Застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами у комплексній профілактиці гнійних ускладнень відкритих переломів

Відсоток в лівій колонці стовпчика в табл. 4 відповідає відношенню кількості випадків, що протікали з даним ускладненням до усіх випадків в групі застосування одного або двох препаратів у травмованих з відкритими переломами (див. табл. 1). На основі відносних цифр (у відсотках), що відображають питому вагу усіх ускладнень кожної з 4-х проаналізованих підгруп хворих складено діаграму всіх запальних ускладнень загоєння рани (рис. 1).

В нижному рядку таблиці подано відношення даного виду ускладнень до абсолютної кількості проаналізованих випадків відкритих переломів (173 випадки).

Рис. 1. Діаграма всіх ускладнень пов'язаних з інфекцією при загоєнні рани

При цьому, щоб краще відобразити взаємозв'язок між кількістю ускладнень та їх тяжкістю і для спрощення статистичної обробки умовно ускладненню (один випадок) у першому стовпчику відповідав 1 бал, у другому - 2, у третьому, в якому мало місце нагноєння м'яких тканин з наявністю гнійного ексудату - 3 бала, остит та остеомієліт відповідно - 4 бала. Після трансформації табл. 4 набрала нового вигляду (див. табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл за видами ускладнень з врахуванням їх тяжкості підчас загоєння ран (умовні одиниці)

Враховуючи той факт, що кількість випадків у кожній з 4-х груп величина стабільна, ми на основі відношення загальної суми балів кожної групи до кількості випадків відкритих переломів в групі побудували діаграму (рис. 2), у якій по осі ординат відображено описане відношення у відсотках, по осі абсцис - номер підгрупи.

Рис 2. Діаграма кількості всіх ускладнень загоєння рани пов'язаних з інфекцією (в умовних одиницях)

У цій таблиці більш чітко простежується різниця між підгрупами, де застосовували профілактично кремнійпохідні сорбенти, та контрольної. Важливо що між підгрупою, у якій застосовували обидва препарати, де результат кращий ніж у табл. 4 (р<0,05), так й наглядніше у табл. 5, є достовірна статистична різниця (р<0,001). Різниці помітні у табл. 4 між групами іммосгенту та полісорбу фактично згладились, що наочно демонструє показник питомої ваги гнійних ускладнень у групах, причому результати у групі полісорбу виявились кращими. Взагалі відсоток нагноєнь невеликий порівняно з наведеними вище даними літератури. Цю особливість ми пов'язували з тим, що хворі з відкритими переломами надходили у відділення безпосередньо з місця пригоди, головним чином з міста, а не з більш віддалених районів (сіл, пгт), де їм могли надати некваліфіковану допомогу, яка інколи сама стає одним із основних етіологічних моментів гнійного ускладнення (І.П. Вернигора, 1999). Коротшим був і проміжок часу, що витрачався на доставку хворого. Також важливо, що ми досліджували хворих, у яких основна тяжкість пошкодження була за рахунок скелетної травми. Вони лікувалися у відділеннях травматології, а не політравми чи нейрохірургії, де на ліжкодень головний вплив спричиняли б наслідки травм внутрішніх органів, чи мозку. За умов розвитку у них вираженої поліорганної недостатності по іншому відбувався б й перебіг раневого процесу у ранах внаслідок відкритого перелому. Основні перераховані статистичні показники з відповідою похибкою згрупували в табл. 6.

На основі показників середього ліжкодня кожної з досліджуваних груп хворих побудували діаграму (рис. 3).

Таблиця 6

Основні статистичні показники результатів лікування хворих, М±m

Рис. 3. Діаграма відображає різницю ліжкодня у підгрупах, в яких застосовувались сорбенти та контрольної групи

Першу підгрупу хворих, в якій іммосгент застосовувався самостійно, становили травмовані з найближчим до середнього показника за віком. Щодо проміжку часу між первинним оглядом та оперативним втручанням, то він менший від середнього за рахунок того, що у деяких випадках цілеспрямовано полісорб не використовували, коли проміжок часу до ПХО був мінімальний, тобто, при доставці хворого з свіжими аналізами, виконаними на етапі до надходження його в стаціонар, чи при інших обставинах.

У другому стовпчику цей показник ще більш знижений. Та звертають на себе увагу найвищий показник віку при найнижчому середньому ліжкодні. Це пояснюється тим, що за наявності перелому І ступеня, без значного пошкодження навколишніх тканин, ПХО виконували у зменшеному обсязі та підготовка до неї займала менше часу. Щодо ліжкодня, то такі хворі, у яких частіше застосовувався метод іммобілізації гіпсовою пов'язкою, також у більшості хворих цієї підгрупи травмована була верхня кінцівка, були більш мобільними, швидше виписувались на амбулаторне лікування під наглядом травматолога за місцем проживання.

Різниця показників ліжкодня основної третьої підгрупи та контрольної, які практично однорідні за ступенем та локалізацією відкритого перелому статистично достовірна (р<0,05) і становила близько 7 діб. Інші показники наведені у табл. 4-6 у цих групах статистично не відрізнялись.

Bищеописані методики застосування сорбентів у ранах при відкритих переломах дають можливість зменшити витрати на лікування хворих як у стаціонарі, так і на поліклінічному етапі. Важливим є зменшення кількості гнійних ускладнень, адже при їх ліквідації витрати знижуються у кілька разів.

В ході виконання роботи впровадженні у практику в клініці нові методики внесення сорбентів у рану та удосконалено комплекс лікування відкритих внутрішньосуглобових переломів кісток фаланг пальців кисті, що дозволило покращити функціональні результати лікування у цих хворих з 82 до 86 %, зекономити час, який витрачається на реабілітаційне лікування після консолідації кісткових уламків. В залежності від хірургічної тактики були розроблені схеми та методики комплексної профілактики за допомогою кремнійпохідних сорбентів та препаратів на їх основі.

Схема диференційованої комплексної профілактики гнійних ускладнень за допомогою кремнійпохідних сорбентів в залежності від ступеня відкритого перелому та хірургічної тактики лікування. (цифрами позначено порядок профілактичних заходів, великими літерами - можливі варіанти тактики лікування поєднані з відповідними профілактичними заходами).

Стабільний стан хворого.

Перший ступінь (за Капланом-Марковою).

Присипання рани полісорбом перед ПХО (туалет рани).

А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при малоінвазивному МОС пластиною або інтрамедулярним стержнем без розсвердлення кістковомозкового каналу.

Б. Засипання іммосгенту в рану при зашиванні та стабільно-функціональному МОС пластиною.

В. Присипання рани полісорбом перед накладанням гіпсової пов'язки (переважно при переломах епіфізів, кісток кисті без зміщення).

Другий ступінь (за Капланом-Марковою).

1. Присипання рани полісорбом перед ПХО та внесення катетерним способом при наступній відкритій репозиції.

2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при малоінвазивному МОС інтрамедулярним стержнем без розсвердлення кістковомозкового каналу.

Б. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при мінімальноінвазивному МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції.

В. Засипання в рану перед накладенням направляючих швів після відкритої репозиції уламків та стабільно-функціональному МОС апаратом зовнішньої фіксації.

3. Якщо зберігається раневий дефект - присипання рани полісорбом та під час перев'язок протягом кількох днів.

Третий ступінь (за Капланом-Марковою).

1. Присипання рани полісорбом перед ПХО та внесення катетерним способом при наступній відкритій репозиції.

2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при мінімальноінвазивному МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції.

Б. Засипання в рану при накладенні направляючих швів після відкритої репозиції уламків та стабільно-функціональному МОС апаратом зовнішньої фіксації.

3. А. Якщо зберігається раневий дефект - присипання рани полісорбом під час перев'язок протягом кількох днів.

Б. Додаткове внесення іммосгенту в глибокі шари рани при повторній хірургічній обробці.

Четвертий ступінь (за Капланом-Марковою).

1. Присипання рани полісорбом перед ПХО.

2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом в глибокі шари рани при МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції з присипанням раневого дефекту полісорбом та в наступному під час перев'язок протягом кількох днів.

2. Б. Засипання іммосгенту в рану перед накладенням швів при первинних ампутаціях.

3. Додаткове внесення іммосгенту в глибокі шари рани при повторній хірургічній обробці.

Нестабільний стан хворого.

1. Внесення іммосгенту у глибокі шари рани катетерним способом та присипання рани полісорбом при іммобілізації гіпсовою пов'язкою чи скелетним витяжінням (при першому ступені відкритого перелому не слід вносити сорбенти у глибокі шари рани).

2. Аплікаційне лікування рани полісорбом продовжувати під час перев'язок до стабілізації стану хворого.

Надалі тактика, як при стабільному стані.

BИСНОВКИ

В роботі експериментально, та клінічно вирішено завдання ефективної профілактики запальних процесів при відкритих переломах кісток кінцівок шляхом застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами. Запропоновані схеми застосування цих препаратів у комплексному лікуванні хворих знижують кількість запальних процесів при відкритих переломах з 50,0% до 27,7%, у тому числі післятравматичного остеомієліту - з 5,0 до 1,7%.

Послідовне застосування полісорбу та іммосгенту на початкових етапах надання кваліфікованої медичної допомоги є найбільш ефективним.

Особливості загоєння ран внаслідок відкритих переломів при застосуванні кремнійпохідних сорбентів визначаються прискоренням процесу їх очищення, збільшенням кількості випадків загоювання первинним натягом, ранньою появою грануляцій та активною краєвою епітелізацією рани, що знижує тривалість лікування.

Запропонована методика внесення сорбенту катетерним способом в глибину рани при відкритому переломі підвищує ефективність профілактичного застосування препаратів та їх раціональне використання.

Економічна ефективність застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них антибактеріальними препаратами, тільки за рахунок скорочення терміну стаціонарного лікування, складає 23400 грн. з розрахунку на 100 хворих з відкритими переломами кісток.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Коструб О.О., Гаврецький А.І. Різні способи застосування лікарських форм кремнійпохідних сорбентів при лікуванні відкритих переломів // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць УВМА. - Вип. 5. - К., 1999. - С. 250-254.

Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні нових методик і заходів для попередження запальних ускладнень.

Константінов К.М., Коструб О.О., Гаврецький А.І. Запобігання розвитку гнійних ускладнень відкритих переломів застосуванням кремнійпохідних сорбентів // Остеологія. - № 3. - 2003. - С. 40-45.

Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні нових методик і заходів з попередження ускладнень

Константінов К.М., Коструб О.О., Голуб С.В., Гаврецький А.І. Функціонально-активний метод комплексного лікування відкритих переломів фаланг пальців кисті застосуванням пристрою зовнішньої фіксації// Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ. - Київ, 2003. - Вип.9. - С. 148-155.

Особистий внесок автора полягає в безпосередній участі в розробці нового методу остеосинтезу відкритих переломів фаланг пальців кисті пристроєм зовнішньої фіксації, адаптації та впровадженні його у клініку разом із застосуванням кремнійпохідних сорбентів, в аналізі результатів його використання.

Гаврецький А.І. Експериментально-клінічна перевірка ефективності профілактичного застосування кремнійпохідних сорбентів при моделюванні кістково-гнійного процесу на щурах // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ. - Київ, 2003. - Вип.8. - С. 93-98

Коструб О.О., Гаврецький А.І. Методика запобігання гнійним ускладненням відкритих переломів застосуванням кремнійпохідних сорбентів // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Т. 135, Ч. 2. - Симферополь, 1999. - С. 178-179.

Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні заходів для попередження ускладнень.

Коструб О.О., Константінов К.М., Голуб С.В., Гаврецький А.І. Пристрій для зовнішньої фіксації фаланг пальців кисті (Патент на винахід № 56115 А від 15.04.2003) при швидкому очищенню рани, та зменшення набряку м'яких тканин при застосуванні кремнійпохідних сорбентів дозволив розпочати раннє функціональне лікування внутрішньосуглобових пошкоджень фаланг пальців кисті та покращити результати лікування.

АНОТАЦІЯ

бактеріологічний рана відкритий перелом

Гаврецький А.І. Застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами у комплексній профілактиці гнійних ускладнень відкритих переломів. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Дисертація є рукописом. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2004 рік.

Надано підставу застосування кремнійпохідних сорбентів при відкритих переломах. Експериментальна частина роботи полягала у вивченні дії різних комбінацій кремнійпохідних сорбентів на інфіковані рани та кістково-гнійні процеси в 210 щурів породи Вістар.

У 100 хворих, яким проводили бактеріологічне дослідження ран виявили, що основною причиною розвитку гнійних процесів були не ті мікроорганізми, які висівались при взятті матеріалу на місці пригоди, а стаціонарні штами Ps. aureginosa і St. aureus. На підставі дослідження відповідно основні профілактичні заходи спрямували на запобігання гнійних ускладнень в стаціонарі, де постраждалі зустрічаються з госпітальною інфекцією.

Автор вивчив бактеріологічні и цитологічні дані у 173 хворих основної групи з відкритими переломами та 16 хворих з політравмою цієї групи. Проведена клінічна і статистична оцінка результатів лікування хворих з вивченням специфічних особливостей загоєння ран при відкритих переломах.

Вибір строків та засобів остеосинтезу переломів проводився після оцінки загального стану хворого, строку з момента перелому, тяжкості травми. Відповідно визначались з методикою проведения профілактичних заходів із застосуванням сорбентів.

Кремнійпохідні сорбентні препарати силард та іммосгент застосовували для профілактики гнійних ускладнень відкритих переломів. Іммосгент вносили в глибину рани у 90, силард - у 88 хворих (у 65 хворих послідовно обидва препарати). Отримані задовільні результати лікування.

Запропонована тактика лікування постраждалих з відкритими переломами дозволила знизити рівень ускладнень запального характеру з 50,0% до 27,7% та тяжких ускладнень запального характеру (остеомієліт) - з 5,0% до 1,7%. Строки стаціонарного лікування хворих з відкритими переломами зменшити на 6,95±0,1 ліжкоднів.

АННОТАЦИЯ

Гаврецкий А.И. Применение кремнийпроизводных сорбентов с иммобилизированными на них препаратами в комплексной профилактике гнойних осложнений открытых переломов. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Диссертация является рукописью. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2004 год.

Дано обоснование применения кремнийпроизводных сорбентов при открытых переломах. Експериментальная часть роботи состояла в изучении действия разных комбинаций кремнийпроизводных сорбентов на инфицированные раны и костно-гнойные процессы у 210 крыс породы Вистар.

У 100 больных, которым проводили бактериологические исследования ран обнаружили, что основной причиной развития гнойных процесов были не те микроорганизмы, которые висевались при взятии материала на месте происшествия, а другие, главным образом, стационарные штамы Ps. aureginosa и St. aureus. На основании проведенного исследования соответственно основные профилактические мероприятия направили на предупреждение гнойных осложнений в стационаре, где пострадавшие встречаются с госпитальной инфекцией.

Автор изучил бактериологические и цитологические данные в 173 больных основной группы с открытыми переломами и 16 больных с политравмой этой группы. Проведена клиническая и статистическая оценка результатов лечения больных с изучением специфических особенностей заживления ран при открытых переломах. Установлено, что заживление ран вследствие открытых переломов при профилактических мероприятиях с применением кремнийпроизводных сорбентов определяется ускорением процеса очищения, увеличением количества случаев заживления первичным натяжением, ранним появлением грануляций и активной краевой епителизацией раны, что снижает срок лечения.

Выбор сроков и метода остеосинтеза больных с открытыми переломами производился после оценки общего состояния больного, срока с момента перелома, тяжести травмы. Соответственно подбирали методику проведения профилактических мероприятий с применением сорбентов.

Кремнийпроизводные сорбентные препараты силард и иммосгент применяли для профилактики гнойных осложнений открытых переломов. Иммосгент вносили в глубину раны у 90, силард - у 88 больных (у 65 больных последовательно оба препарата). Получены удовлетворительные результаты лечения.

В ходе выполнения работи внедрены в клиническую практику новые методики внесения сорбентов в рану, а также усовершенствован комплекс лечения открытых внутрисуставных переломов костей фаланг пальцев кисти. Поскольку внедрение профилактических мероприятий с применением сорбентных препаратов, позволило быстро купировать посттравматический отек мягких тканей кисти, ускорить сроки заживления ран, нами было разработано внешнее устройство стабильной фиксации отломков при внутрисуставных открытых переломах фаланг пальцев, с возможностью раннего активного функционального лечения вышеупомянутых повреждений. Это позволило улучшить функциональные результаты лечения данных больных с 82 до 86%, сэкономить время, необходимое для реабилитационного лечения после консолидации костных отломков.

В зависимости от хирургической тактики лечения открытых переломов костей конечностей с учетом метода фиксации отломков были разработаны схемы включающие различные методики комплексной профилактики гнойных осложнений с помощью кремнийпроизводных сорбентов и препаратов на их основе.

Предложенная тактика лечения пострадавших с открытыми переломами позволила снизить уровень осложнений воспалительного характера с 50,0% до 27,7% и тяжелых осложнений воспалительного характера (остеомиелит) - с 5,0% до 1,7%. Сроки стационарного лечения больных с открытыми переломами уменьшить на 6,95±0,1 койкодней.

SUMMARY

Gavretsky A.I. Application of silicia-containing sorbents with immobilized on them in preparations to complex prevention of purulent complications of open fractures. The dissertation for reception a scientific degree of candidate of medical sciences, speciality 14.01.21- traumatology and orthopedy. The dissertation is the manuscript. Vinnitsa National Medical University named after M.I.Pirogov, the Ministery of Public Healts of Ukraine, Vinnitsa, 2004.

Advisability of application of silicia-containing sorbents in open fractures has been based. The Experimental part of the work lay on stading effects of different silicia-containing sorbents combinations on infected wounds and bound-purulent processes of 210 Vistar rats.

The bacteriological examinations of the wounds of 100 patiеnts have been cavied out. As a result, it was displayed that themasn course of the developmtnt of active purulent conditions had been provoked not by the bacterii having ben sown in the time of taking of materials at the place of accident, but by the stationary stamps Ps. aureginosa and St. aureus. According to the analysis the main preventing events have been reffered to aprevention of purulent complications at hospital staying time, where aninjured can receive a hospital infection.

The author has studied the bacteriological and cytological parameters at 173 patients of basis grup with open fractures and 16 patients with associated trauma. As a result of having taken the clinical and statistical analysis the patients with the open trauma have expressed specific frustration of wounds in case of open fractures.

A choice of terms and means of the osteosynthesis at patients with open fractures was carried out, after the functional determination of the patients the stage of desease, and forecasting (heavines) of the trauma. The devised metods of carrying out the preventing events with the application of the sorbents have been selected according.

Silicia-containing sorbent preparations have been used for preventing purulent complications of the open fractures. Іmmosgent was brought deep into wound of 90 patients, sylard to 88 ones (to 65 patients both preраrations were applicated in turn). Satis factory treatment results have been obtained.

Offered tactics of treatment the open fractures at patients with trauma has allowed to lower, the a level of inflamation from 50,0% to 27,7%, and the heaviest inflammatory complications (osteomielitis) - from 5,0% to 1,7%. Terms of hospitalization of the trauma patients with орen fractures has decreased on 6,95±0,1 hospital staying days.

Размещено на Allbest.ru