ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У всіх країнах світу, в тому числі в Україні (Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 2003) відзначено зростання поширеності неспецифічних захворювань легень. В Росії економічні витрати через них складають 16,81 ум. од. на 1 жителя щорічно (Єрофеєв Ю.В. та співавтори, 2002). Основне місце в цій групі займає хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ). Створені за кордоном (Чучалин А.Г., 2002; Croxton T.L., 2002) та в Україні (Міжгалузева комплексна програма “Здоров'я нації” на 2002-2011 рр.) Державні Програми зниження захворюваності населення не знизили поширеності ХОБ. Причиною цього може бути недостатнє розуміння патогенезу захворювання, особливо при супутній патології (Фещенко Ю.І., 2002; Ячник А.І., 2002; Гаврисюк В.К., 2003). Дисбіоз товстого відділу кишечнику (ДБК) відноситься до найбільш розповсюджених патологічних процесів, що приєднуються до ХОБ, внаслідок тривалої багатокурсової антибактеріальної терапії (Бабак О.Я. та співавтори, 2000). На сучасному етапі поширеність ДБК серед хворих на ХОБ, формування в пацієнтів синдрому “взаємного обтяження” вивчені недостатньо. Умовами виникнення ДБК у хворих можуть бути несприятливі санітарно-гігієнічні фактори (Бабак О.Я., 1999), зниження імунітету (Пасієшвілі Л.М., 2002), нераціональне харчування, алкоголізм (Харченко Н.В., 2000), захворювання дуодено-панкреато-біліарної зони, кишечнику (Camilleri M., 2001, Решетілов Ю.І., 2003).

Недостатня ефективність лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями також є фактором, що сприяє зростанню розповсюдженості ХОБ (Фещенко Ю.І., 2003). Тому потрібний пошук засобів терапії, що мають комплексну дію та одночасно покращують перебіг як ХОБ, так і ДБК. До числа таких засобів належить індуктор синтезу ендогенного інтерферону циклоферон. У літературі відзначалася важлива роль порушень інтерфероногенезу у розвитку соматичних захворювань (Дранник Г.Н., 1998; Фролов В.М. та співавтори, 1998). Відомі протизапальна, імуномодулююча, інтерфероногенна якості циклоферону (Дзяк Г.В. та співавтори, 2001; Перцева Т.А., 2001). В лікуванні ДБК широко використовуються пробіотики (бактисубтіл, флонівін, ліофілізати біфідобактерій, кишкової палички, молочнокислих бактерій, суміш біфідобактерій та кишкової палички, біфідобактерій та ентерококів, хілак-форте та ін.). Недоліками пробіотиків є обмежена антагоністична активність, вузький спектр дисбіотичної корекції, залежність ефекту від життєздатності мікроорганізмів, що містяться, в деяких випадках негативна участь останніх в міжмікробній взаємодії в кишечнику (Харченко Н.В., 2000; Решетілов Ю.І., 2003). Подібні недоліки найменш притаманні мультипробіотику симбітеру - симбіотичній асоціації 14 фізіологічних штамів живих бактерій. Ми не знайшли в літературі досліджень, присвячених вивченню впливу симбітеру на перебіг ДБК у хворих на ХОБ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів, їх корекція” (№ держреєстрації 0198U002238) і є відповідальним виконавцем НДР “Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з дисбіозом кишечнику” (№ держреєстрації 0104U004027).

Метою роботи було підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт, сполучений з дисбіозом кишечнику. Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити у хворих на ХОБ поширеність та умови виникнення ДБК.

2. Проаналізувати клінічні прояви ДБК та його вплив на перебіг ХОБ і пристінний рН товстого відділу кишечнику.

3. Дослідити показники системного і місцевого імунітету трахеобронхіального дерева, пероксидації ліпідів, антиоксидантної системи, ендогенної інтоксикації, мікрогемодинаміки у хворих на ХОБ, сполучений з ДБК.

4. Оцінити ефективність базисної терапії ХОБ, сполученого з ДБК.

5. Клінічно та патогенетично обґрунтувати доцільність використання в комплексному лікуванні хворих на ХОБ, сполучений з ДБК індуктора ендогенного інтерферону циклоферону та мультипробіотика симбітеру.

Об'єкт дослідження - патогенез хронічного обструктивного бронхіту на фоні супутнього дисбіозу кишечнику.

Предмет дослідження - поширеність та умови виникнення ДБК у хворих на ХОБ; особливості клінічних проявів захворювань; стан клітинного і гуморального імунітету, процеси перекісного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ), активність ендобронхіту, кишковий мікробіоценоз, селективна пристінна рН-метрія трахеобронхіального дерева (ТБД) та кишечнику; вплив циклоферону та симбітеру на перебіг та патогенетичні механізми ХОБ та ДБК; прогнозування ефективності лікування.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження), біохімічні (концентрація в крові “середніх молекул” (СМ) та величина середнього корпускулярного об'єму еритроцитів (MCV), показників ПОЛ та АОЗ - дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), каталази і супероксиддисмутази (СОД); в бронхоальвеолярному секреті (БАС) - білка, сіалових кислот, лізоциму; в конденсаті вологи повітря під час видиху (КВПВ) - метаболітів оксиду азоту нітритів/ нітратів), імунологічні (визначення в БАС секреторного Ig A (sIg A), Ig класів M і G, в крові - показників клітинного і гуморального імунітету, в тому числі кількості Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/ індукторів, Т-супресорів/ кілерів, фагоцитарної активності моноцитів, концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх фракційного складу, вмісту Ig класів А, M і G), бактеріологічні (типіювання мікробної флори БАС і калу), інструментальні (фібробронхоскопія, колоноскопія, спірографія, селективна пристінна рН-метрія ТБД і кишечнику, біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви), статистичні (параметричні і непараметричні методи).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено негативний вплив супутнього ДБК на клінічні прояви та патогенетичні механізми ХОБ. Визначена роль в розвитку і прогресуванні ХОБ і ДБК імунодефіцитного стану супресорного варіанту, збільшення в крові маркерів ендотоксемії (СМ, MCV), середньо- і низькомолекулярних фракцій ЦІК, порушень балансу ПОЛ-АОЗ. Новим являється встановлення у хворих на ХОБ, сполучений з ДБК кореляційних зв'язків між системними, ендобронхіальними та ендоколональними порушеннями неспецифічної реактивності. Клінічно і патогенетично обґрунтована доцільність включення в терапію хворих на ХОБ, сполучений з ДБК для підвищення її ефективності індуктора ендогенного інтерферону циклоферону і мультипробіотика симбітеру. Встановлений їхній позитивний вплив на перебіг ендобронхіту, маркери метаболічної ендотоксемії, біохімічні, бактеріологічні, імунні показники БАС, вміст в КВПВ нітритів/нітратів, клітинного і гуморального імунітету, процеси ПОЛ-АОЗ, пристінний рН ТБД і кишечнику, мікрогемоциркуляцію, біоценоз товстого відділу кишечнику. Це є принципово новим підходом у фармакотерапії вказаних сполучених захворювань.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені поширеність та умови виникнення ДБК у хворих на ХОБ, особливості клінічних проявів сполучених захворювань. Встановлено, що супутній ДБК сприяє торпідному перебігу ХОБ. Конкретизовані особливості патогенезу, що дозволило розробити додаткові критерії загострення ХОБ, сполученого з ДБК, ефективності лікування хворих. Автором розроблені та впроваджені в практику спосіб селективної пристінної рН-метрії товстої кишки (Патент України № 53347), спосіб експрес-діагностики ДБК (Патент України № 59545), а також спосіб корекції порушень пристінного рН товстого відділу кишечнику (Патент України № 63505). Розроблено патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на ХОБ, сполучений з ДБК, що базується на включенні в комплексну терапію індуктора ендогенного інтерферону циклоферону та мультипробіотика симбітеру, визначенні строків лікування, в результаті якого досягнуто прискорення настання ремісії захворювання. Результати проведених досліджень впроваджені в практику пульмонологічних та терапевтичних відділень 6 лікувальних установ: обласної клінічної й міської лікарні № 3 м. Луганська, міської лікарні № 4 м. Полтави, медико-санітарної частини № 12 та міської клінічної лікарні № 13 м. Харкова, міської поліклініки № 1 м. Чернівці. Отримані нові дані впроваджені в навчальний процес 5 кафедр медичних вузів України: факультетської терапії і госпітальної терапії № 2 Луганського медичного університету, сімейної медицини Буковинської державної медичної академії, пропедевтики внутрішніх хвороб Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), госпітальної терапії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача полягає у здійсненні інформаційно-патентного пошуку, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок, підборі, розподілі на групи та комплексному обстеженні 157 хворих на ХОБ (120 - на ХОБ, сполучений з ДБК, 37 - на ХОБ без ДБК): дослідження в крові клітинного і гуморального імунітету, процесів ПОЛ -АОЗ, маркерів ендогенної інтоксикації, вмісту в БАС білка, сіалових кислот, лізоциму, sIg A, Ig класів M і G, бактеріологічне дослідження БАС і калу, визначення пристінного рН в селективних ділянках ТБД і кишечнику; участі в ендоскопічному дослідженні ТБД і кишечнику; розробленні і обґрунтуванні методу лікування - включення в комплексну терапію хворих на ХОБ, сполучений з ДБК індуктора ендогенного інтерферону циклоферону та мультипробіотика симбітеру; проведенні статистичної обробки та аналізу одержаних результатів, формулюванні висновків, практичних рекомендацій.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на республіканських науково-практичних конференціях “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2001), “Сімейна медицина та розвиток поліклінічної допомоги в Україні” (м. Луганськ, 2001), “Гастроентерологія XXI століття: теперішнє і майбутнє” (м. Харків, 2002), IX Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (м. Луганськ, 2002), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування” (м. Харків, 2002), IV республіканській науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (м. Харків, 2002), I з'їзді алергологів Україні (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології” (м. Київ, 2003), ІІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 2003), І всеросійській конференції “Фізіологія імунної системи та імунотерапія” (м. Сочі, 2003), засіданні Луганського обласного товариства терапевтів та пульмонологів (м. Луганськ, 2002, 2003) та гастроентерологів (м. Луганськ, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 статтях у фахових виданнях, які затверджені ВАК України (з них 8 - одноосібних), а також в 11 тезах доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій і симпозіумів, за темою дисертації отримано 3 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 161 сторінці машинопису, складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку джерел літератури, який містить 427 найменувань (250 кирилицею і 177 латиницею). Роботу ілюстровано 35 таблицями, 11 рисунками та 3 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 157 хворих на ХОБ II стадії у віці 42-56 років (110 чоловіків, 47 жінок). Серед них було сформовано дві репрезентативні групи: I (37 пацієнтів), у яких були відсутні прояви ДБК, і II (120), у яких ХОБ поєднався з ДБК. Діагноз і стадія захворювань встановлювались за опублікованими критеріями: ХОБ (Фещенко Ю.І., 2002), легенева недостатність (Гаврисюк В.К., 2003), ДБК (Харченко Н.В., 2000). Лікування хворих здійснювалося за схемою “крокової терапії” ХОБ (Фещенко Ю.І. та співавтори, 2003): використовувалися селективні антихолінергічні препарати, в₂-агоністи короткої дії, їх комбінації, мукорегуляторні засоби, за показаннями - антибактеріальні, імунокорегуючі, антиоксидантні засоби. Таке лікування ми умовно позначили як “базисне”. Хворих II групи було поділено на підгрупи: II-a (44), що лікувались тільки засобами базисної терапії ХОБ, та II-б (76), лікування яких було доповнено циклофероном (“Полісан”) у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 2 мл 12,5% розчину 1 раз на добу в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дні і симбітером-концентратом (з 5-7 дня, після відміни антибіотиків) по 1 флакону в 50 мл фізіологічного розчину внутрішньо 1 раз на добу на протязі 14 днів. При уповільненій динаміці покращання стану, III ступені ДБК введення циклоферону продовжувалось на 17, 20 і 23 добу і симбітеру - до 40 днів.

В перші й останні 1-2 дні перебування пацієнтів у стаціонарі проводилися клінічні, лабораторні, інструментальні дослідження (бронхо- і колоноскопія, рентгенографія легенів, комп'ютерна спірографія за допомогою спірографу Spirosift-3000, Японія). Бронхіальну прохідність оцінювали за таками показниками: життєва ємність легень (VC), форсована життєва ємність легень (FVC), об'єм форсованого видиху за першу секунду (FEV₁), індекс Тіффно (FEV₁/VC), максимальна об'ємна швидкість видиху при 75 %, 50 %, 25 % форсованої життєвої ємності легень (FEF₇₅, FEF₅₀, FEF₂₅), пікова об'ємна швидкість потоку при видиху (PEF), об'єм дихання (VT), резервний об'єм вдиху (IrV), резервний об'єм видиху (ErV). В крові за допомогою аналізатора К-1000 (Sysmex, Японія) визначався показник MCV (Reynaud М., 2000), вміст СМ (Николайчик В.В., 1991). В крові в цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами класів CD3+, CD4+, CD8+ і CD22+ (Ortho Diagnostic Systems Inc., USA) визначались кількість Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/ індукторів, Т-супресорів/ кілерів (Фролов В.М., 1989), фагоцитарна активність моноцитів (Фролов В.М., 1990), концентрація і фракційний склад ЦІК (Digeon M., 1977; Фролов В.М., 1990), Ig класів A, M, G (Mancini G., 1965). Інтенсивність ПОЛ й активність АОЗ вивчались за вмістом в крові ДК і МДА, СОД і каталази (Королюк М.А., 1988; Коробейникова Е.Н., 1989). В БАС проводилось бактеріологічне типіювання мікробної флори, визначались загальний білок (біуретовий метод), сіалові кислоти (метод Гессе), лізоцим (Бєляновська Т.І., 1984), sIgA, Ig класів G та M (Mancini G., 1965), в КВПВ - вміст кінцевих метаболітів оксиду азоту нітритів/ нітратів (Green L.C., 1982). Кишковий мікробіоценоз визначався через посів десятикратних розведень фекалій на диференційно-діагностичні середовища; абсолютні числа мікроорганізмів виражались в десятинних логарифмах колонієутворюючих одиниць на 1 г фекалій (lg КУО/г) (Харченко Н.В., 2000). Дослідження мікроциркуляції було здійснено методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви з використанням щілинної лампи ЩЛ-2 М; оцінювались якісні і кількісні зміни мікросудинного русла - судинні, внутрішньосудинні і позасудинні порушення відбивались в балах (відповідно КІ₁, КІ₂ і КІ₃), загальний кон'юнктивальний індекс (КІ_заг) розраховувався як сума КІ₁, КІ₂ і КІ₃ (Бенедиктів І.І., 1999). Для визначення пристінної рН ТБД було використано метод селективної ендобронхіальної рН-метрії (Путінцев В.І., Разумний Р.В., 2003). Селективний пристінний рН кишечнику визначався за розробленою нами методикою. З метою отримання нормативних показників були обстежені порівнянні за статтю та віком 27 здорових осіб. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ЕЛМ Pentium II 450 Intel MMX Technology з використанням програм “Microsoft Excel” та “Statistica” (Mathcard 7 Professional, MathSoft Inc., 1997). Вірогідність розходжень середніх величин оцінювалася стандартним методом, обчислювався критерій Ст'юдента.

Отримані результати та їх обговорення. При загостренні ХОБ II стадії ДБК був діагностований в 76,4 % випадків (в тому числі II ступінь - 46,5 %, III - 29,9 %). У 11 хворих II групи ДБК протікав безсимптомно і був установлений при бактеріологічному дослідженні кишкового мікробіоценозу. У цих випадках у пацієнтів було діагностовано II ступінь його виразності. В інших пацієнтів ДБК проявлявся диспепсичним, больовим абдомінальним, коло-дискінетичним синдромами в різних сполученнях. Їхня виразність при III ступені ДБК була більш значною, ніж при II: больовий абдомінальний виявлявся серед перших частіше в 1,8 рази, коло-дискінетичний - в 2,9, несформований кал зі слизом, поліфекалія - в 5,3, зменшення маси тіла - в 6,8 разів. Бактеріологічне дослідження калу виявляло зміни кишкового мікробіоценозу: в них була в 2 рази нижчою концентрація біфідо- і лактобацил, зменшена кількість E. coli при збільшенні бактерій з гемолізуючими властивостями, збільшений вміст Staph. аureus, Klebsiella pneumoniae, співвідношення аероби/ анаероби віддзеркалювало збільшення перших; асоціативний дисбіоз мав місце в (83,3±3,4) % і мономікробний варіант - в (16,7±3,4) % випадків (Р<0,05). При ДБК II ступеня мікробіоценоз кишечнику характеризувався наявністю кількісних і якісних змін з появою окремих видів патогенної флори (Staph. аureus до 10⁵/г, гемолізуючі мікроорганізми-10⁶/г, протей-10⁵/г і т.д.). ДБК III ступеня відрізнявся збільшенням аеробного компонента біоценозу на тлі відсутності або зниження біфідофлори або лактобацил, з концентрацією патогенних мікроорганізмів понад 10⁹/г. Без залежності від наявності чи відсутності ДБК у пацієнтів виявлялись кашльовий і астено-невротичний синдроми, легенева недостатність. Лабораторні та інструментальні методи констатували імунодефіцитний стан супресорного варіанту, пригнічення фагоцитарної активності моноцитів, збільшену концентрацію середньо- та дрібномолекулярних фракцій ЦІК, активацію процесів ПОЛ, пригнічення АОЗ, порушення мікрогемодинаміки. В БАС у хворих був збільшений вміст сіалових кислот, білка та Ig G, зменшений - лізоциму та sIg A; відбувалось збільшення пристінного рН ТБД. У хворих був зареєстрований синдром ендогенної метаболічної інтоксикації: вміст в крові СМ при надходженні в стаціонар складав в I групі (0,67±0,04) та в II - (0,72±0,04) г/л, у здорових осіб - (0,52±0,04), (Р<0,05), MCV - (113,9±5,1), (117,0±5,1) та (92,6±4,8) fl (Р<0,05). Особливостями ХОБ, сполученого з ДБК (хворі II групи) було в 2,3 рази більш часте виявлення хронічного гастродуоденіту, в 2,6 - неспецифічного реактивного гепатиту, в 2,2 - сполучення декількох супутніх захворювань. У пацієнтів був констатований торпідний перебіг ХОБ (субфебрильна температура тіла реєструвалась в 1,7 та гострофазові зміни гемограми - в 1,6 рази рідше). Разом з тим ендобронхіт в них в 1,3 рази частіше був дифузним та двобічним, а гнійний ендобронхіт діагностувався, відповідно, в (61,7±7,1) % і (12,3±3,8) % випадків (Р<0,05). При рентгенологічному дослідженні в них в 2,2 рази частіше виявлялась дрібновогнищева перибронхіальна інфільтрація. В крові мали місце гіпоальбумінемія, ознаки цитолізу гепатоцитів, зменшення вмісту мікроелементів, були нижче фагоцитарний індекс (ФІ) та фагоцитарне число (ФЧ), відповідно, у 1,4 і 1,3, 1,4 і 1,2 рази (у підгрупах), в 1,8 і 1,6 - більша концентрація ЦІК_заг., в 2,2 і 2,4 - ЦІК_дрібн., в 2,0 і 1,9 - ДК, в 3,4 і 3,8 - МДА, в 1,7 і 1,7 - нижче активність каталази, в 1,7 рази в БАС був менший вміст лізоциму. Показники пристінного рН ТБД віддзеркалювали поширеність та активність ендобронхіту, наявність атрофічних змін слизової. Колоноскопія діагностувала запальні зміни слизової. Пристінний рН кишечнику зменшувався разом із посиленням активності локального коліту. Порушення кишкового мікробіоценозу, активність і поширеність запальних змін наростали від II до III ступеня ДБК; при III коліт був дифузним, поширювався на проксимальні відділи і в 4,5 рази частіше сполучався з дискінезією кишечнику, поверхня слизової була рівною, гладкою, блискучою (“лакованою”), погано проглядався судинний малюнок. Виявлялися також атрофічні зміни. При вираженому запаленні визначалися підслизові петехіальні геморагії та ерозії, покриті фібринними плівками. У просвіті кишки і на стінках було видно накладення світлого і тягучого слизу. Були встановлені корелятивні зв'язки між розвитком катарально-гнійного і гнійного ендобронхіту, з одного боку, та вмістом в крові СМ (ф +0,522 і +0,563), величиною MCV (ф +0,459 і +0,701), III ступенем ДБК (ф +0,587 і +0,763), між МДА і СD3+-лімфоцитами (ф = -0,588 і -0,547), ДК і СD4+ (ф = -0,664 і -0,627), ЦІК і CD3+ (ф = -0,685 і -0,564), СМ та вмістом ДК і МДА (ф +0,466 і +0,427), ДК, МДА і MCV (ф +0,419 і +0,506), ЦІК і КІ₁ (ф= +0,654), КІ₁ і СМ (ф= +0,449), КІ₁ і MCV (ф= +0,372), вмістом Ig G в сироватці крові і БАС ( =+0,54), кількістю в БАС лізоциму і СМ в крові (= -0,595), величиною MCV (= -0,386), з іншого. Найбільше число патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів із БАС висівалося при зменшенні в ньому концентрації лізоциму (= -0,58). При катаральному і катарально-гнійному ендобронхітах кореляційний зв'язок між кількістю в БАС білка, сіалових кислот і Ig G складав =0,658, =0,469 і =0,554; ослаблення зв'язку при гнійному ендобронхіті ( =0,335, =0,29 і =0,249) ми пояснювали депресією неспецифічної реактивності ТБД.

При лікуванні у хворих I групи та II-а підгрупи зменшувалась активність ендобронхіту, покращувались лабораторні та інструментальні показники. Однак, у хворих II-а підгрупи під час виписки зі стаціонару зберігались кашель, астено-вегетативний синдром, в 1,8 рази частіше - активний ендобронхіт; диспепсичний синдром визначався в них в (79,5±6,1) %, больовий абдомінальний - в (54,5±7,5) %, несформований кал - в (43,2±7,5) % і поліфекалія - в (27,2±6,7) % випадків. У хворих з ДБК III ступеня в гемограмі в цей період виявлялись високі концентрації маркерів ендогенної інтоксикації, в ТБД був збільшений пристінний рН. Вміст в БАС білка був в 3,2 і сіалових кислот - в 1,6 рази більшим, лізоциму - в 1,5 рази меншим; в крові в 1,2 рази був меншим абсолютний та відносний вміст CD4+ -, в 1,2 і 1,4 рази більшим - CD8+ -лімфоцитів, в 1,4 рази був нижчим імунорегуляторний індекс, концентрація дрібномолекулярних фракцій ЦІК, в 1,3 - вищим вміст ДК, в 1,2 - нижчою активність СОД. Лікування базисними засобами погіршувало мікробіоценоз товстого відділу кишечнику в більшої частини хворих, що виявлялося в ще більш вираженому зменшенні вмісту біфідобактерій, збільшенні грибків з роду Candida. Величини пристінного рН у селективних ділянках товстого відділу кишечнику також не виявляли тенденції до відновлення. Період знаходження в стаціонарі складав (17,0±2,3) і (24,5±2,2) діб відповідно (Р<0,05).

Включення в лікування хворих II-б підгрупи індуктора ендогенного інтерферону циклоферону і мультипробіотика симбітеру не викликало побічних ефектів. В гемограмі зникали гострофазові реакції, диспротеїнемія, ознаки печінковоклітинного цитолізу, відновлювався належний вміст мікроелементів, СМ, MCV (таблиця).

При виписці зі стаціонару в них в 3,7 рази частіше був відсутній ендобронхіт чи він був однобічним і обмеженим, в 12,9 рази рідше виявлялись диспепсичний, в 17,5 - больовий абдомінальний, в 4,8 - коло-діскінетичний синдроми, в 10 разів частіше калові маси були оформлені і не містили слизу.

В крові мала місце більш значна тенденція до відновлення належного вмісту CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD22+-клітин, індексу імунорегуляції, фракційного складу ЦІК, фагоцитарної активності моноцитів, в 1,5 рази був меншим вміст ДК, в 1,3 - МДА, в 1,3 рази вищою активність каталази і СОД (рисунок). Вміст білка в БАС був в 6,4 і сіалових кислот в 2,1 рази меншим, лізоциму - в 1,7 рази більшим, були відновлені належні величини sIg А і Ig G, що не спостерігалось у пацієнтів II-а підгрупи. Бактеріологічне дослідження свідчило про відновлення кишкового біоценозу в 84,2 % випадків: у 72,4 % обстежених кількість E. сoli під час виписки зі стаціонару складала (6,3±0,1) lg КУО/г, у здорових осіб - (6,5±0,1) і у 63,1 % вміст E. coli зі слабо вираженими ферментативними властивостями складав (1,00±0,09) і (0,80±0,07) lg КУО/г, зникали представники патогенної мікробної флори. При колоноскопічному дослідженні в них в 1,5 рази рідше виявлялись ознаки

Таблиця Деякі клініко-лабораторні показники у хворих на ХОБ, асоційований з ДБК під час виписки зі стаціонару (М±m)

Примітка: * - Р<0,05 при порівнянні показників в підгрупах ІІ-а і ІІ-б.

запальних змін та вони носили обмежений характер, в 5,5 разів рідше зберігались дискінетичні зміни в кишечнику, були відсутні геморагічні і ерозивні зміни слизової. Пристінний рН кишечнику свідчив про ліквідацію запальних змін слизової. Зміни в мікроциркуляторному руслі характеризувались зменшенням КІ₂, КІ₃ і КІ_заг., а КІ₁ під час виписки зі стаціонару досягав належних значень. Позитивні зміни обумовили зменшення строків знаходження хворих в стаціонарі: II-а підгрупа - (24,5±2,2) і II-б - (17,5±2,0) діб (Р<0,05).

Лінніченко О.Р. Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з дисбіозом кишечнику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Луганський державний медичний університет МОЗ України. Луганськ, 2004.

АННОТАЦИЯ

Линниченко Е.Р. Клинико-патогенетические особенности и лечение хронического обструктивного бронхита, сочетанного с дисбиозом кишечника. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Луганский государственный медицинский университет МОЗ Украины. Луганск, 2004.

Диссертация посвящена решению научной проблемы - повышению качества диагностики и эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), сочетанным с дисбиозом кишечника (ДБК). Обследованы 157 больных ХОБ II стадии, из которых у 120 (76,4%) был диагностирован ДБК (в том числе II степень - 46,5 %, III - 29,9 %). Частое присоединение ДБК к ХОБ обусловлено возникновением системных, эндобронхиальных и эндоколональных нарушений неспецифической реактивности, обусловленных воспалением, легочной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями, длительным многокурсовым применением антибиотиков. Среди обследованных сформированы две группы: I (37 человек) - ХОБ без ДБК и II (120) - ХОБ в сочетании с ДБК. II группа была разделена на подгруппы: во II-a (44 пациента) проводилось лечение средствами базисной терапии ХОБ (селективные антихолинергические препараты, в₂-агонисты короткого действия, их комбинации, антибактериальные, мукорегуляторные, дезинтоксикационные препараты), во II-б (76) пациентам дополнительно назначались циклоферон (“Полисан”) в виде внутримышечных инъекций по 2 мл 12,5% раствора 1 раз в сутки в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни и симбитер-концентрат внутрь 1 раз в сутки по 1 флакону в 50 мл физиологического раствора. При замедленной динамике улучшения состояния, III степени ДБК введение циклоферона продолжалось на 17, 20 и 23 сутки и симбитера-концентрата - до 40 дней. В различные фазы заболевания у больных были уточнены системные, эндобронхиальные и эндоколональные показатели неспецифической реактивности (клеточный и гуморальный иммунитет, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, маркеры эндогенной метаболической интоксикации, в бронхоальвеолярном секрете - содержание белка, сиаловых кислот, лизоцима, секреторного Ig A, Ig классов M и G, в конденсате влаги выдыхаемого воздуха - нитритов/ нитратов; типирована микробная флора бронхоальвеолярного секрета и кала; показатели микрогемодинамики, пристеночный рН трахеобронхиального дерева и кишечника). Присоединение ДБК обусловливало торпидное течение ХОБ, возникновение катарально-гнойного и гнойного эндобронхита, перибронхиальной инфильтрации, высокое содержание в бронхоальвеолярном секрете белка, сиаловых кислот и Ig G, уменьшение - лизоцима и секреторного Ig A, высокое содержание в конденсате влаги выдыхаемого воздуха нитритов/нитратов, увеличение пристеночного рН трахеобронхиального дерева. ДБК проявлялся диспепсическим, болевым абдоминальным, колитическим и коло-дискинетическим синдромами, диспротеинемией, цитолизом гепатоцитов, уменьшением в крови микроэлементов, уменьшением пристеночного рН и нарушением биоценоза кишечника с преобладанием аэробных микроорганизмов, уменьшением концентрации бифидо- и лактобактерий. Отмечалось уменьшение количества E. coli на фоне увеличения количества бактерий с гемолизирующими свойствами, увеличение содержания Staph. аureus, Klebsiella pneumoniae; ассоциативный дисбиоз имел место в (83,3±3,4) % и мономикробный вариант - в (16,7±3,4) % случаев. ДБК III степени отличался увеличением концентрации условнопатогенных микроорганизмов более чем 10⁹/г. У больных было констатировано иммунодефицитное состояние супрессорного варианта, угнетение фагоцитарной активности моноцитов, увеличение в крови концентрации средне- и низкомолекулярных фракций циркулирующих иммунных комплексов, маркеров эндогенной метаболической интоксикации, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, снижение активности каталазы и супероксиддисмутазы, нарушение микрогемодинамики. Под влиянием базисного лечения у больных ХОБ с сопутствующим ДБК отмечалась замедленная положительная динамика нарушенных показателей, при выписке из стационара большинство показателей у них отличались от таковых у практически здоровых лиц. Например, к моменту выписки из стационара у больных II-а подгруппы не было достигнуто восстановления должных величин абсолютного и относительного количества CD4+ - і CD8+ -клеток, иммунорегуляторного индекса, относительного количества CD22+, абсолютной и относительной концентрации мелкомолекулярных фракций циркулирующих иммунных комплексов - эти показатели были близкими к таковым в стадии обострения заболевания. Лечение базисными препаратами ухудшало состав биоценоза кишечника, что выражалось в еще более значительном уменьшении количества бифидобактерий, увеличении грибков рода Candida. Назначение индуктора эндогенного интерферона циклоферона и мультипробиотика симбитера увеличивало темп устранения проявлений ХОБ и ДБК, способствовало восстановлению системных, эндобронхиальных и эндоколональных механизмов неспецифической реактивности; у 84,2% пациентов было достигнуто состояния кишечного эубиоза. Пребывание больных в стационаре было сокращено на 7 дней. Установлены диагностические и прогностические величины исследованных показателей, определены критерии эффективности лечения больных.

Ключевые слова: хронический обструктивный бронхит, дисбиоз кишечника, диагностика, лечение, циклоферон, симбитер.

SUMMARY

Перелік умовних СКОРОЧЕНЬ

АОЗ - антиоксидантний захист;

БАС - бронхоальвеолярний секрет;

ДБК - дисбіоз товстого відділу кишечнику;

ДК - дієнові кон'югати;

КВПВ - конденсат вологи повітря під час видиху;

КІ - кон'юнктивальний індекс;

МДА - малоновий діальдегід;

ПОЛ - перекісне окислення ліпідів;

СМ - “середні молекули”;

СОД - супероксиддисмутаза;

ТБД - трахеобронхіальне дерево;

ФІ - фагоцитарний індекс;

ФЧ - фагоцитарне число;

ХОБ - хронічний обструктивний бронхіт;

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;

MCV - середній корпускулярний об'єм еритроцитів.

sIg A -секреторний Ig A

Здано до складання 16.01.2004р.

Підписано до друку 22.01.2004р. Формат 60х90/16.

Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 0,9.

Тираж 100 примір. Замовлення № 76/145.

Віддруковано у видавничому центрі

Луганського державного медичного університету,

Размещено на Allbest.ru