empyema and gives every reason to use immunopotentiators such as extractum placentae promoting improvement of immediate and remote results of treatment.

The work performs data on ultrastructural cell changes in plevra and lungs depending on cytomorphological structure of pleural exudate.

These data are crucial in diagnosing the degree of pathologic process, depending on its phase. This approach helps to elaborate an individual surgical procedure and gives proof of using treatment- diagnostic thoracoscopy.

Key word. Acute pleural empyema, immunoreactivity, thoracoscopy, ultrastuctural changes.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Гостра емпієма плеври (ГЕП) представляє собою один з найбільше складних розділ в гнійної хірургічної патології. У 40-73 % випадків причиною ГЕП є неспецифічні гнійно-деструктивні захворювання леген (Сафаров І.С., 1998; Цеймах Є.А., 1999; Гуммеров Р.А., 2000; Ясногородский О.О., 2002; LeMens G.P., 1995; Hamm H., Light R.W., 1997). При цьому летальність коливається в межах від 2 до 45 % (Наумов В.М., 1996; Федченко Г.Г., 2002; Ulmer J.L., 1998). Посттравматичний генез емпієм відмічений у 8,4-12,2 % випадків (Цеймах Є.А., 1999; Кривецький В.Ф., 2002; Sriussadaporn S., 2001; Aguilar M.M., 2003).

Особливу увагу привернула ГЕП в останні роки у зв'язку з інтенсивним зростанням антибіотикорезистентності мікроорганізмів, і, незважаючи на наявність в арсеналі лікарів великої кількості високоефективних антибактеріальних препаратів, боротьба з інфекціями в теперішній час викликає великі труднощі. Це, в першу чергу, пов'язано з широким розповсюдженням резистентних форм мікроорганізмів, які знижують ефективність антибактеріальних препаратів. Під впливом селективної дії антибіотиків, на фоні послаблення імунологічної реактивності організму та почастішання алергічних реакцій значно змінилася етіологічна структура гнійно-запальних захворювань легень і плеври (Вишневський А.А., 1997;Яцина М.Ф.,2002; Alfageme I., 1999;Ronchetto F., 1999; Mantege E.D., 2000 Turner P., 2001; All I., 2003; Grillo I.A., 2003). В цих умовах значно змінилась структура причин, які викликають емпієму плеври (ЕП), були створені передумови до перегляду лікувальної тактики при ГЕП.

Гнійні неспецифічні захворювання легень та плеври нерідко призводять до порушень імунітету і до зміни імунологічної реактивності організму. У зв'язку з цим увагу багатьох дослідників привертає пошук способів, направлених на підвищення імунітету у хворих на гнійно-запальні захворювання легень. Саме тому пошук ефективних і доступних вітчизняних лікарських препаратів, які мають антимікробну дію та позитивно впливають на імунітет, є однією з актуальних проблем в біології та медицині. Сучасна клінічна імунологія має достатньо широкі можливості у проведенні імуностимулюючої терапії, але більшість відомих в наш час імунокоригуючих засобів важко стандартизувати, оскільки вихідною сировиною є продукти метаболізму, компоненти мікробної клітини, витяжки з імунокомпетентних органів (селезінка, тимус) тварин. Крім цього, отримані з цієї сировини препарати токсичні в терапевтичних дозах та мають побічну дію. Деякі сучасні синтетичні імуномодулятори (імунофан) є недоступними за своєю ціною для більшості хворих.

В останній час все частіше використовують препарати з плацентарних тканин як протизапальні засоби та імуностимулятори.

З'явилися нові можливості в лікуванні ГЕП з використанням сучасних методів імунологічних, бронхологічних, нових патогенетичних засобів, у тому числі малоінвазивних, таких як торакоскопічні та бронхолітичні маніпуляції.

Застосування перелічених вище методів лікування при ряді гнійно-запальних захворювань легень і плеври дозволило нормалізувати показники гомеостазу (Добкин В.Г., 1996;Сергеева Л.В., 1997; Литвинов В.І.,Блашенцева С.А., 2001; Dierkesmann R., 2001; Ricevuti G., 2002).

Зазначені вище факти роблять доцільним застосування комплексного підходу в лікуванні хворих на ГЕП, в яке необхідно включати не тільки антибактеріальні препарати, а й засоби, що стимулюють імунну систему, малоінвазивні методи, зокрема лікувально-діагностичну торакоскопію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження проведені згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету (№ державної реєстрації 0101U001903).

Мета дослідження -- поліпшення результатів комплексного хірургічного лікування хворих на ГЕП завдяки розробці мініінвазивних хірургічних методик та врахуванню імунореактивності організму.

Завдання дослідження:

1. Вивчити макро- та мікроскопічну картину плеври і плеврального випоту в процесі лікування у хворих на ГЕП.

2. Вивчити показники імунореактивності у хворих на ГЕП у процесі лікування.

3. Вивчити ультраструктуру клітин плеври у хворих на ГЕП у процесі лікування.

4. Вдосконалити способи торакоскопічної санації емпіємної порожнини.

5. Розробити спосіб лікування хворих на ГЕП, враховуючи виявлені порушення імунореактивності.

6. Вивчити результати лікування хворих на ГЕП в основній та контрольній групах.

Об'єкт дослідження -- лікувально-діагностична тактика при ГЕП.

Предмет дослідження -- клініко-морфологічні критерії патологічного процесу.

Методи дослідження -- для оцінки загального стану пацієнтів застосовували комплекс клініко-інструментальних та лабораторних методів дослідження: імунологічних, рентгенологічних, гістологічних, загальноклінічних.

Наукова новизна. На основі цитоморфологічних досліджень нами був розроблений такий спосіб діагностики ГЕП: при виявленні в препараті лейкоцитів менш Ѕ поля зору діагностують реактивну фазу; від Ѕ до ѕ поля зору -- токсичну; більш ѕ у полі зору -- термінальну. По даному способу був отриманий патент України (№ 55219А).

У роботі приведені дані по ультраструктурним змінам легень і плеври хворих на ГЕП, які визначають тяжкість перебігу патологічного процесу в залежності від його фази.

Виявлено, що при ГЕП існують три фази перебігу, які відображають активність запального процесу та вираженість інтоксикації і відповідно три варіанти імунної відповіді.

Нами був розроблений такий спосіб діагностики ГЕП за допомогою УЗД грудної клітки та електротермометрії. По даному способу був отриманий патент України (№ 53436А).

Встановлено, що застосування комплексного підходу в лікуванні хворих на ГЕП скорочує терміни лікування, підвищує якість передопераційної підготовки, поліпшує результати лікування та сприяє істотному зменшенню частоти післяопераційних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування розробленої методики дозволило в 1,5 рази скоротити терміни консервативного лікування, зменшити в 2,9 рази процент хворих, які потребують операції, зменшити в 4 рази кількість післяопераційних ускладнень, скоротити в 1,7 рази терміни післяопераційного лікування і досягнути нормалізації імунологічних показників у хворих на ГЕП на госпітальному етапі лікування.

Оцінка фази перебігу гнійного процесу в плевральній порожнині є критерієм для вироблення індивідуальної тактики та визначення обсягу медичної допомоги хворому.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів роботу з архівним матеріалом; обстеження і лікування пацієнтів ГЕП. Виконав статистичну обробку та аналіз отриманих результатів; опублікував статті і тези; підготував доповіді з теми роьоти на науково-практичних конференціях; здійснив літературний оглад; оформив дисертаційну роботу та автореферат. Також автором був розроблений лікувально-діагностичний алгоритм при ГЕП, що був апробований на практиці і зараз прийнятий у клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Упровадження в практику. Результати роботи впроваджені в практику ІЗНХ АМН України, в МКЛ № 26 та МКЛ № 13.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були викладені на конференції молодих вчених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2003) та на засіданні Харківського медичного товариства (хірургія), 2003р.

Публікації. За матеріалами дисертації були опубліковані 6 робіт, у тому числі 1 монографія, 4 статті в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, отримані 2 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, 8 розділів, в яких приводяться огляд літератури, методи і матеріали дослідження, аналіз отриманих результатів, а також заключна частина та висновки. В роботі є 23 таблиці, 5 рисунків. У списку літератури 160 вітчизняних і 100 зарубіжних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на досвіді лікування 153 хворих на ГЕП у відділенні торакальної хірургії ІЗНХ АМН України з 2000 по 2003р. В основній групі (101 пацієнт) у комплексній передопераційній підготовці та при консервативному лікуванні проводили комбіновану тактику. Було 89 чоловіків і 12 жінок віком від 21 до 71 року.

У групі порівняння (52 хворих) на всіх етапах застосовували традиційні методи лікування. Контроль за ефективністю лікування здійснювали за клініко-рентгенолабораторними показниками. Крім цього, вивчали динаміку імунокомпетентних клітин периферичної крові, зміни імунного статусу в процесі лікування, а також проводили порівняльну морфологічну оцінку резектованого матеріалу.

Для визначення етіології інфекційного запалення дихальних шляхів проводили бактеріологічне дослідження плевральної порожнини з кількісною оцінкою виділеної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. Чутливість до антибактеріальних засобів вивчали дискодифузійним методом у відповідності до критеріїв національного комітету США з лабораторних стандартів.

Стан імунної системи пацієнтів до і після лікування оцінювали за допомогою комплексу лабораторних показників, які характеризують кількість і функціональну активність клітин імунної системи, а також деякі фактори неспецифічної резистентності. Цей комплекс містив тести першого та другого рівнів: визначення загальної кількості лімфоцитів в периферичній крові, відносної та абсолютної кількості Т- і В-лімфоцитів, регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів, Т-кілерів/супресорів), натуральних кілерів (NK), фагоцитарної активності нейтрофілів, концентрації Ig, рівня і титрів комплементу.

Рідину з плевральної порожнини направили на цитоморфологічне дослідження. Шматочки тканини, що резектували під час оперативного втручання, занурювали в забуферений 2,5 % розчин глютарового альдегіду на 3-4 год для попередньої фіксації при температурі 4°С. Після закінчення попередньої фіксації тканину промивали в буферному розчині і переносили для остаточної фіксації в 1 % забуферений розчин чотирьохокису осмію на 2-3 год при температурі 4°С. Дегідратацію тканини проводили у спиртах зростаючої концентрації та ацетоні. Шматочки тканини просочували і клали у суміш епоксидних смол за загальноприйнятими для електронної мікроскопії методиками. Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 4°С протягом двох діб.

Із отриманих блоків на ультрамікротомі УМПТ-6 виготовляли ультратонкі зрізи, монтували їх на електролітичні сіточки і, після контрастування цитратом свинцю, вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100БР при прискорюючій напрузі 75 кВ. Збільшення, що коливалося в межах 20000-50000 крат, підбирали відповідно до цілей дослідження.

В основній групі виконували лікувально-діагностичну торакоскопію за допомогою торакоскопа (Intermed 453 GDR) з метою огляду легеневої тканини, локалізації змінених ділянок легені, виявлення дефектів вісцеральної плеври і спрямованого дренування плевральної порожнини.

Комплексне дослідження пацієнтів з ГЕП завжди починали з рентгеноскопії, а потім проводили рентгенографію органів грудної клітки в стандартних проекціях.

Результати дослідження. Отже, серед 153 хворих на неспецифічні ЕП переважали чоловіки, яких було 88,11 % в основній групі й 86,53 % у групі порівняння, переважно працездатного віку -- 82,17 й 92,30 %, відповідно.

В 19 (18,81 %) випадках у пацієнтів основної групи була бронхоплевральна нориця. Аналогічне ускладнення зустрічалося у групі порівняння у 10 (19,23) хворих. У всіх випадках тривалість захворювання на ГЕП в обох групах складала не більше 2 міс.

Аналіз етіологічних форм ГЕП показав, що в обох групах переважали хворі на гострі мета- й парапневмонічні емпієми плеври. В основній групі вони склали 61 (60,40 %), а в групі порівняння -- 28 (65,12 %) випадків. Серед причин посттравматичних ГЕП переважала закрита травма грудей. Даний етіологічний фактор зустрічався в основній групі у 21 (20,79 %), а в групі порівняння -- у 7 (16,27 %) хворих.

Тривалість захворювання при гострому перебігу патологічного процесу не перевищувала у більшості пацієнтів 2 міс. Першими симптомами захворювання у більшості обстежених були слабкість, підвищена температура тіла до 38-39°С та сильні болі в грудній клітині з боку ураження.

В результаті клініко-рентгенологічного дослідження гідроторакс було виявлено в основній групі у 67 (66,33 %), а в групі порівняння -- у 31 (59,61 %) пацієнта. Наявність пневмогідротораксу спостерігали у 17 (16,83 %) хворих першої групи та у 10 (19,23 %) пацієнтів другої групи. В 8 (7,92 %) в основній та в 3 (5,67 %) випадках у групі порівняння діагностували обмежену запальну інфільтрацію в легеневій тканині. Вогнища деструкції в легенях виявляли у 11 (10,89 %) і 6 (11,53 %) пацієнтів в обох групах відповідно.

В 60,39 % пацієнтів основної клінічної групи та 59,61 % хворих групи порівняння відмічали супутні захворювання, серед яких найчастіше зустрічались хронічний бронхіт та патологія з боку серцево-судинної системи.

За даними бактеріологічних досліджень плевральної рідини, етіологічним фактором ГЕП була грампозитивна й грамнегативна мікрофлора, що виділялась переважно в асоціаціях. На основі даних антибіотикограм було розроблене антибактеріальне лікування для всіх груп хворих на ГЕП.

На основі цитоморфологічних досліджень нами був розроблений такий спосіб діагностики ГЕП: при виявленні в препараті лейкоцитів менш Ѕ поля зору діагностують реактивну фазу; від Ѕ до ѕ поля зору -- токсичну; лейкоцитів на все поле зору -- термінальну. По даному способу був отриманий патент України (№ 55219А).

Проведена при госпіталізації оцінка імунного статусу дозволила виділити, в залежності від ступеня напруження імунної системи і від фази перебігу, три варіанти імунної відповіді:

1) варіант А -- характеризується помірно зменшеними кількісними та функціональними показниками імунокомпетентних клітин;

2) варіант В -- характеризується зменшеними кількісними показниками в сполученні з пригніченням функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, а також Ig;

3) варіант С -- характеризується значним пригніченням показників клітинної та гуморальної ланок імунітету.

Передусім стан імунної системи залежав від активності запального процесу та вираженості інтоксикації, при цьому вплив поширення захворювання на ступінь напруження імунної відповіді був опосередкований. У зв'язку з цим три варіанти імунної відповіді корелювали з нашою класифікацією трьох фаз перебігу ГЕП:

I фаза -- реактивна -- варіант імунної відповіді А;

II фаза -- токсична -- варіант імунної відповіді В;

III фаза -- термінальна -- варіант імунної відповіді С.

В результаті наших досліджень вміст комплементу у хворих на ГЕП всіх трьох фаз перебігу захворювання різко зменшено (р < 0,05). Дуже зменшена кількість комплементу у хворих в термінальній фазі емпієми -- 0,01 мг/мл. Недостатню кількість комплементу можна пояснити превалюванням грампозитивної флори в плевральній порожнині хворих на ГЕП.

У відповідності до поставленої мети у хворих трьох груп і у здорових донорів визначали загальну кількість антигенспецифічних Т-лімфоцитів (СД₃), хелперів/індукторів (СД₄), кілерів/супресорів (СД₈) з підраховуванням імунорегуляторного індексу (СД₄/СД₈), В-лімфоцитів (СД₂₂). Водночас визначали рівень основних класів сироваткових імуноглобулінів.

Все це свідчить про те, що стан імунної системи у хворих на ГЕП можна розглядати як імунний дисбаланс, і необхідно призначати біогенні стимулятори. Як імуномодулюючий засіб імунологічною лабораторією був запропонований екстракт плаценти на основі підбору імуномодуляторів in vitro.

ЕКСТРАКТ ПЛАЦЕНТИ (EXTRACTUM PLACENTAE) є біогенним стимулятором, затвердженим Міністерством охорони здоров'я України від 23.12.99. (регістраційне посвідчення № Р.12.99/01311). Результати, отримані нами при застосуванні екстракту плаценти, включеного в стандартну схему лікування вказаних категорій хворих.

Аналіз даних дозволяє констатувати, що екстракт плаценти впливав на основні компоненти, які визначають стан імунного гомеостазу в пацієнтів. В першу чергу це стосується популяційного складу Т-лімфоцитів у хворих 2- і 3-ої фаз. Процентний склад СД₃ достовірно збільшувався, досягаючи контрольного рівня. У хворих 1-ої фази важливої зміни загальної популяції Т-лімфоцитів не було завдяки тому, що вихідний рівень був високий. Достовірно не змінився і процентний склад популяції СД₄, СД₈. Однак і незначне збільшення останньої впливало на показник імунорегуляторного індексу, який визначає, як відомо, оптимальне співвідношення СД₄/СД₈. Середнє значення цього показника зменшилося з 2,5 до 1,8 при значенні 1,6 в контрольній групі. Використання вказаного препарату приводило до збільшення процентного складу СД₁₆. Істотно покращилися показники мононуклеарнофагоцитуючої системи, що було відмічено у всіх категоріях хворих, і, що дуже важливо, достовірно підвищилися індекс завершеності фагоцитозу та НТС-тест.

Застосування екстракту плаценти для хворих 1-ої фази ГЕП недоцільне, оскільки імунна система реабілітується і при звичайному стандартному лікуванні даної категорії хворих.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження клітин респіраторного відділу легень і мезотеліальних клітин вісцерального листка плеври в умовах розвитку ГЕП виявило ряд дистрофічних і деструктивних порушень органел та внутрішньоклітинних мембран, глибина й ступінь вираженості яких залежали від фази розвитку емпієми.

В реактивній фазі перебігу ГЕП ультраструктурні порушення органел альвеолоцитів I та II типів, аерогематичного бар'єра й мезотеліальних клітин плеври мали адаптаційно-компенсаторний характер, що структурно виражалось проясненням матриксу ядра, набуханням мітохондрій із втратою електронної щільності матриксу, розширенням цистерн гранулярної ендоплазматичної сітки та гіпертрофією пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі. Зміни, що при цьому спостерігаються, знаходилися у межах фізіологічної компенсації та були оборотними після зняття патогенного фактора.

Надалі у процесі переходу в токсичну фазу розвитку ГЕП перебудова субмікроскопічної архітектоніки, як клітин респіраторного відділу легень, так і мезотеліальних клітин плеври, набуває деструктивного характеру. Спостерігаються деструкції ядерної мембрани, лізис ділянок зовнішніх мембран мітохондрій і крист, а також цитоплазматичних мембран клітин, що свідчить про превалювання катаболічних внутрішньоклітинних процесів над синтетичними.

Поряд з цим, окремі клітини респіраторного відділу легень та мезотеліальні клітини плеври знаходилися у фазі високої метаболічної активності, що структурно проявлялось гіперплазією мембран гранулярної ендоплазматичної сітки, гіпертрофією пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, а також збільшенням в цитоплазмі кількості рибосом і полісом, які вільно лежать. Наявність таких клітин свідчить про включення резервних внутрішньоклітинних механізмів у відповідь на негативні фактори, пов'язані з наростанням процесів розвитку ЕП.

В термінальній фазі розвитку ГЕП фізіологічна компенсація вичерпується і розвиток ЕП призводить до превалювання катаболічних процесів над синтетичними. В цей період на ультраструктурному рівні дистрофічні процеси переходять в деструктивні, що структурно проявляється множинними деструкціями ядерних мембран, зовнішніх і внутрішніх мембран мітохондрій, цитоплазматичних мембран, а також редукції пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі.

Зменшення кількості осміофільних пластинчастих тілець у цитоплазмі альвеолоцитів II типу вказує на зниження рівня синтезу сурфактанта.

У структурі аерогематичного бар'єра також виникають порушення у вигляді деструкцій цитоплазматичних мембран, як відростків альвеолоцитів I типу, так і мембран ендотеліальних клітин капілярів мікроциркуляторного русла.

Зменшення кількості мікропіноцитозних бульбочок у цитоплазмі відростків альвеолоцитів I типу та ендотеліальних клітин аерогематичного бар'єра вказує на різке зниження активності трансцелюлярного транспорту речовин через нього.

У процесі прогресування ГЕП спостерігаємо підвищення активності альвеолярних макрофагів, що структурно проявляється гіперплазією мембран гранулярної ендоплазматичної сітки, збільшенням кількості рибосом. Ультраструктури альвеолярних макрофагів добре розвинуті, в їх цитоплазмі міститься велика кількість аутофагосом, у структурі яких визначаються субклітинні компоненти, що знаходяться на різних стадіях внутрішньоклітинної утилізації. Необхідно відмітити, що в реактивній і токсичній фазах розвитку ЕП зміни ультраструктур клітин, які ми описуємо, є оборотними. Деструкції мембранних систем клітин в термінальній фазі емпієми ускладнюють процес реабілітації і, як наслідок, частина клітин може загинути.

Лікування хворих на ГЕП, як правило, складалося з двох етапів. На I етапі виконували консервативні та малоінвазивні заходи в поєднанні з методами санації гнійної порожнини, які в залежності від перебігу захворювання або залишалися основним способом терапії, або входили до програми передопераційної підготовки. II етап включав різні за обсягом оперативні втручання на легенях і плеврі, а також післяопераційне лікування хворих.

Торакоскопічна картина внутрішньоплевральних змін у хворих на ГЕП

В реактивній фазі у плевральній порожнині спостерігається невелика кількість мутного геморагічно-гнійного ексудату, фібринозні накладення виражені незначно. На парієтальній та вісцеральній плеврах -- зміни у вигляді ділянок гіперемії, точкових геморагій. Зрощень між листками плеври в більшості випадків не виявлено. Легеня колабована, рухлива.

В токсичній фазі -- в плевральній порожнині мутний ексудат, фібринозні накладення темно-червоного кольору, між ними невелика кількість згустків крові. Вісцеральна та парієтальна плеври набряклі, місцями (у нижніх відділах) не диференціюються через нашарування фібринозних накладень. Вздовж міждольової щілини є дрібні нашарування фібрину. Легеня підтиснута, рухливість обмежена.

В термінальній фазі відмічали у плевральній порожнині масивні нашарування фібрину та некротичні маси на вісцеральній та парієтальній плеврах, рихлі плевральні зрощення. Виражені потовщення вісцеральної та парієтальної плеври з ділянками некрозу. Легеня колабована, мало рухлива, фіксована до реберної та діафрагмальної плеври масивними та площинними спайками.

Оперативний етап торакоскопії включав такі технічні прийоми: аспірацію гною, фібрину та промивання емпіємної порожнини розчином антисептика, руйнування інтраплевральних осумкувань, видалення фібринозних плівок з вісцеральної плеври, руйнування спайок між парієтальною та вісцеральною плеврами, спрямоване та наскрізне дренування емпіємної порожнини. Для усунення проявів ГЕП одночасно використовували декілька лікувальних прийомів.

Руйнування та з'єднання інтраплевральних осумкувань виконали у перші 5-10 діб від початку захворювання, плевральні зрощення легко руйнуються тубусом електровідсмоктувача, тампонотримачем, маніпулятором, під контролем зору аспірували гній та фібрин, ретельно промивали емпіємну порожнину розчином антисептика (від 500 до 2000 мл).

Загальне клініко-рентгенологічне оцінювання ефективності I етапу лікування проводили за такою системою:

I ступінь -- повне одужання: відсутність клінічної симптоматики, повна реекспансія легені.

II ступінь -- клінічне покращання: відсутність клінічної симптоматики захворювання, на рентгенограмах визначаються помірні плевральні спайки, хворий виписаний.

III ступінь -- відсутність симптомів гнійної інтоксикації, трансформація ГЕП у ригідний піопневмоторакс, на рентгенограмах визначається суха залишкова порожнина невеликих розмірів, виписка хворого з дренажною трубкою при виявленні протипоказань до торакотомії.

Порівняльний аналіз клініко-рентгенологічних оцінок ефективності I етапу лікування показав значно кращі результати в основній групі (Р < 0,05). Повне одужання серед пацієнтів цієї групи настало у 87 (86,13 %) випадках, 2 (2,5 %) хворих були виписані з сухим помірним спайковим процесом в плевральній порожнині і без симптомів гнійної інтоксикації. В той же час в групі порівняння повне одужання настало лише у 29 (55,76 %) пацієнтів, в 7 (13,46 %) випадках хворі виписані з клінічним покращанням (спайковий процес).

Ригідний пиопневмоторакс був зафіксований у 12 (11,88 %) хворих основної групи, 11 (10,89 %) з них було прооперовано, 1 хворий відмовився. У групі порівняння 12 (23,07 %) хворих також були прооперовані, 4 пацієнта були виписані внаслідок наявності супутнього захворювання.

Найбільш частим видом операцій була плевректомія. У 7 (63,63 %) хворих основної групи та 8 (66,67 %) контрольної видалення мішка емпієми поєднувалося з різними резекціями легень, найчастішою з яких була атипова резекція. В процесі проведення оперативного втручання велику увагу приділяли інтраопераційному аеростазу, оскільки швидка та повна реекспансія легені є найважливішою умовою профілактики післяопераційних плевролегеневих ускладнень.

Аналіз даних показав, що в основній групі в результаті комплексного хірургічного лікування з використанням комбінованого лікування повне одужання досягнуте у 95 (94,05 %) хворих, клінічне покращання -- у 5 (4,95 %), 1 (0,99 %) людина виписана з дренажем (хронічна ЕП). У той же час в групі порівняння повне одужання настало у 39 (75,00 %) пацієнтів. В 8 (15,38 %) випадках відмічено клінічне покращання, 5 (9,61 %) хворих виписані з дренажем (хронічна ЕП).



Висновки

На підставі цитоморфологічних досліджень можна діагностувати три фази гострого запального процесу: дегенеративні лейкоцити менше Ѕ поля зору діагностують реактивну фазу; дегенеративні лейкоцити від Ѕ до ѕ поля зору -- токсичну; дегенеративні лейкоцити на все поле зору -- термінальну.

Зміну імунологічних показників у хворих на емпієму плеври можна розглядати як вторинний імунодефіцит, що характеризується порушенням протективних механізмів захисту та полягає в пригніченні факторів природної резистентності, дисбалансу популяційного складу Т-лімфоцитів та неспроможним фагоцитозом.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження виявило ряд дистрофічних і деструктивних змін, глибина та ступінь вираженості яких суттєво залежали від фази розвитку емпієми. В реактивній і токсичній фазах розвитку запального процесу в плевральній порожнині зміни ультраструктур клітин є зворотними. Деструкції мембранних систем клітин у термінальній фазі емпієми ускладнюють процес реабілітації і, як наслідок, частина клітин може загинути.

Системні імунологічні порушення, які відіграють важливу патогенетичну роль у розвитку ЕП, особливо у другій і третій фазах, вказують на доцільність використання в комплексній терапії таких хворих імунотропних засобів, зокрема екстракту плаценти, які здатні модулювати імунну відповідь за рахунок мобілізації механізмів саногенезу та дозволяють досягти покращання як безпосередніх, так і віддалених результатів лікування. Призначення екстракту плаценти хворим з реактивною фазою ГЕП недоцільне, оскільки імунна система компенсується й при звичайному стандартному лікуванні даної категорії хворих.

Торакоскопія дає можливість оцінити патологічні зміни в парієтальній та вісцеральній плеврі, побачити вираженість гнійно-фібринозних накладень, інтраплевральні осумкування та підтвердити поширеність і стадію ЕП. Малоінвазивним шляхом і під контролем торакоскопа можна виконувати спрямоване дренування плевральної порожнини, руйнування інтраплевральних осумкувань і в тому числі часткову декортикацію легені.

Висока ефективність розроблених нами методик діагностування та лікування хворих на неспецифічні ЕП полягає у скороченні термінів консервативної терапії у 1,5 рази. В 2,5 рази зменшений відсоток пацієнтів, які підлягають операції. Використання імуномодуляторів в комплексе хірургічного лікування дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень в 1,7 рази та скоротити терміни післяопераційного лікування в 1,8 рази.

Практичні рекомендації

Для покращання результатів хірургічного лікування хворих на неспецифічні ЕП необхідно лікувати таких хворих у спеціалізованих торакальних відділеннях під спостереженням кваліфікованих спеціалістів.

Оцінка фази перебігу гнійного процесу в плевральній порожнині для вироблення тактики, обсягу медичної допомоги хворому та індивідуально використовувати імуномодулятори у лікуванні хворих.

Торакоскопію повинні виконувати в спеціалізованих торакальних відділеннях кваліфіковані спеціалісти, треба широко використовувати її діагностичні та лікувальні можливості в медичній практиці.

Дренування плевральної порожнини потрібно виконувати після торакоскопії і бажано з двох точок для проточного промивання плевральної порожнини.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мохамед Зухер Фаджер. Варианты иммунного ответа у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от степени эндогенной интоксикации и уровня лейкоцитов в плевральном выпоте // Врачебная практика. -- 2003.-- № 2. -- С. 102-104.

Мохамед Зухер Фаджер, Пархоменко К.Ю. Состояние иммунной системы у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от степени эндогенной интоксикации // Медицина сегодня и завтра. -- 2002. -- № 4. -- С. 114-116.

(Здобувач самостійно прводив аналіз стану імунної системи)

Бойко В.В., Мохамед Зухер Фаджер, Нечитайло П.Е. Лечебно-диагностическая торакоскопия у больных острой неспецифической эмпиемой плевры // Експериментальна і клінічна медицина. -- 2003. -- № 1. -- С. 150-153.

(Здобувач самостійно прводив торакоскопію серед хворих на ГЕП)

Бойко В.В., Мохамед Зухер Фаджер, Криворучко И.А., Нечитайло П.Е. Роль цитоморфологических методов исследования плевральной жидкости в диагностике острой эмпиемы плевры // Харківська хірургічна школа. -- 2003. -- № 2. -- С. 4-5.

(Здобувач самостійно дослідив результати цитоморфологічних аналізів плевральної рідини)

Мохамед Зухер Фаджер, Макаров В.В. Опыт лечения больных с острой эмпиемой плевры // Медицина третього тисячоліття: Тез. допов. міжвузівської конференції молодих вчених. -- Харків, 2003. -- С. 114-115. (Здобувач самостійно проводив лікування хворих)

Хирургическое лечение неспецифической эмпиемы плевры. --

В.В. Бойко, П.Е. Нечитайло, И.А. Криворучко и др. -- Институт общ. и неотложной хирургии АМН Украины. - Харьков, 2003. - 71с. -- Деп. в ГНТБ Украины от 5.05.2003 г., № 58 - Ук 2003.

(Здобувач підготував разділ декортикація легені)

Патент Украины № 53436 А, А61В10/00. Спосіб діагностики гострої емпієми плеври / Співав. Бойко В.В., Нечитайло П.О. -- за заявкою № 2002054281 від 24.05.2002 р.: опубл. 15.01.2003. Бюл. № 1.

(Здобувач самостійно розробив вище зазначений спосіб та впроважував його в практиці)

Патент Украины № 55219 А, А61В17/00. Спосіб діагностики емпієми плеври / Співав. Бойко В.В., Нечитайло П.О. - за заявкою № 2002076066 від 22.07.2002 р.: опубл. 17.03.2003. Бюл. № 3.

(Здобувач самостійно розробив вище зазначений спосіб та впроважував його в практиці)

Размещено на Allbest.ru

...