Особливості нейроендокринної адаптації новонароджених від матерів з залізодефіцитною анемією

Дослідити перебіг вагітності та її ускладнень за наявності у жінок ЗДА різного ступеня тяжкості.

Дослідити характер та особливості адаптації новонароджених, внутрішньоутробний розвиток яких відбувався на тлі ЗДА І, ІІ і ІІІ ступеня.

Визначити стан ендокринної системи новонароджених в умовах ЗДА матері І, ІІ, і ІІІ ступеня тяжкості.

Дослідити характер адаптації новонароджених, що народились у стані асфіксії різного ступеня від матерів із ЗДА різного ступеня тяжкості.

Дослідити гормональний гомеостаз у новонароджених, внутрішньоутробний розвиток яких відбувався на тлі ЗДА матері, та які народилися в асфіксії різного ступеня тяжкості.

Визначити умови та маркери порушення адаптації у новонароджених, внутрішньоутробний розвиток яких відбувався на тлі ЗДА матері.

1. Матеріали і методи дослідження

Відповідно до мети і завдань проведено обстеження 120 вагітних жінок із гіпохромною залізодефіцитною анемією і 20 здорових вагітних, які становили контрольну групу, а також новонароджених від них в РНП. Залежно від рівня гемоглобіну вагітні жінки з ЗДА були розподілені на 3 підгрупи (ВОЗ, 1991).

За загальною схемою досліджено скарги, анамнез вагітних, наявність шкідливих звичок, професійних шкідливих умов, перенесених захворювань, умов праці та побуту, проаналізовано алергологічний анамнез. Особливу увагу звернено на наявність хронічних соматичних захворювань, тривалість їх перебігу, частоту загострення. Акушерське дослідження визначалось акушером-гінекологом за встановленим протоколом, згідно наказу МОЗ України. З'ясовувалися гестаційний термін вагітності, позиція, вид плоду, характер його серцебиття. Всім вагітним проводилося визначення: загального аналізу крові, загального аналізу сечі, визначення рівня сироваткового заліза, при необхідності - трансферину у сироватці крові, RW і ВІЛ, HbsAg, бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження уретри, ендоцервікального вмісту, піхвової флори. Для ідентифікації мікробного фактору була використана лабораторія імуноферментного аналізу “Еббот” (США) з комерційним набором на TORCH-інфекцію, а також гриби рода Кандіда (C. albicans), хронічну гонорею, зі з'ясуванням наявності мікоплазм і гарднерел, вірусів (ВПЧ, ВПГ I i II типу, CMV). Для з'ясування стану внутрішньоутробного пацієнта-плода визначався біофізичний профіль плоду, проводилася кардіотокографія зі стресовими та безстресовими тестами, здійснювався кардіомоніторний контроль плоду при пологах і моніторний контроль новонародженого в РНП.

У вагітних за 3-4 години до пологів визначали концентрацію таких гормонів: (F, T3, T4, ТСГ, ТТГ, Е2, Е3, P) у периферичній крові методом РІА, за допомогою стандартних наборів КІТ (Білорусь, Чехія).

Було проведено клініко-лабораторні обстеження 120 новонароджених, матері яких страждали на ЗДА різного ступеня тяжкості. Контрольна група складалася із 20 новонароджених від здорових матерів. Обстеження новонароджених проводилося в три етапи: при народжені, на 3-ю, 7-у добу, при необхідності і в більш пізній період. Лабораторне дослідження крові включало визначення Hb, Ht, еритроцитів, лейкоцитарної формули та ендокринного гомеостазу, який досліджувався методом радіоімунного аналізу. В крові визначалися рівні таких гормонів: (F, T3, T4, ТСГ, ТТГ, Е2, Е3, P).

Усім новонародженим з метою визначення наявності пологових травматичних пошкоджень ЦНС було проведене скринінгове ультразвукове дослідження головного мозку з використанням ультразвукового апарату “Aloka-630” з механічними секторальними датчиками частотою 7,5 і 5 МГц.

Клініко-неврологічне обстеження новонароджених дітей проводилося з першої доби життя спільно з невропатологом. Отриманий матеріал був статистично оброблений за допомогою пакету прикладних програм “Statgraphics” на персональному комп'ютері “Pentium-II” з вивченням критеріїв вірогідності різниці статичних сукупностей Стьюдента, Фішера, а також парного кореляційного аналізу.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Проведені дослідження 120 вагітних із ЗДА показали, що на тлі ЗДА екстрагенітальна патологія у жінок основної групи мала місце у кожної другої пацієнтки. Втричі частіше виявлялися захворювання органів сечовидільної системи, у 22,8% випадків - хвороби серцево-судинної системи, у 14% - захворювання шлунково-кишкового тракту, у 12,4% хворих - патологія гепатобіліарної системи. У кожної третьої жінки із ЗДА були виявлені хронічні джерела екстрагенітальної інфекції. У 65,8% жінок вагітність перебігала на тлі гострих захворювань верхніх дихальних шляхів, хронічного тонзиліту. Фізіологічні пологи були у 35,9% вагітних основної групи і у 100% вагітних контрольної групи. Ускладнення в пологах були у кожної другої жінки основної групи. Так, у 40% випадків спостерігався несвоєчасний розрив плодових оболонок, патологічний прелімінарний період - у 35,8% випадків, аномалії пологової діяльності - у 30% випадків, обвиття пуповини - у 9,7% випадків.

Поєднання пізнього гестозу із ЗДА частіше спостерігалось у жінок із ЗДА ІІІ ступеня (у кожної другої вагітної), не спостерігалось у жінок першої підгрупи, а у вагітних другої підгрупи тільки у 22,5% випадків. При поєднанні пізнього гестозу із ЗДА у хворих виявлялась еозинофілія крові, особливо часто у вагітних ІІІ підгрупи (54,7%). Розвиток пізнього гестозу на тлі ЗДА та еозинофілії крові поєднувався в 25% випадків з народженням немовлят у асфіксії, яка частіше реєструвалась у дітей третьої підгрупи, про що свідчила їх низька оцінка за шкалою Апгар. П'ятеро дітей (12,5%) отримали при народженні 2-4 бали, 14 (35%) - 5-6 балів зі збереженням цього рівня до 5-ї хвилини, що вимагало переводу їх на штучну вентиляцію легень і проведення інтенсивної терапії. Порушення кардіореспіраторної адаптації у вигляді аритмічності і задишки (більше 60 за 1 хвилину) спостерігалось у кожної третьої дитини ІІІ підгрупи, у кожної четвертої - ІІ підгрупи і у кожної восьмої - І підгрупи. Такі порушення зовсім не спостерігались у дітей контрольної групи. Маса тіла новонароджених першої підгрупи майже не відрізнялася від маси тіла здорових новонароджених. Вага дітей другої підгрупи була вже трохи меншою, а в третій підгрупі ця різниця була вже суттєва (р<0,05). Затримку внутрішньоутробного розвитку було діагностовано у 23 (19,4%) із загальної кількості обстежених новонароджених, з яких у другій підгрупі ця патологія була підтверджена тільки в 8 (7,6%) новонароджених. Перинатальна гіпотрофія частіше спостерігалась у дітей ІІІ підгрупи, де вона реєструвалася у 2-3 рази частіше і становила 23,4% від загальної кількості спостережень.

Неврологічна симптоматика мала місце у 72 (60%) новонароджених, з яких синдром гіперзбуджуваності - у 46 (30,8), пригнічення - у 21 (17,5%), судомний - у 5 (4,1%) новонароджених. При цьому в дітей третьої підгрупи ці симптоми спостерігалися у 3 рази частіше, ніж у новонароджених першої підгрупи, а у новонароджених другої підгрупи спостерігалися у 50% випадків.

Із перехідних станів токсична еритема (ТЕ) була виявлена у 53 (43,9%) новонароджених і, частіше за все, це були діти третьої підгрупи 27 (72,5%). При цьому ТЕ завжди супроводжувалася помірним або високим рівнем еозинофілії крові. При обмеженій (невираженій) ТЕ ми визначали помірну еозинофілію - 4-5%, а при генералізованій (вираженій) ТЕ рівень еозинофілів у крові сягав 6-13%. Еозинофілія крові спостерігалася у 44,1% дітей основної групи, що клінічно проявлялося порушенням загального стану дітей (млявість або неспокій, підвищення температури тіла, набряк слизової оболонки носу). Найбільша кількість цих дітей була в третій підгрупі, у яких високий рівень еозинофілів до 5-ї доби життя визначався вже у 67,5% випадків.

Підтверджено той факт, що у новонароджених від матерів із ЗДА спостерігається уповільнення відновлення маси тіла з тенденцією до більш тривалої її втрати. Так, у новонароджених І підгрупи первинна втрата маси тіла та її відновлення практично збіглися з групою контролю, де новонароджені у 74,6% випадків відновлювали перинну масу тіла на 5-ій добі, а в 34,4% - навіть на 4-ій добі життя. У ІІ підгрупі це спостерігалося на 8-ій добі, а у дітей ІІІ підгрупи, як правило, на 11-ій добі життя.

Незважаючи на максимальні переваги, які дає спільне перебування матері і дитини, лише 30% немовлят основної групи могли перебувати разом із матерями вже з перших хвилин життя. Переважно це були новонароджені від матерів із ЗДА І ступеня - 52,5% випадків, при цьому кожна друга дитина третьої підгрупи знаходились на педіатричному посту, а 42,5% дітей цієї підгрупи мали відстрочене спільне перебування після проведення курсу лікування.

При аналізі клінічних показників крові у новонароджених І і ІІ підгруп у перший день життя суттєвих відмінностей у кількості гемоглобіну (Hb) і формених елементів крові не виявлено. Незначне підвищення Hb (p>0,05) у новонароджених з поступовим його зниженням на 7-у добу мало більш компенсаторне значення, при цьому реєструвалося більш повільне його зниження в РНП. У новонароджених ІІІ підгрупи досліджувані показники червоної крові (еритроцити, гемоглобін, Ht) вже мали вірогідну різницю (p<0,01), що сприяло збільшенню кисневої ємності крові.

Рис. 1. Порівняльна динаміка рівня (Т3) у обстежених хворих і здорових новонароджених

Дані клінічних проявів адаптації у новонароджених, що народилися в асфіксії, свідчать, що у неонатальному періоді виникає складна перебудова основних фунуціональних систем і, в першу чергу, це стосується гіпофізарно-тиреоїдної системи. Так, вміст Тз і Т4 був знижений у всіх дітей основної групи, але найбільш значне зниження виявлялося у дітей ІІІ підгрупи (p<0,05) (рис. 1).

Суттєво була знижена і функціональна активність Т4 (рис. 2), оскільки були порушені його фізіологічні співвідношення з основним транспортом ТЗГ.

Рис. 2. Порівняльна динаміка Т4 у обстежених хворих і здорових новонароджених

Асфіксія різного ступеня тяжкості призводила до ще більшого зниження Т3 з тенденцією до зниження Т4. При цьому рівень Т3 корелював з тяжкістю клінічних проявів захворювання (r - = - 0,55). Дефіцит тироксину, можливо, обумовлений, з одного боку, високою потребою в ньому новонароджених, а, з іншого - недостатнім синтезом цього гормону щитовидною залозою плоду. У 69,3% новонароджених від матерів із ІІ ступенем ЗДА, які перенесли асфіксію різного ступеня тяжкості, спостерігалося значне зниження рівня Т3 і Т4, що, ймовірно, сприяло більш економному споживанню кисню в умовах його внутрішньоутробного дефіциту. Враховуючи, що у стані асфіксії різного ступеня тяжкості народилося більше 90% дітей третьої підгрупи, зниження рівня Т3 і Т4 у останніх також сприяло більш економному споживанню кисню в умовах внутрішньоутробної гіпоксії. У немовлят другої підгрупи при народженні спостерігалося значне підвищення концентрації ТТГ, яке було на 34,5% вище порівняно зі здоровими. Однак до третьої доби рівень цього гормону знизився (у 4 рази) та досяг величини 2,45± мМЕ/л, що майже удвічі нижче показників здорових новонароджених. У немовлят третьої підгрупи при народженні було помічене значно більше підвищення концентрації ТТГ з її подальшою динамікою, аналогічно з немовлятами ІІ підгрупи.

Пристосувальні реакції новонароджених на першій добі РНП значною мірою залежать від гормонального статусу, який визначається стероїдними гормонами. У всіх новонароджених основної групи нами встановлено низький вміст естрадіолу і естріолу в плазмі крові. Навіть у немовлят першої підгрупи рівень як естрадіолу, так і естріолу був суттєво нижчим, ніж у дітей контрольної групи (р<0,05). Відзначалася сильна кореляційна залежність плазменого рівня естріолу від ступеня вираженості асфіксії і постгіпоксичних станів (r = + 0,74).

Вміст прогестерону у обстежених нами новонароджених від матерів з І ступенем залізодефіцитної анемії вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника у здорових дітей, але до 7-ї доби раннього неонатального періоду намічалася суттєва тенденція до його зниження (р<0,05), що було пов'язано із зникненням циркуляції статевих гормонів матері з організму новонароджених. Динаміка цього гормону була аналогічна й у новонароджених ІІ та ІІІ підгрупи. Це слід враховувати, оскільки у патогенетичних механізмах гормональної адаптації відіграє роль не тільки концентрація гормонів та їх співвідношення, але й темп їх виведення.

Достовірні відмінності кортикостероїдного профілю плазми крові були встановлені вже у дітей першої і контрольної групи, а також у немовлят, народжених у асфіксії. ЗДА І ступеня призводила до збільшення кількості кортизолу у пуповинній крові. Однак до 7-ї доби життя його вміст залишався більш низьким порівняно із здоровими дітьми (р<0,01) і протягом всього раннього неонатального періоду, при цьому існував від'ємний кореляційний зв'язок із гормонами матері (p < 0,01).

Рис. 3. Порівняльна динаміка рівня кортизолу у здорових немовлят і новонароджених І-ІІІ підгруп

У дітей, розвиток яких відбувався на тлі ЗДА вагітної ІІ і ІІІ ступеня, концентрація кортизолу з 3-ї до 7-ї доби їх життя безперервно зменшувалася, досягаючи більш низького його вмісту, ніж у немовлят І підгрупи (р<0,01), що, ймовірно, було пов'язано із виведенням з організму новонародженого глюкокортикоїду материнського походження. Вірогідних відмінностей між вмістом кортизолу у дітей ІІ і ІІІ підгруп ми не відзначили (рис. 3), хоча середнє його значення, в останньому випадку, було трохи знижено. У немовлят, народжених у асфіксії, рівень кортизолу в пуповинній крові значно зменшувався з подальшою його стабілізацією протягом 2-3 днів життя. Рівня показника здорових новонароджених цей гормон не досягав навіть до 7-ї доби РНП. Нами встановлено взаємозв'язок між вмістом кортизолу крові в пуповині, тяжкістю асфіксії і ступенем анемії. Так, при легкому ступені асфіксії рівень кортизолу вірогідно підвищувався (р<0,05), що було відповіддю організму плоду на влив гіпоксичного фактору і пологового акту, а до кінця раннього неонатального періоду рівень його став менше, ніж у здорових немовлят. При тяжкій асфіксії вміст кортизолу був значно нижчим (р<0,01), ніж первинний його вміст у здорових новонароджених, що було спричинено значним пригніченням глюкокортикоїдної функції кори наднирників плоду, дисфункцією фетоплацентарного комплексу в результаті вираженої гіпоксії. Все це призводило, в подальшому, до надмірного напруження адаптаційно-компенсаторних механізмів новонародженого.

Таким чином, дослідження новонароджених, матері яких страждали на ЗДА різного ступеня тяжкості, виявило: первинне пригнічення функціональної системи щитовидної залози, порушення конверсії Т4 і Т3, розлад функціонального стану системи Т4, ТЗГ, ТТГ, низький вміст естріолу, естрадіолу і прогестерону в плазмі крові та низький вміст кортизолу на 3-ю та 7-у добу, що було розцінено як можливе виснаження адаптаційних можливостей організму внаслідок пригнічення функціональної активності статевих залоз та кори наднирників. Зниження у немовлят функції наднирників визначало максимальну напругу гормональної адаптації для забезпечення пристосувальних реакцій на першому тижні післянатального життя, що призводило, в цілому, до несвоєчасного включення нейроендокринної регуляції адаптаційних процесів.

Висновки

залізодефіцитний гормональний анемія внутрішньоутробний

1. Перебіг вагітності на тлі ЗДА IІ й IIІ ступеня відбувається з екстрагенітальною патологією у кожної другої жінки, при цьому захворювання сечовидільної системи виникають у 36,2% випадків, хронічні джерела інфекції виявлено у 41,7% обстежених, а в 37,8% вагітність перебігала на тлі ГРВІ, хронічного тонзиліту. Аномалії пологової діяльності спостерігалися у 30% пологів, при цьому у кожної третьої породіллі мав місце передчасний розрив плідного міхура і патологічний прелімінарний період у 35,5% випадків.

2. За наявності ЗДА матері клінічні порушення відмічаються у 59,1% новонароджених та залежать від ступеня тяжкості анемії. Неврологічна симптоматика новонароджених при цьому коливається в межах 17,5-72,5%, токсична еритема - в 15-67,5%, розлади дихання - в 12,5-32,5%, затримка внутрішньоутробного розвитку - в 7,6-23,4%, уповільнене відновлення початкової маси тіла - з 5 до 11 доби, в залежності від ступеня анемії.

3. У новонароджених спостерігалися зміни в ендокринному гомеостазі, вираженість яких залежала від ступеня 3ДА. У всіх новонароджених обстежених підгруп, визначалася недостатність гіпофізарно-тиреоїдної системи: концентрація Т3 і Т4 знижувалася у 1,2 рази, ТТГ підвищувався у 1,2 рази. Вміст естріолу, естрадіолу знижувався втричі, а рівень кортизолу на 38,3% порівняно із здоровими.

4. Народження дитини в асфіксії при ЗДА І ступеня зростає на 8,3%, при ЗДА II ступеня на 20,8% і при ЗДА ІІІ ступеня на 30,0%, при цьому неврологічна симптоматика збільшується на 55%, розлади дихання - на 20,0%, токсична еритема - на 52,5%.

5. Ендокринні порушення у немовлят, народжених в асфіксії, спостерігались у дітей всіх підгруп, при цьому найбільш виражені зміни спостерігалися в підгрупі новонароджених від матерів із ЗДА ІІІ ступеня. Концентрація рівня Т3 у них зменшувалась на 19,7%, а Т4 на 23,6% і була більш вираженою, ТТГ підвищено у 1,5 рази, вміст естрадіолу, естріолу знижувався в 4 рази, рівень кортизолу зменшувався на 36,6% порівняно з дітьми, що народилися без асфіксії.

6. Умовами порушення адаптації новонароджених є ЗДА II i III ступеня в поєднанні з пізнім гестозом, при цьому маркерами дезадаптації можна вважати ті, що частіше зустрічаються: респіраторні розлади, токсична еритема, еозинофілія крові.

Практичні рекомендації.

1. Диспансерне спостереження вагітних із ЗДА II i III ступеня має включати профілактичне лікування анемії, як до так і під час вагітності, оскільки їх захворювання є причиною порушення адаптації у новонароджених.

2. Немовлята, народжені від жінок, вагітність яких перебігала на тлі ЗДА в поєднанні з клінічними порушеннями вагітності (пізній гестоз, загроза переривання), повинні бути під активним наглядом у групі ризику, оскільки це є загрозою порушення адаптації в РНП.

3. Вагітних із ЗДА та еозінофілєю крові та її клінічними проявами слід зарахувати до групи ризику з розвитку ускладнень вагітності і перинатальної патології, що потребує диференційованого підходу до спостереження за ними в жіночій консультації разом з гематологом ще до настання вагітності та під час її виношування.

4. Немовлята від матерів із ЗДА II i III ступенів, народжені в асфіксії середнього і тяжкого ступенів, повинні бути під наглядом, оскільки в них має місце порушення гормональної адаптації.

Література

1. Нагорнюк В.Т. Оцінка ризику розвитку патологічних станів у ранньому неонатальному періоді у доношених новонароджених з гіпотрофією // ПАГ. - 1999. - № 2. - С.92-94.

2. Нагорнюк В.Т. Оцінка значення факторів перинатального ризику для стану здоров'я новонароджених та дітей першого року життя // ПАГ. -1999. - № 2. - С.94-95.

3. Дубоссарська З.М., Нагорнюк В.Т. Патогенетичний варіант діагностичної програми з урахуванням еозинофілії крові як маркера гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку // Медичні перспективи. - 2001. - № 4. - С.92-96.

4. Нагорнюк В.Т. Медикаментозна алергія у новонароджених і вагітних з залізодефіцитною анемією // Медичні перспективи. - 2002.- № 3.- С.52-53.

5. Нагорнюк В.Т. Рівень гормонально-метаболічної адаптації новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Зб. Наук. праць “Питання валеології і екології в традиційній та нетрадиційній медицині”. - Д.: Поліграфіст, 1997. - С.83-85.

6. Жигиль И.М., Нагорнюк В.Т., Леви С.В. Эозинофилия. Симптом или заболевание? - Д.: Промінь. - 1999. - 92с.

Размещено на Allbest.ru