Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

УДК: 616-085:616.211-006.5:616-053.2:616.056.3:616.211.002

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО АДЕНОЇДИТУ

У ДІТЕЙ З АЛЕРГІЧНИМ РИНІТОМ

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

НЕЙВIРТ Едгар Герхардович

Kиїв - 2004



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пухлік Сергій Михайлович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

доктор медичних наук, професор Ласиця Ольга Іларіонівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра оториноларингології.

Захист відбудеться 27.09. 2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3, 03057.

Автореферат розісланий 27.08.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук А.І. Розкладка



АНОТАЦIЯ

Нейвiрт Е.Г. Лікування хронічного аденоїдиту у дiтей з алергiчним ринiтом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.19. - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2004.

У роботі вивчено клінічні особливості хронічного запалення глоткового мигдалика у дітей, хворих на алергічний риніт та інші алергічні захворювання дихальних шляхів. Під час клінічного обстеження 2140 дітей виявлено хронічний аденоїдит у 60,6%, серед яких у 25,2% випадкiв мав мiсце на алергічний риніт. Клінічна картина хронічного аденоїдиту не є специфічною і часто маскується за проявами алергічного риніту. За наявності запалення аденоїдів алергічні прояви збільшують рівні IgЕ й IgE в тканині ГМ, призводять до зниження місцевої реактивності. Клінічне оцінювання різних методів лікування (в т.ч. хірургічного) дітей з хронічним аденоїдитом та алергічними захворюваннями дихальних шляхів виявило високі безпосередні та віддалений результати у пацієнтів, які лікувалися за допомогою застосування аерозолів топічних глюкокортикостероїдів як окремо (74,3% добрих результатів), так і в поєднаннi з імуномодулюючим препаратом “Тималiном”(75,4% добрих результатів). Визначено, що використання топічних глюкокортикостероїдів разом з імуностимулятором підвищує продукцію імунокомпетентних клітин різних клонів, що зміцнює імунний бар'єр слизової оболонки дихальних шляхів. Застосування рекомендованої терапії приводить до зниження симптомів алергічного риніту, поліпшення перебігу хронічного астматичного бронхіту та бронхіальної астми. тималін риніт аденоїдит глюкокортикостероїд

Ключові слова: хронічний аденоїдит, алергічний риніт, топiчні глюкокортикостероїднi аерозольні препарати, імуномодулятор.



АННОТАЦИЯ

Нейвирт Э.Г. Лечение хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. Институт оториноларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины, Киев, 2004.

В работе представлены результаты изучения клинических особенностей течения хронического аденоидита (ХА) у детей, больных аллергическим ринитом. Было обследовано 2140 детей дошкольных и школьных организованных коллективов для выявления распространённости аденоидных вегетаций и хронического аденоидита, определения у них аллергических заболеваний и изучения связи между ними. Установлено, что воспаление глоточной миндалины встречаются у 60,6% обследованных. Среди этих детей в 25,2% случаях имеет место аллергический ринит (АР). Клиническая картина хронического аденоидита не специфична и часто маскируется проявлениями аллергического ринита. Анализ частоты аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и дерматит) и значительной гипертрофии аденоидных вегетаций показал, что рост частоты аденоидитов с возрастом совпадает с ростом респираторной аллергии. Так, аллергический ринит в возрастной группе до 4 лет выявлен у 0,87% детей, в возрасте 8-12 лет - у 23,21% обследованных. И наоборот, с ростом респираторной аллергии уменьшается частота заболеваний дерматитом. Общее число аллергических больных в возрасте 2-4 года (39,13% от числа обследованных детей) и 8-12 лет остается примерно одинаковым (34,15%).

При аллергическом воспалении ГМ сенсибилизация приводит к увеличению уровней IgЕ и IgE в ткани ГМ, способствует понижению местной реактивности. Наличие аллергической перестройки происходит в основном к микробным аллергенам и носит реагиновый характер. Наличие аллергии существенно снижает уровень гуморальных факторов местного иммунитета, в первую очередь концентрацию секреторного иммуноглобулина А, как в ткани, так и в секретах верхних дыхательных путей. Клиническая оценка различных способов лечения ХА с АР показала высокие непосредственный и отдаленный результаты в группе пациентов при использовании топических глюкокортикостероидов (“Беконазе”) как самостоятельного средства (74,3% хороших результатов), так и в сочетании с иммуностимулирующим препаратом “Тималин” (75,4% хороших результатов). Cочетанное применение топических кортикостероидов и тимических препаратов является патогенетическим уже потому, что после устранения многих факторов воспаления с использованием кортикостероидов, эффективность локального использования тимического иммуномодулятора существенно возрастает (не только в силу улучшения топографических взаимоотношений между клетками, но и потому, что топические кортикостероиды способствуют снятию депрессорных факторов аллергии).

Установлено, что использование топических кортикостероидов в сочетании с “Тималином” стимулирует продукцию иммунокомпетентных клеток различных клонов, что способствует формированию иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Предложенный способ лечения приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, астматического бронхита и бронхиальной астмы.

Ключевые слова: хронический аденоидит, аллергический ринит, топический глюкокортикостероидный аэрозольный препарат, иммуномодулятор.



SUMMARY

Neyvirt E.G. Therapy of chronic adenoidites in children with allergic rhinitis. - Manuscript.

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. Institute of otorhinolaryngology by A. S. Kolomijchenko of Academy of medical sciences of Ukraine, Kiev, 2004.

In the work presented they show the results of the examination of clinical peculiarities of chronic adenoidites (CA) in children with allergic diseases of respiratory tract. It has been revealed that the pathology of the pharyngeal tonsil (PT) prevales in 60,6% оf the children under examination. Among the children with PT pathology in 25,2% of cases allergic rhinitis was met. Adenoiditis clinical picture is not specific and may be masked with the symptoms of allergic rhinitis. Under the pathology of PT the ones stimulate the decrease of the local reactivity which is proved by increase of IgE and IgG levels in the tissues of PT. The clinical estimation of the different therapeutic methods has revealed a high immidiate and remote result in the children when topical glucocorticosteroids are used (Beconase) both as an independent (74,3% of positive results) and in the combination with immunostimulants Timalin (75,4%). The use of corticosteroids in combination with Timalin stimulates the production of immunocompetative cells of different clones and helps to form an immune barrier of the upper respiratory tract mucosa.

Key words: chronic adenoiditis, allergic rhinitis, spray topical glucocorticosteroid, immunomodulator.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Алергічні захворювання (АЗ) дихальних шляхів являють собою важливу медичну і соціальну проблему. Пов'язане це з їх значною розповсюдженістю, труднощами в лікуванні, негативними суто медичними, а також соціально-економічними наслідками (Д.І. Заболотний, 2002). За останні 10-15 років частота випадків виникнення АЗ у європейських країнах значно зросла і подекуди охоплює 20% населення (И.И. Балаболкин, 1999).

У дітей віком 2-5 років найбільш частою причиною порушення носового дихання є гіперплазія глоткового мигдалика - аденоїди. Аденоїдні вегетації та алергічний риніт (АР) часто спостерігаються разом, і алергія є одним із факторів, що спричиняють гіперплазію лімфоїдної тканини носоглотки (А.С. Лопатин, 2002; О.И. Ласица, 2002). Відзначено, що у дітей, які страждають на алергічні захворювання дихальних шляхів (алергічний риніт, бронхіт, бронхіальна астма) дуже часто має місце збільшення глоткового мигдалика, очевидно через алергічний набряк, та його хронічне запалення (П.А. Арефьева, 1997; В.П. Быкова, 1999). Оперативне лікування дітей цієї групи дає дуже короткочасний результат і призводить до швидкого рецидиву захворювання або, як відзначають багато хто з авторів (И.И. Архангельська, В.П. Быкова, 1999; А.Г. Волков с соавт., 1999; В.Х. Гербер, 1996 та ін.), може спричинити прояв нападів бронхіальної астми, якщо її не було раніше.

У зв'язку з великою роллю, яку вiдіграє лімфоїдна тканина глотки у формуванні імунологічного захисту організму, сьогодні значно звузилися показання для хірургічного лікування хронічного запалення піднебінних і глоткових мигдаликів, а пріоритет належить проведенню консервативної терапії (И.И. Архангельская, В.П. Быкова, 1999; О.Ф. Мельников с соавт., 1999; Brandtzaeg, 1996). На думку дослідників, проведення аденотомії у разі гіпертрофії глоткового мигдалика за клінічними показниками порушує структурно-функціональні відношення, призводить до імунної недостатності слизової оболонки не тільки локальної ділянки носа і глотки, але й організму в цілому.

Очевидно, всі ці моменти стали підставою, щоб міжнародна група фахівців з алергічного риніту і бронхіальної астми (АRІА, 2002) дійшла висновку про необхідність розробки нових, неоперативних методів лікування аденоїдних вегетацій у дітей, особливо серед хворих на алергічні захворювання дихальних шляхів. Питання про застосування сучасних лікарських препаратів для лiкування дітей з алергією потребують вивчення і науково-практичного обґрунтування, і подальша науково-дослідна робота в цьому напрямку є актуальною.

Глибоких досліджень щодо проблеми аденоїдиту в дітей з алергічним діатезом не проводилося. Не визначено поширеність алергічного діатезу в дітей з аденоїдами, не розкрито імунологічні особливості перебігу алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей з аденоїдами, не розроблено підходи до лікування таких хворих.

Зв'язок теми дисертації з державними та галузевими науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету МОЗ України “Комплексна реабілітація (медична, соціальна, трудова) хворих на поліетіологічні захворювання верхніх дихальних шляхів та вуха”(№ держреєстрації 0101U006965).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хронічного аденоїдиту у дітей з алергічним ринітом.

Завдання дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість, взаємозв'язки між алергічними захворюваннями й особливостями перебігу аденоїдиту серед дітей дошкільних i шкільних організованих колективів.

2. Провести імунопатофізіологічну оцінку дітей, які страждають на хронічне запалення глоткового мигдалика в поєднанні з алергічним ринітом.

3. Вивчити морфологічні особливості глоткового мигдалика у дітей з алергічним ринітом.

4. Розробити методи консервативного лікування хронічного аденоїдиту у дітей, що страждають на алергічний риніт, з використанням топічних кортикостероїдів (ГКС) та імуномодуляторів.

5. Провести порівняльну клінічну оцінку ефективності запропонованих методів лікування.

6. Вивчити імуноморфологічні зміни, що виникають у тканинах глоткового мигдалика під впливом запропонованої терапії.

Наукова новизна одержаних результатів. Застосування сучасних та адекватних методів дослідження дозволило отримати такі вірогідні дані:

на великому клінічному матеріалі встановлено розповсюдженість захворювання на аденоїди та хронічний аденоїдит серед дітей;

виявлено особливості перебігу хронічного аденоїдиту у дітей, хворих на алергічні захворювання дихальних шляхів, та його взаємозв'язок з діатезами, що значно доповнює знання про патогенетичні механізми цих захворювань;

особливості місцевого імунітету у дітей, які страждають на алергічний риніт та хронічний аденоїдит характеризуються алергiчною перебудовою тканини ГМ до мiкробних алергенiв, зниженням рiвня sIgA, CD8+ субпопуляцiй лiмфоцитiв, мають своєрідну клінічну картину та сприяють підвищенню якості діагностики;

встановлено, що топічні глюкокортикостероїдні аерозольні препарати, які застосовуються терміном до 2 тижнів, позитивно впливають на стан місцевого імунітету, насамперед стимуляцію вироблення імуноглобулінів, а більш тривалий термін лікування призводить до зменшення антитілопродукції;

доведено, що найбільш ефективним стимулятором Ig-продукції у культурі клітин глоткового мигдалика є препарат “Тималін” дозою 10 мкг/мол середовища, який більш ніж у 1,6 разу збільшує кількість антитілопродуцентів;

встановлено, що найкращий результат лікування хронічного аденоїдиту у дітей, хворих на алергічний риніт, відбувається у разі застосування топічних стероїдних аерозолів як самостійно, так і в поєднанні з імуностимулюючим препаратом;

за результатами морфогістохімічних досліджень встановлено механізм позитивного впливу топічних глюкокортикостероїдів на хронічне запалення глоткового мигдалика у хворих на алергічний риніт: пiсля блока опасистоклітинної реакції, стимуляції кількісних і якісних метаболічних показників макрофагальних клітин, В-лімфоцитів і плазмоцитів, стимулювався відплив лімфи, що сприяло репродуктивній регенерації лімфоїдних фолікулів і ущільненню паренхіми ГМ.

Практичне значення отриманих результатів:

Серед дітей з хронічним аденоїдитом багато таких, які страждають на алергічний риніт, що необхідно враховувати під час планування адекватної терапії.

Найкращі результати лікування дітей з хронічним аденоїдитом, хворих на алергічний риніт, можна досягти шляхом консервативного лікування з застосуванням топічних глюкокортикостероїдних аерозолів.

Встановлено, що у разі лікування топічними глюкокортикостероїдними аерозолями терміном понад 2-3 тижні може виникати зниження місцевого імунітету, що потребує місцевого застосування імуномодуляторів. За результатами проведеного порівняльного дослідження, найбільш ефективним із таких імуномодуляторів виявився “Тималін”.

Розроблено схему лікування хронічного аденоїдиту у дітей, хворих на алергічний риніт:

- топічний ГКС “Беконазе” призначають дітям віком понад 4 роки кількістю по 1 дозі (50 мкг) у кожну половину носа двічі на добу протягом 2-4 тижнів. Після 2 тижнів лікування можна додати місцево в ніс розчин “Тималіну” по 10 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів.

Застосування рекомендованої терапії приводить також до зменшення симптомів алергічного риніту, поліпшення перебігу хронічного астматичного бронхіту та бронхіальної астми.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержанні наукових даних полягає у визначеннi напрямку, обсягу та методів дослідження; визначеннi мети та формулюваннi завдань дослідження; проведеннi клінічних, морфофункціональних, імунологічних, алергологічних (ІТМ) досліджень; лікуваннi хронічного аденоїдиту у дітей з алергічними ринітами, включаючи оперативні та консервативні засоби, а також розробленнi нового патогенетично обґрунтованого методу лікування хронічного аденоїдиту з допомогою топічних глюкокортикостероїдних аерозолів та імуномодуляторів; аналізi та узагальненнi отриманих результатів; статистичнiй обробцi матеріалу; підготовцi наукових даних до друку та впровадженнi одержаних результатів роботи в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення праці були викладені на засіданнях Одеського обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (2001, 2002, 2003 рр.), на Республіканських науково-практичних конференціях оториноларингологів м. Миргород, 2000; м. Вінниця, 2001; м. Чернівці, 2002; м. Дніпропетровськ, 2003; м. Донецьк, 2003.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить вітчизняних - 187, іноземних - 61. Текст викладений на 176 сторінках та ілюстрований 53 таблицями, 16 рисунками, мікрофотографіями, додатками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведено клінічні дослідження 2140 дітей дошкільних i шкiльних організованих колективів з метою виявлення у них наявностi аденоїдних вегетацій і хронічного аденоїдиту, визначення алергічних захворювань і вивчення взаємозв'язку між ними. Обстеження включало таке:

1. Опитування дітей і батьків. Вивчення анамнезу життя і хвороби.

2. Дослідження ЛОР-органів - передня, а в деяких випадках задня риноскопія, оптична ендоскопія з використанням жорсткого і гнучкого ендоскопів (для визначення клінічного стану слизової оболонки носа і глоткового мигдалика), отоскопія, фарингоскопія, під час якої визначався стан піднебінних мигдаликів, задньої стінки глотки і м'якого піднебіння.

3. За наявності показань - рентгенографічне дослідження приносових пазух і пункція верхньощелепної пазухи.

Виявленим хворим з аденоїдитами й алергією проводилося подальше обстеження:

4. Ринопневмометрія.

5. Оцінка функціонального стану слизової оболонки носа:

а) визначення стану війчастого епітелію за допомогою сахаринового тесту;

б) цитологічна характеристика слизу на поверхні глоткового мигдалика за допомогою мазків - відбитків;

в) Рн-метрія слизу в носоглотці.

6. Мікробіологічні дослідження - визначення флори у порожнинах носа і носоглотки.

7. Вивчення алергологiчного статусу, виявленого за даними анамнезу, шляхом шкірних прик-тестів за загальноприйнятою методикою, проведення імунотермістометрії на апараті ІТА-5 і визначення загального IgE і специфічних реагінів до окремих алергенів.

8. Імунологічні дослідження.

9. Морфологічні, гістохiмiчнi й iмуноморфологiчнi методи дослідження тканини глоткового мигдалика.

Результати досліджень. У результаті проведених масових обстежень у 1212 дітей із 2140 (60,6%) виявлено гіперплазію лiмфоїдної тканини в носоглотці з явищами хронічного запалення - аденоїдиту. Це значно перевищує республіканські статистичні показники щодо звернення з цього приводу до лікувальних закладів - 0,7-2,3% за 1999 р. і наближається до даних А.П. Давидової і Т.В. Золотової (1999) - 37-76% обстежених дітей.

Значне порушення носового дихання (тобто гіперплазія 2-3-го ступенів) відзначалось у половини дітей з аденоїдами. Серед дітей з аденоїдами 2-3-го ступенів дуже часто мали місце лiмфатико-гiпопластичний і ексудативно-катаральний (алергічний) діатези - 15,5 і 25,1% відповідно.

Встановлено співвідношення між ступенем гіпертрофії аденоїдів і віком дитини та формою діатезу.

Розбіжностей між показниками щодо статі виявлено не було. Слід зазначити, що алергічний діатез найбільш часто спостерігався в дітей віком до 3 - 4 років, а лімфатико-гіпопластичний - у дітей віком понад 3 роки.

Під час клініко-алергічного обстеження алергічний риніт виявлений у 306 осіб (25,2%) обстежених дітей, що й увійшли до групи пацієнтів, у яких вивчалися особливості перебігу аденоїдиту на тлi АР i яким було вжито лікувальних заходів з добором найкращого способу лікування.

Специфічних, характерних тільки для алергічного запалення особливостей хронічного аденоїдиту нам виявити не вдалося.

Аналіз частоти виникнення алергічних захворювань (алергічний риніт, бронхіальна астма і дерматит) і значної гіпертрофії аденоїдних вегетацій показав, що ріст частоти випадків захворювання на аденоїди з віком збігається з ростом виникнення респіраторної алергії. Так, алергічний риніт у віковій групі дiтей до 4 років виявлений у 0,87% випадкiв, віком 8-12 років - у 23,21% (P<0,001). І навпаки, з ростом респіраторної алергії зменшується частота захворювань на дерматит. Загальна кількість хворих на алергію віком 2-4 роки (39,13% від усіх обстежених дітей) і 8-12 років залишається приблизно однаковою (34,15%, P>0,01).

Бактеріологічне дослідження мазків, взятих з поверхні глоткового мигдалика, показало, що найбільш часто визначається поліморфний характер мікрофлори з перевагою стафілокока як у чистому виді, так і в комбінації зі стрептококом.

З огляду на те, що в кожної четвертої дитини (25,2%) з аденоїдами був виявлений алергічний риніт, а також розуміючи значну роль глоткового мигдалика в здійсненні загального і місцевого імунітету, ми провели дослідження для оцінки імунітету серед цих дітей. Усього обстежено 46 дітей віком від 4 до 12 років, що мали різні прояви алергії (АР, АБ, БА) і патологічні зміни з боку глоткового мигдалика. Контрольна група була представлена 15 практично здоровими дітьми. Шляхом імунологічного дослідження даної групи дітей визначено кількість Т-, В- i NK-лімфоцитів, досліджено функціональну активність Т-, NK- і фагоцитуючих клітин крові, рівень антитіл до антигенів гемолітичного стрептокока, стафілокока, клебсієли, імуноглобулінів класу М,G,A. Крім того, виявлено рівень ЦІК у сироватці крові. Алергічні тести включали визначення загального IgЕ у сироватці крові, а також специфічних IgЕ-антитіл до антигенів стрептокока, стафілокока, кишкової палички, деяких харчових і пилкових алергенів, а також щодо продукції цитокіну типу LIF клітинами крові обстежуваних за наявності мікробних антигенів.

Місцеву реактивність клітин глоткового мигдалика визначали за вмістом у клітинних суспензіях з неї різних субпопуляцій лімфоцитів, а в екстрактах - рівня IgЕ-антитіл до мікробних антигенів, імуноглобулінів різних класів, включаючи секреторний IgА.

Проведені дослідження з визначення характеристик імунітету тканини глоткового мигдалика в дітей з наявністю алергії і без неї довели, що алергічна перебудова відбувається в основному до мікробних алергенів і має реагіновий характер. Наявність алергії істотно знижує рівень гуморальних чинників місцевого імунітету, в першу чергу концентрацію секреторного імуноглобуліну А, як у тканині, так і в секретах верхніх дихальних шляхів. Рівень глюкокортикоїдів у дітей з запаленням глоткового мигдалика в сироватці крові мало відрізнявся від таких показників у здорових дітей.

Сьогодні одним з найбільш ефективних засобів лікування алергічного риніту вважаються інтраназальні аерозолі кортикостероїдів (Н.М. Ненашева, 1997; Л.А. Горячкина и соавт., 2002). Зважаючи на те, що багатьом хворим дітям застосовувались iнтраназальні глюкокортикоїдні препарати для лікування алергічного риніту, ми вирішили оцінити їхній одночасний вплив на стан глоткового мигдалика.

Спостереженню підлягали 30 хворих дітей з діагнозом хронічний аденоїдит, гіпертрофія глоткового мигдалика 2-го або 3-го ступеня, алергічний цілорічний риніт. Препарат “Беконазе” (беклометазолу дипропіонат) у вигляді назального водного спрею вводили 2 рази на день (ранком і ввечері) по 1 впорскуванню в кожну половинку носа, тобто добова доза становила 200 мкг. Курс лікування за описаною схемою тривав 1-2-4 тижні. Контрольна група була представлена 10 практично здоровими дітьми. В осіб обох груп вивчали стан слини і периферичної крові.

Результати дослідження показали, що вміст кортизолу в сироватці крові спочатку застосування препарату дещо знижувався, однак перебував у межах фізіологічних коливань навіть після лікування протягом 4 тижнів. У тканині глоткового мигдалика препарат починав скупчуватися вже наприкінці 2-го тижня застосування, перебільшуючи значення вихідного рівня в 1,5 - 2 рази, а до кінця 4-го тижня застосування рівень кортизолу в тканині глоткового мигдалика перевищував фізіологічний рівень практично в 8 разів. За літературними даними вважається, що істотне (більш ніж у три рази) підвищення фізіологічного рівня кортизолу може супроводжуватися імунодепресивним впливом на клітини лiмфоїдного ряду і нелiмфоїднi клітини, що беруть участь у імуногенезі (Д.Н. Лазарева, С.К. Алехин, 1985; Г.Н. Дранник и соавт., 1994).

Наші дослідження не виявили істотних змін у вмісті різних форм імуноглобуліну А i в кількісній характеристиці основних типів лімфоцитів периферичної крові, що свідчить про низький рівень резорбції гормону з зони застосування і слабкий вплив на клітинні популяції у периферичній крові.

Однак дослідження, проведене за допомогою моноклональних антитіл, виявило, що у разi використання препарату протягом 4 тижнів кількість В-лімфоцитів у тканині глоткового мигдалика була вірогідно зниженою. За відсутності істотного впливу препарату “Беконазе” на загальну кількість Т-лімфоцитів виявлено пригнічувальну дію на субпопуляцію CD8+ у разі застосування препарату протягом 4 тижнів.

Логічно вважати, що проведення тривалого лікування топiчними кортикостероїдами може призводити до зміни гуморальних чинників місцевого імунітету глоткового мигдалика. У зв'язку з цим було проведено дослідження щодо утворення IgА-антитiлопродуцентiв у суспензії аденоїдних клітин і визначення секреторного IgA в екстрактах із тканини під дiєю топічного глюкокортикостероїдного препарату.

Було встановлено, що серед клітин глоткового мигдалика під дією препарату “Беконазе” протягом 4 тижнів, але не раніше, виявлялася вірогідно менша кількість IgА-антитiлопродуцентiв, в екстрактах із тканини також був менший вміст секреторного імуноглобуліну А.

Разом з цим слід зазначити, що за одно-двотижневого терміну застосування препарату “Беконазе” відзначалася виразна і вірогідна тенденція до стимуляції продукції IgА. Можна припустити, що оптимальним є використання топічних кортикостероїдів в інтервалі між одним і двома тижнями лікування.

Сучасні тенденції у застосовуваннi iмуномодуляторiв свідчать, що все більшого поширення набуває концепція локального впливу препаратів (О.Ф. Мельников, 1981; 1990), тому ми вважали за доцільне послідовно застосовувати в лікуванні хворих поряд з топічними кортикостероїдами також препарати тимiчного походження з метою посилення Ig-антитiлоутворення.

Ці припущення спочатку були перевірені в дослідженні in vitro. До клітин аденоїдів хворих, якi лікувались протягом 2 тижнів препаратом “Беконазе”, було додано різні тимiчні препарати в концентрації 1 і 10 мкг/мол. Після культивування протягом 3 діб у суспензії культивованих клітин було проведене дослідження кількості клітин, які утворюють імуноглобуліни класу А.

Визначено, що найбільш ефективним стимулятором IgA продукції у культурі клітин глоткового мигдалика був препарат “Тималiн” дозою 10 мкг/мол середовища, що більш ніж у 1,6 разу збільшувало кількість антитiлопродуцентiв. Інші тимiчні препарати - “Тактивiн” і “Тимоптин” - також впливали на клітини, підтримуючи рівень антитiлопродуцентiв близько до вихідного рівня.

З метою дослідження механізмів впливу топічного кортикостероїдного препарату “Беконазе” на структурні компоненти глоткового мигдалика у 30 дітей з алергією після 1- і 2-тижневого курсів лікування препаратом було зроблено обережну бiопсiю аденоїдів з наступним дослідженням. Проведення цієї маніпуляції погоджувалося з батьками дитини.

Результати морфогiстохiмічного дослідження дiї топiчних глюкокортикостероїдiв на аденоїдну тканину показали, що інгаляційна терапія протягом 14 днів практично цілком блокує опасистоклітинну реакцію, розвиток якої сприяє підтримці алергічної симптоматики. Спостерігалася також стимуляція кількісних і якісних метаболічних показників макрофагальних клітин, В-лімфоцитів і плазмоцитів. Стимулювався відплив лімфи, що сприяло репродуктивній регенерації лімфоїдних фолікулів і ущільненню паренхіми досліджуваного органа.

Для оцінки ефективності різних методів лікування хронічного аденоїдиту у дітей з алергічними захворюваннями дихальних шляхів ми сформували 4 групи, в яких проводили різне лікування.

Група 1 (70 дітей) - застосували тільки топічний ГКС препарат “Беконазе” двічі на день, добова доза 200 мкг, курс лiкування - 2 тижні.

Група 2 (65 дітей) - використовували топічний ГКС препарат “Беконазе” (200 мкг) з наступним місцевим застосуванням імуномодулятора “Тималiну”.

Група 3 (66 дітей) - лікували за запропонованою А.Д. Тичинським (1994) схемою терапії хронічного аденоїдиту (антигiстамiнний засіб + промивання носа і носоглотки дезінфікувальними розчинами з наступним вдуванням сульфосуміші).

Група 4 (55 дітей) - проводили оперативне лікування - аденотомiю за традиційною технікою.

Оцінювали результати проведеного лікування безпосередньо після завершення курсу терапії та у більш віддалений термін (через 3, 6 і 12 місяців).

Безпосередні клінічні результати лікування показали, що позитивна динаміка відзначалась у всіх групах, найбільш ефективною вона була в 4-й групі (аденотомiя), де найкращі результати спостерігались уже на 10-й день після операції (добрий результат у 89,1% дітей). Істотної різниці (P>0,01) між показниками у 1-й (добрий результат у 74,3% дітей), 2-й (75,4%) і 3-й (72,7%) групах практично не було, у всіх дітей до кінця курсу лікування відзначався високий позитивний клінічний результат.

У 1-й групi дітей, яких лікували тільки топічними ГКС, безпосередній високий результат (74,3%) був стійким протягом 6 міс., а на прикiнцi року спостереження в деяких випадках (5-10%) знов почали виявлятися симптоми АР, до яких приєдналися клінічні прояви аденоїдиту. Протягом року спостереження клінічні прояви повернулися до початкового рівня всього у 5,7% випадків, а добрі результати збереглися в 57,1%. Напади БА стали виникати рідше у 3 хворих, зовсім зник кашель за період лікування у 5 пацієнтів.

У 2-й групі дітей, яких лікували топічними ГКС з застосуванням імуностимулюючої терапії, відзначено дуже високий клінічний результат, що зберігався протягом усього періоду спостереження. Тривалий термiн спостереження показав стійкість клінічних результатів, частота добрих результатів наприкiнцi року спостереження знизилася всього в 13,9% випадків і становила 61,5%. Тільки у 2 дітей (3,1%) за рік по тому знову виникли клінічні прояви риніту й аденоїдиту. Відзначено значне зменшення демонстрації клінічних проявів АР, зменшилася кількість нападів БА у 4 пацієнтів.

У 3-й групі дiтей ефективним виявилось лікування в першу чергу проявiв аденоїдиту. Антигістамінна терапія АР приводила до значного зменшення симптомів риніту, але до кінця їх не усувала. Серед пацієнтів цієї групи високий безпосередній клінічний результат досить швидко втрачувався. До кінця 3-го міс. після лікування показники ефективної терапії (добрі результати) знизилися з 72,7 до 34,8%, а наприкінці року і зовсім становили 12,1%. Кількість незадовільних результатів підвищилася до 63,6%. Через 3 міс. після лікування значно загострився АР (назальні симптоми), до якого приєдналися явища аденоїдиту, і це знову призвело до порушення носового дихання і гіпертрофії глоткового мигдалика, тобто ефект від терапії втрачався, а отже, потрібно було проводити повторні курси лікування або оперативне втручання. Поліпшення перебігу алергічних захворювань легень ми не відзначили.

Спостереження за пацієнтами 4-ї групи протягом 12 міс. показали нестійкий характер досягнутих результатів, а саме: незначне погіршення почало виявлятись уже через 1 міс. після операції за рахунок наростання назальних симптомів, потім до них приєдналися явища аденоїдиту і відзначалося збільшення об'єму глоткового мигдалика, що можна розцінювати як рецидив аденоїдів. Особливо чітко це виявилося наприкінцi року спостереження, коли добрий результат відзначався тільки у 21,8% випадкiв, а рецидив аденоїдів і риніту - у 38,2%. У 3 дітей цієї групи відзначалося погіршення перебігу хронічного бронхіту і бронхіальної астми протягом першого місяця після операції (вони були госпіталізовані до пульмонологічного відділення ОДКЛ).

Узагальнюючи проведені дослідження, слiд відзначити, що позитивний клінічний вплив топічних кортикостероїдiв, застосовуваних окремо, й особливо в поєднаннi з локальним використанням препарату вилочкової залози - “Тималiну”, приводить до позитивної зміни ряду важливих патогенетичних показників місцевого і системного імунітету у хворих дітей. При цьому змінюється рівень формування імуноцитів і продукції антитіл класу А в тканині глоткового мигдалика. З боку системних показників імунітету варто вiдзначити підвищення кількості Т-лімфоцитів у периферичній крові у разі сполученого поєднаного застосування обох препаратів, підвищення системного антитiлоутворення до антигенів стафілокока, зниження рівня клітинної сенсибілізації до ряду мікробних антигенів і рівня реагінових антитіл класу Е.

Результати морфогiстохімiчних досліджень, отриманi у хворих 2-ї групи, дозволяють дійти висновку, що застосування топічних кортикостероїдів у поєднаннi з “Тималiном” стимулює і значною мірою відновлює у дітей з аденоїдитом основну функцію глоткового мигдалика - відтворення iмунокомпетентних клітин різних клонів, що сприяє формуванню імунного бар'єру слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.



ВИСНОВКИ

Хронічне запалення глоткового мигдалика виявляється у 60,6% обстежених дітей. Серед дітей з цією патологією у 25,2% випадків виявляється алергічний риніт. Клінічна картина аденоїдиту не має специфічності, часто маскується клінічними проявами АР.

За хронічного запалення глоткового мигдалика на тлі алергічних проявів збільшується стан порушеної місцевої реактивності за рахунок приєднання алергічної альтерації тканини, про що свідчить збільшення рівня IgЕ у тканині глоткового мигдалика. Наявність алергічної перебудови у дітей відбувається в основному до мікробних алергенів і має реагіновий характер.

При застосуванні топiчних глюкокортикостероїдiв для лікування алергічного риніту виявлено їхній позитивний вплив на різні ланки локального імуногенезу, а також репродуктивну регенерацію лімфоїдних фолікулів, ущільнення паренхіми глоткового мигдалика. Поряд з цим, за тривалого терміну застосування топічних глюкокортикостероїдiв у дітей (протягом 4 тиж.) відзначається деяке зменшення антитiлопродукцiї, а також вiдбуваються зміни в субпопуляцiйних вiдношеннях між клітинами, що потребує належної корекції.

Порівняльна оцінка стимуляції IgA-продукції у культурі клітин глоткового мигдалика різними тимiчними препаратами показала, що найбільш ефективним виявився препарат “Тималiн”, застосовуваний дозою 10 мкг/мол середовища, який більш ніж у 1,6 разу збільшував кількість антитiлопродуцентiв.

Клінічна оцінка різних способів лікування хронічного запалення глоткового мигдалика, проведена у дітей з АР, показала високі безпосередні і віддалені результати у групі дітей, яким застосовували топiчнi глюкокортикостероїди (“Беконазе”) як самостійний засіб (74,3% добрих результатів), так і в поєднаннi з імуностимулюючим препаратом “Тималiном” (75,4%).

Використання топiчних кортикостероїдiв для лікування цiлорiчного алергічного риніту в поєднаннi з “Тималiном” впливає і на глотковий мигдалик, стимулюючи та значною мірою відновлюючи у дітей основну функцію мигдалика - відтворення імунокомпетентних клітин різних клонів, що сприяє формуванню імунного бар'єру слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, запобігає розвитку більш тяжких алергічних захворювань респіраторного тракту, таких як астматичний бронхіт і бронхіальна астма, зменшує кількість рецидивів аденоїдиту у віддаленому періоді.

Практичнi рекомендацiъ

1. Серед дітей з хронічним аденоїдитом є значна кількість хворих на алергічний риніт (або навпаки), що необхідно враховувати під час планування адекватної терапії.

2. Повноцінне лікування цілорічного алергічного риніту з застосуванням топiчних кортикостероїдiв дає значний ефект і за наявності супровідних хронічних аденоїдитів. Найкращих результатiв лікування дітей з поєднаною патологією (алергічний риніт + хронічний аденоїдит) можна досягти за допомогою консервативної терапії, використовуючи топiчні глюкокортикостероїднi засоби окремо (протягом 4 тиж.) або в поєднаннi з імуностимулятором “Тималiном” (протягом 5-7 дн.).

3. Пропоновані препарати варто призначати за традиційною схемою:

- інгаляції топiчного ГКС “Беконазе” і “Фліксоназе”для дітей віком понад 4 роки по 1 дозі (50 мкг) у кожну половину носа двічі на день протягом до 2 тижнів. У випадку більш тривалого прийому топiчних КГС рекомендуємо закапувати в ніс розчин “Тималiну” по 10 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів.

4. Застосування рекомендованих препаратів приводить до зменшення симптомів алергічного риніту, усуває прояви хронічного аденоїдиту, запобігає розвитку або сприяє поліпшенню перебігу хронічного астматичного бронхіту і бронхіальної астми.

5. Швидкий початок дії препаратiв, значне полегшення симптомів риніту та аденоїдиту підвищує якість життя дитини. Простота і безболісність введення лікарських засобів, відмовa від методу промивання за допомогою вакууму або оперативного лікування - це основні переваги пропонованої терапії.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЪ

1. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2000.- №2.- С. 37-39.

2. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аденоидные вегетации - состояние проблемы // Вісник морської медицини.- 2001.- №3(11). - С. 118-124.

3. Пухлик С.М., Пушкарський В.В., Нейвирт Э.Г. Опыт применения топических стероидных препаратов при заболеваниях верхних дыхательных путей // Вісник морської медицини. - 2001. - №1(13). - С. 23-29.

4. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аллергия и аденоидные вегетации // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №5. - С. 37-41.

5. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аденотомия. (Исторический аспект) // Ринологія.- 2002.- № 2. - С. 70-71.

6. Патент 40081 А Україна, МПК А61К47/28. Спосiб лiкування гіперплазiї лiмфоїдної тканини носоглотки / Е.Г. Нейвірт, С.М. Пухлик. - Заявл. 2000010403 25.01.00; Опубл. 16.07.01// Бюл. №6.

7. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аллергия и гиперплазия лимфоидной ткани носоглотки // Журнал вушних, носових i горлових хвороб.- 2001.- №3 (додаток).- С. 224-226.

8. Пухлик С.М., Мельников О.Ф., Нейвирт Э.Г. Иммунопатофизиологическая характеристика детей с гипертрофией глоточной миндалины после лечения топическими кортикостероидами // Журнал вушних, носових i горлових хвороб.- 2001.- № 5 (додаток).- С. 37-41.

9. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аденотомия. (Исторический аспект) // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2002.- № 3-с. - С. 19-20.

10. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. К вопросу о терминологии патологии глоточной миндалины // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2003.-№ 3-с. - С.51.

11. Пухлик С.М., Калиновская Л.П., Нейвирт Э.Г. Морфофункциональная характеристика комбинированной терапии детей с патологией глоточной миндалины в сочетании с аллергией // Журнал вушних, носових і горлових хворіб.- 2003.- № 3-с. - С.51.

12. Пухлик С.М., Мельников О.Ф., Нейвирт Э.Г. Локальное применение тимических препаратов в комплексном лечении больных хроническим аденоидитом с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2003.- № 3-с. - С.52.

13. Нейвирт Э.Г. Изменения и пути коррекции иммунитета при длительном применении топических глюкокортикостероидов у детей с аллергическим ринитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2003.- № 5-с. - С.51.

14. Пухлик С.М., Пушкарський В.В., Нейвирт Э.Г. Опыт применения топических стероидных препаратов фирмы “Glaxo wellcome” при заболеваниях верхних дыхательных путей // Матерiали наукових праць IX з'їзду оториноларингологiв України. - Київ. - 2000. - С. 128-129.

Размещено на Allbest.ru

...