Морфогенез спільної жовчної протоки у ранньому періоді онтогенезу людини

Размещено на http://allbest.ru

MІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

УДК 611.367.013

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МОРФОГЕНЕЗ СПІЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ У РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ОНТОГЕНЕЗУ ЛЮДИНИ

14.03.01 - нормальна анатомія

РЯБИй Сергій Ілліч

Вінниця - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України (м. Чернівці).

Науковий керівник: доктор медичних наук Макар Богдан Григорович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Черкасов Віктор Гаврилович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри нормальної анатомії

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України, кафедра нормальної анатомії

Захист відбудеться 09.02.2005 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.02 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий 13.12. 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.В. Власенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема нормального внутрішньоутробного розвитку біліарної системи організму зумовлена зростанням рівня її природженої та набутої патології (Ю.Г.Дегтярев, 2001; М.Ю.Ничитайло та ін., 2004). Досить поширені функціональні розлади жовчних шляхів, в основі яких є порушення нормальної діяльності біліарних сфінктерів, що часто спричинені дефектами їх пренатального формування (Н.И.Урсова, 2003; Л.В.Черешнюк та ін., 2002; T.Wehrman et al., 2001). Частота природжених вад жовчних проток становить близько 6-8% від усіх вад розвитку і не має тенденції до зниження (В.Н.Запорожан та ін., 2000; В.І.Сушко та ін., 2002). Найбільша кількість вад трапляється в ділянці спільної жовчної протоки (СЖП) і відзначається тяжким перебігом із частим розвитком фатальних ускладнень, складністю своєчасної діагностики та труднощами оперативної корекції (І.П.Галочка, 2002; А.Ю.Разумовский и др., 1999). Зростання хірургічної активності не завжди призводить до задовільних результатів лікування цієї патології (Д.Ю.Кривченя, В.В.Яременко, 2002; Ф.Г.Назыров и др., 2002). Значна частка ускладнень після операцій на органах гепатобіліарної системи зумовлена нетиповою анатомією жовчних проток (В.П.Кочуков и др., 2004; D.T.Abuladze, 2002). Для покращання результатів лікування та запобігання ускладнень необхідні не лише окремі відомості про індивідуальні варіанти будови жовчних проток, а й знання морфологічних передумов та особливостей їх формування в пренатальному періоді розвитку (В.М.Ватаман, Б.І.Слонецький, 1998; D.Kluth, W.Lambrecht, 1997). Швидкий розвиток малоінвазивної біліарної хірургії вимагає глибоких знань мікроанатомії жовчних проток, яка є основою для розробки малотравматичних та органозберігаючих способів оперативних втручань (А.С.Балалыкин и др., 2004; И.И.Каган, 1999; А.Э.Степанов и др., 2004).

Роботи з вивчення внутрішньоутробного розвитку біліарної системи здебільшого фрагментарні і стосувалися будови та кровопостачання лише деяких позапечінкових проток та жовчного міхура (О.В.Канцер, 1999; В.П.Унгурян, 1999; V.Vijayalaxmy, Tan Carolyn, 1997). Дослідження розвитку СЖП проводилися попутно, мали описовий характер, що не дає повного уявлення про її пренатальний морфогенез. Крім того, у них наведені досить суперечливі дані щодо термінів закладки, формоутворення та динаміки зміни топографії СЖП у різні періоди пренатального онтогенезу людини. Деталі мікроанатомії позапечінкових жовчних проток вивчені переважно в дорослих (Н.Л.Кернесюк и др., 2002; Г.П.Кялян, А.В.Азнаурян, 1995; С.Н.Лященко, Д.Ю.Коновалов, 2002; А.П.Сусло, 2002). Недостатньо з'ясованими залишаються питання походження та мікроскопічної будови м'язових замикачів СЖП і печінково-підшлункової ампули (Л.Л.Колесников, 2000; С.Н.Лященко, 1999).

Отже, актуальність даного дослідження зумовлена потребою цілісних відомостей про особливості структурних перетворень СЖП, її м'язового замикального апарату та артеріального русла впродовж внутрішньоутробного розвитку для з'ясування критичних періодів розвитку і морфологічних передумов можливого виникнення деяких її природжених вад та індивідуальних анатомічних варіантів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної планової наукової роботи кафедр анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії “Розвиток і становлення топографії стінок тулуба в пренатальному періоді онтогенезу людини” (№ держреєстрації 01.00U 005003; шифр ІН.07.00.0001.00). Автор є виконавцем теми, особисто здійснив морфологічне дослідження щодо морфогенезу спільної жовчної протоки у зародків, передплодів, плодів та новонароджених людини.

Мета дослідження. З'ясувати особливості морфогенезу спільної жовчної протоки впродовж усього внутрішньоутробного періоду розвитку людини та в новонароджених.

Для досягнення мети дослідження поставлені наступні задачі:

1. Уточнити терміни, джерела і місце закладки спільної жовчної протоки, вивчити формотворення та динаміку зміни її розмірів і топографії впродовж усього внутрішньоутробного розвитку та в новонароджених.

2. Визначити терміни і місце закладки м'язових замикачів спільної жовчної протоки та печінково-підшлункової ампули, виявити особливості їх будови в різні періоди пренатального онтогенезу.

3. Дослідити формування артеріального русла спільної жовчної протоки впродовж внутрішньоутробного періоду розвитку, з'ясувати особливості кровопостачання різних її відділів та великого сосочка дванадцятипалої кишки в новонароджених.

4. Встановити критичні періоди пренатального розвитку спільної жовчної протоки та морфологічні передумови виникнення варіантів будови та деяких її природжених вад у плодів та новонароджених.

Об'єкт дослідження: пренатальний морфогенез біліарної системи людини.

Предмет дослідження: спільна жовчна протока.

Методи дослідження. Мікроскопія серій гістологічних зрізів - для вивчення закладки і будови СЖП, її м'язових замикачів та кровоносного русла. Графічне та пластичне реконструювання - для з'ясування форми, становлення топографії СЖП та джерел її кровопостачання в зародків і передплодів. Макро-мікропрепарування - для вивчення будови і змін топографії СЖП у плодів та новонароджених. Ін'єкція з подальшим просвітленням, рентгенографією - для уточнення деталей топографії СЖП та особливостей будови її кровоносного русла в плодів і новонароджених. Морфометрія - для з'ясування динаміки зміни розмірів СЖП у плодів та новонароджених. Цифрові дані оброблені варіаційно-статистичним методом.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою адекватних та інформативних морфологічних методів дослідження проведено комплексне вивчення структурно-просторових перетворень СЖП у хронологічній послідовності від її закладки і до народження дитини включно, що дозволило отримати ряд нових даних. На відміну від відомих досліджень, показано, що зачаток СЖП у 4-тижневих зародків має просвіт, а зачаток м'язового сфінктера печінково-підшлункової ампули формується в товщі великого сосочка дванадцятипалої кишки незалежно від її м'язової оболонки. Доведено, що ріст СЖП впродовж плодового періоду відбувається нерівномірно, із періодами прискорення та уповільнення. Визначені критичні періоди розвитку СЖП, які відповідають 6-9 тижням, 4 і 8 місяцям пренатального онтогенезу. Результати дослідження будови артеріального русла СЖП у пренатальному періоді онтогенезу виявилися теоретичною основою для розробки оригінального „Способу моделювання стриктури спільної жовчної протоки” (Декл. пат. № 59126 А).

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційного дослідження поглиблюють та розширюють уявлення про віковий морфогенез СЖП людини і можуть бути морфологічною основою для розробки діагностичних критеріїв своєчасного виявлення деяких її природжених вад, а також удосконалення існуючих та пошуку нових способів хірургічного лікування її захворювань у дітей раннього віку.

Одержані дані можуть бути використані при виданні навчальних посібників, підручників, атласів, монографій з ембріології, анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії в розділах, присвячених питанням розвитку та будови гепатобіліарної системи людини.

Спеціально розроблені й апробовані під час виконання дисертації нові способи та пристрої для морфологічних досліджень (Декл. пат. №59125А, №59127А; рацпропозиції №30/03, №4/04, №6/04) можуть використовуватись при виконанні наукових робіт. Результати проведеного дослідження впроваджено в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів на кафедрах анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії, Луганського державного медичного університету, Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Особисто проаналізовано наукову літературу за темою дисертації, поставлено мету і сформульовано задачі дослідження, визначено обсяг та методи дослідження, зібрано трупний матеріал і виконано всі морфологічні дослідження. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, узагальнено результати дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації, написано всі розділи дисертації, підготовані матеріали до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та висновки дисертації оприлюднені та обговорені на ІІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України (Київ, 2002); науковій конференції “Вікові аспекти чутливості організму до ксенобіотиків” (Чернівці, 2002); Міжнародному конгресі „Розвиток у морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В.М.Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава, 2003); VI Міжнародній науково-практичній конференції „Наука і освіта-2003” (Дніпропетровськ-Одеса-Харків, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції „Україна наукова-2003” (Дніпропетровськ-Сімферополь, 2003); II Міжнародній науково-практичній конференції „Динаміка наукових досліджень-2003” (Дніпропетровськ-Луганськ-Чернівці, 2003); 58-й науково-практичній конференції студентів та молодих учених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця „Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003); II Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоровій дитині - здорове середовище” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії” (Чернівці, 2004); підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2002-2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 4 - у фахових виданнях (3 одноосібних), отримано 3 Деклараційних патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (всього - 187, у тому числі 45 - іноземних). Робота ілюстрована 67 рисунками, з них 11 фотографій макро- і 34 - мікропрепаратів, 2 фотографій корозійних препаратів, 1 фоторентгенограмою, 14 графічних та пластичних реконструкцій, 3 таблицями, 5 діаграмами.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконано на 141 трупі зародків (27), передплодів (52), плодів і новонароджених (62) людини. Матеріал для дослідження отримували з акушерсько-гінекологічних і патолого-анатомічних відділень лікувальних закладів м. Чернівці та Чернівецької області, а також були використані серії гістологічних зрізів зародків і передплодів людини з колекції кафедри анатомії людини Буковинської державної медичної академії. Препарати плодів масою понад 500 г і трупи новонароджених досліджували безпосередньо в прозекторській Чернівецького обласного дитячого патолого-анатомічного бюро.

Періоди внутрішньоутробного розвитку систематизовані за класифікацією Г.А.Шмидта (1968). Вік об'єктів дослідження визначали за зведеними таблицями Б.М.Пэттен (1983), А.И.Брусиловского, Л.С.Георгиевской (1985) на підставі вимірювання тім`яно-куприкової довжини (ТКД). Вимірювання ТКД зародків і передплодів віком до двох місяців проводили після фіксації їх у 5%-ному розчині нейтрального формаліну впродовж однієї доби для забезпечення сталості форми драглистої консистенції тулуба об'єкта (В.И.Проняев и др., 1995). Препарати передплодів віком понад два місяці, а також трупи плодів і новонароджених після вимірювання ТКД фіксували в 10%-ному розчині формаліну впродовж двох тижнів. Зберігали їх у 5%-ному нейтральному розчині формаліну.

Фіксовані препарати зародків і передплодів після промивання, декальцинації та зневоднення заливали в парафін (Д.С.Саркисов и др., 1996). Виготовлення серійних гістологічних зрізів із парафінових блоків завтовшки 10-15 мкм здійснювали в одній із трьох площин: сагітальній, фронтальній або горизонтальній. Зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, ліонською синькою, пікрофуксином, індигокарміном і заключали їх у канадський бальзам. Так само виготовляли гістологічні зрізи шматочків печінково-дванадцятипалокишкової зв`язки плодів та новонароджених. Виготовлені гістологічні препарати вивчали під світловим мікроскопом МБС-9. Морфометрію проводили за допомогою лінійки окуляр-мікрометра.

Для з'ясування особливостей форми і топографії різних відділів СЖП, а також її взаємовідношень із суміжними структурами на ранніх стадіях пренатального розвитку використали метод графічної та пластичної реконструкцій (Н.Г.Туркевич, 1967; Н.Н.Козуб, 1990). Виготовлення пропорційно збільшених графічних та пластичних реконструкційних моделей СЖП на основі послідовних гістологічних зрізів здійснювали за допомогою пристрою для графічного реконструювання (рацпропозиція № 4/04) та пристрою для виготовлення пластинкових пластичних реконструкцій (Декл. пат. № 59127 А). При неповних серіях зрізів та дефектах наявних зрізів графічні реконструкційні моделі СЖП виготовляли за оригінальним способом графічної реконструкції (Декл. пат. № 59125 А).

Вивчення макропрепаратів СЖП плодів та новонароджених проводили за допомогою макро-мікропрепарування та морфометрії. З метою збереження форми і топографо-анатомічних взаємовідношень СЖП із суміжними порожнистими структурами та диференційованого препарування органокомплексу проводили поліхромну ін`єкцію жовчних проток і кровоносних судин розчином желатини, підфарбованим канцелярською тушшю та різними барвниками. Фіксацію макропрепарату здійснювали в підвішеному стані за допомогою лігатур, накладених аорту та нижню порожнисту вену, за запропонованим способом (рацпропозиція № 6/04).

Для вивчення ангіоархітектоніки СЖП проводили ін'єкцію артерій 5-10%-ному розчином канцелярської туші з желатиною, латексом, протакрилом або рентенконтрастними масами (В.Н.Ватаман и др., 1985) через катетер, заведений у черевну аорту. Будова інтраорганного артеріального русла СЖП вивчена під бінокулярним мікроскопом МБС-9 за методом просвітлення в метиловому ефірі саліцилової кислоти або в гліцерині. Топографія позаорганних артерій СЖП уточнена за допомогою рентгенографії на апараті EDR-750B (на базі Чернівецької обласної клінічної лікарні) та корозії в 70-80%-ному розчині соляної кислоти впродовж 1-7 діб залежно від розмірів об'єкта. Після вивчення препарати підлягали фотодокументуванню за методом Ю.Т.Ахтемійчука, О.В.Цигикала (2000), стереофотографії або за розробленим способом фотографування морфологічних об`єктів (рацпропозиція № 30/03).

Дані морфометрії СЖП, печінково-підшлункової ампули та великого сосочка дванадцятипалої кишки оброблені варіаційно-статистичним методом з обчисленням вірогідності результатів за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх аналіз. На підставі проведених досліджень уточнено, що зачаток СЖП формується наприкінці 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку (зародки 4,5-5,0 мм ТКД) у ділянці сполучення печінкового дивертикула з вентральною стінкою первинної кишки і являє собою порожнистий епітеліальний тяж циліндричної форми, клітини якого розташовані компактними рядами і відрізняються від оточуючих клітин зачатка печінки за розмірами, формою та розташуванням ядер. Це свідчить про більш ранні терміни виникнення зачатка СЖП, ніж наведено в попередніх дослідженнях (В.М.Круцяк та ін., 2001; В.П.Унгурян, 1999). Привертає увагу те, що між двома рядами епітеліальних клітин, які формують стінки СЖП, виявляється просвіт у проксимальній частині, що сполучає зачаток СЖП із зачатком дванадцятипалої кишки. Отже, СЖП закладається як трубчаста порожниста структура, на відміну від попередніх авторів, які описували зачаток СЖП у вигляді суцільного епітеліального тяжа.

На 5-6-му тижнях зачаток СЖП розташований внутрішньопечінково. Від його краніальної частини дихотомічно відгалужуються печінкові протоки у вигляді щільних епітеліальних тяжів, а від каудальної частини відбруньковується вентральна панкреатична протока. Внаслідок обертання дванадцятипалої кишки, положення СЖП зміщується з краніальної на вентро-латеральну стінку її верхньої частини. Наприкінці зародкового періоду СЖП набуває конусоподібної форми, а її довжина сягає 650-700 мкм. У ній можна розрізнити поза- та внутрішньокишковий відділи. Навколо останнього з прилеглого шару мезенхімних клітин формується зачаток м'язового замикача СЖП, клітини якого у зародків 13,0 мм ТКД набувають циркулярної орієнтації і відмежовані від оточуючої м'язової оболонки кишки. Впродовж 6-го тижня (зародки 8,5-10,0 мм ТКД) просвіт СЖП заповнений скупченнями епітеліальних клітин (епітеліальною пробкою) внаслідок інтенсивної проліферації епітелію її стінок. Дане явище отримало назву фізіологічної атрезії (П.И.Лобко и др., 1983) і є проявом солідної стадії розвитку СЖП. Початок реканалізації просвіту СЖП виявлено наприкінці зародкового періоду (зародки 11,0-13,0 мм ТКД) у ділянці з`єднання її з печінковими та міхуровою протоками. Однак у каудальній частині СЖП епітеліальна пробка залишається. Тому на цій стадії розвитку безпосереднього сполучення просвітів СЖП і дванадцятипалої кишки немає. Реканалізація просвіту СЖП відбувається в краніокаудальному напрямку. Морфологічним субстратом зворотного розвитку фізіологічної атрезії є окремі порожнини серед згущення епітелію в просвіті СЖП, які з`являються спочатку в центрі епітеліальної пробки, а пізніше - по її периферії.

Впродовж 7-го тижня положення СЖП зміщується на дорсомедіальну стінку її низхідної частини. Завдяки вигинам у фронтальній площині СЖП набуває S-подібної форми. Внутрішньокишковий відділ СЖП трансформується у внутрішньостінковий, який, з`єднуючись із протокою підшлункової залози, утворює печінково-підшлункову ампулу. Остання оточена циркулярним шаром мезенхімних клітин, відмежованих від колового шару м`язової оболонки кишкової стінки, що свідчить про формування зачатка м`язового замикача печінково-підшлункової ампули. Згідно з нашими спостереженнями зачаток сфінктера ампули виявляється у передплодів 19,0-21,0 мм ТКД.

На початку 8-го тижня (передплоди 21,0-24,0 мм ТКД) внаслідок редукції епітеліальної пробки відбувається сполучення просвіту СЖП з дванадцятипалою кишкою. Поряд із цим відбувається формування зачатка великого сосочка дванадцятипалої кишки, який має вигляд випину епітеліальної оболонки присередньої стінки кишки на рівні печінково-підшлункової ампули. Поява зачатка великого сосочка дванадцятипалої кишки збігається в часі з формуванням кишкових ворсинок та початком виділення жовчі в просвіт ДПК, що визначає готовність плода до амніотрофного живлення (Т.В.Садлер, 2001). Наприкінці 8-го тижня внаслідок збільшення розмірів головки підшлункової залози та зумовленого ним збільшення довжини низхідної частини дванадцятипалої кишки, у СЖП формуються три відділи: ретродуоденальний, утворений внаслідок з'єднання міхурової та загальної печінкової проток і розміщений позаду верхньої частини дванадцятипалої кишки, панкреатичний - між головкою підшлункової залози і присередньою стінкою низхідної частини кишки та інтрамуральний - у товщі останньої. Позаорганними артеріями для СЖП на даній стадії розвитку є задванадцятипалокишкова та верхня підшлунково-дванадцятипалокишкова артерії, які дихотомічно поділяються на дрібні судинні гілочки в мезенхімному оточенні СЖП. У стінці протоки розмежовуються епітеліальна та м'язово-волокниста оболонки.

Впродовж 9-го тижня положення СЖП набуває косонизхідного спрямування. За рахунок низького рівня з'єднання міхурової та загальної печінкової проток спостерігається відносне зменшення довжини ретродуоденального відділу СЖП. Починаючи з цієї стадії, переважає в довжині її панкреатичний відділ.Епітеліальна оболонка протоки в деяких місцях утворює дивертикулоподібні випини у прилеглий мезенхімний шар, що свідчить про нерівномірний ріст її стінки. Серед мезенхімних клітин стінки СЖП виявляються міобласти, що вказує на диференціювання її м'язової оболонки. При цьому спостерігається асинхронність появи міобластів у різних частинах СЖП. Раніше всього вони виявляються в каудальній частині СЖП у товщі її сфінктера. Навколо печінково-підшлункової ампули та кінцевих частин СЖП і протоки підшлункової залози міобласти формують суцільне кільце. Ззовні до нього прилягають окремі поздовжні пучки міобластів, які поширюються на стінку панкреатичного відділу СЖП. Наприкінці 9-го тижня кровопостачання СЖП набуває сегментарного характеру, що зумовлено її напрямком та місцем розташування (А.А.Молдавская, 2000; А.И.Шедавченко, 2000). Джерелами кровопостачання СЖП у ретродуоденальному і панкреатичному відділах є гілочки шлунково-дванадцятипалокишкової артерії, а в інтрамуральному її відділі - нижньої підшлунково-дванадцятипалокишкової артерії.

На 10-му тижні ретродуоденальний відділ СЖП формує дугоподібний вигин у дорсальному напрямку відповідно опуклості стінки дванадцятипалої кишки. Панкреатичний відділ СЖП розміщений у борозні між головкою підшлункової залози та присередньою стінкою низхідної частини дванадцятипалої кишки й утворює вигин вправо і вперед. Інтрамуральний відділ СЖП розміщений вертикально в товщі присередньої стінки низхідної частини кишки на межі її середньої та нижньої третин. У стінці СЖП виявляються гладенькі міоцити, які формують окремі поздовжні м'язові пучки, а навколо інтрамуральних частин СЖП, протоки підшлункової залози та печінково-підшлункової ампули - суцільний коловий м'язовий шар, що складає основу сфінктера Одді.

Наприкінці передплодового періоду (11-12-й тижні) довжина СЖП сягає 3825 мкм, а топографо-анатомічні взаємовідношення її з суміжними структурами нагадують дефінітивні. Ретродуоденальний відділ СЖП межує зліва із загальною печінковою артерією, а позаду між ними розташована ворітна печінкова вена. Попереду на межі між ретродуоденальним та панкреатичним відділами СЖП перетинає шлунково-дванадцятипалокишкова артерія. Панкреатичний відділ СЖП розміщений у товщі головки підшлункової залози, ближче до її задньої поверхні. Інтрамуральний відділ СЖП під прямим кутом з'єднується з протокою підшлункової залози, утворюючи печінково-підшлункову ампулу в товщі великого сосочка дванадцятипалої кишки. Епітеліальна оболонка СЖП утворена однорядним призматичним епітелієм, а м'язова оболонка складається з поздовжніх та спіральних пучків гладеньких міоцитів. Зовнішня оболонка найбільше виражена в панкреатичному відділі СЖП, у вигляді футляра охоплює протоку і відділяє її від тканини підшлункової залози. Сфінктер Одді складається з циркулярних та поздовжніх м'язових пучків, що формують сфінктери печінково-підшлункової ампули, СЖП і протоки підшлункової залози. Навколо печінково-підшлункової ампули та між м`язовими пучками сфінктера Одді виявляються дрібні кровоносні судини, які анастомозують між собою і формують субепітеліальне та міжм`язове судинні сплетення великого сосочка дванадцятипалої кишки, джерелом яких є гілочки нижньої підшлунково-дванадцятипалокишкової артерії.

Упродовж 4-5-го місяців довжина СЖП збільшується з 4,44±0,19 до 8,13±0,55 мм. Сформовані ретродуоденальний, панкреатичний та інтрамуральний її відділи, топографія яких близька до дефінітивної. Печінково-підшлункова ампула розміщена в косому напрямку в товщі великого сосочка дванадцятипалої кишки. Завдяки добре вираженому підепітеліальному шару в просвіті СЖП та печінково-підшлункової ампули утворюються численні складки епітелію, розташовані в радіальному напрямку по її окружності. Вказані складки поділяють просвіт ампули на окремі комірки і нагадують своєрідні клапани, які постійно виявляються в дорослих (Х.П.Таджибаев, 1992). М'язовий сфінктер печінково-підшлункової ампули являє собою суцільне м'язове кільце товщиною 175 мкм, що охоплює ампулу та кінцеві частини СЖП і протоки підшлункової залози. М'язовий сфінктер СЖП складається з циркулярних та поздовжніх м'язових пучків, а сфінктер протоки підшлункової залози - з окремих колових пучків. Великий сосочок дванадцятипалої кишки має циліндричну форму і знаходиться на присередній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки на рівні її нижньої третини, а до кінця 5-го місяця зміщується у краніальному напрямку до рівня її середньої третини.

На 6-му місяці довжина СЖП становить 11,64±0,36 мм, а її положення має косо-низхідне спрямування. Починаючи з цієї стадії, у ній визначаються чотири відділи: супрадуоденальний, ретродуоденальний, панкреатичний та інтрамуральний. Супрадуоденальний відділ СЖП формується у зв'язку з видовженням печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки. Ретродуоденальний відділ СЖП пухко пов'язаний із дорсальною стінкою верхньої частини дванадцятипалої кишки за допомогою сполучнотканинної оболонки. Панкреатичний відділ СЖП оточений тканиною підшлункової залози спереду та з обох боків, а ззаду вкритий її сполучнотканинною оболонкою. Інтрамуральний відділ СЖП у товщі присередньої стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки з'єднується з протокою підшлункової залози, формуючи печінково-підшлункову ампулу. У просвіті ампули досить постійно виявляється фронтальна складка епітелію, довжиною 200 мкм, що розділяє просвіти вказаних проток. М'язовий сфінктер СЖП складається з циркулярних та поздовжніх пучків м'язових волокон, а сфінктер печінково-підшлункової ампули являє собою суцільне м'язове кільце, оточене ззовні поздовжніми м'язовими пучками. Великий сосочок дванадцятипалої кишки знаходиться на задньо-присередній стінці її низхідної частини на межі середньої та нижньої третин. Форма сосочка змінюється на конічну.

На відміну від досліджень С.С.Селиверстова (1976) та В.П.Унгуряна (1999), в яких описано пренатальне кровопостачання переважно жовчного міхура та супрадуоденального відділу СЖП, нами вивчено будову артеріального русла всієї СЖП. Артеріальні гілочки, анастомозуючи між собою в зовнішній оболонці СЖП, утворюють великопетлясте судинне сплетення, яке в супрадуоденальному відділі розміщене переважно на передній та правій стінках протоки, у ретродуоденальному - на її передній та задній стінках, у панкреатичному та інтрамуральному - переважно на задній стінці.

У плодів 7-8-го місяців довжина СЖП збільшується з 13,93±0,23 до 14,43±0,25 мм. Положення СЖП змінюється на вертикальне. Топографія СЖП зберігає риси, притаманні плодам попереднього вікового періоду. Внаслідок паралельного (або під гострим кутом) розміщення міхурової та загальної печінкової проток, супрадуоденальний відділ СЖП разом з їх кінцевими частинами охоплений спільною сполучнотканинною оболонкою, що створює певні труднощі у визначенні рівня початку СЖП. Внутрішньозалозисте розташування панкреатичного відділу СЖП виявлено в 10 випадках (71%), а в 4 випадках (29%) - у борозні між кишковою стінкою і головкою підшлункової залози. Положення інтрамурального відділу СЖП та великого сосочка дванадцятипалої кишки не змінюється. Форма сосочка частіше (64%) конічна, рідше (36%) - циліндрична. У підепітеліальному шарі печінково-підшлункової ампули та серед м'язових пучків її сфінктера виявляються субепітеліальне та міжм'язове судинні сплетення великого сосочка дванадцятипалої кишки, утворені за рахунок анастомозів гілочок верхніх та нижніх підшлунково-дванадцятипалокишкових артерій.

Впродовж 9-10-го місяців довжина СЖП збільшується від 17,48±0,23 до 20,2±0,63 мм. Положення СЖП набуває косонизхідного спрямування. Характерним для цього вікового періоду є мінливість будови СЖП та її топографо-анатомічних взаємовідношень із суміжними структурами, які проявляються у варіантах формування супрадуоденального відділу СЖП, взаємовідношення СЖП з позаорганними артеріями, тканиною підшлункової залози та стінкою дванадцятипалої кишки. Великий сосочок дванадцятипалої кишки в більшості випадків (80%) виявляється на межі середньої та нижньої третин низхідної частини кишки, рідше (20%) - на рівні її середньої третини. Конічна форма сосочка виявлена у 67% випадків, циліндрична - у 27% випадків, куляста - в одному випадку. Судинне сплетення СЖП краще виражене на задній та правій її стінках, що нагадує дефінітивну ангіоархітектоніку СЖП (В.А.Кубышкин, И.А.Козлов, 2004; G.Murakami et al., 1999).

У новонароджених довжина СЖП становить 24,77±0,50 мм, а її топографія має всі ознаки дефінітивної. Однак, порівняно з дорослими, частіше виявляються індивідуальні варіанти будови і розміщення СЖП. Супрадуоденальний відділ СЖП, завдовжки 4,69±0,13 мм, розташований частіше (58%) у косо-низхідному напрямку зліва направо і назад. Вертикальне положення СЖП виявлено в 14%, а дугоподібне - у 21% випадків. В останніх випадках ретродуоденальний відділ СЖП (довжина 7,00±0,090 мм) розміщений у безпосередній близькості до воротаря шлунка, що слід враховувати при проведенні резекції шлунка (П.Д.Фомин и соавт., 2002). Панкреатичний відділ СЖП (довжина 11,14±0,24 мм) виявляється: у товщі головки підшлункової залози (42%), у жолобі на її задній поверхні (33%), у борозні між присередньою стінкою дванадцятипалої кишки і заднім краєм головки залози (17%) і в заочеревинній клітковині (один випадок). За нашими даними, розташування панкреатичного відділу СЖП у новонароджених більш мінливе, ніж зазначає В.Д.Тихомирова (2001). Із паренхімою залози СЖП щільно пов'язана безпосередньо біля стінки кишки, а на іншій відстані відмежована від неї шаром пухкої волокнистої клітковини. Завдяки останньому СЖП можна виділити із залози по задній поверхні після розтину її сполучнотканинної оболонки, що має важливе значення під час мобілізації термінального відділу СЖП (H.Nagai, 2003). Інтрамуральний відділ СЖП (довжина 1,93±0,081 мм) виявляється в товщі задньоприсередньої стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки частіше на рівні її середньої третини (при косому положенні СЖП), на межі між верхньою та середньою її третинами (при дугоподібному положенні), на межі між середньою та нижньою третинами (при вертикальному положенні). Печінково-підшлункова ампула спостерігається в більшості випадків (83%), а роздільне впадіння СЖП і протоки підшлункової залози у дванадцятипалу кишку виявлено лише у двох випадках (17%).

М'язовий сфінктер СЖП представлений коловим шаром гладеньких м'язів, в якому можна розрізнити наддуоденальну (більшої товщини) та дуоденальну (більшої довжини) частини. Ззовні від останньої розташовані поздовжні пучки м`язової оболонки кишки, відмежовані прошарком волокнистої сполучної тканини. Товщина м'язового сфінктера печінково-підшлункової ампули найбільша в проксимальній її частині (сфінктер основи сосочка), а навколо її отвору виявляються окремі колові м'язові волокна (сфінктер Вестфаля). Ззовні до м'язового кільця сфінктера ампули прилягають низхідні поздовжні м'язові пучки, що поширюються зі стінки СЖП. Навколо них розташовані висхідні поздовжні м`язові пучки, які продовжуються зі стінки дванадцятипалої кишки. Таким чином, сфінктер Одді в новонароджених морфологічно вже досить сформований, а його будова набуває дефінітивних рис (Л.Л.Колесников, 2000).

Кровопостачання СЖП у новонароджених має сегментарний характер. Супрадуоденальний відділ СЖП отримує артеріальні гілочки від жовчноміхурової артерії або правої гілки власної печінкової артерії, які розташовані попереду вздовж лівої стінки протоки, а ззаду - вздовж її правої стінки. Ретродуоденальний відділ СЖП отримує гілочки від задванадцятипалокишкових артерій, які розгалужуються переважно спереду і справа від СЖП, анастомозуючи із жовчноміхуровою артерією. Васкуляризація панкреатичного та інтрамурального відділів СЖП здійснюється судинами передньої та особливо задньої підшлунково-дванадцятипалокишкових аркад, утворених анастомозами між верхніми та нижніми підшлунково-дванадцятипалокишковими артеріями. Артеріальне русло СЖП складається із зовнішнього та внутрішньостінкового судинних сплетень. Зовнішнє сплетення СЖП утворене вертикально орієнтованими анастомотичними судинними петлями, які розміщені у її зовнішній оболонці і частково занурюються в м'язовий шар. Внутрішньостінкове судинне сплетення СЖП представлене міжм'язовим та субепітеліальним сплетеннями. Останнє складається з великої кількості дрібних судин, що утворюють густу дрібнопетлисту сіточку в підслизовому шарі стінки протоки, анастомозуюючи між собою по осі СЖП. Міжм'язове сплетення СЖП утворене окремими судинами, які розміщені в радіальному та спіральному напрямках по окружності СЖП. У товщі великого сосочка дванадцятипалої кишки міжм'язове та субепітеліальне сплетення утворені прямими артеріальними судинами, які починаються від задньої підшлунково-дванадцятипалокишкової аркади і частково передньої верхньої підшлунково-дванадцятипалокишкової артерії. Результати нашого дослідження свідчать про те, що у пренатальному періоді СЖП добре васкуляризована. Відомо, що різні порушення її кровопостачання є однією з причин виникнення післяопераційних стриктур та біліарних нориць (И.Литтманн 2000; R.H.Bell et al., 1997). На нашу думку, це може бути пов'язано з виявленими особливостями анастомозування судин СЖП. Оскільки судини міжм'язового сплетення анастомозують у горизонтальній площині, то при недостатності останніх порушується приплив крові в судини субепітеліального сплетення, яке живить слизову оболонку СЖП. Дана гіпотеза дозволила запропонувати спосіб моделювання стриктури СЖП, який включає деформування її стінки шляхом циркулярної демускуляризації на відрізку не менше 1,5 її діаметра (Декл. пат.№ 59126А).

Впродовж плодового періоду довжина СЖП зростає в 5,6 раза, а її ріст має лінійний асинхронний характер із чергуванням періодів прискорення та уповільнення. Перший період прискореного росту СЖП відповідає 5-7 місяцям (p<0,001), другий період - з 9-го місяця і до народження (p<0,001). Уповільнення росту СЖП відбувається на 8-му місяці (рис.1).

Рис. 1. Динаміка збільшення довжини спільної жовчної протоки та її відділів у плодовому періоді онтогенезу та в новонароджених

Зростання довжини окремих відділів СЖП характеризується різними темпами. Найбільший приріст (6,4 раза) має довжина ретродуоденального відділу СЖП, а найменший - інтрамурального (3,2 раза). Приріст довжини супрадуоденального та панкреатичного відділів СЖП становить відповідно 4,4 та 4,1 раза. Характер росту панкреатичного відділу СЖП відповідає характеру зростання її загальної довжини. Ріст ретродуоденального відділу СЖП також прискорююється впродовж 5-7-го місяців (p<0,001) та має більш тривалий період уповільненого росту (8-9-й місяці). Для супрадуоденального відділу СЖП характерно лінійне зростання довжини на 6-10-му місяцях (p<0,001), а в новонароджених його довжина вірогідно не змінюється (p>0,1). Ріст інтрамурального відділу СЖП має хвилеподібний характер із повільним збільшенням довжини впродовж 5-го місяця (p<0,05), зупинкою росту на 8-му місяці (p>0,1) та прискоренням росту на 9-му місяці (p<0,001).

Критичними періодами розвитку СЖП є 6-9-й тижні, 4 і 8-й місяці пренатального онтогенезу. Персистування ембріональної оклюзії СЖП при порушенні зворотного розвитку фізіологічної атрезії у передплодів 21,0-24,0 мм ТКД може бути морфологічною передумовою виникнення природженої атрезії СЖП (П.И.Лобко, 2002). Епітеліальні випини стінки СЖП та печінково-підшлункової ампули у передплодів 37,0 мм ТКД і плодів 82,0 мм ТКД можуть стати морфологічною передумовою виникнення природженого кістозного розширення СЖП (В.І.Сушко та ін., 2002).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі за допомогою комплексу сучасних морфологічних методів (мікроскопічний, графічне та пластичне реконструювання, макро-мікропрепарування, ін'єкція з подальшим просвітленням, рентгенографією, корозією та морфометрія) встановлені особливості пренатального морфогенезу спільної жовчної протоки, з урахуванням яких визначені критичні періоди розвитку та морфологічні передумови виникнення варіантів будови та деяких її природжених вад.

1. У зародків 4,0-5,0 мм тім'яно-куприкової довжини зачаток спільної жовчної протоки являє собою порожнистий епітеліальний тяж, який з'єднує печінковий дивертикул з вентральною стінкою первинної кишки. Фізіологічна атрезія спільної жовчної протоки виникає в зародків 8,5-11,0 мм тім'яно-куприкової довжини внаслідок інтенсивної проліферації епітелію. Реканалізація спільної жовчної протоки завершується в передплодів 21,0-24,0 мм тім'яно-куприкової довжини.

2. Упродовж передплодового періоду онтогенезу відбувається формування ретродуоденального, панкреатичного та інтрамурального відділів спільної жовчної протоки та диференціювання епітеліальної, м'язової та зовнішньої оболонок її стінки. Супрадуоденальний відділ протоки починає формуватися з 6-го місяця плодового періоду. Ріст спільної жовчної протоки у плодовому періоді відбувається асинхронно з чергуванням періодів прискорення (5-7-й і 9-10-й місяці) та уповільнення (8-й місяць).

3. Зачаток сфінктера спільної жовчної протоки з'являється в інтрамуральному відділі в зародків 13,0 мм тім'яно-куприкової довжини. Зачаток сфінктера печінково-підшлункової ампули виявляється в товщі великого сосочка дванадцятипалої кишки в передплодів 19,0-23,0 мм тім'яно-куприкової довжини. Обидва сфінктери розвиваються з прилеглого колового шару мезенхіми та відмежовані від м'язової оболонки дванадцятипалої кишки. У період новонародженості вказані сфінктери складаються з циркулярних та поздовжніх м'язових пучків навколо печінково-підшлункової ампули та інтрамуральних відділів спільної жовчної протоки і протоки підшлункової залози.

4. Артеріальне русло спільної жовчної протоки формується завдяки вростанню гілок позаорганних артерій у зовнішню оболонку її стінки. Наприкінці пренатального періоду онтогенезу спільна жовчна протока кровопостачається сегментарно: супрадуоденальний відділ - гілками власної печінкової та жовчноміхурової артерій, ретродуоденальний - гілками задванадцятипалокишкової артерії, панкреатичний та інтрамуральний - гілками передньої та задньої підшлунково-дванадцятипалокишкових аркад. Артеріальне русло спільної жовчної протоки складається із зовнішнього, міжм'язового та субепітеліального судинних сплетень, які анастомозують між собою. Анастомози судин зовнішнього та субепітеліального сплетень розташовані у вертикальному напрямку по осі спільної жовчної протоки, а міжм'язового сплетення - в радіальному напрямку по її окружності.

5. Критичними періодами розвитку спільної жовчної протоки є 6-9-й тижні, 4 і 8-й місяці пренатального онтогенезу. Персистування ембріональної оклюзії при порушенні зворотного розвитку фізіологічної атрезії та епітеліальні випини стінки спільної жовчної протоки і печінково-підшлункової ампули можуть стати морфологічними передумовами формування природжених вад спільної жовчної протоки.

Практичні рекомендації:

1. Для підвищення ефективності антенатальної профілактики виникнення природжених вад та аномалій розвитку спільної жовчної протоки цілеспрямоване посилення охоронних заходів та візуалізацію стану плода у вагітних доцільно проводити на 6-9-му тижнях, 4 і 8-му місяцях пренатального онтогенезу.

2. Виявлені анатомічні варіанти спільної жовчної протоки та її кровоносних судин слід враховувати під час проведення діагностичних заходів та оперативних втручань на органах гепатобіліарної системи.

3. Анатомічний доступ до панкреатичного відділу спільної жовчної протоки під час оперативних втручань у дітей раннього віку можливо здійснити по задній поверхні головки підшлункової залози після розтину її сполучнотканинної оболонки .

4. З метою збереження адекватного кровопостачання спільної жовчної протоки під час оперативних втручань доступ до її супрадуоденального відділу доцільно проводити по передній стінці протоки.

артеріальний жовчний новонароджений

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Рябий С.І. Морфогенез кінцевого відділу спільної жовчної протоки у зародків і передплодів людини // Клін. анат. та операт. хірургія. - 2003. - Т. 2, № 4. - С. 35-37.

Рябий С.І. Особливості морфогенезу спільної жовчної протоки у зародковому періоді онтогенезу людини // Бук. мед. вісник. - 2004. - Т. 8, № 1. - С. 150-152.

Рябий С.І. Розвиток і структурні перетворення спільної жовчної протоки у передплодів людини // Вісн. проблем біол. і мед. - 2003. - Т. 1, № 3. - С. 88-90.

Рябий С.І., Луканьова С.М. Сучасні уявлення про механізми виникнення природжених вад спільної жовчної протоки // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту, серія „Медицина”. - 2003. - № 19. - С. 197-201. (Здобувач визначив тему, здійснив пошук першоджерел та аналіз літературних даних).

Декл. пат. № 59125 А Україна, МПК А61В10/00. Спосіб графічної реконструкції / Рябий С.І., Хмара Т.В. - №2003021086; Заявл. 06.02.2003. Опубл. 15.08.2003. - Бюл. № 8. - С. 1.25. (Здобувач запропонував спосіб та здійснив його практичну апробацію).

Декл. пат. № 59126 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб моделювання стриктури спільної жовчної протоки / Рябий С.І., Лютик М.Д., Луканьова С.М. - №2003021087; Заявл. 06.02.2003. Опубл. 15.08.2003. - Бюл. № 8. - С. 1.26. (Здобувач запропонував спосіб, виконав експериментальну апробацію та оцінку його ефективності).

Декл. пат. № 59127 А Україна, МПК G01N1/28. Пристрій для виготовлення пластинкових пластичних реконструкцій / Марчук В.Ф., Хмара Т.В., Рябий С.І., Марчук Ф.Д. - №2003021088; Заявл. 06.02.2003. Опубл. 15.08.2003. - Бюл. № 8. - С. 1.26. (Здобувач брав участь у розробці пристрою, запропонував спосіб переміщення рамок вздовж градуйованого стержня та здійснив практичну апробацію пристрою).

Рябий С.І. Морфогенез спільної жовчної протоки у зародків людини // Матер. VI Міжнар. наук.-практ. конф. “Наука і освіта”. - Том 6. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 53.

Рябий С.І. Особливості кровопостачання спільної жовчної протоки у передплодів людини / Тези доп. Всеукра. наук. конф. „Акт. пит. клін. анат. та опер. хірургії” // Клін. анат. та операт. хірургія. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 72.

Рябий С.І., Лопушняк Л.Я. Морфогенез кінцевого відділу спільної жовчної протоки у ранньому періоді онтогенезу людини // Тези доп. 58-ї наук.-практ. конф. студ. і мол. вчених НМУ ім. О.О.Богомольця „Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Київ, 2003. - С. 86.

Рябий С.І., Луканьова С.М. Топографія відділів спільної жовчної протоки у 6-місячного плода людини // Матер. Міжнар. наук.-практ. конф. “Україна наукова - 2003”. - Том 12. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 35-36.

Рябий С.І., Луканьова С.М. Формування великого сосочка дванадцятипалої кишки людини в ембріогенезі // Матер. Міжнар. наук.-практ. конф „Динаміка наукових досліджень - 2003”. - Том 16. - Дніпр., 2003.

Рябий С.І., Луканьова С.М., Лютик М.Д. Про критичні періоди можливого виникнення деяких природжених вад спільної жовчної протоки // Тези доп. наук. конф. “Вікові аспекти чутливості організму до ксенобіотиків”. - Чернівці, 2002. - С.35.

Рябий С.І., Лютик М.Д. Особливості динаміки росту спільної жовчної протоки у плодовому періоді онтогенезу людини // Матер. II Міжнар. наук.-практ. конф. “Здорова дитина: здоровій дитині - здорове середовище”. - Чернівці, 2004. - С. 30-31.

Лютик М.Д., Рябий С.І. Ангіоархітектоніка артеріального русла спільної жовчної протоки у плодів та новонароджених людини // Наук. праці ІІІ Націон. конгресу анат., гістол., ембріол. і топографоанат. України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 194.

Анотація

Рябий С.І. Морфогенез спільної жовчної протоки у ранньому періоді онтогенезу людини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. - Вінницький Національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2004.

Дослідження присвячене вивченню пренатального морфогенезу біліарної системи. За допомогою комплексу сучасних методів морфологічного дослідження вивчено просторово-часові структурні перетворення спільної жовчної протоки в хронологічній послідовності впродовж усього пренатального онтогенезу та в новонароджених.

Уточнено терміни і джерела закладки, динаміку формоутворення та становлення ембріотопографії спільної жовчної протоки.

Встановлені терміни прискорення та уповільнення росту спільної жовчної протоки. Отримані нові дані щодо пренатального формування м'язових замикачів спільної жовчної протоки та печінково-підшлункової ампули.

Доповнені та розширені дані літератури про особливості кровопостачання спільної жовчної протоки в плодів та новонароджених. Виявлені особливості будови артеріального русла спільної жовчної протоки стали теоретичною основою розробки способу моделювання стриктури спільної жовчної протоки.

Ключові слова: спільна жовчна протока, морфогенез, людина.

Аннотация

Рябой С.И. Морфогенез общего желчного протока в раннем периоде онтогенеза человека. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2004.

Диссертация посвящена изучению пренатального морфогенеза билиарной системы.

Исследование произведено на 141 трупе зародышей, предплодов, плодов и новорожденных человека. С помощью современных информативных морфологических методов, которые включают изготовление и изучение серий гистологических срезов, графических и пластических реконструкционных моделей, макромикропрепарирование, инъекцию желчных протоков и кровеносных сосудов с последующим просветлением, рентгенографией, коррозией, морфометрию, изучены особенности пространственно-структурной организации общего желчного протока в течение всего пренатального периода онтогенеза и в новорожденных.

Установлено, что формирование общего желчного протока происходит из проксимальной части печеночного дивертикула на 4-ой неделе внутриутробного развития в виде полого эпителиального тяжа, соединяющего закладку печени с вентральной стенкой первичной кишки.

На 6-ой неделе вследствие пролиферации эпителия в закладке общего желчного протока возникает физиологическая атрезия.

Реканализация просвета общего желчного протока завершается на 8-ой неделе. Закладка мышечного сфинктера общего желчного протока происходит у зародышей 13,0 мм теменно-копчиковой длины из циркулярного слоя мезенхимы, окружающей внутрикишечную часть общего желчного протока независимо от мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки.

Мышечный сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы формируется у предплодов 19,0-23,0 мм теменно-копчиковой длины в толще большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Артериальное русло общего желчного протока формируется посредством врастания ветвей внеорганных артерий во внешнюю оболочку его стенки.

В течение предплодного периода развития происходит формирование ретродуоденального, панкреатического и интрамурального отделов общего желчного протока и дифференцирование эпителиальной, мышечной и внешней оболочек его стенки.

Супрадуоденальный отдел общего желчного протока формируется на 6-м месяце внутриутробного развития.

Рост общего желчного протока в плодном периоде происходит неравномерно с чередованием периодов ускорения (5-7-й и 9-10-й месяцы) и замедления (8-й месяц). К периоду новорожденности сфинктер

Одди приобретает черты дефинитивного строения и состоит из циркулярных и продольных мышечных пучков вокруг печеночно-поджелудочной ампулы и интрамуральных отделов общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

В конце пренатального развития общий желчный проток кровоснабжается сегментарно: супрадуоденальный отдел - ветвями собственной печеночной та желчепузырной артерий, ретродуоденальный - ветвями задвенадцатиперстной артерии, а панкреатический и интрамуральный - ветвями передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстной аркад. Артериальное русло общего желчного протока состоит из внешнего, межмышечного и субэпителиального сосудистых сплетений, которые анастомозируют между собой в вертикальном и радиальном направлениях. Выявленные особенности строения артериального русла общего желчного протока явились теоретической основой для разработки способа моделирования стриктуры общего желчного протока.

Определены критические периоды развития общего желчного протока, соответствующие 6-8-й неделям, началу 4-го месяца и 8-му месяцу пренатального онтогенеза, которые следуют учитывать при проведении антенатальной профилактики возникновения врожденных аномалий и пороков развития билиарной системы.

Ключевые слова: общий желчный проток, морфогенез, человек.

Summary

Riabyi S.I. Morphogenesis of the Common Bile Duct at an Early Period of Human Ontogenesis. - Manuscript.

Thesis for Obtaining the Academic Degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.03.01 - General Anatomy. - N.I.Pyrogow Vinnitsa National Medical University of Ukraine's MHP, Vinnitsa, 2004.