Ускладненні ушкодження шийного відділу хребта (діагностика, лікування і прогнозування в гострому та ранньому періодах травми)

Аналіз летальності і морфологічна характеристика травматичної хвороби спинного мозку. Померлих було 53 особи, що склало 15,4% летальності від загальної кількості усіх спостережень. У всіх потерпілих відзначалася симптоматика повного порушення провідності спинного мозку і летальність у групі А, що складається з 137 потерпілих, становила 38,7%. Терміни летальності у період першого тижня були у 26, у період до двох тижнів - у 15, до трьох тижнів - у 12. Таким чином, більшість постраждалих, що складає 77,4% хворих з важкою травмою шийного відділу спинного мозку, гине в перші два тижні від моменту травми.

Причинами летальності при важкій травмі спинного мозку можна розглядати як прояви поліорганної дисфункції (ПОД).

Морфологічні дослідження внутрішніх органів померлих дозволили виявити 3 групи характерних змін: а) ознаки порушення кровообігу - набряк строми, периваскулярний набряк, венозне повнокров'я чи недокрів'я, крововиливи, тромбоваскуліти і тромбоутворення в просвіті судин, еритрокапіляростази, некрози й ішемічні інфаркти; б) ознаки клітинної дистрофії і деструкції; в) гнійно-септичні ураження, що у структурі морфологічних змін органів дихання склали (бронхо-пневмонії, абсцеси легенів, плеврити), серця і судин - (ендокардити, перикардити), нирок - (пієлонефрит, цистит).

Морфологічні зміни в спинному мозку відзначалися наявністю у осередку основного його ушкодження та у перифокальних зонах первинних і вторинних некрозів. У стовбурі головного мозку розташовувалися зони віддалених змін з периваскулярним і інтерстиціальним набряком, який досягав деструктивної стадії. Дисциркуляторна гіпоксія стовбура головного мозку супроводжувалася розвитком дистрофічних змін, вазоспазмом і тромбозом мікросудин.

Внаслідок травми шийного відділу хребта формується синдром гострих дихальних порушень, обумовлених ураженням сегментарних центрів, які іннервують міжреберні м'язи, що призводить до нездатності легенів до здійснення їхніх основних функцій - дихальної і метаболічної. Гіпоксія, викликана порушенням доставки кисню тканинам і підвищенням їхнього енергоспоживання, інтенсифікація метаболізму всього організму з появою енергетичного дефіциту визначають розвиток генералізованої системної запальної відповіді всього організму.

Для відновлення гомеостазу організму потерпілого при важкому забої спинного мозку включаються енергетичні механізми термінової адаптації (синдром гіперметаболізму), що змінюють характер вуглеводного, білкового, жирового обміну. У зв'язку з цим значною мірою міняється характер білкового обміну, настає інтенсивне використання білка не для пластичних і транспортних, а для енергетичних цілей.

З розвитком пневмонії та інфекції сечовивідних шляхів виникає органна дисфункція, кишкова і ниркова ендотоксемія, бактеріальна транслокація та нейротрофічні порушення, які формують стійкий синдром поліорганної дісфункції. Ступінь їхньої вираженості визначається ступенем важкості травми і наявністю супутньої патології. Такий критичний стан супроводжується або стабілізацією, або повним виснаженням і загибеллю потерпілого.

Нехірургічне і хірургічне лікування ушкоджень шийного відділу хребта і спинного мозку. Згідно надання спеціалізованої допомоги хворі розділені на дві клінічні групи, що розрізняються характером і обсягом лікувальних заходів. Першу групу склали 102 потерпілих з ускладненими багатовідламковими переломами тіл хребців. Друга група - 242 потерпілих з ізольованими ускладненими переломо-вивихами і вивихами шийного відділу хребта, а також потерпілих із поєднаними ушкодженням заднього опорного комплексу і стиснення спинного мозку. В першій групі хворих з переднього доступу були виконані два види оперативних втручань: передня декомпресія з кістково-пластичним спондилодезом і передня декомпресія з кістково-пластичним спондилодезом і внутрішньою стабілізацією міжтіловими пластинами.

Передня декомпресія і кістково-пластичний спондилодез виконані у 57 потерпілих. Застосовувався запропонований спосіб переднього спондилодезу за Cloward R.B. При цьому був використаний ендоскопічний інструментарій фірми Karl Storz із твердим ендоскопом діаметром 2,8 мм і кутом огляду 30°, що дозволило візуально дати оцінку ступеня анатомічних змін і ушкоджень поверхні спинного мозку і його корінців, визначити створення взаємин між трансплантатом і тілами суміжних хребців, уточнити вплив трансплантата на тверду мозкову оболонку.

Серед ускладнень кістково-пластичної операції був зсув кісткового трансплантата (6 хворих) і формування патологічного кіфозу - у 16. У всіх хворих застосовували зовнішню іммобілізацію, що викликала додаткові складності.

Наявність зазначених недоліків передньої декомпресії і кістково-пластичного спондилодезу послужили причиною удосконалювання внутрішньої стабілізації ушкодженого сегмента.

Передня декомпресія, корпородез і первинна стабілізація пластинами виконана у 45 потерпілих. Кістково-пластичний спондилодез доповнювався стабілізацією пластиною згідно розробленої методики (патент №31138А). Дана методика дозволила розвантажити оперований сегмент хребта за рахунок того, що основне статичне навантаження припадало на металокерамічну пластину, яка спирається на найбільш міцні частини вище- і нижчележачих хребців, а саме на їх субхондральні зони. Крім того, була підвищена надійність кріплення пластини шляхом її фіксації до задньої кортикальної частини тіла хребця, що є міцнішою, ніж їхня губчата частина.

Запропонована конструкція пластини з урахуванням міжхребцевого розміру (патент №53123А). Цим досягалася оптимальна і надійна фіксація пластини. Крім того, додатковий отвір у центрі пластини дозволив створити додаткову компресію трансплантата і провести шурупом фіксацію губчатого кісткового трансплантата, що виключало його зсув після аутопластики.

Вибір методу нехірургічного й оперативного лікування ускладнених вивихів і переломо-вивихів шийного відділу хребта був обґрунтований: загальним станом хворого, неврологічним статусом, характером ушкодження кістково-диско-зв'язкових будов, терміном від моменту травми, необхідністю запобігання вторинній деформації хребта.

Закрите одномоментне вправлення різних видів вивихів проведене під внутрішньовенним наркозом у 45 хворих при відсутності ушкодження заднього опорного комплексу хребців. Закрита репозиція здійснювалася за способом Ріше-Гютера. В подальшому проводилася тривала зовнішня фіксація і створення функціонального положення до остаточного відновлення опорної функції хребта. Проте у 36% випадків у цей період наставав вторинний зсув через вплив переднього зрушувального моменту голови з наростанням неврологічної симптоматики.

Недоліком методики є необхідність жорсткої і тривалої іммобілізації після репозиції ушкодженого сегмента хребта з відповідними ускладненнями та труднощами ранньої реабілітації.

Закрита репозиція в консервативному лікуванні вивихів шийного відділу хребта стала швидким і досить доцільним методом декомпресії спинного мозку і його корінців. Проте, у цілому проведення закритого одномоментного вправлення - невідкладний попередній етап, що вимагає проведення наступної стабілізуючий операції переднім доступом з видаленням ушкодженого міжхребцевого диска і відновлення висоти міжхребцевого проміжку.

Протипоказане проведення закритого вправлення при наявності перелому дужок зі зсувом кісткових фрагментів, верхівок суглобних відростків, а також зчеплений переломо-вивих.

Скелетне витягнення за кістки черепа за допомогою різних пристроїв здійснено 36 потерпілим у початковому періоді даного дослідження. Показанням для його проведення стали ускладнені однобічні і двосторонні підвивихи, а також підвивих атланта. Застосовувалося дві методики його проведення: скелетне витягнення за виличні дуги проведене в 12 потерпілих, за тім'яні бугри - 24. Усунення кісткового стиснення спинного мозку і його корінців методом скелетного витягнення за кістки черепа спочатку досягнуте у 25 потерпілих. При зчеплених переломо-вивихах скелетне витягнення виявилося неефективним, що потребувало проведення оперативного втручання в 7 потерпілих. Відкрите вправляння вивиху при одночасному застосуванні скелетного витягнення значно полегшувало репозицію хребця.

Терміни проведення іммобілізації і ліжкового режиму складали 6-8 тижнів з моменту вправлення. Потім використовувався зовнішній ортез до 3-3,5 місяців. У 6 хворих після проведення репозиції вивиху методом скелетного витягнення через нестабільність хребта зроблене оперативне втручання переднім доступом. У 3 хворих зовнішня іммобілізація шийного відділу хребта виявилася ненадійною, що призвело до рецидиву вивиху і вимагало проведення оперативного втручання в пізньому періоді через 6 місяців.

Таким чином, репозиція вивиху методом скелетного витягнення за кістки черепа виявилася ефективною у 16 потерпілих. Вона дозволяє швидко в умовах різних лікувальних установ здійснювати перший етап лікування з метою репозиції й іммобілізації шийного відділу хребта, створюючи декомпресію спинного мозку і його корінців у самі найближчі терміни після травми. Перевага віддавалась скелетному витягненню за тім'яні бугри.

Недоліком методики є необхідність подальшої іммобілізації після репозиції ушкодженого сегмента хребта, її важка переносимість, строге дотримання ліжкового режиму, збільшення ускладнень, пов'язаних з гіподинамією (пневмонія, пролежні і ін.), неможливість проведення реабілітації і наступне тривале застосування зовнішніх ортезів.

Декомпресивна ламінектомія і задній спондилодез виконані у 59 хворих з вираженими неврологічними порушеннями, ушкодженням шийних структур заднього опорного комплексу, що здавлювали спинний мозок. Відкрите вправлення вивиху здійснювали після обов'язкової тракції по осі хребта за допомогою петлі Глісона чи скоби для скелетного витягнення. Задній спондилодез проводився на двох хребцях (вивихнутому і нижчележачому) за допомогою стрічки чи металевого дроту, або металевою конструкцією.

Проводилися наступні види оперативних утручань: декомпресивна ламінектомія і фіксація стрічкою - 36, декомпресивна ламінектомія і фіксація дротом або металевою конструкцією - 23. Дані методики дозволили створити достатню стабільність.

Серед недоліків методики варто підкреслити відсутність можливості видалення ушкодженого міжхребцевого диска, що в деяких випадках (4 спостереження) стало причиною наростання неврологічних порушень.

Переднім доступом при ускладнених переломо-вивихах оперативні втручання зроблені у 102 хворих з 242 потерпілих з даною патологією. Для стабілізації редукованих у нормальному анатомо-функціональному положенні хребців міжтіловим спондилодезом були використані керамічний ендопротез у 28 чи кісткові трансплантати в 11 хворих. Кістковий блок, що надалі утворився між хребцями, дозволив усунути нестабільність у даному сегменті.

Серед ускладнень у 7 хворих відзначений рецидив деформації хребта за рахунок поломки однієї з лопат ендопротеза чи перелому верхньо-зовнішнього кута тіла хребця. У цих хворих мали місце переломи верхівок нижньосуглобових відростків вивихнутого хребця, а у 5 - утрата висоти міжхребцевого проміжку через недостатню стабільність кісткового трансплантата і наростання кіфотичної деформації.

Реалізація ідеї первинної стабілізації за допомогою міжтілової пластини, що фіксується шурупами в тілах суміжних між собою хребців, здійснена у нашій модифікації (патент №40426А). Дана методика операції, проведена у 30 (43,5%) хворих, дозволила надійно стабілізувати ушкоджений сегмент хребта, виключити рухливість оперованих хребців і зсув імплантату, що розташований у міжхребцевій щілині, утворення кіфотичної деформації в посляопераційному періоді.

З метою підвищення стабільності проводилася в ряді випадків додаткова фіксація трансплантата. Застосовувалися різні керамічні ендопротези: з діоксиду цирконію чи гідроксилапатиту, а так само керамічні пластини.

Показанням до комбінованого доступу стало повне ушкодження опорних структур з розривом зв'язок, наявність заднього і переднього стиснення спинного мозку і його корінців кістковими структурами, що супроводжувалося неврологічними порушеннями в 24 потерпілих.

Вибір комбінованого доступу (передньо-заднього чи задньо-переднього) був обумовлений: характером ушкодження кістково-диско-зв'язкових структур, необхідністю відновлення правильного співвідношення в ушкодженому сегменті і запобігання вторинної деформації хребта, порушенням стабільності ушкодженого сегмента, терміном з моменту травми. На підставі цього розроблялася послідовність виконання етапів операції.

Оперативні втручання комбінованим доступом були виконані в два етапи у 9 потерпілих і одномоментно з поворотом хворого на 180 градусів у 15.

Прагнучи поєднати переваги операцій з переднім і заднім доступами для ліквідації передньої або задньої компресії спинного мозку і одночасно забезпечення відновлення опорного комплексу з жорсткою фіксацією шийного відділу хребта, проведена первинна стабілізація пластинами у 13 хворих при зчеплених повних вивихах з неврологічними порушеннями різного ступеня. Дана стабілізація передніх структур хребта забезпечує високу міцність спондилодезу і підвищує надійність операції.

Розроблений алгоритм передопераційного проектування хірургічного лікування, що містить чотири етапи. Метою першого етапу є визначення стабільності чи нестабільності ушкодження.

На другому етапі визначали параметри ушкодженого і суміжного хребетно-рухового сегмента. Аналіз ключових анатомічних співвідношень (визначення кута патологічного кіфозу, величини зсуву тіла, величини критичної відстані) сприяв вибору оперативного втручання.

На третьому етапі визначався метод хірургічного лікування. При ушкодженні переднього опорного комплексу (відламковий перелом тіла, компресійний перелом) здійснювалася передня декомпресія, корпродез аутотрансплантатом і стабілізація пластиною. Задній доступ і стабілізацію вибирали при переломах дужок і суглобних відростків із укоріненням у просвіт спинномозкового каналу і стисненням спинного мозку. При повних вивихах і переломо-вивихах методика операції полягає в передній дискектомії, відкритому вправлянні, відновленні висоти міжхребцевого проміжку і жорсткій фіксації пластиною. При однобічних вивихах вибирали керамоспондилодез. Одночасне ушкодження переднього і заднього опорного комплексів, зчеплений переломо-вивих визначають проведення комбінованого доступу з наступною стабілізацією передніми пластинами.

Четвертий етап - визначення параметрів стабілізуючої системи. На даному етапі визначають розміри тіла хребця в сагітальній і горизонтальній площинах, а також напрямок і глибину введення гвинтів, вибір аксіального радіуса вигину пластини.

Результати лікування оцінювали на основі соматичного статусу, рухових, чутливих, трофічних, тазових функцій у динаміці, ортопедичного статусу з моменту надходження до виписки.

Добрими результати лікування вважали тоді, коли в ранньому періоді відзначали значний регрес неврологічних розладів з відновленням у значній мірі рухових функцій верхніх і нижніх кінцівок (наростання м'язової сили на 1,5-2 і більш балів), появу контрольованого сечовипускання чи поліпшення функції тазових органів. Згідно представленим у таблиці даним, добрі результати лікування відзначені у 63 хворих з 344.

Задовільні результати лікування у вигляді незначного відновлення рухових функцій (наростання м'язової сили до 1 бала) у кінцівках, поліпшення чутливості і регрес трофічних порушень були відзначені у 119 хворих.

Динаміки стану і неврологічної симптоматики не було в 97 випадках. Погіршення неврологічної симптоматики у виді наростання парезу в кінцівках, порушення функції тазових органів відзначали у 12 потерпілих. Померли 53 потерпілих, летальність склала 15,4%.

При аналізі результатів лікування хворих у групах, в яких визначають ступінь важкості ушкодження спинного мозку за шкалою Frankel, чітко видно, що вони в значній мірі залежали від характеру ушкодження спинного мозку: чим значніший ступінь ушкодження, тим гірший результат лікування. Найбільш сприятливі результати лікування відзначали в групі D, де позитивні результати склали 74,4%. Незадовільні результати були в групі A, де летальність досягала 15,4%. У клінічній картині у потерпілих були виявлені грубі рухові, чутливі, трофічні порушення, що нерідко сполучалися з дихальними і судинними розладами. Померлих в інших групах не було.

Проведений порівняльний аналіз результатів лікування в залежності від використаних способів і методів лікування ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта.

При порівнянні результатів хірургічного лікування можна констатувати, що оперативні втручання з застосуванням первинної стабілізації хребта підтверджують перевагу даного способу лікування.

Основними принципами хірургічного лікування ускладнених переломо-вивихів і вивихів шийного відділу хребта є повна декомпресія спинного мозку і його корінців, відновлення нормальних анатомо-фізіологічних взаємин в ушкодженому сегменті, оптимальна стабілізація, атравматичність оперативної техніки і рання мобілізація.

Порівняльний аналіз лікування даної патології різними методами показав, що найкращі результати отримані при проведенні передньої дискектомії, відкритого вправлення з міжтіловим спондилодезом і первинною стабілізацією пластинами, а також при проведенні комбінованого способу, при якому частині хворих також проводилася первинна стабілізація пластинами.

Порівняльний аналіз результатів лікування в різні періоди дослідження показав, що в другому періоді дослідження, у порівнянні з першим, кількість добрих результатів лікування збільшилася в 2,8 разів, задовільних результатів - у 1,5 рази, зменшилася кількість хворих без динаміки чи з погіршенням неврологічних порушень.

Застосування передньої первинної стабілізації за допомогою пластин шийного відділу хребта по розроблених технологіях здійснено у 97 потерпілих: моносегментарна стабілізація здійснена у 52; бісегментарна - у 41; полісегментарна - у 4. Бікортикальна фіксація пластин зроблена у 84 потерпілих, монокортикальна - у 13.

Одночасно з керамікою на основі оксиду алюмінію (корунду) в хірургії хребта вперше були розроблені і керамічні імплантати з діоксиду цирконію. Досвід клінічного їхнього використання у 28 хворих показав більш високу міцність і тріщиностійкість, що дозволило значно зменшити розмір імплантата і забезпечити його кращу біосумісність.

Аналіз ускладнень при операціях переднім доступом і стабілізацією пластинами показав, що вони сталися від ушкодження поворотного нерва - 5; синдром Горнера - 1; ускладнення в післяопераційній рані на шиї - 3; ускладнення в місці взяття трансплантата - 17; поломка пластини чи гвинта - 2.

Аналіз результатів показав, що фіксуючі міжтілові металокерамічні пластини по передній поверхні тіл хребців є первинно стабілізуючим фактором і забезпечують оптимальні умови для формування кісткового блоку в ушкодженому сегменті, дозволяють виключити зовнішню фіксацію хребта, скоротити терміни стаціонарного лікування.

Передні пластини дозволяють досягти: корекції деформації з відновленням правильної осі хребта, усунення ймовірності зсуву трансплантата в ранньому післяопераційному періоді, забезпечення первинної післяопераційної стабільності, збільшення ймовірності утворення кісткового блоку, зменшення необхідності в зовнішній іммобілізації, скоротити терміни стаціонарного лікування.

Віддалені результати хірургічного лікування вивчали у 291 хворого з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта. Аналіз проводили по історіях хвороби при повторних надходженнях хворих і тих, що знаходилися в нейрохірургічних клініках Обласної лікарні відновного лікування, а також при контрольних оглядах у поліклініці і по розісланих анкетах. Принцип оцінки віддалених результатів лікування був заснований на використанні модифікованої шкали McCormick з оцінкою неврологічного статусу і якості життя хворих. Крім того, визначали стан стабілізації шийного відділу хребта і збереження внутрішніх фіксуючих пластин.

В результаті обстеження в 21 хворого неврологічний статус і якість життя відповідали першому ступеню, у 35 - другому ступеню, у 67 - третьому ступеню, у 17 - четвертому ступеню, у 9 - п'ятому ступеню. Протягом року вмерло 15 пацієнтів з важким ушкодженням спинного мозку.

Таким чином, у другому періоді дослідження в порівнянні з першим відзначалося неврологічних порушень чи мінімальних відхилень чутливості із збереженою щоденною активністю і відсутністю необхідності в медичній допомозі на 7,8% більше; наявність неврологічного дефіциту, при якому хворі могли самостійно пересуватися, але не були здатними підтримувати щоденну активність - на 8,5%. Виражені неврологічні порушення, при яких була потрібна стороння допомога при ходьбі чи наявне достовірне погіршення з боку верхніх кінцівок, зменшилось на 9,1%.

Досвід клінічного використання запропонованих технологій з первинною стабілізацією шийного відділу хребта свідчить про їхню значну перевагу перед іншими хірургічними методами лікування і забезпечує одержання позитивних функціональних результатів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми епідеміології, діагностики та лікування ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта, що виявляється у встановленні особливостей клінічних проявів і перебігу травматичної хвороби, визначенні діагностичних критеріїв, виявленні причин і механізму розвитку інфекційно-запальних ускладнень, структурно-функціональному обґрунтуванні тактики лікування, удосконалення декомпресійно-стабілізуючих технологій, зокрема застосуванні способів передньої первинної стабілізації хребта.

2. Клініко-епідеміологічними дослідженнями встановлено, що ускладнені ушкодження хребта в дорослого населення Донецька щорічно спостерігаються з частотою 0,074⁰/₀₀. Чоловіки отримують таку травму в 4 рази частіше, ніж жінки (відповідно 0,13 і 0,03⁰/₀₀), при чисельному складі жінок у 1,2 рази більше. Домінують ускладнені ушкодження шийного відділу хребта - 46,1%. Найбільш несприятливі дні отримання травм - дні відпочинку (субота і неділя), побутовий травматизм складає 60,1%.

3. Променеве дослідження (рентгенографія і КТ) визначає характер кісткового ушкодження хребта і деформації хребтового каналу та його просвіту, що дає можливість орієнтовно судити про стан спинного мозку. Зсув тіл хребців і зменшення критичної відстані між хребцями супроводжується тяжким ушкодженням спинного мозку кістковими структурами. Структурно-морфологічні зміни в спинному мозку та його оболонок дозволяє виявити МРТ та КТ-міелографія.

4. Наявність інфекції сечовивідних шляхів при тяжких ушкодженнях спинного мозку супроводжується вираженими імунологічними змінами: лейкоцитозом, збільшенням змісту Т - лімфоцитів і показників, що характеризують клітинну активність неспецифічної ланки імунної системи (ФА, ФІ, НСТ - тест) та дисбалансом нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва, носа і поверхні шкіри. Дихальні порушення супроводжуються більш вираженим лейкоцитозом з підвищенням лейкоцитарного індексу інтоксикації, значним збільшенням продукції інтерлейкіна IL-1 і TNF-, що характеризують розвиток синдрому системної запальної відповіді.

5. В гострому періоді біохімічні зміни в сироватці крові залежать від ступеня ушкодження спинного мозку. Тяжкі ушкодження спинного мозку супроводжуються підвищеною інтенсивністю процесів мобілізації глюкози з порушенням її утилізації клітинами; катаболізмом білків, що характеризується гіпопротеінемією і гіпоальбумінемією та різким збільшенням вмісту креатинину і сечовини, інтенсивним синтезом острофазових білків; катаболізмом ліпідів і зниженням вмісту холестерину зі збільшенням концентрації первинних продуктів їх окислення - дієнових конъюгатів. Гіперактивність лізосомальних ферментів не залежить від ступеня ушкодження спинного мозку і викликається змінами проникності лізосомальних мембран кліток.

6. Основними збудниками інфекції сечовивідних шляхів (в 56,4% спостережень) є бактерії сімейства P. aeruginosa, Enterobacteriacecae, E. faecalis, котрі виділяються у виді монокультур та бактеріальних асоціацій. Колонізація сечі збудниками зростає до 7 доби, досягаючи максимуму до 14 доби. В цей період над всіма збудниками інфекції перевалює внутрілікарняна інфекція про що свідчить висівання P. аeruginosae. Двохетапна методика відведення сечі дозволяє зменшити колонізацію сечового міхура при нейрогенних порушеннях і скоротити терміни відновлення рефлекторного чи довільного акта сечовипускання в 1,5 рази.

7. Інфекційно-запальні ускладнення з боку органів дихання виникають у 66,3% пацієнтів, що є причиною летальних наслідків у 40,7% потерпілих. В структурі синдрому поліорганної дисфункції недостатність органів дихання займає провідне місце. Є прямий зв'язок процесів у вогнищі основного ушкодження спинного мозку зі вторинними змінами у стовбурі та з порушеннями функції внутрішніх органів при тяжких ушкодженнях шийного відділу спинного мозку. Виявлені найбільш характерні зміни з боку внутрішніх органів: порушення кровообігу (набряк строми, періваскулярний набряк, венозне повнокров'я, геморагії, некрози, мікротромбози й інше); ознаки клітинної дистрофії і деструкції; ознаки гнійно-септичного ушкодження.

8. Встановлено, що при розвитку поліорганної дисфункції виникає декомпенсація дихальної функції і серцево-судинної системи в 100%, энцефалопатія - у 73,5%, ендогенна інтоксикація - у 64,7%, ниркова дисфункція - у 31,8%, печінкова недостатність - у 29,4%, недостатність органів шлунково-кишкового тракту - 23,5% спостережень. Зниження летальності на 6,3% у хворих з дихальними ускладненнями підтверджує ефективність запропонованого комплексу лікувальних заходів у хворих з ускладненою травмою шийного відділу хребта.

9. При нестабільних ушкодженнях застосування розробленої технології передньої стабілізації хребта створює оптимальні умови для формування кісткового блоку в ушкодженому сегменті, дозволяє виключити зовнішню фіксацію хребта і забезпечити достатню мобільність хворим. Розроблена конструкція пластин дозволяє досягти оптимальної і надійної фіксації, що забезпечує функцію опори при згинанні і функцію стягування при розгинанні шийного відділу хребта і створює додаткову фіксацію аутотрансплантата.

10. Абсолютними показами використання передньої первинної стабілізації при неврологічній симптоматиці є: 1) багатовідламкові переломи тіл хребців з розходженням кісткових відламків; 2) компресійний перелом при втраті більше Ѕ висоти тіла хребця з ушкодженням міжхребцевого диска; 3) вивихи і переломо-вивихи; 4) підвивихи; 5) травматичні грижі диска зі зсувом у хребтовий канал. Відносними показами є: 1) деформації хребтового каналу на тлі деформуючого спондильозу, 2) компресійний перелом з ушкодженням міжхребцевого диска. Протипоказами до передньої стабілізації є: 1) поєднане ушкодження хребта і спинного мозку з внутрішніми органами, черепно-мозковою травмою та опорно-руховим апаратом з тяжкими проявами травми і наявністю травматичного шоку; 2) декомпенсований соматичний стан потерпілого; 3) інфекція шийної зони.

11. Упровадження розроблених технологій передньої первинної стабілізації дозволяє домогтися збільшення добрих результатів лікування в 2,8 рази, задовільних результатів - у 1,5 рази в порівнянні з попередніми методами. Покращити на 16,7% кількість хворих без динаміки неврологічних порушень; виключити розвиток ускладнення і кіфотичної деформації після операції; скоротити середню тривалість ліжкового режиму до 90,5 днів і стаціонарного лікування до 36,73 днів. Отримані позитивні функціональні результати дозволяють поліпшити якість життя у 7,8% хворих. Знизити летальність у 1,8 раз.

Практичні рекомендації

1.Потерпілі з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта вимагають транспортної іммобілізації і доставки безпосередньо з місця травми в спеціалізовану лікувальну установу.

2.Оглядова спондилографія є обов'язковим методом оцінки ушкодження кісткових структур. Деталізація травматичних змін хребта і спинного мозку здійснюється КТ і МРТ.

3.Розвиток інфекційно-запальних ускладнень приводить до збільшення порушень метаболізму, ендогенної інтоксикації та підвищеної продукції цитокінів, що вимагає терапевтичних заходів.

4.При дихальній недостатності ШВЛ крізь трахеостому в примусовому чи допоміжному режимі полегшує санацію трахеобронхіального дерева і проводиться під контролем параметрів газообміну.

5.Постійна катетеризація сечового міхура при нейрогенних порушеннях з застосуванням закритих дренажних систем зменшує ризик розвитку інфекції.

6.Передопераційне планування хірургічного лікування включає: а) визначення стабільності чи нестабільності ушкодження; б) визначення параметрів ушкодженого і суміжного сегментів; в) вибір методу хірургічного втручання; г) визначення параметрів стабілізуючої системи.

7.Пластини з регульованим розташуванням шурупів забезпечують надійність фіксації.

8.Прогноз виходів травми здійснюється за шкалою Гумоненко Е.К. та ін., ризик розвитку пневмонії визначається при сумі діагностичних коефіцієнтів, більшій + 20.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ