Клініко-патогенетична характеристика нейроциркуляторної дистонії та оптимізація лікування хворих підліткового віку

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні наукової комісії та кафедр педіатрії Івано-Франківської державної медичної академії (25. 06. 2003 р).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 16 друкованих робіт: 8 журнальних статей, в т.ч. 6 у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 8 публікацій у матеріалах конгресів і конференцій.

гемодинаміка серцевий кратал кверцетин

Матеріал та методи дослідження.

В процесі виконання роботи обстежено 262 підлітки, що хворі на НЦД та 24 здорових підлітки.

Діагноз НЦД верифікували після детального клініко-інструментального обстеження хворих та вивчення медичної документації, на основі методичних підходів, сформованих В.Г. Майданником (2001) та враховуючи рекомендації В.М. Коваленка і О.Г. Несукай (2002).

В дослідження було включено 262 підлітків, із яких 163 (62,2%) підлітки чоловічої статі і 99 (37,8%) - жіночої.

В дослідження включали підлітків віком 15-18 років. Середній вік обстежених складав (16,0±0,13 років), в т.ч. вік 41,4% обстежених був 15 років, 21,2% - 16 років, 15,2% - 17 років і 22,5% хворих були у віці 18 років.

Дослідження складалось із двох етапів. На першому етапі за результатами обстеження 171 хворих виділяли клінічні варіанти НЦД, формували групи осіб з кардіальним (41 хворий), гіпертензивним (49 осіб), гіпотензивним (41 хворий) і змішаним (40 підлітків) типом перебігу. На другому етапі хворих з відповідним варіантом НЦД випадковим чином розподіляли в підгрупи в залежності від застосованого лікування.

В контрольні групи (відповідно до варіанту НЦД сформовано чотири групи) включали хворих, які отримували стандартну терапію (режим дня, праці та відпочинку, збалансоване харчування, тонізуючі фізичні навантаження, вітаміни). Хворих основних груп лікували краталом або кверцетином (відповідно до варіанту НЦД сформовано по чотири групи хворих).

Кратал призначали:

- у хворих на НЦД за змішаним (22 особи) і гіпотензивним (24 хворих) типом застосовували по Ѕ таблетки двічі на день о 8-й і 16-й годині;

- при кардіальному (23 особи) і гіпертензивному (23 хворих) типах НЦД по 1 таблетці двічі на добу о 8-й і 20-й годині.

Кверцетин застосовували:

- у хворих із змішаним (23 хворих) і гіпотензивним (22 особи) типом НЦД двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 2 гр.;

- у хворих з кардіальним (22 хворих) і гіпертензивним (23 особи) типом НЦД двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 4 гр.

Відповідну дозу гранул кверцетину (1 г або 2 г) розчиняли у 100 мл теплої води. Кверцетин рекомендували приймати всередину після їди.

Курс лікування краталом і кверцетином складав 20-25 днів поспіль.

Обстеження хворих проводили на початку та після 3-ох тижнів лікування.

В процесі виконання дослідження у всіх хворих проводили детальне об'єктивне та функціональне обстеження з виділенням характеристик кардіалгічного, аритмічного, респіраторного, астенічного сидромів та синдрому вегето-судинних розладів.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за даними велоергометрії (ВЕМ), яку проводили на велоергометрі «'SIEMENS-440'' в положенні хворого сидячи за переривистою східцевою методикою. Субмаксимальне фізичне навантаження констатували при досягненні ЧСС 170 уд/хв. Реєстрували АТ під час виконання проби і на 1-й, 3-й, 5-й і 10-й хвилинах відновного періоду. Аналізували приріст систолічного (САТ) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень оцінювали за даними ехокардіографії (ЕхоКГ) та стрес-ехокардіографії (стрес-ЕхоКГ). ЕхоКГ проводили на апараті «'Alocka''. Стрес-ЕхоКГ проводили під час дозованого фізичного навантаження. Аналізували зміну у порівнянні із вихідними величинами кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного об'ємів і фракції викиду лівого шлуночка.

Варіабельність ритму серця (ВСР) вивчали на апараті «'Електрокард'' («'Метекол'', Україна). Розраховували спектральні показники серцевого ритму: ТР - загальну потужність спектру в частотному діапазоні до 0,4 Гц; VLF - потужність спектру на частоті менше 0,05 Гц; LF - потужність спектру на частоті 0,05 - 0,15 Гц; HF - потужність спектру на частоті 0,15-0,4 Гц. Вираховували співвідношення LF/HF.

24-годинний моніторинг артеріального тиску виконували апаратами АВРМ-02 і АВРМ-04 («Meditech», Угорщина). Вимірювання АТ і ЧСС вели осцилометричним методом за стандартною програмою (в день з 6 по 22 год. - кожні 15 хвилин, вночі з 22 по 6 год. - кожні 30 хвилин). Аналізували середньодобові значення САТ і ДАТ за добу, день та ніч, варіабельність АТ - за показником стандартного відхилення (СВ) за САТ і ДАТ.

Судиннорухову функцію ендотелію судин аналізували шляхом проведення доплерографії плечової артерії за умов реактивної гіперемії та при прийомі нітрогліцерину за методом D. Celermajer. Обстеження проводили з використанням апарату «Kranzbuhler - digidop 2» у положенні пацієнта сидячи. Реактивну гіперемією створювали шляхом перетискування судин плеча манжетою під тиском, що на 20-25 мм. рт. ст. перевищує вихідний САТ. Дослідження повторяли зразу ж після проби. Аналізували внутрішній діаметр плечової артерії та максимальну швидкість кровотоку. Відповідно за змінами характеристик кровотоку по плечовій артерії в умовах реактивної гіперемії оцінювали її ендотелійзалежну дилатацію, а за пробою з нітрогліцерином - неендотелійзалежну дилатацію.

Функцію ендотелію оцінювали також за концентрацією в сироватці крові ендотеліну - 1 (ЕТ-1), який визначали за допомогою імуноферментних тест-систем «Peninsula Laboratories» (USA).

Проводили математично-статистичну комп'ютерну обробку даних, застосовували двохвибірковий та кореляційний аналізи з довірливою вірогідністю (1-Р) 0,95.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що клінічна картина НЦД осіб підліткового віку в рамках кожного типу складалася із кардіалгічного, аритмічного, респіраторного, астенічного синдромів, вегетосудинних і невротичних розладів та їх поєднань. Провідним і постійним при НЦД був кардіалгічний синдром, який зустрічався у 80-100% хворих. Біль, як правило, локалізувався в прекардіальній ділянці у 46,3% пацієнтів із кардіальним типом НЦД, у 14,3% із гіпертензивним типом НЦД, у 17,1% із гіпотензивним типом і у 15,0% пацієнтів із змішаним типом НЦД. Частим синдромом був аритмічний, який в 75,6% супроводжував перебіг НЦД за кардіальним типом, у 69,4% випадків - за гіпертензивним, у 63,4% - за гіпотензивним типом і у 72,5% - за змішаним типом. Синдром дихальних розладів спостерігався також часто: у 53,6% підлітків, хворих на НЦД за кардіальним типом, у 53,0% - за гіпертензивним типом, у 65,8% - за гіпотензивним типом, та у 65,0% у пацієнтів із змішаним типом НЦД.

Проведення добового моніторингу артеріального тиску показало, що характер змін добового профілю АТ визначався варіантом перебігу НЦД. Так, у здорових підлітків рівень САТ складав (112,25±0,46) мм. рт. ст. за добу, (119,30±0,52) мм. рт. ст. вдень і (105,44±0,32) мм. рт. ст. вночі. При цьому варіабельність САТ була в межах (13,23±0,23) мм. рт. ст. У хворих на НЦД за кардіальним типом констатовано, що величина САТ дещо вища - (126,45±0,53) мм. рт. ст. При цьому показник стандартного відхилення САТ не відрізнявся від величин у здорових (p>0,05). Аналогічні закономірності були знайдені за характеристиками ДАТ. Гіпертензивному варіанту перебігу захворювання були властиві високі рівні САТ і ДАТ, відповідно (145,21±0,45) мм. рт. ст. і (84,58±0,47) мм. рт. ст., причому вони були такими як вдень, так і вночі. Більше того, у таких хворих констатовано найвищі показники варіабельності САТ - (17,21±0,40) мм. рт. ст. (p<0,05). У хворих підлітків з гіпотензивним типом НЦД відмічено в цілому низькі значення показників добового моніторингу артеріального тиску як за абсолютними величинами артеріального тиску, так і за коливаннями САТ і ДАТ.

Отримані дані вказують на те, що у хворих на НЦД в залежності від варіанту перебігу, зміни артеріального тиску упродовж доби є важливими діагностичними ознаками. Рівень САТ і ДАТ і їх значна (при змішаному і гіпертензивному типах НЦД), або недостатня (при гіпотензивному типах НЦД) варіабельність упродовж доби мають важливе значення у підтриманні вегетосудинних розладів.

Аналіз спектральних показників варіабельності серцевого ритму у хворих на НЦД в ході проведення ортостатичної проби показав окремі особливості спектральних показників ВСР у хворих на НЦД і здорових підлітків. У підлітків із кардіальним типом НЦД у положенні лежачи TP була (3963,9±126,1) мс², у положенні стоячи - (4263,1±134,6) мс². Значно зростала потужність у діапазоні дуже низьких частот у положенні стоячи, порівняно із початковим положенням: (1719,9±59,2) мс² і (1278,6±73,1) мс² (p<0,01). Щодо низькочастотної компоненти спектра, то порівняно із горизонтальним положенням (1477,7±72,8) мс², вона зменшувалась до (1267,5±73,2) мс² у вертикальному положенні. Співвідношення LF/HF у положенні лежачи було (1,13±0,08), у положенні стоячи - (0,99±0,10), що свідчить на користь переважання симпатичної ланки ВНС. У підлітків із гіпертензивним типом НЦД констатовано такі цифри TP: в положенні лежачи (3847,4±136,9) мс², в положенні стоячи - (4363,0±124,1) мс². Співвідношення LF/HF у положенні лежачи свідчить на користь переважання впливу симпатичної частини ВНС. При обстеженні підлітків із гіпотензивним типом НЦД дані ВСР свідчать на користь переважання впливу парасимпатичної частини ВНС. У підлітків, хворих на НЦД за змішаним типом, варто зауважити, що загальна потужність спектру у горизонтальному положенні була (3851,9±124,3) мс² (p_N<0,01) і збільшилась до (4254,4±121,4) мс² у вертикальному положенні.

Таким чином, найбільша загальна потужність спектру констатована при кардіальному типі НЦД у положенні стоячи, найменша - при гіпотензивному типі НЦД у положенні лежачи, більш стабільна TP була при кардіальному типі НЦД, хоча утримувалась на досить високих цифрах, що наближало її до норми здорових підлітків.

Вивчення показників ЕхоКГ і їх динаміки при виконанні стрес-ЕхоКГ показало наявність своєрідних змін гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження в залежності від варіанту перебігу НЦД. Так, гіпертензивному типу НЦД була властива наявність гіпердинамічного синдрому з високою фракцією викиду (ФВ) і її зростанням, на (12±1,2)%, на висоті стрес-тесту. У хворих на НЦД за гіпотензивним типом, навпаки, ФВ була зниженою і приріст її на фізичне навантаження був неадекватний, а у частини хворих ФВ навіть мала тенденцію до зниження. При кардіальному і змішаному типах НЦД показники ЕхоКГ суттєво не відрізнялись від таких у здорових осіб. В той же час, при стрес-ЕхоКГ у хворих за змішаним типом НЦД чітких закономірностей встановити не вдалось.

Аналіз показників ВЕМ у хворих на НЦД за гіпертензивним типом показав закономірності, які властиві даному клінічному варіанту. Встановлено, що вже навіть вихідні показники САТ і ДАТ були вірогідно вищими, ніж у здорових осіб. На першій сходинці навантаження у хворих на НЦД відмічали зростання САТ до (160,7±2,2) мм. рт. ст., а на другій до (181,7±3,2) мм. рт. ст. (p<0,001). При цьому ДАТ складав (80,0±2,1) мм. рт. ст. на першій сходинці і (76,7±2,1) мм. рт. ст. на другій сходинці ВЕМ навантаження, тобто, на відміну від здорових осіб, спостерігали не приріст ДАТ, а, навпаки, його зниження.

Рівень ЕТ-1 в сироватці крові хворих на НЦД був вірогідно вищим (Р<0,05), ніж у здорових осіб. Більш того, його значення залежало від варіанту перебігу захворювання. Так, якщо у здорових підлітків концентрація ЕТ-1 складала (7,29±0,05) пг/мл, то при кардіальному типі НЦД даний показник був (17,93±0,16) пг/мл (р<0,05). У хворих з гіпотензивним типом рівень ЕТ-1 був найнижчим, (12,03±0,28) пг/мл, однак вірогідно перевищував значення даного показника у здорових. У хворих на НЦД за змішаним типом рівень ЕТ-1 склав (16,70± 0,23) пг/мл (р<0,05). Найвищим вміст у крові ЕТ-1 констатовано у хворих, у яких НЦД перебігала за гіпертензивним типом, будучи на рівні (18,22±0,39) пг/мл (р<0,05).

Дослідження судинно-рухової функції ендотелію показали залежність проявів ендотеліальної дисфункції від типу перебігу недуги. У хворих на НЦД за кардіальним типом судинно-рухова функція ендотелію суттєво не змінювалась. Як вихідний діаметр плечової артерії, так і ступінь вазодилятації на прийом нітрогліцерину і реактивну гіперемію суттєво не відрізнялись від здорових осіб, відповідно складаючи (3,87±0,11) мм, (4,18±0,10) мм і (4,36±0,12) мм (р>0,05). В межах норми залишалась швидкість кровоплину. У хворих на НЦД за гіпотензивним типом констатовано схильність до суттєвого збільшення діаметру плечової артерії, особливо на прийом нітрогліцерину. При цьому, мало місце зменшення швидкості кровотоку як у спокої, так і за умов гіперемії (р<0,05). В групі хворих із змішаним типом НЦД, вихідні значення показників кровоплину по плечовій артерії були в межах норми, а реакція як на реактивну гіперемію, так і на прийом нітрогліцерину, була недостатньою. Найбільш суттєві прояви судинно-рухової функції ендотелію мали місце у хворих із гіпертензивним типом НЦД. Навіть у спокої діаметр плечової артерії був меншим, ніж у здорових осіб і складав (3,75±0,12) мм. За умов реактивної гіперемії її діаметр не тільки не збільшувався, але і навпаки, вірогідно зменшувався (р<0,05). В той же час, реакція на нітрогліцерин була досить значною.

Таким чином, зміни як судинно-рухової функції ендотелію, так і синтезу ендотеліну є важливими ознаками розвитку НЦД. Більше того, ступінь порушень функціонального стану ендотелію є різним в залежності від варіанту захворювання. Певним чином отримані результати пояснюють те, що деякі автори не знаходили ознак пошкодження судинно-рухової функції ендотелію при артеріальній гіпертензії, хоча існує думка, що НЦД, особливо за гіпертензивним типом, є початком наступної гіпертонічної хвороби (В.А. Визир, А.Е. Березин, 2000; А.А. Затейщикова, Затейщиков Д.А.; 1998, Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковая, 2000).

В роботі була оцінена динаміка клінічних проявів вегетосудинних розладів у підлітків, хворих на НЦД в процесі лікування засобами метаболічної терапії краталом та кверцетином.

Лікування із використанням стандартної терапії при кардіальному типі НЦД сприяло зменшенню проявів кардіалгічного синдрому у 33,3% хворих. При застосуванні краталу динаміка проявів кардіалгічного синдрому була більш вагомою (після лікування мали місце лише у 58,8% обстежених, порівняно із 94,1% (p<0,001) до початку терапії). В ході лікування кверцетином кардіалгії зафіксовані у 58,3% проти 91,7% (p<0,001) до лікування. Найбільш суттєвою в процесі лікування краталом виявилась динаміка кардіалгічних проявів при НЦД за гіпертензивним типом у 46,4% проти 18,2%, (p<0,05).

Характеризуючи аритмічний синдром, констатовано, що найчастіше у осіб старшого підліткового віку він проявлявся тахікардією, брадикардією, перебоями в роботі та лабільністю ритму серця. При кардіальному типі НЦД тахікардію спостерігали до лікування у 76,7% пацієнтів, після стандартної терапії - лише у 28,3% (p<0,05), а при застосуванні краталу цей показник зменшився відповідно із 70,0% до 35,3% (p<0,01). Кверцетин мав менший вплив і прояви аритмії констатовані після проведеного лікування у 30,1% проти 61,5% до лікування (p<0,05). Аритмічний синдром при НЦД за гіпотензивним типом до лікування що виявлений у 58,3% обстежених контрольної групи після лікування був у 26,2% (p<0,05). Кратал зменшував прояви аритмічного синдрому у хворих із змішаним типом із 68,8% до 38,2% (p<0,05), а кверцетин із 66,7% до 38,7% (p<0,05).

В цілому, слід зауважити, що у всіх групах хворих після курсу лікування стандартною терапією спостерігали помірне, а при застосуванні краталу досить суттєве зниження частоти основних клінічних синдромів НЦД. Позитивна динаміка отримана також і після застосування кверцетину. Найбільш суттєва лікувальна дія краталу мала місце у хворих з гіпертензивним та кардіальним типом НЦД. У хворих з гіпотензивним типом НЦД ефективність краталу була помірною. Застосування краталу у більшості хворих на НЦД суттєво зменшувало кардіалгії, порушення ритму серця та вегетосудинні розлади. При виражених респіраторних і невротичних розладах кратал проявляв помірну ефективність.

Спостерігаючи за змінами спектральних показників ВСР у підлітків, хворих на НЦД, можна стверджувати, що стандартна терапія мала позитивний вплив за рахунок збільшення абсолютних величин всіх компонент спектра ВСР.

При застосуванні краталу у хворих за кардіальним типом захворювання констатовано помірне зростання симпатичної ланки ВНС. Так, вихідні показники ВСР до лікування свідчили про зниження загальної потужності його спектру: показник TP у положенні лежачи (4008,4±116,2) мс², у положенні стоячи - (4335,0±145,4) мс², у порівнянні у здорових підлітків, відповідно, (4371,2±123,1) мс² і (4024,3±131,9) мс² (p<0,05). Причому, якщо у здорових підлітків TP у вертикальному положенні зменшувалась, то у підлітків із НЦД за кардіальним типом до лікування навпаки збільшується, що свідчить про порушення нейрогуморальної системи регуляції.

Під впливом застосування краталу при лікуванні підлітків, хворих на НЦД за кардіальним типом, досягнуто позитивних результатів із збільшенням загальної потужності спектру у положенні лежачи, як міри вегетативної чутливості міокарда, та зміщення вегетативної регуляції в сторону її парасимпатичної ланки, що наближає спектральні показники ВСР у хворих на НЦД за кардіальним типом при виконанні ортостатичної проби до аналогічних показників ВСР здорових підлітків.

У хворих на НЦД за гіпертензивним типом вихідні показники свідчили про зниження загальної потужності спектра. При цьому спостерігали зростання загальної потужності спектра ВСР у положенні лежачи: (3704,6±37,6) мс². Після лікування краталом зменшення щодо цього показника мало місце у положенні стоячи із (4443,9±57,6) мс² до (4283,3±58,2) мс², (p<0,05). У вертикальному положенні відзначено таку динаміку: до лікування LF/HF (2,0±0,10), після лікування (1,51±0,08), (p<0,05), що свідчать також на користь позитивної дії краталу на перерозподіл впливів вегетативної регуляції.

У хворих з гіпотентензивним типом НЦД на фоні прийому краталу відбувалось зростання загальної потужності спектру ВСР. Низькочастотна компонента теж значно зросла у порівнянні із LF до лікування. Так, LF у положенні лежачи (787,5±82,7) мс² до лікування після терапії краталом склала (1193,7±63,9) мс² (p<0,05).

Таким чином, у підлітків із НЦД за гіпотензивним типом до лікування констатовано підвищення активності парасимпатичної частини ВНС. На фоні прийому краталу не відбувається пригнічення симпатичної складової, а спостерігається перерозподіл впливів в сторону тієї частини ВНС, яка більш пригнічена до прийому препарату.

Іншим засобом корекції ВСР у хворих на НЦД служить кверцетин. Так, результати дослідження показали, що у хворих на НЦД за кардіальним типом в процесі лікування із застосуванням кверцетину отримано ряд ознак позитивної динаміки ВСР при виконанні ортостатичної проби. Загальна потужність спектру у положенні лежачи до лікування була в межах (3962,7±147,2) мс², а після лікування кверцетином TP в положенні лежачи зросла до (4109,9±138,3) мс², у положенні стоячи з (4115,2±55,6) мс² до (4269,4±54,2) мс² (p<0,05). Щодо високочастотної компоненти ВСР, то під впливом кверцетину вона теж зростала (p<0,05).

У підлітків, хворих на НЦД за гіпертензивним типом в процесі лікування кверцетином отримані такі спектральні показники ВСР. TP в положенні лежачи після курсового застосування кверцетину зросла до (3598,0±121,2) мс² проти (3440,4±117,9) мс² до лікування (p>0,01) У положенні стоячи TP до лікування дорівнювала (3801,9±108,1) мс², а після лікування зросла до (4119,2±106,3) мс² (p<0,05). Співвідношення низькочастотної і високочастотної компонент у підлітків із гіпертензивним типом НЦД зменшилось у положенні лежачи з (1,50±0,05) до (1,32±0,08) (p<0,01); у положенні стоячи з (1,93±0,10) до (1,43±0,08) (p<0,05).

Спектрально - хвильовий аналіз ВСР у підлітків, хворих на НЦД за гіпотензивним типом свідчить про підвищення загальної потужності і потужностей всіх складових спектру, що зростають після лікування кверцетином.

Аналізуючи показники ВСР у пацієнтів із НЦД за змішаним типом, слід відзначити, що TP у положенні лежачи, яка до лікування була в межах (3873,1±138,4) мс², після лікування у цьому ж положенні зросла до (4210,6± 136,2) мс² (p<0,05). Порівнюючи співвідношення LF/HF до і після лікування кверцетином при виконанні ортостатичної проби знайдено його зменшення у положенні лежачи (1,34±0,06) до (1,05±0,06) (p<0,05). У положенні стоячи LF/HF зріс лише з (1,11±0,04) до (1,13±0,05) (p>0,05), що свідчить про переважаючий вплив симпатичної частини ВНС на ВСР.

Встановлено, що в усіх групах хворих після курсу лікування спостерігали помірне, але вірогідне зниження рівня ЕТ-1. В той же час в жодній групі хворих досягти рівня ЕТ-1 здорових підлітків не вдалось, хоча вираженість отриманого ефекту залежала як від варіанту НЦД, так і від застосованого засобу.

Так, у хворих на НЦД за кардіальним типом найбільш суттєве (на 9,8%) зниження в крові ЕТ-1 відмічено при застосуванні краталу (p<0,02). В той же час, у групі хворих, що ліковані як кверцетином так і стандартною терапією мало місце помірне, відповідно на 8,7% і 7,4%, зниження даного показника (p<0,001). При НЦД за гіпертензивним типом знизилась концентрація в крові ЕТ-1 в процесі лікування краталом на 6,5%, (p<0,001), при застосуванні кверцетину на 4,9% (р<0,01) і лише на 1,5% в контрольній групі хворих (p<0,05). Найбільш суттєвою виявилась різниця зниження в крові ЕТ-1 у хворих НЦД за гіпотензивним типом (р<0,01). Динаміки змін ЕТ-1 у хворих із змішаним типом НЦД не було (табл. 1).

Таким чином, включення до лікування хворих краталу сприяє зниженню в рові рівня ЕТ-1, причому найбільш значимою така динаміка була при кардіальному і гіпертензивному типах НЦД, а у осіб із гіпотензивним типом вдалось практично нормалізувати рівень даного показника. Кверцетин за динамікою ЕТ-1 був досить ефективним при кардіальному і гіпотензивному типах НЦД. В той же час, проведені дослідження показали, що найбільш стійка ендотеліальна дисфункція має місце у хворих з гіпертензивним і змішаним типом НЦД. Застосування у лікуванні НЦД краталу і кверцетину більш позитивно впливає на динаміку ендотеліальної дисфункції порівняно із лікуванням тільки стандартною терапією.

Аналіз показників ВЕМ у підлітків, хворих на НЦД до і після лікування дозволив, у цілому, простежити певні закономірності, що властиві НЦД за гіпертензивним типом. Дані ВЕМ навантаження на фоні лікування стандартною терапією характеризувались суттєвим приростом на висоті навантаження САТ і його швидким і значним зниженням у відновному періоді. ДАТ властиве зниження як на навантаження, так і у відновному періоді. В процесі лікування хворих на НЦД за гіпертензивним типом встановлено, що на першій сходинці ВЕМ навантаження САТ, який до лікування становив (161,2±1,2) мм. рт. ст., зменшився до (150,3±2,2) мм. рт. ст. (p<0,001). ДАТ на першій сходинці в процесі лікування краталом теж незначно знизився: (78,1±1,2) мм. рт. ст. проти (80,9±2,0) мм. рт. ст. до лікування. При цьому зменшувався приріст ЧСС із (126,7±2,4) уд/хв до (120,3±2,6) уд/хв (p<0,05).

При застосуванні у лікуванні підлітків, хворих на НЦД за гіпертензивним типом, кверцетину спостерігали аналогічні зміни величин АТ і ЧСС під час ВЕМ навантаження.

Включення до лікувального комплексу краталу дозволяло стабілізувати добовий ритм АТ при одночасному зниженні значень як САТ, так і ДАТ. Така динаміка констатована у хворих із гіпертензивним і змішаним типами НЦД. В той же час, у хворих із гіпотензивним типом застосування краталу сприяло нормалізації рівнів АТ. Так, якщо при кардіальному типі НЦД середньодобовий рівень САТ вірогідно не змінювався, хоча і мав тенденцію до зменшення (більш значиму тенденцію знайдено при змішаному типі НЦД), то при гіпертензивному варіанті він вірогідно (p<0,05) зменшився з (137,40±3,24) мм. рт. ст. до (124,30±3,02) мм. рт. ст. В той же час у хворих з гіпотензивним типом НЦД диференційоване застосування краталу супроводжувалось нормалізацією як САТ, так і ДАТ упродовж доби.

За даними добового моніторингу артеріального тиску відмічено, що кратал, корегуючи рівні САТ і ДАТ, сприяв створенню нормальних профілів артеріального тиску, стримуючи як його збільшення, так і надмірне зниження, особливо в нічні години. Не менш важливим ефектом є зниження варіабельності САТ і ДАТ упродовж доби, яке відмічено у підлітків за гіпертензивним і змішаним типом (p<0,05). При інших варіантах НЦД вірогідних змін стандартного відхилення не спостерігали. Так, після лікування краталом показник СВ САТ становив (11,34±1,20) мм. рт. ст. при гіпертензивному, (14,12±1,10) мм. рт. ст. при змішаному типі НЦД, проти (15,23±1,43) мм. рт. ст. і (18,02±0,98) мм. рт. ст., відповідно (p<0,05).

Позитивні ефекти застосування краталу спостерігали і за станом гемодинамічного забезпечення навантажень. Так, у осіб з гіпертензивним типом чітко зменшувались прояви гіпердинамічного синдрому, а реакція скоротливості і АТ в процесі виконання проби в кінці курсу лікування була більш адекватною.

Кверцетин сприяв підвищенню адаптивних характеристик серцево-судинної системи як за даними добового моніторингу артеріального тиску, так і при виконанні навантажувальних тестів. Якщо у хворих з гіпертензивним типом НЦД нормалізацію приросту серцевого викиду на навантаження з (16,02±0,65)% до (13,80±0,59)% (p<0,05) розцінювали як зменшення гіпердинамічного синдрому, то у хворих з гіпотензивним типом відмічали вірогідне покращення гемодинамічного забезпечення фізичних навантажень, з адекватним приростом показників фракції викиду з (-3,80±0,35)% до (5,03±0,28)% (p<0,05). Звичайно, така динаміка скоротливості характеризувалась відповідними змінами і інших показників ЕхоКГ, а саме зменшувався кінцево-діастолічний і зростав кінцево-систолічний об'єми (p<0,05).

Таким чином, вивчення клініко-функціональних характеристик НЦД у підлітків, а також аналіз їх динаміки в процесі лікування із застосуванням краталу і кверцетину, показало можливість, доцільність і достатню ефективність таких підходів до лікування. Включення до лікувального комплексу краталу та кверцетину диференційовано із врахуванням варіанту перебігу захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування і отримати позитивний ефект, який проявляється не тільки клінічно, а й в динаміці проявів ендотеліальної дисфункції, змінами показників варіабельності серцевого ритму, добового моніторування артеріального тиску, велоергометрії та стрес-ехокардіографії (рис. 1). В цілому, лікування добре сприймалось пацієнтами, не спостерігали яких-небудь побічних ефектів, які б вимагали відміни препаратів.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі з розширення оцінки клініко-функціональних характеристик розвитку нейроциркуляторної дистонії у хворих підлітків та розробки нових ефективних підходів до диференційованого застосування у лікуванні даного контингенту хворих краталу і кверцетину.

1. Показники добового моніторингу артеріального тиску у хворих на нейроциркуляторну дистонію підліткового віку вказують на те, що як рівні артеріального тиску, так і його варіабельність є важливими діагностичними ознаками. У хворих за змішаним і кардіальним типами дані показники суттєво не відрізняються від показників у здорових, при гіпертензивному типі встановлено підвищення значень систолічного (145,21±0,45) мм. рт. ст. і діастолічного (84,58±0,47) мм. рт. ст. артеріального тиску, схильність до зростання артеріального тиску вночі, підвищені показники його варіабельності. Гіпотензивному типу нейроциркуляторної дистонії властиві відносно низькі значення більшості середньодобових показників артеріального тиску.

2. У осіб підліткового віку з нейроциркуляторною дистонією вегетативна дисфункція характеризується змінами варіабельності серцевого ритму з переважанням при гіпертензивному і кардіальному типах впливу симпатичної нервової системи, при гіпотензивному - парасимпатичної нервової системи, а при змішаному - незначно вираженою перевагою впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

3. Адаптивні можливості серцево-судинної системи у хворих на нейроциркуляторну дистонію (за даними стрес-ехокардіографії та велоергометрії) є найбільш обмеженими при гіпертензивному і гіпотензивному типах, а при кардіальному і змішаному типах реакція серцево-судинної системи на навантаження є короткочасною і найбільш оптимальною.

4. Нейроциркуляторній дистонії у осіб підліткового віку властиві прояви ендотеліальної дисфункції, що визначаються зростанням рівня ендотеліну-1 у сироватці крові і змінами судинно-рухової функції ендотелію. Підвищення рівня ендотеліну-1 має місце при всіх типах нейроциркуляторної дистонії, але найбільш виражене при гіпертензивному і кардіальному типах. Судинно-рухова функція ендотелію найбільше змінена у хворих з гіпертензивним типом, у пацієнтів із кардіальним і змішаним типом не змінена, а при гіпотензивному типі існує схильність до вираженого розширення периферичних судин.

5. Включення до лікувального комплексу комбінованого лікарського засобу краталу в індивідуально підібраних в залежності від типу нейроциркуляторної дистонії дозових режимах, дозволяє забезпечити оптимальну корекцію клініко-функціональних зрушень, нормалізує добовий профіль артеріального тиску, зменшує явища гіпердинамічного синдрому та рівень в крові ендотеліну 1.

6. Застосування кверцетину зменшує прояви дезадаптації, покращує функціональні характеристики серцево-судинної системи, корегує гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень і прояви ендотеліальної дисфункції і, як наслідок, зменшує клінічні прояви нейроциркуляторної дистонії.

7. Запропонований підхід до лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію підліткового віку із включенням до лікувального комплексу краталу та кверцетину диференційовано із врахуванням варіанту перебігу захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування і отримати позитивний лікувальний ефект у 82% випадків.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки клініко-функціональних зрушень та адаптивних можливостей серцево-судинної системи у хворих на нейроциркуляторну дистонію підліткового віку необхідно в комплекс діагностичних методів включати добовий моніторинг артеріального тиску, стрес-ехокардіографію та вивчення варіабельності серцевого ритму.

2. У хворих на нейроциркуляторну дистонію в залежності від варіанту перебігу захворювання кратал призначають в наступних дозових режимах: при змішаному і гіпотензивному типах - по Ѕ таблетки двічі на день о 8-й і 16-й год., при кардіальному і гіпертензивному - по 1 таблетці двічі на день о 8-й і 20-й год. Курс лікування 20-25 днів.

3. Кверцетин у хворих на нейроциркуляторну дистонію застосовують за наступною схемою: при змішаному і гіпотензивному типах - по 1 г, при кардіальному і гіпертензивному по 2 г. Відповідну дозу гранул кверцетину розчиняють у 100 мл теплої води і вживають після прийому їжі двічі на добу упродовж 20-25 днів.

4. Застосування краталу і кверцетину у підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію, призводить до покращення перебігу захворювання, є безпечним, доступним і не супроводжується побічними ефектами.

Список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1. Синоверська О.Б., Вакалюк І. П., Литвинець Л.Я. Особливості формування, перебігу і лікування нейроциркуляторної дистонії в підлітковому віці // Галицький лікарський вісник. - 2002.-Т.9, №1. - С81-84 (Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури. Співавтори провели оформлення статті до друку).

2. Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П., Синоверська О.Б. Нейрогуморальні та метаболічні аспекти нейроциркуляторної дистонії підлітків // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5, №2. - С. 53-56 (Здобувач зібрала і проаналізувала дані літератури. Співавтори провели загальне редагування).

3. Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П. Функціональний стан ендотелію у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №4.-С. 46-48 (Здобувачем проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження. Науковий керівник Вакалюк І.П. здійснював загальне редагування).

4. Вакалюк І. П., Литвинець Л.Я. Характеристика добових профілів артеріального тиску у підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10, №1, частина II. - С. 37-38 (Здобувач проаналізувала дані літератури, провела підбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження. Науковий керівник Вакалюк І.П. здійснював загальне редагування).

5. Литвинець Л.Я. Особливості клінічної ефективності краталу в лікуванні підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т.7, №2. - С. 67-71.

6. Литвинець Л.Я. Динаміка ендотеліальної дисфункції у хворих на нейроциркуляторну дистонію в процесі лікування засобами метаболічної корекції // Вісник наукових досліджень. - 2003. - №2. - С. 58-60.

7. Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П. Гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію // Архів клінічної медицини. - 2003. - №1. - С. 54-56 (Здобувачем здійснено збір матеріалу, аналіз та оформлення даних. Науковому керівнику Вакалюку І.П. належить кінцева корекція висновків).

8. Литвинець Л.Я., Вакалюк І.П., Синоверська О.Б. Динаміка спектральних показників варіабельності серцевого ритму в підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію в процесі лікування засобами метаболічної терапії // Клінічна та експериментальна патологія - 2003. - Т.ІІ, №1. - С. 34-36 (Здобувач провела підбір, клініко-лабораторне обстеження хворих та аналіз результатів. Науковий керівник Вакалюк І.П. здійснював загальне редагування).

9. Сельська О.В., Магуряк Г. І., Синоверська О.Б., Литвинець Л.Я., Кузенко О.В. Особливості вегетативної адаптації школярів із соматичною патологією // Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования. Материалы конгресса педиатров с междунар. участием. Киев. - 2001. - С. 77-78 (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження, проаналізувала дані літератури. Співавтори провели статистичну обробку матеріалу та підготовку статті до друку).

10. Синоверська О.Б., Литвинець Л.Я., Вакалюк І.П., Пилип'юк А.М. Особливості вегетативної стрес-адаптації за умов пролапсу мітрального клапана // Актуальні питання дитячої кардіоревматології. Матер. Всеукраїнської наук.-практ. конф. - Євпаторія. - 2002. - С. 26 (Здобувачем проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження хворих. Співавтори провели статистичну обробку).

11. Синоверська О.Б., Литвинець Л.Я., Зубик Б.А., Кузенко О.В., Пилип'юк А.М. Корекція метаболічних змін у дітей з пролапсом мітрального клапана // Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії. Матер. української наук.-практ. конф. - Луганськ. - 2002. - С. 69 (Здобувач провела збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження. Співавтори провели підготовку до друку).

12. Синоверська О.Б., Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П., Сельська О.В., Пилип'юк А.М. Комбінований препарат кратал у терапії гіпертензивного варіанту вегетативної дисфункції // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми. Матер. української наук.-практ. конф. Київ. - 2002. - С. 96 (Здобувач провела збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу. Співавтори відкорегували висновки).

13. Синоверська О.Б., Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П., Васильків З.В. Метаболічні аспекти застосування краталу і спіруліни при нейроциркуляторній дистонії та пролапсі мітрального клапана // Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці. Матеріали доп. наук.-практ. конф з міжнародною участю. Вінниця. - 2002. - С. 213 (Здобувач провела аналіз літератури, підбір матеріалу. Співавтори провели статистичну обробку матеріалу та підготовку статті до друку).

14. Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П., Синоверська О.Б., Сельська О.В., Кузенко О.В. Клінічна ефективність краталу у дітей із вегетативними дисфункціями // Актуальні питання теоретичної та практичної медицини. Матеріали доп. IX конгрес СФУЛТ. Луганськ. - 2002. - С. 157 (Здобувач провела збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження. Співавтори провели статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до друку).

15. Литвинець Л.Я., Вакалюк І. П. Корекція ендотеліальної дисфункції у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію засобами метаболічної терапії // Ліки - людині. Матеріали доп. Міжнародної наук. - прак. конф. Харків. - 2002. - С. 33-35 (Здобувач провела збір матеріалу, проаналізувала результати дослідження. Співавтор відкорегував висновки).

16. Вакалюк І. П., Литвинець Л.Я. Застосування аналізу варіабельності серцевого ритму для диференціації варіанту перебігу нейроциркуляторної дистонії у підлітків старшого віку // Вариабельность сердечного ритма. Материалы международного симпозиума. - Харьков. - 2003. - С. 38-39 (Здобувачу нележить пошук матеріалу і аналіз. Співавтором відкорегований зміст статті).

17. Литвинець Л.Я. Застосування кверцетину для лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію // «Галицький лікарський вісник». Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування». Івано-Франківськ. - 2003. - С. 57.