Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностика та комплексне лікування емпієм плеври

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування емпієми плеври являє собою один з найбільш складних розділів торакальної хірургії. Особливе значення набуває ця проблема в останні роки в зв'язку з інтенсивним ростом антибіотикорезистентності мікроорганізмів, ростом госпітальної інфекції. Не дивлячись на удосконалення методів лікування гнійних процесів, летальність та інвалідність при емпіємі плеври залишаються значними і не мають тенденції до зниження.

В умовах високої антибіотикостійкості та вірулентності мікрофлори зниження загальної резистентності організму, під впливом різноманітних факторів навколишнього середовища, гострі пневмонії, нерідко, приймають прогресуючий деструктивний характер та часто ускладнюються емпіємою плеври. За літературними даними деструктивні пневмонії, субплевральні та периферійні абсцеси в 35-40% випадків супроводжуються плевральними ускладненнями (Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985.) результати лікування яких не можна признати задовільними: від 15-20% до 80% гостра емпієма переходить в хронічну (Козлов К.К., 1983).

Хірургічне лікування емпієми плеври є складною багатопрофільною проблемою, так як частота летальних випадків при лікуванні різних форм емпієми плеври, за даними літератури за останні 15 років коливається від 5 до 31%.

Не дивлячись на прогрес медичної науки та охорони здоров'я, практикуючі лікарі недостатньо інформовані в питаннях тактики лікування хворих з гострими емпіємами плеври. Хворі, як правило, поступають в торакальні відділення вже з запущеним процесом. Наявні методи консервативного лікування виявляються малоефективними, що приводить до збільшення трудомістких та травматичних оперативних втручань, що супроводжуються низькими клінічними та функціональними результатами з високою летальністю, що досягає 16-40% та вище. Крім того, терміни перебування хворих у стаціонарі досягають 52-73 днів, що не може задовольняти практику охорони здоров'я.

Все це обумовлює необхідність перегляду лікувальної тактики, удосконалення наявних консервативних методів лікування, розробки та впровадження нових з урахуванням сучасних досягнень науки та медичної техніки.

З появою нових антибіотиків, антисептичних засобів та впровадженням нових технічних засобів, з'явились нові можливості в лікуванні гострих неспецифічних емпієм плеври та склались передумови для перегляду деяких положень в лікувальній тактиці, що потребують подальшого вивчення, обґрунтованого застосування в лікуванні хворих з гнійно-деструктивними захворюваннями легень та плеври.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Розробка виконувалась згідно наукового плану кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України та пріоритетних напрямків народногосподарського значення в Україні (Постанова №859 Держкомітету з питань науки та технології від 13.10.1997 р., затверджені медичною радою МОЗ України, номер держреєстрації РК 0197 ИО 14700).

Мета та задачі дослідження: підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з емпіємою плеври шляхом удосконалення методів діагностики з використанням ендоскопічних методів, оцінки імунологічних змін та удосконаленням методів їх корекції, розробки схем антибактеріального лікування та оптимального комплексу хірургічних втручань.

Задачі дослідження:

1. Визначити оптимальну послідовність діагностичних процедур при обстеженні хворих на емпієму плеври.

2. Визначити показання до ендоскопічних методів дослідження в залежності від локалізації процесу та термінів захворювання.

3. Вивчити дію низькоенергетичного лазерного опромінення на імунологічну реактивність хворих.

4. Розробити схеми раціонального антибактеріального лікування та мініінвазивних хірургічних втручань.

5. Вивчити безпосередні та послідуючі результати лікування хворих на емпієму плеври з розробкою відповідних практичних рекомендацій.

6. Дослідити віддалені результати лікування.

Об'єкт дослідження - неспецифічна емпієма плеври.

Предмет дослідження: мініінвазивне хірургічне лікування емпієм плеври.

Методи дослідження: клінічне спостереження - для оцінки ефективності розробленого алгоритму обстеження та мініінвазивних методів лікування, а також віддалених результатів лікування; комп'ютерна томографія, рентгенологічні та ендоскопічні методи - для діагностики та контролю ефективності лікування, статистичні - для дослідження достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів: Розроблена оптимальна послідовність діагностичних методів в залежності від локалізації процесу та термінів захворювання. Доведена необхідність моніторингу висіваємої мікрофлори, обгрунтовані та розроблені схеми раціонального антибактеріального лікування. Визначений комплекс діагностичних та закритих малих хірургічних втручань, що забезпечує підвищення ефективності лікування хворих з неспецифічною емпіємою плеври.

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу результатів дослідження оптимізована послідовність проведення методів дослідження та тактики при наданні допомоги хворим на емпієму плеври.

Систематизована послідовність хірургічних втручань при виконанні закритих малих оперативних втручань.

На основі аналізу результатів мікробіологічного дослідження розроблені схеми антибактеріального лікування хворих в залежності від етіології та клінічної форми емпієми. Схеми лікування впроваджені в клінічну практику відділення торакальної хірургії для дорослих.

Особистий внесок здобувача. На основі вивчення та аналізу вітчизняних та зарубіжних джерел літератури автором особисто визначені напрямок, мета та задачі дослідження, здійснено літературний та патентний пошук. Вибір методів дослідження, обробка даних обстеження та лікування хворих, теоретичні узагальнення, статистичний аналіз, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій зроблені автором самостійно. Всі положення, висновки, рекомендації, викладені в дисертаційні роботі, науково обґрунтовані та достовірні, основані на аналізі результатів обстеження 221 хворого.

Автор дослідження брав безпосередню участь у всіх фрагментах клінічної частини роботи, повністю володіє хірургічними методами лікування даної категорії хворих, вільно орієнтується в тлумаченні результатів ендоскопічних та рентгенологічних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: II національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996 р.); конгресі Європейської асоціації кардіо - торакальних хірургів (Geneva, 1998 р.); з'їзді хірургів України (2002 р.)

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковані 9 наукових праць, в тому числі у фахових виданнях, включених до переліку ВАК України - 3, статей у збірниках конференцій, з'їздів - 6, з них 2 - без співавторів.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел (137 посилань). Дисертаційна робота викладена на 116 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 6 таблицями та 39 рисунками.

Основний зміст дисертації

плевра емпієма опромінення ендоскопічний

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 221 хворого, які знаходились на лікуванні в відділенні торакальної хірургії для дорослих клінічної лікарні №17 м. Києва в період 1996-2000 р.р. Віковий склад хворих відображений на гістограмі.

Як видно з графіку, основна кількість хворих була працездатного віку (від 30 до 60 років), що, окрім медичних аспектів, обумовлювало важливу соціальну значимість проблеми лікування цієї категорії хворих. Первинний патологічний процес знаходився в правій легені у 104 хворих, в лівій легені - у 89 хворих, двобічний процес спостерігався у 9 хворих. Причиною розвитку емпієми плеври у хворих були плевропневмонії та деструктивні пневмонії. Тяжка супутня патологія спостерігалась в 74% спостережень, що суттєво впливало на тривалість лікування цієї категорії хворих. У всіх випадках були виражені симптоми інтоксикації. Для забезпечення адекватних результатів лікування, визначення раціональної тактики хірургічних маніпуляцій у тематичних хворих нами застосовувався комплекс діагностичних методів обстеження. Він включав рентгенологічні, ультразвукові, інструментальні, ендоскопічні та лабораторні методи.

Розробка схем раціональної антибактеріальної терапії. З метою відпрацювання схем раціональної антибіотикотерапії у хворих з різними видами емпієми плеври нами проведено аналіз висіваємої мікрофлори в динаміці. Хворі розділені на три групи в залежності від часу поступлення на стаціонарне лікування. Це зроблено з метою проведення моніторингу висіваємої мікрофлори в певний проміжок часу, вивчення закономірності її змін та корекції проведення емпіричної антибактеріальної терапії. Враховуючи те, що мікрофлора має тенденцію до постійної зміни, змінюється її чутливість до антибактеріальних препаратів, ми провели постійний її моніторинг у хворих за період з 1992 по 2000 рік.

Посіви вмісту плевральної порожнини проводились:

- під час госпіталізації хворого у відділення - методом трансторакальної голкової аспірації;

- в динаміці - шляхом посіву виділень з дренажу.

Використання цих методів дозволило з найбільш високим ступенем вірогідності судити про збудника інфекційного процесу у хворого.

Дослідження показало, що у хворих першої групи, які знаходились на лікуванні до 1997 року, патогенна аеробна флора при первинному посіві виділень плевральної порожнини висівалася тільки у хворих емпіємою плевральної порожнини з бронхіальною норицею. Переважною флорою були протей та ентеробактер. В 71% спостережень при первинному посіві виділень плевральної порожнини росту патогенної аеробної флори не виявлено.

Флора, що висівалась у хворих другої групи (1997-1998 р.р.) суттєво змінилась. В 17,9% випадків у виділеннях плевральної порожнини виявлена Pseudomonas aeruginosa. Названа флора висівалась у хворих з поширеними гнійно-деструктивними захворюваннями легень, ускладненими емпіємою плеври з бронхіальними норицями та супутньою тяжкою патологією.

Ще більш істотно змінилась флора у хворих, які знаходились на лікуванні в 1998-2000 рр. Основним етіологічним фактором залишилась Pseudomonas aeruginosa. Була виявлена флора, яка раніше не висівалась - Klebsiela pneumoniae та Acinetobacter. Це свідчило про те, що етіологія емпієм плеври постійно змінюється і постійний моніторинг флори є обов» язковим для корекції етіотропного лікування.

Особливо необхідно відзначити те, що у всіх досліджуваних групах у хворих на гостру емпієму плеври без бронхіальної нориці практично ніколи у вмісті плевральної порожнини при первинному дослідженні не висівалась патогенна аеробна флора.

Суттєво змінилась і чутливість флори до антибіотиків. Висіваєма мікрофлора виявилась найбільш чутливою до амікацину, ципрофлоксацину та іміпінем - цилостатіну. Досить насторожуючим фактом стало те, що почала висіватись флора, яка і до початку лікування виявилась нечутливою до всіх сучасних антибіотиків.

На основі проведених досліджень було зроблено висновок, що найбільш придатними для емпіричної протибактеріальної терапії є ципрофлоксацин, амікацин, іміпінем - цилостатин.

Таблиця 1. Чутливість мікрофлори до основних антибіотиків

Мініінвазивні хірургічні методи лікування. Ми вважаємо, що при емпіємах плеври необхідно притримуватись активної хірургічної тактики. В зв'язку з цим, всім хворим в першу добу проводилось дренування плевральної порожнини на боці враження, або з двох сторін. Такий активний метод абсолютно показаний: при всіх гнійних захворюваннях плеври; стійко колабованих легенях з вираженим фібриноутворенням в порожнині; при наявності бронхіальних нориць. У подальшому, при необхідності, проводилось додаткове дренування плевральної порожнини та порожнин деструкції в легеневій тканині. Нами використовувався тільки торакоцентез за допомогою троакара по Бюлау. Особлива увага надавалася правильній фіксації дренажу. Фіксуючий шов ми доповнювали накладенням П - подібного шва. Це створювало додаткові умови для герметизації плевральної порожнини та зменшувало імовірність інфікування тканин грудної стінки. В зв'язку з необхідністю довгострокового дренування гнійної порожнини, велике значення надавалося вибору матеріалу, з якого виготовлені дренажні трубки. У якості оптимальних були вибрані силіконові дренажі, оскільки вони найбільш інертні до тканин та мають достатній просвіт, що дозволяє ефективно проводити санацію, а при наявності бронхіальної нориці - забезпечити відведення повітря.

В таблиці наведені види оперативних втручань та їх процентне відношення до загального числа хворих

Таблиця 2. Види оперативних втручань виконаних хворим основної групи

До мініінвазивних хірургічних втручань ми відносили і торакоскопію. Проведення торакоскопії дозволило провести часткову декортикацію легені, зруйнувати плевральні спайки, очистити плевральну порожнину від фібрину. У випадках емпієми плеври з бронхіальною норицею, діагностувалось її місцезнаходження, розміри, наявність запальних змін. Вивчення стану бронхіальних нориць проводилось з метою можливості їх діатермокоагуляції. Нажаль, у більшості випадків, значні розміри нориць, їх центральне місцезнаходження не дозволяли провести їх коагуляцію, а в випадках їх коагуляції - закриття нориць не досягалося. Виконання торакоскопії завжди поєднувалось з виконанням біопсії плеври. У всіх випадках був підтверджений неспецифічний характер запалення в плеврі.

На основі проведених досліджень ми дійшли висновку, що застосування торакоскопії в лікуванні хворих на неспецифічну емпієму плеври є ефективним та високоінформативним методом; необхідне більш широке його застосування в клінічній практиці. Застосування торакоскопії є оптимальним у найбільш ранні терміни лікування, але після попереднього клінічного та рентгенологічного дослідження, включаючи і комп'ютерну томографію органів грудної клітини.

Застосування комплексу мініівазивних закритих хірургічних методів дозволило досягти клінічного видужування у 96,9% хворих. Летальні випадки спостерігались у 2,6% хворих, які поступили в пізні терміни від початку захворювання з наявністю тяжкої супутньої патології. Причиною смерті у них було прогресування деструктивного процесу в легенях.

Лікування з використанням спеціальних методів. З метою вивчення дії енергії лазерного опромінення на імунологічну реактивність, у 24 хворих, в комплекс лікувальних заходів було включено внутрішньосудинне лазерне опромінення крові. Основною причиною розвитку емпієми плеври у хворих групи була плевропневмонія. Котрольною була група, що складала 221 хворих, в яких даний метод не застосовувався. Нами використовувався гелій-неоновий лазер з потужністю на кінці світловоду 2 мВт, довжиною хвилі 633 нм. Кількість сеансів складала 10-12 на одного хворого.

При аналізі динаміки параметрів імунограми застосування параметричної статистики виявилось неефективним з причини невідповідності розподілу отриманих даних нормальному закону. Тому була застосована графічна оцінка результатів лікування.

Найбільш істотний вплив лазеротерапії спостерігався у динаміці Т - лімфоцитів, що є особливо важливим, враховуючи провідну роль Т - клітин у формуванні імунної відповіді організму на мікробну інвазію. Графічний аналіз (див. мал. 3) засвідчив, що лазерне опромінення надавало імуномоделюючої дії. При незначних відхиленнях величини досліджуваного показника від норми до початку лікування, після проведеного курсу лазеротерапії його величина істотно не змінювалася. При значному зниженні кількості Т-хелперів до лікування, після лікування їх кількість істотно підвищувалась. Аналогічно, але зворотно пропорційна закономірність виявилась у відношенні Т - супресорів.

В результаті комплексного лікування, вже на 2 добу було відмічено пониження температури та покращання загального самопочуття, зменшення задишки та больового синдрому. В цілому, незадовільних результатів лікування у хворих, яким проводилась лазеротерапія, не спостерігалося. Термін лікування у цій групі хворих скоротився на 16 ліжко-днів, а у хворих на емпієму плеври з бронхіальною норицею - на 26 днів. Оскільки порівнювані групи хворих відрізнялись тільки за ознакою застосування лазеротерапії в їх комплекному лікуванні, ми вважаємо, що підвищення його ефективності обумовлене позитивним впливом низькоенергетичного лазерного опромінення крові на реактивність організму та стимуляцію регенераційної здатності легеневої паренхіми

Віддалені результати лікування. Трудова реабілітація хворих. З метою вивчення впливу комплексу мініінвазивних методів лікування емпієми плеври на відновлення працездатності, наявності групи інвалідності, рецидивів гнійного процесу в легенях та плеврі нами вивчені віддалені результати лікування.

Виявилося, що 59,4% хворих, які знаходились на лікуванні, зберегли свою працездатність, 31,0% не працює в зв'язку з виходом на пенсію, 3,1% - мали групу інвалідності до лікування, померло 6,3% хворих у віці більше 60 років.

Таким чином встановлено, що комплекс мініівазивних хірургічних втручань, які були застосовані для лікування хворих на емпієму плеври дозволив зберегти їх працездатність, не став причиною інвалідизації, дозволив практично повністю відмовитись від великих торакальних операцій.

З рецидивами гнійних захворювань легень та плеври ми спостерігали 4 хворих, які були повторно госпіталізовані у відділення. Це були хворі віком від 24 до 50 років, з них 3 чоловіки та 1 жінка. Рецидиви виникали через 1 - 2 місяці після виписки хворих і були ліквідовані консервативно. В більш віддалені терміни ми не спостерігали рецидивів.

Незначна кількість рецидивів гнійних захворювань легень та плеври, можливість їх консервативного лікування, засвідчила ефективність мініінвазивних хірургічних втручань у лікуванні хворих на гостру емпієму плеври.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання актуального наукового питання - поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з емпіємою плевральної порожнини шляхом розробки раціональної схеми обстеження та проведення комплексу мініінвазивних хірургічних втручань, які покращують безпосередні та віддалені результати лікування.

1. Розроблений комплекс обстеження хворих з емпіємою плеври дозволяє визначити оптимальну послідовність виконуємих діагностичних процедур та мініінвазивних хірургічних маніпуляцій, зменшити кількість діагностичних помилок та значно поліпшити результати лікування - досягти клінічного виліковування до 96,9% хворих.

2. Застосування низькоенергетичного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих на емпієму плеври підвищує його ефективність шляхом імуномодулючої дії, особливо у хворих з емпіємою плеври з бронхіальною норицею, що приводить до скорочення терміну лікування у них, в середньому, на 16 днів.

3. Проведення постійного моніторингу мікрофлори виявляє її постійну зміну та зміну її чутливості до антибактеріальних препаратів, дозволяє проводити раціональну етіотропну терапію хворим з моменту поступання у відділення та проводити подальшу її корекцію після отримання результатів посіву та визначення чутливості флори.

4. Застосування антибіотиків широкого спектру дії для проведення емпіричної терапії у хворих з емпіємою плеври без бронхіальної нориці недоцільно. У цієї категорії хворих необхідно застосовувати лише препарати, що діють на анаеробну флору (метронідазол, кліндаміцин).

5. Антибіотиками вибору для призначення емпіричної терапії хворим на емпієму плеври з бронхіальною норицею є амікоцин, ципрофлоксацин в поєднанні з препаратами що діють на анаеробну флору - метронідазол, кліндаміцин, або проведення монотерапії карбопінемами.

6. Застосування комплексу закритих малих хірургічних втручань дозволяє досягти клінічного виліковування у 96,9% хворих, та знизити летальність до 2,5%.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Линник Н.И. Тактика лечения острых гнойно - деструктивных заболеваний легких и плевры // Cучасні інфекції. - 2000. - №2. - С. 31-37.

2. Линник Н.И. Антибактериальная терапия гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.-Київ, 2000 Вип.9. - Кн.3. - С. 176-182.

3. Багиров М.М., Гвоздев Б.Н., Линник Н.И. Опыт лечения острых абсцессов легких // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2001, - вип. 10. - Кн.4. - С. 97-103.

4. Багіров М.М., Линник М.І., Мальований В.В. Етіотропне лікування гнійно-деструктивних захворювань легень та плеври. // Матеріали ХХ з» їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С. 828-830

5. Багиров М.М., Линник Н.И. Лечение пиопневмоторакса // Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах: Матеріали наук. - практ. конференції.-Київ, 1995. - С. 37-38.

6. Багиров М.М., Гвоздев Б.Н., Линник Н.И. Интенсивная терапия эмпиемы плевры // Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України. - К: Вища школа, 1996. - С. 259.

7. Багіров М.М., Линник М.І. Лікування невідкладних деструктивних станів при гнійно-плевро-легеневих захворюваннях // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної наук.-практ. конф. присвяченої 25-річчю Львівської лікарні швидкої мед. допомоги. - Київ, 1997. - кн. 2, с. 7-8.

8. Bagirov M., Linnik N. Treatment of purulent-destructive lung and pleural diseases // Abstract ERS Annual Congress, - Geneva, 1998, - P.119

Размещено на Allbest.ru